CD166 x Tubulin

抗体偶联药物（ADC）是一种极具潜力的癌症治疗方式，可以选择性地向肿瘤递送高细胞毒性有效载荷。但ADC正面临耐药性、肿瘤异质性和治疗相关不良反应等一系列挑战。如何解决这些挑战？一方面，ADC各组分（即抗体、连接子、有效载荷）的进步是提高药物疗效和安全性的关键；另一方面，目前几种新兴的ADC形式，如双特异性ADC、条件激活型抗体前药偶联物（也称为probody–drug conjugates, PDC）、免疫刺激ADC（immune-stimulating antibody conjugates, ISAC）、蛋白质降解ADC和双药ADC等都有各自的优势，能应对不同的挑战：1）双特异性ADC和双药ADC具有对抗耐药性和肿瘤异质性的双重潜力；2）将免疫刺激ADC和蛋白质降解ADC与当前的治疗方案相结合，可能通过几种不同的作用机制实现多模式治疗。近日，Nature Reviews Clinical Oncology发表了一篇综述文章，深入探讨了ADC分子的设计，以及每种组分如何影响药物的特性。此外，文章还重点介绍了处于临床前/临床早期阶段的上述ADC新兴形式（双特异性ADC、PDC、ISAC、蛋白质降解ADC和双药ADC）的代表药物。来源：Nature Reviews Clinical OncologyADC分子设计如图1a所示，ADC由单抗、有效载荷和连接子组成，这种设计结合了抗体的特异性和有效载荷的高细胞毒性。ADC设计的原理是通过优化每个结构组分（抗体、有效载荷和连接子）而发展起来的。图1. ADC的组分、分子特性和新设计抗体、靶点的选择ADC的抗体通常选用经人源化改造，或直接是人源的免疫球蛋白G（IgG）。ADC设计时会优先使用IgG1抗体，一方面，IgG1在体循环中总体稳定，并且能与先天免疫细胞产生协同作用（如NK细胞、巨噬细胞）；另一方面，使用人IgG1还有助于降低ADC的整体免疫原性，从而将超敏反应和抗药物抗体（ADAs）形成的风险降至最低。目前大多数ADC结构中会连接N-聚糖，以实现FcγR的结合。然而，聚糖可能会导致肝细胞非特异性摄取ADC，导致肝脏毒性，未来可能会使用非糖基化单抗。理想情况是，抗体能够识别在癌细胞表面特异性表达、在健康组织中完全不表达的抗原。但大多数ADC靶点（如HER2和TROP2）都在一定程度上在健康组织中表达。因此，靶标依赖性和靶标非依赖性毒性仍然可能发生。目前已经有研究在探索能够特异性识别肿瘤中的结构变异的抗原对应的抗体。此外，ADC内化和更新率对疗效也有重要影响。结合亲和力的优化也是ADC功效最大化的关键一步。但矛盾的是，过强的抗原结合会导致ADC分子滞留在肿瘤细胞表面，限制了组织渗透的程度。因此，ADC的抗体骨架要考虑到不同的参数，以确保最佳性能。有效载荷目前FDA批准的ADC的有效载荷包括抗有丝分裂剂（MMAE、MMAF、美坦素衍生物DM1和DM4）、DNA损伤剂（卡奇霉素和pyrolobenzodiazepine二聚体）、拓扑异构酶I抑制剂（CN-38、DXd）等。其他正在评估中的药物还包括微管蛋白抑制剂、DNA烷基化剂、拓扑异构酶II抑制剂、RNA聚合酶II抑制剂。此外，免疫调节剂、蛋白质降解招募分子也逐渐成为有希望的新型有效载荷。大多数有效载荷分子具有中等至高水平的疏水性。疏水有效载荷可以从靶表达的肿瘤细胞扩散到邻近的靶表达有限甚至没有靶表达的细胞，这种现象被称为旁观者效应。由于异质性肿瘤中表达抗原的细胞与未表达抗原的细胞共存，所以旁观者效应对于成功根除异质肿瘤至关重要。但疏水有效载荷也会对ADC的有效性产生负面影响：1）疏水有效载荷可以作为多药耐药蛋白（如MDR1、MRP1和BCRP）的良好底物，从而降低某些ADC对表达这些转运蛋白的肿瘤的效力；2）疏水ADC倾向于形成聚集体，可能会被迅速清除，且可能具有免疫原性；3）过度疏水性可促进肝脏摄取，并引起肝毒性。因此，在保证旁观者效应的前提下，需要调节ADC的疏水性。目前策略之一是降低DAR，但降低DAR会导致抗肿瘤活性的降低，所以需要对每个有效载荷类别的DAR进行微调，以平衡功效和毒性的重要性。另一种解决策略是插入如长聚乙二醇（PEG）等亲水性掩膜基团，这样可以构建高DAR的ADC，同时避免高疏水性的一些不必要的影响。连接子如图1b所示，连接子在使细胞毒性有效载荷保持附着在抗体上直到达到靶标方面起着关键作用。连接子分为两类：不可切割型和可切割型。不可切割的连接子由稳定的化学键组成，抵抗蛋白质水解降解，能在体循环中提供极好的稳定性，但这种ADC药物中，有效载荷的释放需要抗体的完全内吞和消化。相比之下，可切割连接子应用更广。可切割连接子能被肿瘤相关因子（如与大多数肿瘤或细胞内蛋白酶相关的酸性和/或还原条件）降解。这些连接子使有效载荷在内化到癌细胞后有效释放，从而产生细胞毒性，最大化ADC效力，并促进旁观者效应。但可切割的连接子存在有效载荷过早释放的风险，会导致系统毒性和有效载荷递送效率降低。因此，如何在稳定性和有效性之间取得平衡至关重要。同质性除了上面讨论的结构成分外，实现偶联的同质性也至关重要。如图1c所示，传统ADC多使用半胱氨酸-马来酰亚胺烷基化、赖氨酸-酰胺偶联来构建，但这些随机的偶联方法会得到有效载荷附着位点和DAR变化的ADC异质混合物。ADC的异质性通常导致有效载荷递送效率降低，因此需要严格控制生产，以尽量减少这种变化。目前已经有很多用于生成具有特定DAR的ADC的偶联技术，如链间二硫化合物的全烷基化（用于T-DXd和sacituzumab govitecan）、THIOMAB技术、非天然存在的活性氨基酸的结合、半胱氨酸再桥接、Fc亲和标签以及使用各种酶（如工程糖苷酶、谷氨酰胺转胺酶、甲酰基甘氨酸生成酶和分选酶）的位点特异性偶联。双特异性ADC如前所述，肿瘤异质性和耐药性会限制针对单靶点ADC的抗肿瘤活性。为了解决这一挑战，双特异性抗体作为一种能够同时结合两种不同的靶分子和/或细胞的方法出现了（图2）。图2. 代表性双特异性ADC双位ADC先前有研究表明，使用两种结合不同表位的抗HER2抗体可以导致内吞作用、溶酶体运输和靶受体的下调，所以研究人员假设，靶向HER2中两个不同表位的多价双异位ADC可能改善结合亲和力，提高有效载荷递送。为了验证这一假设，研究人员通过将曲珠单抗的单链可变片段与另一种抗HER2 IgG1抗体39S的N端融合，生成了四价HER2靶向ADC MEDI4276（图2a）。