CTL4

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注 近年来，肿瘤诊疗技术快速发展，靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、基因治疗等肿瘤治疗产品不断获批上市。抗肿瘤新疗法为患者提供了更加个体化的治疗方案，具有更好的临床疗效，但嵌合抗原受体-T细胞（CAR-T）药物、抗体偶联药物（ADC）等多种抗肿瘤新药被报道具有神经系统不良反应，可导致中枢和周围神经系统损伤，神经毒性作为抗肿瘤药物主要的剂量限制性副作用，依然是抗肿瘤新药研究及临床转化的一大障碍。传统化疗药物主要诱发周围神经病变，其神经毒性不但与其原有细胞毒性有关，也涉及轴突损伤、神经炎症、氧化应激等多个过程[1]。细胞治疗药物、基因治疗药物、抗体类治疗药物等新型抗肿瘤药物除了可能导致周围神经病变外，还可能引起其他类型的神经系统问题。一些新型抗肿瘤疗法通过激活机体免疫发挥治疗作用，部分被激活的免疫细胞和细胞因子能够更好地穿过血脑屏障，增加中枢神经毒性风险；癌症治疗也可能通过多种机制引起继发性中枢神经系统损伤，如药物治疗引起的免疫抑制可导致脑膜炎、多瘤病毒重激活[2]。此外，传统化疗药物与新型抗肿瘤药物的治疗措施也有所不同。本文就抗肿瘤药物神经毒性评估及新型抗肿瘤药物神经毒性临床表现、毒性机制、治疗措施的研究进展进行总结分析，为临床新型抗肿瘤药物的安全使用提供参考。 1  抗肿瘤药物神经毒性评估的一般原则 1.1  临床评估 神经毒性是抗肿瘤药物常见的不良反应之一，及早识别治疗相关的神经毒性，可及时改善神经系统症状，避免永久性神经损伤和非必要的治疗终止。抗肿瘤药物的神经毒性评估是一种排除性诊断[2]，确定神经毒性是否由癌症治疗引起，首先要了解药物治疗和毒性作用之间是否存在时间关系，排除与癌症转移以及其他神经系统疾病相关的神经症状，核磁共振成像和腰椎穿刺脑脊液检查有助于排除其他原因来评估可能与治疗相关的神经毒性。以传统化疗药物为例，确定患者是否患有化疗诱发的周围神经病变（CIPN），就必须对所使用的药物、累积剂量以及神经病变症状的临床特征和时间过程进行分析，患者通常在治疗2个月左右开始出现CIPN，大多数CIPN具剂量相关性，但也存在药物特异性，如紫杉醇和奥沙利铂具急性神经毒性，顺铂停药后会出现神经病变的恶化[3]。结合化疗药物的应用背景和临床症状，CIPN可以被明确诊断，但应注意与其他因素导致的周围神经病变相区别，目前CIPN的临床评估常用EORTC-QLQ-CIPN20评分量表和NCI-CTCAE分级量表，对于合并疼痛、抑郁情绪等症状的患者，建议进行多维度评估[4]。 1.2  临床前评估 临床前药物神经毒性评估主要通过体外模型和体内模型实现，对药物或候选化合物进行潜在的神经毒物的早期、高通量筛选，研究药物对神经系统的作用及作用机制。目前常见的体外模型包括神经细胞系（SH-SY5Y、PC12、CG4等）、原代神经细胞、神经干细胞、再聚集脑细胞、类脑器官和器官芯片，体内模型包括哺乳动物（以啮齿类动物为主）和非哺乳动物（线虫、斑马鱼、果蝇等）[5]。 目前关于神经毒性临床前评价的标准较少，经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）和美国环境保护署（U.S.Environmental Protection Agency，EPA）对啮齿类动物的神经毒性评价作了详细的规定，概述了神经毒性研究中需要评估的主要终点，包括5个方面，即结构或神经病理学、神经生理学、神经化学、神经行为和神经发育[6-7]。 2  细胞治疗药物神经毒性 2.1  免疫细胞治疗药物 过继细胞疗法是近年来肿瘤治疗的研究热点，包括CAR-T疗法、T细胞受体-T细胞（TCR-T）疗法和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法等。细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和脱靶效应是其常见的不良反应[8]。 ICANS通常在CRS之后发生，可表现出多种神经系统症状，初期症状为震颤、书写障碍、表达性失语、失用、注意力障碍等，其中表达性失语为特征性症状，随着病程发展，患者可能会出现癫痫发作，极少数患者出现弥漫性脑水肿[9]。据统计，接受CAR-T治疗的患者中有20%～60%会出现ICANS，其中12%～30%的患者表现出严重症状（≥3级）[10]。年龄较大、骨髓系统疾病、神经系统疾病、CRS、肿瘤负荷大、给药剂量过大等因素会增加ICANS的发生[11]。 ICANS的发生机制尚未完全阐明，可能与脑血管内皮活化、血脑屏障受损、CAR-T细胞和细胞因子进入中枢神经系统有关。Santomasso等[12]在发生严重ICANS的患者体内观察到血管生成素（Ang）Ⅱ/Ang Ⅰ值较高，提示ICANS与脑血管内皮活化密切相关。Ang Ⅱ/Ang Ⅰ值增大可导致内皮通透性增加，多种免疫细胞和细胞因子进入血脑屏障，加剧炎症反应，引起神经炎症，并进一步破坏血脑屏障完整性。Juliane等[13]研究发现，在CAR-T治疗诱导神经毒性的过程中，星形胶质细胞受损，脑脊液中白细胞、蛋白质、γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素（IL）-6、IL-10和颗粒酶B（GzB）水平增加，CAR-T治疗可能通过全身性炎症引起星形胶质细胞损伤，进而对大脑产生不利影响。1项包括21名接受CD19 CAR-T治疗的B细胞急性淋巴细胞白血病患者的Ⅰ期临床研究报告称，与未出现神经毒性的患者相比，出现神经毒性的患者脑脊液CD19 CAR-T细胞浓度更高，可能是患者出现神经毒性的原因之一[14]。 2.2  神经干细胞（NSCs）治疗药物 NSCs是存在于中枢神经系统中的一类具分化潜能的细胞，具有肿瘤趋向性及良好的组织穿透能力，经基因工程改造后可作为药物递送系统将多种活性成分递送至病灶部位，既可以用于治疗原发性中枢神经系统恶性肿瘤，也可用于外周系统肿瘤发生的颅内转移的治疗[15]。现有临床前和临床研究数据表明，基于工程化NSCs的药物递送系统未见显著性神经毒性，临床试验中患者出现的神经系统不良反应主要与给药过程产生的损伤及所负载药物的神经毒性有关。 1项关于NSC-CRAd-S-pk7（一种由NSCs递送的工程化溶瘤腺病毒）治疗恶性胶质瘤的临床研究显示，NSCs作为一种药物递送系统用于肿瘤治疗是安全有效的，但接受药物治疗的患者依然出现了神经系统不良反应，包括硬膜下积液及注射失误引起的病毒性脑膜炎[16]。CD-NSCs是一种改造后的NSCs细胞系，可稳定表达胞嘧啶脱氨酶（CD），将原药5-氟胞嘧啶转化为5-氟尿嘧啶，在CD-NSCs重复给药的临床试验中，部分接受治疗的恶性胶质瘤患者出现药物相关的2/3级毒性反应，其中包括脑脓肿和疲劳[17]。值得注意的是，NSCs治疗产品的给药过程常涉及到开颅手术，应注意预防因手术感染引起的神经系统病变。 