Omaveloxolone

点击蓝字 关注我们 金属依赖性的调控性细胞死亡：分子机制与转化前沿 iMeta主页：http://www.imeta.science 综述论文 ● 期刊：iMeta(IF 44.4, 中科院双一区Top) ● 英文题目: Metal-dependent regulated cell death: Molecular architecture and translational frontiers ● 中文题目: 金属依赖性的调控性细胞死亡：分子机制与转化前沿 ● 原文链接: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/imt2.70141 ● DOI: https://doi.org/10.1002/imt2.70141 ● 2026年7月6日，浙江大学王福俤、闵军霞，南华大学陈临溪，中国科学院杭州医学研究所吕德官，湖南师范大学胡昊良等团队在iMeta在线发表了题为 “Metal-dependent regulated cell death: Molecular architecture and translational frontiers” 的文章。 ● 本文系统阐述了金属依赖性的调控性细胞死亡的复杂网络机制，并全面总结了靶向肿瘤清除与脆弱组织保护的双向转化策略、生物响应性纳米药物以及系统性金属免疫治疗，旨在推动元素科学迈向精准医疗新纪元。 ● 第一作者：胡昊良、陈哲、李亚奇、彭佳翼 ● 通讯作者：王福俤(fwang@zju.edu.cn)、陈临溪(1995001765@usc.edu.cn)、闵军霞(junxiamin@zju.edu.cn)、吕德官 (lvdeguan@him.cas.cn)、黄科瑞(huangkerui@huas.edu.cn)、胡昊良(huhl@huas.edu.cn) ●合作作者：曹建刚、周宏、王梦琦、杜阅佳、吴海林、赵慧琴、黄仕芳、余典梅、刘梅青、Olga V. Shevchenko、Natalia Yu. Matveeva、杨宜远 ● 主要单位：浙江大学医学院、南华大学衡阳医学院、中国科学院杭州医学研究所、湖南文理学院合成生物学产业研究院、湖南师范大学动物多肽药物开发国家地方联合工程实验室、中国科学院大学生命科学学院 全文解读 双向治疗策略与临床转化 概  述 金属依赖性RCD的临床转化需要一种双向治疗范式：一方面利用特定分子脆弱性选择性清除恶性肿瘤，另一方面通过药理学抑制相同通路，以减轻缺血性、神经退行性及急性器官衰竭等情境中的病理性细胞丢失(图11)。以精准医学原则为基础，这一双重框架超越了传统上依赖非特异性全身金属补充或广谱螯合的策略。相反，治疗效能取决于对受损稳态阈值的精准调控，并借助合成致死以及明确的遗传和代谢弱点实现治疗获益。在肿瘤学场景中，致癌驱动突变和代谢重编程会内在性耗竭细胞抵御金属驱动毒性的稳态储备，使恶性细胞群尤其易受靶向RCD诱导和协同免疫放疗方案的影响。相反，在非肿瘤性疾病中，细胞保护要求通过高度选择性的通路抑制剂和策略性重新定位的临床药物，对内源性防御网络进行有力的药理学强化。为系统阐述这一转化图景，本章首先界定在致癌与代谢信号网络中治疗性利用合成致死的机制基础和活跃临床转化。随后，本章重点评析先进的药理学抑制策略，涵盖旨在稳定内源性调控节点的靶向调节剂和重新定位的临床级药物，从而建立用于组织保护的清晰分子蓝图。最后，本章提出一种多参数、生物标志物指导的患者分层范式，该范式整合脂质组学机制、遗传决定因素、金属稳态失衡指标和代谢表型，以准确预判双向临床结局。 利用致癌与代谢脆弱性 合成致死的临床前机制 金属依赖性RCD的治疗性利用建立在合成致死原则之上。具体而言，致癌突变和代谢重编程会产生可被治疗靶向的选择性依赖。尽管这些适应性改变增强了增殖能力和应激耐受性，但它们通常会降低细胞抵御金属驱动毒性的稳态储备，使恶性细胞相较于正常组织更加脆弱。绘制致癌信号与金属或氧化还原代谢之间的交界面，有助于制定理性干预策略，将肿瘤适应性转化为致命弱点。铁死亡的发现源于寻找对RAS-MAPK信号激活细胞具有选择性毒性的化合物。早期在工程化BJ成纤维细胞衍生模型中开展的合成致死高通量筛选，首先鉴定出erastin，随后又鉴定出RSL3和RSL5，它们作为RAS选择性致死化合物，能够优先杀伤HRASV12转化细胞，而非同基因背景的非HRASV12对照细胞。