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点击蓝字 关注我们 引用本文：膜性肾病诊治和管理指南工作组, 国家肾脏疾病临床医学研究中心. 膜性肾病诊治和管理指南（2026版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(38): 4081-4120. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20260808-01958. 通信作者：刘志红，东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心，南京 210016，Email：zhliunj@vip.163.com；李贵森，电子科技大学附属四川省人民医院肾内科，成都 610072，Email：guisenli@163.com. *本文内容已经过同行评议，作为优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华医学杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。 摘要 膜性肾病（MN）是我国常见的原发性肾小球疾病之一。近年来，国内外在MN的诊断、治疗与管理方面取得重要进展，积累了新的循证医学证据，现有诊疗方案亟需更新，以期为临床医师提供实践参考和指导。为此，国家肾脏疾病临床医学研究中心组织成立指南工作组，制订《膜性肾病诊治和管理指南（2026版）》。指南采用推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）系统对证据质量和推荐强度进行分级，并以“推荐意见”和“实践建议”的形式予以呈现。内容聚焦于MN的诊断、疾病风险分层、治疗策略选择及综合管理方案等核心临床问题，旨在为临床医师制订科学、规范的治疗决策及开展疾病管理提供系统的实践指导与参考依据。 关键词：膜性肾病；指南；诊断；治疗；管理 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种以肾小球基底膜弥漫性增厚伴上皮下免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病，是成人肾病综合征的主要病因之一。MN的发病率具有显著地域差异，在我国原发性肾小球疾病中占比20%~30%，年发病率10~12/百万，好发于中老年人群，近年发病呈年轻化趋势，男性发病率略高于女性 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。 MN的预后具有高度异质性，自发缓解率约为30%，但仍有30%~40%的患者会在10年内进展至终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD） ［ 2 , 3 ］ 。患者的临床预后与遗传背景、蛋白尿水平、基线肾功能、抗磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体滴度及治疗反应等因素密切相关 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。由MN进展至ESKD的患者，在接受肾移植后，移植肾发生MN复发的风险较高。 近年来，随着分子病理学的发展和靶向免疫治疗技术的进步，MN的治疗策略已从传统的非特异性免疫抑制，逐步转向基于风险分层的精准靶向治疗，患者整体预后显著改善。然而，疾病复发、治疗抵抗及药物相关不良反应等问题，仍是当前临床面临的主要挑战。《膜性肾病诊治和管理指南（2026版）》（以下简称“本指南”）聚焦MN的诊断、风险评估、治疗及综合管理，旨在为临床医师提供科学、规范的诊疗决策与疾病管理参考。 第一部分 指南制订方法 一、指南发起机构与专家组成员 本指南由膜性肾病诊治和管理指南工作组与国家肾脏疾病临床医学研究中心联合发起。指南工作组包括临床专家组和方法学专家组，其中临床专家组由20名肾脏病学领域专家组成。指南制订工作于2025年10月启动，2026年8月完成定稿。 二、指南制订方法 本指南制订遵循美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）关于高质量临床实践指南的标准，并参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的国际通用指南制订规范。指南制订过程中采用推荐意见分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法 ［ 4 ］ ，系统评价现有循证医学证据，评估证据质量，并对推荐意见的强度进行分级。 三、指南外部评审小组 本指南设立外部评审小组，成员由来自相关领域的临床专家及循证医学方法学专家等独立第三方人员组成。外审小组对指南的整体科学性、规范性和适用性进行系统评审，并提出具体修改意见，以保障指南的权威性与可靠性。 四、指南使用者与应用目标人群 本指南适用于各级医疗机构开展MN的临床诊疗与管理工作，主要使用者为各级医疗机构中从事MN诊疗与管理的医务人员。推荐意见适用的目标人群为成人MN患者。 五、关键问题遴选及结局指标选择 工作组通过系统检索MN相关指南、共识、荟萃分析及综述类文献，结合我国临床实践的实际需求，拟定指南初步框架，共提出25个临床问题。经多轮专家咨询与意见反馈，最终确定3个核心临床问题作为指南的重点内容。工作组通过问卷星平台组织临床专家组，对各项结局指标的重要性进行评分，将结局指标划分为关键结局、重要结局和一般结局3类，其中关键结局作为制订推荐意见的主要依据。 六、证据检索及筛选 指南专家组联合方法学组依据PICO（Patient，Intervention，Comparison，Outcome）原则，即人群、干预、对照、结局，将核心临床问题转化为结构化格式，并开展系统文献检索。主要检索词包括：膜性肾病（membranous nephropathy）、诊断（diagnosis）、治疗（treatment）、免疫抑制剂（immunosuppressive agents）、利妥昔单抗（rituximab，RTX）、奥妥珠单抗（obinutuzumab）、环孢素（ciclosporin，CsA）、他克莫司（tacrolimus，TAC）、环磷酰胺（cyclophosphamide）、糖皮质激素（glucocorticoid）、管理（management）等。检索数据库涵盖中文数据库（中国知网、万方知识服务平台和中国生物医学文献数据库）及英文数据库（PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science）。同时，对相关综述或指南的参考文献进行补充检索，并参考改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）《肾小球疾病临床实践指南（2021）》 ［ 1 ］ 中关于肾病综合征和MN的内容，证据检索截止日期为2026年6月30日。根据预先设定的纳入与排除标准进行文献筛选，首先根据标题和摘要进行初筛，随后对符合条件的文献进行全文复核，最终确定纳入分析的研究文献。 七、证据把握度评价及推荐意见形成 本指南针对3个核心问题严格采用GRADE方法对证据把握度（ 表1 ）和推荐强度（ 表2 ）进行分级。证据把握度基于偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚5个维度，分为高、中、低、极低4个等级，分别对应A、B、C、D 4级。推荐强度综合考虑干预措施的利弊平衡、证据质量、患者价值观与偏好、医疗成本及资源配置等因素，分为强推荐和弱推荐两个级别，对应1级和2级。强推荐意味着绝大多数情况下应采纳该建议；弱推荐则表明需结合具体临床情境，通过医患共同决策确定个体化方案。指南制订过程中使用GRADE Pro指南开发平台（ www.gradepro.org）生成证据概要表（summary of findings，SoF），并借助证据到决策框架（Evidence to Decision，EtD） ［ 5 ］ 实现从研究证据向推荐意见的转化。专家组通过审阅和讨论证据概况，结合我国MN患者的临床实践，形成初步推荐意见。工作组对临床问题及结局指标的相对重要性进行投票评分，评分采用1~9分制，分值越高代表重要性越高，对各临床问题对应的结局指标开展分级评价，将结局指标划分为3类：关键结局（7~9分）、重要结局（4~6分）、一般结局（1~3分）。其中，关键结局为指南专家组形成推荐意见的核心参考依据。针对证据充分的临床问题形成推荐意见，并结合证据质量将推荐强度划分为1级推荐与2级推荐：1级推荐指专家组高度确信该意见为最优临床实践，建议目标使用者普遍采纳；2级推荐指专家组对推荐意见的确信度有限，需结合临床情境有条件应用，倡导医患共同决策。对于其他临床问题参考GRADE原则，进行证据和推荐意见分级。对部分缺乏高质量证据支持的临床问题，依据专家临床经验，形成基于专家共识的临床实践建议。本指南的推荐意见和实践建议，经专家讨论后采用德尔菲法达成共识。2026年2至8月共开展3轮专家咨询，向20名专家发放征求意见稿，经过讨论、反馈与修订，在>80%的专家达成共识后确定最终推荐意见。 第二部分 MN的诊断 一、MN诊断的基本原则 推荐意见1：MN的诊断包括血清学诊断和肾活检组织病理学诊断。（1B） MN本质上是一种抗体介导的器官特异性自身免疫性疾病，其典型病理表现为光镜下肾小球基底膜弥漫增厚，沿基底膜可见钉突形成；免疫荧光和（或）免疫组织化学显示IgG常伴随C3沿毛细血管襻呈颗粒状沉积；电镜下可见上皮下电子致密物沉积，基底膜增厚可伴虫蚀样改变。诊断需结合肾活检病理特征与血清学抗体检测结果综合判断。 对于临床表现为肾病综合征、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）>60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，且排除糖尿病及明确继发原因（如自身免疫病、感染、恶性肿瘤、药物/毒素暴露等）的患者，若血清抗PLA2R抗体阳性，高度提示原发性MN ［ 1 ， 6 ］ 。患者血清中其他MN相关特异性抗体的检测也有助于实现MN的无创诊断。 尽管血清学标志物检测显著优化了MN的诊断流程，但肾活检在明确靶抗原类型、评估肾脏组织病理损伤程度以及排除罕见抗原相关MN方面仍具有不可替代的作用，尤其是在血清抗PLA2R抗体阴性或临床表现不典型的患者中 ［ 1 ， 6 ］ 。需要强调的是，肾活检不仅可明确诊断，还有助于鉴别继发因素，协助判断预后并指导治疗。 二、PLA2R相关MN MN的发病机制尚未完全阐明，目前公认其发病机制为：循环自身抗体与足细胞表面抗原结合，在肾小球基底膜上皮下形成原位免疫复合物，激活补体系统，导致足细胞及基底膜损伤，进而引起蛋白尿 ［ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ］ 。2009年Beck等 ［ 13 ］ 首次证实抗PLA2R抗体是MN的主要致病性抗体，其水平与疾病活动度、治疗应答及复发风险密切相关。抗PLA2R抗体阳性病例占所有MN的50%~60%，约占原发性MN的70% ［ 6 ］ 。此后，陆续发现十余种新的靶抗原，目前约80%的MN病例可明确其致病抗原 ［ 6 ］ 。 当前血清抗PLA2R抗体的主要检测方法包括酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和间接免疫荧光（indirect immunofluorescence technique，IFT）法，其中IFT法具有更高的敏感性。一项纳入325例MN患者的研究显示，当ELISA法以14 RU/ml为诊断阈值时，其特异性与20 RU/ml为阈值时的特异性相当，但敏感性更优 ［ 14 ］ 。因此，参考2021年KDIGO指南，推荐将血清抗PLA2R抗体滴度≥14 RU/ml（ELISA法）或抗体滴度≥1∶10（IFT法）作为MN的诊断阈值；当ELISA滴度为2~14 RU/ml时，建议联合IFT法复核确认。需注意，糖尿病患者可能出现ELISA假阳性，需同时采用IFT法复核。此外，1%~3%的血清抗PLA2R抗体阳性患者肾活检免疫荧光染色PLA2R抗原呈阴性，可能与抗原表位可及性或技术操作假象有关 ［ 15 ］ 。 即使血清抗PLA2R抗体阳性患者，仍需系统排查是否合并其他肾小球疾病。一项中国队列研究表明，在抗PLA2R抗体阳性患者中，肾功能正常者约16%合并其他肾脏病变（如糖尿病肾病、IgA肾病等）；而在肾功能受损患者中，合并其他病变的比例可达82% ［ 16 ］ 。因此，对于存在肾功能下降、临床表现不典型或合并其他系统性疾病者，即使血清学检测阳性，仍建议行肾活检以明确诊断。部分血清抗PLA2R抗体阴性的MN患者，肾活检PLA2R抗原染色可呈阳性，可能因疾病早期产生的自身抗体已全部结合于足细胞PLA2R抗原，循环中无游离抗体可供检测所致。因此，对于高度怀疑MN但血清抗体阴性的患者，肾活检联合PLA2R抗原染色具有重要补充诊断价值。 三、其他MN相关抗原标志物 近年来，基于激光显微切割联合质谱分析技术，多个新型足细胞抗原被鉴定，并证实其与特定临床病理表型及继发性病因相关。基于这些进展，2023年美国梅奥医学中心提出一种以靶抗原为核心、结合相关疾病的分类体系。该体系在保留传统原发性和继发性MN基本框架的基础上，进一步将特定抗原与其对应的临床病理特征及潜在病因相联系（ 表3 ），为病因筛查和个体化治疗提供了新方向 ［ 17 ］ 。 四、排除继发性病因 推荐意见2：检测血清抗PLA2R抗体有助于鉴别原发性与继发性MN。（1B） 传统分类体系将MN分为原发性和继发性两类，分别约占70%和30% ［ 2 , 3 ， 18 ］ 。所有经血清学或组织病理学确诊的MN患者，均应接受系统性病因筛查以排除继发性因素，包括实体肿瘤（肿瘤相关性MN）、自身免疫性疾病（如膜性狼疮肾炎）、感染（如乙型肝炎病毒相关性肾炎）、药物（如非甾体抗炎药、金制剂、青霉胺、硫辛酸等）及环境毒物暴露（如汞中毒）等 ［ 17 ］ 。 目前已识别多种MN相关靶抗原，其中足细胞表面PLA2R最为常见，70%~80%的原发性MN患者血清抗PLA2R抗体呈阳性 ［ 6 ］ 。由于该抗体诊断MN的特异性达0.99，诊断效能非常接近肾活检 ［ 19 ］ ，已成为诊断MN重要的血清学标志物，但抗PLA2R抗体阳性不能完全排除继发性MN的可能性。 PLA2R相关性MN的抗体以IgG4亚型为主；而部分继发性MN（如狼疮、肿瘤、药物相关MN等）常表现为IgG1亚型或IgG1/IgG4混合型 ［ 6 ］ 。其他抗原相关继发性MN（ 表3 ） ［ 17 ， 20 ］ 也多以IgG1沉积为主 ［ 6 ］ 。因此，IgG亚型分析可为鉴别诊断提供辅助信息，尤其适用于临床表现不典型或抗PLA2R抗体滴度较低的患者。 第三部分 MN的治疗 一、治疗基本原则和启动时机 （一）治疗原则 实践建议1：MN的治疗原则是基于全面的风险分层评估，在持续基础治疗的基础上，对中高风险患者及时、精准地给予个体化免疫抑制剂或生物制剂治疗，并加强并发症管理。 MN的诊疗全过程应遵循风险分层、个体化干预与动态评估相结合的原则 ［ 1 ］ 。所有MN患者均应接受规范化支持治疗，包括严格控制血压、合理使用利尿剂以减轻水肿、对低白蛋白血症患者评估血栓栓塞风险并启动预防性抗凝，同时联合低盐饮食等生活方式干预。对于中、高疾病进展风险的患者，应在支持治疗基础上及时启动免疫抑制剂或生物制剂靶向治疗。治疗期间需定期随访监测尿蛋白、eGFR及抗体滴度，评估疗效并适时调整治疗方案；即使达到缓解后仍需长期随访，防止疾病复发。整个治疗过程强调在动态监测中权衡风险与获益。 （二）治疗目标 实践建议2：MN的治疗目标包括清除致病性自身抗体、减少蛋白尿、诱导疾病缓解、保护肾功能、预防并发症以及改善患者长期预后。 实践建议3：MN的核心治疗目标是尽快实现临床与免疫学的双重缓解。 当前MN治疗策略，已由单纯追求蛋白尿控制的“临床缓解”发展为同时要求实现“免疫学缓解”，即抗PLA2R抗体转阴的双重缓解。临床决策与治疗目标应基于对疾病进展风险的动态评估，通过优化治疗方案，抑制致病性自身抗体的产生，尽早实现持续性的免疫学与临床双重缓解，在有效保护肾功能的同时最大限度降低药物相关不良反应 ［ 21 , 22 , 23 ］ 。 临床缓解包括完全缓解（complete remission，CR）与部分缓解（partial remission，PR） ［ 23 , 24 ］ 。相较于PR患者，达到CR者远期复发风险显著降低，肾脏长期存活率更优 ［ 23 , 24 ］ 。多项研究证实，长期维持缓解状态（即使仅为PR）亦可显著降低ESKD发生风险及eGFR较基线下降≥50%的风险 ［ 23 , 24 ］ 。一项英国单中心、中位随访时间>10年的研究显示，获得临床缓解的患者进展至ESKD的比例仅为9%，而未获缓解者高达75%，实现临床缓解可使ESKD风险降低93% ［ 25 ］ 。另一项加拿大回顾性研究（最长随访时间>15年）显示，达到CR的患者10、15年无肾衰竭生存率均为100%；达到PR的患者分别为90%和70%，而从未获得缓解者的10年肾生存率不足50%。研究表明，PR是独立的保护性预后因素，相较未缓解人群，达到PR者ESKD风险显著降低，校正后进展 HR仅为0.08；无论自发缓解还是治疗诱导的PR，均具有长期肾脏获益 ［ 26 ］ 。 