3  基因治疗药物神经毒性 随着RNA干扰、CRISPR技术及mRNA核苷酸碱基修饰等新理论和新技术的出现，基因治疗技术体系不断拓展，除早期的基因替代治疗外，目前还涵盖了基因编辑治疗、经基因修饰的细胞治疗、RNA治疗和溶瘤病毒治疗等[18]。基因治疗对肿瘤的针对性和杀伤性更强，不良反应较小，但仍无法避免神经毒性，对患者的药物耐受和预后有一定影响。 近年来，多个肿瘤基因治疗新药获批用于癌症治疗。ARO-HIF2是一种siRNA药物，可用于治疗转移性透明细胞肾细胞癌，在临床研究中，23.1%的受试者出现了与ARO-HIF2相关的神经毒性症状，包括周围神经病、慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病和格林-巴利综合征，严重程度较高（≥3级）[19]。Delytact是经改造后的第3代重组1型单纯疱疹病毒（HSV-1）产品，不良反应以发热、恶心、呕吐为主，尽管患者在接受治疗过程中会出现一些神经毒性症状，但严重程度和发生率较低，通常表现为癫痫发作、脑水肿、运动及感觉神经病变、头痛等[20]。 基因疗法引发神经毒性的机制尚未完全明确，可能涉及以下几个方面：（1）载体相关毒性。基因治疗通常依赖病毒载体（如溶瘤病毒、腺相关病毒、逆转录病毒）将治疗基因递送到目标细胞，某些病毒载体可能对神经系统具有直接毒性，或者触发免疫反应导致神经炎症，从而影响神经功能。例如，腺相关病毒可引起神经炎症和神经元缺失，并可能扩展到脊髓背侧柱，导致患者出现神经痛等症状[21]。HSV-1是常见的溶瘤病毒载体，野生型HSV-1具有显著的神经毒性副作用，可引起病毒性脑炎，降低患者生存率[22]。（2）脱靶效应相关毒性。某些基因疗法使用的载体可能会将治疗基因递送到非目标组织，导致治疗基因在神经系统中意外表达，可能会导致细胞功能障碍或死亡，引起神经毒性。ARO-HIF2的临床研究数据显示，基质细胞中ARO-HIF2水平较高，表明除肿瘤细胞外的其他细胞也会吸收ARO-HIF2，其神经毒性可能是脱靶效应导致[19]。（3）免疫相关毒性。基因治疗可能激活免疫系统，导致炎症反应，影响神经系统。Benjamin等[23]评估了LOAd703（一种基于溶瘤病毒的免疫刺激基因治疗）联合化疗治疗晚期胰腺导管恶性腺瘤的安全性和可行性，在16名接受治疗后T细胞检测的患者中，94%出现CD8+效应记忆细胞和腺病毒特异性T细胞的比例增加。 4  抗体类药物神经毒性 神经毒性是抗肿瘤抗体药物常见的不良反应之一，不同类抗体药物神经毒性的发生率、严重程度和临床症状不同，减量或停药后通常有所缓解，对于本身有神经系统疾病或神经系统损伤的患者来说，神经毒性的发生率和严重程度更高[24]。 4.1  单克隆抗体 单克隆抗体仅针对一种特定抗原表位，具有特异性高、亲和力强、血清半衰期长等优点，在肿瘤治疗领域应用广泛，目前已有多个药物获批上市。研究表明，单克隆抗体药物（尤其是靶向肿瘤坏死因子及其受体的单克隆抗体）可引起多发性硬化、视神经炎、外周脱髓鞘神经病等神经系统疾病[25]。1项针对帕博利珠单抗的II期临床研究显示，接受治疗的患者出现了一些神经毒性症状，关节痛、疲惫、无力等发生率大于10%，其中疲惫是最常见的3～4级治疗相关不良反应[26]。研究表明，CD20抗体（利妥昔单抗、替伊莫单抗、奥法木单抗等）引起的神经系统不良反应包括头痛、神经系统病变、脑病、痴呆、中枢神经系统出血、卒中等，与其他药物联用会增加神经毒性风险；CD30抗体（本妥昔单抗）引起的神经系统不良反应包括神经病变、头痛和肌痛/肌病，偶见脑病，3～4级神经病变的发生率为11%，其他严重的神经毒性较少见；CD52抗体（阿仑单抗）神经系统不良反应发生率较低，主要为外周神经病变、脊髓炎、视神经炎、格林-巴利综合征、运动障碍等[24]。 单克隆抗体类药物的神经毒性机制有待进一步研究，不同类抗体的神经毒性机制存在差异。某些单克隆抗体可能会与神经细胞的受体或蛋白质直接相互作用，导致神经细胞功能障碍或凋亡。例如，接受本妥昔单抗治疗后，约半数以上患者会出现神经病变，这可能与该抗体与微管蛋白酶结合有关[27]。此外，单克隆抗体的使用可能会引起免疫系统激活，诱导针对神经组织的自身免疫反应，例如CTL4单抗可诱导垂体自身抗体的产生，从而导致垂体功能减退，此外，它还能激活补体依赖的细胞毒性作用（CDC）和抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）[28]。 4.2  双特异性抗体（BsAb） BsAb可同时结合2种抗原或同一种抗原的2个不同表位，具备更加优势的生物学效应。目前有许多BsAb药物正在临床试验阶段，BsAb药物的开发由于剂量限制性神经毒性而面临重大挑战[29]。倍利妥是抗CD3和CD19的双特异性T细胞抗体（BiTE），Kantarjian等[30]使用倍利妥治疗晚期急性淋巴细胞白血病，研究数据显示，9.4%的患者出现神经系统不良反应，3级或3级以上神经系统不良事件的发生率与化疗相似，因神经系统不良反应中断治疗的患者比例为4%。1项关于AMG 420（一种抗B细胞成熟抗原的BiTE）的临床研究结果显示，与倍利妥相比，AMG 420的神经毒性发生率相对较低，而且没有中枢神经系统毒性，停药后可缓解，但在每天800 μg的剂量下，神经毒性仍为AMG 420的剂量限制性毒性之一，患者出现严重的3级多发性神经病[31]。特立妥单抗也是一种BiTE，其临床研究报告显示，14.5%的患者出现神经系统不良反应，包括头痛、癫痫发作、ICANs等，研究人员指出，神经毒性是特立妥单抗常见的不良反应，但临床症状通常严重程度较低且可逆[32]。BiTE的神经毒性作用机制尚未完全阐明，T细胞介导的B细胞激活和细胞因子释放破坏了血脑屏障可能是影响因素之一[33]。 4.3  免疫检查点抑制剂（ICIs） ICIs可通过增强内源性免疫反应破坏肿瘤细胞，发挥肿瘤治疗作用。据报道，在接受ICIs治疗的各年龄组患者中，神经系统免疫相关不良事件（n-irAE）的发生率为8%，大多数n-irAE症状轻微，但严重的n-irAE可致残或致死[34]。ICIs引起的n-irAEs可影响中枢和外周神经系统，主要表现为脑膜炎、脑炎、血管炎、脱髓鞘性神经病、多发性神经病、肌炎、神经肌接头紊乱[35]。 ICIs的神经毒性机制尚未完全阐明，目前已提出几种潜在机制。首先，ICIs可阻断调节性T细胞（Tregs），导致Tregs减少，效应细胞增殖并激活，打破机体免疫平衡[36]，其引起的神经毒性症状在自身患有免疫系统疾病的患者中尤为明显[37]。其次，基于对肿瘤细胞和正常细胞共有抗原的交叉反应也可能是诱导神经毒性的机制之一。ICIs可通过针对神经细胞和肿瘤细胞共有抗原的交叉反应性诱导免疫反应，促进免疫介导的副肿瘤神经系统综合征（PNS）[38]。此外，研究者们也提出了其他可能的机制，包括表位扩散、既往感染、微生物组改变以及对表达免疫检查点的细胞系的直接细胞毒性[39]。 4.4  ADC ADC是通过连接子将细胞毒类药物与单克隆抗体进行连接的新型靶向药物。ADC的神经毒性呈剂量相关性，与化疗药物（如顺铂、长春新碱、紫杉醇等）相似，常引起周围神经病变，严重程度多为1～2级，主要临床表现为感觉、运动和自主神经功能异常，包括四肢麻木、刺痛、触觉异常、自发性灼烧样/放射性/电击样疼痛、痛觉异常、肢体远端无力、精细运动受损等[40]。