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点击“蓝字”关注我们恶性高血压（malignant hypertension，MHT）是指血压急剧升高，舒张压≥130 mmHg，并伴有显著视网膜病变的高血压急症，以全身微血管损伤为病理特征，可影响肾脏、脑等重要脏器。其中，肾脏是最易受累的靶器官，有63%~90%的恶性高血压患者存在不同程度的肾脏结构和功能损害，肾功能损伤常进展迅速，预后差，出现急进性肾炎综合征。恶性高血压肾损伤多见于中青年，由于其起病急、进展快，若治疗不及时可迅速进展至终末期肾脏病（ESRD），病死率高。因此，早期诊断、早期治疗对患者有重要意义。一、病例摘要男性，42岁。主诉：头晕、视物模糊1个月，少尿3天。患者1个月前无明显诱因出现头晕及视物模糊，1周前当地医院检查示血压250/170 mmHg，尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++）。给予硝苯地平10 mg每日3次治疗，病情无缓解。3天前患者出现少尿，尿量200~300 ml/d，夜间不能平卧。为进一步诊治住院治疗。自发病以来，患者食欲差，无肉眼血尿与腰痛，大便正常，体重减轻5 kg。既往史和家族史：高血压10年，平时血压150~160/100~110 mmHg，未服用药物治疗。否认糖尿病史。既往未做过尿化验。父母均患高血压。入院查体：双上肢血压均为200/130 mmHg。贫血貌，上肢可见多个淤斑及出血点，巩膜无黄染。双下肺少量湿啰音。心界饱满，心率120次/分，律齐，可闻及S3，未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾不大，移动性独音（-）。双下肢及腰骶部无水肿。辅助检查：血常规：Hb 89 g/L，PLT 50×109/L，WBC 6.0×109/L，网织红细胞2.0%，末梢血未见破碎红细胞。凝血功能：P正常，FIB 4.62 g/L，FDP 20 mg/L，3P（+），D-二聚体1.9 mg/L。尿化验：蛋白（++++），RBC 40~60/HP，WBC 4~8/HP；蛋白定量0.9 g/d。尿含铁血黄素试验（-），直接Coombs试验（-）。肝功能正常，BUN 31.8 mmol/L，血肌酐 1023.21 μmol/L。ANA、ANCA、抗GBM抗体均为阴性。B超显示双肾大小正常。肾动脉彩超检查显示双肾动脉未见狭窄。超声心动图见左室扩大（左室舒张末期内径为5.8 cm），左室射血分数（LVEF）74%。眼底：双侧动脉呈铜丝状，视盘水肿，有团状棉絮样渗出。初步诊断：恶性高血压；急性肾衰竭；左心衰竭；全血细胞减少原因待查。二、临床诊治经过入院后给予血液透析及硝普钠、硝苯地平控释片、哌唑嗪等降压药物足量治疗，患者血压难以控制。于1周之后加用卡托普利6.25 mg，每日2次。逐渐调整此药物剂量至25 mg，每日3次。此后患者血压得到较好控制，停用静脉用降压药物，血压逐渐降至140~150/90~100 mmHg。行肾穿刺活检。肾脏病理示免疫荧光阴性；光镜见20个肾小球，肾小球无新月体形成，5个肾小球可见缺血性硬化，其余肾小球基底膜弥漫皱缩，部分肾小管上皮细胞脱落、再生，肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶状纤维化，小叶间动脉管壁内膜高度增生，呈“葱皮样”增厚（图1），管腔狭窄。最终病理诊断为恶性高血压肾损害。根据病理表现，结合患者为青年患者，有多年高血压史、临床表现及辅助检查均不支持内分泌性高血压、肾血管性高血压及肾实质性高血压，考虑高血压的病因为原发性高血压。图1. 患者肾脏病理结果经过降压治疗，1周后血小板恢复正常，2周后尿量逐渐增加，3周后尿量达2000 ml，4个月后脱离透析，9个月后血肌酐降至280 μmol/L，血红蛋白达125 g/L，在后续随访4年期间患者肾功能稳定在此水平。最终诊断：原发性高血压，极高危；恶性高血压肾损伤；血栓性微血管病；急性肾损伤；高血压性心脏病；窦性心律；左室扩大；心功能Ⅲ级→Ⅱ级（NYHA 分级）。三、病例分析本文提供了恶性高血压肾损害的范例。恶性高血压是以重度高血压（舒张压≥130 mmHg）及合并眼底出血、渗出和（或）双侧视盘水肿为表现的一种临床综合征。常伴有心、脑及肾脏等高血压靶器官受累表现，其中63%~90%患者可有肾脏损害，常表现为急性或慢性肾衰竭。恶性高血压是可治之症，常累及肾脏、心脏及脑血管，但如不经过积极治疗，患者病情可快速进展乃至死亡。