正如预期的那样，与曲妥珠单抗或亲本39S抗体相比，这种同质双异位ADC具有更快的内化动力学和溶酶体运输。尽管在临床前模型中具有高水平的活性，但在临床测试中MEDI4276并未表现出良好的疗效-安全性平衡。在乳腺癌患者中ORR较低（9.4%）。MEDI4276的最大耐受剂量（MTD）确定为每3周0.75mg/kg，但接受该剂量的12例患者中，有7例有一个或多个临床严重和/或3级以上不良事件。Zanidatamab zovodotin（也称为ZW49）是另一种双位HER2 ADC（图2a），与MEDI4276的四价结合不同，ZW49的不对称结构使HER2能够二价结合。尽管结合方式存在差异，但ZW49也能诱导HER2的受体聚集和快速内化。一项测试ZW49的I期剂量研究显示，ZW49具有可控的安全性，并且在大量预处理的患者中具有良好的抗肿瘤活性。靶向两种不同抗原的双特异性ADC双特异性ADC能同时靶向两种不同的抗原，具有多重优势：1）可以识别和杀死更广泛的肿瘤细胞，包括来自异质肿瘤的细胞；2）靶点合适的话，双特异性ADC具有更强的肿瘤特异性结合能力，可将健康组织中的毒性风险降至最低；3）多种抗原和/或细胞同时参与可能会产生协同效应。如图2b所示，研究人员创建了双特异性ADC AZD9592，可以靶向EGFR和MET（一种在肿瘤细胞表面优先与EGFR共表达的分子）。该药物在EGFR突变型和野生型NSCLC以及头颈部鳞状细胞癌的PDX模型中显示出良好的单药治疗，及与奥西替尼联合治疗的活性。而且AZD9592在猴子中耐受性良好。这些积极的临床前结果推动了其I期试验（NCT05647122）。M1231是另一种双特异性ADC，可靶向MUC1和EGFR，有效载荷是SC209。临床前数据表明，与单特异性二价ADC相比，PDX模型在非小细胞肺癌和食管鳞状细胞癌（ESCC）中的内化、溶酶体运输和治疗活性更强。此外，BL-B01D1是一款可靶向EGFR和HER3的四价双特异性ADC，有效载荷是喜树碱衍生物ED04，通过全半胱氨酸偶联连接，DAR为8，临床前评估证实了该化合物在胰腺或结直肠癌小鼠异种移植模型中的抗肿瘤活性，目前已进入III期临床。但是，双特异性ADC的应用也存在潜在的挑战。例如，两种靶抗原在不同肿瘤和患者中的表达比例可能有所不同，这可能增加了识别和选择潜在治疗响应者的复杂性。因此，对靶点的表位、结合方式及其潜在生物学特性的仔细评估对于双特异性ADC的有效治疗至关重要。这要求研究人员在开发双特异性ADC时综合考虑各种生物学和临床因素，以优化治疗策略。条件激活型抗体前药偶联物（PDC）传统ADC不仅靶向肿瘤细胞上表达的受体，也靶向某些健康组织的受体，导致了不可避免的靶外肿瘤毒性。PDC可以解决这个问题（图3），这一概念的灵感来自于与小分子药物的前药。PDC的前体抗体分子是IgG，它们要么在N端通过可裂解的间隔子与自我掩蔽（self-masking）基团融合，要么被设计为pH依赖性构象变化的抗原结合位点，从而降低了IgG的靶点结合亲和力。当到达肿瘤微环境时，这些抗体或通过移除自我掩蔽基团，或通过响应特定肿瘤相关因素（如蛋白酶丰度和酸性条件）而改变抗原结合位点的构象，从而在局部恢复其原始的靶点结合亲和力及有效载荷的释放。这种创新方法有望提高ADC的治疗指数。图3. 条件激活型抗体前药偶联物具有蛋白酶敏感自掩蔽基团的PDC一项研究显示，抗CD71-PDC CX-2029及其ADC等价物（都含了MMAE有效载荷，DAR~2）在各种实体瘤的小鼠异种移植模型中具有相当水平的抗肿瘤活性。PDC和其等效ADC在非人灵长类动物中的临床前MTDs分别为6和0.6mg/kg，说明掩蔽片段的引入使治疗指数提高了约10倍。基于这一理念，研究人员开发了几款first-in-class PDCs，包括CX-2051（I期临床）、praluzatamab ravtansine（II期临床）和CX-2029（I/II期临床）等。Praluzatamab ravtansine含有微管抑制剂DM4和抗CD166抗体。CD166在许多非恶性组织中广泛表达，因此为PDC提供了理想的靶点。临床I期研究中，由乳腺癌（46%）、上皮性卵巢癌（22%）和非小细胞肺癌（13%）组成的99例转移性实体肿瘤患者接受了praluzatamab ravtansine治疗，剂量≥4mg/kg时观察到肿瘤消退。CX-2029是一种具有MMAE有效载荷的抗CD71 PDC，目前正在进行I期临床试验，涉及各种晚期实体肿瘤患者，如NSCLC（20%）、HNSCC（18%）和结直肠癌（16%）。具有pH反应性抗原结合位点的PDC肿瘤组织（pH=6.0-6.8）通常比大多数健康组织（pH=7.3-7.4）略偏酸性。由于抗原结合位点的可逆构象变化，pH值的差异可用于使ADC有条件激活（图3b）。将弱碱性组氨酸残基结合到抗体的结合区域中是一种常见的赋予这种pH依赖性激活的方法。基于MMAE的EGFR靶向PDC HTI-1511是一个典型案例。HTI-1511亲本抗体在pH=6.0-6.5时对EGFR的结合亲和力比pH=7.4时高10倍以上。HTI-1511在食蟹猴中显示出高达8mg/kg剂量的良好耐受性，表明了潜在的临床安全性。总之，PDC平台在靶向抗原方面具有很大的前景，但使用PDC有效靶向的特定癌症亚型的种类仍需确定。免疫刺激ADC（ISAC）ISAC通过激活免疫系统来增强针对肿瘤的免疫反应。与携带细胞毒性有效载荷的传统ADC相比，ISAC具有以下潜在优势：1）ISAC介导的抗肿瘤反应能够针对多种与肿瘤相关的损伤相关分子模式（DAMPs）；2）ISAC介导的免疫刺激不仅能激活抗原呈递细胞，还可能激活其他肿瘤浸润免疫细胞，如T细胞；3）ISAC能够诱发贯穿整个细胞免疫反应的免疫记忆效应，从而提供持久的抗肿瘤效果，并减少复发风险。图4. 免疫刺激ADC具有TLR7/TLR8/TLR9激动剂有效载荷的ISAC在迄今为止确定的所有TLR中，TLR7、TLR8和TLR9是大多数ISAC的主要靶点，这些内体TLR的激活促进了APC对肿瘤相关DAMPs的呈现，通过激活先天和适应性免疫反应产生强大的抗肿瘤作用。2015年，研究人员公布了通过将TLR7激动剂与利妥昔单抗结合而开发的抗CD20 ISAC的活性，体外测试表明，结合不会损害利妥昔单抗的抗原结合能力或特异性，也不会损害激动剂的TLR刺激活性。