8种最常见的ADC相关神经系统不良反应为周围神经病变、脑出血、周围感觉神经病、多发性神经病、脑病、进行性多灶性白质脑病、味觉障碍和吉兰-巴雷综合症[41]。在靶向CDH6的ADC治疗晚期实体瘤的I期临床研究中，一名患者癫痫发作，另一名患者出现失语症和脑病[42]。在接受MLN2704（一种前列腺特异性膜抗体ADC）治疗的63名前列腺癌的患者中，71%的患者出现周围神经病变[43]。 ADC诱发神经毒性的作用机制与小分子药物的细胞毒性作用密切相关。研究表明，与ADC相关的神经毒性是由细胞毒性有效载荷引起的，与“非肿瘤细胞的靶抗原特异性摄入（靶向相关性）”“非肿瘤细胞的脱靶作用（脱靶相关性）”和“非肿瘤细胞的非靶抗原摄入”3个方面有关[41-44]。一方面，ADC靶向的抗原通常在正常组织细胞中也有表达，导致细胞毒性药物被正常细胞摄取并引起靶向相关性不良反应；另一方面，由于ADC连接子的不稳定性或其他因素，细胞毒药物提前释放，引起脱靶相关性不良反应；此外，某些非肿瘤细胞表面存在与ADC药物抗体Fc段结合的受体，介导药物进入非肿瘤细胞，引起不良反应[40]。 5  抗肿瘤药物神经毒性治疗措施 抗肿瘤药物所引起的神经病变通常呈现剂量依赖性，一旦出现神经系统症状，应当及时减少剂量或停药，同时给予相应药物缓解症状。多数神经症状可在停药后减弱或消失，如果药物浓度较高、治疗时间过长，也可能引起不可逆性病变[45]。 对于传统铂类化疗药，应用钠通道阻滞药物卡马西平、加巴喷丁等药物能够降低患者神经毒性症状的发生率，应用维生素B1、维生素C等可以改善患者中毒症状[46]。针对新型抗肿瘤药物引起的特殊类型神经系统毒性，需要采用更为个性化的管理方法，比如使用免疫抑制剂治疗由ICIs引发的自身免疫反应。Xiao等[47]提出，临床上可通过优化给药方式和剂量、优化CAR结构来降低CAR-T毒性，减少不良反应的发生。此外，出现ICANS症状的患者可根据严重程度采用不同药物治疗：1级ICANS患者可通过氟哌啶醇或劳拉西泮改善症状；2级ICANS患者，尤其是IL-6抗体治疗无效的患者，可使用地塞米松或甲基强的松龙；3级及以上ICANS患者应转入重症监护室；并发CRS的患者可使用托西珠单抗和IL-6抗体[48]。单克隆抗体药物出现神经毒性症状后应当及时减少药物剂量或停药，同时给予药物治疗，如果毒性为轻度至中度，可口服皮质类固醇；如果毒性较严重，可iv皮质类固醇[49]。对于特立妥单抗引起的不同神经毒性症状，可给予托西珠单抗、地塞米松、左乙拉西坦和加巴喷丁等药物治疗[32]。n-irAEs引起的神经毒性疾病的治疗方法为停用ICIs并使用皮质类固醇，在皮质类固醇耐药的情况下，可考虑iv免疫球蛋白、血浆置换以及使用利妥昔单抗、阿替利珠单抗等药物[35]。使用ADC治疗肿瘤的过程中出现神经毒性症状时，可通过神经毒性问卷评估患者严重程度，根据分级确定个性化护理方案，1～2级通常无需调整剂量，3级及以上需要降低剂量、延长用药间隔或终止治疗，必要时可使用B族维生素、叶酸、烟酰胺、度洛西汀等神经营养药物[40]。 6  结语与展望 随着肿瘤学和相关学科的深入研究，多种抗肿瘤新疗法不断出现，纳米制剂、鞘内注射药物等新疗法的潜在神经毒性风险成为研究热点。为了全面应对这一挑战，研究者们从多个角度进行深入研究，包括神经毒性机制、加强监管和评估、调整治疗措施等。不同种类药物引起的神经毒性症状和机制也不同，常见机制包括载体或有效荷载相关毒性、免疫激活介导的自身免疫性反应和炎症反应、脱靶效应及血脑屏障受损等。在临床前新药安全性评价阶段，可采用体内外实验研究各类新型抗肿瘤候选药物的潜在神经毒性及作用机制，进而帮助识别和量化潜在的神经毒性风险，评估候选药物的安全性，为制定初期临床试验的试验方案、给药剂量、患者监测计划以及风险缓解策略提供参考。对临床上接受抗肿瘤药物治疗的患者，在提高疗效的同时要避免药物治疗造成的不可逆性神经损伤[3]。对于出现神经毒性的患者，要及时停药或减少给药剂量，并给予相应药物治疗，以避免更为严重的神经系统损伤。 总之，近年来新型抗肿瘤药物研发快、创新品种多，已发现或潜在的神经毒性不良反应成为影响药物获批的重要因素之一，因此，需要研发企业、监管部门对其展开全面且深入的研究和监测。 文章信息源于药物评价研究，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。 学如逆水行舟，不进则退； 心似平原走马，易放难收。 行舟Drug 每日更新 欢迎订阅+ 医药大数据|行业动态|政策解读

扫码报名2024肝病新药联盟年会暨减重新药论坛！ 前言 胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，表现出显著的分子和表型异质性。2020年胃癌新增病例1089103例，死亡768793例，是全球第五大常见癌症和第四大癌症死亡原因。胃癌的流行病学分布因性别和地理区域而异，男性的发病率是女性的两倍，东亚和东欧的发病率更高。胃癌通常可以根据两个解剖亚型分类，此外也包括不同的组织学和分子亚型。 胃癌发生遗传畸变的积累，包括生长因子和/或受体的表达、DNA损伤反应的改变和基因组稳定性的丧失，这些表型为靶向治疗提供了各种靶点。目前癌症治疗的有效靶点包括HER2、CLDN18.2、FGFR、VEGFR、TROP2、PD-L1和Dickkopf-related protein 1（DKK1）。靶向治疗采用小分子激酶抑制剂（阿帕替尼、奈拉替尼、吡咯替尼）、单克隆抗体（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）、双特异性抗体（ZW25、JSKN003）、CAR-T疗法和抗体偶联药物（ADC）。 ADC是由靶向特异性抗原的单克隆抗体与小分子细胞毒性药物通过连接子链接而成,兼具传统小分子化疗的强大杀伤效应及抗体药物的肿瘤靶向性。ADC对抗原的识别导致ADC通过内吞途径进入细胞内，通过溶酶体降解后，有效载荷以生物活性形式释放并发挥作用，导致癌细胞死亡。目前，全球已有100多种候选ADC药物进行临床试验，其中15种ADC已获批上市。其中，DS-8201a、RC48和IMMU-132已被批准用于晚期胃癌治疗。因此，开发新的ADC药物和治疗模型很重要，它们可能为选择有限的晚期胃癌患者提供新的可能性。 ADC在胃癌的治疗靶点 目前临床上批准用于胃癌治疗的靶向人表皮生长因子受体2（HER2）的ADC可能无法完全满足患者的治疗需求。因此，越来越多的新靶点正在临床试验中被探索和使用。EGFR， HER3，claudin18.2、GCC、TROP2和SLC44A4均在胃癌患者中过表达，已成为ADC研究的热门靶点。 HER2 HER2作为胃癌最早、最成熟的生物标志物，一直是ADC靶向治疗的重点研究对象。T-DM1于2013年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于治疗HER2-阳性转移性乳腺癌。