然而，临床上对本病的误、漏诊现象比较严重，甚至延误治疗。确诊恶性高血压需满足以下两个条件：①血压急剧升高达舒张压≥130 mmHg；②眼底病变呈现出血、渗出和（或）视盘水肿。本例在临床上可以明确诊断为恶性高血压。随后需在降压的同时，对其病因进行鉴别。恶性高血压的病因包括原发性高血压和继发性高血压。其中继发性恶性高血压以肾实质性疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等为最常见原因，占全部病例的60%~80%。肾实质疾病是最主要原因，尤其是IgA肾病更容易出现恶性高血压。由于本例患者有高血压家族史、10年的高血压病史、肾脏病理检查査未见到肾小球肾炎表现，也没有其他继发性高血压证据，因此考虑病因为原发性高血压，系高血压长期未能得到有效控制，血压恶化导致发病。鉴于原发性恶性高血压和肾实质性恶性高血压治疗策略可能存在差异，因此对二者进行鉴别意义重大（表1）。在血压得到有效控制后，如果尿蛋白量仍大于3.5 g/d，则提示肾实质性恶性高血压可能性大[1,2]。表1. 原发性MPT与肾实质性MPT鉴别要点此外，恶性高血压是血栓性微血管病（TMA）的一种类型，即病变核心是血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞是各级血管的重要组成部分，可生成和保护基膜，对肾小球而言，又是肾小球滤过膜的重要成分。内皮细胞对损伤的反应模式包括增生、肿胀、变性、凋亡。其临床表现与溶血性尿毒症综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等常见TMA相似，但是，治疗方策略不同，因此，诊断MPT应该首先与HUS和TTP相鉴别。HUS的典型表现包括微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭，TT除了具有HUS的临床表现以外，还可以合并发热和神志异常。当这两种病合并严重高血压时，与MHT鉴别困难。研究显示，H因子缺乏或抗H因子的抗体等因素是部分HUS病例的致病因素，而vWF剪切酶（ADAMTS-13）缺乏或抗vWF剪切酶抗体是TTP的致病因素，因此检测H因子、vWF剪切酶（ADAMTS-13）及其相应的自身抗体对鉴别三者有一定帮助[3,4]。降压治疗是本病的主要治疗手段，是治疗成功的关键。在降压治疗过程中需要重视以下几个关键环节：①适度降压、勿过快过猛。对于无心衰、高血压脑病、高血压危象等高血压急症患者,可在2~6小时内，通过静脉使用降压药物使血压缓慢降至160~170/100~105 mmHg或血压下降最大幅度控制在治疗前血压的25%以内。以免降压过快诱发心、脑和肾等重要脏器缺血；当MHT合并上述高血压急症者，则应在几分钟至几小时内使血压下降至安全水平，以免发生意外。然后在几天到3个月内使血压达到低于140/90 mmHg水平。②联合用药、优先选用ACEI/ARB。恶性高血压患者常常表现为难治性高血压，多数患者需要两种或两种以上药物联合应用，才能够达到比较好的降压治疗效果。此外，肾素-血管紧张素系统（RAS）高度活化是其发生机制中的重要环节，ACEI/ARB可以有效抑制该系统，有效的控制血压，促使肾功能恢复，因此，无论患者肾功能如何，都应优先选用。但在治疗过程中，应该注意监测肾功能与血钾的变化。③慎用利尿剂。由于高血压导致的压力性利尿，患者可表现血容量不足，此时不宜使用利尿剂；否则会加重血容量不足状态，进一步激活RAS系统，不利于血压的控制。但当肾功能受损出现水钠潴留或心衰时，可小心地联合使用利尿剂。④透析中谨慎脱水。接受透析治疗的患者，在透析过程中应避免过度脱水。过度脱水一方面导致低血压，造成肾脏低灌注，缺血性肾脏损伤，不利于肾功能的恢复；另一方面可以激活RAS系统，造成血压急剧升高，不利于控制血压[5,6]。部分原发性恶性高血压患者，经过有效降压治疗后肾功能可以逆转。但是，这些患者肾功能恢复得比较慢，常常需要2~4个月才可摆脱透析治疗（如本例患者），少数患者在1年后仍可脱离透析。因此，建议在治疗1年后仍不能脱离透析，方可考虑做肾移植。参考文献（上下滑动可查看）[1] Boulestreau R,  piewak M, Januszewicz A, Kreutz R, Guzik TJ, Januszewicz M, Muiesan ML, Persu A, Sarafidis P, Volpe M, Zaleska- mijewska A, van den Born BH, Messerli FH. Malignant Hypertension:A Systemic Cardiovascular Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 30;83(17):1688-1701.