这项早期研究为开发各种激活TLR7/8的ISAC铺平了道路。但HER2 TLR8 ISAC SBT6050的I期研究（NCT04460456）和I/II期研究（NCT05091528）中，细胞因子相关的不良事件最终导致了研究的终止。另一种靶向HER22的ISAC NJH395包含一种TLR7激动剂，通过不可切割的连接子与抗HER2抗体结合，已在I期试验中进行评估（NCT03696771）。但由于疗效不足等原因，该研究也在完成单次上升剂量部分后停止。另一款靶向HER2的ISAC BDC-1001是一种基于曲妥珠单抗的ISAC，通过不可切割的连接剂配备了TLR7/8激动剂（图4b）。BDC-1001目前正在I/II期试验中进行测试。与SBT6050和NJH395不同，BDC-1001显示出了有希望的初步结果。具有STING激动剂有效载荷的ISAC暴露于来自微生物病原体和/或垂死肿瘤细胞的外源DNA时，cGAS-cGAMP-STING通路会被激活，导致I型干扰素的产生和先天免疫的激活。研究表明，STING信号传导对于诱导T细胞介导的抗肿瘤免疫反应，以及T细胞浸润到TME至关重要。靶向EGFR的ISAC将cGAMP类似物IMSA172偶联到抗EGFR抗体上，这些ISAC在EGFR表达的小鼠异种移植模型中具有良好的耐受性，每隔3天给药3次，剂量为200μg（约8-10mg/kg），抗肿瘤活性较好。这些ISAC的抗肿瘤活性通过与抗PD-L1抗体联合进一步增强。总之，ISAC所提供的多模式抗肿瘤免疫作用展现了减少获得性抗药性风险和/或推迟其发生的潜力。基于其独特的作用方式，ISAC有望成为在癌症治疗中应对复杂免疫环境的有力工具。蛋白质降解ADC（DAC）DAC利用细胞内的蛋白降解机制来靶向特定蛋白质，为癌症治疗提供了一种创新的提效方法，其设计理念源自于PROTAC技术。PROTACs是由两种配体通过连接子相连的异双功能分子，其中一个配体靶向特定的目标蛋白，另一个配体则结合E3泛素连接酶。与传统的抑制剂不同，这些配体与目标蛋白的结合不需要具有拮抗活性。这样的设计使得一些之前被认为是“不可成药”的蛋白质成为可能的治疗靶点。图5. 蛋白质降解ADCGNE-987是一款BET-PROTAC，由BRD4配体和VHL配体组成，在EOL-1细胞中表现出对BRD4的有效降解（DC50=0.03nM），在两个细胞系中表现出优异的体外效力（EOL-1中IC50=0.02nM，HL-60中IC50=0.03nM），但药物代谢和药代动力学导致其在体内模型中无效。为了解决这一问题，研究人员将GNE-987的羟基与6个半胱氨酸连接到抗CLL1抗体中，使用不稳定的碳酸盐连接，将GNE-987转化为均质DAC（图5b）。数据显示，在皮下移植的HL-60和EOL-1 AML小鼠模型中，单次静脉给药10mg/kg的DAC能够持续在体内暴露，并显著抑制肿瘤生长。除BRD4外，雌激素受体-α（ERα）、TGFβ受体2和染色质调节蛋白SMARCA2（也称为BRM）也被广泛应用为DAC的靶点。然而，DAC面临的挑战在于其有效载荷通常具有较高的疏水性，导致整体结构过度疏水。为了确保足够的细胞毒性，可能需要较高的药物抗体比（DAR），这会进一步加剧其疏水性，从而对这些药物的药代动力学和毒性特性产生不良影响。因此，开发新型连接子设计和改良降解剂分子以解决这些问题，可能会大大改善DAC在癌症治疗中的应用潜力。双药ADC双药ADC通过整合两种不同的有效载荷，联合多种细胞毒性药物的作用机制，来应对肿瘤的耐药性和异质性问题。这种策略可能对异质性肿瘤细胞群和耐药性克隆表现出增强的活性。双药ADC作为一种单一疗法，有可能产生协同效应，同时通过简化的给药方案，克服对治疗不敏感的肿瘤患者的抗药性。图6. 双药ADC研究人员首先假设使用两种有效载荷（MMAE和MMAF）同时递送会增强和协同活性，实验表明，这种双药ADC在表达CD30耐多药的间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的小鼠异种移植模型中显示出强大的活性，导致5只小鼠中的3只完全根除癌细胞。相比之下，DAR为8的、仅MMAF的ADC活性较低，仅在5只小鼠中有1只小鼠中根除了所有癌细胞，而等效的仅MMAE的ADC完全没有抗肿瘤活性。在具有异质CD30表达的小鼠霍奇金淋巴瘤异种移植模型中，双药ADC和仅MMAE的ADC都能完全抑制肿瘤生长，这可能是由于MMAE介导的旁观者细胞杀伤。相反，仅MMAF的等效ADC仅赋予肿瘤生长适度延迟。虽然双药ADC在克服肿瘤的异质性和抗药性方面显示出潜在的优势，但也必须警惕其可能引发的协同毒性。为此，研究人员已开发出多种正交偶联策略，以制造出具有高均一性和明确药物抗体比的双药ADC。这些策略不仅确保了两种有效载荷的有效整合，而且优化了它们的共同作用，以最大化治疗效果并减少不良反应。参考资料：Kyoji Tsuchikama et al. Exploring the next generation of antibody–drug conjugates. Nature Reviews Clinical Oncology（2024）ADC是2023年中国创新药最炙手可热的赛道，license out交易频出并不断刷新记录，为时下略显低迷的创新药行业注入了资金和信心。这种热度能够持续多久？ADC企业的竞争力在哪？医药魔方3月28日举办的2024医药投融资交易大会暨第二届医药魔方TOP15榜单发布大会将会有ADC投资交易相关话题讨论，敬请关注！Copyright © 2024 PHARMCUBE. All Rights Reserved.欢迎转发分享及合理引用，引用时请在显要位置标明文章来源；如需转载，请给微信公众号后台留言或发送消息，并注明公众号名称及ID。免责申明：本微信文章中的信息仅供一般参考之用，不可直接作为决策内容，医药魔方不对任何主体因使用本文内容而导致的任何损失承担责任。