然而，GATSBY研究表明，与紫杉烷相比，T-DM1对HER2阳性的晚期胃癌患者的OS和无进展生存期（PFS）没有益处，这可能是由于这些癌症中的HER2异质性。因此，鉴定胃癌中的异质性表达可能是下一步的研究方向。 与T-DM1相比，trastuzumab deruxtecan（DS-8201a，T-DXd）由于其较高的膜通透性而表现出强大的旁观者效应，可以靶向低HER2表达和HER2异质性胃癌患者。临床前实验表明，DS-8201a通过抑制ADCC和Akt磷酸化在HER2阳性NCI-N87模型中表现出抗肿瘤作用。此外，DS-8201a与吡咯替尼联合使用可促进泛素化，并增强T-DXd在胃癌细胞中的吸收。RC48（disitamab vedotin），另一种ADC，于2021年获得中国国家医疗产品管理局的批准，在胃癌患者中显示出良好的抗肿瘤活性。目前正在进行进一步测试，以评估其治疗胃癌的疗效（NCT05313906、NCT05241899、NCT05980481）。 此外，一些未上市的ADC也显示出巨大的潜力，如ARX788、PF-06804103、XMT-1522和MEDI4276等，这些ADC也正在进行临床试验，以评估胃癌患者的剂量和组合模式。 EGFR和HER3 MRG003是中国首个测试的EGFR靶向ADC，目前正在参与一项II期临床研究（NCT05188209），评估其治疗晚期胃癌的疗效和安全性。EV20/NMS-P945在涉及猴子的药代动力学和毒理学研究中显示出良好的半衰期和稳定性。此外，它在体外的各种肿瘤细胞系中表现出靶向依赖性细胞毒性活性，包括胰腺癌、前列腺癌和胃癌。AMT-562在源自胃癌患者的低HER3表达细胞系和患者来源的肿瘤异种移植物（PDX）模型中产生强烈而持久的抗肿瘤反应。BL-B01D1，一种靶向EGFR和HER3双特异性抗体偶联形成的新型ADC，正在与SI-B003一起试验，用于治疗胃肠道肿瘤，包括胃癌（NCT06008054）。 CLDN18.2 CLDN18.2是一种参与细胞旁紧密连接结构的重要膜蛋白，在正常生理条件下仅在胃黏膜的分化上皮细胞中表达。该蛋白在近60%的胃癌患者中持续稳定表达。2021年3月，CMG901（AZD0901）被FDA批准用于针对晚期实体瘤（胃癌和胰腺癌）的I期临床研究（NCT04805307），在89名患者中实现了33%的客观缓解率（ORR）和70%的疾病控制率（DCR）。另一个靶向Claudin18.2的ADC EO-3021（SYSA1801）在17名胃癌患者（NCT05009966）中显示出疗效，ORR为47.1%，DCR为64.7%。 此外，其他ADC正处于早期研究阶段，如TORL-2-307和LM-302，它们正在研究CLDN18.2阳性晚期胃肠道癌症患者的临床疗效，无论是作为单一药物（NCT05156866）还是与toripalimab联合使用（NCT05934331）。SOT102（NCT05525286）和CPO102（NCT05043987）已在胃癌和胃食管交界处癌患者中显示出初步疗效。 GCC GCC属于受体鸟苷酸环化酶家族的成员，在胃肠道的液体和离子稳态中起着关键作用，在原发性和转移性胃肠道癌症中高表达。其表达水平在结直肠癌中达到约95%，在胰腺癌、胃癌和食管癌中达到60-70%。 在评估TAK-264（NCT01577758）的一项人类I期研究中，在胃癌、胃食管癌和胰腺癌中观察到了初步临床疗效。然而，随后的II期研究（NCT02202759）显示，使用TAK-264治疗的一小部分患者的临床益处有限。尽管靶向GCC的ADC尚未达到最佳治疗效果，但由于GCC在胃癌中的高表达，它们继续显示出治疗晚期胃癌的巨大潜力。 TROP2 TROP2在多种肿瘤中高表达，并可促进肿瘤细胞增殖、侵袭、转移和扩散。TROP2的高表达通常与生存期缩短和预后不良有关。 IMMU-132（sacituzumab govitecan）和SKB264都由可切割的连接子和拓扑异构酶I抑制剂组成。IMMU-132在胃癌的活性已在I/II期临床试验（NCT01631552）中报道。一项正在进行的研究（NCT04152499）评估了SKB264作为单一疗法，可能使局部晚期不可切除或转移性实体瘤对标准疗法产生耐药性的患者受益，包括胃腺癌和胃食管交界处腺癌。此外，DS-1062在几种表达TROP2的异种移植物模型中显示出抗肿瘤作用，包括NCI-N87模型。其在晚期/转移性胃癌患者中的试验（NCT05489211）正在进行中。 SLC44A4 SLC44A4通常在分泌上皮细胞的顶面上表达，现已被确定为大多数胰腺癌和胃癌中的新型细胞表面靶标。靶向SLC44A4的ADC药物ASG-5ME的临床研究（NCT01166490）显示，15名胃癌患者接受1.2 mg/kg的最大耐受剂量， DCR为47%。 ADC胃癌的联合治疗 联合治疗现在是肿瘤学临床前和临床研究的核心焦点。将ADC与各种疗法相结合，有利于改善实体瘤患者的预后。 ADC联合单克隆抗体治疗 几项正在进行的临床试验表明，ADC与mAbs联合治疗可提高各种类型胃癌的疗效。一项纳入30名晚期胃癌患者的试验（CTR20639）表明，与曲妥珠单抗单药治疗相比，ARX788联合治疗可显著延长患者的PFS和OS分别达4.1个月和10.7个月。在另一项临床试验（NCT04014075）中，证明DS-8201a可以治疗接受曲妥珠单抗治疗的晚期胃癌患者，从而导致更高的ORR和更长的OS。在联合治疗取得有希望的结果后，DESTINY-Gastric04研究（NCT04704934）目前正在评估在接受曲妥珠单抗治疗后，将T-DXd或ramucirumab和紫杉醇（Ram+PTX）联合治疗HER2阳性的胃癌或胃食管交界腺癌患者的疗效和安全性。 ADC联合免疫疗法 目前，阻断免疫检查点抑制剂已成为增强癌症患者抗肿瘤反应的一种有前景的方法。研究表明，ADC有效载荷直接诱导树突细胞活化和成熟，引发免疫原性细胞死亡。此外，ADC结构内的单克隆抗体可以上调PD-1/PD-L1的表达，增强免疫细胞浸润，促进树突状细胞的抗原呈递，最终提高PD-1/PD-L1抑制剂的疗效。 在一项涉及HER2表达的局部晚期或转移性实体瘤患者的试验中，RC48与JS001（PD-1抗体）联合使用（NCT04280341）。本试验报告胃癌组患者的ORR为43%，DCR为75%，反应持续时间为5.1个月，PFS为6.2个月，mOS为16.8个月。此外，T-DXd已被证明可以增加肿瘤浸润CD8+T细胞的数量，并增强肿瘤细胞中PD-L1和MHC-I的表达。该药物目前正在胃癌患者中单独或与durvalumab（一种PD-L1抗体）联合使用，以评估其安全性、耐受性、药代动力学、免疫原性和初步抗肿瘤疗效（NCT04379596）。 ADC联合其它药物 对于HER2阳性的晚期胃癌，抗HER2靶向治疗和化疗的联合治疗是标准的一线治疗，而基于ADC的联合治疗目前正在积极研究中。在RC48-C008研究（NCT03556345）中，RC48被用于先前接受化疗的局部晚期或转移性胃癌患者，从而形成了联合治疗方法。研究结果表明，ORR为24.8%，PFS为4.1个月，mOS为7.9个月。 药物的选择会影响ADC与靶向表面抗原的结合。