[2] Raine AE. Hypertension and the kidney. Br Med Bull. 1994 Apr;50(2):322-41.[3] Kerr H, Richards A. Complement-mediated injury and protection of endothelium: lessons from atypical haemolytic uraemic syndrome. Immunobiology. 2012 Feb;217(2):195-203.[4] Mennuni S, Rubattu S, Pierelli G, Tocci G, Fofi C, Volpe M. Hypertension and kidneys: unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage. J Hum Hypertens. 2014 Feb;28(2):74-9.[5] Lewek J, Bielecka-D browa A, Maciejewski M, Banach M. Pharmacological management of malignant hypertension. Expert Opin Pharmacother. 2020 Jul;21(10):1189-1192.[6] Blatsos A, Alalwan AA, Razeem M, Laird A. Acute Kidney Injury Secondary to Hypertension-Related Thrombotic Microangiopathy: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2024 Oct 8;16(10):e71067.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《心肾代谢时讯》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《心肾代谢时讯》小助手二维码（微信号：CKM-Times），回复“心肾代谢读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）版权声明版权属《心肾代谢时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

点击“蓝字”关注我们 编者按 糖尿病属于代谢内分泌系统疾病，以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平升高为特征，是临床常见病和多发病。高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病一种少见的严重急性并发症，发生率低于糖尿病酮症酸中毒，其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷，死亡率高达40%以上。当HHS患者合并多脏器功能障碍时，疾病抢救治疗难度及患者死亡风险更是大大提升。因此，及时有效抢救治疗措施尤为关键。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生分享1例高血糖高渗性昏迷合并多脏器功能障碍患者发病及治疗经过，旨在提高对该病的认识。 患者基本信息 患者女性，46岁。主因“乏力4天，发热2天，神志不清12小时”入院。 现病史 患者4天前出现乏力，摔倒1次，2天前开始发热，体温不详，1天前出现反应迟钝，胡言乱语，来我院急诊。入院后患者出现少尿（200ml/9h），体温上升，持续昏迷，渗透压继续上升，肾功能持续恶化，血钾下降，CK上升。给予对症治疗，症状无好转，血钠持续上升，神志不清，为求进一步诊治以“高血糖高渗昏迷”收住入院。 既往史 从未进行健康检查，家属否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史。 个人史及家族史 不吸烟不喝酒。27岁结婚，未育。否认家族性糖尿病病史。 体格检查 体温37.8℃，昏迷状态，右肺呼吸音低，心率126次/分，腹部膨隆，肠鸣音减弱。双侧巴氏征未引出。 检查结果 血常规：白细胞19.4x109/L。