点击上方的 行舟Drug ▲ 添加关注抗体偶联药物在肺癌中的研究进展来源《肿瘤药学》2022 年10 月第12 卷第5 期作者项菁，斯锦棐，宋正波浙江中医药大学第二临床医学院中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院摘要肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，传统化疗可有限地延长患者生存期，但结果仍不够理想。随着基因检测技术的提升，靶向和免疫治疗显著延长了肺癌患者的生存期，但仍有一部分患者无法从中获益。抗体偶联药物（ADC）是一类具有独特作用机制的抗肿瘤新药，包含具有高度特异性和亲和力的抗体、高效细胞毒药物和高稳定性连接子，兼有传统化疗药物的强大杀伤作用和抗体药物的精确靶向性。目前，不少针对肺癌ADC 的基础及临床研究正在开展。本文就ADC 在肺癌中的研究进展进行综述。关键词抗体偶联药物；肺癌；研究进展；不良反应_正文_前言肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,约占肿瘤相关死亡总数的25%[1]｡根据病理亚型,肺癌主要分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC),分别占肺癌的85%和15%[2]｡半个世纪以来,细胞毒药物化疗一直是传统抗肿瘤治疗的基础[3]｡随着靶向药物[4]及免疫药物[5]的出现,晚期肺癌患者的生存时间获得了显著延长｡然而,无论是靶向还是免疫治疗,大多数患者仍然会产生耐药｡为了延长患者的生存时间,研究者一直在寻找新的治疗策略:对肿瘤细胞增加细胞毒性化学物质的输送,同时将正常组织的暴露降至最低,从而提高疗效[6]｡因此,一种用于向肿瘤细胞靶向输送细胞毒性化学物质的新型药物——抗体偶联药物(antibody-drug conjugate, ADC)应运而生[7]｡ADC主要由以下三部分组成:单克隆抗体､细胞毒药物以及二者的连接物[8]｡早在20世纪初,保罗·埃尔利希(Paul Ehrlich)就提出了“ 魔力子弹(magic bullet)”的概念[9],即以抗体为基础的药物能够特异性地将细胞毒药物精准输送至肿瘤细胞上｡与传统化疗相比,ADC结合了单克隆抗体的高选择性和细胞毒药物的高效力的特性[10],可显著提高疗效并降低全身毒性[11]｡ADC进入血液循环后,其抗体部分可识别并结合肿瘤细胞表面的特异性抗原,形成ADC-抗原复合物,通过内吞作用进入肿瘤细胞,被溶酶体降解后释放细胞毒药物,破坏DNA或阻止肿瘤细胞分裂,从而发挥杀伤肿瘤细胞的作用[12]｡近年来,针对不同靶点的ADC在肺癌临床研究中已初显成效｡本文就不同ADC在肺癌中的临床研究进展和相关不良反应进行综述,相关信息见表1｡1针对HER 家族的ADC人表皮生长因子受体(human epidermal growth factor receptor, ErbB)家族又称HER家族,主要包括4 个成员,即HER1(EGFR/ErbB1)､HER2､HER3(ErbB3)､HER4(ErbB4)｡HER 家族在多种肿瘤细胞中过表达或发生突变,相关通路的激活会导致细胞过度增殖,从而导致肿瘤的发生发展｡除了相应的靶向治疗外,ADC也可通过作用于HER家族显示出良好的抗肿瘤活性｡1.1   T-DM1T-DM1(trastuzumab emtansine)由HER2单克隆抗体曲妥珠单抗和微管蛋白抑制剂美坦新(emtansine)通过非还原性硫醚接头组成[13],每个抗体平均偶联3.5个有效载荷分子｡一项Ⅱ期篮子试验纳入18例HER2突变晚期NSCLC患者,其中8例患者获得部分缓解(partial response, PR),中位无进展生存期(progression-free survival, PFS)达5个月[14]｡另一项Ⅱ期研究观察到了类似的结果,49例HER2突变或扩增的晚期NSCLC患者客观缓解率(objective response rate, ORR)为51%,中位PFS达5个月[15]｡此外,另外两项Ⅱ期临床研究结果显示,T-DM1 在HER2 阳性或过表达的NSCLC 患者中疗效有限[16-17]｡探究T-DM1联合奥希替尼作用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EG⁃FR-TKI)治疗期间进展且HER2 过表达和/或扩增NSCLC患者的疗效和安全性的Ⅱ期临床研究正在进行中｡目前,相关临床数据表明,T-DM1在HER2突变NSCLC 中疗效较好,中位PFS 可达5 个月｡因此,NCCN 指南(2021.V2)推荐T-DM1 用于治疗HER2突变NSCLC 患者｡关于T-DM1 的毒性,其主要不良反应有转氨酶升高､血小板减少和恶心[14]｡1.2   T-DxdT-Dxd(trastuzumab deruxtecan)又名DS-8201a,是一种新型HER2 靶向ADC 药物,由曲妥珠单抗､可切割连接子和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂德鲁替康(deruxtecan)组成[18]｡T-Dxd有着良好的膜通透性,既可以杀死HER2阳性肿瘤细胞,又可同时杀死周边的肿瘤细胞,发挥“旁观者效应”[19]｡TDM1的药物抗体偶联比(drug-to-antibody ratio,DAR)为3.5,而T-Dxd的DAR可达8,即每个曲妥珠单抗平均可以偶联8个有效载荷分子[19-20]｡在一项Ⅰ期临床研究中,T-Dxd在HER2基因突变实体瘤(乳腺癌､胃癌除外)中显示出了良好的抗肿瘤活性[21]｡最新数据显示,11例接受HER2突变预处理的NSCLC患者总体ORR达72.7%,中位PFS为11.3个月[22]｡随后,具有HER2 过表达或突变的晚期NSCLC患者被纳入一项开放标签､多中心全球Ⅱ期DESTINY-Lung01 临床研究,91 例HER2 突变NSCLC 患者中,ORR 为55%,疾病控制率(diseasecontrol rate, DCR)为92%,中位PFS为8.2个月,中位OS 为17.8 个月[23]｡2021 年1 月,世界肺癌大会(World Conference on Lung Cancer,WCLC)公布了HER2过表达NSCLC患者使用T-Dxd的数据[24],49例患者的ORR 为24.5%,DCR 为69%,中位PFS 为5.4个月｡在亚组分析中,IHC3+和IHC2+组的ORR分别为20% 和25.6%,表明HER2 IHC 的表达对ORR无明显影响｡