例如，pyrotinib显著诱导HER2受体的内化，增强癌症细胞对T-Dxd的摄取。洛伐他汀是一种降胆固醇药物，可暂时增加细胞表面HER2水平，增强HER2-ADC结合和内化。WEE1是一种调节肿瘤细胞分裂的蛋白质，强效WEE1抑制剂adavosterib和T-DXd的组合显著增加了抗肿瘤活性，这是因为Wee1激酶抑制剂在G2期阻滞期间绕过了细胞修复复制应激诱导的损伤的能力，导致DNA损伤积累和随后的有丝分裂破坏。 小结 ADC在胃癌治疗中备受期待，目前上市的DS-8201a、RC48和IMMU-132已成为晚期胃癌患者的二线和后线治疗选择。然而，很少有胃癌患者存活下来接受二线或二线治疗，因此，有必要进一步探索新的ADC药物和联合疗法作为一线和二线治疗。 此外，确定最佳的联合治疗和克服耐药性的方法应在未来的研究中加以解决。偶联技术和新型连接子或有效载荷的增强可以为下一代ADC的胃癌治疗提供思路。鉴于肿瘤环境的复杂性，双特异性ADC可能潜在地促进双重靶点的协同内吞作用，并提高有效载荷进入癌细胞的效率，这也有利于克服耐药性。未来ADC在胃癌和其它实体瘤治疗中应有更广阔的发展前景。 参考文献： 1.Antibody-drug conjugates in gastric cancer: from molecular landscape to clinical strategies. Gastric Cancer.2024 Jul 4. 封面图来源：123rf 抢先剧透！2024肝病新药联盟年会暨减重新药论坛（第三轮通知） 2024-12-03 肝病重磅药，正式撤市！ 2024-12-02 【新药进展】全球乙肝新药进展(更新至2024年11月，独家整理) 2024-12-01 版权声明/免责声明 本文为授权转载文章。 本文仅作信息交流之目的，不提供任何商用、医用、投资用建议。 文中图片、视频、字体、音乐等素材或为药时代购买的授权正版作品，或来自微信公共图片库，或取自公司官网/网络，部分素材根据CC0协议使用，版权归拥有者，药时代尽力注明来源。 如有任何问题，请与我们联系。 衷心感谢! 药时代官方网站:www.drugtimes.cn 联系方式: 电话:13651980212 微信:27674131 邮箱:contact@drugtimes.cn 点击这里，报名参加行业盛会！

摘要：癌症治疗在提高总体生存率方面取得了长足进步；然而，逃避免疫系统继续是治疗已建立疾病负担个体的挑战。由于刺激对癌症的免疫反应存在困难，可能需要使用具有不同机制的组合佐剂。这些佐剂与其他佐剂或其他治疗的组合已显示出协同效应，以强大和持久的免疫反应的形式，证明了进一步发展的重要性。本综述讨论了免疫逃逸的复杂性，具有不同作用机制的佐剂的应用，以及临床试验中用于癌症免疫疗法的佐剂。 1、引言 佐剂是现代时代疫苗的重要组成部分，并已成功用于增强针对疫苗特异性抗原的先天和适应性免疫反应。总体而言，佐剂可分为传递系统和免疫刺激剂。传递系统可以是微粒、脂质颗粒到乳液。相比之下，免疫刺激剂是来自病原体的成分，如CpG DNA和脂多糖。许多颗粒传递系统模仿病原体的大小和组成，并被抗原呈递细胞吞噬，导致MHC呈递和细胞/体液免疫的激活。而免疫刺激剂通过模式识别受体（PRRs）靶向各种信号通路。PRRs包括一系列Toll样受体（TLRs）、视黄酸诱导基因I样受体（RLRs）和寡聚化结构域样受体（NLRs）。这些信号通路的激活导致增强的先天免疫反应和细胞因子释放。Apostolico等人提供了现有佐剂及其各自作用模式的总结。为了在临床上获得所需的免疫反应，已经评估了各种佐剂和佐剂的组合。除了有效性外，这些佐剂的安全性同样重要。佐剂可能导致局部和全身毒性，从给药部位发红到发热和恶心不等。此外，可能发生严重和罕见的免疫毒性问题，需要对佐剂和疫苗候选物进行彻底的临床评估。Petrovsky等人总结了与各种佐剂相关的毒性问题。 这些佐剂支持一系列疫苗候选物。主要地，疫苗平台可分为非活性、减毒活、核苷酸基、类毒素、亚单位/重组/多糖疫苗和基于病毒载体的疫苗。根据抗原的免疫原性，疫苗候选物可能包含或不包含佐剂。针对流感、HPV、肺炎等的疫苗已从包含佐剂中受益。然而，水痘、麻疹/腮腺炎/风疹和脊髓灰质炎疫苗不包含任何佐剂。我们对疫苗和佐剂的大部分了解来自传染病模型。然而，正在进行大量研究以开发有佐剂的治疗性癌症疫苗。本综述将重点关注FDA批准的和正在评估用于治疗性癌症疫苗和组合免疫疗法的实验性佐剂。 1.1 佐剂日益增长的认识 将佐剂用于增强疫苗的免疫反应被誉为疫苗研究中最重要的进展之一。铝盐，通常称为“Alum”，是第一种与疫苗一起使用的佐剂，至今仍是最常用的佐剂之一。Alum最初由Glenny等人在1926年在伦敦发现。20世纪80年代，随着重组DNA的出现，佐剂技术取得了进步，这标志着佐剂研究的开始。然而，仍有许多工作要做。直到1990年代，才批准了第一个使用非Alum佐剂的许可疫苗（Fluad）。随着癌症治疗中免疫疗法的兴起，正在研究各种佐剂，并且许多有佐剂的癌症疫苗目前正在临床开发中。其中一些佐剂已经获得了商业许可，如Poly-ICLC（Hiltonol）、Montanide ISA-51、Imiquimod和CpG ODN。Montanide ISA-51和Poly-ICLC已被用于研究目的，但尚未获得商业用途的人类使用批准。Imiquimod已获得FDA批准作为用于生殖器疣的局部乳膏。CpG 1018目前是FDA批准的商业疫苗Heplisav-B的一部分。 1.2 免疫系统的逃逸  先天免疫系统在抗肿瘤免疫中起着至关重要的作用，通过推动坏死肿瘤细胞死亡。垂死的细胞表达损伤相关分子模式（DAMPs），吸引树突细胞，这些细胞最终成熟并刺激T细胞途径以消除更多的癌细胞。p53是一种肿瘤抑制基因，会在响应压力信号（例如，DAMPs和干扰素）时激活，有助于细胞凋亡、细胞周期停滞和细胞退化。在许多癌症中（约占所有人类癌症的50%，在晚期/更具侵略性的癌症中约占80%），p53突变可以克服这些免疫抑制机制并继续增殖，通常使它们对化疗产生抗性。了解不同逃逸途径背后的机制为癌症治疗中新靶点和治疗方法铺平了道路。在癌症中，免疫编辑包括三个不同的阶段：消除、平衡和逃逸。在消除期间，急性炎症刺激促炎细胞因子（例如，IL-12和IFN-γ）的释放，这触发免疫系统通过自然杀伤（NK）细胞、细胞毒性T细胞和巨噬细胞识别和摧毁癌前和恶性细胞。肿瘤细胞通过招募免疫抑制因子或减少免疫原性发展出抗性变体。一旦癌细胞无法被宿主的免疫系统识别和消除，就达到了最后阶段，逃逸，肿瘤进展发生。在这一逃逸阶段，从急性炎症过渡到慢性炎症，导致抑制性免疫检查点（例如，CTLA-4和PD-1）的上调。免疫抑制细胞的入侵，如调节性T细胞（Tregs）和肿瘤相关巨噬细胞（TAMs），以及免疫抑制细胞因子（例如，TGF-β和IL-10）的释放，形成了一个复杂的肿瘤微环境（TME），能够逃避免疫系统。 1.3 免疫检查点抑制剂当前的角色和局限性  免疫检查点抑制剂(ICIs)已成为癌症免疫疗法的主流，为其化疗对应物提供了特异性，同时对许多肿瘤类型保持了广泛的活性。