Praluzatamab ravtansine

摘要：在过去5年中，抗体-药物偶联物（ADCs）设计的改进实现了重大进展，这些进展已经改变了几种晚期实体瘤的治疗。考虑到ADCs设计的预期原理，即通过将细胞毒素分子与针对肿瘤特异性抗原的抗体相结合来实现靶向递送，ADCs的毒性应该低于传统化疗。然而，大多数ADCs仍然存在非靶向毒性，这些毒性类似于细胞毒素有效载荷的毒性，以及靶向毒性和其他一些不太理解且可能危及生命的不良效应。鉴于ADCs在临床适应症中的快速扩展，包括在治疗性环境中的使用和各种组合，目前正在进行大量工作以提高其安全性。目前正在采取的方法包括优化剂量和治疗时间表的临床试验、每个ADC组分的修改、预测毒性的生物标志物的识别，以及创新诊断工具的开发。在这篇综述中，我们描述了实体瘤患者中ADCs毒性的决定因素，并强调了预计将提高耐受性并在未来几年改善晚期和早期癌症患者治疗结果的关键策略。 关键点 • 抗体-药物偶联物（ADCs）的使用适应症正在迅速扩展，开发正逐渐从晚期阶段向早期阶段转变，从单一疗法向联合策略转变。 • 尽管ADCs在设计时考虑了扩大传统化疗的治疗指数，但大多数ADCs的毒性概况与其细胞毒素有效载荷相似。 • 在某些ADCs中也可以观察到非传统且可能危及生命的毒性，需要增加对这些事件的理解并优化诊断和管理实践。 • 正在采取多种药理学修饰策略来提高ADCs的耐受性，包括对抗体部分、连接子和/或细胞毒素有效载荷的分子改变。 • 在随机试验中探索不同剂量，并研究响应适应性剂量策略，可能能够优化ADCs的使用，这可以为每种适应症最大化它们的治疗价值。 • 目前正在进行大量努力，以识别接受ADCs治疗的患者中的毒性生物标志物，并开发能够预测和/或早期发现毒性的诊断工具。 1.介绍 通过抗体-药物偶联物（ADCs）靶向递送细胞毒性有效载荷正迅速成为一种治疗多种类型癌症的高效策略。目前共有12种ADCs获得FDA和/或EMA的批准，用于治疗各种癌症患者，其中6种获批用于实体瘤的指示。重要的是，这些批准大多数发生在过去4年中，反映了一个充满希望的药物管线正在扩大，预计将在不久的将来导致进一步的批准。与改善一系列肿瘤类型的患者结果一起，ADCs正在挑战当前对癌症分类的方法：针对HER2的ADCs在传统标准下被认为HER2阴性的乳腺癌和胃癌中显示出活性，导致定义了一个新的“HER2-low”可靶向肿瘤亚群。尽管目前仅提供了初步数据，但这种新的亚群可能会根据DESTINY-Pantumor02 II期试验的积极结果进一步扩展到更多肿瘤类型。ADCs的跨组织活性及其覆盖范围的扩展超越了经典生物标志物定义的亚型，具有重要的影响：一大部分并且迅速增加的癌症患者正在成为ADCs治疗的适用对象。这对于晚期癌症患者尤其如此，但也包括一些早期实体瘤患者，目前正在进行多项试验测试ADCs，试图预防疾病复发，从而提高治愈率。 ADCs最初设计的目标是通过使细胞毒性有效载荷选择性地递送到表达肿瘤相关抗原的癌细胞中，以提高传统化疗的治疗效果。然而，当前一代ADCs尚未明确实现这一目标：实际上，在对细胞毒素含量进行标准化后，发现ADCs具有与其未偶联细胞毒素有效载荷相似的最大耐受剂量，并且尚未被证明可以降低抗肿瘤活性所需的最小有效剂量。相反，数据显示，在接近或达到最大耐受剂量时，某些ADCs与密切相关的未偶联细胞毒素化合物相比具有增强的抗肿瘤活性。在数字方面，一项对169项测试ADCs的临床试验的元分析发现，这些药物与>90%的患者（包括40%的3级或更高级别事件）的治疗相关不良事件相关，根据偶联物的具体组成，毒性类型及其发生率有广泛的变异性。此外，安全问题已导致许多最初有希望的ADCs的临床开发中断。例如，针对delta-like蛋白3（DLL3）的ADC rovalpituzumab tesirine，在小细胞肺癌患者中进行了III期测试，发现其耐受性较差，并且与拓扑替康相比总体生存率较低，导致进一步开发的中断。同样，针对EGFR的构建depatuxizumab mafodotin在III期试验中因出现相关毒性加上在标准治疗中加入后总体生存率没有改善而被中断，该试验涉及胶质母细胞瘤患者。 鉴于目前正在接受ADCs治疗的癌症患者比例很大，以及预计这些化合物的使用将扩展到早期疾病患者，提高我们对ADCs不良反应的理解变得越来越重要，以便在临床实践中安全实施并优化新型偶联物的设计。在这篇综述中，我们讨论了ADCs在实体瘤患者中的毒性的当前知识，并强调了在临床实践中优化这些药物安全性的持续努力。 2.ADCs作为靶向化疗 尽管结构上存在广泛差异，所有批准的ADCs都共享三个关键要素：一个工程化的单克隆抗体，针对肿瘤相关抗原，一个细胞毒性有效载荷和一个分子连接物，将有效载荷与抗体连接起来。这样的结构有将抗体的选择性与细胞毒性分子的抗肿瘤活性结合起来的合理性，目的是在同时保护非恶性组织的情况下，尽可能高地将细胞毒性药物剂量递送到肿瘤中。除了递送细胞毒性有效载荷外，ADCs已被证明保留抗体的抗肿瘤效果，包括抑制致癌信号通路和通过诱导抗体依赖性细胞毒性增强抗肿瘤免疫。在这个框架内，ADCs既不能仅被视为化疗，也不能被视为靶向治疗；它们更代表了这两种治疗方式的复杂组合，通常被认为是“靶向化疗”。这种组合反映在这类药物的抗肿瘤活性和毒性中（图1和表1）。 图 1 | 目前批准用于实体瘤患者的 ADCs 的结构和主要毒性。迄今为止，已有六种抗体-药物偶联物（ADCs）获得 FDA 和/或 EMA 批准用于实体瘤患者。该图描述了这些 ADCs 的组成（就靶向抗原、单克隆抗体类型、有效载荷和连接链而言），目前批准的适应症以及观察到的每种药物的最常见毒性。每种 ADC 的不良效应概况通常是靶向和非靶向效应的混合，后者通常决定了最大耐受剂量。在许多 ADCs 中不同程度上常见的不良效应包括疲劳、脱发、细胞减少症和胃肠功能紊乱，尽管个别 ADCs 也可能与化合物稳定性和偶联物各种不同组分的复杂相互作用相关的更独特的毒性有关。CINV，化疗引起的恶心和呕吐；GGFG，甘-甘-苯-甘；DAR，药物-抗体比率；DXd，deruxtecan；ILD，间质性肺病；MCC，马来酰亚胺甲基环己烷-1-羧酸酯；MMAE，单甲基奥瑞斯丁 E；TOPO1，拓扑异构酶 1；Trop2，滋养层细胞表面抗原 2；VCit，缬氨酸-瓜氨酸。 鉴于它们的大分子大小，ADCs通常通过静脉注射给药，无论是作为冲击剂量还是输注；尚未证明皮下给药ADCs是安全的，并且来自体内实验的数据表明，这种给药途径可能与某些ADCs的活性降低和严重的皮肤毒性相关。注射后，ADCs理想状态下在循环中保持完整，并且仅在目标肿瘤细胞内或附近释放它们的细胞毒性有效载荷。每种ADC特征在实现这一目标中都起着至关重要的作用，结构的小修改经常导致药物的药代动力学和/或药效学特性发生戏剧性变化（表2）。注射后，ADCs通常以完整ADC（>90%的组成）、未偶联药物（或药物-连接物）和解离的抗体的动态混合物形式在血液中循环。从循环中，ADCs逐渐扩散到身体组织的间质空间，最终到达目标肿瘤细胞，估计的分数约为实体瘤的0.1%。强调ADCs到达肿瘤细胞的有限分数，需要使用有效的细胞毒性分子，这些分子除了少数例外，通常不适合未偶联给药。一旦ADC到达肿瘤微环境（TME），通常认为它与癌细胞表面表达的靶抗原结合，在内吞体内部化，并在溶酶体中通过化学或酶解裂解释放有效载荷，最终导致坏死或凋亡，具体取决于有效载荷的作用机制和在目标部位达到的浓度。更疏水的有效载荷（如单甲基auristatin E（MMAE）和exatecan衍生物）能够在细胞内解偶联后从抗体中扩散到目标细胞外部，从而对抗原阴性细胞产生“旁观者杀伤”效应，认为这增强了某些ADCs的抗肿瘤活性。这种效应可以与增加的效力和在目标抗原表达有限或异质的肿瘤中杀死癌细胞相关，尽管它也构成了毒性的决定因素：释放的有效载荷也可以通过被动扩散或转运蛋白介导的摄取进入相邻的非恶性细胞，可能导致非靶向细胞毒性。除了在肿瘤细胞内靶向有效载荷释放的传统机制之外，某些ADCs不需要抗原参与和内吞作用就可以释放细胞毒性有效载荷。例如，sacituzumab govitecan被证明在TME中细胞外释放其SN-38有效载荷，这种机制可能解释了这种和其他ADCs的活性和毒性。 如上所述，ADC的大部分并不到达肿瘤细胞，而是逐渐降解，然后通过特定和非特定机制的组合被清除，包括目标介导的清除、Fcγ受体（FcγR）介导的摄取和/或位于各种组织中的巨噬细胞的胞吞作用。重要的是，在经历降解和排泄之前，使用硫醇-马来酰亚胺化学（占大多数批准的ADCs）的ADCs释放的有效载荷-连接物复合物可以与血清白蛋白的游离半胱氨酸残基反应，从而产生长寿命的白蛋白-连接物-有效载荷加合物。尽管这种现象仍未完全表征，但它可能通过白蛋白结合物肿瘤摄取和在非恶性组织中的非特异性分布，最终延长每次输注后细胞毒性有效载荷的半衰期，对某些ADCs的活性和毒性特征产生影响。 3.剖析ADCs的毒性 ADCs是模块化制剂，它们的关键组成部分的微小修改可能导致临床概况的重大变化（图2）。在这一部分中，我们剖析了每个ADC组成部分的相对贡献以及患者特征在决定接受这些药物的患者观察到的毒性类型和严重程度方面的作用。 图 2 | ADCs 毒性的决定因素。抗体-药物偶联物（ADCs）的不良效应概况通常由非靶向、非肿瘤毒性主导，这些毒性通常类似于偶联物携带的细胞毒素有效载荷的毒性。因此，有效载荷的选择对 ADCs 预期的毒性概况有重大影响。然而，这些毒性的类型、发生率和严重程度也是用于将有效载荷绑定到抗体的连接链稳定性的函数，使用不太稳定的连接链预计会导致增加的化疗相关毒性，因为释放的有效载荷浓度峰值更高，而更稳定的连接链有时与意外不良效应的增加发生率相关，例如眼部毒性。ADCs 的抗体部分可以通过诱导靶向肿瘤外的毒性以及通过与免疫细胞上的 Fcγ 受体的结合来贡献毒性概况。最后，根据多种与患者相关的因素，可以观察到相同 ADC 的毒性在不同患者之间存在显著差异，包括基线器官功能、共病存在、药物基因组多态性、体成分和种族。