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随着分子检测技术的普及和靶向药物研发的不断深入,晚期非小细胞肺癌(NSCLC)治疗已全面进入以驱动基因分型为核心的精准时代。除EGFR、ALK等常见靶点外,HER2、KRAS、RET、ROS1、MET等罕见靶点也相继被识别。尽管这些罕见突变发生率较低,但由于肺癌患者基数庞大,其实际患者群体规模依然不容忽视。这部分患者往往面临靶向药物选择有限、对传统化疗反应不佳、预后较差、且更易复发转移等临床挑战。同时,突变频率低也给开展大规模随机临床试验带来一定困难。
近年来,针对罕见靶点突变阳性NSCLC的治疗策略持续取得重要突破,呈现药物选择不断丰富的可喜局面。其中部分靶向疗法已获批应用于临床,更多药物则正处于临床试验阶段,并在多项国际前沿研究中显示出令人鼓舞的疗效信号,为患者带来了新的生存希望。
时值岁末,《肿瘤瞭望》特邀中国药科大学附属南京天印山医院宋勇教授,系统梳理2025年度NSCLC罕见靶点治疗的重要进展,聚焦HER2、KRAS、RET、ROS1、MET及EGFR 20号外显子插入等关键靶点,结合最新临床研究数据,展望未来发展方向。
概述:罕见靶点诊治的现状与挑战
尽管治疗选择日益丰富,但目前针对罕见靶点突变阳性NSCLC的诊疗仍面临诸多挑战:
检测方法标准化不足:不同检测平台、标本类型及判读标准影响突变检出的一致性与准确性;
治疗线序前移困难:多数靶向药物仍处于后线治疗阶段,如何将有效方案推向一线仍需更多Ⅲ期研究验证;
联合治疗策略待优化:靶向药物与化疗、免疫治疗及其他靶向药物的联合模式、用药顺序及不良反应管理仍需探索;
围术期治疗证据缺乏:新辅助、辅助靶向治疗在罕见突变人群中的数据尚不充分;
全程管理体系建设:包括耐药机制识别、后续治疗选择、生活质量维护等在内的长期管理策略亟待完善。
因此,推动检测标准化、开展前瞻性临床研究、探索个体化联合策略,是提升罕见靶点肺癌治疗水平的关键。
HER2阳性NSCLC治疗:
ADC与TKI并进,一线治疗格局初显
人表皮生长因子受体2(HER2)突变在NSCLC中的发生率约为2%–4%,既往缺乏高效靶向药物。近年来,抗体药物偶联物(ADC)及酪氨酸激酶抑制剂(TKI)两大类药物均取得重要突破。
ADC药物进展迅速,后线治疗已成标准
德曲妥珠单抗(T-DXd):DESTINY-Lung系列研究证实T-DXd在HER2突变晚期NSCLC中疗效显著。其中,DESTINY-Lung05研究作为DESTINY-Lung02在中国的桥接研究,旨在验证T-DXd在中国HER2突变NSCLC人群中的疗效与安全性。结果显示,由独立中央评审(ICR)评估的确认客观缓解率(ORR)达到56.9%,研究者评估的ORR为59.7%,疾病控制率(DCR)高达91.7%,中位无进展生存期(mPFS)为9.9个月,中位总生存期(OS)达到21.0个月(95%CI:17.5~未达到)。基于此积极数据,国家药品监督管理局(NMPA)正式批准德曲妥珠单抗(T-DXd)用于既往接受过至少一种系统治疗的HER2突变不可切除或转移性NSCLC的治疗,标志着我国HER2突变晚期NSCLC正式迈入精准治疗时代[1、2]。
瑞康曲妥珠单抗(SHR-A1811):作为我国自主研发的HER2 ADC,HORIZON-Lung研究最新结果显示,在既往接受过含铂化疗和免疫治疗的HER2突变晚期NSCLC患者中,瑞康曲妥珠单抗经ICR评估的确认ORR高达74.5%,中位PFS达11.5个月,中位OS尚不成熟,12个月OS率为88.2%,显示出优异的抗肿瘤活性。安全性整体可控,最常见治疗相关不良事件为血液学毒性。备受关注的间质性肺疾病(ILD)发生率为8.5%(多为1-2级)。基于其显著的疗效及可管理的安全性,瑞康曲妥珠单抗已在国内获批用于至少一线系统性治疗失败的HER2突变晚期NSCLC患者[3]。
GQ1005:是一种通过连接酶催化定点偶联技术iLDC开发的新一代ADC药物,由稳定、可裂解的连接子将拓扑异构酶I抑制剂(DXd)与HER2单抗偶联而成。其针对HER2表达或突变的晚期实体瘤患者的I期临床研究结果显示,GQ1005在全人群的ORR达到40.9%,DCR达到83.8%。在晚期NSCLC患者中,ORR为32.5%,DCR为92.5%。在NSCLC人群中,中位PFS达到7.23个月,中位缓解持续时间(DoR)达到8.8个月,12个月OS率达到73.41%,整体安全性良好,展现出积极的疗效信号,为其后续的关键临床研究奠定了坚实基础[4]。