目前,探究T-Dxd联合度伐利尤单抗和化疗在初治HER2阳性晚期NSCLC患者中的临床疗效的DESTINY-Lung03 Ib期临床研究正在开展中｡由此可见,T-Dxd对HER2突变晚期NSCLC的疗效更好,最新数据显示PFS可达到8.2个月,而在HER2过表达NSCLC患者中的中位PFS仅为5.4个月[24]｡关于T-Dxd的毒性,其最常见的不良反应是胃肠道反应和血液系统毒性,其中中性粒细胞减少是最常见的3级不良反应[25]｡值得注意的是,间质性肺炎(interstitial lung disease,ILD)在11.9% 的HER2突变患者中被观察到(均为2级),其中位发生时间为86天[26]｡而在HER2过表达队列中,ILD的发生率略高,为16.3%,其中包括3 例5 级ILD[27]｡ 总的来说,T-Dxd的整体安全性良好,但接受T-Dxd治疗的患者需密切监测ILD的发生｡1.3   U3-1402U3-1402(patritumab deruxtecan)为靶向HER3的ADC,由人源化抗HER3抗体与拓扑异构酶Ⅰ抑制剂有效载荷组成[28]｡2021年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)年会公布了一项针对39例局部晚期/转移性EGFR 突变和EGFR-TKI治疗后进展的NSCLC患者的Ⅰ期剂量递增/扩展试验[29]的最新数据,ORR 为39%,DCR为72%｡中位随访时间为10.2个月时,中位缓解持续时间(duration of response,DoR)为6.9个月,中位PFS为8.2个月｡亚组分析中,U3-1402在携带耐药性EGFR 突变的NSCLC患者中也显示出了抗肿瘤活性｡安全性方面,47%的患者发生3级及以上的不良事件,其中血小板减少(28%)和中性粒细胞减少(19%)最为常见｡4例患者在接受U3-1402 治疗期间出现ILD,其中1 例严重程度达到3级｡1.4   A166 和MRG003A166 是靶向HER2 的ADC,通过可切割连接子将微管蛋白酶抑制剂连接到曲妥珠单抗上｡一项评估A166在35例晚期难治性HER2表达或扩增实体瘤的Ⅰ/Ⅱ期临床研究数据显示,ORR为26%｡目前该研究仍在进行中,期待后续结果｡安全性方面,最常见的不良反应包括角膜炎､干眼症､视力模糊和食欲减退[30]｡MRG003 是靶向EGFR 的新型ADC,在其他实体瘤的Ⅰ期临床研究中的初步疗效令人惊喜｡因此,中国一项Ⅱ期临床研究旨在评估MRG003作用于晚期EGFR 突变NSCLC 的疗效[31],MRG003有望成为中国首个抗EGFR的ADC｡内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明【来源：凡默谷公众号】。2针对Trop-2 的ADC人滋养层表面细胞-2(trophoblast cell surface antigen 2,Trop-2)是一种跨膜蛋白,与细胞增殖分化密切相关｡Trop-2在人体正常组织中表达水平很低或几乎不表达,而在多种肿瘤中过表达｡Trop-2过表达可能与实体瘤患者的生存率降低和预后不良相关[32],因此成为抗肿瘤治疗的新靶点｡2.1 DS-1062aDS-1062a(datopotamab deruxtecan)是Trop-2靶向抗体通过四肽连接物连接到拓扑异构酶Ⅰ抑制剂有效载荷上的一种ADC｡一项TROPION-PanTumor01研究正在招募晚期难治性实体瘤患者,其最新报道显示,DS-1062a可能对多种肿瘤均具有抗肿瘤效应[33-34]｡在125例接受不同剂量DS-1062a 的NSCLC 患者中,4.0､6.0､8.0 mg·kg-1组的ORR 分别为31%､20% 和26.3%,DCR 分别为79%､75%和79%[33]｡分别评估DS-1062a联合帕博利珠单抗和度伐利尤单抗在晚期NSCLC中疗效的Ⅰ 期临床试验TROPION-Lung02 和TROPIONLung04正在进行中,现有数据表明DS-1062a 在肺癌中有着良好的抗肿瘤活性[33]｡在不同剂量下,DS-1062a最常见的3级及以上不良反应包括口腔炎､黏膜炎症､恶心､乏力和贫血｡最高剂量组有15%的患者出现ILD,其中3例为5级[35]｡2.2 IMMU-132IMMU-132(sacituzumab govitecan)是一种由拓扑异构酶Ⅰ抑制剂SN-38(伊立替康的活性代谢物)通过可切割连接子连接到人源化抗Trop-2抗体上的ADC,DAR为7.6[36]｡一项纳入25 例标准治疗失败的转移性上皮实体瘤(包括NSCLC和SCLC)的Ⅰ期临床试验中,2例患者获得PR,16例患者为SD[37]｡基于此结果,该试验进入第二阶段的探索,共纳入495例患者｡研究者评估了54例晚期NSCLC 患者,ORR 为16.7%,中位DoR 为6.0个月,中位PFS为4.4个月,中位OS为7.3个月｡另一组62例对一线化疗耐药或敏感的转移性SCLC患者中,ORR 为17.7%,中位DoR 为5.7 个月,中位PFS 为3.7 个月,中位OS 为7.1 个月[38]｡目前,IM⁃MU-132联合阿替利珠单抗在NSCLC中的Ⅰb/Ⅱ期临床研究及联合ATR抑制剂berzosertib在SCLC中的Ⅰb/Ⅱ期临床研究正在进行中｡毒性方面,3级不良反应包括腹泻､乏力､贫血､恶心和中性粒细胞减少[39-40]｡上述数据表明, IMMU-132 可能是治疗NSCLC和SCLC的一种有前景的药物｡3针对c-Met 的ADC间充质上皮转化(mesenchymal-epithelial transition, Met) 编码的c-Met 蛋白是一种表达于上皮细胞和内皮细胞表面的酪氨酸激酶受体,被激活后可促进细胞增殖､生长､迁移和血管生成｡在NSCLC中,c-Met通路的异常激活主要包括Met14外显子跳跃突变､Met扩增､Met融合和Met过表达｡目前,靶向治疗在Met14外显子跳跃突变中显示了良好的抗肿瘤活性,而针对Met扩增等尚无标准治疗｡3.1 ABBV-399ABBV-399(telisotuzumab vedotin)由微管蛋白抑制剂一甲基澳瑞他汀E(mono methyl auristatin E,MMAE)通过可切割连接子与人源化抗c-Met单克隆抗体偶联,DAR为3.1[41]｡