非小细胞肺癌(NSCLC)分期跨度大、分子异质性显著。随着靶向治疗和免疫治疗不断向早期阶段前移,其治疗模式已从以手术和化疗为主,逐步转向多学科参与的精准综合管理。然而辅助治疗能否带来持久生存获益、初始不可切除患者如何争取手术机会,以及罕见驱动基因人群如何形成可靠证据,仍是临床实践中的重要问题。
「East Meets West for Young(EWY)」2026 年世界肺癌大会(WCLC)特辑邀请美国达特茅斯学院盖泽尔医学院 Roy S. Herbst 教授、同济大学医学院附属东方医院方文涛教授、广东省人民医院钟文昭教授,在广东省人民医院张潮教授的主持下,围绕表皮生长因子受体(EGFR)突变肺癌的 ADAURA 八年随访、分子残留病灶(MRD)与新辅助靶向治疗、JS207 双抗转化治疗及罕见驱动基因靶向进展展开讨论。「丁香园肿瘤时间」将核心观点整理如下,与各位同道共同学习交流。
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01
可切除 EGFR 突变 NSCLC:八年随访再证生存获益
ADAURA 研究此前证实,对于完全切除的 EGFR 19 号外显子缺失或 21 号外显子 L858R 突变 IB~IIIA 期 NSCLC 患者,术后接受三年奥希替尼辅助治疗可显著改善无病生存期(DFS)和总生存期(OS)[1]。本届 WCLC 公布探索性八年 OS 更新后,讨论也从「患者能否获益」转向更深一层的问题:三年治疗结束后,这一获益能否继续维持,并转化为更长久的生存改善?
Roy S. Herbst 教授介绍,本次分析时,绝大多数患者已经停药超过五年。八年随访结果显示,与安慰剂相比,奥希替尼组在不同分析人群中的死亡风险比分别约为 0.52 和 0.53,死亡风险降低 47%~48%,八年绝对生存率差约为 15~16 个百分点[2]。多数患者离开治疗窗口多年后,生存获益仍然维持,这使本次更新更具临床意义。
从胸外科角度出发,方文涛教授认为,围手术期靶向治疗获得七至八年的随访数据并不多见。术后八年,接受奥希替尼辅助治疗的患者中仍有约八成存活,这为临床提供了较为扎实的长期依据。对于可切除 EGFR 突变 NSCLC,规范手术仍是治疗基础;适宜患者接受辅助化疗,并序贯三年奥希替尼,已经成为较为明确的治疗路径。辅助靶向治疗并未改变手术的基础地位,而是进一步降低术后潜在残留病灶带来的复发和死亡风险。
钟文昭教授则将讨论引向 ADAURA 研究长期以来的一个争议:辅助奥希替尼究竟只是推迟复发,还是能够清除或长期控制术后残留的微小肿瘤克隆?他指出,R0 切除(显微镜下切缘阴性)并不代表体内一定不存在微转移。部分患者可通过手术获得治愈,另一些患者则可能因潜在残留病灶而再次复发。停药多年后仍可观察到 OS 获益,使「仅仅延缓复发」已经不足以解释 ADAURA 的全部结果。
对此,Herbst 教授并未将生存改善简单等同于彻底治愈。他认为,奥希替尼在部分患者中的作用可能表现为对疾病的长期抑制;但如果能够减少肺、肝、骨及脑等部位的远处转移,并由此改善生存,这一获益同样具有明确的临床价值。与此同时,患者并未完全摆脱复发风险,完成辅助治疗后仍需坚持长期随访。
ADAURA 八年随访将奥希替尼的生存获益观察延长至停药多年之后。不过固定的三年治疗是否适合所有患者、哪些患者可能需要更长时间治疗,仍有待回答。如何利用 MRD 识别残留风险并指导治疗时长,成为讨论的下一个重点。
02
MRD 与新辅助靶向:治疗时长与时机仍待明确
ADAURA 八年随访确认长期生存获益后,讨论随之转向围手术期治疗的进一步优化。张潮教授提出,固定三年的辅助治疗是否适合所有患者?如果将系统治疗前移至术前,能否更早控制潜在微转移并提高治愈机会?对此,Roy S. Herbst 教授将问题分为两个方面 ——MRD 指导下的辅助治疗,以及奥希替尼在新辅助阶段的应用。