生化：血糖35mmol/L，ALT 57U/L，AST 78U/L，LDH 421U/L，CK 1400U/L，Cr 180.5μmol/L，BUN 19. 12mmol/L，钾3.15mmol/L，钠177mmol/L，氯148mmol/L，CRP 26.81mg/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（±）。血气分析：pH 7.282，PO2 59.6mmHg，Lac 2.1mmol/L。菌症二项：IL-6 1342pg/ml，PCT 10.85μg/L。胸部CT平扫提示双肺炎症（图1）。腹部 CT平扫提示肠胀气，肠内较多内容物（图2）。 图1. 胸部CT 图2. 腹部CT 诊断 高血糖高渗性昏迷，重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭，横纹肌溶解综合征，多脏器功能障碍综合征，急性肾功能不全，肝功能异常，心肌损伤，麻痹性肠梗阻，低钾血症，代谢性酸中毒。 治疗方案 入院后积极给予大量补液，胰岛素降低血糖，抗感染，纠正原发病，治疗15天后患者出院。 病例诊疗思考与总结 高血糖高渗状态在1957年由Sament和Schwartz两位教授首先报道，故又称Sament-Schwartz综合征。本病临床特征为严重高血糖、高血钠、水分丢失、血浆渗透压升高，多无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，曾被称为高渗性非酮症糖尿病昏迷，但并非所有患者均呈昏迷状态，部分患者神志始终保持清醒，故现被称为HHS。国外有学者提出以下诊断标准：①血糖在33mmol/L以上；②血浆有效渗透压≥320mmol/L；③血清HCO3-≥15mmol/L或动脉血气检查示pH≥7.3[1,2]。 典型的临床表现包括：（1）脱水表现：皮肤、黏膜、唇舌干燥，眼球松软、凹陷；（2）循环衰竭表现：脉搏细快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，少尿或者无尿；（3）神经系统功能障碍：血浆渗透压>350mOsm/L时常出现意识模糊、昏迷，出现病理反射、局限性或全身性癫痫等[2]。 HHS病因复杂，概括起来如下：①各种应激，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、中暑、低温等；②摄水不足，失水过多，高糖摄入；③药物因素，如糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、氯丙嗪。本例患者为2型糖尿病中年患者，一直未进行任何干预治疗，近期有肺部感染、重症肺炎，进食水减少，引起HHS，进而导致昏迷。本例患者发病原因考虑为未正规治疗糖尿病、诱发感染所致[3]。 HHS为内分泌专业急危重症，死亡率高，需积极抢救，其治疗措施包括静脉补液、补充胰岛素、纠正电解质紊乱、治疗诱因及并发症的处理等。本症失水比糖尿病酮症酸中毒严重，部分可达体重的10%~15%，补液治疗开始建议选用0.9%生理盐水，以15~20ml/（kg·h）的速度持续静脉滴注，第1个小时补液量可达1~1.5L。开始8小时补充总失液量的一半。血浆渗透压的下降速度不宜超过3mOsm/（L·h）。建议采用小剂量胰岛素持续静脉滴注降低血糖。血糖下降的速度为4~6mmol/（L·h），根据血糖水平调整胰岛素剂量。患者能进食后可开始应用皮下胰岛素治疗，静脉胰岛素应用至皮下注射胰岛素后1~2小时。HHS患者一般对胰岛素敏感，但部分肥胖者可能需要较大剂量胰岛素。为防止发生心房纤颤、呼吸肌麻痹及麻痹性肠梗阻，应注意监测并及时补钾[2,4]。 高血糖高渗性昏迷与横纹肌溶解：本患者入院时查血肌酸激酶水平显著升高，而同工酶水平升高较少，且家属诉患者在家有摔倒病史，考虑可能已经发生肌无力，入院时患者意识欠清，未主诉肌肉疼痛，仍考虑可能存在横纹肌溶解综合征，同时查血肌酐水平增高，支持急性肾功能不全诊断。肾功能不全可为高渗脱水所引起，更可被横纹肌溶解所加重。横纹肌溶解综合征是指一系列原因引起横纹肌细胞膜损伤进而影响细胞膜的完整性，导致胞内毒性物质释放入全身血液循环的综合征。其病因为药物与毒物、外伤、高强度训练、极端温度、肌肉缺血、长期制动、感染、电解质紊乱、内分泌异常、遗传因素、结缔组织病等。临床症状主要有肌肉无力、肿胀、僵硬、痉挛等，受累部位有大腿、小腿、下背部等。横纹肌溶解综合征的治疗包括进行ABC评估，建立静脉通道，充分水化，保持尿量在200~300ml/h，密切监测电解质及肌酸激酶水平，必要时碱化尿液，积极去除诱因，处理并发症。