在许多情况下，ICIs已成为晚期和转移性疾病（例如，晚期胆道癌(BTC)和晚期肾细胞癌）的标准护理。它们在临床试验中显示出有希望的抗肿瘤效果，同时保持了可接受的安全性。当化疗和免疫检查点抑制剂联合使用时，会创造出协同效应，但最佳剂量和给药顺序存在变异性。大多数临床试验同时给予化学疗法和ICIs，但也有临床前和临床数据支持化疗诱导可以改变肿瘤微环境(TME)并优化其进行ICI治疗。目前，有三种联合疗法已被批准作为一线治疗，全部针对非小细胞肺癌(NSCLC)。这些包括(a)卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗+阿特珠单抗，(b)顺铂/卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗，和(c)卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗。然而，TME的改变可以促进免疫检查点抑制剂的抗性，并且所有癌症患者的临床结果并不一致。化疗和ICIs在免疫学上冷的肿瘤中的局限性，即缺乏T细胞浸润到肿瘤中，将需要替代方法，如治疗性疫苗。例如，在转移性去势抵抗性前列腺癌中，ICI的客观反应率在没有程序性细胞死亡配体1(PD-L1)的肿瘤患者中为3%，在表达PD-L1的肿瘤患者中为5%，而 sipuleucel-T(Provenge)在改善更大患者群体的总体生存方面更为有效。 1.4 预防性和治疗性疫苗  预防性疫苗传统上被用来降低病原体感染的可能性或严重程度，而治疗性疫苗最近被探索用于免疫具有预先存在的免疫敏感状况的个体，以产生免疫反应，减少或根除预先存在的状况。自从铝盐首次引入以来，佐剂已被纳入季节性流感和儿童传染病的预防性疫苗中。最近，预防性疫苗的角色已扩展到由人乳头瘤病毒(HPV)和乙型肝炎病毒引起的癌症。佐剂被描述为主要表现为病原体相关分子模式(PAMPs)或损伤相关分子模式(DAMPs)，它们刺激上皮细胞和树突细胞的病原体识别受体(PRRs)。值得注意的是，单磷酸脂A(MPL)和胞嘧啶磷酸鸟苷(CpG)这些刺激Toll样受体(一种PRR)的佐剂已经包含在Cervarix™和Heplisav™等商业疫苗中。这些疫苗被认为是预防性的，因为它们预防了可能导致某种癌症的病毒感染。在Cervarix™的情况下，它可以预防与HPV 16型和18型相关的感染，是一种二价预防性疫苗。而Gardasil®(四价)和Gardasil® 9(九价)分别针对四种和九种不同的HPV类型。Gardasil®和Gardasil® 9都包含硫酸铝羟基磷酸盐作为佐剂。另一方面，基于蛋白质/肽的、核苷酸基的和活体载体基的疫苗正在进行临床评估，作为治疗性HPV疫苗。治疗性HPV疫苗使用念珠菌皮肤试验试剂或CpG 1826作为佐剂，以改善T细胞反应。相比之下，sipuleucel-T(Provenge™)、BCG Theracys™(TICE)和Talimogene Laherparepvec(T-vec™)被视为治疗性疫苗，因为它们试图减少相应癌症的转移性肿瘤的生长。与预防性疫苗类似，治疗性癌症疫苗使用佐剂来增强免疫反应，但使用患者特定的肿瘤抗原。图1提供了佐剂癌症疫苗作用机制的一般示意图。Sipuleucel-T由来自患者的自体外周血单核细胞(PBMCs)组成，这些细胞从患者体内取出，并使用一种重组融合蛋白PA2024在体外激活，该蛋白由前列腺抗原与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)融合而成[27] GM-CSF与前列腺抗原协同作用，通过激活患者的抗原呈递细胞(APCs)来识别它们的肿瘤细胞，从而增强免疫反应。与多西他赛(平均生存期：2-3个月)相比，Sipuleucel-T在延长总体生存方面是有效的(大约四个月)，但像多西他赛一样，它并不增加患有前列腺癌个体的无进展生存率。此外，评估Sipuleucel-T与安慰剂的所有III期试验都显示，总体生存延长了四个月，死亡风险降低了33%，并且与安慰剂相比，T细胞刺激的中位比率增加了八倍。Theracys™，另一种治疗性疫苗，自2009年以来一直作为非肌层浸润性膀胱癌治疗的重要组成部分。这种细菌衍生的佐剂最初被研究用于结核病的疫苗开发。从那时起，它在膀胱癌治疗中保持了有用的作用，并且由于不同的地区维持的“祖先”株BCG的不同菌株可能存在效力、效力和不良事件特征的差异。T-vec™是一种改良的溶瘤性单纯疱疹病毒，用于治疗黑色素瘤。经过工程改造的病毒对黑色素瘤具有高度特异性，并通过引发免疫反应来启动抗肿瘤作用。这种注射剂与编码GM-CSF的序列共同配方，以更好地将APCs招募到肿瘤部位。GM-CSF是一种细胞因子和已知的造血因子，它特别促进树突细胞的功能，并改善细胞毒性T细胞向肿瘤块的迁移。在这些治疗中，进一步推测疗效（定义为肿瘤块的减少和防止进一步转移）与肿瘤浸润性淋巴细胞的浓度强烈相关。 图1. 带佐剂癌症疫苗作用机制的一般示意图 1.5 B细胞调节  除了刺激抗原特异性的T细胞反应外，癌症疫苗也应该努力向B细胞呈现肿瘤特异性抗原，以产生抗体，实现持久的免疫。肿瘤浸润的B淋巴细胞已成为治疗靶点，帮助那些对T细胞靶向治疗（例如，免疫检查点抑制剂）无反应的患者。它们通过促进T细胞、产生免疫球蛋白，甚至直接杀死癌细胞来帮助减缓肿瘤进展。肿瘤浸润的B淋巴细胞还为三级淋巴结构提供了基础，这些结构允许细胞毒性T淋巴细胞的浸润和更好的患者结果。不同的佐剂可以帮助增强B细胞反应以增强体液免疫，或者针对患有B细胞淋巴瘤的患者的肿瘤特异性B细胞。癌细胞上的Toll样受体可以被触发以引起肿瘤抑制、凋亡、转移抑制和抗肿瘤免疫。例如，CpG ODN是一种Toll样受体(TLR) 9配体，可以因其表达TLR-9而导致恶性B细胞的细胞死亡。TLR-9在许多其他类型的癌症中（例如，前列腺、乳腺、肾细胞癌）过度表达，并且与无进展生存期减少和预后较差相关，使其成为一个很好的靶点。在一项针对表达NY-ESO-1的肿瘤患者的临床试验中，接受多聚IC（TLR-3配体）治疗的患者中有79%在接种疫苗后产生了NY-ESO-1特异性IgG。Toll样受体作为癌症疫苗的靶点在临床试验中显示出前景，因为它们利用了直接靶向癌细胞的能力，同时也激活了抗原呈递细胞(APCs)。 B细胞调节为佐剂在刺激适应性免疫中的作用提供了全面的视野。然而，这条途径在临床上实现期望的治疗反应方面发挥了边缘作用。佐剂的主要焦点仍然是增强细胞免疫并产生细胞毒性反应。 1.6 增强CD8+浸润 随着像Provenge™这样的治疗性癌症疫苗的成功，研究人员已经应用了利用个体固有的免疫反应对抗其他癌症（如胰腺癌和乳腺癌）的原则。基本原理本质上是刺激专业的APCs成熟并通过主要组织相容性复合物(MHCs)呈现特定的肿瘤相关抗原。MHC-I呈现肿瘤相关抗原会产生激活CD8+ T细胞并迁移到肿瘤部位的反应，这些反应在有佐剂存在时会增强。在激活CD8+ T细胞方面有效的佐剂包括GM-CSF、PolyIC、咪喹莫特、CpG寡脱氧核苷酸和皂苷（例如，ISCOMATRIX）。