首先是基于循环肿瘤 DNA(ctDNA)的 MRD 检测。Herbst 教授指出,即使外科医生完成 R0 切除,也不能排除体内仍有微转移存在。随着检测技术不断提高,MRD 有望用于识别复发高风险患者,并帮助判断辅助治疗应持续多久。
ADAURA 研究的探索性 MRD 分析纳入 220 例患者。结果显示,MRD 检出较影像学确认的 DFS 事件中位提前 4.7 个月[3]。奥希替尼组发生的 28 例 DFS 或 MRD 事件中,19 例出现在停药或完成三年治疗后,其中 11 例发生在随后 12 个月内。Herbst 教授特别提到,部分患者在三年治疗期间保持 MRD 阴性,停药后却再次检出 MRD。这提示固定三年的疗程可能并不适合所有患者,MRD 或可帮助筛选需要延长治疗的人群。不过,延长治疗能否进一步改善生存,仍需前瞻性研究验证。
第二个问题是将奥希替尼前移至术前。NeoADAURA 研究纳入 358 例可切除的 EGFR 突变 II~IIIB 期 NSCLC 患者。奥希替尼联合化疗、奥希替尼单药和化疗组的主要病理缓解(MPR)率分别为 26%、25% 和 2%;三组的病理完全缓解(pCR)率分别为 4%、9% 和 0%[4]。两个奥希替尼方案组均有超过 90% 的患者接受手术。
Herbst 教授认为,新辅助奥希替尼具有明确的缩瘤作用,部分患者可能因此降低手术难度或缩小切除范围。然而 MPR 率提高并不等同于肿瘤被完全清除,NeoADAURA 研究中的 pCR 率仍然有限。他认为,目前新辅助奥希替尼尚未到广泛用于常规临床的阶段。未来可探索奥希替尼与 MET 抑制剂等药物联合,以获得更深的病理缓解。
围手术期靶向治疗接下来需要围绕患者的残留风险,进一步明确治疗时长和介入时点。MRD 能否承担这一分层作用,以及新辅助奥希替尼能否带来更深的病理缓解和长期生存获益,仍需后续研究回答。
03
不可切除 III 期 NSCLC:双抗前移与手术选择
对于初始不可切除的 III 期 NSCLC,更有效的系统治疗正在为部分患者带来手术机会。本次讨论提及的程序性死亡受体 -1(PD-1)/ 血管内皮生长因子(VEGF)双特异性抗体 JS207 联合含铂双药化疗的 II 期研究显示,超过 50% 的初始不可切除患者在治疗后接受了手术[5]。围绕这一结果,张潮教授提出:「研究观察到的病理缓解,能否进一步转化为生存获益?」
钟文昭教授认为,PD-1/VEGF 双特异性抗体在晚期 NSCLC 中的研究进展,为其向围手术期前移提供了依据。他以依沃西单抗 HARMONi-2 和 HARMONi-6 研究为例,指出这类药物在晚期患者中已显示出较好的治疗活性[6–7]。基于作用机制和已有数据,他期待双抗联合化疗提高病理缓解率,并改善长期生存。对于 JS207,患者获得手术机会是值得关注的初步结果,生存获益仍需后续随访确认。
在治疗安排上,钟文昭教授特别提到多学科评估的作用。JS207 研究并非要求所有患者在系统治疗后接受手术,而是由多学科团队讨论后选择手术或根治性放化疗。该研究的注册方案也保留了这两条局部治疗路径,使后续治疗能够根据患者情况作出选择[8]。
Roy S. Herbst 教授则从药物前移的角度展开讨论。他认为,将疗效更好的药物用于更早期疾病,是肺癌综合治疗的重要发展方向。如果 PD-1/VEGF 双抗联合化疗能够被证实优于现有的 PD-1 抑制剂联合化疗,就有理由探索其在新辅助阶段的应用。降期、提高可切除率和病理缓解率,都是这一策略值得期待的结果;治疗的目标既包括完整切除肿瘤,也包括预防远处转移。
方文涛教授赞同将更有效的治疗前移,同时指出,治疗顺序的调整还需要回应临床中的实际困难。对于不可切除 III 期 NSCLC,根治性放化疗后序贯免疫巩固治疗已形成标准路径;对于 EGFR 突变患者,放化疗后奥希替尼也有 III 期研究依据[9–10]。但部分患者因放化疗毒性而无法继续接受后续治疗。因此,他提出,是否可以将免疫治疗安排在放化疗之前,先通过系统治疗缩小肿瘤,再争取缩小放疗靶区、减轻毒性?这一思路的价值并不限于争取手术,也在于改善后续局部治疗的条件。