Cit，瓜氨酸；GSH，谷胱甘肽；MMAE，单甲基奥瑞斯丁 E；MMAF，单甲基奥瑞斯丁 F；Trop2，滋养层细胞表面抗原 2；Val，缬氨酸。a 高稳定性连接链与某些不良效应的增加发生率有关，包括眼部毒性、神经毒性或肝毒性，具体取决于特定药物。 3.1.有效载荷 基于ADCs开发背后的理念，预期目标抗原的身份将决定药物的毒性特征。然而，临床经验表明，与有效载荷骨架相关的ADCs的大多数不良事件在范围、发生率和严重程度上仍然相似，并且共享相同有效载荷的不同ADCs通常具有相似的毒性概况，无论目标抗原的差异如何。这些毒性可以广泛地分为与抗体载体靶向的抗原无关的非靶向、非肿瘤效应，以及由于抗体与位于非恶性组织中的同源抗原的结合而产生的靶向、非肿瘤效应。 非靶向、非肿瘤毒性主导了大多数ADCs的毒性概况，通常导致类似于有效载荷骨架的不良效应概况。例如，携带auristatins（合成的多拉司汀类似物，具有与F-肌动蛋白稳定相关的抗有丝分裂活性）的ADCs通常会导致周围神经病变。例如，在接受enfortumab vedotin治疗的晚期尿路上皮癌患者中，任何级别的周围神经病变报告率为46.3%，这与接受未偶联多拉司汀的患者（在接受多拉司汀10的实体瘤患者中，任何级别的周围神经病变报告率为36%）的发生率相似。携带抗有丝分裂微管靶向的maytansine衍生物（DM1）有效载荷的ADCs可能诱发肝毒性和血小板减少症（在接受曲妥珠单抗emtansine（T-DM1）的乳腺癌患者中，这两种事件的任何级别形式大约占30%），类似于未偶联的maytansine（在实体瘤患者中，任何级别的肝毒性高达43%，血小板减少症高达10%）。携带喜树碱类拓扑异构酶I抑制剂有效载荷的ADCs（如SN-38、belotecan和deruxtecan（DXd））通常会导致脱发、腹泻和中性粒细胞减少症（在接受三阴性乳腺癌（TNBC）治疗的患者中，这些事件的任何级别形式已被观察到>50%），类似于irinotecan（在接受结直肠癌治疗的患者中，这些事件的任何级别形式报告>50%）。目前批准的ADCs的非靶向、非肿瘤毒性的主要机制，至少部分与系统循环中有效载荷的过早解偶联有关，这导致游离细胞毒性有效载荷扩散到肿瘤外隔室。这些有效载荷通常是亲脂性分子，能够穿透质膜并进入非目标、非恶性细胞。如前所述，部分有效载荷也可以与血清白蛋白和其他含硫醇的血浆蛋白结合，这可以增加有效载荷-连接物复合物的半衰期，并可能导致有效载荷在非恶性组织中的沉积。除了从ADCs中解离有效载荷外，还提出了其他机制来介导非恶性细胞对细胞毒性有效载荷的暴露，包括非恶性细胞内完整ADCs的非特异性内吞作用，以及由于抗体骨架的Fc结构域与免疫细胞表达的Fc受体的相互作用导致的非靶向、受体介导的摄取。这些后一种机制可能与高度稳定的ADCs更相关，这些ADCs与有效载荷的过早解偶联和释放到循环中有限，因此更有可能以完整ADCs的形式遇到非恶性组织。无论机制如何，非恶性细胞对有效载荷的非靶向暴露的程度最终决定了该制剂的耐受性，使有效载荷的选择成为任何ADC设计中的关键决策。 3.2.连接物 如上所述，导致接受ADCs治疗的患者非靶向毒性的主要机制可能与连接物的稳定性和药物学结构有关，这可能对ADC的毒性特征产生重大影响。理想的连接物足够稳定，能够将有效载荷输送到预期的地点，但也足够不稳定，能够在肿瘤内或附近释放有效量的有效载荷。不可切割的连接物，如maleimidomethyl cyclohexane-1-carboxylate（在T-DM1中使用），需要ADC的细胞内降解才能释放有效载荷，从而在循环中具有稳定性（相对于具有可切割连接物的ADCs）。在抗原结合和细胞内释放有效载荷后，带电的赖氨酸或半胱氨酸的存在限制了未偶联有效载荷的细胞膜渗透性，并使其不太可能重新进入循环或扩散到旁观者细胞。相反，可切割的连接物具有化学上或酶促上不稳定的化学结构，这可以通过几种机制导致有效载荷的释放，包括酸性降解（腙和碳酸盐）、血浆和溶酶体蛋白酶的切割（肽和葡萄糖醛酸）或硫醇-二硫键交换反应（二硫键）。总的来说，不太稳定的连接物导致更早地将游离有效载荷释放到循环中，具有更高的峰值细胞毒素浓度，并增加典型的化疗相关毒性（如细胞减少症、脱发和/或胃肠道毒性）。然而，更稳定的连接物可以导致完整ADC的循环时间延长，有效载荷在循环之外的较晚时间和不同身体位置释放。这一方面可能解释了某些高度稳定的ADCs的特定毒性概况，其中一些被发现具有有限的化疗相关毒性，但意外的高发生率的眼部毒性。这些发现表明，在试图确定ADC稳定性时应该追求平衡，过多的有效载荷释放和ADC的有效载荷保留都可能导致意外的毒性。 除了连接物稳定性之外，用于将有效载荷与抗体链接的特定化学以及药物-抗体比率（DAR）也可能对ADCs的毒性特征产生影响。随机偶联，即非选择性地将有效载荷链接到位于抗体中的赖氨酸或半胱氨酸残基，产生具有异质DARs的ADCs混合物，这可能导致偶联物的毒性变化。T-DM1的制造涉及随机赖氨酸生物偶联，产生平均DAR为3.5的异质混合物，有效载荷位于抗体周围的可变偶联位点。Trastuzumab deruxtecan（T-DXd）和sacituzumab govitecan的制造过程则涉及随机半胱氨酸偶联，这使得药物可以在抗体的八个不同区域进行偶联，实现了高达8的DAR，与赖氨酸偶联相比，异质性降低50。所有其他批准的ADCs，包括血液学指示的ADCs，都是使用涉及赖氨酸或半胱氨酸的随机偶联方法生产的。旨在实现更一致有效载荷偶联的策略是积极开发领域的主题，将在稍后的综述中进一步讨论。 3.3.抗体 ADCs的毒性很大程度上由连接物-有效载荷复合物决定，尽管即使是具有相同有效载荷和连接物的ADCs，由于靶向肿瘤外的毒性，它们的不良效应概况也可能有显著差异。这些事件与特定靶标的参与或在表达ADC靶标的非恶性组织中积累的有效载荷有关，因此根据目标抗原而广泛变化。最初观察到这种现象是在针对LeY的偶联物BR96-多柔比星，它与胃肠道毒性（LeY高度表达的地方）有关，并且较少与未偶联多柔比星通常所见的血液学或心脏毒性有关。心脏毒性可以在T-DM1或T-DXd中观察到，主要与曲妥珠单抗的靶向肿瘤外效应有关，这一点通过观察到其他基于DXd的ADCs中这种毒性较少而得到反映。相反，针对滋养层细胞表面抗原2（Trop2）的ADC datopotamab deruxtecan（Dato-DXd）与高发生率的皮疹和口腔炎有关，类似于其他针对Trop2的ADCs（如PF-06664178），可能由于皮肤和粘膜组织中Trop2表达水平高。针对HER3的ADC patritumab deruxtecan（HER3-DXd）与高风险的血小板减少症有关，这种不良效应也在接受未偶联patritumab的患者中观察到。同样，尽管许多MMAE（也称为vedotin）基础的ADCs具有相似的毒性概况（通常以贫血、中性粒细胞减少症和周围神经病变为特征），这主要与它们有效载荷有关，但根据靶向的抗原不同，也可以观察到更独特的不良效应。例如，针对nectin 4的ADC enfortumab vedotin与严重的皮肤毒性和味觉障碍有关，可能由于皮肤和唾液腺中nectin 4表达水平高，而tisotumab vedotin治疗与显著的出血风险有关，这可能与靶向组织因子（也称为凝血因子III）有关。在某些情况下，靶向毒性可能支配ADC的安全概况：这是针对EphA2的MMAF基础的ADC MEDI-547的情况，它与危及生命的出血和凝血事件有关，即使在低剂量下，也可能与EphA2的靶向参与有关，EphA2是一个与新生血管生成有关的受体。为了最小化这种靶向毒性的风险，需要仔细选择ADC靶标，建议优先选择在肿瘤细胞（理想情况下高表达）和非恶性细胞（理想情况下低表达或不存在表达）之间表达水平有差异的抗原。 除了通过它们的抗原结合域诱导靶向毒性外，ADC的抗体组分还可能通过它们的Fc结构域与免疫细胞或其他非恶性细胞上表达的FcγRs的相互作用而导致毒性。这种机制被认为与deruxtecan基础的ADCs诱导的间质性肺疾病（ILD）有关，因为这些偶联物被肺泡巨噬细胞摄取，它们表达高水平的FcγR。事实上，已经观察到几种ADCs诱导的ILD，发生率不同，似乎与靶向的抗原无关（包括HER2、HER3和Trop2），并且在暴露于高剂量未偶联DXd的猴子中没有观察到，这表明这种效应可能与任何特定表位的靶向或仅与有效载荷本身无关。同样，抗体Fc结构域与巨核细胞上表达的FcγRs的参与可能在T-DM1诱导的血小板减少症中发挥作用，尽管关于这种机制仍有争议。 总的来说，尽管与抗体相关的毒性通常不占ADCs不良效应概况的主导地位，但已经观察到几例严重的靶向肿瘤外毒性或通过抗体的Fc部分介导的毒性。这些观察结果突出了这些化合物的作用机制的复杂性以及每个ADC组成部分对耐受性概况的重要性。 3.4.患者相关因素 除了在各种ADCs之间观察到的毒性概况的差异外，在接受相同ADC的不同患者中也存在相当程度的异质性，包括不良反应的谱系和等级。多种患者相关因素可以影响这些药物的药代动力学和药效学，包括基线器官功能、合并症的存在、参与ADCs或其代谢产物代谢的酶的多态性，以及每个患者的体成分。 基线器官功能受损和/或特定合并症可以影响ADC的代谢以及对进一步器官损伤的敏感性。基线肾功能受损和基线氧饱和度较低都与来自T-DXd的肺毒性风险增加有关，而肝功能受损被发现增加了enfortumab vedotin释放的细胞毒素的暴露水平。正如我们将在后面讨论的，参与ADCs和/或其有效载荷代谢的酶的基因多态性可以导致增加的毒性，如在接受了sacituzumab govitecan的患者中观察到的UGT1A1的有害多态性。体重和组成都可以改变ADCs的代谢，可能产生毒性概况的变异性。体重变化和白蛋白浓度变化都一致地显示影响T-DM1、T-DXd、tisotumab vedotin、enfortumab vedotin、mirvetuximab soravtansine和其他几种ADCs的药代动力学。最后，种族被发现影响ADC代谢：例如，日本种族的患者平均血清T-DXd浓度比其他国家的患者的增加20%，这一发现可能解释了在这组患者中观察到的较高ILP发生率。 