MN治疗的最终目标是维持肾功能长期稳定，延缓或阻止疾病进展至ESKD，同时改善患者的远期生存质量。蛋白尿缓解是预测肾脏长期预后的重要临床指标，且与致病性自身抗体的清除密切相关。自身抗体的清除通常早于蛋白尿的改善，部分患者在达到免疫学缓解后，仍需12~24个月才出现蛋白尿的显著下降乃至临床缓解 ［ 27 ］ 。因此，临床上可将抗PLA2R抗体转阴或滴度下降≥50%作为疗效评估的早期指标。一项回顾性研究显示，免疫学缓解（抗PLA2R抗体滴度<2 RU/ml）常先于临床缓解发生；达到免疫学缓解的患者在停药后，中位无复发生存期为13.5个月，总体复发率仅为6% ［ 28 ］ ，提示免疫学缓解可预测长期疗效并指导个体化治疗。积极免疫抑制治疗后6个月内实现抗体耗竭的患者，89.1%后续达到临床缓解，且所有达到CR的患者均伴随抗体完全耗竭 ［ 29 ］ 。此外，抗PLA2R抗体滴度下降50%的时间，较蛋白尿下降50%提前约10个月 ［ 29 , 30 ］ ；抗体滴度再次升高或由阴性转为阳性，往往提示疾病可能复发 ［ 29 ］ 。因此，治疗启动后需持续动态评估免疫学缓解与临床缓解状态，以指导后续治疗方案的调整。 （三）疾病风险分层及免疫抑制治疗启动时机 1.MN预后风险分层评估及诊疗流程 实践建议4：临床诊疗中应根据肾功能进行性丧失的风险，对MN患者进行分层，以指导个体化治疗决策。 MN的自然病程具有高度异质性，而免疫抑制剂或生物制剂治疗均存在潜在不良反应风险。因此，在决定是否启动，以及何时启动此类治疗前，必须全面评估患者肾功能进行性减退的风险。约30%的MN患者可出现自发缓解 ［ 2 , 3 ］ ，这一现象在抗PLA2R抗体低滴度的人群中更为常见。一项研究显示，32%的肾病综合征型MN患者在平均随访14.7个月后实现自发缓解；即使在基线蛋白尿最高（>12 g/d）的亚组中，仍有22%实现自发缓解 ［ 31 ］ 。然而，对于持续大量蛋白尿且合并高风险因素的患者，若未及时干预，其10年肾脏存活率仅为60%~65% ［ 32 ］ 。 实践建议5：MN的风险分层需综合蛋白尿、eGFR、抗PLA2R抗体滴度及肾组织病理学特征，进行多维度评估。 MN患者不良预后主要与持续大量蛋白尿、基线eGFR降低、持续低蛋白血症、血清抗PLA2R抗体滴度升高、高龄男性、肾组织慢性化病变（如间质纤维化、肾小管萎缩或肾小球硬化比例>25%）以及治疗应答不佳等因素密切相关。结合临床指标的可及性，2021年KDIGO指南主要依据抗PLA2R抗体、蛋白尿、eGFR和低蛋白血症4项核心指标进行风险分层，将患者按肾功能进行性丧失风险划分为低风险、中风险、高风险和极高风险4个级别（ 表4 ） ［ 1 ］ 。 2.MN免疫抑制剂或生物制剂治疗启动时机 实践建议6：MN的治疗启动策略应依据疾病进展风险分层结果制定，并结合药物特点进行个体化选择。 MN治疗启动时机的把握与治疗方案的选择，需综合评估患者的疾病进展风险、抗PLA2R抗体滴度的动态变化、药物作用特点及临床可及性等多重因素。通过动态监测血清抗PLA2R抗体滴度、免疫功能评估及并发症风险指标，制定“诱导-维持-停药”的精准阶梯式治疗方案。 不同风险等级患者的首选方案存在显著差异。低风险患者因其自发缓解率高、远期预后良好，推荐以基础治疗为主，不常规启动免疫抑制剂或生物制剂。中风险患者，在支持治疗基础上，可将CD20单抗（如RTX、奥妥珠单抗等）作为一线治疗药物。若CD20单抗不可及或存在使用禁忌证，可考虑使用钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）的治疗方案，以实现蛋白尿的快速控制。CNI（TAC和CsA）可有效诱导蛋白尿缓解，但单药治疗停药后疾病复发率较高，该现象在未实现免疫学缓解的患者中尤为突出 ［ 1 ， 23 ］ 。对于中风险且eGFR正常的患者，可考虑短期（6~12个月）应用CNI，旨在快速控制蛋白尿水平，为患者争取自发缓解的时间窗口，或作为桥接手段衔接后续治疗。但单纯CNI治疗停药后复发风险较高，若6个月后抗PLA2R抗体仍未转阴，建议换用或联用CD20单抗序贯治疗，以巩固疗效并降低远期复发风险。 对于高风险患者，不推荐单独使用CNI进行治疗。多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）已证实，CD20单抗可有效诱导高风险或极高风险患者实现临床缓解与免疫学缓解 ［ 33 , 34 ］ 。对于极高风险患者，仍需考虑采用强度更高的免疫抑制或生物制剂联合方案。对于肾功能不全的患者，环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）的活性代谢产物清除减少，药物毒性风险升高，建议将剂量减半并密切监测血常规。对于无法耐受CYC相关毒性（如骨髓抑制、出血性膀胱炎、严重感染）或存在使用禁忌证的患者，可考虑将CD20单抗作为替代方案或后续首选治疗手段。 实践建议7：对于同时满足以下所有条件的MN患者，不建议立即启动免疫抑制剂或生物制剂治疗：（1）蛋白尿持续<3.5 g/d；（2）血清白蛋白（serum albumin，SAlb）>30 g/L；（3）eGFR>60 ml·min-1·（1.73 m2）-1；（4）血清抗PLA2R抗体<14 RU/ml。 伴有正常或轻度受损的肾功能及非肾病范围蛋白尿的MN患者，远期肾脏预后良好，发生血栓栓塞、严重感染及容量负荷过重（如水肿、心力衰竭）等并发症的风险较低。多项队列研究数据表明 ［ 31 ， 35 , 36 ］ ，即使仅接受基础性治疗，该人群的肾脏存活率仍较为理想。在此类患者中启用免疫抑制剂或生物制剂治疗不仅缺乏明确获益，反而可能增加药物相关不良反应。因此，应给予积极的基础治疗，治疗过程中应密切随访，一旦出现疾病进展（如蛋白尿增至肾病综合征范围、eGFR持续下降、抗PLA2R抗体滴度显著升高），则需重新评估风险等级，调整治疗方案。参考2021年KDIGO指南，血清抗PLA2R抗体滴度<14 RU/ml时，患者理论上处于免疫学缓解状态，故此时不建议立即启动免疫抑制剂或生物制剂治疗。 实践建议8：对于表现为肾病综合征且eGFR>60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的MN患者，如存在以下明确进展风险因素：（1）蛋白尿>8 g/d（持续>6个月）；（2）经肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin-angiotensin system inhibitors，RASi）治疗6个月后蛋白尿下降<50%；（3）合并高风险指标（SAlb<25 g/L或抗PLA2R抗体>50 RU/ml），或存在严重并发症（如急性肾损伤、血栓栓塞事件），则建议立即启动免疫抑制或生物制剂治疗。 对于表现为肾病综合征且肾功能正常［通常eGFR>60 ml·min-1·（1.73 m2）-1］的患者，除非存在明确进展风险因素或严重并发症，否则不建议立即启动免疫抑制治疗 ［ 1 ］ 。目前尚无针对“无任何进展风险因素”的肾病综合征患者是否应接受免疫抑制剂治疗的RCT研究。 对于低风险患者，在启动最大耐受剂量的支持治疗［包括RASi、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）等］基础上，设定3~6个月的“观察窗口期”，期间密切监测疾病进展。若在此期间出现以下任一情况：（1）蛋白尿持续不缓解或加重（如>8 g/d）；（2）抗PLA2R抗体滴度持续升高或维持高位（>150 RU/ml）；（3）eGFR呈下降趋势（如下降>25%）；（4）或发生明确的肾病综合征相关并发症（血栓栓塞、急性肾损伤），则应重新归类为中/高风险患者，并及时启动免疫抑制或生物制剂治疗。 推荐意见3：持续高滴度的抗PLA2R抗体是反映疾病活动的重要指标，可作为早期启动免疫抑制剂或生物制剂治疗的重要依据。（1D） 队列研究表明，诊断时血清抗PLA2R抗体水平与自发缓解率呈显著负相关；文献报道低基线抗体滴度通常定义为<40 RU/ml，是完全自发缓解的独立预测因子，而高滴度抗体（如>100 RU/ml）则提示持续的免疫活动性及较低的自发缓解率 ［ 37 ］ 。MN患者自发缓解所需时间较长且个体差异大，文献报道，5年自发CR率为5%~30%，5年自发PR率为25%~40% ［ 37 , 38 , 39 , 40 , 41 ］ 。一项来自中国的队列研究显示，在107例PLA2R相关MN患者中，自发缓解率为35.5%；其中抗PLA2R抗体滴度较低者自发缓解比例更高；按四分位数分组，抗PLA2R抗体滴度<40.8 RU/ml者，12个月和24个月自发缓解率分别为25.0%和71.4%，显著高于其他组别；相反，抗PLA2R抗体滴度越高，自发缓解率越低 ［ 42 ］ 。 尽管低风险及部分中风险MN患者可在基础治疗基础上采取观察随访策略，但仍需密切监测，以避免因延迟治疗导致肾功能不可逆损害。现代MN管理强调基于免疫学监测指导治疗决策 ［ 6 ， 23 ］ 。血清抗PLA2R抗体的持续阳性或滴度上升，即使当前eGFR正常，也提示存在疾病进展风险 ［ 6 ， 23 ， 43 , 44 ］ ，应考虑给予免疫抑制剂或生物制剂治疗。 2025年一项队列研究显示，接受保守治疗5年随访期间，患者在启动积极治疗前eGFR平均下降约20%，高风险组自发缓解率仅20%。该研究支持，较早启动免疫抑制或生物制剂治疗可能有助于延缓肾功能下降，尤其在高风险患者中 ［ 45 ］ 。另一项回顾性研究表明，肾组织及血清抗PLA2R抗体阳性与更严重的临床表现及更高的积极治疗需求密切相关。 MN风险评估应避免采用固定的6个月观察期，而应基于关键指标进行动态和个体化评估。对于多数表现为肾病范围蛋白尿但无高风险因素的患者，在充分支持治疗基础上可设定不超过6个月的观察期。若患者出现高滴度抗PLA2R抗体（>150 RU/ml，尤其>275 RU/ml）合并肾功能恶化（观察期内任意时间点eGFR下降>20%），应立即重新评估 ［ 46 ］ 。 对持续处于“低风险”状态的患者，建议延长观察随访周期 ［ 47 ］ ，此类患者的自发缓解率仍然比较高 ［ 48 ］ 。血清抗PLA2R抗体基线水平及动态变化是自发缓解的预测因素，抗体阴性或滴度下降者自发缓解率更高 ［ 47 ］ 。 以下两类患者需早期积极治疗，一是临床出现非糖尿病性尿糖，提示早期肾小管间质损伤，是eGFR下降的独立危险因素 ［ 49 ］ ；二是诊断时已存在肾功能受损且肾活检提示慢性肾小管间质病变的患者。 对于中高风险患者，应尽早启动免疫抑制或生物制剂治疗，延迟免疫治疗仍可能导致eGFR不可逆下降［年均下降约7.7 ml·min -1·（1.73 m 2） -1］ ［ 45 ］ 。对于高风险与极高风险患者，应立即启动免疫抑制或生物制剂治疗，尤其在年轻患者、女性、伴有大量蛋白尿或基线肾功能良好亚组中获益更显著 ［ 50 ］ 。对于伴有严重蛋白尿的老年高风险患者，早期免疫抑制或生物制剂治疗相较于单纯基础治疗可带来更优缓解效果，并可降低长期肾病综合征相关并发症风险 ［ 51 ］ 。 综上，临床医师应动态监测免疫学、临床及肾功能指标，识别高风险因素，基于综合风险分层决策启动免疫抑制剂或生物制剂治疗方案（ 图1 ）。 图1 膜性肾病治疗管理路径 注：IS为免疫抑制剂；CNI为钙调神经磷酸酶抑制剂；CYC为环磷酰胺；CD20为B淋巴细胞表面分化抗原20；PLA2R为磷脂酶A2受体；菱形为决策点，箭头旁“是/否”为判断结果 二、疗效评估及预后影响因素 （一）疗效评估 1.疗效的定义 MN患者临床缓解的标准为：（1）CR：蛋白尿<0.3 g/d，SAlb恢复正常，且肾功能稳定；（2）PR：蛋白尿<3.5 g/d且较基线下降≥50%，SAlb正常或改善，且肾功能稳定；（3）无缓解（NR）：若蛋白尿下降<50%或仍≥3.5 g/d，则视为无临床缓解 ［ 23 , 24 ］ 。免疫学缓解定义为血清抗PLA2R抗体转阴，即ELISA检测抗PLA2R抗体滴度<2 RU/ml；或滴度<14 RU/ml且IFT检测阴性 ［ 23 , 24 ］ 。 2.疗效的监测 多维度综合评估有助于精准判断疗效、识别难治病例、重新进行风险分层并及时调整免疫抑制方案。治疗全程需持续监测肾脏相关指标（尿蛋白、肾功能）、免疫学指标（抗PLA2R抗体）、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）进展风险、并发症发生情况及药物不良反应等。 推荐意见4：建议治疗启动后3个月检测抗PLA2R抗体滴度，若滴度下降不足50%，提示治疗反应不佳，应考虑尽早调整方案。抗体持续阳性时需重新评估治疗依从性、药物剂量及当前治疗策略的合理性。治疗6个月后抗体监测有助于评估疗效及后续方案调整。（1C） 所有治疗患者均应每3个月进行1次临床疗效评估，包括血清肌酐（serum creatinine，Scr）、SAlb和24 h尿蛋白定量，并在治疗满6个月时全面评估以决定是否调整治疗方案。初始治疗启动后，需每3~6个月定期监测蛋白尿、抗PLA2R抗体、肾功能、全血细胞计数（采用CYC方案的患者需重点监测）及CD19⁺ B细胞计数。研究表明，联合治疗3个月时抗PLA2R抗体水平与SAlb变化幅度，可有效预测后续治疗应答 ［ 34 ， 52 ］ 。对于抗PLA2R抗体阳性的患者，治疗的核心目标是实现免疫学缓解，因此推荐在治疗3个月时复查抗PLA2R抗体；若抗体滴度下降不足50%，提示治疗应答不佳，应尽早考虑调整治疗方案。 基于RTX对比环孢素治疗特发性MN的多中心随机对照研究（MENTOR研究），治疗3个月时抗PLA2R抗体<58 RU/ml、6个月时<14 RU/ml联合SAlb升高预测临床缓解 ［ 34 ］ ；Ruggenenti等 ［ 29 ］ 的研究亦证实6个月抗体滴度<14 RU/ml可作为缓解预测指标。2021年KDIGO指南建议，若CYC方案或CNI方案治疗6个月后抗体仍阳性，则应考虑更换治疗方案 ［ 1 ］ 。 临床上，需结合临床指标与抗PLA2R抗体滴度变化进行综合分析。对于病程较长（≥12个月）的患者，应强调基于B细胞计数、抗体水平及临床指标进行综合评估，并定期监测肾功能、筛查感染、血栓及肿瘤等并发症，及时识别复发风险。 实践建议9：蛋白尿缓解常滞后于免疫学缓解，建议至少在治疗启动6个月后再评估蛋白尿缓解情况。 治疗早期不应仅以蛋白尿应答判断疗效，需结合免疫学应答进行综合评估。CR为最优终点；PR亦为有价值的终点，可显著改善预后并延缓肾功能恶化。由于蛋白尿缓解通常较慢，建议在治疗启动6个月后再评估疗效 ［ 29 ］ 。若SAlb正常且已达免疫学缓解，但蛋白尿仍持续存在，可延长观察期，并考虑其与肾脏慢性化病变的相关性。 实践建议10：MN患者经免疫抑制剂或生物制剂治疗达到免疫学完全缓解但蛋白尿未缓解时，建议继续治疗，直至免疫学及蛋白尿均达完全缓解后，再考虑逐步减停治疗药物。 以“抗体转阴”作为免疫学缓解的指标，蛋白尿通常在随后的3~12个月内逐渐下降，期间应每3~6个月监测蛋白尿、SAlb、eGFR及抗PLA2R抗体水平，诱导治疗阶段需更密切监测。若治疗6个月时达到免疫学缓解，可考虑减少免疫抑制剂或生物制剂的剂量或延长给药间隔；若6个月时未实现免疫学缓解且临床表现未改善甚至恶化，应调整治疗方案（ 图2 ）。临床和（或）免疫学缓解后，需根据具体治疗方案进行后续管理；若患者表现为PR且抗体水平下降，应继续免疫抑制治疗，因蛋白尿缓解常具滞后性，CR可能需要24~37个月 ［ 29 ］ 。因此，可将治疗3、6、12个月时抗体转阴或抗体滴度下降≥50%作为疗效预测指标。抗PLA2R抗体复阳是疾病复发的重要预警信号，通常早于蛋白尿复发3~4个月 ［ 21 ］ 。一项回顾性队列研究显示，联合检测血清抗PLA2R抗体水平与肾小球PLA2R抗原表达有助于预测MN的治疗反应及复发风险 ［ 53 ］ 。 图2 治疗启动后依据免疫学指标调整膜性肾病治疗方案的流程 注：CD20为B淋巴细胞表面分化抗原20；CNI为钙调神经磷酸酶抑制剂；CYC为环磷酰胺；PLA2R为磷脂酶A2受体；临床可在各随访节点检测抗体并做出治疗决策 （二）疾病预后的影响因素 实践建议11：影响MN预后的主要因素包括3个方面：临床指标（如蛋白尿程度、抗PLA2R抗体水平、肾功能损伤程度及是否合并相关并发症）；病理指标（如肾组织慢性化病变程度）；患者对治疗的反应。 影响MN预后的因素主要包括临床特征、肾组织病理学表现及治疗应答情况3个方面。持续大量蛋白尿、严重低蛋白血症、早期肾功能损害、高尿酸血症、高血压以及高血清PLA2R抗体水平等临床和肾组织病理指标，均为MN不良预后的独立危险因素 ［ 54 , 55 , 56 , 57 , 58 ］ 。基于循证医学证据，24 h尿蛋白定量每增加1 g/d，发生不良肾脏结局的风险升高24%（ HR=1.24，95% CI：1.10~1.40） ［ 59 ］ 。SAlb持续<25 g/L与血栓事件、感染并发症及急性肾损伤的发生密切相关；起病时即存在肾功能损害［eGFR<60 ml·min -1·（1.73 m 2） -1］是进展至ESKD的独立危险因素 ［ 60 ］ 。 肾组织 PLA2R抗原表达是MN不良预后的独立预测标志物。一项纳入300例初治 MN患者的大样本回顾性队列研究，根据肾活检免疫荧光染色结果将患者分为肾组织PLA2R阳性组（82.3%）和阴性组（17.7%），结果显示，PLA2R阳性组SAlb水平更低、IgG4亚型沉积比例更高、C1q沉积更少；且肾组织PLA2R阳性是未达缓解的独立危险因素（ HR=1.619，95% CI：1.133~2.313， P=0.008） ［ 56 ］ 。