对于手术本身,方文涛教授认为,需要重新审视既往证据所处的治疗背景。他回顾,既往在诱导治疗后比较手术与根治性放化疗的 III 期研究未显示手术带来显著 OS 优势,较高的全肺切除比例也伴随更多手术相关死亡[11–12]。如今,随着系统治疗效果提高,部分过去被判定为不可切除的患者有了重新评估手术的机会。相比是否实现了「转化」,他更关注哪些患者在有效的系统治疗后能够真正从手术中获益。因此,争取手术机会的同时,也需要回答患者选择与手术风险的问题。
04
罕见驱动基因:靶向新药的进展与辅助治疗
针对 EGFR 20 号外显子插入突变、ROS1 融合及 KRAS G12D 突变等亚型,肺癌靶向药物研发不断取得进展。Roy S. Herbst 教授认为,精准治疗需要在识别驱动基因的基础上,结合具体突变类型和疾病阶段选择药物。
在 EGFR 20 号外显子插入突变领域,Herbst 教授特别提到舒沃替尼的一线治疗进展。已发表的 WU-KONG28 研究显示,舒沃替尼较含铂化疗显著延长无进展生存期(PFS)[13]。此外,他也关注舒沃替尼等药物对 P 环及 αC 螺旋压缩型(PACC)EGFR 突变的治疗潜力。对于 KRAS G12D 及泛 RAS 抑制剂,他看重的是这一方向可能覆盖更广泛的患者;ROS1 融合虽然少见,但持续增加的药物研发也在拓展治疗选择。
方文涛教授赞同这一判断。他认为,对基因突变和免疫微环境的深入认识,使临床医生拥有了更多治疗手段,也促使人们重新思考治疗决策的依据:未来,组织学类型、肿瘤分期和生物标志物将分别发挥怎样的作用?
钟文昭教授则指出,肺癌患者基数庞大,罕见突变对应的人群并不小,但 EGFR 20 号外显子插入突变、人表皮生长因子受体 2(HER2)突变等亚型的围手术期证据仍然不足。这些肿瘤具有不同的生物学特征和免疫微环境,新辅助靶向治疗如何开展、化疗与免疫治疗在不同亚型中应如何选择,仍有许多问题需要研究回答。
目前 Beamion LUNG-3 研究正在评估宗艾替尼用于完全切除的 HER2 酪氨酸激酶结构域激活突变 NSCLC 患者的辅助治疗价值[14]。以此为例,张潮教授进一步追问:「对于其他罕见突变或新一代靶向药,是否都需要单独开展大型III期随机试验,才能确立其辅助治疗价值?」
Herbst 教授认为,未必需要为每一种罕见突变或每一款新药重复相同的研究路径,但有两项证据不可缺少。首先药物应在具有可测量病灶的晚期或新辅助治疗人群中显示出较强的抗肿瘤活性;其次需要足够的长期数据确认其耐受性。辅助治疗患者往往需要持续用药,安全性、依从性以及能否完成治疗,与疗效同样值得重视。
对于如何积累这些证据,Herbst 教授建议加强患者数据库建设,对未参加临床试验的患者也开展持续随访。方文涛教授补充,罕见人群单独开展大型 III 期试验面临现实困难,可以探索真实世界研究和伞式研究等设计,并加强国际多中心协作。这些新药能否进入围手术期,还需要可靠的长期疗效与安全性证据。
小 结
从辅助靶向治疗的长期获益,到双抗及罕见突变靶向新药的探索,肺癌围手术期治疗有了更多选择。如何借助 MRD 优化疗程、通过多学科评估筛选真正获益于手术的患者,以及明确新药用于辅助治疗的长期疗效与安全性,仍是后续研究的重点。期待更多临床与转化研究为这些问题提供答案,让循证证据转化为更多患者的长期生存。
专家简介
Roy S. Herbst 教授
美国达特茅斯癌症中心(Dartmouth Cancer Center)
达特茅斯癌症中心主任
达特茅斯学院癌症项目副院长
微生物学与免疫学、内科学教授
Preston T. and Virginia R. Kelsey 癌症杰出讲席教授
国际知名肺癌靶向与免疫治疗领域学术带头人
BATTLE、Lung‑MAP 创新型肺癌临床试验方案核心设计者
曾任 MD 安德森癌症中心、耶鲁癌症中心多项重要管理职务
ASCO、AACR、IASLC、美国国家医学院等重要学术组织担任多项领导职务