本患者治疗中主要采取水化措施，肌酶即可降至正常，需要注意的是补液途径，大量补液最好进行中心静脉置管，监测中心静脉压，结合胃管鼻饲白开水，可有效防止补液过快导致的心功能受损[5,6]。 横纹肌溶解与肾功能不全：高渗状态时横纹肌溶解对肾脏损害的机制如下：①肾脏血管收缩和缺血导致的急性肾衰竭；②远曲肾小管肌红蛋白尿管型形成；③肌红蛋白对近曲肾小管上皮的直接毒性作用。横纹肌溶解的患者有33%发生急性肾衰竭。横纹肌溶解的其他并发症还有电解质紊乱如高血钾可致心律失常和心脏停搏、代谢性酸中毒、高血磷、早期低血钙、晚期高血钙。 随时警惕并及时救治多脏器功能衰竭（MODS）。HHS是MODS的病因之一，MODS又是患者死亡的主要因素之一。MODS的病死率高低取决于受累器官的数目和多脏器功能衰竭的持续时间。因此要加强早期对多脏器功能不全（MODF）的识别，防止其发生脏器功能衰竭，对引起HHS合并多脏器功能不全甚至衰竭的诱因包括感染、脱水、酸碱平衡失调和电解质紊乱等必须尽早干预。 急性肾衰竭时应积极补充血容量，慎用氨基糖苷类抗生素。必要时应用呋塞米，以顺利度过少尿期。本例患者入院时出现少尿，在充分补液后间断给予少量呋塞米利尿，安全度过少尿期。对于合并脑水肿患者可应用20%甘露醇与白蛋白交替脱水，以降低颅内压。心功能不全患者应扩血管，适量应用强心药物。总之，对多脏器功能衰竭患者及早发现、及早处理，是抢救HHS患者的关键措施之一。 总而言之，HHS是严重的糖尿病急性并发症，易发生于老年糖尿病患者。HHS起病隐匿，进展相对缓慢，多数发病前糖尿病病史不明显导致误诊率较高，国内有报道称误诊率达59.7%，病死率为50%。近年来，由于对HHS诊断抢救技术的提高，病死率有所下降。关于其预后各家报道差异较大，分析原因，可能与病例选择不同、诊断标准不一有关。而HHS一旦发生MODS病死率很高。MODS的发生与出现HHS时血糖水平高低及病程的关系不大，而血清渗透压高、年龄大及基础疾病多更易发生MODS。在MODS病程中最早累及且起关键作用的器官为肺和肾脏，肺功能不全导致顽固性低氧血症，进而引起或加速其他器官功能不全；HHS的患者常合并有糖尿病肾病，加之发生HHS后及合并感染使机体分解代谢增加，肾脏负荷加重，缺氧又可直接影响肾小球滤过率及肾血流量，再加上脱水、休克使肾缺血，则极易诱发肾衰竭。及时发现并给予适当、规范的治疗可以降低死亡率。横纹肌溶解在HHS中不少见，在没有临床症状或症状很轻的情况下及早测定肌酶谱可以帮助早期诊断肌溶解，及早水化治疗可获得良好的预后。 参考文献 （上下滑动可查看） [1] Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., eds.Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; May 9, 2021. [2] Glaser N, Fritsch M, Priyambada L, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.Pediatr Diabetes. 2022;23(7):835-856. [3] Lovegrove SS, Dubbs SB. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin North Am. 2023;41(4):687-696. [4] Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State.Med Clin North Am. 2017;101(3):587-606. [5] Khurshid Q, Khalid L, Usman N, Neupane N, Mahmoud A. Rhabdomyolysis Induced Acute Kidney Injury in Hyperglycemic Hyperosmolar State Patient With New-Onset Diabetes: A Case Report. Cureus. 2020;12(7):e9188. Published 2020 Jul 14. [6] Chen IW, Lin CW. Improvement in renal prognosis with prompt hemodialysis in hyperosmolar hyperglycemic state-related rhabdomyolysis: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(50):e13647.  声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