一项针对58例晚期c-Met阳性NSCLC患者的Ⅰ期研究结果显示,ORR为18.8%,中位DoR为4.8个月,中位PFS为5.7个月[42]｡基于这些令人鼓舞的结果,Ⅱ期SWOG S1400K研究旨在评估ABBV-399对23例c-Met阳性晚期鳞状NSCLC患者的疗效,但因未达到预期结果而提前中止[43]｡另一项Ⅱ期研究纳入52例c-Met 阳性NSCLC 患者,其中9 例(23%)获得客观缓解,中位DoR 为8.7 个月,中位PFS 为5.2 个月[44]｡一项探索ABBV-399在113例c-Met阳性晚期NSCLC中的Ⅱ期研究显示[45],非鳞EGFR 野生型队列的ORR为35.1%,其中c-Met高表达组ORR为53.8%,c-Met 中等表达组ORR 为25.0%,而鳞癌和EGFR 突变队列的ORR分别为13.3%和14.3%｡非鳞EGFR 野生型NSCLC组的ORR令人鼓舞,该队列已经进入下一阶段探索｡根据上述研究结果,AB⁃BV-399显示了一定的疗效及可耐受的安全性,最常见的3级及以上不良反应为贫血､中性粒细胞减少､低白蛋白血症和乏力｡4针对DLL3 的ADCDelta样蛋白3(delta-like protein 3,DLL3)是一种Notch信号通路的抑制性配体,涉及生长发育的多个过程｡DLL3在SCLC和神经内分泌细胞中高表达,而在正常组织中很少表达,使得其成为一种有前景的靶点[46]｡4.1 Rova-TRova-T(rovalpituzumab tesirine)是一种针对DLL3 抗体的ADC,由抗DLL3 单克隆抗体､DNA损伤性吡咯并苯并二氮杂二聚体毒素和蛋白酶可切割连接物组成[47]｡一项Ⅰ期临床研究中,74例接受Rova-T治疗的复发性SCLC患者ORR为18%,中位PFS 为3.1 个月,中位OS 为4.6 个月[48]｡TRINITY研究是将Rova-T应用于339例DLL3表达SCLC 三线治疗的Ⅱ期研究,ORR 为12.4%,中位PFS 为3.5 个月,中位OS 为5.6 个月[49]｡TAHOE 研究比较了Rova-T和拓扑替康在SCLC二线治疗中的疗效[50],Rova-T组和拓扑替康组分别纳入296例和148例患者,结果显示,Rova-T组中位PFS和OS分别为3.0个月和6.3个月,而拓扑替康组中位PFS和OS 分别为4.3 个月和8.6 个月,表明Rova-T 的PFS和OS 更差,因此该研究提前终止｡另一项Ⅲ期MERU研究也因有限的疗效而提前终止[51]｡基于以上单药治疗的结果,一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究探索了Rova-T联合纳武利尤单抗或联合纳武利尤单抗及伊匹木单抗在42 例广泛期SCLC 患者中的疗效,ORR为30%,中位PFS为4.2个月,中位OS为7.4个月[52]｡另一项Ⅰ期研究评估了31例接受Rova-T联合布格利单抗治疗的SCLC 患者的疗效,ORR 为24.1%,目前该研究已结束[53]｡综上,SCLC 患者从Rova-T单药治疗中获益有限,期待其联合治疗的疗效｡安全性方面,有38%~64%的患者发生3级以上不良反应,其中最常见的为血小板减少､胸腔积液及脂肪酶升高[46,54]｡5针对AXL 的ADCAXL是一种受体酪氨酸激酶，可通过多种途径促进肿瘤的发生发展，并与多种肿瘤的化疗和免疫治疗耐药有关［55］。在NSCLC中，AXL的激活与EG⁃FR靶向治疗的耐药性和晚期NSCLC患者的低生存率有关［56］。因此，AXL是抗肿瘤治疗的一个有吸引力的靶点。针对该靶点的ADC有Enav（enapotamab vedotin）和BA3011。Enav是由抗AXL单克隆抗体通过可切割连接子与微管蛋白抑制剂MMAE 结合而成的ADC［57］。一项探索Enav在复发或难治性实体瘤患者中的疗效的Ⅰ/Ⅱ期临床研究显示，26例EGFR/ALK阴性、既往化疗或免疫治疗耐受的NSCLC 患者ORR 为19%，中位DoR为18.1个月，表明Enav对免疫治疗耐受的患者具有不错的疗效。该药物最常见的3级及以上不良反应是胃肠道反应，包括便秘、结肠炎、腹泻腹胀、恶心呕吐［58］。但在后续研究中，研究人员基于其微弱的疗效中止了临床开发。BA3011 是由抗AXL 单克隆抗体、可切割接头和微管蛋白抑制剂MMAE组成的ADC。BA3011在晚期实体瘤患者中的Ⅰ期临床研究及联合PD-1抑制剂的Ⅱ 期临床研究正在进行中，结果尚未公布［59］。6其他ADCTisotumab vedotin 是一种由抗组织因子(tissue factor,TF)单克隆抗体､蛋白酶可切割连接子和微管蛋白抑制剂MMAE 组成的ADC,DAR 为4.1[60]｡针对Tisotumab vedotin在晚期实体瘤中的InnovaTV201 Ⅰ/Ⅱ期临床研究[61],剂量递增和剂量扩展阶段分别招募77例和147例患者｡在不同肿瘤类型中观察到的ORR为15.6%,其中包括15例NSCLC患者中的2例(13%)｡鉴于TF靶点在宫颈癌治疗中令人满意的数据,Tisotumab vedotin 应用于晚期实体瘤(包括NSCLC)的Ⅱ期研究成果正被人们热切期待｡PF-06647020(cofetuzumab pelidotin)是一种由抗蛋白酪氨酸激酶7(protein tyrosine kinase 7,PTK7)单克隆抗体通过可切割连接子与微管抑制剂Auristatin-0101偶联而成的ADC药物[62]｡一项Ⅰ期临床试验纳入112例晚期实体瘤患者[63],其中接受PF-06647020 治疗的25 例NSCLC 患者,无论PTK7的表达如何,ORR为16%,DCR为56%,中位DoR为5.8个月,中位PFS为2.9个月｡当PTK7表达增加,PF-06647020的抗肿瘤活性也相应增加,表明PTK7的表达与PF-06647020的临床获益之间可能存在线性相关｡一项在PTK7阳性晚期NSCLC患者中使用PF-06647020的多中心Ⅰ期研究正在进行｡SAR408701 是一种由靶向癌胚抗原相关黏附分子5(carcino-embryonic antigen related cellular adhesion molecule 5,CEACAM5)的抗体通过可切割连接子与美登素DM4偶联的ADC｡