BB-1701:一项评估BB-1701在携带HER2突变/扩增的晚期或转移性NSCLC患者中的疗效和安全性的II期研究结果显示,在可评估疗效的24例患者中,12例患者达到部分缓解(PR),10例患者病情稳定,最佳总体缓解率为50.0%,DCR为91.7%,显示出良好的抗肿瘤活性及安全性[5]。该结果为BB-1701在这一难治人群中的进一步开发提供了积极的证据支持。
TKI药物突破不断,一线治疗展现潜力
宗艾替尼(Zongertinib): 是一种高选择性、不可逆HER2 TKI。Beamion LUNG-1研究Ib期结果显示,在经治HER2 TKD突变晚期非鳞状NSCLC患者中,宗艾替尼ORR达71%,DCR为96%,中位DoR为14.1个月,中位PFS为12.4个月;在初治患者中,经盲态独立中心评审(BICR)确认的ORR达到77%,完全缓解(CR)率为8%,DCR达96%,中位DoR和中位PFS均尚未达到,6个月的DoR率和PFS率分别为80%和79%,提示其一线治疗强大的疾病控制能力[6-8]。
Sevabertinib(BAY 2927088):SOHO-01研究旨在评估Sevabertinib(20mg BID)在经治(队列D/E)与初治(队列F)HER2突变NSCLC患者中的疗效。结果显示,Sevabertinib对于经治、ADC经治及初治HER2突变患者均显示出快速且持久的疗效,ORR分别为64%、38%和71%,在携带HER2 Y772_A775dup(YVMA)突变的患者中观察到更高的ORR(78%)和中位PFS(12.2个月),且安全性可控,为HER2靶向治疗再添新选择[9]。
未来方向:一线治疗推进与耐药应对
随着ADC与TKI药物的广泛应用,耐药已成为影响患者长期生存的核心问题。未来需深入解析其分子机制,包括靶点突变、旁路激活、表型转化等,并在此基础上研发能克服耐药的新一代药物(如双特异性ADC、新型TKI或联合疗法),以延长治疗获益时间。
目前多数HER2靶向药物仍用于后线治疗。为使患者更早获益,亟需推进关键III期临床研究(如DESTINY-Lung04、SHR-A1811一线研究),积累高级别循证医学证据,推动高效、安全的治疗方案获批用于一线,实现治疗关口前移。
此外,随着可选药物增多,如何科学序贯或联合使用ADC与TKI成为临床新课题。未来研究应聚焦于:确定不同药物(如T-DXd、SHR-A1811与宗艾替尼等)的最佳使用顺序;探索ADC与TKI联合治疗的可行性、安全性及协同作用;并基于生物标志物(如突变亚型、既往治疗史)制定个体化策略,从而实现疗效最大化和耐药延迟。
KRAS阳性NSCLC治疗:
从“不可成药”到联合治疗突破
KRAS G12C突变约占NSCLC的3%,以往缺乏靶向药物。随着KRAS G12C抑制剂的上市,该领域治疗格局发生根本改变。
单药治疗奠定后线地位
格索雷塞(Garsorasib):在中国患者中开展的Ⅱ期D1553-102研究结果显示,其单药治疗经治KRAS G12C突变晚期NSCLC的ORR为52.0%,中位PFS达9.1个月,中位OS为14.1个月[10],在脑转移患者中的ORR达61.1%,在肝转移患者中的ORR达65.2%[11]。基于该研究,格索雷塞已在国内获批上市,并被《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2025版)》纳入Ⅰ级推荐,成为中国KRAS G12C突变晚期NSCLC患者的二线及后线治疗标准方案。
戈来雷塞(Glecirasib):Ⅱ期关键研究显示,IRC评估的ORR为47.9%,中位PFS 8.2个月,中位OS 13.6个月,进一步验证了国产KRAS抑制剂的疗效[12]。
Divarasib (GDC-6036):最新公布的长期随访数据显示,在基线时疾病可测量的患者中,接受400mg divarasib治疗的患者确认的ORR为59.1%(95%CI,43.3-73.7),中位DOR为14.0个月(95%CI,11.1-24.9)。中位PFS为15.3个月(95%CI,12.3-26.1),且整体安全性可控,展现出长期安全性和抗肿瘤活性[13]。
此外,Olomorasib、D3S-001等新一代KRAS抑制剂也在临床研究中展现出良好的活性与安全性,尤其在经其他KRAS抑制剂治疗后仍可观察到肿瘤缓解,为耐药患者提供新选择。
联合治疗成为一线探索热点