4.与组合策略相关的不良效应 基于它们的作用机制，ADCs为组合策略提供了多种机会，目标是实现相加或协同的抗肿瘤活性。然而，除了提高临床活性的潜力外，这些组合还带来了增加方案毒性的风险，无论是由于不良效应的重叠还是意外的协同作用。在这一部分中，我们总结了与不同类别的抗癌药物一起施用的ADC组合的可用毒性数据（表3和4）。 4.1.ADCs与化疗药物联用 结合不同类型的化疗药物是克服耐药性和改善治疗结果的成熟方法。此外，某些化疗药物被认为可以与ADCs协同作用：例如，已在体外通过激活NF-κB信号通路上调癌细胞上的HER2表达，从而增强T-DM1的活性。然而，将ADCs与化疗药物联用，却伴随着与重叠毒性相关的某些挑战。 在这种情况下的一些数据来自一项试验，该试验测试了T-DM1与多西他赛（有无帕妥珠单抗）联用在HER2阳性乳腺癌患者中的疗效。在转移性乳腺癌患者中，这种联用导致大约80%的患者出现多个剂量限制毒性（DLTs）和3级及以上不良事件，超过一半的患者出现中性粒细胞减少症、疲劳、鼻出血、口腔炎、恶心和腹泻。T-DM1还在一项随机II期试验中与卡培他滨联用，该试验招募了HER2阳性转移性乳腺癌患者，显示在添加卡培他滨到T-DM1单药治疗时，反应率没有提高，治疗中断的患者百分比增加了一倍多（从16.3%增加到35.8%）。T-DXd在DESTINY-Gastric03试验中与5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨联用，该试验招募了25名转移性HER2阳性胃癌患者。在5-FU联合组中，除了两名患者出现剂量限制性口腔炎外，还有93.3%的患者出现3级及以上不良事件的高发生率，大多数患者需要减少5-FU剂量；在卡培他滨组中，尽管3级及以上不良副作用的发生率很高（90%），没有观察到DLTs，80%的患者需要减少卡培他滨剂量。Dato-DXd与基于铂的化疗和帕博利珠单抗联用，在60%的患者中导致3级及以上毒性，常见的有恶心、贫血、疲劳和口腔炎。最后，mirvetuximab soravtansine在一项Ib期试验中与卡铂联用，导致67%的患者出现任何级别的恶心，以及任何级别的呕吐、腹泻、眼部毒性、疲劳和细胞减少症，所有这些在≥50%的患者中都很常见。 总结来说，大多数试验的数据似乎表明，当ADCs与常规化疗药物联用时，毒性有不可忽视的增加，这可能是由于ADC载荷的非靶向、非肿瘤效应导致的重叠毒性。 4.2.ADCs与内分泌治疗联用 内分泌治疗是一种常见的治疗策略，其总体目标是通过阻断激素产生或激素促进肿瘤细胞生长的能力，抑制激素依赖性癌症的生长。这些药物通常耐受性良好，并且最常（但不是唯一）用于乳腺癌或前列腺癌患者。大多数内分泌治疗的非重叠毒性概况使它们能够与化疗联用，最近还与ADCs联用。在III期KATHERINE试验中，比较了T-DM1与曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌患者中的辅助应用，这些患者在新辅助HER2导向治疗后仍有残留疾病，两组都允许同时进行辅助内分泌治疗。接受T-DM1治疗的患者中，任何级别毒性的发生率与接受内分泌治疗与否相似，3级及以上不良事件的发生率（26.0%对24.9%）、严重不良事件（12.9%对12.2%）以及导致T-DM1剂量减少的不良事件（11.0%对15.0%）也都相似。内分泌治疗也在早期和晚期HER2低表达乳腺癌患者中与T-DXd联用。在随机II期TALENT试验中，早期HER2低表达乳腺癌患者接受新辅助T-DXd，有无阿那曲唑，两组的毒性概况相似。同样，在Ib期DESTINY-Breast08试验中，在转移性HER2低表达乳腺癌患者中添加阿那曲唑或氟维司群到T-DXd中没有导致DLTs，并且与T-DXd单独使用的毒性概况相似。总的来说，将ADCs与内分泌治疗联用似乎并不与毒性增加有关，这与每种药物单独的不同的不良效应概况以及大多数内分泌治疗相对于其他系统性抗癌治疗的有利毒性概况一致。 4.3.ADCs与免疫治疗联用 ADCs与化疗药物一样，有潜力引发免疫原性细胞死亡，同时通过抗体的Fc结构域具有潜在的免疫刺激功能，从而为与免疫检查点抑制剂（ICIs）的联用提供了理论依据。这种理论依据得到了以下观察的支持：ADCs和ICIs的不良效应概况通常不重叠，表明联合治疗是可行的。已经有几项早期和晚期试验测试了ICIs和ADCs的各种组合，包括至少一项大型随机研究。III期KATE2试验测试了在预先治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中将atezolizumab添加到T-DM1中，显示联合组毒性适度增加：一名接受T-DM1加atezolizumab的患者发生了与治疗相关的死亡，并且临床严重的不良事件（33%对19%）以及大多数不良效应的发生率，特别是发热（35%对16%，包括导致住院的几例），都随着atezolizumab的添加而增加。也有随机数据可用于enfortumab vedotin有无pembrolizumab的研究，涉及149名晚期尿路上皮癌患者：添加pembrolizumab导致临床严重的与治疗相关的不良事件的发生率增加（23.7%对15.1%），致命的与治疗相关的不良事件（3.9%对2.7%）以及所有与治疗相关的不良事件的发生率普遍增加，特别提到严重的皮肤反应。尽管如此，这种组合在2023年4月获得了FDA的加速批准，用于不能接受含顺铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，基于这种组合的显著疗效。大多数其他测试ADCs加ICIs的研究的非随机设计排除了对许多未解决的研究问题的明确答案。然而，到目前为止，与ICIs和T-DXd、Dato-DXd或sacituzumab govitecan的组合中还没有观察到协同毒性的令人担忧的信号，所有这些组合的毒性概况大多是相加的。这些安全概况包括在接受DXd基础ADCs时观察到的任何级别ILD的比率和严重程度没有显著差异，这些在接受ICIs后似乎没有增加。这一领域的进一步数据预计将来自正在进行的随机III期试验（NCT05629585、NCT05382286和NCT05633654），预计将提供关于将ICIs与ADCs（除T-DM1外）组合的方案的毒性概况的澄清。 4.4.ADCs与靶向治疗联用 在目前批准的ADCs中，T-DM1是在与靶向药物联用时活动和安全性方面证据最多的药物。在Ib期试验中测试了T-DM1与HER2酪氨酸激酶抑制剂tucatinib的组合，发现它是可耐受的，尽管经常出现胃肠道和肝脏毒性，37%的患者至少有一次临床严重的不良事件，56%的患者需要中断tucatinib剂量。正在进行的III期HER2CLIMB-02试验测试了T-DM1有无tucatinib在局部晚期或转移性HER2阳性乳腺癌患者中的疗效，预计不久将报告数据，这可能会澄清与T-DM1单独使用相比，组合的额外毒性。T-DM1还在Ib期试验中与间歇性CDK4和CDK6抑制剂ribociclib联用，没有观察到DLTs，尽管58%的患者因血小板减少症或中性粒细胞减少症需要减少ribociclib剂量，一名患者出现2级QTcF延长。Sacituzumab govitecan在Ib期试验中与PARP抑制剂talazoparib联用，招募了转移性TNBC患者，导致多次DLTs，由于严重的骨髓抑制在第一份研究报告中描述（大多数入组患者都有发热性中性粒细胞减少症）。最后，在涉及铂耐药卵巢癌患者的Ib期试验中评估了将抗VEGFA抗体bevacizumab添加到mirvetuximab soravtansine中，结果显示毒性概况与ADC单独使用相似，尽管在接受bevacizumab的患者中观察到1-2级肺炎（6名患者，9%）与单独使用mirvetuximab soravtansine的患者中没有观察到。 5.新兴策略以优化ADCs的安全性 在短短4年的时间里，作为癌症患者治疗的ADCs数量翻了一番，导致接触这些药物的患者群体迅速扩大。这种快速发展的步伐需要在实践中广泛开展工作，以最小化接受ADCs的风险。已经采取了几种策略，以预防或最佳管理ADCs在临床实践中的毒性（见图3）。 图 3 | 正在测试的策略，以潜在优化 ADCs 的安全性。目前正在开发多种策略，旨在改善抗体-药物偶联物（ADCs）的安全概况，从而增加其治疗指数。a，剂量优化策略，如治疗持续时间的修改、分次剂量、治疗反应剂量调整、剂量封顶，以及设计随机剂量寻找研究。b，药物工程方法，包括但不限于生成前体药物-药物偶联物，沉默 ADC 的 Fc 部分以避免 Fc 受体介导的毒性，以及新型位点特异性偶联技术。c，使用药物基因组分析来通知每个个体患者发展不良事件的风险，并相应地调整 ADC 管理。d，使用可穿戴生物传感器检测和监测与 ADCs 相关的特定毒性。 5.1.剂量优化策略 鉴于与ADCs相关的许多毒性具有剂量依赖性，大量关注已投入到剂量和给药时间表的优化上，以提高治疗指数。为此采用了五种经典剂量优化策略，包括体重剂量封顶、治疗时间封顶、剂量频率优化、基于反应的剂量调整和随机剂量寻找研究。 剂量封顶。剂量封顶的理由源于体重对ADCs药代动力学特征的影响，这可能导致体重较大的患者存在过量用药的风险。在观察到基线体重≥100 kg的患者使用enfortumab vedotin治疗时发生了三起致命不良事件后，采用了125 mg的剂量封顶来治疗尿路上皮癌患者。类似地，为了降低眼部不良事件的发生率，采用了基于调整后的理想体重给药的mirvetuximab soravtansine。一般来说，当在ADC的开发过程中，在理想体重范围以上的患者中观察到令人担忧的不良效应和/或药代动力学模型表明患者体重对药物暴露有相关影响时，应始终考虑剂量封顶。 治疗时间封顶。治疗时间封顶旨在最小化慢性和潜在永久性不良事件的发生率，如周围神经病变。这种方法对于未偶联化疗药物如紫杉烷类或铂盐已建立，并证明对ADCs也有益。