其他抗足细胞自身抗体的表达谱也与MN预后密切相关。部分MN患者体内可检测到针对足细胞膜结合抗原［如PLA2R1、1型血小板反应蛋白7A域（thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A）］及细胞内抗原（如醛糖还原酶、超氧化物歧化酶2和α-烯醇化酶）的循环自身抗体。研究证实，抗PLA2R1、抗超氧化物歧化酶2和抗α-烯醇化酶自身抗体的表达均与MN患者临床转归相关。同时存在多种自身抗体的患者可能面临更高的疾病进展风险（ OR=5.5，95% CI：1.2~24），因此，自身抗体谱筛查有助于提高对临床结局的预测效能 ［ 54 , 55 , 56 , 57 ］ 。 慢性肾小管间质损伤是MN不良预后的独立预测因子，中重度肾小管间质损伤与不良肾脏结局呈显著正相关。研究报道，当间质纤维化比例达25%~49%，不良肾脏结局 HR为5.12；当间质纤维化比例超过50%， HR升至6.43 ［ 59 ］ 。 三、基础治疗 实践建议12：MN患者均应接受规范的基础治疗，主要包括控制蛋白尿及具有心肾获益的药物治疗，脂代谢异常管理以及预防性抗凝治疗。 所有MN患者均应接受可耐受最大剂量的基础治疗，具体措施包括：血压控制（目标值<120/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；限制钠盐（<2 g/d）和蛋白质（0.8~1.0 g·kg -1·d -1）摄入；优先选用RASi［包括血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）］，滴定至患者可耐受的最大剂量以降低蛋白尿水平；联合SGLT2i（如达格列净、恩格列净等），进一步减少蛋白尿并延缓肾功能减退；采用他汀类药物调控高脂血症；应用利尿剂减轻水肿；以及评估血栓栓塞风险并确定是否启动预防性抗凝治疗等 ［ 1 ， 23 ， 61 , 62 ］ 。 （一）RASi 推荐意见5：综合脏器保护，特别是心肾保护，是MN患者基础治疗的核心策略。建议处于CKD G1~G4期且中重度蛋白尿A2~A3期的患者，启动RASi治疗。在无禁忌证的情况下，应将ACEI/ARB滴定至患者可耐受的最大剂量。（1B） 对于MN患者的蛋白尿管理，RASi的应用参照2021年KDIGO肾小球疾病临床实践指南中关于蛋白尿治疗的相关推荐意见执行 ［ 1 ］ 。 ACEI和ARB是心肾保护的一线基础用药，可通过降低肾小球内高压和高滤过状态减少蛋白尿，并可能具有直接抗纤维化作用，从而延缓eGFR下降速度。此外，此类药物还能有效控制血压、逆转左心室肥厚、改善血管内皮功能，发挥心血管保护效应。因此，无论是否合并高血压，只要存在蛋白尿（>0.3 g/d），均推荐使用ACEI或ARB ［ 1 ］ 。治疗过程中应逐步滴定至最大耐受剂量，以实现最佳降蛋白尿效果。 对于特殊人群，包括CKD合并正常至微量白蛋白尿（A1期）的患者，若合并高血压或射血分数降低型心力衰竭，可考虑启动RASi治疗；即使患者eGFR<30 ml·min -1·（1.73 m 2） -1，仍建议继续维持RASi治疗 ［ 1 ］ 。 MN患者的血压控制目标仍建议遵循2021年KDIGO指南推荐，收缩压目标为<120 mmHg ［ 1 ］ 。一项队列研究证实，启动RASi治疗可显著提高MN患者首次CR率 ［ 63 ］ 。将药物滴定至最大耐受剂量有助于实现最大程度的心肾获益。在启动RASi治疗及剂量滴定期间，需密切监测血钾和Scr水平；若Scr较基线升高≤30%，可继续用药；若出现高钾血症，可使用排钾利尿剂或钾结合剂控制血钾，以便尽可能维持RASi治疗 ［ 64 ］ 。 （二）SGLT2i 实践建议13：建议MN患者在RASi基础上，联合SGLT2i，以延缓CKD进展并降低心血管事件风险。 SGLT2i在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中的心肾保护作用已得到多项临床研究证实。EMPA-KIDNEY研究显示，恩格列净可显著降低肾脏疾病进展与心血管死亡的复合终点风险 ［ 65 ］ 。DAPA-CKD研究表明，在ACEI/ARB等标准治疗的基础上，加用达格列净可使T2DM合并CKD或非糖尿病CKD患者的心肾复合终点风险降低39% ［ 66 ］ 。一项纳入13项临床试验、共90 000例患者的meta分析表明，与安慰剂相比，SGLT2i可使肾脏事件风险降低37%，急性肾损伤发生风险降低23%，心血管死亡或心力衰竭住院风险降低23% ［ 67 ］ 。因此，目前推荐对eGFR≥20 ml·min -1·（1.73 m 2） -1的成人CKD患者（无论是否合并T2DM）启用SGLT2i ［ 64 ］ 。然而，目前尚缺乏专门针对MN患者应用SGLT2i的高质量RCT研究。 （三）非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist，nsMRA） 实践建议14：对于MN患者，联合使用nsMRA可进一步降低蛋白尿。 对于非糖尿病CKD（包括MN）患者，现有真实世界研究及回顾性分析均表明，nsMRA非奈利酮可显著降低蛋白尿水平，且总体安全性良好。近期发表的一项非糖尿病CKD研究显示，非奈利酮可使eGFR年度下降斜率减缓0.7 ml·min -1·（1.73 m 2） -1，使肾脏或心血管事件的复合终点（包括eGFR较基线下降≥57%、肾衰竭、心力衰竭住院或心血管死亡）的发生风险降低23% ［ 68 ］ ；在肾小球疾病亚组分析中，共纳入90例MN患者，结果显示在充分应用RASi的基础上，非奈利酮治疗较安慰剂可使eGFR年度下降斜率减少1.37（-0.24~2.99）ml·min -1·（1.73 m 2） -1，尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）下降49%（-64%~29%） ［ 69 ］ 。 上述药物（RASi、SGLT2i和nsMRA）在临床应用过程中，需重视肾功能监测与用药方案调整。当患者eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，RASi与SGLT2i应根据药品说明书调整剂量或谨慎使用，并加强肾功能与血钾水平监测。RASi、SGLT2i或nsMRA初始用药或剂量调整后2~4周内，需监测血压及Scr水平；使用RASi或nsMRA的患者应重点关注血钾变化；若治疗12周内Scr升高<30%，可继续维持用药；出现高钾血症时，应优先采用降钾树脂等药物处理高钾血症，避免盲目减量或停药。长期治疗期间需定期评估心功能、肾功能及心血管事件风险，以实现代谢调控与心肾保护的临床获益。 （四）GLP-1受体激动剂 实践建议15：对于合并T2DM的MN患者，应在积极控制血糖的同时，优先选择具有心肾保护作用的药物，如GLP-1受体激动剂或nsMRA，实现代谢控制与靶器官保护的共同获益。 在强化代谢与心血管保护治疗方案中，若血糖未达标或存在动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）高风险因素，建议优先加用具有明确心肾获益证据的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA），如司美格鲁肽、利拉鲁肽等。2024年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）指南推荐，T2DM合并ASCVD或高风险者，无论糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）是否达标，均应联合SGLT2i与GLP-1 RA实现心肾双重保护 ［ 70 ］ 。经RASi、SGLT2i治疗后UACR仍≥300 mg/g者，可加用非奈利酮进一步降低蛋白尿、减少心肾事件风险 ［ 71 , 72 ］ 。RASi+nsMRA+SGLT2i治疗组可明显降低患者尿蛋白及因心力衰竭住院风险，且肾脏复合终点事件和心血管复合终点事件风险均呈进一步下降趋势。非奈利酮通过阻断盐皮质激素受体介导的炎症纤维化通路，发挥降低蛋白尿、改善心血管预后的作用，与SGLT2i、GLP-1 RA共同发挥协同器官保护的作用 ［ 72 ］ 。 （五）降脂治疗药物 实践建议16：MN患者属于心血管疾病极高风险人群，尤其是合并肾病综合征或基础心血管疾病的患者，应常规监测血脂并尽早干预高脂血症，以降低动脉粥样硬化、心血管事件及肾脏损伤风险。 所有MN患者确诊时均应完善空腹血脂谱检测，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及非HDL-C，并依据2026年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）发布的ASCVD风险预测模型（predicting risk of cardiovascular disease EVENTs-atherosclerotic cardiovascular disease，PREVENT-ASCVD）进行10年ASCVD风险评估 ［ 73 ］ 。根据PREVENT-ASCVD公式计算结果，将10年风险分为：低风险（<3%）、边缘风险（3%~<5%）、中风险（5%~<10%）、高风险（≥10%） ［ 73 ］ 。 对于CKD患者，2024年KDIGO指南 ［ 64 ］ 与2026年ACC/AHA指南 ［ 73 ］ 均明确指出，CKD本身即为ASCVD风险增强因素，推荐结合年龄、糖尿病状态、ASCVD病史及eGFR水平进行综合风险评估。满足以下任一条件者，建议启动降脂治疗：年龄≥50岁；年龄18~49岁且合并糖尿病、既往ASCVD史或10年ASCVD风险≥10%。对于合并临床ASCVD的MN患者，应直接归入极高风险人群管理，无需依赖风险评分计算结果。 实践建议17：对伴有高脂血症的MN患者，推荐立即启动规范降脂治疗，并遵循 CKD 极高风险人群的血脂管理目标。 MN常合并明显血脂紊乱，显著增加动脉粥样硬化及心血管事件风险。因此，对于伴有高脂血症的MN患者，应立即启动规范降脂治疗，并遵循 CKD 极高风险人群的血脂管理目标 ［ 64 ］ 。根据2024年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南、2024年KDIGO关于CKD管理的指南以及2026年ACC/AHA血脂管理指南，CKD本身即为ASCVD风险增强因素，CKD 3期及以上合并临床ASCVD的成人属于极高风险人群，其LDL-C控制目标为<1.4 mmol/L，非HDL-C目标为<2.2 mmol/L，且需实现≥50%的LDL-C降幅 ［ 64 ， 73 , 74 ］ 。 实践建议18：降脂治疗应基于CKD分期、年龄、是否合并ASCVD及风险分层进行个体化选择。他汀类药物仍为非透析MN患者的首选一线治疗，必要时可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors，PCSK9）抑制剂。 他汀类药物为一线降脂治疗方案，尽管其改善肾脏硬终点的直接证据有限，但其显著降低主要不良心血管事件的获益明确，因此所有合并血脂异常的MN患者均应常规评估并启动降脂治疗 ［ 64 ， 73 , 74 ］ 。对于CKD 3~5期（非透析）患者，年龄≥50岁，eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1推荐中等强度他汀联合依折麦布；年龄≥50岁，eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1推荐中等强度他汀单药治疗，可显著降低ASCVD事件；年龄18~49岁，合并冠心病、糖尿病、缺血性卒中或10年ASCVD风险≥10%，推荐启动中等强度他汀治疗。 根据2026年ACC/AHA指南 ［ 73 ］ ，MN患者若合并临床ASCVD或符合极高风险定义（≥2次主要ASCVD事件，或1次主要ASCVD事件合并≥2个高风险特征），推荐高强度他汀治疗，目标为LDL-C降幅≥50%；若他汀治疗后LDL-C仍未达标，应联合依折麦布和（或）PCSK9单抗（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。 PCSK9抑制剂在eGFR 30~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1 中安全有效，可显著降低LDL-C并减少ASCVD事件。高危受试者中PCSK9抑制治疗的远期心血管结局研究（FOURIER研究）亚组分析显示，依洛尤单抗在各CKD分期中均有一致的心血管获益 ［ 75 ］ 。然而，在eGFR<20 ml·min-1·（1.73 m2）-1人群中数据尚有限，临床应用时应谨慎。 四、免疫抑制剂治疗 对于成人MN患者，多项RCT比较了免疫抑制剂（±糖皮质激素）与安慰剂或非免疫抑制剂的疗效 ［ 38，46，76,77,78,79,80,81］ ，结果显示，与安慰剂相比，治疗3个月时，尿蛋白显著下降（P=0.02），CsA组干预12个月后，肾功能下降速率显著放缓［ 77 ］ ；与非免疫抑制剂相比，联合RTX 6个月后，抗PLA2R抗体转阴比率显著升高（P=0.004）［ 79 ］ ；与单纯支持治疗相比，6个月交替使用糖皮质激素和CYC显著提高蛋白尿缓解比例（72.3%比34.8，P<0.000 1），并且10年无肌酐翻倍、无透析、无死亡复合生存率显著升高（P=0.000 6）［ 38 ］ 。另一项研究表明，CYC联合甲泼尼龙治疗9个月后eGFR 显著升高（P=0.033），并且相较于CsA，CYC联合甲泼尼龙组无明显肾毒性［ 80 ］ ；另一项研究表明，与基础支持治疗相比，TAC治疗的各时间点缓解率均更高，达到中位缓解的时间更短（P=0.003），且肌酐升高50%的比例更低（P<0.03）［ 81 ］ 。此外，相关研究结果显示免疫抑制剂（±糖皮质激素）方案可显著提高2年以上CR率并降低10年以上ESKD发生风险［ 22 ］ ；在2年内总缓解率［ 38 ］ 、2年以上总缓解率［ 38 ， 76 ， 82 ］ 、2年内CR率［ 38 ］ 、10年内ESKD、肿瘤、10年内死亡及10年以上死亡率等指标上均呈有利趋势。然而，该类方案显著增加随访2年以上复发风险［ 38 ， 76 ］ ，感染、新发糖尿病、糖耐量异常及肝功能异常等不良事件风险亦有增加但差异无统计学意义。 5项RCT比较了免疫抑制剂联合或不联合糖皮质激素与单用激素的疗效 ［ 83 , 84 , 85 ］ ，结果显示，相较于单用糖皮质激素，免疫抑制剂（±糖皮质激素）在2年以上总缓解率方面显著更优，并在2年内总缓解率 ［ 83 , 84 ］ 和CR率 ［ 83 ］ 、2年以上CR率及ESKD发生风险 ［ 83 ， 85 ］ 等方面均呈有利趋势，不良事件发生率虽有增加，但差异无统计学意义。 6项RCT比较了CNI联合或不联合糖皮质激素与安慰剂或非免疫抑制剂 ［ 76 , 77 ， 80 , 81 ， 83 ］ ，结果显示，CNI（±糖皮质激素）在随访超过2年的总缓解率 ［ 76 ， 81 ］ 、CR率 ［ 76 ， 80 , 81 ， 83 ］ 等方面呈有利趋势，在降低感染 ［ 77 ］ 及糖代谢相关并发症 ［ 46 ］ 方面亦具有一定优势。但可能增加ESKD ［ 46 ， 76 , 77 ， 80 , 81 ， 83 ］ 、全因死亡 ［ 46 ， 76 , 77 ， 80 , 81 ， 83 ］ 及复发风险 ［ 76 ， 83 ］ ，上述差异均无统计学意义。 专家组推荐以CYC或CNI（±糖皮质激素）为基础的免疫抑制方案用于确诊的MN患者，不推荐单独使用糖皮质激素。低危患者预后良好，通常无需免疫抑制治疗；中高危及极高危患者应尽早启动治疗以延缓肾功能恶化。具体治疗方案需结合患者个体特征、药物可及性、疗效反应及患者意愿等因素综合决策。 （一）基于CYC的治疗方案 推荐意见6：对于中高风险和极高风险MN患者，建议立即启动免疫抑制剂治疗，CYC可作为一线治疗选择。（1B） CYC在体内经肝脏代谢生成活性产物磷酰胺氮芥，通过诱导DNA烷基化，干扰DNA复制与转录过程，最终导致细胞凋亡。其免疫学效应包括减少循环T细胞亚群数量、抑制细胞因子产生及降低B细胞水平。CYC或苯丁酸氮芥联合糖皮质激素是MN的传统免疫抑制方案，由于CYC的安全性相对更优，目前临床上多以其作为烷化剂的首选 ［ 1 ， 23 ］ 。 CYC是目前唯一被证实可降低高风险患者ESKD发生风险的免疫抑制剂 ［ 86 ］ 。对于极高风险患者，同样推荐采用基于CYC的治疗方案（如改良Ponticelli方案） ［ 1 ， 87 ］ 。CYC存在剂量累积毒性，总累积剂量应严格控制在25 g以内 ［ 1 ］ ；对于肾功能不全患者，其活性代谢产物清除减慢，毒性风险增加，建议剂量减半并密切监测外周血常规。对于无法耐受CYC相关毒性或存在禁忌证的患者，可考虑抗CD20单克隆抗体作为替代或后续治疗方案 ［ 1 ， 23 ］ 。 CYC与RTX的长期疗效和安全性相近，但CYC起效更快。RI-CYCLO试验结果显示，治疗12个月时，CYC组与RTX组的CR率分别为32%和16%；且在抗PLA2R抗体高滴度的原发性MN患者中，CYC的治疗优势更为突出 ［ 88 ］ 。长期随访数据证实，改良Ponticelli方案作为MN的一线治疗方案，疗效优于TAC联合糖皮质激素方案 ［ 89 ］ 。 