点击“蓝字”关注我们 编者按 暴发性1型糖尿病（FT1DM）最早是由日本学者提出，具有发病急、病情凶险及发展快的特点，发病时胰岛细胞功能几乎完全丧失，短时间内患者出现糖尿病酮症酸中毒（DKA），而大部分患者糖尿病自身抗体阴性。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生分享1例FT1DM诊疗的病例资料，总结其诊治经验，以提高临床医生对该病的认识，及早诊断与治疗，改善患者的预后。 患者基本信息 患者男性，19岁。主因“呕吐、腹泻、腹痛3天，加重6小时”入院。 现病史 患者3天前进食油腻食物后开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物3~4次/日，伴腹泻3~4次/日，黄色稀软便；后出现右侧腹部隐痛，程度较轻，不伴放射，就诊于我院急诊，急诊诊断为“急性胃肠炎”，予左氧氟沙星、泮托拉唑口服，患者呕吐及腹泻好转，腹部隐痛未明显加重。6小时前患者饮用500ml碳酸饮料，后在行走过程中出现头晕、摔倒，伴口干、四肢无力，腹部隐痛较前加重，不伴黑蒙、意识丧失，无少尿、血尿，无胸闷、胸痛、呼吸困难。为进一步治疗收入院。患者自发病以来精神差，食欲欠佳，小便正常，大便如前所诉，体重无明显变化。 既往史 体健，对酒精过敏，表现为发热、全身皮肤发红。 婚育史及家族史 未婚，否认家族遗传倾向疾病。 体格检查 体温36.7℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压134/66mmHg。神清语利，查体合作，全身皮肤颜色正常，无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无淤血、淤斑，巩膜无黄染，颈部淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy’s征阴性，肝脾未触及肿大，肝脾无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及高调金属音。双下肢无水肿。 检查结果 血气分析：pH 7.198，PCO2 19.4mmHg，PO2 158mmHg，HCO3- 7.4mmol/L，BE -19mmol/L，SO2 99%，Lac 2.9mmol/L。尿常规：尿比重1.010，尿糖（++++），酮体（++）。血常规：白细胞22.7x109/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白125g/L，血小板309x109/L。ESR 13mm/h。C反应蛋白12.05mg/L。便常规：便潜血（-）。凝血:凝血酶原时间20.5s，凝血酶原活动度39.1%，活化部分凝血活酶时间84.6s，纤维蛋白原定量0.92g/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶26IU/L，天冬氨酸氨基转移酶22IU/L，白蛋白42.6g/L，总胆红素10.5μmol/L。肾功能：尿素氮26.99mmol/L，Cr 252.6μmol/L，葡萄糖41.61mmol/L。电解质：钾5.46mmol/L，钠120mmol/L。血脂：三酰甘油5.86mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶773U/L，肌酸激酶同工酶49U/L，肌钙蛋白I弱阳性，肌红蛋白弱阳性，CK-MB弱阳性。淀粉酶416IU/L。 全亚型糖化血红蛋白（快速法）5.5%，糖化白蛋白24.44%，1型糖尿病自身抗体谱（抗IAA、抗ICA、GAD）均阴性。胰岛功能见表1。GH 246pg/ml。甲状腺功能FT3 1.6pg/ml，FT4 0.99ng/dl，TT3 0.45ng/ml，TT4 4.8 pg/dl，TSH 0.18μIU/ml，TGAb、TPOAb阴性。FSH 9.44IU/L，E2 39.82pg/ml，T 0.45ng/ml，LH 4.09IU/L。PRL 19.74ng/ml。血氟9.96μg/dl，血浆ACTH（8am）12.9pg/ml。病毒检测：弓形体抗体IgM、风疹病毒抗体IgM、单纯疱疹病毒抗体IgM、巨细胞病毒抗体IgM、柯萨奇病毒抗体 IgM 和IgG、EB病毒抗体IgG和IgM均阴性。 