例如，参数时间至事件分析的数据显示，与六个治疗周期相比，使用polatuzumab vedotin治疗八个周期时，发生2级及以上周围神经病变的预测风险增加了50%以上。这些数据支持了polatuzumab vedotin以1.8 mg/kg每3周的剂量，最多六个周期用于复发和/或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的批准。这种方法尚未在实体瘤患者中广泛测试，但有可能在几种不同的ADCs和癌症类型中提供更好的耐受性和安全性。 分次给药。给药频率是另一个关键变量，调节该变量可能改善ADCs的安全性。使用分次剂量表给药的ADCs可以在与单一但更高剂量相比，达到较低的峰值血浆浓度（Cmax）的情况下，暴露于相同累积剂量的药物，潜在地改善由Cmax驱动的不良事件。这种策略的第一个成功例子是第一个被批准的ADC，针对CD33的药剂gemtuzumab ozogamicin。这种化合物最初在2000年以9 mg/m2每2周的剂量获得加速批准，用于治疗复发的CD33阳性急性髓性白血病患者。然而，在现实世界的研究中报告了高发生率的肝毒性和肝窦阻塞性疾病，导致其在2010年撤出市场。基于随后的证据表明安全性有所提高，gemtuzumab ozogamicin在2017年以分次、降低剂量的剂量表（每个诱导周期的第1、4和7天）重新获得批准。另一个成功调整剂量频率以提高ADC安全性的例子是针对CD22的ADC inotuzumab ozogamicin，当以分次每周而不是每三周或每四周剂量给药时，被发现更易耐受且同样有效，导致目前批准用于急性淋巴细胞性白血病患者的诱导剂量为1.8 mg/m2，以每三周剂量给药，后续周期的推荐剂量取决于初始反应。对于目前用于治疗实体瘤患者的ADCs，可能需要采取类似的策略，特别是考虑到Cmax对大多数ADCs活性的不确定性115。 基于治疗反应的剂量调整。基于治疗反应的剂量调整提供了一种根据每个患者初始反应调节ADC暴露程度的方法。这种自适应剂量策略目前用于接受inotuzumab ozogamicin治疗的患者，其中初始剂量1.8 mg/m2在随后的周期中降低到1.6 mg/m2，以降低进入完全缓解的患者的风险。在实体瘤患者中测试这种策略似乎最适合于对ADC反应频繁且可以预期长期缓解的适应症，如接受T-DXd治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。在涉及曲妥珠单抗难治性HER2阳性转移性乳腺癌患者的III期DESTINY-Breast03试验中，T-DXd治疗导致21%的患者完全缓解，T-DXd组超过一半的患者在2年内无进展。鉴于在这种疾病中观察到的完全反应与持久缓解之间的已知关联，评估基于反应的T-DXd剂量可能是合理的，并且可以与其他ADCs进行类似的尝试。 随机剂量寻找研究。随机剂量寻找研究是前瞻性试验，旨在评估一种化合物的多个剂量，目的是确定一个最佳剂量，以最大化治疗指数。随机剂量寻找研究使T-DXd的最佳剂量得以确定，用于HER2阳性乳腺癌患者和HER2突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者：对于这两种适应症，进行了随机试验，比较5.4 mg/kg和6.4 mg/kg作为每三周剂量的利弊概况。在HER2阳性乳腺癌的情况下，115名患者被随机分配接受5.4 mg/kg或6.4 mg/kg的T-DXd，两组的客观反应率（ORR）相似（分别为56.5%和61.5%），尽管有12%和21%的患者发生ILD，以及在更高剂量时3级及以上治疗中出现的不良事件的发生率显著增加（分别为39%和58%）。关于HER2突变的转移性NSCLC，80名患者被随机2:1分配接受5.4 mg/kg或6.4 mg/kg的T-DXd，两组的ORR相似（分别为53.8%和57.7%），尽管3级及以上不良事件的发生率几乎翻倍（从31.7%增加到58.0%），包括更高剂量时ILD的发生率增加（5.4 mg/kg时为5.9%，6.4 mg/kg时为14%）。基于这些数据，T-DXd以5.4 mg/kg的剂量被批准用于HER2突变的转移性NSCLC患者。在接受该药物的1150名患者的汇总分析中，接受更高剂量的T-DXd被证实与更高的ILD风险相关，其中44%患有乳腺癌，其余56%患有其他组织类型的实体瘤。对于其他ADCs和适应症，可能合理进行类似的随机剂量寻找研究尝试，特别是对于那些在试验或临床实践中观察到致命不良事件和/或相当多的3级及以上毒性的情况。 5.2.优化ADC设计 ADC工程和其他优化策略可以提供重要的方法，以最大化这些药物的效力和安全性。事实上，每个ADC组成部分设计的创新可以使药物属性微调，可能对耐受性有影响。 在抗体部分的创新。大多数目前批准和研究中的ADCs针对的目标在不同程度上在非恶性组织中异质性表达。Probody-药物偶联物（PDCs）的产生，由条件激活的ADCs组成，其中抗体的抗原结合区域被蛋白酶可切割的肽掩蔽，使得在肿瘤微环境中选择性解蔽和激活，提供了一个可能减少靶向肿瘤外毒性的工程策略的例子。PDCs确实有望在非恶性组织中保持大部分完整，而在恶性组织中被肿瘤相关蛋白酶有效切割，在这些组织中掩蔽肽被释放，使抗体能够结合目标抗原，并将有效载荷送达肿瘤细胞。这种方法还有一个额外的优点，可能克服大多数实体瘤由于延迟的抗原结合和改善的肿瘤穿透而看到的结合位点屏障，这可能导致疗效提高和治疗指数提高。值得注意的是，PDCs的早期临床数据尚未揭示临床相关的安全性概况改善，如在一项I/II期研究中观察到的，该研究中，晚期实体瘤患者接受了针对CD166的PDC praluzatamab ravtansine治疗：眼部毒性发生在43%的患者中，37%的患者有≥1个治疗中出现的3级及以上不良事件。尽管如此，还有多个PDCs正在开发中，需要更多的数据来得出这项技术的临床效用的结论。除了掩蔽抗体的结合区域外，目前正在进行尝试用沉默抗体Fc结构域的尝试，目的是减少与Fc介导的ADC被免疫细胞摄取相关的靶向肿瘤外毒性。 另一种可能使ADC更好地递送到肿瘤部位并可能减少靶向毒性的策略是将有效载荷结合到双特异性而不是常规抗体上。通过针对两种不同的抗原，双特异性抗体可能比常规抗体具有更高的选择性和更好的肿瘤细胞内吞作用。关于双特异性ADC的安全性和活性的首次临床数据于2022年9月提出，针对HER2的ADC ZW49（针对两个不重叠的HER2表位）在晚期HER2表达实体瘤患者中展示了31%的ORR，尽管毒性概况不可忽视（主要由于眼部毒性，包括角膜炎42%）。还有几个其他双特异性ADC目前正在开发中，包括针对不同HER2表位的ADC、HER2和Trop2、HER2和PRLR、HER2和CD63、EGFR和MUC1以及EGFR和HER3的ADC。 在连接物技术方面的创新。为了优化安全性，目前正在开发多种旨在提高ADCs在系统循环中稳定性的策略。这些努力主要集中在抗体的有效载荷的位点特异性而不是随机偶联，通过工程化半胱氨酸、引入非天然氨基酸，和/或添加硒代半胱氨酸、谷氨酰胺或醛标签。这些方法能够准备出具有可预测DARs和有效载荷附着位点的均匀ADCs群体，这可能与改善的耐受性概况和更可预测的药代动力学相关。临床前证据表明这些偶联策略赋予了改善的安全性概况，临床实验目前正在进行中。然而，如前所述，临床数据表明，即使是过度的连接物稳定性也可能与严重毒性相关，如在SYD985、ARX788和A166等其他ADCs的临床试验中观察到的。另一种工程策略涉及向连接物添加短的聚乙二醇（PEG）片段，这可能通过增加ADC亲水性来减少非特异性ADC摄取，最终减少靶向肿瘤外毒性的发生。临床前数据表明，使用这种策略开发的ADCs保留了活性并改善了药代动力学特性，临床测试目前正在进行中。 在有效载荷方面的创新。为了提高单一有效载荷ADCs的治疗指数，已经开发了新型结构，将两种不同类型的有效载荷链接到同一单克隆抗体上。除了可能扩大ADC的活性谱外，在同一偶联物中组合具有多种和不重叠作用机制的有效载荷也可能导致改善的耐受性。临床前数据已经证实了这种方法的可行性和高抗肿瘤活性，如将HER2靶向抗体结合到MMAE和MMAF上，以及将FGF2靶向抗体结合到MMAE和α-amanitin上的结构，尽管目前没有临床数据。此外，正在探索除抗微管剂、拓扑异构酶I抑制剂和DNA插入剂之外的新型有效载荷。这些有效载荷包括其他细胞毒素分子（如拓扑异构酶II抑制剂或抑制转录或翻译的药剂），以及具有非传统有效载荷的ADCs，如免疫刺激分子、异双功能蛋白降解剂和酪氨酸激酶抑制剂。每种策略的详细描述超出了本综述的范围；然而，值得强调的是，非传统有效载荷可能与规范的细胞毒素偶联ADCs观察到的毒性问题类似，可能需要仔细的实验和微调。作为一个例子，2022年12月报告了一项I期研究的初步数据，该研究测试了一种针对HER2的免疫刺激ADC，携带一种Toll样受体7激动剂，发现细胞因子释放综合征、发热、恶心、呕吐和头痛的发生率很高（每个>30%），与从免疫刺激有效载荷释放中可能预期的非靶向效应一致。此外，免疫刺激STING激动剂ADC XMT-2056的开发在2023年3月被叫停，在试验的剂量递增部分的第二个患者接受初始剂量水平治疗后观察到与偶联物相关的致命不良事件。在这些情况下，利用通过开发常规ADCs积累的知识是必要的，以便开发更安全的创新ADCs，能够有效地扩大治疗选择的范围。 与有效载荷中和抗体片段联合给予ADCs是另一种旨在提高ADCs耐受性的创新。通过结合未偶联的循环有效载荷分子，这些有效载荷中和片段旨在减少到达非恶性组织中的细胞毒素量，从而减少接受ADCs治疗的患者的非靶向毒性。临床前数据显示，在异种移植模型中，当HER2靶向的MMAE基础ADC与人类化抗-MMAE Fab片段ABC3315联合给予时，化疗相关毒性减少，小鼠模型中的体重减轻得到改善，并且活性得以保留。需要进行临床调查，以澄清这种策略是否能够有效地改善耐受性，而不影响ADCs的抗肿瘤活性。 6.