氟泽雷塞+西妥昔单抗:KROCUS研究显示,氟泽雷塞联合西妥昔单抗一线治疗KRAS G12C突变晚期NSCLC具有良好疗效。中位随访12.8个月,中位PFS达到12.5个月,ORR高达80%,DCR达100%,超过一半的患者肿瘤缩小了50%以上,基线脑转移患者系统性ORR也达到了71.4%。该联合疗法在一线KRAS G12C突变NSCLC患者中展现出深度、持久的缓解及良好的安全性,为患者提供了无化疗的治疗选择[14]。
未来展望:优化联合策略与克服耐药
尽管KRAS G12C抑制剂已成功应用于临床,但其单药疗效仍有提升空间。因此,未来需进一步优化现有抑制剂的疗效,并探索其与化疗、免疫治疗、靶向联合等策略的协同作用,以突破单药治疗的疗效瓶颈。
其次,KRAS突变NSCLC的一线联合治疗正在不断取得突破。多项临床研究显示,KRAS抑制剂与免疫检查点抑制剂等药物的联合方案,在特定人群中显示出显著优于单药的生存获益。未来应继续推进此类联合治疗的大型III期研究,明确最佳联合模式与获益人群,推动联合策略成为一线治疗的新标准。
此外,新一代KRAS抑制剂(如Divarasib、Olomorasib等)已在早期临床研究中崭露头角,展现出更优的疗效特征与克服耐药的潜力,部分药物甚至在经治耐药患者中仍能实现肿瘤缓解。综上,KRAS靶向治疗正向更高效、更精准的方向演进。未来应加快相关药物的临床开发与转化研究,同时探索其对不同KRAS突变亚型的覆盖能力,进一步拓展该靶点的治疗边界。
其他罕见靶点NSCLC治疗进展
RET融合阳性:进入多药靶向时代
普拉替尼:在ARROW研究的最终分析中,中位随访为47.6个月,疾病随访评测集259例患者中,ORR为70.3%,中位DoR为19.1个月(95%CI 14.5-27.9)。有效性分析集281例患者中,中位OS为44.3个月(95%CI 30.9-53.1),中位PFS为13.1个月(95%CI 11.4-16.8),显示出持久生存获益[15]。
EP0031:一项在美国和欧洲开展的剂量探索与优化I期研究最终数据显示,在25例既往接受过RET抑制剂治疗且可评估疗效的患者中,NSCLC亚组观察到5例PR和6例疾病稳定(SD),其中3例脑转移患者达到颅内病灶完全缓解,中位缓解持续时间为7.3个月;在RET抑制剂初治患者中,2例NSCLC患者达到1例CR和1例PR。由此可见,EP0031在经治的晚期RET变异实体瘤(包括脑转移患者)中显示出持续缓解和可控的安全性,有望满足当前一代RET抑制剂进展后患者的迫切临床需求[16]。
塞普替尼:在Ⅲ期LIBRETTO-431研究中,相比于一线化疗,塞普替尼一线治疗RET融合晚期NSCLC治疗在ORR(84%vs.65%)、DOR(24.2vs.11.5个月)和中位PFS(24.8vs.11.2个月)均有显著优势[17]。
ROS1融合阳性:克服耐药成为研发热点
他雷替尼:TRUST-I和TRUST-II研究汇总分析显示,他雷替尼治疗TKI初治患者cORR达88.8%,颅内cORR为76.5%,中位PFS为45.6个月,展现出高效而持久的抗肿瘤疗效和强劲的颅内疗效[18]。
MET异常:从TKI走向ADC
MET基因异常分子表型呈现高度异质性,包括MET 14号外显子跳跃突变、基因扩增及蛋白过表达等。目前针对METex14跳突已有靶向治疗循证支持,但MET蛋白过表达与多倍体扩增仍是临床诊疗的难点。
伯瑞替尼:KUNPENG研究事后分析结果显示,伯瑞替尼用于NSCLC MET ex 14跳跃突变患者,经BIRC评估的符合方案集(PPS)ORR达80.4%(95% CI:69.0-91.9),DCR为97.8%(95% CI:93.6-100.0),中位DoR达19.1个月(95% CI:12.0-NE),中位PFS为17.5个月(95% CI:6.4-31.3),中位OS达22.5个月(95% CI:17.9-44.3),3年OS率为39.7%[19]。展现了伯瑞替尼在MET ex14跳跃突变晚期NSCLC患者中的显著且持久的临床获益,进一步确立了其在该人群中的重要治疗地位。
赛沃替尼+奥希替尼:SACHI III期研究显示,在EGFR-TKI治疗进展后伴MET扩增的晚期NSCLC患者中,赛沃替尼联合奥希替尼相比含铂化疗显著延长PFS(中位PFS:8.2个月 vs 4.5个月,HR=0.34,P<0.0001),ORR更高(58% vs 34%),且在各关键亚组(包括三代TKI经治和脑转移患者)中一致获益。安全性可控,未发现新的安全信号[20-22]。