STARMEN试验 ［ 90 ］ 表明，CYC联合糖皮质激素的交替治疗方案在MN患者中的疗效优于TAC与RTX的序贯治疗。该研究为一项随机、开放标签、对照试验，共纳入86例伴有持续性肾病综合征的MN患者，随机分为两组：一组（ n=43）接受糖皮质激素与CYC周期性治疗，另一组（ n=43）接受TAC（全剂量治疗6个月，随后减量3个月）联合RTX（第6个月时单次静脉输注1 g）的连续治疗。主要终点为24个月时达到CR或PR的复合结局。结果显示，糖皮质激素-CYC组83.7%达到主要终点，而TAC-RTX组为58.1%（ RR=1.44，95% CI：1.08~1.92）。在CR方面，24个月时糖皮质激素-CYC组为60%，TAC-RTX组为25.6%（ RR=2.36，95% CI：1.34~4.16）。两组抗PLA2R抗体滴度均显著下降，糖皮质激素-CYC组3个月和6个月时实现免疫学缓解的比例分别为77%和92%，而TAC-RTX组分别为45%和70%。糖皮质激素-CYC组有1例复发，TAC-RTX组3例复发。两组严重不良事件发生率相似，且糖皮质激素联合CYC治疗在诱导缓解方面显著优于TAC联合RTX ［ 90 ］ 。 CYC联合糖皮质激素的给药方案主要包括：（1）周期性CYC给药（经典Ponticelli方案）：糖皮质激素与CYC按月交替使用，第1、3、5个月先静脉给予甲泼尼龙（Ⅳ-MP）1 g/d，连续3 d，随后口服泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1，持续28 d；第2、4、6个月口服 CYC 2 mg·kg-1·d-1，最大剂量200 mg/d。（2）低剂量周期性方案：第1、3、5个月，口服泼尼松龙0.5 mg·kg-1·d-1×30 d，不使用甲泼尼龙静脉冲击；第2、4、6个月，口服CYC 1.0~1.5 mg·kg-1·d-1［ 91 ］ 。（3）静脉CYC方案：CYC静脉冲击0.75 g/m2体表面积，每个月1次，共6次；联合口服泼尼松1 mg·kg-1·d-1（最大剂量80 mg/d），2个月后规律减量；或起始口服泼尼松起始0.5 mg·kg-1·d-1，维持1个月后，在6个月内逐步减停。目前，真实世界研究多采用静脉CYC给药方案。对于eGFR降低且年龄>60岁的患者可进一步减少剂量，总累积剂量控制在25 g以内。随访过程中需监测外周血白细胞计数，若白细胞<4 000/μl，建议暂停一次给药，待白细胞恢复至≥4 000/μl后，可给予半量继续治疗。 CYC联合糖皮质激素方案是MN的经典方案，疗效确切且经济可及，但常导致严重不良反应，其发生与单次药物剂量及累积量密切相关。临床实践中应严格掌握适应证，根据患者年龄和肾功能个体化调整剂量，并建立针对感染、生殖系统、泌尿系统及远期肿瘤风险的监测与预防措施。 （二）基于CNI的治疗方案 推荐意见7：对于中高风险MN患者，建议立即启动免疫抑制剂治疗，CNI可作为一线治疗选择。（1B） CNI主要包括TAC和CsA两类药物，核心作用机制为抑制T淋巴细胞活化及白细胞介素（interleukin，IL）-2等细胞因子的生成，从而阻断免疫细胞的活化与增殖过程，发挥免疫抑制效应。此外，CNI还可通过抑制突触足蛋白（synaptopodin）降解与瞬时受体电位阳离子通道6（transient receptor potential cation channel 6，TRPC6）过表达，稳定足细胞的肌动蛋白骨架，进而发挥直接的抗蛋白尿作用。 CNI单药疗法的疗效相对有限。尽管TAC或CsA单药可有效诱导蛋白尿缓解，但停药后复发率较高，尤其在未实现免疫学缓解的患者中更为显著 ［ 33 ］ 。对于中危进展风险且eGFR正常的患者，可考虑短期使用CNI（6~12个月），以期快速控制蛋白尿，为患者争取自发缓解或桥接后续治疗的机会。对于高风险进展风险患者，不建议单独使用CNI。若初始选择CNI，可在治疗6个月后根据抗PLA2R抗体反应决定后续治疗策略 ［ 1 ， 23 ］ 。 CNI联合糖皮质激素是MN的经典治疗方案之一，多项临床研究证实其能有效诱导蛋白尿缓解，降低肾功能衰竭进展风险。2016年一项单中心RCT研究比较了CNI联合糖皮质激素及周期性CYC联合糖皮质激素（改良Ponticelli方案）治疗MN的疗效，结果显示两组缓解率相当，第6个月TAC组缓解率为74%，CYC组缓解率为60%（ P=0.30），第12个月为71.42%和77.14%（ P=0.78），TAC组患者发生可逆性肾毒性的风险更高。随访2年发现，TAC组患者复发率显著高于CYC组，第24个月时TAC组和CYC组持续缓解率分别为43%和80%（ P=0.002），TAC组复发率为40%，显著高于CYC组的6.7%（ P=0.007） ［ 92 ］ 。 2021年一项荟萃分析 ［ 93 ］ 比较了TAC联合糖皮质激素与CYC联合糖皮质激素方案的疗效，共纳入868例MN患者，结果显示，TAC组的总体缓解率和CR率均显著高于CYC组（ P<0.001）；TAC治疗显著降低尿蛋白并提升SAlb水平；两组间Scr变化无明显差异。 以CNI为基础的治疗方案在停药后复发率高 ［ 1 ， 33 ］ ，多项RCT研究证实，与RTX相比，CNI单药治疗的免疫学缓解率较低，是导致疾病复发的主要原因，因此不推荐将CNI单药用于血清抗PLA2R抗体滴度较高的MN患者。CNI具有肾毒性，治疗期间需密切监测肾功能，若Scr上升超过基线值30%，应减量或停药。 一项荟萃分析显示，TAC治疗MN的疗效优于CsA，且其肾毒性、对血压血脂及内皮功能的影响更小，无齿龈增生等不良反应，因此临床建议首选TAC。但TAC可能影响血糖代谢，合并糖尿病的患者应慎用 ［ 94 ］ 。 TAC起始剂量为0.05~0.15 mg·kg-1·d-1，分两次空腹口服，建议血药谷浓度维持在5~10 μg/L。CsA起始剂量为3~5 mg·kg-1·d-1，分两次空腹口服，血药谷浓度维持在100~150 ng/ml。治疗期间应动态监测肾功能及血药浓度，并据此调整剂量。对于6个月PR患者，建议CNI持续使用12~24个月。对于免疫学和临床指标均达CR的患者，可在3~6个月内逐步减停CNI，其间需密切监测复发 ［ 1 ， 29 ］ 。 （三）其他免疫抑制剂方案 现有研究证据不支持吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）作为MN的一线治疗方案。一项RCT研究比较了MMF与支持治疗在MN中的疗效，结果显示，12个月时，MMF组完全或PR率低于支持治疗组（37%比41%） ［ 78 ］ 。另一项开放标签研究显示，MMF联合糖皮质激素治疗在蛋白尿下降幅度及12个月累积缓解率方面与口服CYC联合糖皮质激素相当，但MMF组无应答率及复发率更高 ［ 95 ］ 。另有研究显示，MMF联合糖皮质激素与CYC联合糖皮质激素疗效相当，随访15个月时，两组CR率（27.3%比33.3%）和PR率（36.4%比33.3%）无明显差异 ［ 96 ］ 。 五、生物制剂治疗 随着对MN发病机制认识的不断深入，分泌致病性自身抗体的B细胞谱系成为核心治疗靶点。目前，MN的生物治疗已全面进入针对B细胞的靶向干预时代。当前阻断MN自身抗体生成的主要路径分为三类：第一，靶向CD20分子，通过RTX、奥妥珠单抗等药物耗竭外周B细胞，从源头上切断自身抗体生成的前体细胞 ［ 97 , 98 ］ ；第二，靶向CD38分子或应用蛋白酶体抑制剂，直接清除长寿命浆细胞 ［ 99 , 100 ］ ；第三，通过阻断B 细胞活化因子（B cell activating factor，BAFF）和增殖诱导配体（A proliferation-inducing ligand，APRIL）等B细胞生存因子，调控B细胞活化免疫微环境 ［ 101 ］ 。RTX仍是目前 MN循证证据最充分的一线生物制剂；奥妥珠单抗在初治患者、免疫抑制剂治疗后复发或失败的患者，以及RTX耐药或产生抗RTX抗体的患者中均展现出显著优势，缓解率优于RTX；其余制剂［达雷妥尤单抗、蛋白酶体抑制剂、布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton′s tyrosine kinase，BTK）抑制剂、BAFF/APRIL阻断剂］在MN领域多为个案报道或处于早期探索阶段，仍需更多研究验证其疗效与安全性。 （一）靶向CD20的单克隆抗体 推荐意见8：推荐将抗CD20单克隆抗体作为中高风险MN患者的一线生物制剂方案。（1A） 靶向CD20的单克隆抗体以RTX和奥妥珠单抗为代表。抗CD20单抗通过清除B细胞、抑制B细胞与T细胞的相互作用，或消耗CD20弱表达的T细胞，间接或直接调控T细胞亚群分布，减少CD4+T细胞、抑制辅助性T细胞17（T helper 17 cell，Th17）反应并恢复调节性T细胞功能，最终实现抑制致病抗体生成、治疗MN的作用。 RTX最早于2002年被报道用于MN的治疗 ［ 102 ］ ，在2021年KDIGO指南 ［ 1 ］ 中被推荐为MN的一线用药。与传统免疫抑制剂相比，抗CD20单抗具有治疗靶点精准、不良反应小、免疫学缓解率高、维持缓解时间长、复发率低等优势。 第一代CD20单抗RTX是人鼠嵌合的Ⅰ型单抗，其结合CD20分子后可诱导抗原在细胞膜脂筏中聚集，进而高效招募C1q并激活补体级联反应，以补体依赖性细胞毒作用（complement-dependent cytotoxicity，CDC）为核心杀伤机制，同时兼具一定的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC） ［ 103 ］ 。但由于其保留了鼠源性Fab片段，免疫原性相对较高，且容易诱导CD20内吞（即抗原调变），导致靶抗原密度下降，这是部分患者出现治疗耐药或产生抗药抗体的重要机制。 第二代全人源单抗奥法木单抗（ofatumumab）仍属Ⅰ型抗体，但其识别CD20分子上独特的近膜表位（small loop），结合位置更靠近细胞膜，因此补体激活能力显著强于RTX。此外，作为全人源抗体，奥法木单抗免疫原性极低，极少诱导抗药抗体产生。由于其结构与RTX不同，结合位点位于CD20分子的不同表位，能够诱导更强的CDC和ADCC，从而在某些RTX耐药或不耐受患者中仍可实现有效的B细胞清除。但目前尚缺乏奥法木单抗治疗MN的大样本研究。 第三代Ⅱ型抗CD20单抗奥妥珠单抗和奥妥珠单抗β治疗MN已在RCT中得到验证。奥妥珠单抗为第三代Ⅱ型人源化抗CD20单抗，相较RTX免疫原性更低，B细胞耗竭深度更突出、更持久，其Ⅱ型结合方式减少CD20内吞，以抗体依赖细胞毒/吞噬作用及直接细胞死亡为主要机制，补体激活效应弱，输注反应发生率更低，对部分RTX耐药患者仍有效 ［ 104 , 105 , 106 ］ 。奥妥珠单抗β同样经糖基化工程修饰，属于Ⅱ型抗体，具备强效ADCC和直接细胞致死能力 ［ 107 ］ 。 1.RTX 推荐意见9：对于中高风险MN患者，推荐RTX作为一线治疗方案。（1B） RTX作为第一代CD20单克隆抗体，自2002年首次报道可用于治疗MN以来 ［ 102 ］ ，其疗效已得到多个RCT研究和真实世界研究证实。GEMRITUX研究比较了RTX联合非免疫抑制剂组与非免疫抑制剂治疗，第6个月时RTX 组13例和非免疫抑制剂组8例患者达到CR或PR（ P=0.21），但第17个月时，RTX组患者总缓解率显著高于非免疫抑制剂组（65%比34%， P<0.01） ［ 79 ］ 。2019年MENTOR研究则比较了RTX与CsA的疗效，结果发现两组诱导缓解率相当，第6个月缓解率分别为35%和49%，第12个月缓解率RTX更优（60%比52%， P=0.004），在停药后RTX组缓解维持方面显著优于CsA（第24个月缓解率分别为60%比20%， P<0.001），且RTX组抗PLA2R抗体的下降速度更快、幅度更大且持续时间更长；严重不良事件发生率更低（17%比31%， P=0.06） ［ 33 ， 108 ］ 。一项荟萃分析显示，RTX治疗MN后的缓解率和Scr变化与传统的一线免疫抑制剂相比差异无统计学意义，但在降低蛋白尿水平及提高SAlb水平方面具有优势，且安全性更好 ［ 109 ］ 。 （1）RTX与环磷酰胺的对比 工作组纳入2项RCT ［ 82 ， 88 ］ （欧洲、印度）及3项非随机对照研究 ［ 110 , 111 , 112 ］ （印度、欧洲、中国），比较了RTX与CYC在经活检确诊的MN患者中的疗效与安全性。RCT证据显示，相较于CYC，RTX在24个月总缓解率和CR率上呈现获益趋势，可能降低复发率 ［ 82 ， 88 ］ 。安全性方面，总不良事件与严重不良事件风险与CYC相近 ［ 22 ， 82 ， 88 ］ 。3项非随机对照研究补充分析显示，RTX在总缓解率、CR率上仍有获益趋势，且可显著降低呼吸道感染及严重不良事件风险 ［ 110 , 111 , 112 ］ 。 不同利益相关方对CYC与RTX的价值偏好存在差异：CYC价格低廉、临床使用经验丰富，但毒性较大；RTX靶向性强、长期安全性更优，尽管初始成本较高，但可能因减少远期并发症而具备成本效果优势。RTX的临床应用受限于静脉输注条件及过敏反应处理能力，年轻患者及重视生活质量者更倾向于选择RTX。 综合现有证据，RTX在缓解率、肾功能保护及降低复发风险方面优于CNI，安全性可接受。临床实践中应向患者说明其早期应答延迟但远期净获益明显的特点，促进医患共同决策。 （2）RTX与CNI的对比 工作组纳入2项研究（1项北美RCT，1项中国非RCT）比较了RTX与CNI在MN患者中的疗效与安全性 ［ 33 ， 110 ］ 。RCT研究结果显示，RTX在24个月总缓解率上显著优于CNI，且Scr升高风险显著降低。尽管6个月总缓解率呈暂时性不利趋势，但考虑到RTX起效较慢、作用持久，不影响远期净获益 ［ 33 ］ 。非RCT进一步支持其12个月总缓解率获益，并显示复发率及肾功能恶化风险显著降低 ［ 110 ］ 。安全性方面，感染指标差异无统计学意义；骨质疏松症和肝酶升高等潜在损害信号把握度极低，临床意义有限。 各利益相关群体价值偏好不同：患者关注长期缓解与减少肾毒性；医师权衡疗效与安全性；医保方关注费用效益。资源占用上，RTX虽单次费用高，但降低复发和肾功能恶化可减少后续资源消耗；CNI口服便捷但需频繁监测，构成长期负担。经济成本上，RTX短期成本高，但全周期成本-效果有潜在优势。可行性方面，CNI基层可及性高但肾毒性限制长期使用；RTX需输注条件，可通过日间病房等解决。 综合目前证据，RTX在缓解率、肾功能保护及降低复发方面优于CNI，安全性可接受。临床应告知患者早期应答延迟与远期净获益，促进共同决策。 有关RTX治疗MN的首个RCT研究（MENTOR）显示，RTX在24个月的总缓解率优于CsA（60%比20%） ［ 33 ］ ；对比CYC（Ponticelli方案）的RI-CYCLO研究则表明尽管CYC早期缓解率略高，但在12个月和24个月时两者的总体缓解率差异无统计学意义（12个月：62%比73%），两组严重不良事件发生率相近（RTX组19%比CYC组14%），差异无统计学意义 ［ 88 ］ 。尽管如此，RTX较高的免疫原性还会导致约23%的患者产生抗体，加速药物清除并引起继发性失效 ［ 113 ］ ；此外，在严重低白蛋白血症（<25 g/L）患者中，RTX随尿液丢失，难以维持有效的血药浓度，也是导致治疗失败的重要原因 ［ 114 ］ 。 RTX治疗中、高风险MN的常用给药方案包括：①二剂方案：1 000 mg，分别于第1天和第15天给药，必要时可在6个月后进行周期性再治疗；②四剂方案：375 mg/m 2，每周1次，连续4周，同样可根据病情在6个月后追加治疗；（3）基于外周血B细胞计数的个体化给药方案，即在实现外周血B细胞耗竭后暂停用药，待B细胞数量恢复后再给予追加剂量。目前尚无RCT直接比较“二剂方案”与“四剂方案”，但真实世界研究显示两者在血药浓度、临床缓解率及安全性方面相当，且“二剂方案”治疗成本更低，因此后续多数RCT研究采用该方案 ［ 88 ， 90 ， 108 ］ 。尽管两种方案在总体疗效方面相似，但其反应时间模式存在差异 ［ 33 ， 115 , 116 ］ 。较高的累积剂量（≥2 g）可实现更持久的B细胞耗竭，并在治疗6个月时获得更显著的免疫学缓解 ［ 22 ， 115 ， 117 ］ 。基于外周血B细胞数量监测的给药方案是指通过调整RTX剂量以维持外周血B细胞持续耗竭的状态（<5 cells/μl） ［ 118 , 119 , 120 ］ ，在一项RCT研究中，基于外周血B细胞计数及抗PLA2R抗体水平监测的个体化方案并未显示出优于“标准方案”的疗效 ［ 119 ］ 。 部分真实世界研究采用B细胞持续耗竭导向的滴定方案，单次剂量为375 mg/m2或1 g，依据患者B细胞回升情况、抗PLA2R抗体水平及临床缓解状态决定是否追加治疗 ［ 118 , 119 ， 121 ］ ，鉴于MN患者B细胞负荷较淋巴瘤患者小及亚洲人体型特征，小剂量RTX给药方案的经济性、有效性和安全性在真实世界中得到验证 ［ 119 ］ 。一项回顾性研究显示小剂量方案（即100 mg/周，4周）与标准剂量方案（即四剂方案或二剂方案）在治疗6个月时的总肾脏缓解率（CR+PR）相当（64.52%比62.16%， P=0.065） ［ 122 ］ 。 其他RTX给药方案的研究报道还包括常见的500 mg×2或每个月200 mg，1个月内也可实现较高比例的B细胞耗竭（95~100%） ［ 82 ， 123 ］ ，但疗效相对较差。一项多中心研究采用375 mg/m2的单剂量或双剂量方案，仅在12个月时获得44%的缓解率，显著低于“标准方案”。