药物基因组学 在确定接受抗体药物偶联物（ADCs）治疗的患者中，哪些患者有最大的风险发生不良事件是改善这些患者临床管理的重要步骤。在ASCENT试验的事后分析中，接受sacituzumab govitecan治疗的转移性三阴性乳腺癌（TNBC）患者，有害的UGT1A1多态性与治疗相关的不良事件的发生有关。sacituzumab govitecan的有效载荷（SN-38）是一种亲脂性分子，主要通过UGT1A1的葡萄糖醛酸化清除。以前的研究表明，接受irinotecan治疗的结直肠癌患者，如果存在功能丧失的UGT1A1多态性，会有更高的SN-38暴露，导致中性粒细胞减少和腹泻的发生率增加。这种效应也在UGT1A128多态性的纯合子患者中观察到，他们接受的是卡培他滨和irinotecan的联合治疗，发现他们发展为发热性中性粒细胞减少的可能性是野生型UGT1A1患者的14.2倍。在ASCENT中，与携带这种等位基因的杂合子患者或野生型等位基因的纯合子患者相比，UGT1A128纯合子患者的3级及以上中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少和腹泻的发生率都更高。同样，在I/II期IMMU-132-01篮子试验中，UGT1A128纯合子患者在接受sacituzumab govitecan治疗时也有增加的毒性发生率。鉴于UGT1A128基因型的纯合子频率相对较低（<10%），这些数据尚未导致常规检测UGT1A1多态性的建议，尽管目前推荐更密切地监测已知为UGT1A1*28纯合子的患者，以发现毒性的发展。除了影响有效载荷代谢的酶基因的多态性外，影响有效载荷释放的酶基因或编码Fc受体的基因的多态性也可能在决定特定患者亚群中给定ADC的安全概况和耐受性方面发挥作用。总的来说，这些数据表明，药物基因组参数对某些ADC的安全概况有相关影响。随着新型ADC的开发，在设计早期阶段试验时考虑包括药物基因组分析可能是一个合理的途径，确保安全概况在特定人群和/或个体间遗传变异中不会受到过度影响。 7.诊断工具 另一种早期检测和更好管理ADC诱导的不良事件的潜在方法涉及使用可穿戴生物传感器（WBSs）。这些设备有潜力通过连续、非侵入性地测量生物因素，包括生命参数和生物流体（如汗液、唾液和组织间液），提供实时信息。在ADC相关毒性方面，使用WBSs可能支持通过检测氧饱和度水平和/或心率和呼吸率的变化来早期识别治疗引起的间质性肺病（ILD）。此外，使用家庭肺活量测定（如蓝牙连接的手持肺活量计）、脉搏血氧仪或咳嗽监测器（如莱斯特咳嗽监测器或VitaloJAK）进行的强制肺活量评估已成为潜在的监测ILD的方法。这些技术的快速发展可能使医生能够在风险患者中早期诊断ILD，帮助识别ILD的急性加重，并支持实时临床决策，尽管采用这些措施也存在一些障碍，包括成本和需要国际性的、基于证据的指南，以指导家庭测量的使用。 8.ADCs在早期阶段的应用 在过去的十年中，ADCs已经改变了几种晚期实体瘤的治疗算法。然而，这类药剂在早期疾病患者中可能获得最大的临床效益，这些患者通常接受化疗，以防止疾病复发，并且可能从ADCs提供的细胞毒素药物的改善传递中受益，理想情况下包括为更高比例的患者提供治愈。目前在这个领域正在进行几项试验（补充表），其中一种ADC（T-DM1）已经获得批准，用于早期HER2阳性乳腺癌患者。重要的是，这种设置在毒性方面提出了独特的挑战：尽管增加的短期毒性发生率通常被认为可以接受，以实现治愈的目标，但可能对生活质量产生长期影响的永久性毒性则较不可接受，需要谨慎以确保可以避免致命毒性。在这种情况下，测试早期阶段ADC的试验中可能需要早期停止规则。 新辅助后设置，其中ADCs可以为手术中残留疾病（那些没有病理完全反应）的患者提供救援策略，是测试新型ADCs的一个吸引人的设置。目前唯一批准用于这种情况的ADC是T-DM1，在III期KATHERINE试验中显示可以改善无病生存期。在这项研究中，辅助T-DM1的毒性比曲妥珠单抗更频繁（3级及以上毒性发生在25.7%的患者中，而曲妥珠单抗为15.4%），尽管没有观察到致命毒性；外周神经病变也更频繁地发生在T-DM1（18.6%对6.9%），在随访期间大多数患者中得到解决。鉴于有利的风险-效益概况，T-DM1迅速成为残留浸润性疾病患者的标准辅助治疗，并在大多数国际指南中推荐用于这种适应症。同时，这一成功也带来了希望，即新型ADCs可以进一步改善这一高风险设置的结果。正在进行的III期DESTINY-Breast05试验（NCT04622319）正在将新辅助后T-DXd与T-DM1进行比较，人群与KATHERINE相似。值得注意的是，在进行的几项晚期设置研究中，T-DXd导致1-2%的患者发生致命的ILD，这一发现表明在使用这种药物在早期设置中需要非常谨慎。sacituzumab govitecan也在III期SASCIA试验（NCT04595565）中进行测试，该试验中，新辅助化疗后仍有残留浸润性疾病的HER2阴性乳腺癌患者被随机分配接受sacituzumab govitecan或医生选择的治疗。在第一次中期安全分析中，接受sacituzumab govitecan治疗的患者3-4级不良事件的发生率增加（与医生选择的治疗相比为66%对20%），剂量延迟和治疗中断也更多，尽管没有观察到致命毒性。类似地，III期OptimICE-RD（NCT05633654）和Tropion-Breast03（NCT05629585）试验目前正在测试sacituzumab govitecan和Dato-DXd在这种设置中的效果。 ADCs 也在术前环境中进行研究。在 III 期 KRISTINE 试验中，新辅助 T-DM1 加 pertuzumab 未能改善 HER2 阳性乳腺癌患者的治疗结果，与化疗和双 HER2 阻断治疗曲妥珠单抗加 pertuzumab 相比。新辅助 T-DXd（6-8 个周期）在 II 期 TALENT 试验中评估了 HER2 低表达乳腺癌患者：大多数患者完成了治疗并接受了手术，尽管有 12% 的患者在治疗完成前退出了研究，原因包括死亡（1 名患者）、撤回同意（2 名患者）或满足停止标准。目前正在进行的 III 期 DESTINY-Breast11 研究（NCT05113251）正在测试 T-DXd 作为 HER2 阳性乳腺癌传统新辅助化疗方案的全部或部分替代品，而 II 期 TRUDI 试验（NCT05795101）正在测试新辅助 T-DXd 加 durvalumab 的组合用于非转移性、HER2 表达的炎性乳腺癌患者。新辅助 sacituzumab govitecan 正在 TNBC 患者中进行测试，首次报告来自随机 II 期 NeoSTAR 试验，显示剂量减少的需求有限（6%），没有因不良事件而停止治疗，也没有致命毒性。新辅助 enfortumab vedotin（三个周期）评估了不适合顺铂治疗的尿路上皮癌患者：86%（22 名中的 19 名）的患者能够完成治疗，其中 18% 有一项或多项 3-4 级治疗相关不良事件和三起致命不良事件，尽管这些都没有报告与治疗有关。 机会窗口试验，是一种研究设计，新诊断患者在手术前或开始标准新辅助治疗前接受短期新疗法治疗，通常以生物替代指标为终点，为测试潜在新辅助疗法，包括 ADCs 提供了一种新方法。这样的试验可能通过在短期内提供新 ADC 在未经治疗的肿瘤患者中的生物学效应证据来加速药物开发。例如，HER3-DXd 在机会窗口 TOT-HER3 试验（NCT04610528）中进行了评估，其中在手术前给 78 名激素受体阳性乳腺癌患者单剂量 HER3-DXd。这项研究显示，在治疗后响应者中 CelTIL 评分增加，这表明肿瘤浸润性淋巴细胞增加和/或肿瘤细胞减少，以及基线 HER3 表达与治疗反应之间缺乏关联。这些数据为正在进行的随机 II 期 SOLTI-VALENTINE 试验（NCT05569811）的设计提供了信息，该试验正在测试激素受体阳性乳腺癌患者中六个新辅助周期的 HER3-DXd（有无来曲唑）或化疗的活性。 最后一种新策略涉及在辅助环境中给以前未经治疗的患者施用 ADCs。这种策略在随机 II 期 ATEMPT 试验中进行了测试，其中 1 年的新辅助 T-DM1 在切除的 I 期 HER2 阳性乳腺癌患者中导致了 97% 的 5 年无侵袭性疾病生存率。发现 1 年的新辅助 T-DM1 安全，临床相关毒性的发生率与紫杉醇和曲妥珠单抗观察到的没有显著差异（46% 对 47%；P = 0.83）。在 ATEMPT 中，新辅助 T-DM1 的心脏毒性也非常罕见（<1% 的患者）。第二项研究（ATEMPT 2.0，NCT04893109）目前正在进行，旨在确定较短疗程的 T-DM1（六个周期）是否可以在保持临床活性的同时降低毒性发生率。 目前正在进行的额外试验正在测试早期阶段设置中的 ADCs，涉及各种肿瘤类型的患者（补充表）。尽管如此，在这个设置中观察到的新型 ADCs 的高级别毒性和治疗中断的发生率不可忽视，表明需要仔细平衡潜在风险与收益。这种平衡可能最好在新辅助后设置中进行优化，选择性治疗新辅助治疗后有残留疾病的患者，这一特征已与几种癌症类型的较差结果相关。 9.结论 ADCs 在一系列实体瘤中提高了传统化疗方案的活性。尽管它们理想地靶向作用机制，大多数 ADCs 仍然带来频繁且有时是危及生命的毒性。鉴于它们的适应症迅速扩大，了解这些不良效应及其管理至关重要，以及努力预防和减轻与 ADC 相关的毒性。这包括在将 ADCs 与其他抗癌药物联合使用时仔细注意协同或重叠毒性的风险，以及在早期疾病中开发和测试新型 ADCs 时谨慎，每种适应症都需要专门的风险和收益平衡。ADC 设计、药物基因组测试和 WBSs 的创新以及通过专门的前瞻性试验增加对 ADC 剂量优化的关注可能有助于发挥这一非常有前途的抗癌药物类别的潜力，这一类别仍远未被充分探索。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要:近年来，抗体-药物偶联物（ADCs）取得了显著突破，在过去十年中已有15种ADCs成功进入市场。