表1. 胰岛素功能 心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2、V3 ST段抬高0.1~0.2mV。超声心动图提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流。EF 51%。腹部超声提示双肾实质回声增强，双肾实质病变可能，腹盆腔少量积液，胰尾部增厚胰尾部增厚(先天发育?)，腹部CT提示脂肪肝，肝脏、肾脏弥漫病变、胰体部饱满（图1）。 图1. 腹部CT 诊断 暴发性1型糖尿病。 治疗方案 给予患者充分氧疗，保证组织氧供；补液消酮，维护正常容量负荷，维持正常血压，保证组织灌注；抗感染、小剂量胰岛素静脉持续泵入控制血糖、保护肾功能及对症支持治疗。病程中曾出现一过性胰酶、肝酶、心肌酶显著升高。经过治疗酮症酸中毒、高钾血症被纠正，胰酶、肝酶、心肌酶均恢复正常，血糖控制平稳。 病例诊疗思考与总结 暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）是T1DM的新亚型，Imagawa等于2000年首次提出。该病发病急骤，病情凶险，常于1周内迅速出现糖尿病酮症或DKA，发病时血糖显著升高，HbA1c正常或轻度升高，胰岛β细胞功能接近完全衰竭。FT1DM病情危重，延误诊断可危及生命。FT1DM在临床比较少见，属于1型糖尿病，患者预后相比其他类型糖尿病差，死亡率也更高。FT1DM目前病因还不明确，其机制主要为极短时间内胰岛细胞功能几乎被完全破坏，且不可逆，可伴有血清胰酶水平升高，发病时病情危重，进展快速。日本FT1DM患者数量占急性发作型T1DM患者数量接近20%，发病高峰年龄为30~40岁，大多数患者在>20岁时发病。韩国等亚洲国家也有该类型病例的报道，但美洲和欧洲国家相对较少。我国近年也陆续报道了多例。我国目前FT1DM诊断标准主要采用日本2012年制定的相关标准[1,2]。 FT1DM诊断标准：①出现高血糖症状时迅速（7天内）出现糖尿病酮症或DKA；②初诊时血糖血糖≥16.0mmol/L，且HbA1c<8.7%；③尿C-P排泄<10μg/d或FC-P<0.3ng/ml（<0.1nmol/L），且负荷后（胰高血糖素静脉注射后或餐后）血C-P<0.5ng/ml（<0.17nmol/L）。同时满足以上3条即可确诊FT1DM。另外其他常见的临床特点有：①胰岛相关自身抗体（如GAD、IAA-2、IAA）常阴性；②在前驱症状出现1~2周内出现血糖升高；③98%的患者血清胰酶水平升高（淀粉酶、脂肪酶）；④70%的患者发病前有流感样症状（发热、上呼吸道症状等）或胃肠道症状（上腹部疼痛、恶心和呕吐等）；⑤可于妊娠期或产后发病；⑥与HLA DRB1*04:05-DQB1*04:01单体型相关[3]。 本例患者为青年男性，病程短，急性起病，此次发病以酮症酸中毒起病，前驱表现为消化道症状，对酒精过敏，无糖尿病家族史。抗IAA/GAD/IAA（-）。OGTT：0h血糖17.2mmol/L，2h血糖26.9mmol/L，0h C肽<0.01ng/ml，2h C肽<0.01ng/ml。HbA1c 5.5%。入院后持续静脉注射胰岛素0.5~1.2U/h。本例患者高血糖症状出现1周内即发展为DKA，HbA1c 7.8%，发病时空腹C肽<0.3ng/ml且刺激后C肽<0.5ng/ml，故FT1DM诊断明确。 流行病学数据显示在日本FT1DM发生率在1型糖尿病中高达20%，而在我国为1.5%~4.5%。FT1DM的发病机制尚不明确，可能与遗传因素和环境因素有关。与日本报道不同，在我国FT1DM患者中DQA1 *01:02-DQB1*06:01单体型的频率较高。研究显示，病毒感染参与FT1DM的发病过程。如大多数FT1DM患者发病前有流感样症状，血清病毒相关抗体滴度升高，胰腺组织活检可见病毒感染的直接证据。目前文献报道的相关病毒包括人类疱疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒和甲型肝炎病毒等[4]。本例患者虽然检测的病毒抗体呈阴性，但不除外未检测到的其他种类病毒抗体高滴度的情况。 FT1DM患者常伴胰酶升高，可同时存在恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，类似于急性胰腺炎。但与急性胰腺炎不同，这些患者通常无长期酗酒、胆结石、高脂血症等急性胰腺炎高危因素，消化道症状持续时间较短，无长期脂肪泻等胰腺外分泌腺受累表现，胰岛β细胞功能接近完全衰竭，胰腺B超或CT无出血、坏死征象。