一项纳入92例非鳞状NSCLC的临床研究结果显示,CEACAM5高表达患者的ORR达20.3%[64]｡目前,针对一线化疗或免疫治疗失败且CEACAM5高表达的非鳞NSCLC的Ⅲ期临床试验正在进行中｡同时,SAR408701联合雷莫西尤单抗或帕博利珠单抗治疗既往经治的非鳞NSCLC的两项Ⅱ期临床研究也正在进行中｡目前,还有针对钠依赖性磷酸转运蛋白(sodium-phosphate cotransporter protein type Ⅱ,NaPi2b)的XMT-1536､抗B7-H3(也称CD276)的MGC018和靶向活化白细胞黏附分子(CD166)的CX-2009正处于初步研究阶段,尚缺乏临床数据,我们期待更进一步的临床研究结果｡7ADC 的局限性近年来,FDA已批准多款ADC上市,但ADC在临床研究开发阶段仍存在亟待解决的问题,如连接子与有效载荷之间的不稳定性､药物非特异性细胞毒性等造成的特定毒副作用等｡有效载荷的不同使得不同的药物具有不同的毒性:拓扑异构酶抑制剂Ⅰ与中性粒细胞减少有关;MMAF与眼毒性有关;美登素(DM1)会导致肝酶升高､血小板减少及中性粒细胞减少;MMAE可诱导周围神经病变和中性粒细胞减少[65]｡值得注意的是,在T-Dxd和DS-1062a的临床研究中均发生了5 级间质性肺炎｡大多数ADC在临床研究中主要因严重的不良反应而不得不中止试验,因此,使用ADC 时需密切监测其毒性[66]｡有效载荷之间的药理毒性差异可能会影响ADC的整体毒性,然而,未结合的有效载荷并不能解释使用ADC期间出现的所有毒性,仍需更多的研究来明确ADC毒性的产生机制[67]｡此外,当治疗失败或治疗有效性降低时,患者会出现耐药｡产生耐药性的机制很多,包括溶酶体功能缺陷､药物外排泵､内吞和迁移､抗体水平下降等[68],但仍存在不明确的耐药机制,需进一步探索｡8ADC 的未来发展方向为了扩大ADC 的治疗窗，研究者深入分析了ADC的组成部分，在有效载荷、连接子和偶联技术上不断取得突破，试图开发更有效和更安全的ADC。探索优化ADC的设计策略，最大化发挥ADC的抗肿瘤潜力，开发双特异性ADC 就是其中一种［67］。双特异性ADC可以同时识别一个靶点的两个表位或是两个靶点，从而达到更好的治疗效果，还能高度特异性地靶向肿瘤细胞，增加药物的安全性。针对ADC的耐药性，我们可以选择联合治疗模式，特别是那些以强效微管蛋白抑制剂为有效载荷的ADC，可以与免疫检查点抑制剂或者酪氨酸激酶抑制剂联合使用，以增强抗肿瘤效果，甚至克服耐药。除此之外，探索预测ADC预后的有效生物标志物，寻找肺癌患者中潜在的ADC治疗获益者等，也是未来临床应用的重要研究方向。9结语目前,靶向治疗､免疫治疗以及化疗是晚期肺癌患者的常规治疗方法｡ADC作为新兴抗肿瘤药物已被批准上市,用于治疗多种血液系统肿瘤和实体瘤｡虽然ADC 还未被批准用于治疗NSCLC 和SCLC,但针对HER2､Trop-2､c-Met 靶点的ADC 的临床前数据和Ⅰ/Ⅱ期临床试验都显示出了令人鼓舞的结果｡为了进一步提高疗效,目前除了ADC单药的临床研究,与化疗､靶向或免疫联合治疗的临床研究也在不断推进中,其疗效同样值得期待｡针对不同的ADC,应密切关注其特异性不良反应,如间质性肺炎等,及早发现并给予对症处理｡近年来,研究者不断优化ADC的结构,同时也在探索更多新的靶点,研发新的靶向药物｡未来的研究不仅要考虑ADC各组分的优化,还要考虑临床治疗方案的优化,开发更精准､更低毒性及更有效的药物｡相信在不久的将来,ADC在肺癌的治疗中将占据一席之地｡参考文献详见《肿瘤药学》2022 年10 月第12 卷第5 期文章信息源于公众号凡默谷，登载该文章目的为更广泛的传递行业信息，不代表赞同其观点或对其真实性负责。文章版权归原作者及原出处所有，文章内容仅供参考。本网拥有对此声明的最终解释权，若无意侵犯版权，请联系小编删除。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新 欢迎订阅+医药大数据|行业动态|政策解读

Mixed Phase II results are forcing CytomX to slam the brakes on one of its lead cancer drugs — unless it can convince a partner to help take it further. The data come from a study of praluzatamab ravtansine, CytomX’s take on a CD166-targeting antibody-drug conjugate, in breast cancer that comprised three separate arms: Arm A focused on hormone receptor-positive, HER2-non-amplified patients; Arm B and C both recruited patients with triple-negative breast cancer, but the former tested the drug as a monotherapy and Arm C gave it in combination with an in-house anti-PD-L1 drug dubbed pacmilimab. Investigators tracked positive results in Arm A, where the therapy met the primary endpoint with an overall response rate of more than 10%. Among 47 patients, the ORR was 15%, and on the secondary endpoints, clinical benefit rate at 24 weeks was 40% and median progression-free survival was 2.6 months. Arm B, however, failed to