研究表明，尽管减少RTX给药剂量可诱导初始B细胞耗竭，但维持足够的抗体清除能力及保证持续的免疫抑制作用仍需更高的累积药物暴露 ［ 124 ］ 。 2.奥妥珠单抗 推荐意见10：对于中高风险MN患者，推荐奥妥珠单抗作为一线治疗方案，以获得更高的临床与免疫学缓解率。（1B） （1）奥妥珠单抗与CNI的对比 一项评价奥妥珠单抗治疗原发性MN患者疗效与安全性的Ⅲ期、随机、开放标签、阳性对照、多中心研究（MAJESTY研究） ［ 125 ］ 是国际多中心、开放标签、随机阳性药物对照的3期临床试验，旨在评估静脉注射奥妥珠单抗，对比口服常用一线药物TAC，在MN患者中的疗效与安全性，共纳入了142例（含34例中国受试者）经3~6个月最佳支持治疗后，24 h尿蛋白肌酐比值（urine protein/creatinine ratio，UPCR）仍持续≥4 g/g的原发性MN患者，排除了可能自发缓解的患者（半年内蛋白尿下降>50%）。奥妥珠单抗的使用方案为在第1个月时每两周1 000 mg静脉滴注，共2次，第6个月再次使用每两周1 000 mg静脉滴注2次，半年内共使用4 g。该研究结果显示，奥妥珠单抗在疗效上具有显著优势：104周CR率（n=141，37%比6%，P<0.001，RR=6.41，95%CI：2.78~11.18）、104周总缓解率（n=142，51%比13%，RR=4.00，95%CI：2.44~5.52）及多个时间点免疫学缓解率（如104周：n=141，RR=5.73，95%CI：3.83~7.03）均达到统计学意义。特别值得关注的是，在中国亚组患者中，奥妥珠单抗第104周的CR率达到了53.3%，而TAC组为0。此外，奥妥珠单抗起效迅速，在12、18个月时，奥妥珠单抗组均显著优于TAC组，两组总缓解率分别为59.2%比34.6%，58.3%比17.1%。免疫学缓解方面，奥妥珠单抗表现出更早、更彻底且持久的抑制作用。38.9%的奥妥珠单抗组患者在治疗第4周即出现免疫学缓解，提示更佳的远期预后。奥妥珠单抗组70.4%的患者在24个月达到免疫学缓解，显著高于TAC组的12.3%（P<0.000 1），且维持至24个月。早期（6个月内）获得免疫学缓解的患者在24个月时更易达到CR。亚组分析发现，抗PLA2R抗体阳性及高滴度（≥175 RU/ml）患者的24个月CR率高于抗体阴性及低滴度（<175 RU/ml）患者。药效动力学数据显示，采用6个月内累计4 g奥妥珠单抗的治疗方案，12个月时处于B细胞耗竭状态的患者比例仍高达94.3%。在实现缓解的患者中，奥妥珠单抗能持久维持缓解并显著降低复发，其CR的中位持续时间长达104.9周，而TAC组仅为55.3周。至104周时，奥妥珠单抗组复发率仅为12%，显著低于TAC组的58%。安全性方面，两组总体不良事件发生率相当，且奥妥珠单抗组因不良事件导致的停药率更低（3%比9%）。两组严重感染发生率无明显差异（n=141，RR=0.99，95%CI：0.25~3.48）；奥妥珠单抗组感染类不良事件风险虽有数值升高（n=141，RR=1.36，95%CI：0.93~1.80），但差异无统计学意义，且均为轻度至中度感染，临床可控。最常见的不良反应为输液相关反应，发生率为38%；另有少数患者出现治疗相关的中性粒细胞减少症（4%），但通过规范的临床干预均可有效管理和控制［ 125 ］ 。 （2）奥妥珠单抗与RTX的对比 奥妥珠单抗比RTX具有更强的B细胞清除能力。一项系统评价（纳入3项真实世界队列， n=161） ［ 126 , 127 , 128 , 129 ］ 的结果显示，奥妥珠单抗显著提高患者6个月与12个月的总临床缓解率（6个月： OR=2.84；12个月： OR=12.25），其12个月CR率（ OR=4.12）以及6、12个月的免疫学缓解率均具有显著优势。各中心具体数据进一步验证了这一获益：在上海瑞金医院队列中，奥妥珠单抗在第6个月时诱导更高比例的B细胞完全耗竭（77%比32%， P=0.01），并实现更优的免疫学缓解率（抗PLA2R抗体<2 RU/ml患者比例92%比64%）；在此基础上，其12个月总临床缓解率（95%比67%）和CR率（38%比14%）均显著优于RTX。在上海华山医院的难治性患者队列中，奥妥珠单抗组在第6个月时的B细胞耗竭维持率（81.3%比17.6%， P<0.001）和免疫学缓解率（87.5%比21.4%， P<0.001）均呈显著优势，其12个月总临床缓解率高达90.0%（RTX组仅37.0%），且在对RTX无应答的患者中，转换为奥妥珠单抗作为挽救治疗仍有高达80%的患者成功获得临床缓解。在安全性方面，奥妥珠单抗与RTX相当，各研究中两组在严重不良反应（级别≥3）、急性肾损伤、输注相关反应及严重感染的发生率上差异均无统计学意义，发生的感染事件多为轻度至中度，整体安全性可控。 3.奥妥珠单抗β 推荐意见11：对于中高风险MN患者，推荐奥妥珠单抗β作为一线治疗方案，以获得更高的临床与免疫学缓解率。（1B） 关于重组人源化单克隆抗体奥妥珠单抗β注射液，据会议摘要公布的RCT研究对比了奥妥珠单抗β 与CsA治疗经活检确诊MN患者的疗效与安全性 ［ 130 , 131 ］ 。一项 RCT结果显示，奥妥珠单抗β可提高患者1.0、1.5年总缓解率；可能提高12周总缓解率、24周PR率及12周免疫学缓解率，虽差异无统计学意义，但所有点估计值均偏向奥妥珠单抗β ［ 131 ］ 。该研究随访期间两组均未出现严重不良事件，未观察到奥妥珠单抗β相关不良结局，整体安全性良好。另一项RCT（MIL62-CT307）研究对比了奥妥珠单抗β和环孢素治疗MN的疗效及安全性。该研究纳入24 h蛋白尿>3.5 g的153例伴有疾病进展风险的中国成人 MN患者，奥妥珠单抗β的使用方案为第1、3、25、27和53周静脉注射1 g。结果显示奥妥珠单抗β组和环孢素组第76周的完全缓解率分别为49.4%和3.9%（ P<0.001），第52周的完全缓解率分别为37.7%和6.6%（ P<0.001），免疫学缓解分别为87.5%和10.5%（ P<0.001） ［ 130 ］ 。上述2项RCT汇总数据可见，奥妥珠单抗β可改善患者1年CR率及1.5年CR率（ RR=13.45，95% CI：4.72~38.34）。2026年6月，奥妥珠单抗β获国家药品监督管理局药品审评中心批准，用于治疗中高风险的原发性MN成人患者，成为全球首个获批用于治疗MN的药物。 （二）其他新型生物制剂 1.奥法木单抗 Podestà等 ［ 120 ］ 的研究显示，7例RTX不耐受和10例RTX抵抗的MN患者使用奥法木单抗后，7例不耐受和3例抵抗患者获得临床缓解。尽管现有队列研究为奥法木单抗在MN中的应用提供了初步证据，但样本量有限，缺乏大规模、前瞻性RCT来验证其疗效与安全性。 2.靶向浆细胞治疗 CD38在长寿命浆细胞表面高度表达，达雷妥尤单抗（daratumumab）通过抗体依赖细胞毒与补体依赖细胞毒清除浆细胞，阻断自身抗体持续产生 ［ 132 , 133 ］ 。法国多中心报道1例难治性 MN，5剂RTX治疗失败后，达雷妥尤单抗治疗后达到临床PR ［ 134 ］ 。菲泽妥单抗（felzartamab）是一种在研的全人源IgG1抗CD38单克隆抗体，1b/2a期M-PLACE研究显示，菲泽妥单抗能迅速降低自身抗体水平，但临床缓解并不理想；研究结束时仅34.6%患者实现蛋白尿PR，无患者达到CR ［ 135 ］ 。3期PROMINENT研究正在进行中 ［ 136 ］ 。CD38单抗可致自然杀伤（natural killer，NK）细胞严重耗竭，长期感染风险需继续监测 ［ 137 ］ 。蛋白酶体抑制剂bortezomib可通过抑制26S 蛋白酶体诱导浆细胞凋亡，降低自身抗体水平 ［ 133 ］ 。美国单中心报道1例高滴度PLA2R抗体阳性MN患者经RTX治疗完全耗竭B细胞却无法缓解临床指标，改用硼替佐米后2周内抗体降至1∶320，蛋白尿由15 g/d 减至4 g/d，SAlb回升 ［ 138 ］ 。该药在非肿瘤患者中短期应用耐受性仍需关注 ［ 138 , 139 ］ 。 3.BTK抑制剂 BTK是B细胞受体（BCR）信号通路中的关键分子。目前，多种BTK抑制剂已在MN的临床研究中展现出初步疗效 ［ 140 ］ 。 泽布替尼（zanubrutinib）是一种高选择性、不可逆共价结合的二代BTK抑制剂 ［ 141 ］ 。一项2/3期研究显示，经泽布替尼治疗，第52周时患者总缓解率为43.3%，免疫学应答率为56.7% ［ 142 ］ 。 EVER001（XNW1011）是新一代共价可逆BTK抑制剂，相较于不可逆BTK抑制剂，降低了其脱靶毒性风险 ［ 143 , 144 , 145 ］ 。一项在中国开展的1b/2a期临床试验 ［ 146 ］ 中，31例抗PLA2R抗体阳性MN患者被纳入低剂量组和高剂量组，接受36周治疗。2025年欧洲肾脏学会年会（ERA 2025）公布的数据显示，EVER001在两个剂量组中均展现出快速且深度的免疫学缓解和临床缓解，总体安全且耐受性良好。 4.靶向APRIL/BAFF抑制剂 贝利尤单抗（belimumab）是一种靶向可溶性BAFF的人源化IgG1-λ单克隆抗体，已获批用于系统性红斑狼疮的治疗 ［ 147 ］ 。在一项前瞻性、开放标签试验中，共14例MN患者经2年的贝利尤单抗治疗，结果显示其具有降低血清抗PLA2R抗体水平和蛋白尿的效果 ［ 148 ］ 。 泰它西普（telitacicept）是一种新型全人源重组跨膜激活剂及钙调亲环素配体相互作用分子（transmembrane activator and CAML interactor，TACI）-Fc融合蛋白，可同时高亲和力结合BAFF和APRIL ［ 147 ， 149 , 150 ］ ，目前，泰它西普在MN中的应用主要见于个案报道 ［ 151 , 152 , 153 ］ 。 5.补体抑制剂 补体系统在MN发病中的作用近年来持续被关注 ［ 154 ］ 。一项早期依库珠单抗（eculizumab）治疗117例MN患者的研究结果显示，16周内蛋白尿与安慰剂无明显差异 ［ 155 ］ 。同样，靶向补体因子B的口服抑制剂伊普可泮（iptacopan）在MN中的2期临床试验以及靶向补体因子D的抑制剂BCX9930（danicopan）在MN中的RENEW研究均因缺乏疗效而提前终止 ［ 154 ， 156 ］ 。 六、复发/难治性MN的治疗 （一）复发/难治性MN的定义及原因 实践建议19：临床处置复发/难治性MN患者时，需综合临床和抗PLA2R抗体检测结果，结合药物实际疗程进行分层评估，规范阶梯治疗流程，避免无指征强化治疗。 MN患者经规范治疗后，复发或难治状态存在显著异质性。由于缺乏个体应答轨迹的可靠数据，治疗反应不佳需综合尿蛋白、肾功能及免疫学指标进行动态综合评估。 根据2021年KDIGO肾小球疾病临床实践指南 ［ 1 ］ ，复发的定义为：患者曾获得CR或PR后，蛋白尿再次升至≥3.5 g/d，且较缓解期最低值增加≥50%。对免疫抑制治疗产生应答的患者中，约1/3会出现疾病复发，影响长期预后。MENTOR研究显示，传统CNI方案停药后的复发比例可高达53% ［ 33 ］ 。而RTX方案治疗后2年的累积复发率约为20%，且复发通常与外周血B细胞重建同步 ［ 90 ， 157 ］ 。 达到PR相较CR患者更容易复发（约50%比25%）。疾病复发与活动的主要免疫学标志为抗PLA2R抗体重现或滴度升高，因此对抗PLA2R抗体阳性患者应重点监测抗体动态变化。少数情况下需行重复肾活检，通过组织病理学检查鉴别蛋白尿复发的病因。此外，需结合SAlb及免疫学指标趋势综合判断：若尿蛋白降至2~3.5 g/d但SAlb未恢复正常、免疫学未达缓解，后续蛋白尿升高应判定为治疗耐药而非疾病复发；已达PR且SAlb正常的患者，复发需伴SAlb下降。对早期复发患者，应评估治疗依从性、药物是否足量、B细胞重建情况，以及是否存在抗RTX抗体 ［ 158 , 159 ］ 。 目前，难治性或治疗抵抗性MN尚无统一的定义。结合临床实践经验，主要包括两类情况：（1）确诊时抗PLA2R抗体阳性，经足量、足疗程一线免疫抑制或生物制剂治疗后，抗体滴度仍持续处于高位或未出现下降；（2）抗体持续阴性，经一线治疗6个月以上仍表现为肾病综合征状态 ［ 159 ］ 。因此，学界普遍认为，经RTX或CYC等规范治疗6个月未达PR，或12个月未达CR，或抗PLA2R 抗体滴度下降幅度<50% ［ 88 ， 157 ］ ，即可判定为难治性MN。需注意的是，临床中不能仅以中度蛋白尿持续存在判定治疗耐药，该状态可能持续12~24个月。若仅轻度蛋白尿且SAlb已恢复正常，持续性蛋白尿多由继发性局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）等非活动性病变所致；若蛋白尿持续伴SAlb未恢复正常，肾活检可见电子致密物沉积，则提示疾病仍处于活动期，需强化免疫抑制治疗 ［ 1 ， 160 ］ 。有30%~40%的原发性MN患者对初始RTX治疗无应答，表现为难治性病程 ［ 157 ， 160 ］ 。 实践建议20：对于复发/难治性MN患者，应首先系统排查潜在原因，并基于药效学与免疫学指标制定个体化治疗方案。 复发与难治受多因素影响，关键预测因子包括：（1）免疫抑制剂过早停用或减量，尤其CNI单药治疗后易出现依赖性蛋白尿反弹；B细胞重建亦可导致PLA2R抗体滴度回升；高基线PLA2R抗体（>150 RU/ml）为独立预测因子 ［ 90 ， 157 ］ ；（2）抗药抗体的产生，体内形成抗RTX抗体是RTX治疗失败的重要原因 ［ 161 ］ ，此类患者复发时间提前且临床缓解率降低 ［ 160 ， 162 ］ ；（3）致病性抗体持续分泌，长寿命浆细胞（CD19-CD20-CD38+）不受CD20单抗清除，是难治的重要生物学基础 ［ 163 , 164 ］ ；（4）早期B细胞重建及治疗3~6个月免疫学应答迟缓（PLA2R抗体滴度下降<50%）均为预警信号 ［ 159 ， 165 ］ ；（5）其他因素包括严重蛋白尿致RTX尿中丢失过多、合并恶性肿瘤或继发因素（感染、药物、重金属暴露）未去除 ［ 157 ， 163 , 164 ］ 。通过监测CNI药物谷浓度、CYC治疗期间的白细胞减少情况、B细胞应答、抗RTX抗药抗体及IgG水平，有助于进一步分析治疗失败的原因 ［ 1 ］ 。 实践建议21：对于初始治疗无效患者，应首先核查用药依从性，排查其他可能影响疗效的因素，必要时加强患者教育或调整给药方式。 对于治疗不理想的患者，首先需进一步鉴别造成治疗反应不理想的原因，特别是患者的用药依从性 ［ 1 ， 159 ］ 。以下指标不仅可用于寻找疗效差的原因，也可辅助评估治疗依从性：（1）使用CNI者检测血药谷浓度（CsA 125~175 μg/L，TAC 5~8 μg/L）；（2）使用CYC者监测血常规，观察白细胞减少程度；（3）使用RTX或奥妥珠单抗者可监测血药浓度及外周血B细胞计数（CD19+/CD20+），并检测抗RTX抗体；（4）监测血清IgG水平及PLA2R抗体滴度动态变化。 （二）复发/难治性MN患者治疗方案调整策略 1.复发性MN 实践建议22：MN初始治疗缓解后复发患者，治疗方案原则上可考虑重复初始方案。 实践建议23：对于初始采用CNI或CYC为基础方案的复发患者建议切换为CD20单抗方案。 复发及难治性MN临床管理中，应通过动态监测抗PLA2R 滴度及B细胞计数来区分复发诱因 ［ 1 ］ 。对于初始治疗方案为CD20单抗者，可考虑再次使用CD20单抗，或考虑从RTX调整为奥妥珠单抗；如初始治疗方案为CNI类药物±糖皮质激素时，鉴于此方案具有高复发率的特点，复发后建议考虑更换为CD20单抗或CNI类药物±抗CD20单抗治疗；如初始治疗方案为CYC联合糖皮质激素，鉴于CYC具有剂量相关毒性的特点，不推荐继续CYC联合糖皮质激素治疗，可以改为CD20单抗或CNI类药物±抗CD20单抗治疗。 复发患者再次使用免疫抑制剂后，建议适当延长疗程，以达到免疫学缓解、蛋白尿缓解及Salb恢复至正常，以降低再次复发的风险 ［ 157 ， 163 ］ 。CD20单抗方案的复发率低于CNI方案。MENTOR 研究显示，RTX 方案 24 个月内需补救治疗比例显著低于CsA方案；CsA方案停药后复发高峰现象在 RTX 组未出现 ［ 166 ］ 。真实世界数据证实，RTX初始治疗后2年累积复发率约20%，远低于CsA历史对照（>40%） ［ 127 ］ 。在MAJESTY研究中，奥妥珠单抗方案的复发率为11.5%，低于TAC方案的58.3% ［ 125 ］ 。有研究显示，在既往使用过免疫抑制方案的患者中，奥妥珠单抗治疗1个月后，临床总缓解（CR+PR）率为64%，6个月时临床总缓解率为80%，CR率为36%。免疫学缓解率为92% ［ 167 ］ 。 实践建议24：对于初始治疗为RTX方案的复发患者建议切换为奥妥珠单抗。 对于既往接受RTX单药治疗后复发或耐药的患者，奥妥珠单抗仍显示出较高的挽救治疗成功率。国内多项回顾性研究为此提供了循证支持。一项纳入75例PLA2R相关MN患者的队列研究中，有5例既往对RTX复发或耐药，这5例患者在12个月随访期内全部达到临床完全或PR；所有达到临床缓解者均在同期转阴，而未获早期临床缓解者中仍有60%出现抗体转阴，提示这部分患者存在远期获益可能 ［ 167 ］ 。另一项研究报告的RTX复发亚组5例患者，亦全部获得临床缓解 ［ 168 ］ 。