IASLC Paul A. Bunn, Jr. 科学奖获得者
AACR 杰出公共服务奖获得者
Giants of Cancer Care® 肿瘤领域巨匠奖获得者
美国医师协会、康涅狄格科学与工程学院院士
研究方向聚焦肺癌 EGFR 靶向治疗、肿瘤免疫治疗、疗效生物标志物、创新临床试验设计
推动多款肺癌突破性治疗药物获批,重塑晚期肺癌精准诊疗标准
累计发表 500 余篇科学论著,主持多项 NIH 及企业重大科研基金
专家简介
钟文昭 教授
广东省人民医院
广东省人民医院 副院长 二级教授
广东省肺癌研究所 所长
国家万人计划科技创新领军人才
获 2022 年中华医学科技奖一等奖
中国抗癌协会非小细胞肺癌专委会 副主任委员
中国研究型医院学会胸外科专委会 副主任委员
广东省肺癌转化医学重点实验室 主任
广东省医学会肺部肿瘤学分会 主任委员
获 2020 年广东省科学技术进步奖一等奖
2023-2027 年国际肺癌联盟(IASLC)常务理事
国际肺癌联盟会刊:J Thorac Oncol(IF 21) associate editor、
Medicine Advance associate editor
专家简介
方文涛 教授
上海市东方医院
中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会名誉主任委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会常务委员
国家卫健委胸外科质控中心副主任
中国医师协会胸外科分会常务委员、微创外科专家委员会副主任委员
中华胸心外科学会肺癌专家组委员
国际肺癌研究会(IASLC)多学科临床科学委员会委员
2026世界肺癌大会(WCLC)共同主席
胸部肿瘤分期委员会(SPFG)数据质量委员会委员、胸腺肿瘤分期委员会M分期组长
国际胸腺瘤研究会(ITMIG)教育委员会主席
国际食管疾病协会(ISDE)会员
欧洲胸心外科协会(EACTS)胸外科部执行委员会委员
美国胸心外科协会(AATS)会员
亚洲胸心血管外科协会(ASCVTS)胸外科部执行委员会委员
亚洲胸外科学院(ATA)发展部主席
《Mediastinum》杂志主编
主持人简介
张潮 教授
广东省人民医院
广东省人民医院、广东省肺癌研究所肺外科 博士 / 特聘副研究员
国际肺癌研究协会(IASLC)成员
18th世界肺癌大会(WCLC)International Mentorship Award/ Developing Nations Award 获得者
博士师从钟文昭教授,主要研究方向为早期肺腺癌演化和个体化围术期治疗的临床及转化性研究
成果多次在 ASCO、WCLC、AATS 等国际会议进行壁报及口头汇报
以第一 / 共一作者发表研究于 Cell, Journal of Thoracic Oncology, Cell Reports Medicine, Journal of Hematology & Oncology, Journal for Immunotherapy of Cancer, Oncologist, Annual of Thoracic Surgery 等期刊 20 余篇,其中作为主要参与人参与国自然面上项目 2 项
EWY 项目介绍:
「 East meets West For Young(EWY)」项目由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会(CSCO 基金会)、CSCO 青年专家委员会、杭州东方临床肿瘤研究中心(ECCO)、美中抗癌协会(USCACA)指导,丁香园主办,以中青年肿瘤医生诉求驱动力为核心,围绕国际顶刊/国际会议前沿进展,搭建中外沟通桥梁,双向传递学术见解。
参考文献
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整理:溪山
编辑:叶绿素
题图:丁香园创意团队
投稿:yelisha@dxy.cn