这一重大发展使ADCs成为抗癌药物领域增长最快的领域之一，证明了它们在治疗各种恶性肿瘤中的有效性。尽管如此，ADCs的更广泛应用、更好的疗效和更少的副作用仍然是一个未满足的临床需求。ADC通常由抗体、连接子和有效载荷组成，这三者的结合对药物结构、药代动力学特性和疗效有深远影响。因此，关键组成部分的优化为开发效力更高、副作用更少的ADCs提供了机会。在这篇综述中，我们全面回顾了ADCs的当前发展和前景，分析了全球及中国市场上的ADCs和正在进行的产品管线，强调了几个不同的制药企业和生物技术公司的ADC平台和技术，并讨论了新一代ADCs的可能性和临床研究的方向。 1.背景 生物制药技术的进步使得抗体药物偶联物（ADCs）这一新型抗癌药物得以发展，并在癌症治疗领域取得了显著成就。ADC由抗体、载荷（高效率的有毒药物分子）以及连接两者的连接子组成。基于这种结构，ADC通过抗体对目标抗原的特异性识别以及载荷的释放来消除目标细胞，充当靶向药物和化疗药物的结合体。某些ADC的小分子能够穿透细胞膜，进一步杀死周围的肿瘤细胞，这被称为旁观者杀伤效应。此外，一些ADC还具有抗体免疫效应，如补体依赖性细胞毒性（CDC）、抗体依赖性细胞毒性（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）。 ADC与传统靶向药物或化疗药物的区别如下。首先，传统抗体通过抑制促进肿瘤生长的某些信号通路或生理过程发挥作用。对于ADC，抗体部分与肿瘤细胞上的目标抗原结合后，细胞毒性载荷通过直接抑制肿瘤细胞的有丝分裂或破坏DNA结构来发挥其抗肿瘤效应，因此从理论上讲，ADC的杀伤效率比抗体更强，并且由于其靶向特异性，ADC的系统毒性低于普通化疗药物，提供了更好的安全性。其次，对于已经对现有靶向治疗产生耐药性的患者，作用于同一目标的ADC可能仍然有效，这将进一步扩大其抗肿瘤治疗的适应症。例如，人表皮生长因子受体2（HER2）是乳腺癌的重要靶点。转移性乳腺癌患者在抗HER2治疗失败后，使用曲妥珠单抗偶联药物（Enhertu，DS-8201），一种抗HER2的ADC，仍然获得了持续的益处。最引人注目的是，由于旁观者杀伤效应，Enhertu在低HER2表达的乳腺癌患者中也有效，重新定义了HER2阳性乳腺癌的分类。最后但同样重要的是，ADC还可以攻击新的治疗靶点；例如，针对滋养层细胞表面抗原2（TROP2）的萨卡图珠单抗戈维替康（Trodelvy，IMMU-132）为晚期三阴性乳腺癌治疗提供了新的途径。TROP2有望成为多种实体瘤的新治疗靶点。 药物偶联物的最初概念可以追溯到1913年保罗·埃尔利希的“神奇子弹”，在近90年后，组分和技术的优化最终使得第一种ADC，吉妥珠单抗奥佐加米辛（Mylotarg）得以市场化并临床应用。迄今为止，已有15种ADC获得批准，超过200种在临床试验中进行了评估。在过去十年中，ADC一直是抗癌药物增长最快的领域之一。尽管ADC的出现是一个重大进步，但它也带来了一个新的困境：如何设计和组合ADC的各个组分以获得最佳反应。关于体内效应和代谢过程，目标选择、药物结构、识别位点和连接子类型等，任何变化都可能导致药物效力、毒性、药代动力学和精确释放的显著差异。所有这些因素都对化学制造和控制（CMCs）、临床前研究以及随后的临床试验提出了严重挑战。因此，抗体设计、连接子技术、载荷和连接过程，以及各种生物技术和制药公司的技术平台，已成为ADC开发的主要障碍。 由于众多参考资料已经回顾了ADC的发展历史、作用机制、关键组分的分子方面以及临床应用，很少有系统总结ADC的研发和平台技术，特别是在中国。在这篇综述中，我们专注于ADC的当前发展和前景。我们提供了全球以及中国市场上ADC和正在进行的产品线分析，突出了几个特定于不同制药企业和生物技术公司的ADC平台和技术。我们还回顾了新技术，并讨论了下一代ADC的可能性和临床研究的方向。 2.ADCs的批准和临床应用 自2000年美国食品药品监督管理局（U.S. FDA）批准Mylotarg以来，迄今为止全球已有15种ADC获得批准，其中13种ADC仍在市场销售（表1）。其中，belantamab mafodotin（Blenrep）因三期确认性试验失败而撤回[28]，moxetumomab pasudotox（Lumoxiti）因销售不佳而自愿撤市。Mylotarg也因严重的肝静脉闭塞病从大多数主要市场撤出，并在剂量分割后于2017年重新获得批准。 表1 截至2023年3月获批上市的ADCs 最初批准的前两种ADC主要针对血液恶性肿瘤，如白血病和霍奇金淋巴瘤，随后几年见证了对ADC在实体瘤开发中的兴趣激增。选择性的实体瘤亚型，如乳腺癌、肺癌和胃癌，也能从ADC中获益（表1）。此外，在目前全球正在进行的189项ADC临床评估中，超过80%（156种ADC）已在实体瘤中实施。 这些批准的ADC的关键组分观察到显著的多样性。CD33是ADC首次靶向的受体，而HER2是最受靶向的受体，目前有3种针对HER2的ADC获得批准用于4种肿瘤类型（表1）。这些批准的ADC中使用的抗体主要IgG亚型是IgG1，有2个例外（IgG4）。IgG1抗体具有较长的血清半衰期、更高的Fcγ受体（FcγR）结合效率、更强的ADCC和CDC效应，并且不太可能形成聚合物。因此，IgG1是最常用的ADC抗体。IgG4具有较低的免疫激活效应，适用于不希望抗体介导的细胞毒性的情况，这在辉瑞的Mylotarg和inotuzumab ozogamicin（Besponsa）中得到应用。尽管2种ADC使用了不可切割的连接子来限制非靶向毒性，但大多数批准的ADC（13/15；87%）仍包括可切割的连接子，以实现更好的旁观者杀伤效应[31]。在有效载荷方面，60%的这些ADC含有微管结合剂，20%是DNA靶向剂，它们都是非常有效的细胞毒素，因为只有1%-2%的细胞毒素分子能进入目标组织，内化毒素的数量甚至更少。同时，携带拓扑异构酶（Top）I抑制剂有效载荷的ADC具有更高的药物-抗体比（DAR），展现出巨大潜力，如trastuzumab deruxtecan（Enhertu）对trastuzumab emtansine（Kadcyla）的更好表现。 3.ADC研发的现状 除了15种批准的ADC外，目前全球有189种ADC正在进行临床评估。然而，在2000年第一种ADC获批后，从2010年代初到2016年，每年进入临床试验的新ADC数量仅为0到3，之后ADC的开发蓬勃发展（图1A）。2022年，全球有46种新ADC进入临床试验。在中国，尽管第一种ADC直到2014年才进入临床试验，但此后新ADC的数量急剧增加，特别是在过去3年中有9种、23种和34种新ADC进入临床试验。 图1 ADCs的发展格局。(A) 2011年至2022年全球和中国新进入临床试验的ADCs数量。(B) 全球（左图）和中国（右图）不同阶段临床评估中的ADCs数量。缩写：ADCs，抗体-药物偶联物；IND，新药调查；NDA，新药申请。 如图1B所示，大多数（>80%）新ADC仍处于早期阶段（新药调查[IND]、I期和I/II期）在全球和中国都是如此。然而，有33种新ADC已进入中晚期临床研究（表2），这些可能在未来几年内获得批准并上市，为我们治疗难治性疾病提供更多选择。 表2 已进入中晚期临床研究及以后的ADCs有前景的靶标 HER2-ADC、TROP2-ADC和表皮生长因子受体（EGFR）-ADC仍然是最常见的三种类型，并且不止一种这样的ADC已进入III期临床试验及以后（表2）。在中国，除了国家药品监督管理局（NMPA）批准的HER2-ADC disitamab vedotin（Aidixi）外，TROP2-ADC SKB264和EGFR-ADC MRG003都已进入III期临床试验，并在非小细胞肺癌（NSCLC）患者的I/II期试验中显示出有希望的抗肿瘤反应，客观反应率（ORR）分别为44%[34]和头颈鳞状细胞癌（HNSCC）患者的40%。Claudin 18.2也是一个有前景的靶点，有12种新ADC正在进行临床评估，排名第二，仅次于HER2（图2A）。首创的Claudin 18.2-ADC，CMG901，在胃/胃食管结合部（G/GEJ）癌症患者的大量预处理人群中表现出有利的活性，并具有可管理的安全概况，为Claudin 18.2-ADC的进一步临床发展奠定了基础[36]。c-Met-ADC也有8种新药正在研究中，1种已进入III期临床试验。相比之下，尽管已有2种CD22-ADC获批，但只有3种新的CD22-ADC正在进行积极的临床评估，在前10个ADC靶标中排名最低（图2A）。此外，两种批准的CD22-ADC之一，moxetumomab pasudotox（Lumoxiti），最近被阿斯利康自愿撤回。 针对前10个实体的ADC贡献了近一半（48%）的全球新ADC格局（图2B）。这一趋势在中国更为明显，63%的新开发的ADC集中在这些前10个靶标上（图2B）。此外，中国新ADC中有近四分之一（23%）针对HER2，表明在HER2-ADCs的开发中存在激烈的竞争。 图2 目前正在临床评估中的ADCs管线的目标和作用机制的多样性。(A) 目前正在临床评估中的ADCs管线的前10个靶标。(B) 全球和中国ADCs目标多样性的比较。(C) 全球和中国ADC管线中有效载荷的多样性。缩写：ADCs，抗体-药物偶联物；CLDN 18.2，紧密蛋白18亚型2；c-Met，肝细胞生长因子受体；EGFR，表皮生长因子受体；FRα，叶酸受体α；HER2，人表皮生长因子受体-2；IND，新药调查；NDA，新药申请；TROP2，滋养层细胞表面抗原2。 在有效载荷方面，微管结合剂仍然是新ADCs最常采用的有效载荷，在全球占比45%，在中国占比49%（图2C）。有趣的是，携带拓扑异构酶（Top）I抑制剂的新ADCs（20%）构成了快速增长的调查药物部分，并且比携带DNA靶向剂的ADCs（9%）更为丰富（图2C）。此外，携带新有效载荷的ADCs，如光敏剂、免疫调节剂和RNA聚合酶II抑制剂，正在进行积极的临床评估。 