免疫学缓解方面，盛京医院针对既往各类免疫抑制剂治疗后复发（含RTX复发）且均为PLA2R抗体阳性的MN患者队列显示，92%的患者在6个月内实现抗PLA2R抗体转阴；一项针对28例难治性MN的研究中，35.7%的患者既往使用过RTX，其复发亚组的平均年龄明显低于原发难治亚组（44.41岁比61.67岁） ［ 169 ］ ，表明奥妥珠单抗在年轻复发患者中仍能保持较高缓解率。治疗方案方面，多数复发患者采用静脉滴注总量2 g的初始方案，即1 000 mg/次、间隔2~4周给药2次，并于约6个月后追加第3剂1 000 mg。安全性方面，奥妥珠单抗总体耐受性良好，未见严重感染或ESKD风险升高；约61%的患者全程未出现不良反应，发生的不良事件以轻中度输液相关反应为主。 2.难治性MN 实践建议25：对于初始治疗以CNI或CYC为基础方案的难治患者建议切换为CD20单抗。 对于CNI或CYC方案失败者，推荐切换为奥妥珠单抗。奥妥珠单抗的挽救缓解率可达90% ［ 160 ， 170 ］ 。陈独群等 ［ 171 ］ 的研究中对高风险难治人群，采用奥妥珠单抗1 g×2次初始治疗，第6个月或B细胞重建时追加1 g奥妥珠单抗的方案，结果显示6周时免疫学缓解率达69%，临床缓解中位时间为3个月，第12个月时总体临床缓解率高达97%（其中CR率33%），免疫学CR率达99%且肾功能保持稳定。在另一项纳入35例伴严重肾功能损伤［基线eGFR仅40.7 ml·min-1·（1.73 m2）-1］的极高风险患者队列中（使用1 g×1~2次诱导及6个月追加1 g），中位随访13个月后临床总缓解率达86%（CR 20%），且所有患者（100%）均获得免疫学CR，治疗6个月后eGFR平均升高13.7 ml·min-1·（1.73 m2）-1［ 172 ］ 。另一项回顾性研究表明，奥妥珠单抗是CYC+糖皮质激素、CNI方案难治原发性MN患者的有效治疗选择 ［ 126 ］ 。在24个月的随访期间，奥妥珠单抗组患者的缓解率显著高于RTX组（90.0%比38.7%， P<0.001）。Cox比例风险回归模型分析亦显示奥妥珠单抗疗效更优（ P<0.001）。奥妥珠单抗组患者的免疫学缓解率在3个月（75.0%比20.0%， P<0.001）和6个月（87.5%比21.4%， P<0.001）时均更高。两种治疗的安全性相当。在31例接受RTX治疗的患者中，19例未缓解，其中10例随后接受奥妥珠单抗治疗，在20个月的随访期内，8例获得缓解。另一项纳入59例免疫抑制剂初治和经治患者的混合人群经奥妥珠单抗治疗的研究发现，有84.7%的患者达到缓解，89.6%的患者达到免疫学缓解，且未观察到严重不良反应 ［ 162 ］ 。因此，经CYC+GC、CNI、GC标准疗程治疗无效的难治性MN患者可考虑奥妥珠单抗或RTX。在二者比较中，奥妥珠单抗优于RTX。 实践建议26：对于经RTX治疗6个月后临床指标和免疫学指标均未达部分缓解的患者，可考虑切换为奥妥珠单抗等其他治疗方案。 RTX对部分伴进展风险或难治性MN患者疗效仍欠佳，经过6个月治疗后评估，部分患者仍持续存在高滴度抗PLA2R抗体和肾病综合征状态，20%~40%的患者存在RTX抵抗 ［ 103 ］ 。其可能的机制包括RTX生物利用度降低、RTX被靶向B细胞内化、抗RTX抗体的产生；慢性不可逆的肾小球损伤；无法有效清除次级淋巴器官中的自身反应性B细胞克隆。如条件允许，可行血清RTX浓度及抗RTX抗体检测以帮助评估RTX抵抗的原因。对于RTX难治或抗药抗体阳性者，可改用奥妥珠单抗。若B细胞耗竭但抗体持续高滴度，则需引入针对浆细胞的方案（如达雷妥尤单抗或硼替佐米） ［ 126 ， 163 ］ 。 临床观察性研究显示奥妥珠单抗可有效治疗RTX抵抗或不耐受的MN患者 ［ 129 ， 173 ］ 。对于RTX难治性MN，一项单中心、回顾性研究纳入55例原发性MN患者，其中30例既往接受RTX治疗，结果表明，既往接受RTX治疗的患者使用奥妥珠单抗治疗的总缓解率达86.7%，CR率达46.7% ［ 174 ］ 。另一项单中心回顾性研究，纳入33例难治性原发性MN患者，其中81.8%为RTX耐药，接受奥妥珠单抗治疗18个月的累积总缓解率达84.8%，研究结束时累积CR率达45.5% ［ 175 ］ 。ORION研究进一步证实该结论。RTX耐药的原发性MN患者接受奥妥珠单抗治疗（累积剂量3 g）有效。结果显示，12个月时总缓解率高达80%，20%CR；所有PLA2R阳性患者的抗体完全转阴。在另一项纳入35例伴严重肾功能损伤［基线eGFR仅40.7 ml·min-1·（1.73 m2）-1］的极高风险患者奥妥珠单抗治疗队列中（使用1 g×1~2次诱导及6个月追加1 g），中位随访13个月后临床总缓解率达86%（CR 20%），且患者（100%）均获得免疫学CR，治疗6个月后eGFR平均升高13.7 ml·min-1·（1.73 m2）-1，肾功能显著改善 ［ 127 ］ 。 Sethi等 ［ 160 ］ 和Su等 ［ 176 ］ 的研究一致表明，奥妥珠单抗能够有效清除抗体并诱导缓解，其中Su等 ［ 176 ］ 报道在20例RTX难治患者中，奥妥珠单抗治疗12个月后的缓解率达到80%，抗PLA2R抗体转阴率为69%。意大利Trillini等 ［ 170 ］ 开展的一项对于RTX耐药的原发性MN患者的前瞻性单臂研究（ORION研究， n=20）进一步证实，使用奥妥珠单抗治疗（第0，2和4周各用1 g）后12个月的总缓解率达80%，CR率达20%；PLA2R抗体转阴率达100%，且研究期间未观察到严重的不良事件。 一项纳入了31例患者（包含12例RTX难治患者）的菲泽妥单抗（CD38抗体）的Ⅰb/Ⅱa期研究显示，共76.9%的患者达到免疫应答，34.6%在治疗结束前或治疗结束时实现部分蛋白尿缓解 ［ 135 ］ 。另一项经历过RTX治疗6个月以上的难治性MN病例研究报道，泰它西普联合糖皮质激素治疗后实现尿蛋白CR ［ 151 ］ 。比较多靶点疗法（糖皮质激素+MMF+CsA）和糖皮质激素联合CYC方案的一项研究中，6个月内疗效相当，但多靶点疗法的药物相关不良反应更小 ［ 177 ］ 。因此，该疗法可能对于存在CYC禁忌证的患者适用。关于硼替佐米用于RTX无效的MN临床治疗，仅有少数病例报道 ［ 178 ］ ，还需要积累更多临床证据。 难治性MN患者在接受标准免疫抑制治疗后尿蛋白和免疫学指标无改善，肾功能恶化，将增加肾病综合征并发症风险和ESKD的风险，需要在更换治疗进行补救的同时，强化CKD的综合管理和治疗（详见第四部分）。 七、并发症及合并症的治疗 实践建议27：所有MN患者均应进行并发症风险评估，重点关注血栓栓塞、感染及急性肾损伤等，实施有效的分层预防与管理措施。 严重低白蛋白血症是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的独立危险因素。依据2021年KDIGO指南，SAlb<25 g/L是MN患者启动预防性抗凝治疗的关键阈值 ［ 1 ］ 。同时需评估患者的出血风险，对于血栓风险高而出血风险低者，建议启动预防性抗凝治疗（如华法林、低分子肝素）。新型直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs）在MN患者中亦显示出良好的VTE预防效果，但临床应用时应结合肾功能、出血风险等因素进行个体化决策。 此外，MN患者在病程中应常规监测急性肾损伤、电解质紊乱及感染风险，及时识别有效循环血容量不足、潜在感染（包括病毒性肝炎、结核感染等）、肾毒性药物暴露及高凝状态等诱发因素，通过早期干预降低并发症发生率，保护残余肾功能，改善长期预后。 （一）血栓栓塞 实践建议28：表现为肾病综合征的MN患者，一旦发生血栓栓塞事件，应立即启动治疗性抗凝，并根据肾功能及出血风险个体化调整剂量。已发生血栓事件的患者应长期使用低分子肝素抗凝（≥6个月）；肾病综合征未缓解者，抗凝应延续至肾病综合征缓解后3~6个月；对于复发性血栓或持续高凝状态者，建议终身抗凝，同时定期评估出血风险。 MN合并血栓栓塞症的风险显著高于其他肾小球疾病。VTE包括肾静脉血栓（renal vein thrombosis，RVT）、下肢深静脉血栓和肺栓塞，发生率10%~30%；动脉血栓栓塞（arterial thromboembolism，ATE）虽相对少见，但仍可能导致急性心肌梗死、缺血性卒中等严重后果。MN患者的高凝状态与大量蛋白尿所致抗凝蛋白丢失、肝脏合成促凝因子增多、血小板活化及血管内皮损伤等多种机制相关 ［ 1 ］ 。既往回顾性分析肾病综合征合并血栓栓塞症患者的临床特点的研究报告显示，MN组占54.8%（23/42），RVT发生率高达90.5%［其中19例（19/21）RVT患者来自MN］，且MN患者平均每例发生血栓部位数（1.87处）明显多于微小病变（1.1处）和FSGS（1.1处）患者。MN组患者发生血栓时SAlb水平（22.0±2.8 g/L）虽高于MCD和FSGS组，但血栓负荷更重，提示MN组患者存在特殊的血栓易感性病理生理基础 ［ 179 ］ 。 2021年KDIGO指南 ［ 1 ］ 及后续研究建议：对于已发生血栓事件的MN患者，应立即启动治疗性抗凝。初始治疗性抗凝首选低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）（1.5 mg/kg，每日1次皮下注射），eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 时需监测抗Ⅹa活性并调整剂量；后续可序贯华法林，目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）2.0~3.0，用药期间密切监测INR及出血风险 ［ 1 ， 180 ］ 。 治疗疗程方面，因研究显示肾病综合征缓解患者3个月内停药后复发风险最高，因此建议治疗性抗凝至少持续6个月；肾病综合征未缓解者需延长至缓解后3~6个月；复发性血栓或持续高凝状态者建议终身抗凝，但需定期评估出血风险 ［ 180 ］ 。 实践建议29：对于已发生血栓事件且需长期抗凝（>3个月）的MN患者，在无法耐受LMWH的情况下，建议采用华法林或DOACs，DOACs尤其适用于肾功能相对稳定［eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］且出血风险可控的患者；对于合并低抗凝血酶Ⅲ血症的患者，DOACs疗效可能优于肝素类药物。 DOACs包括直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯），近年来在肾病综合征相关血栓治疗中的地位日益重要。在一项前瞻性随机对照研究中（ n=16），评估了利伐沙班在肾病综合征合并低抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）患者中的疗效和安全性。该研究将患者随机分配至利伐沙班组（ n=8）和LMWH组（ n=8），该研究首次证实，利伐沙班可作为肾病综合征合并低AT-Ⅲ血症患者血栓治疗的有效性和安全性，因其抗凝作用不依赖AT-Ⅲ，克服了传统肝素类药物在严重低蛋白血症患者中的“肝素抵抗”现象 ［ 181 ］ 。 同样，DOACs预防血栓的作用也在相关研究中得到证实。2024年发表的一项单臂前瞻性研究验证了利伐沙班在肾病综合征血栓预防中的价值，具有良好的耐受性和有效性，研究发现低蛋白血症与利伐沙班血药浓度C max密切相关（ρ=0.55；P<0.001），因此实际临床应用中应根据低蛋白血症水平，监测利伐沙班血药浓度，及时调整药物剂量以达到最佳预防效果［ 182 ］ 。2025年一项基于北欧三国（芬兰、挪威、瑞典）全国性登记数据库的大型观察性研究（n=60 994）比较了DOACs与华法林在VTE患者中的有效性和安全性。结果显示，与华法林相比，阿哌沙班总体出血风险降低49%（HR=0.51，95%CI：0.43~0.61），颅内出血风险降低42%（HR=0.58，95%CI：0.34~0.97），胃肠道出血风险降低35%（HR=0.65，95%CI：0.45~0.93）；利伐沙班总体出血风险降低14%（HR=0.86，95%CI：0.75~0.99），复发VTE风险降低26%（HR=0.74，95%CI：0.63~0.87）。该研究为DOACs在VTE治疗中的安全性和有效性提供了高级别真实世界证据［ 183 ］ 。 DOACs在MN患者中的应用还需注意以下问题：（1）肾功能：DOACs部分经肾脏排泄，eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时药物蓄积风险增加，需谨慎使用或减量；（2）低蛋白血症：严重低白蛋白血症（<20 g/L）可能影响蛋白结合率，增加游离药物浓度及出血风险；（3）药物相互作用：DOACs经P-糖蛋白和CYP3A4代谢，与免疫抑制剂（如CsA、TAC）联用可能增加血药浓度；（4）监测：虽无需常规监测INR，但在极端体重、合并用药或肾功能波动时，可考虑监测血药浓度或凝血功能。因此，推荐DOACs作为MN合并VTE患者长期抗凝的优选方案之一，尤其适用于肾功能相对稳定［eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］、出血风险可控、需长期抗凝且希望避免频繁监测INR的患者 ［ 184 , 185 ］ 。 实践建议30：对于急性、严重或危及生命的血栓栓塞，在严格评估出血风险后，可考虑溶栓治疗，溶栓后必须序贯抗凝治疗；同时，应积极启动或优化免疫抑制治疗控制原发病、降低蛋白尿，纠正高凝状态。 MN患者易发生急性、严重或危及生命的血栓栓塞（如大面积肺栓塞、急性RVT伴肾功能恶化、下肢深静脉血栓伴肢体肿胀等），这类危急情况需积极干预。血栓形成7~14 d内为溶栓治疗时间窗，尤其在RVT形成1~2 d内溶栓疗效更佳。溶栓治疗分为全身性溶栓和局部溶栓：全身性溶栓出血风险大（包括颅内出血），一般不推荐；局部溶栓（经导管肾静脉或肾动脉给药）为急性RVT首选方案。常用溶栓药物包括尿激酶（首剂4 000~4 400 U/kg，30~45 min泵入，继以4 000 U·kg-1·d-1维持48~72 h）、链激酶（首剂25万U，30~45 min滴完，继以10万U/h维持48~72 h）及重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）（总剂量100 mg，先推注10 mg，余量2~3 h内静脉滴入）。溶栓疗程结束前必须及时加用抗凝药物，防止血栓再发。对于RVT合并下腔静脉血栓或肺栓塞者，可考虑置入下腔静脉滤网防止栓子脱落，但置入后需长期或永久抗凝 ［ 186 , 187 ］ 。 免疫抑制或生物制剂治疗是控制MN及其血栓并发症的根本手段。2021年KDIGO指南推荐，对于蛋白尿>8 g/d 或存在肾功能进行性下降的高风险MN患者，首选RTX或CYC联合糖皮质激素方案，以尽快诱导肾病综合征缓解，从而从根本上降低血栓风险 ［ 1 ］ 。 （二）感染 实践建议31：MN患者感染风险增高，应通过感染筛查、感染风险评估和疫苗接种等措施预防感染；对肺孢子菌肺炎高风险患者，建议预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。 感染是MN最常见的并发症，可累及呼吸、皮肤、泌尿及消化系统，可能加重原发病，诱发急性肾损伤和血栓事件，增加住院率、医疗费用及死亡风险。中高风险患者若伴有淋巴细胞减少、贫血、水肿或正在接受免疫抑制治疗，感染风险进一步升高，尤以治疗初期最为显著。预防策略包括潜在感染的筛查、风险评估、疫苗接种、必要时预防性使用抗生素，并依据血药浓度、CD4⁺ T细胞计数及IgG水平个体化调整免疫抑制方案。 需特别关注MN患者生物制剂治疗相关的特殊感染风险。抗CD20单克隆抗体可导致IgG水平降低，增加带状疱疹等机会性感染风险。治疗前应常规筛查乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和结核感染，并在病情稳定期接种带状疱疹、HBV、流感等疫苗。肺孢子菌肺炎高风险患者应预防性使用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（sulfamethoxazole-trimethoprim，SMZ-TMP），并注意根据肾功能调整剂量及监测过敏反应。潜伏性结核感染者应予以预防性抗结核治疗，活动性结核则需规范治疗并联合感染科会诊。 （三）急性肾损伤 实践建议32：急性肾损伤是MN常见且严重的并发症，大量蛋白尿、严重低蛋白血症、高龄，以及基线eGFR偏低、高尿酸血症为其主要危险因素。该并发症是导致患者预后不良的独立危险因素。 MN合并急性肾损伤需从原发病活动、继发因素及并发症3个维度进行评估。核心发病机制为肾小管间质损伤：大量蛋白尿引起肾小管氧化应激及细胞凋亡；低蛋白血症导致有效循环血容量不足，肾灌注减少；局部免疫炎症反应引发间质水肿；此外，不当使用利尿剂、肾毒性药物或并发感染等因素可加重急性肾损伤。 采用KDIGO有关急性肾损伤诊断标准 ［ 188 ］ ，结合MN疾病特点，新增高风险判定标准（极高风险）：合并危及生命的肾病综合征并发症，或肾功能快速恶化且无法用其他病因解释，需紧急干预。同时结合尿微量白蛋白、尿β₂微球蛋白、尿IgG等肾小管损伤标志物，可早期预判急性肾损伤发生风险。 诊断MN合并急性肾损伤时需重点筛查继发性肾损伤：药物性（糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、非甾体抗炎药）、肾静脉血栓（高凝致肾灌注下降，伴腰痛血尿）、感染相关（脓毒症）及容量不足（过度利尿或摄入不足）。可通过肾脏超声、凝血功能、血栓标志物、感染指标及停药后肾功能变化辅助鉴别。