治疗前CD8+ T细胞的浸润是某些类型癌症（例如，基底样乳腺癌）的一个有利的预后指标，并且与更好的总体生存相关。然而，患者需要CD8+ T细胞存在于肿瘤内，这些治疗才能有效。此外，尝试向患者输注这些T细胞通常会导致低肿瘤穿透。克服这些障碍的一个选择是使用佐剂辅助的CD8+ T细胞浸润到TME中。一项针对胰腺导管腺癌(PDAC)的临床试验，众所周知是非免疫原性肿瘤，在接受低剂量环磷酰胺和含有GM-CSF的疫苗的患者中，T细胞的浸润和肿瘤微环境中三级淋巴结构的发展。同样，Poly (I: C)，特别是PICLC（聚赖氨酸和羧甲基纤维素的组合），在临床前试验中显示出增强CD8+ T细胞浸润到肿瘤并减少生长。总的来说，提高CD8+ T细胞浸润的治疗可能与其他可用的治疗协同作用，包括免疫检查点抑制剂、过继细胞疗法和治疗性疫苗。特别地，免疫检查点抑制剂抵消了肿瘤上调免疫检查点（例如，PD-1 & CTLA-4）的表达，导致免疫抑制细胞（例如，T调节细胞&肿瘤相关巨噬细胞）的激活。结合能够增加肿瘤浸润细胞的治疗和免疫检查点抑制剂，确保一旦这些免疫抑制途径被关闭，将有足够的肿瘤浸润细胞（CD8+ T细胞）来摧毁癌细胞。 2 、方法 这篇综述将总结利用佐剂进行癌症疫苗的正在进行的临床研究的进展。对于这篇综述，我们进行了clinicaltrials.gov的搜索。搜索词汇包括癌症作为疾病状态，加上“疫苗”作为额外词汇。没有在搜索中包括“佐剂”这个词，因为在讨论疫苗佐剂时，这个词并不总是被包含在内，而且“佐剂”这个词通常在讨论癌症治疗的各个阶段时使用。这个术语也可能容易与“新辅助疗法”混淆，后者定义了在传统癌症治疗前给予的治疗，以缩小肿瘤。我们的搜索通过包括在美国进行的试验，并且查看那些招募中、通过邀请注册、活跃/非招募中和已完成的试验进行了进一步的缩小。包括了I、II、III和IV期的所有试验，并且进一步缩小到只包括那些已经发布了结果的试验。这次搜索产生了182项试验，所有这些试验都由研究人员进行了纳入或排除的评估（见图2）。没有在治疗组中包括疫苗佐剂的试验，不是研究癌症治疗的疫苗，那些不是研究癌症患者的试验都被排除了。评估的47项试验中没有研究疫苗佐剂。33项试验不是在研究癌症疫苗；4项试验不是在评估癌症患者（见图2）。每项试验分别评估了BCG、AS15和tasquinimod作为佐剂。由于它们为每种佐剂只提供了一个数据点，因此这三项试验也被排除了。排除了研究IL-2和IFN-γ作为疫苗的试验。然而，那些研究这些细胞因子作为与其他疫苗结合的佐剂的试验被包括在内。总的来说，我们最终评估包括了94项临床试验。包括的临床试验的总结见表1。 图2. 临床试验纳入和排除的流程图 3 、 疫苗用于血液恶性肿瘤的使用 临床试验经常评估免疫疗法对血液恶性肿瘤的作用。这是由于证据表明，在干细胞移植后，免疫反应可以成功地根除白血病细胞。与在另一个器官中的实体瘤活检相比，血液恶性肿瘤的反应通常更容易报告，因为血液样本和/或骨髓活检相对容易。虽然目前FDA批准的唯一癌症疫苗是用于前列腺癌的，但是有各种癌症疫苗正在进行临床试验，研究血液恶性肿瘤的治疗。大多数在clinicaltrials.gov上发布结果的筛选试验研究了多发性骨髓瘤，与其他形式的血液恶性肿瘤相比，如急性白血病、淋巴瘤或骨髓增生异常综合征。这可以归因于过去几年在多发性骨髓瘤治疗方面的快速进展。大多数研究血液恶性肿瘤的试验处于I期或II期；有一项针对多发性骨髓瘤的试验正在研究MAGE-A3和NY-ESO-1，这些试验与GM-CSF佐剂结合，这是一项II/III期试验。这些试验中没有一个报告了疗效结果；目前只有安全数据可用。需要注意的是，一些针对血液恶性肿瘤的疫苗使用了一些不能应用于实体瘤的机制；例如，Gress等人的试验利用了捐赠者的免疫系统来对抗患者的癌细胞。 4 、临床试验中联合佐剂的使用 癌症研究集中在利用个体的免疫系统通过疫苗识别肿瘤相关抗原(TAAs)。肿瘤已经变得非常擅长逃避免疫系统，并通过表达抑制性共刺激受体如CTL-4和PD-1等机制诱导T细胞耐受，并通过释放免疫抑制因子（例如，TGF-β和IL-10）和免疫抑制细胞的侵袭（例如，调节性T细胞(Tregs)和肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)）来创造一个免疫原性差的微环境。肿瘤通过这些不同机制创造这些微环境并逃避免疫系统的能力，导致了在那些有显著肿瘤负担的个体中疫苗单疗法的不成功。然而，当特定的佐剂与疫苗结合时，它们有潜力放大免疫反应并延长抗体的寿命。不完全弗氏佐剂(IFA)是一种免疫增强剂，通过持续的抗原释放刺激B细胞和T细胞的产生，并由于其在注射部位形成抗原库的能力，在许多疫苗中作为传递系统使用。通常IFA（例如，Montanide ISA-51）与免疫刺激剂如Poly (I: C)等佐剂结合使用，Poly (I: C)是一种TLR-3配体，激活CTL和Th1反应。在过去十年中，许多以肿瘤学为重点的临床试验专注于这些佐剂的安全性和有效性作为其主要结果，通过监测不良事件和通过免疫分析测量肿瘤抗原特异性免疫。这些试验中一些有希望的组合是IFA与Poly(I: C)、白细胞介素2 (IL-2)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的组合，GM-CSF是一种炎症性细胞因子，以两种商业产品sargramostim和molgramostim的形式提供。理想的佐剂将在不牺牲安全性的情况下增加疗效。GM-CSF和IFA都已显示出这些特性。在临床试验中，GM-CSF和IFA的组合在启动肿瘤抗原特异性免疫方面表现良好，并且在不与其他药物一起使用时，3-4级事件的发生率为零（表1）。尽管这些药物非常有效，但在治疗个体中免疫反应的持久性通常限制在不到六个月。然而，在一项包括III-IV期黑色素瘤患者的II期临床试验中，将GM-CSF添加到IL-2和IFA中，比单独使用IL-2和IFA的组合，有更多的患者在24个月内具有肿瘤抗原特异性免疫（80% vs 12.5%）。 表1 临床试验中癌症疫苗佐剂的比较  95% 置信区间的上限未达到观察进展时间而非无进展生存期（PFS） CP = 环磷酰胺 RT = 放射治疗 GYN = 妇科肿瘤 GBM = 胶质母细胞瘤 CsA = 环孢素 RCC = 肾细胞癌 D/R + 供体/受体 NR = 未报告 另一项针对黑色素瘤患者的III期临床试验显示，将IL-2和IFA（不完全弗氏佐剂）结合使用，总体生存率（17.8个月）和无进展生存期（2.2个月）均高于单独使用IL-2（OS：11.1个月；PFS：1.6个月）。在一项II期临床试验中，IFA（Monatide ISA-51）与GM-CSF（沙格司他）和IL-2（阿尔德莱星）结合使用，评估了26名晚期黑色素瘤患者。接受阿尔德莱星和含有IFA和GM-CSF的疫苗治疗的患者，在周围血淋巴细胞（PBLs）中显示42%的细胞毒性T淋巴细胞反应，在哨兵淋巴结（SINs）中为80%，而接受仅含IFA的阿尔德莱星和疫苗的个体中，PBLs为11%，SINs为13%。不完全弗氏佐剂（例如Montanide ISA-51）也显示出与Poly(I: C)等其他佐剂结合使用的潜力。