这种选择性反映了RAS驱动细胞的内在氧化还原应激状态，即这些细胞通过RAF/MEK/ERK信号和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶(NOXs)产生较高的基础活性氧。为缓冲这种氧化负荷，这些细胞依赖经由System xc-输入胱氨酸，并通过转铁蛋白受体(TFRC)摄取铁。抑制System xc-或GPX4会破坏这一平衡并诱发铁死亡。此外，该铁死亡级联的执行严格依赖转铁蛋白输入和活跃的谷氨酰胺分解。FIN56代表了这一策略：它通过干扰甲羟戊酸途径促进GPX4降解并降低辅酶Q10(CoQ10)水平，从而在HRAS突变背景下表现出优先致死性。重要的是，这种脆弱性具有情境依赖性；在横纹肌肉瘤等恶性肿瘤中，RAS突变反而可能赋予耐受性，因此需要审慎的分子分层。图11A系统总结了这些可操作的致癌与代谢脆弱性。 肿瘤抑制因子p53通过转录依赖性机制和替代机制充当铁死亡敏感性的“变阻器”。野生型p53抑制SLC7A11，限制胱氨酸摄取并降低铁死亡阈值。乙酰化缺陷突变体p533KR尽管丧失了经典的凋亡和细胞周期阻滞功能，却仍保留抑制SLC7A11并通过铁死亡抑制肿瘤发生的能力。此外，p53激活可解除SLC7A11对ALOX12的抑制，使ALOX12依赖性膜多不饱和脂肪酸(PUFAs)氧化得以发生，且不依赖直接抑制GPX4。不同突变还会进一步改变易感性；携带p53R273H的细胞对硫氧还蛋白还原酶抑制剂auranofin表现出更高敏感性，auranofin通过下调GPX4诱导铁死亡，而这种表型在p53缺失或p53R175H背景中并不存在。 相反，NRF2-KEAP1轴的组成性激活构成铁死亡诱导的主要屏障。KEAP1功能缺失突变在肺腺癌中较为常见，可导致NRF2持续激活，并上调关键铁死亡防御基因，尤其是SLC7A11和FSP1，从而建立强化的抗氧化屏障。然而，这种适应性也带来代谢约束。KEAP1缺陷肿瘤在胱氨酸饥饿条件下依赖谷氨酸-半胱氨酸连接酶(GCLC)以避免谷氨酸毒性；在这一背景下，用丁硫氨酸亚砜亚胺(BSO)抑制GCLC可诱导合成致死。由于这些肿瘤高度依赖FSP1- CoQ10轴，即使对GPX4抑制具有耐受性，仍可能对FSP1抑制或CoQ生物合成阻断保持敏感。此外，某些侵袭性恶性肿瘤，如胰腺导管腺癌，为缓冲KRAS驱动的氧化应激而对胱氨酸输入表现出极端的合成致死依赖，因此对工程化胱氨酸/半胱氨酸酶(cyst(e)inase)介导的靶向半胱氨酸耗竭极度敏感。抑制NRF2还可通过HERC2介导的NCOA4调控改变铁稳态，并结合铁蛋白自噬阻断和游离铁池扩增，从而进一步增强敏感性。 细胞可塑性，尤其是上皮-间质转化(EMT)以及治疗耐受持留细胞状态的获得，也会通过膜脂组成重塑来塑造铁死亡脆弱性。ZEB1和ACSL4表达升高的间质样细胞会积累长链PUFAs，从而增加对GPX4的依赖。PKCβII介导的ACSL4磷酸化进一步放大脂质重塑。耐受性常通过SCD1介导的单不饱和脂肪酸(MUFAs)富集而产生，后者抑制铁死亡。靶向SCD1可恢复卵巢癌干细胞的敏感性。在MYC驱动肿瘤中，DHCR7缺失导致7-脱氢胆固醇(7-DHC)积累，7-DHC是一种内源性自由基捕获抗氧化剂，可减轻氧化损伤。激素反应性恶性肿瘤可能上调MBOAT1/2以重塑磷脂并降低PUFA含量，而这一表型可被激素拮抗剂逆转。此外，这种靶向诱导策略与癌症免疫治疗高度协同，因为CD8+ T细胞来源的干扰素-γ(IFN-γ)可主动抑制SLC7A11，促进肿瘤脂质过氧化。 高SLC7A11表达赋予氧化抵抗能力，但也造成显著的代谢需求，因为胱氨酸还原需要消耗大量NADPH。这使细胞对葡萄糖剥夺产生脆弱性，因为葡萄糖剥夺会限制磷酸戊糖途径(PPP)产生NADPH。在SLC7A11高表达肿瘤中，能量应激促进二硫键积累和细胞骨架坍塌，这一过程被称为二硫死亡。这种易感性可通过基于葡萄糖氧化酶(GOx)的系统或葡萄糖转运蛋白(GLUT)抑制剂加以利用。SLC7A11本身的稳定性受OTUB1等去泛素化酶以及UFMylation修饰系统调控；破坏这些调节因子会使该转运体不稳定并促进铁死亡。 合成致死同样适用于铜死亡，后者选择性靶向脂酰化TCA循环蛋白。