MN合并急性肾损伤的治疗方案遵循“去除诱因、纠正内环境、保护肾功能、分层免疫抑制、防治并发症”的原则，结合急性肾损伤严重程度和MN风险分层制定个体化方案，全程兼顾基础支持治疗与病因治疗。 （四）合并肝炎病毒感染 实践建议33：HBsAg阳性或HBcAb阳性/HBsAg阴性的MN患者，启动免疫抑制治疗前应先行抗病毒治疗。 《中国高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南（2026年版）》 ［ 189 ］ 指出，在免疫抑制状态下，高危人群可能出现HBV再激活，导致肝炎活动，甚至发生肝衰竭，危及生命。MN患者确诊后，应常规完善HBV标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc等）、HBV-DNA检测，必要时加查肝功能及肝脏超声，明确病毒感染状态（慢性感染、活动期、病毒携带者）。不同免疫抑制剂方案下，HBcAb阳性人群的HBV再激活风险存在差异。不同HBV血清学模式的再激活风险亦不相同。HBV-DNA定量不仅用于评估病毒复制水平，也是判断抗病毒治疗疗效的关键指标。 对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性（既往感染）的患者，若基线HBV-DNA<100 U/ml且肝功能正常，可谨慎启动免疫抑制治疗，但需严密监测病毒学指标；若患者合并肝硬化，或拟采用高强度免疫抑制治疗方案，建议预防性启动抗病毒治疗 ［ 1 ， 190 , 191 ］ 。若患者HBV-DNA>2 000 U/ml（HBeAg阳性者>20 000 U/ml）或伴随肝功能异常，应优先启动抗HBV治疗（如恩替卡韦、替诺福韦酯），直至病毒复制得到有效控制（HBV-DNA转阴、肝功能恢复正常），再启动MN的免疫抑制治疗。对于HBV携带者（HBV-DNA阴性、肝功能正常），免疫抑制治疗全程需预防性应用抗HBV药物，并持续至治疗结束后6~12个月，期间定期监测HBV-DNA水平及肝功能。HBsAg阳性患者当使用糖皮质激素相当于泼尼松≥10 mg/d且疗程≥1周或泼尼松<10 mg/d但疗程≥4周时，推荐抗HBV治疗；HBsAg 阴性伴HBcAb阳性患者当使用糖皮质激素相当于泼尼松≥10 mg/d且疗程≥4周时，推荐抗HBV治疗；使用B细胞靶向疗法的HBcAb阳性伴或不伴HBsAg阳性的患者，推荐抗HBV治疗；使用烷化剂（如CYC）治疗的HBsAg 阳性患者推荐抗HBV治疗；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者推荐监测HBV血清学标志物和HBV DNA ［ 189 ］ 。 合并肝硬化的患者，推荐常规预防性抗病毒治疗。CYC方案属中高风险免疫抑制治疗，若患者拟采用高强度免疫抑制方案（如CYC联合糖皮质激素方案），推荐启动治疗前1~2周开始使用高耐药屏障的核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦），持续至免疫抑制治疗结束后6~12个月，期间定期监测HBV-DNA及肝功能 ［ 191 ］ 。 HBV相关MN的诊断需结合血清学、组织病理学及免疫荧光特征综合判断。一般认为需同时满足以下标准 ［ 192 , 193 ］ ：（1）血清HBsAg或HBV-DNA阳性；（2）肾活检病理证实为MN，且肾小球检出HBV抗原沉积；（3）排除原发性及其他病因所致的继发性MN；（4）抗病毒治疗后，肾病表现随病毒复制被抑制而同步缓解。 HBV相关MN首选一线抗病毒治疗，药物包括恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦或替诺福韦酯；治疗核心目标为持续抑制HBV-DNA至检测下限。获得病毒学应答后仍存在肾病综合征表现或肾功能进行性恶化的患者，可在持续抗病毒治疗的基础上谨慎应用RTX；避免早期单独使用糖皮质激素或联合CYC治疗，避免诱发病毒激活、重症肝炎及肾功能恶化。 实践建议34：HCV感染的MN患者，建议优先给予直接抗病毒药物治疗，待病毒学清除后再启动MN的免疫抑制剂或生物制剂治疗方案。 HCV-RNA阳性的患者优先直接抗病毒药物行抗病毒治疗，待病毒转阴后再启动MN免疫抑制或生物制剂治疗；治疗全程监测肝肾功能，注意直接抗病毒药物与免疫抑制剂（如CYP3A4抑制剂）的药物相互作用。HCV-RNA阳性合并冷球蛋白血症的MN患者，如存在严重肾小球炎症或快速进展性肾功能不全的患者，需直接抗病毒药物联合免疫抑制治疗。索磷布韦维帕他韦等泛基因型直接抗病毒药物方案疗程短（8~12周）、耐受性良好，目前已成为HCV感染的标准治疗方案 ［ 1 ， 194 ］ 。合并肝炎病毒感染的MN患者，应避免使用对肝脏有显著毒性的免疫抑制剂（如CYC），优先选择RTX等肝毒性较低的药物。 八、MN肾移植治疗 进展至ESKD的MN患者接受肾移植治疗的管理需进行多维度综合评估，主要包括3个方面：肾移植术前风险评估、术后随访监测管理，以及移植肾新发或复发性MN的诊断与治疗。 （一）MN患者肾移植前评估 实践建议35：拟行肾移植的MN患者，移植前应系统完成病因分型及疾病活动性评估，包括血清抗PLA2R抗体及其他MN相关抗体检测，并对复发风险进行评估。 移植术前需明确MN是否为PLA2R及其他抗原相关性MN，检测指标包括：（1）血清抗PLA2R抗体及其他相关抗体检测；（2）既往自体肾活检组织行PLA2R及其他相关抗原免疫组化染色。满足“血清抗体阳性”或“肾组织抗原阳性”任一条件，即可诊断为对应抗原相关性MN ［ 195 , 196 ］ 。 血清抗体滴度及蛋白尿水平是预测移植后疾病复发的核心生物标志物。尽管目前尚无统一的复发风险临界值，但多项研究证实，移植术前抗PLA2R抗体滴度升高与术后复发密切相关 ［ 197 , 198 ］ 。当移植术前抗PLA2R抗体滴度>45 RU/ml时，移植后MN复发风险显著升高 ［ 199 ］ 。 实践建议36：高复发风险MN患者，推荐移植前接受免疫抑制治疗，以实现免疫学缓解或显著降低抗体滴度，从而降低移植后临床复发率。 高复发风险的定义为满足以下任一条件：（1）移植术前抗 PLA2R 抗体滴度>45 RU/ml（高滴度阳性） ［ 195 , 196 , 197 ］ ；（2）既往肾移植后 MN 复发史；（3）自体肾组织抗原染色强阳性且抗体滴度进行性上升。预处理方案推荐RTX单药治疗，可选择两种剂量方案之一：（1）375 mg/m2，每周1次，连续4次；（2）1 000 mg，第1天和第15天各给药1次。治疗后每4周监测血清抗体滴度，直至连续2次检测结果阴性（间隔至少2周），即达到免疫学CR，此时可启动肾移植；若治疗6个月后抗体仍未转阴，需重新评估移植时机，可考虑增加RTX剂量或联合小剂量糖皮质激素［0.5 mg·kg-1·d-1，疗程4~8周］ ［ 200 ］ 。 （二）MN患者肾移植后的随访 MN患者肾移植术后应建立动态随访监测体系。术后前12个月内，每个月检测UPCR或24 h尿蛋白定量；抗PLA2R或THSD7A相关性MN患者需同步监测抗体滴度，高风险人群应缩短抗体检测间隔。 肾移植术后随访频率按阶段划分：术后1个月内，每周随访1次；术后1~3个月，每2周随访1次；术后3~12个月，每个月随访1次；术后1年以上，每3~6个月随访1次；若出现肾功能下降、蛋白尿升高等异常情况，需适当增加随访频次 ［ 197 ］ 。随访全程中重点关注以下方面 ［ 197 ， 201 ］ ：（1）移植肾功能监测：完善尿常规、24 h尿蛋白定量、UACR、Scr及eGFR检测，以评估移植肾滤过功能，及时发现急性排斥反应或CKD进展。（2）免疫抑制药物监测：定期监测CNI、MMF等药物的血药浓度，根据浓度结果调整剂量，在确保疗效的同时降低不良反应的风险；同步监测药物相关不良反应。（3）MN复发监测：定期检测抗PLA2R抗体滴度，若出现抗体滴度升高伴蛋白尿增加，应高度警惕MN复发；必要时行移植肾穿刺活检明确诊断。（4）并发症监测：常规监测血压、血糖、血脂，预防心血管事件；监测凝血功能，预防血栓栓塞事件；监测血常规与炎症指标，防控感染；定期行移植肾超声检查，评估移植肾形态与结构。 （三）移植肾新发/复发MN的治疗 实践建议37：肾移植后出现新发蛋白尿或抗PLA2R抗体滴度进行性上升时，应尽快完成移植肾活检，以明确是否为MN复发。 移植肾MN复发诊断标准如下：（1）临床指标：蛋白尿>0.3 g/d且持续2周以上，同时排除感染、排斥反应、药物不良反应等其他病原；（2）病理指标：移植肾活检证实存在膜性病变，免疫复合物以IgG4为主，沿肾小球毛细血管襻呈颗粒状沉积，可伴随C3沉积；（3）免疫学指标：抗PLA2R/THSD7A抗体阳性，或滴度较基线升高>25%（适用于抗原相关性MN）。其中，病理诊断是确诊MN复发的金标准，可有效与其他移植后肾病进行鉴别 ［ 202 ］ 。 推荐意见12：确诊移植肾MN复发后，应根据蛋白尿程度及肾功能状态制定分层治疗策略。（2C） 所有移植后复发MN患者均需接受规范化基础治疗，包括ACEI或ARB类药物应用、血压管理（目标血压<130/80 mmHg）、血脂控制（LDL-C<1.8 mmol/L）及低盐饮食等措施。治疗首选生物制剂RTX，给药剂量同移植前预处理方案；对于RTX治疗无效或再次复发的患者，可考虑联合CNI类药物（如TAC，目标血药浓度5~8 μg/L），但需严密监测肾功能及药物相关不良反应 ［ 203 , 204 , 205 ］ 。 第四部分 MN的管理 一、基本原则 实践建议38：MN坚持动态管理，基本原则是控制MN活动因素，以及慢性肾脏疾病进展的非免疫驱动因素；核心目标为延缓疾病进展、预防并发症，加强患者自我管理，实现心脑肾等器官保护，提高长期生存质量。 实践建议39：MN的管理需采取综合措施，临床上遵循明确病因、动态风险分层、个体化治疗调整及全程并发症防控的原则，严密监测免疫抑制疗效与不良反应，积极预防感染、心血管疾病及恶性肿瘤等远期并发症，以实现最佳的治疗获益与风险管控。 MN属于需终身随访管理的慢性疾病：诊断阶段需全面排查继发病因，治疗阶段基于风险分层实施个体化免疫抑制干预，缓解后长期监测蛋白尿、肾功能及抗体滴度，动态评估并发症风险，实时调整管理策略。MN全程管理以免疫学缓解为核心导向，基于风险精准评估优化免疫抑制剂和生物制剂方案，追求免疫学与临床双重缓解，同时兼顾肾功能保护与最低药物不良反应 ［ 21 , 22 ］ 。 所有MN患者，无论是否接受免疫抑制治疗，均应立即启动规范化、优化基础治疗，具体包括：（1）基础干预措施：严格限制钠盐摄入，维持合理体重，维持液体平衡，保证充分休息，采取感染预防措施；（2）血压规范化管理；（3）蛋白尿精准管控；（4）高脂血症干预；（5）血栓栓塞预防性防控；（6）心脑肾多靶器官综合保护策略 ［ 206 , 207 ］ 。 个体化治疗方案的制定与调整，需依据PLA2R抗体、B细胞计数及凝血相关指标的动态监测结果，建立阶梯化治疗体系。管理全程需持续排查继发病因，常规筛查肿瘤、感染等并发症。图1 提供了免疫学指标指导下的方案调整流程，临床可参考各随访节点的抗体水平与临床指标，动态制定诊疗决策。 二、生活方式干预 实践建议40：MN患者应加强自我管理，包括生活方式干预、对症处理及CKD进展的综合管理。 MN患者需强化生活方式管理，包括规律作息、适度运动、戒烟限酒、体重控制。MN属于慢性肾小球疾病，代表肾脏结构和功能的持续性异常，患者长期的肾组织病理学改变、持续性蛋白尿、肾小球源性血尿或eGFR下降，符合CKD的诊断标准。因此，所有MN患者均应按照CKD进行全程管理（MN-CKD）。临床长期管理中，针对MN-CKD的对症处理主要包括：应用RASi以减少蛋白尿、保护肾功能；使用降脂药物调控高脂血症；补充铁剂、促红细胞生成素等纠正贫血；应用利尿剂控制水肿等。对于存在血液高凝风险的患者，预防性抗凝是降低血栓栓塞事件风险的关键措施 ［ 208 ］ 。 （一）饮食管理 实践建议41：MN的饮食要求包括限制钠盐摄入、合理控制蛋白质摄入及饮水量。 MN患者疾病活动期每日钠盐摄入量应严格控制在2 g以内，以减轻钠水潴留所致的水肿与高血压负荷。每日蛋白质摄入量建议为0.8~1.0 g/kg理想体重；对于大量蛋白尿（>3.5 g/d）的患者，可调整至1.2~1.3 g/kg，优先选用鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质动物蛋白。合并水肿或肾功能不全的患者，需根据前一日尿量与水肿程度个体化调整液体摄入量，避免容量负荷过重导致血压升高及心脏负担加重。 （二）体重管理 实践建议42：建议MN患者进行适当运动，注意体重控制，避免肥胖，以降低代谢性疾病并发症风险。 病情稳定的MN患者每周累计进行150 min中等强度体力活动，运动形式包括有氧运动、抗阻训练及柔韧性训练。疾病活动期应限制运动强度（<40%最大摄氧量），待病情稳定后逐步提升强度与持续时间。在疾病活动期，应在排除水肿影响后记录干体重；有条件者可行人体成分分析，合理控制体重、肥胖患者应严格减重。接受糖皮质激素治疗的患者可能诱发库欣综合征，需密切监测体重及糖代谢指标（如血糖、HbA1c）。 三、并发症的预防 （一）血栓栓塞 推荐意见13：对于表现为肾病综合征的MN患者，应进行血栓栓塞风险评估和血栓筛查，对血栓发生高风险患者应给予预防性抗凝治疗；需综合评估血栓与出血风险，制定个体化抗凝策略。（1D） 1.血栓事件风险评估 患者确诊MN时及每次病情评估时，均需常规进行血栓栓塞风险评估。高危因素包括：SAlb<25 g/L、严重水肿、长期卧床制动、既往血栓病史、合并恶性肿瘤或妊娠、高龄、合并心房颤动等。表现为肾病综合征的MN是血栓栓塞并发症发生率最高的原发性肾小球疾病之一，其中低白蛋白血症是相关最强的预测因素。2021年KDIGO指南 ［ 1 ］ 将本病预防性抗凝治疗的启动阈值，由SAlb20 g/L上调至25 g/L。然而，实际临床数据显示，SAlb<28 g/L即易发生血栓事件，且SAlb每降低10 g/L，血栓发生的相对危险度升高2.1倍 ［ 209 , 210 ］ 。 MN患者血栓事件发生与高龄、既往血栓病史、糖尿病、eGFR显著降低、吸烟及肾病综合征严重程度相关，建议采用Framingham风险评分，结合既往事件史及蛋白尿情况进行综合评估 ［ 211 ］ 。其中，SAlb、抗PLA2R抗体、D-二聚体和蛋白尿是MN患者（无论是否合并肾病综合征）发生VTE的独立危险因素。D-二聚体可辅助VTE的诊断，蛋白尿水平、蛋白尿与SAlb比值也均为VTE的独立风险因素 ［ 212 ］ 。所有表现为肾病综合征的MN患者，均需常规检测D-二聚体。若D-二聚体水平异常，需进一步完善深静脉超声或CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）以排查血栓。高滴度抗PLA2R抗体是SAlb>25 g/L的MN患者发生血栓栓塞事件的风险预测因子 ［ 213 ］ 。RVT和肺栓塞是MN患者常见VTE类型，临床可无明显症状，因此需重视VTE的筛查，CTA可用于疑似病例的筛查。 2.预防性抗凝治疗 血栓风险在肾病综合征发病后的6~12个月内尤为突出。因此确诊时即应评估并讨论抗凝治疗的必要性。抗凝治疗需严格权衡血栓与出血双重风险，必须遵循个体化和动态评估原则。MN患者的血栓风险与SAlb水平密切相关，2021年KDIGO指南建议：当溴甲酚绿法测得的SAlb<25 g/L，或溴甲酚紫法或免疫比浊法测得的SAlb<20 g/L时，应启动预防性抗凝治疗。预防性抗凝治疗是降低血栓栓塞风险的关键干预措施 ［ 208 ］ ，需持续至肾病综合征病情缓解（SAlb≥30 g/L且尿蛋白<3.5 g/d）后3~6个月。 抗凝药物包括华法林、LMWH、DOACs及抗血小板药（如阿司匹林）。华法林疗效确切，可同时预防动静脉血栓，但需监测INR（目标范围为2.0~3.0），其药效易受药物和食物影响，INR波动可能增加出血或血栓风险。DOACs（如利伐沙班、达比加群酯）给药方便，无需常规监测INR，总体安全性更优。抗血小板药不足以预防静脉血栓，仅建议用于Framingham风险评分较高的患者预防动脉事件。DOACs在预防血栓事件方面与传统抗凝药物（如维生素K拮抗剂、肝素类）疗效相当，且未显著增加出血风险 ［ 214 ］ 。因此推荐DOACs作为预防性抗凝的首选。LMWH（如依诺肝素钠、那屈肝素钙）每日皮下注射1~2次。对于需长期抗凝（>3个月）的难治性MN患者，若无法耐受LMWH，亦推荐选用DOACs。 3.安全监测 预防性抗凝治疗期间，需定期监测凝血功能及血常规。接受LMWH治疗的患者，尤其是eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1者，应监测抗Ⅹa因子活性。全程警惕出血并发症，若患者出现出血症状，需立即停药并急诊就诊，给予纠正凝血功能障碍的对症处理。 （二）感染 实践建议43：MN患者在疾病活动期及免疫抑制治疗期间感染风险升高，应采取免疫功能评估、筛查并处理潜在性感染、预防性用药的综合管理措施。 中高风险MN患者治疗前，需重点排查潜伏性结核感染、肝炎病毒感染等。若结核感染诊断阳性，应在启动免疫抑制治疗的同时开展抗结核治疗。所有患者均需检测HBsAg及HBcAb，评估HBV再激活风险。其他需筛查的病原体还包括HCV、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体，以及粪类圆线虫（仅针对高风险人群）等 ［ 1 ］ 。 