从2000年第一个ADC Mylotarg获批到2011年第二个ADC brentuximab vedotin（Adcetris）获批，历时11年；此外，第一个ADC Mylotarg在2010年被撤回，这些都表明了ADC开发中的技术壁垒。然而，鉴于靶标、抗体、连接子、偶联方法和有效载荷的多样性，以及这些组分的各种组合，已经建立了独特的ADC平台，以加速新ADCs的探索和验证（表3）。 表3 ADC开发者和技术平台 Seagen ADC平台通过使用微管结合剂单甲基长春胺E（MMAE）和单甲基长春胺F（MMAF）作为其主要有效载荷而独具特色。MMAE表现出高渗透性，能够实现强大的旁观者杀伤效应，而MMAF更亲水，聚集倾向更低，系统毒性更小。值得注意的是，这两种有效载荷构成了15种批准的ADCs中的40%，并在新ADCs的持续开发中占据显著位置。此外，Seagen还创新了一种可切割的连接子MC-Val-Cit，这也有助于旁观者杀伤效应。这种连接子被广泛整合到批准的ADCs和目前正在开发的ADCs中。 Immunogen平台致力于ADC开发已有40多年，并以其利用另一类微管结合剂，即emtansine（DM1）和ravtansine（DM4）的专业技能而闻名。这些有效载荷分别在批准的ADCs trastuzumab emtansine（Kadcyla）和mirvetuximab soravtansine（Elahere）中得到应用。Immunogen不仅在有效载荷方面表现出色，还在靶标选择、抗体开发和连接子开发方面表现出色。该平台拥有多样化的可切割和不可切割连接子，包括4-(N-Maleimidomethyl)环己烷羧酸N-羟基琥珀酰亚胺酯（SMCC）连接子、N-琥珀酰亚胺-4-(2-吡啶二硫)戊酸酯（SPP）连接子、磺酸-N-琥珀酰亚胺-4-(2-吡啶二硫)丁酸酯（SPDB）连接子和三肽可切割连接子。 开创性的deruxtecan（Dxd）技术使Daichi Sankyo处于ADC平台的前沿。Dxd有效载荷展示了克服对传统微管结合化疗药物如紫杉醇的抗性的能力。此外，它表现出高渗透性，能够实现有效的旁观者杀伤效应，DESTINY-Breast04研究结果证明了这一点，其中trastuzumab deruxtecan（T-Dxd）在“HER2-low”乳腺癌患者中证明了其有效性。Daichi Sankyo进一步通过引入Gly-Gly-Phe-Gly（GGFG）连接子来区分自己，该连接子旨在降低ADC的疏水性，这导致在血浆中具有最小清除率的异常稳定的ADC，并且还允许高DAR。 在中国，RemeGen平台在ADC开发方面处于领先地位。以其独特的偶联方法ThioBridge技术而著称，RemeGen提供了创新的组合，包括能够共价偶联抗体一个或多个游离硫醇的连接子。RemeGen平台的值得注意的成就是disitamab vedotin（Aidixi）的开发，这是唯一一个源自中国国内生物技术研究所的批准ADC。KELUNBIOTECH是中国另一个著名的ADC平台，以其OptiDC技术而闻名，该技术允许ADCs的定制设计，为各种生物靶标优化它们。 这些ADC平台各自具有独特的特点，侧重于基于各自的核心技术开发差异化的ADC产品。这显著推动了ADCs的研发。在不久的将来，我们可以期待见证更多先进和改进的ADC药物的出现。 4.ADCs的未来发展方向 近年来，ADCs已经开始改变癌症治疗。迄今为止，已有15种ADCs进入市场，全球有189种ADCs正在进行积极的临床评估，如何满足临床需求和改进药物设计已成为ADC开发的主要挑战，这也将影响ADC产品的开发模式和策略。本节总结了主要的创新，并讨论了下一代ADCs的未来方向和新的可能性。总的来说，这主要是基于药物组成和最佳临床应用模式的开创性探索（图3）。 图 3 ADC结构创新和治疗优化策略。(A) 新型抗体定位策略，如条件性抗体（左上）、双特异性抗体（右上；左侧代表双表位ADC，右侧代表双靶标ADC）、非内化抗体（左下）以及新型药物载体，如肽、核酸适配体、类病毒、小分子（右下）。(B) ADC连接子的创新，如UV（紫外）或NIR（近红外）控制的连接子（上）和“点击释放”连接子（下）。(C) ADC有效载荷工程方法，包括但不限于双有效载荷ADCs（左上）、前药-ADC（右上；PBD）以及携带新型有效载荷的ADCs，如抗体-NK细胞偶联药物、放射性药物偶联物和抗体-siRNA偶联物（下）。(D) 利用药物基因组学分析和类器官/PDX模型基础的药物筛选等方法实现个体化治疗，并相应地调整ADC给药。(E) ADC联合治疗的范式，包括与化疗（左上）、靶向治疗（右上）、免疫治疗（左下）以及新型联合策略，如与放疗或其他ADCs的联合（右下）。缩写：ADC，抗体-药物偶联物；UV，紫外；NIR，近红外；NK细胞，自然杀伤细胞；PBD，吡咯并苯并二氮杂环；PDX，患者来源的异种移植；PD-1，程序性死亡-1；PD-L1，程序性死亡-1配体。 4.1.靶标抗原的选择 适当的靶标在ADCs的药理特性中起着决定性作用。目前，批准的ADC药物的靶标抗原是典型肿瘤细胞中过度表达的特定蛋白质，如实体瘤中的HER2、TROP2和Nectin4，以及血液恶性肿瘤中的CD19、CD22、CD33和CD30。最近，新ADC靶标的研究和开发已经全面展开，靶标抗原的新选择策略也在不断更新。一个有前景的方法是在肿瘤中寻找突变蛋白，因为它们通常具有更高水平的泛素化修饰，并且比野生型蛋白更容易内化和降解。针对携带致癌突变蛋白的ADCs可以实现治疗的最大特异性。随着肿瘤免疫基础研究的推进，ADC的靶标开发近年来已逐渐从传统肿瘤抗原扩展到微环境和癌症干细胞抗原。基于这一概念的越来越多的ADCs未来可能会进入临床前和临床研究。此外，生物信息学和计算机辅助药物筛选技术的进步大大加速了抗原选择的发展。考虑到理想的抗原特性，包括肿瘤和正常组织之间的差异表达、表面定位以及配体相互作用后的内化，研究人员也在尝试整合多组学测序数据来预测和开发最适合靶向的新型ADC抗原。这些新靶标的发现将大大扩展未来ADC治疗的适应症。 4.2 抗体设计/新型递送工具 目前，众多技术平台致力于优化ADC抗体。升级ADC抗体的未来方向包括选择抗体亚型、增加抗体人源化、调整和优化抗体结构等。已经提出了一些新的ADC抗体设计理念，如条件性抗体ADCs、双特异性ADCs、非内化ADCs以及用其他类型的分子替代抗体作为载体，这将引领ADCs未来研发的趋势。 条件性抗体ADCs只有在肿瘤微环境中才被激活，有望增加治疗窗口，显著增强靶向效应，并减少非肿瘤毒性。Cytomx公司提出的“前体药物”概念，在初始状态下不发挥作用，只有在体内经过化学反应或酶转化后才变得活跃。基于这一概念开发的几种药物，如CX-2009、CX-072和Pb-Tx，在临床试验中的有效性已初步得到证实。 另一种流行的设计是双特异性ADC，它针对同一肿瘤细胞上的同一抗原的2个不同结合表位或2个不同抗原。目前，正在开发的双特异性ADCs主要针对HER2、EGFR、c-Met和TROP2等靶标。已有11种双特异性ADCs获得美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）批准进行临床试验（表4）。代表性药物，如Regeneron的cMet/cMet双抗体ADC (REGN5093-M114)，是一种双表位ADC。BL-B01D1目前是唯一的双抗EGFR × HER3 ADC，在最近报告的I期临床研究中，它对经过大量治疗的转移性/局部晚期实体瘤的疗效和安全性进行了评估。尽管双靶标提供更好的疗效，但可能存在治疗窗口过窄的问题，双抗体的设计也可能导致更大的毒性。如何设计具有更好靶向效应和更低非靶向毒性的双特异性ADC也是一个值得探索的方向。 表4 双特异性ADCs的产品管线 典型的ADC需要在与目标结合后内化以释放有效载荷。非内化ADC不依赖于内化过程，而是通过靶向肿瘤细胞上的非内化抗原来实现有效载荷的传递和释放。Pyxis Oncology的PYX-201是第一个进入临床开发的非内化ADC。它针对纤维连接蛋白的外域B（EDB-FN），一种在细胞外基质(ECM)中表达的蛋白质，无需穿透在癌症中常见的间质和ECM屏障，允许毒素在肿瘤细胞外释放。毒素的高脂溶性发挥旁观者效应以杀死肿瘤细胞。PYX-201在实体瘤中的I期临床试验，PYX-201-101试验，已正式启动(NCT05720117)。非内化ADC在临床实践中的疗效也值得期待。 除了改进和优化抗体结构外，另一种有前景的方法是去除单克隆抗体（mAb）递送结构，将有效载荷偶联到分子量更低的多肽片段或其他类型的分子递送工具。已经开发了多种新药，如肽-药物偶联物（PDCs）、小分子-药物偶联物（SMDCs）、核酸适配体-药物偶联物（ApDCs）和纳米粒子-药物偶联物（NDCs）。这类ADCs的主要技术挑战是它们可能在血浆中被迅速清除，但如果这个障碍能够克服，它有潜力用于治疗难以接触的肿瘤，包括那些血管供应不良和中枢神经系统肿瘤。这些新药也大大扩展了ADC药物的应用范围，并具有广阔的研发前景。 4.3.连接子 连接子确保ADCs的可控递送。近年来，在连接子设计方面取得了许多重要进展，这将有助于指导未来连接子的发展。首先是光响应可切割连接子的出现，它采用近红外（NIR）光锁定策略。在NIR光照射后，ADC能够在照射的肿瘤区域以特定部位的方式有效释放有效载荷。还报道了一种新型的紫外光（UV）光控ADC。引入了UV控制的邻硝基苄基作为切割触发器，含有邻硝基苄基连接子的ADCs在UV光照射后活性显著增加，体外细胞毒性试验中比未照射的ADCs高出50倍。Wang等人开发了一种生物正交可切割连接子，使用经典的生物正交切割对Cu(I)-BTTAA和dsProc，这种连接子主要在体外进行了探索。这类ADC仍有许多问题需要解决，如反应效率、反应速率、底物稳定性、生物相容性和操作便利性，因此离临床应用还有很长的路要走。为了进一步实现药物分子的可控释放，研究人员开始探索一种新型智能ADC，“点击释放”策略。首先是Soni等人报道的点击化学反应“Staudinger连接”。其次是Tagworks研究人员使用的四嗪/反式环辛烯基点击反应，以及Bernard等人首次报道的基于偶极离子/环烷炔化合物的点击化学反应。