仅极少数病例出现胰腺水肿，但胰腺组织病检无急性胰腺炎表现。胰酶异常通常不需特殊处理，随着DKA纠正及血糖的控制，胰酶将于2~3周恢复正常。本患者病程初期表现为胰酶水平升高，于病程后期胰酶水平恢复正常。除此之外本例患者还伴有心肌酶、肝转氨酶的升高，考虑可能与酸中毒时细胞膜损伤，心肌酶、转氨酶释放入血有关。对于该病的治疗基本遵循T1DM治疗原则，关键在于及时应用胰岛素、补液、纠正酸碱电解质失衡，度过危险期后需终生使用胰岛素控制血糖，但是FT1DM患者胰岛素需求量更高。文献显示，FT1DM患者血糖水平波动性较大，更易发生低血糖，且胰岛素剂量需长期维持在一个较高水平以控制血糖[5,6]。 本例患者采用餐时胰岛素联合长效胰岛素治疗方案，全天胰岛素使用剂量为0.55U/kg。由于FT1DM患者胰岛细胞功能几乎完全丧失，故血糖较难控制，低血糖发生率较高。有研究发现，FT1DM患者微血管并发症的发病率显著高于T1DM，与血糖波动较大有关，临床上需长期密切监测FT1DM患者的微血管并发症。故之后随访过程中需密切监测该患者微血管并发症进展情况。 综上所述，FT1DM以成年期发病多见，男女发病率相似，遗传因素、病毒感染、免疫因素可能均与FT1DM发病相关，妊娠妇女为高危人群。该病发病急骤，常于1周内迅速出现DKA，胰岛β细胞功能几乎完全丧失，血糖显著升高而HbA1c正常或轻度升高，胰岛相关自身抗体常阴性，多伴胰酶升高。临床高度怀疑FT1DM时，需立即处理，纠正DKA，而后逐渐过渡为胰岛素强化治疗。 参考文献 （上下滑动可查看） [1] Hosokawa Y, Hanafusa T, Imagawa A. Pathogenesis of fulminant type 1 diabetes: Genes, viruses and the immune mechanism, and usefulness of patient-derived induced pluripotent stem cells for future research. J Diabetes Investig. 2019;10(5):1158-1164. [2] Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa J, Matsuzawa Y. A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. Osaka IDDM Study Group. N Engl J Med. 2000;342(5):301-307.  [3] Imagawa A , Hanafusa T , Awata T ,et al.Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and Acute‐onset Type 1 Diabetes Mellitus: New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus (2012)[J].Journal of Diabetes Investigation, 2012, 3(6):536-539. [4] Imagawa A, Hanafusa T. Fulminant Type 1 Diabetes-East and West.J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(12):e1473-e1478.  [5] Imagawa A, Hanafusa T. Fulminant Type 1 Diabetes-East and West. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(12):e1473-e1478. [6] Luo S, Ma X, Li X, Xie Z, Zhou Z. Fulminant type 1 diabetes: A comprehensive review of an autoimmune condition. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(6):e3317.  声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权声明 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。