pass the futility boundary that CytomX set as ORR was less than 10%. As a result, the biotech says it will stop enrolling new patients into both Arms B and C. “It seems to us that conditional activation Probody technology has demonstrated technical utility but the results in HR+ breast cancer make it challenging to see advancement given the competitive dynamics in the HR+ breast cancer market, which has been a concern for us,” Mizuho analyst Mara Goldstein wrote in a note. “We don’t disagree with the decision to halt development, but we also do not have high expectations for a partnership.” In the wake of the setback, shares $CTMX fell 22% to $1.51 after the bell Wednesday. To make things more complicated, CytomX actually tested two different doses in the study: While Arm A exclusively gave 7 mg/kg, Arm B assessed both 6 mg/kg and 7mg/kg, and Arm C studied only the lower-dose regimen. In Arm A, 30% of patients discontinued treatment for an adverse event, and the company reported Grade 3+ ocular and neuropathic toxicities of 15% and 10%, respectively. In contrast, the 6 mg/kg dose was tied to much lower toxicity. “These results from our Phase II evaluation of praluzatamab ravtansine support single-agent activity of this novel drug candidate in hormone receptor-positive breast cancer where significant unmet need remains,” CEO Sean McCarthy said in a statement. “However, we do not believe the median progression-free survival at 7 mg/kg supports further evaluation at this dose. While we are encouraged by the emerging safety profile of 6 mg/kg, we do not plan to further advance this program alone given current financial market conditions and will be seeking a partnership.” CytomX has inked multiple alliances with Big Pharma partners over the years on the allure of its Probody technology, which centers around a masking peptide on drugs allowing for activation under the right conditions, theoretically alleviating safety concerns. Praluzatamab ravtansine, also known as CX-2009, is often referred to as a Probody-drug conjugate because it uses one such conditionally activated antibody to home in on cancer. The antibody is conjugated to the maytansinoid DM4, a tubulin inhibitor. But the Probody tech has yet to lead to any marketed drug and Pfizer chose to drop out of its deal in 2018. Others like AbbVie, Bristol Myers Squibb, Amgen and Astellas , though, are moving forward with various candidates. CytomX says it will continue to analyze biomarker data and plans to present more findings later. The company’s next data readout will come from the AbbVie-partnered CX-2029, a Probody-drug conjugate that targets CD71, in squamous non-small cell lung cancer.