Tagworks制药公司的研究人员近年来改进了他们的点击释放策略，使其比以前更有效。基于“点击释放”策略设计的ADCs也保证了安全性和可控性，这在未来ADC药物的开发中非常有价值。 4.4.偶联方法的进步 迄今为止，大多数ADC的偶联在赖氨酸或链间半胱氨酸等规范氨基酸残基上随机发生，缺乏特异性，导致DAR和药物分布的异质性。位点特异性偶联技术，包括工程化半胱氨酸偶联、非天然氨基酸偶联、糖基化偶联和抗体轻链（或重链）C末端偶联，使抗体和小分子能够固定在位点并定量偶联，结果具有高均匀性、良好的稳定性和更好的活性，这种方法正逐渐成为新一代ADC的选择。 此外，为了解决传统偶联技术DAR低的问题，Dantari的T-HDC技术使用聚合物分子“包装”有效载荷，然后将聚合物包装的有效载荷偶联到抗体上。这种载荷释放系统可以携带更多的有效载荷，一个抗体可以携带超过60个有效载荷分子。Mersana的多弹头ADC平台Dolaflexin也使用聚合物开发高DAR ADC药物。然而，基于该平台开发的多弹头ADC在临床中遭遇重大挫折，有严重不良反应的报道。基于这项技术的新ADC药物在未来研究中也值得探索。 4.5.有效载荷的优化 微管抑制剂和DNA烷基化剂多年来一直主导着ADC有效载荷。随着基础研究的发展，有效载荷优化的有希望的方法层出不穷。首先，有效载荷的发展趋势已逐渐从细胞毒素药物转向其他非细胞毒素机制剂，主要包括Top 2抑制剂、RNA聚合酶抑制剂、B细胞淋巴瘤-超大（Bcl-xL）抑制剂和免疫刺激剂。有效载荷的另一个创新设计是前药-ADC，它只能在进入肿瘤细胞后被激活和释放，进一步提高药物的特异性和治疗窗口。除了升级单一有效载荷外，一个潜在的策略是携带两种不同或相似作用机制的有效载荷。这些双有效载荷ADCs可以向肿瘤细胞传递两种协同有效载荷，以实现更好的疗效，并在一定程度上解决化疗耐药性和抗原表达异质性问题。然而，双有效载荷ADC的开发受到其高研发成本和技术难度的限制。 此外，ADC有效载荷已变得越来越多样化，现在正在开发全新的有效载荷。例如，Acepodia正在开发将肿瘤靶向抗体直接连接到其专有NK细胞系表面的抗体-自然杀伤（NK）细胞偶联药物，以更好地杀死肿瘤（NCT04319757）。Rakuten Aspyrian正在开发Illuminox™，这是一种光免疫治疗平台，旨在将癌症靶向药物（例如，抗体药物）与光活化偶联物配对，然后使用光应用系统激活它们以杀死肿瘤。针对额外的新型有效载荷，放射性药物偶联物的设计正在进行早期临床试验，以选择性地递送放射性有效载荷。受到ADC概念的启发，抗体-小干扰RNA（siRNA）偶联物已作为潜在的靶向siRNA药物递送工具出现，可以克服当前siRNA递送的障碍。此外，正在进行新有效载荷的研究，包括抗体-类固醇偶联物（NCT05556226）、抗体-抗生素偶联物（AACs）和降解剂-抗体偶联物。人们相信，这些具有新型有效载荷的ADCs将凭借其独特的优势，很快为肿瘤治疗开辟新的领域。 4.6.从临床前研究中完善药物递送方案 除了ADC本身的优化和升级外，如何通过临床和转化研究策略利用现有的ADC药物提高其临床疗效也值得探索。一种有希望的方法是采用分次/阶段性给药方案，在减少峰值浓度的同时保持抗肿瘤剂量强度。类似于常规化疗，这种方法有助于减少血清浓度造成的最高毒性，并延长药物的存在时间，从而确保更多进入细胞周期的肿瘤细胞受到药物的影响。ADC药物进入血液循环后，不可避免地会发生非靶向毒性。如何在靶向和非靶向毒性之间取得平衡也是临床前研究中迫切需要解决的问题。如前所述，一种新型的核素偶联药物已经出现，可以使疾病“可见和可治疗”。例如，有研究使用锆89标记的曲妥珠单抗和正电子发射断层扫描（PET）评估不同靶病变的HER2状态，结合成像分析和氟脱氧葡萄糖（F18）标记的PET/计算机断层扫描（CT）成像，并评估不同靶病变的HER2状态。它可以预测哪些患者/病变将从HER2 ADC治疗中受益更多，从而为治疗选择提供更多可能性。此外，基于临床前研究模型的快速发展，已有尝试使用患者来源的异种移植（PDX）模型或类器官进行体内/体外药物敏感性测试以指导治疗。然而，目前尚无ADC药物在这方面的研究。总之，需要将临床前研究与临床实践更紧密地结合起来，以实现未来ADC更精细的药物治疗管理。 4.7.使用预测标记筛选合适的人群 ADC药物主要依赖其抗体定位到治疗靶标，因此在选择ADC治疗的合适人群时，首先应考虑靶标的表达。ADC的另一个重要组成部分是有效载荷，有效载荷的机制可能导致ADC敏感人群的差异。此外，作为一种具有相对复杂结构的大分子物质，ADC可能与简单的抗体药物和化疗药物非常不同。随着未来更多具有不同机制的ADC的出现和更多联合临床试验的开展，ADC预测标记也将是未来研究值得探索的方向。例如，可以从ADC本身的作用机制或药物代谢的影响角度研究广谱标记。还可以结合多组学测序数据分析，构建特定人群的ADC药物反应预测签名或对目标人群中的治疗反应进行分层。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）和液体活检领域的进展使其成为可能，为ADC找到更普遍的血液肿瘤标记。总之，生物标记物引导的精确人群分层和治疗将是ADC临床应用未来的一个方向。 4.8.探索合理的联合治疗 越来越多的临床前和临床研究已经开始探索ADC的联合治疗，主要包括传统化疗、靶向治疗、免疫治疗和其他联合治疗。首先，药物组合从传统化疗“1 + 1”概念的角度设计，利用ADC有效载荷作为细胞毒素药物的特性。例如，可以在G2/M期与微管抑制剂最大效率地结合使用的，作用于S期并引起G2/M期停滞的DNA损伤药物，以增加抗肿瘤增殖效应。其次，作为一种新型的靶向化疗，ADC的疗效在很大程度上取决于靶向程度。因此，可以选择有助于增加ADC靶标抗原表达的联合方法，以增加ADCs的疗效。此外，ADC有效载荷不仅限于细胞毒素药物。例如，放射性有效载荷与化疗的结合可能在放疗和化疗的结合中发挥作用，ADC与化疗的新组合，如抗体-siRNA偶联物、抗体细胞偶联物和降解剂-抗体偶联物，也值得尝试。这些新药可能解决传统治疗方法靶向性低和非靶向毒性高的问题，并具有广阔的发展前景。目前，ADC与传统治疗的联合主要关注乳腺癌中靶向HER2的ADC药物的应用。几项临床试验使用曲妥珠单抗emtansine与pertuzumab（一种靶向HER2的ADC）联合，试图取代化疗药物的作用，但联合的效果并不令人满意。这表明ADC和化疗药物之间仍有差异，未来的研究不应简单地将两者替换，需要更多的临床前和临床研究来确认。另一方面，如果将针对HER2的ADC与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合使用，可能实现对EGFR途径的双重阻断，并实现更好的治疗指数，如曲妥珠单抗emtansine与neratinib的组合。其机制尚未完全明了，有报道称这可能与TKIs改变细胞表面HER2分子的丰度有关。此外，一些研究报告了抗血管生成药物与ADCs的组合，因为抗血管生成药物可能增加血管通透性，促进ADC药物向目标部位的传递，从而增强ADCs的效果。ADC药物与更多靶向治疗药物联合使用的疗效也值得进一步探索。目前正在探索几种ADC与免疫疗法的组合。目前，ADC与免疫疗法的结合主要集中在免疫检查点程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）上。EV-103队列K是一项随机队列研究，旨在评估enfortumab vedotin（Padcev）单独使用或与Keytruda联合作为一线治疗，用于不能接受顺铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，显示了ORR的提高（ORR：45.2% vs. 64.5%）。除了针对肿瘤细胞，ADC还可以作用于肿瘤微环境中的各种免疫细胞或ECM。例如，针对CD73的ADC在临床前研究中已显示出初步的治疗活性。在临床前模型中，针对与癌症相关的成纤维细胞的ADC在与pembrolizumab联合使用时可以增强CD8+ T细胞的活性。 当ADCs与免疫疗法联合使用时，需要考虑一些问题，如ADC和免疫治疗药物对患者免疫系统的综合效应，这对临床前模型开发提出了更高的要求，因为动物和人类的免疫环境通常存在一些差异。基于ADCs和免疫治疗药物的多样性以及可能的联合机制，ADCs与免疫疗法的结合具有非常大的研究空间，其前景值得期待。 有一些新的联合视角值得探索。例如，不是传统的化疗药物组合或化疗与靶向药物的组合，而是设计和开发双有效载荷ADCs可以直接定位到目标发挥联合效应，这有助于减少非靶向毒性问题。ADC与放疗联合使用的第一项研究，disitamab vedotin（Aidixi）与放疗和免疫疗法联合治疗HER2阳性晚期难治性实体瘤，也报告了初步的II期数据，为ADCs与放疗联合的有效性提供了证据。此外，ADCs在新辅助治疗中的应用以及两种ADCs联合使用的探索也是未来非常有趣的研究方向。 5.结论 作为一种创新的药物治疗方法，ADCs在抗肿瘤治疗领域具有巨大的市场潜力和临床价值。然而，它们并非没有挑战、困难和激烈的竞争。在过去的十年中，ADC的设计不断改进，技术陆续现代化。新的抗体形式、新的递送系统、非内化抗原靶标、新型细胞毒素有效载荷和位点特异性偶联方法已被探索，以促进ADCs的发展。尽管如此，仍有许多问题需要解决：更好地了解作用机制；确定有效的治疗方法反应生物标记物；增强实体瘤中的药物渗透性；在提高疗效的同时减少毒性；探索最佳的给药方式和克服药物抗性。重要的是，最近的ADC产品展示了激动人心的可能性，表明我们已经进入了一个“一切皆可偶联”的时代。虽然无数的创新等待临床验证，但在这一领域进行的研究已经取得了令人鼓舞的结果。坚信ADCs在未来十年有着光明的未来，准备彻底改变抗肿瘤治疗的格局。 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。