一项I期临床试验针对III-IV期妇科癌症患者，比较了三组的效果（a）疫苗，（b）疫苗+蒙塔尼德，（c）疫苗+蒙塔尼德+Poly(I: C)。观察结果显示，接受疫苗+蒙塔尼德+Poly(I:C)的患者，在16周时可检测到血清免疫球蛋白G（IgG）水平（72.7%，与疫苗+蒙塔尼德的46.2%相比）和CD8+ T细胞反应（90.9%，与疫苗+蒙塔尼德的69.2%相比）。尽管许多临床试验支持佐剂的组合使用，但有时试验可能会传达相互矛盾的结果。例如，一项II期临床试验研究了IFA和咪喹莫特在高风险黑色素瘤患者中的效果，发现接受含有单一佐剂（IFA或咪喹莫特）的疫苗的个体比接受组合佐剂疫苗的个体有更高的免疫反应率。当前研究表明，将具有不同机制和免疫学靶点的佐剂结合使用，可以增加肿瘤抗原特异性免疫、总体生存率和无进展生存率。 5、疫苗与其他治疗药物的联合使用  研究人员还探索了将疫苗与其他治疗药物结合使用，以克服与免疫反应相关的挑战。T细胞耗竭发生在长期暴露于抗原（癌细胞）的情况下，这会导致PD-1的持续表达，最终导致T细胞失活或无反应。单克隆抗体，特别是免疫检查点抑制剂，阻断导致免疫抑制效应的受体（例如PD-1）或配体（例如PD-L1），以保持T细胞的激活状态。Le等人评估了纳武利尤单抗联合疫苗用于IV期胰腺癌的效果；对中位总生存率或中位无进展生存率没有显著影响，并且与更高级别的3-4级不良事件的发生率相关。免疫检查点抑制剂似乎在与传统化疗联合使用时，能有效地增加进展时间和总生存率；然而，当并排比较时，传统化疗似乎优于单独使用免疫检查点抑制剂。例如，在IV期胰腺癌的情况下，传统化疗有更高的总生存率（14.7个月）和无进展生存率（5.55个月），而不是伊匹单抗和疫苗（OS：9.38个月；PFS：2.40个月）。在III-IV期套细胞淋巴瘤的临床试验中，当CpG疫苗用于激活自体造血干细胞，除了标准诱导治疗外，观察到疾病中位进展时间（TTP）为6.9年，一年总生存率为87.5%，两年为68.8%。免疫检查点抑制剂提供了许多成功临床试验的有希望的数据；然而，利用免疫检查点抑制剂增强癌症患者免疫反应的联合疗法正在进一步评估中。 另一个联合治疗的例子是与赫赛汀的联合。赫赛汀（曲妥珠单抗）是一种单克隆抗体，用于治疗HER2阳性乳腺癌以及表达HER2基因的胃和食管癌。赫赛汀专门结合癌细胞上的HER2受体，阻止它们接收生长信号，有效减缓或停止这些细胞的生长。除了阻断这些受体外，赫赛汀还提醒免疫系统摧毁附着在抗体上的细胞。然而，赫赛汀单药治疗的响应持续时间和疾病进展时间少于一年，使其成为联合治疗的更好候选药物。一项II期临床试验研究了赫赛汀与NeuVax和GM-CSF的联合使用，发现将NeuVax与赫赛汀结合使用是安全的，并没有增加心脏毒性。然而，在疾病无进展生存（在平均25.7个月的随访中）方面，接受赫赛汀、NeuVax和GM-CSF的患者与仅接受赫赛汀和GM-CSF的患者之间没有临床差异。然而，三阴性乳腺癌（TNBC）的一部分患者在接受联合治疗时显示出临床效益，并在III期临床试验中进一步研究。在这个涉及758名患者的多中心、随机、双盲III期试验中，在接受NeuVax（54.1%复发率）和不接受（29.2%复发率）的组之间，没有发现疾病无进展生存的临床意义（平均随访16.8个月）。赫赛汀耐药性可能是这些试验失败的原因，未来的试验可能需要评估其他药物和佐剂，以克服HER2基因表达的复杂性。 在过去十年的许多临床试验中，环磷酰胺与传统化疗药物、免疫检查点抑制剂和GM-CSF的联合使用被研究。高剂量的环磷酰胺用作免疫抑制剂，用于治疗自身免疫性疾病和恶性肿瘤。然而，在低剂量下，环磷酰胺具有免疫刺激作用，增强IL-2、IFN-γ和IL-17的水平，并减少Tregs。研究的最大领域集中在将环磷酰胺与GM-CSF结合使用。环磷酰胺通常在临床试验中实现了启动免疫反应的主要结果。然而，在环磷酰胺表现最好的临床试验中，它是与另一种药物（化疗药物或免疫检查点抑制剂）联合给药的。在I-III期临床试验中，与传统疫苗或其他药物相比，环磷酰胺通常有更低的中位总生存率和中位进展生存率（表1）。此外，环磷酰胺与更高级别的3-4级不良事件的发生率相关，在许多试验中，注射部位反应率为100%（表1）。环磷酰胺在癌症患者中启动多方面免疫反应的能力使其成为癌症研究中的主要内容，与其他疗法结合使用时取得了成功。不幸的是，这种药物在疗效和毒性之间似乎有一条微妙的界线，需要进行更多的研究以确定有效且安全剂量。 其他与免疫疗法一起探索的化疗药物包括氟尿嘧啶和多柔比星。各种正在进行的临床试验正在探索联合治疗，包括表1中列出的例子，如GVAX + Ipilimumab（胰腺癌）、gp100疫苗IFA + Fludarabine（黑色素瘤）、PANVAC + Docetaxel + GM-CSF（乳腺癌）、Vigil疫苗（GM-CSF）+ Carboplatinum ± Taxol（卵巢癌）。 6、结论  这篇综述总结了目前临床试验中用于癌症免疫治疗的佐剂使用情况。尽管传统的癌症治疗方法（例如，化疗、放疗）一直是并将继续是有利的；然而，这些药物的有效性和毒性仍然存在问题。大多数来自临床试验的佐剂（例如，GM-CSF、IFA和IL-2）数据是安全数据。然而，一些临床试验也报告了这些药物的有效性数据。GM-CSF的添加已经提高了多种实体瘤的总生存率和无进展生存率。IFA提高了黑色素瘤患者的总生存率和无进展生存率。IL-2与IFA的组合已被证明可以提高黑色素瘤患者的总生存率和无进展生存率。随着临床试验的结束和进入后期阶段，未来几年将有更多的癌症疫苗有效性数据可用。此外，更多的疫苗正在临床前试验中开发和测试。佐剂具有许多不同的机制，可以用于治疗肿瘤逃避的不同方法，特别是CD8+ T细胞逃避或耗竭。目前的临床试验数据支持，结合具有不同机制和不同免疫学靶点的佐剂可以增加肿瘤抗原特异性免疫、总生存率和无进展生存率。 药物-佐剂组合的无限可能性使得找到特定癌症类型的最好治疗方法几乎是不可能的。然而，在过去十年中，一些成功的癌症疫苗疗法已经出现，包括用于转移性前列腺癌的sipuleucel-T（Provenge™）、用于膀胱癌的BCG Theracys™（TICE）和用于黑色素瘤的Talimogene Laherparepvec（T-vec™），为这一研究领域的未来带来了希望。开发能够引发持续免疫反应的带有佐剂的癌症疫苗仍然是一个障碍，因为这些药物的持久性在临床试验中仍然有限。此外，对动态肿瘤微环境带来的挑战、TAAs和TSAs的突变、佐剂在引发所需水平的免疫刺激方面的局限性以及免疫相关不良效应的管理存在理解上的差距。临床前研究正在稳步进展以解决这些知识差距。同样，一些临床试验正在进行中，以寻找有效的癌症疫苗佐剂；一些已经进展到II期和III期。在未来十年中，我们期待一些临床研究能够产生具体的结果，并增加FDA批准的带有佐剂的癌症疫苗列表。总之，使用佐剂或佐剂组合与已建立的癌症治疗方法一起治疗患有高疾病负担的患者具有巨大的前景。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。