此外,MET ADC药物SHR-1826在早期研究中表现出不依赖MET高表达的广谱抗肿瘤活性,在58例疗效可评估的NSCLC患者中,ORR为39.7%,DCR达94.8%,在不同c-MET表达水平患者中,以及在合并或不合并EGFR突变的患者中,均可观察到具有前景的抗肿瘤效果,为MET异常NSCLC提供了新的治疗方向[23]。
EGFR ex20ins突变:多策略并举
EGFR ex20ins突变作为非小细胞肺癌(NSCLC)中难治性亚型,长期以来面临治疗选择有限、疗效欠佳的困境。近年来,新型靶向药物的研发推动EGFR ex20ins突变治疗正走向个体化、多药联合的新阶段。
Zipalertinib:关键IIb期研究展现其在治疗含铂化疗进展的EGFR ex20ins突变NSCLC患者中的显著疗效,其ORR为35.2%,中位PFS达9.5个月,中位DoR为8.8个月。该药物对脑转移患者也显示出颅内活性(颅内ORR达 31.3%),且在亚洲与全球患者中疗效一致,安全性可控,为这一难治人群提供了有效的口服治疗选择[24-26]。
Iza-bren(BL-B01D1):在2025年ASCO年会上公布的Ib期研究显示,EGFR×HER3双抗ADC药物iza-bren在治疗携带经典EGFR突变以外驱动基因变异的晚期NSCLC患者中展现出令人鼓舞的疗效与可控的安全性。该研究纳入包括EGFR ex20ins、非经典EGFR突变、HER2、KRAS等多种驱动基因变异型患者。结果表明,在全部73例可评估患者中,ORR为46.2%,中位PFS为7.0个月;其中,在EGFR ex20ins及其他非经典EGFR突变患者中疗效尤为突出,ORR高达69.2%,mPFS达10.5个月。安全性方面,最常见不良事件为可管理的血液学毒性,仅报告1例2级间质性肺病。该结果为这类治疗选择有限的患者群体提供了新的希望,支持开展更大规模研究[27]。
安达艾替尼(PLB-1004):其关键II期KANNON研究显示,在含铂化疗和/或免疫治疗经治患者中,该药经BICR确认的ORR为42.7%,中位PFS为6.2个月,中位DOR达8.7个月。特别值得注意的是,在基线伴有脑转移的患者亚组中,ORR仍高达47.4%,显示出明确的颅内活性。安全性方面,≥3级治疗相关不良事件发生率为40.2%,未报告间质性肺病或≥3级QT间期延长,整体耐受性可控。该结果为这一难治人群提供了新的治疗选择[28]。
总结与展望
近年,晚期NSCLC罕见靶点的精准治疗取得了系统性突破,领域发展呈现出药物迭出与策略优化的积极趋势:
HER2突变治疗正式进入ADC与TKI并存的“双轨”时代,以德曲妥珠单抗、SHR-A1811及宗艾替尼为代表的药物,分别在后线和前线展现出卓越疗效。
针对长期“不可成药”的KRAS G12C突变,格索雷塞等抑制剂已确立后线标准,治疗重心正向一线联合治疗(如氟泽雷塞联合西妥昔单抗)和克服耐药的新一代药物(如Divarasib)快速转移。
RET、ROS1、MET及EGFR ex20ins等靶点的治疗格局也正持续演进:RET领域实现多药可选并迎来新一代抑制剂(EP0031);ROS1药物着力克服耐药并提升颅内控制;MET治疗从TKI拓展至ADC;EGFR ex20ins则形成了双抗、ADC、TKI多机制并举的繁荣局面。
然而,检测标准化、治疗线序前移、联合策略优化及克服耐药等挑战依然存在。“千淘万漉虽辛苦,吹尽狂沙始到金”,未来通过推动前线应用、探索最佳联合、深耕耐药机制并完善全程管理,罕见靶点NSCLC的治疗前景必将更加明晰,为更多患者带来长期生存的希望。
专家简介
宋勇教授
主任医师 博士生导师
南京大学医学院金陵医院呼吸与危重症医学科
中国药科大学附属南京天印山医院胸部肿瘤中心
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事
CSCO老年肿瘤专委会主任委员
南京大学呼吸病学研究所所长
中华医学会呼吸病分会委员
江苏省医学会呼吸病分会主任委员
江苏省医师协会呼吸分会候任会长
《Translational Lung Cancer Research》杂志主编、《中华医学杂志》编委
参考文献:
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(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)
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