接受大剂量糖皮质激素、RTX或CYC治疗的患者，强烈建议给予肺孢子菌肺炎预防性用药，尤其是针对CD4+T淋巴细胞重度减低（<200/μl）的患者 ［ 165 ， 215 ］ ；带状疱疹病毒预防尚无统一推荐意见，建议仅在特定情况下使用阿昔洛韦或伐昔洛韦，例如反复发生带状疱疹的重度免疫抑制患者，或接受抗 CD38抗体治疗的患者 ［ 165 ］ 。接受RTX治疗的患者需监测是否发生低丙种球蛋白血症 ［ 216 ］ ；血清免疫球蛋白指标严重减低（如IgG<4 g/L）与严重感染风险升高、死亡率增加显著相关，这类患者可从免疫球蛋白补充治疗中获益 ［ 217 , 218 ］ 。 所有MN患者可考虑接种肺炎球菌疫苗，并定期接种流感疫苗 ［ 165 ］ ；带状疱疹预防可考虑重组带状疱疹疫苗 ［ 219 ］ 。 （三）心血管事件 实践建议44：所有MN患者确诊时应进行全面的心血管疾病及代谢状态评估，免疫抑制治疗期间应密切监测血糖、血脂及体重变化；RASi、SGLT2i或nsMRA初始用药或剂量调整后2~4周内监测血压、肾功能及血钾；长期随访中动态评估营养状态、代谢指标及心血管疾病风险，动态调整治疗方案。 MN患者CKD代谢状态评估包括：（1）营养与能量代谢指标：体重、BMI、SAlb、前白蛋白、转铁蛋白、主观综合营养评估（subjective global assessment，SGA）及生物电阻抗分析评估瘦体组织量；（2）糖脂代谢指标：空腹/餐后2 h血糖、HbA1c、空腹胰岛素、血脂谱（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）；（3）蛋白质分解代谢标志物：血尿素氮、血磷、血尿酸水平；（4）细胞能量代谢相关指标：血乳酸、酮体水平（反映线粒体功能）；（5）炎症与微生态指标：超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及肠道菌群评估（必要时）。推荐每3~6个月动态监测上述指标，及时调整治疗策略。 MN常伴随血脂代谢紊乱。对于肾病综合征状态的MN患者，尤其合并心肾代谢综合征的人群，应常规监测血脂水平并尽早干预高脂血症，以降低动脉粥样硬化、心血管事件及急性肾损伤的发生风险。MN患者的血脂异常表现为总胆固醇、LDL-C升高，HDL-C降低，应启动他汀类药物降胆固醇治疗，或选用贝特类药物降甘油三酯治疗。对于持续蛋白尿合并高胆固醇血症的患者，尤其是年龄>50岁者，推荐长期规范应用他汀类药物 ［ 220 ］ 。 合并高血压的MN患者，若收缩压≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，应立即启动降压干预，首选ACEI/ARB类降压药；治疗期间需每日监测血压，同时警惕低钠血症或高钾血症的发生 ［ 220 ］ 。 对于合并T2DM的MN患者，需在积极控制血糖的同时，优先选用具备心肾保护作用的降糖药物（包括SGLT2i），实现代谢控制与靶器官保护的协同获益 ［ 221 ］ 。 实践建议45：MN患者积极治疗有利于延缓CKD的进展；早期有效治疗MN对降低心血管不良事件具有重要意义。 MN发病年龄以中老年人群为主，肾病综合征状态是ASCVD发生的重要危险因素，因此多项研究证实，早期规范治疗MN对降低心血管不良事件具有重要临床意义 ［ 222 ］ 。一项回顾性队列研究的结果显示，即使仅存在肾功能轻度下降［eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1］，心血管疾病风险亦升高>2倍，这凸显了在肾功能出现不可逆下降前开展早期治疗的重要性，不仅可延缓进展至ESKD，还可降低心血管疾病等并发症的发生风险 ［ 223 ］ 。 实践建议46：MN患者的高尿酸血症管理应遵循分层、达标、长程管理原则。所有MN患者确诊时应常规检测血清尿酸水平，并评估尿酸排泄异常类型。对于CKD 3期及以上患者，高尿酸血症是肾功能下降的独立危险因素，建议积极干预。 针对痛风急性发作的药物选择：CKD G1~G2期患者可酌情使用秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素；CKD G3期患者优先选择糖皮质激素或IL-1抑制剂，慎用非甾体抗炎药；CKD G4~G5期患者禁用非甾体抗炎药，秋水仙碱亦需减量或禁用。在降尿酸药物中，别嘌醇曾作为一线用药，但用药前建议行HLA-B*5801基因检测，以降低重症药疹风险。非布司他适用于别嘌醇不耐受者，但需注意其潜在心血管事件风险。治疗目标方面，推荐将血尿酸长期控制在<360 μmol/L；合并痛风石或反复发作的患者，目标值应<300 μmol/L，同时监测尿尿酸排泄量，依据尿酸排泄分型指导治疗方案选择。通过综合管理尿酸水平，可延缓MN患者肾功能减退进程，改善远期预后 ［ 224 , 225 ］ 。 四、特殊人群管理 （一）老年患者管理 老年MN患者（通常定义为≥65岁）作为一类特殊人群，近年来其发病率显著升高。该人群具备独特的临床特征：多合并基础疾病（如心血管疾病、糖尿病、慢性感染等）、肾功能储备下降、药物代谢能力减弱，且免疫抑制治疗或生物制剂治疗相关的不良反应风险显著增加，因此需要制定个体化的综合管理策略。 实践建议47：老年肾病综合征患者病因诊断过程中如有肾活检禁忌优先选择血清抗PLA2R抗体的检测，该抗体阴性患者可根据检测方案的可及性扩大其他抗体筛查范围，并做好肿瘤等其他继发病因的筛查。 原发性MN是老年原发性肾病综合征的常见病因，诊疗全程需充分考虑老年患者的生理特殊性。诊断层面，老年患者常合并心脑血管共病，肾活检操作风险较高；部分因长期服用抗凝或抗血小板药物无法停药，难以满足围穿刺期的凝血要求，相对禁忌证较多，常无法及时病理确诊。此类患者鉴别诊断重点包括：（1）血清生物标志物筛查；（2）继发病因全面排查。 由于血清抗PLA2R抗体诊断MN的特异性极高，诊断效能与肾活检相当 ［ 19 ］ ，因此所有无法耐受肾活检的老年肾病综合征患者，可优先完善血清抗PLA2R抗体检测。对于抗PLA2R抗体阴性的老年患者，可结合患者经济条件，进一步扩大筛查范围至其他MN相关抗体的筛查（ 表3 ）。 老年人群为肿瘤高发群体，肿瘤相关性MN在该年龄段较为常见。流行病学数据显示，60岁以上MN患者中肿瘤相关性MN的发生率约为20%。因此，老年MN患者确诊时应严格排查继发性病因，特别是实体肿瘤相关性MN，建议完善肿瘤标志物筛查及影像学检查。血清抗PLA2R抗体检测有助于区分原发性与继发性MN ［ 226 , 227 ］ 。 实践建议48：对于中高风险老年MN患者，应积极干预，以寻求疾病早期缓解。 实践建议49：在充分评估安全性的前提下，老年MN患者可能需要更积极的免疫抑制剂或生物制剂治疗；对于高风险老年患者，建议首选抗CD20单克隆抗体治疗。 老年MN患者的预后相对较差，及时、合理应用免疫抑制剂可能改善患者预后，但需高度关注免疫抑制剂在老年患者中的安全性。老年患者启动免疫抑制治疗的指征包括：（1）存在中重度肾功能不全，即eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1；（2）观察期内Scr升高>25%；（3）临床表现为肾病综合征；（4）即便eGFR相对正常［≥45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］，但尿β2-微球蛋白和尿IgG浓度升高，仍提示进展至ESKD的风险较高 ［ 50 , 51 ］ 。 老年MN患者的治疗决策，需在治疗获益与不良反应风险之间寻求最优平衡。与单纯基础支持治疗相比，虽然老年MN患者应用糖皮质激素联合CYC或联合CNI治疗，可获得更高的疾病缓解率 ［ 50 , 51 ］ ，但有研究显示，老年患者接受传统免疫抑制治疗（如CYC联合糖皮质激素）时，感染相关死亡率显著升高，严重感染发生风险较年轻患者增加约33倍（ OR=32.874，95% CI：1.300~831.490） ［ 228 ］ 。对于低-中危老年患者，或合并严重基础疾病、预期寿命有限的患者，应优先给予最大耐受剂量的基础支持治疗（包括血压综合管理和生活方式干预）。对于存在严重蛋白尿的高风险老年患者，早期启动初始免疫抑制治疗可获得较高的尿蛋白缓解率；未接受免疫治疗的老年患者，肾功能下降速度较年轻患者更快。对于疾病进展高风险的老年患者，推荐首选使用RTX，因其在老年患者中疗效确切且相对安全。研究报道，RTX治疗老年MN患者有效，且低剂量RTX方案可实现更早的疾病缓解率；在长期缓解率相当的前提下，低剂量RTX安全更优，整体疗效更佳 ［ 228 , 229 ］ 。 老年MN患者免疫抑制治疗期间，以及停药后6~12个月内，需加强感染（尤其是肺部、泌尿系感染）监测，定期评估肾功能、蛋白尿、SAlb、抗PLA2R抗体及CD4+T细胞计数。接受RTX治疗的患者，建议同步监测CD19+B细胞和IgG水平。 （二）妊娠患者管理 推荐意见14：对育龄期女性MN患者，在临床及免疫学指标缓解至少6个月，且无疾病活动和其他重要脏器损害并停用妊娠期禁用的药物至足够安全的时间后，方可考虑妊娠。（2D） MN患者妊娠管理的核心原则为“孕前充分评估、孕期严密监测、多学科协作诊疗、个体化方案干预”，以保障母婴安全。育龄期女性MN可继发于自身免疫病（如系统性红斑狼疮）、感染（如乙型/丙型肝炎、梅毒）、药物暴露（如生物制剂、非甾体抗炎药）或恶性肿瘤，诊断时需同步筛查上述继发病因。研究指出，孕20周前合并慢性高血压、尿蛋白≥0.3 g/24 h、Scr>60 μmol/L是发生不良妊娠结局的独立危险因素。因此，理想的备孕状态是病情达到CR或PR，且肾功能保持稳定 ［ 230 ］ 。其次，MN患者妊娠面临疾病复发、肾损伤加重、不良妊娠结局及治疗药物致胎儿畸形等多重风险。妊娠期MN的免疫抑制治疗中，糖皮质激素及CNI（如TAC、CsA）为一线方案；CYC属于妊娠禁忌药物，妊娠晚期避免使用RTX，以防新生儿B细胞耗竭。因此，MN患者妊娠均为高风险妊娠，需严格遵循相关临床指南 ［ 231 , 232 , 233 , 234 ］ 。 （三）终末期MN的管理 实践建议50：终末期MN患者如仍有大量蛋白尿，需定期随访，根据临床表现对症治疗，并做好肾脏替代治疗准备。 部分MN患者治疗反应不佳，长期肾病综合征状态导致肾功能进行性恶化，最终进展为终末期MN（MN-ESKD）。此类患者需根据临床表现积极做好基础支持治疗，避免发生严重心血管及感染并发症。DOACs部分经肾脏代谢，需根据具体药物种类与患者eGFR水平调整剂量或避免使用，以防出血风险。CKD 4~5期患者［eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］优先选择保守治疗，避免使用CNI。 目前，肾移植是治疗MN-ESKD的最佳方案，通常可使患者获得最佳的远期结局 ［ 235 ］ 。大多数MN-ESKD患者选择接受透析治疗 ［ 220 ］ 。随着病程延长，MN-ESKD患者易出现CKD矿物质与骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD） ［ 236 ］ 、肾性贫血 ［ 237 , 238 ］ 等远期并发症。 五、随访监测 实践建议51：在MN患者的长期随访过程中，持续监测肾脏损伤指标和免疫学指标变化，及疾病复发风险。 传统疾病复发预测指标包括：持续性蛋白尿 ［ 239 ］ 、持续性镜下血尿 ［ 240 ］ 、抗PLA2R抗体水平回升或SAlb下降 ［ 34 ］ 。有研究证实，整合SAlb、尿蛋白定量及性别特征的复合预测模型，可提升复发风险预测效能 ［ 52 ］ 。Destere等 ［ 241 ］ 构建的治疗15 d临床预测模型，联合基线与治疗第15天Scr、SAlb和抗PLA2R抗体水平，可用于早期判断疾病预后。近年研究发现，抗RTX抗体的产生与B细胞更快重建、复发风险升高相关，对后续治疗方案选择具有指导价值 ［ 242 ］ 。RTX血药浓度降低与临床疗效下降相关 ［ 243 ］ ，抗CysR抗体 ［ 244 ］ 、IL-35水平 ［ 245 ］ 胱抑素C联合TNF-α ［ 246 ］ 等指标，也在研究中展现出与疾病活动性或复发的相关性；高尿酸血症C反应蛋白水平等也与疾病复发存在一定关联 ［ 247 ］ 。 （一）随访频率 实践建议52：MN患者的随访频率，应根据病情活动程度及治疗阶段分层确定。低风险及病情稳定患者，建议每3~6个月随访1次；中高风险患者，或正在接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的初始阶段，建议每个月复查1次。 由于MN患者临床表现异质性强，随访频率根据疾病活动程度和治疗方案分阶段设定。疾病活动期需密切随访，疾病稳定后可适当延长复查间隔。对于肾移植术后患者，因为存在MN复发风险，术后早期随访频次主要根据围手术期需求与抗排斥治疗需求制定，后期随访重点为早期识别移植肾MN复发并及时干预。 （二）主要监测指标 实践建议53：MN的主要随访监测指标包括蛋白尿、肾功能和免疫学指标。 鉴于MN的预后与蛋白尿、肾功能及抗PLA2R抗体滴度密切相关，随访需重点监测以下三类指标：（1）蛋白尿：24 h尿蛋白定量、UPCR；（2）肾功能相关：Scr、eGFR；（3）免疫学相关：抗PLA2R抗体滴度、CD19+淋巴细胞计数、血清IgG水平。 实践建议54：MN的长期随访管理需关注免疫功能评估、相关并发症及肿瘤风险。 研究数据显示，RTX组的严重感染发生率约为4~8/100患者年，显著低于烷化剂组（如CYC） ［ 22 ］ 。长期应用免疫抑制剂的患者，需定期监测免疫功能（如血清IgG水平）、防控机会性感染（如肺孢子菌感染、HBV再激活）。目前证据表明，RTX治疗并未显著增加恶性肿瘤风险，但所有接受免疫抑制治疗患者，均应按照年龄、性别常规开展恶性肿瘤筛查 ［ 161 ］ 。 在药物安全性方面，考虑到CYC累积剂量与恶性肿瘤风险相关，其总累积剂量不应>36 g。为保障治疗安全，临床实践中通常将累积剂量限制在25 g以内（以80 kg男性为例：接受6个月周期性CYC治疗，剂量为2.5 mg·kg-1·d-1，累积剂量约为18 g；接受6个月每日CYC治疗，剂量为1.5 mg·kg-1·d-1，累积剂量约为22 g）。有生育需求的患者需采用更低剂量，累积剂量最高不超过10 g。 实践建议55：老年、合并糖尿病、CKD 4~5期等特殊人群，应在常规监测与治疗基础上实施个体化管理。 老年患者监测频率与普通人群一致，但RTX剂量可酌情调整为低剂量、长疗程的RTX方案（如500 mg/周×4周），甚至更小剂量（100 mg/次，每1~2周给药1次，共4次），以降低感染风险。临床可根据监测B细胞抑制程度及血清IgG水平，延长RTX的给药间隔。合并糖尿病的患者，需严格控制血糖（HbA1c<7.0%），监测蛋白尿时应排除糖尿病肾病的干扰；若肾活检提示MN合并糖尿病肾病，应优先强化基础治疗（管控血糖、血压、血脂），并定期监测代谢性疾病相关指标。 本指南基于国内外最新的临床证据，系统阐述了MN的诊断、风险分层、免疫抑制与生物制剂治疗及综合管理策略，旨在为临床医师提供规范化、个体化的实践参考。鉴于MN领域基础与临床研究、新药研发进展迅速，未来需基于不断涌现的高质量证据，及时对本指南进行更新，以持续优化诊疗方案，改善患者长期预后。 指南工作组专家名单 工作组组长：刘志红（东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心） 专家组（按姓氏笔画排序）：毛慧娟（南京医科大学附属江苏省人民医院肾内科）；王利华（山西医科大学第二医院肾脏内科）；许辉（中南大学湘雅医院肾病内科）；李贵森（电子科技大学附属四川省人民医院肾内科）；陈丽萌（北京协和医院肾内科）；陈崴（中山大学附属第一医院肾内科）；吴永贵（安徽医科大学第一附属医院肾脏内科）；杨向东（山东大学齐鲁医院肾内科）；杨琼琼（中山大学孙逸仙纪念医院肾内科）；张炯（东部战区总医院；国家肾脏疾病临床医学研究中心）；赵景宏（陆军军医大学第二附属医院肾内科）；周晓霜（山西省人民医院肾内科）；姜鸿（新疆维吾尔自治区人民医院肾病科）；郝传明（复旦大学附属华山医院肾内科）；程虹（首都医科大学附属北京安贞医院肾内科）；章海涛（东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心）；彭晖（中山大学附属第三医院肾内科）；谢静远（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科）；路万虹（西安交通大学第一附属医院肾内科） 证据评价组：仇晓春（上海交通大学医学院）；赵赛（上海道田循证科技有限公司）；王桂杉（上海道田循证科技有限公司） 指南秘书组：张炯（东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心）；张丽华（东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心）；陈莎莎（电子科技大学附属四川省人民医院肾内科） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献 略 版权归中华医学会所有。 未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。 除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。 点击“阅读原文”，可浏览和下载全文！ (编辑:罗   茜) (初审:梁明修) (终审:张晓冬) 长按识别二维码，访问官网，免费下载 封面图来源于AI合成，如有侵权请联系删除