对铜离子载体的敏感性与线粒体呼吸依赖性相关：依赖OXPHOS的细胞明显比依赖糖酵解的细胞更易发生铜离子载体诱导的死亡。致癌程序可强化这一状态。在MYC驱动、IDH1高表达的第3组髓母细胞瘤中，c-MYC诱导DLAT表达，DLAT是丙酮酸脱氢酶复合体(PDC)的关键脂酰化组分，从而使肿瘤细胞对elesclomol诱导的铜死亡敏感。类似地，野生型IDH1通过表观遗传方式维持c-MYC-DLAT轴，使MYC驱动的第3组髓母细胞瘤为elesclomol诱导的铜死亡做好准备；而肝细胞癌(HCC)中的ARID1A缺陷则迫使代谢向TCA循环转移，形成对铜离子载体elesclomol的合成致死脆弱性。相反，缺氧和HIF-1α信号抑制线粒体呼吸并诱导金属硫蛋白以螯合铜，从而促进耐受。其他金属依赖性脆弱性也显示出类似的精准性；在转移性黑色素瘤中，TRPML1激活导致的锌稳态失衡可诱导线粒体功能障碍，而三氧化二砷则利用急性早幼粒细胞白血病中的PML-RARα融合。总体而言，这些发现强调，金属依赖性RCD并非非特异性毒性打击，而是一种与癌细胞遗传和代谢构型相匹配的靶向治疗策略。近期文献已系统评估了在肿瘤学中靶向铜死亡的治疗依据。 肿瘤学中的临床转化 在临床层面，FDA批准药物的策略性再定位和联合方案的实施显著加速了金属依赖性RCD的临床转化，表2对此作了全面概述。在铁死亡诱导方面，III期STORM和IMbrave150试验的回顾性分析显示，具有铁死亡启动特征的HCC患者，尤其是由KUSS50生物标志物和ACSL4上调定义的患者，可从多激酶抑制剂索拉非尼(sorafenib)中获得显著更大的治疗获益。此外，靶向联合策略在克服放疗抵抗和免疫抵抗方面显示出深刻疗效。一项已完成的II期临床试验(ChiCTR2200066117)证实，索拉非尼靶向SLC7A11可成功使结直肠癌肝转移对立体定向体部放疗(SBRT)敏感。该方案显著延长了无进展生存期(PFS)，治疗后活检显示4-羟基壬烯醛(4-HNE)水平明显升高，从而确认了体内铁死亡的靶向执行。放疗诱导的铁死亡也正被积极用于增强新型免疫治疗组合。一项I期临床试验(E20240009)在治疗难治性非小细胞肺癌(NSCLC)中采用低剂量放疗(LDR)联合抗PD-1阻断，获得了33.3%的初步客观缓解率(ORR)，其机制由明确抑制NRF2/HO-1/GPX4抗氧化轴以触发铁死亡所驱动。类似地，一项研究者发起的晚期HCC前瞻性试验(ChiCTR2100053441)显示，TLR3激动剂Poly(I:C)与放疗联合给药可强效促进CD8+ T细胞介导的肿瘤铁死亡，并显著增强针对远处转移灶的远隔效应。靶向铁死亡相关氧化还原脆弱性的再定位药物也已进入早期肿瘤学评价：柳氮磺吡啶(sulfasalazine)作为System xc-/xCT抑制剂，可在胶质瘤模型中诱导铁死亡；auranofin抑制硫氧还蛋白还原酶/TXNRD1并可促进铁死亡相关氧化应激；然而，它们在胶质瘤和其他实体瘤中的临床疗效仍未得到证实。利用铁死亡克服治疗抵抗的转化策略已在近期文献中得到深入探讨。同样，通过蟾毒灵(cinobufagin)稳定SEC62-TRPM4轴可有意诱发致死性钠过载，为绕过难治性多发性骨髓瘤的获得性化疗耐受提供靶向转化策略。 这一转化势头与铜死亡和靶向铜治疗的发展高度并行。铜离子载体elesclomol已在黑色素瘤、卵巢癌和前列腺癌的多项II期和III期临床试验中得到广泛评估，为在患者中利用线粒体蛋白毒性应激建立了关键的临床概念验证。尤为重要的是，这些试验的回顾性分析强调了代谢生物标志物分层的绝对必要性。相关数据表明，血清乳酸脱氢酶(LDH)水平较低的黑色素瘤患者，即高度依赖线粒体磷酸化的生物标志物阳性群体，可从elesclomol诱导的铜死亡中获得最显著的生存获益。并行的转化研究目前正在考察双硫仑(disulfiram)，这是一种耐受性良好的FDA批准药物，能够同时诱导铜依赖性毒性和铁死亡。早期临床证据提示双硫仑在转移性NSCLC队列中可能存在生存获益信号；然而，随后在复发性胶质母细胞瘤中开展的DIRECT随机II/III期试验发现，在烷化化疗基础上加入双硫仑/铜并未改善生存，且增加了毒性。 然而，金属依赖性RCD的临床转化在本质上具有双向性；肿瘤学需要靶向执行这些通路，而在退行性疾病中保护脆弱组织则需要主动通过药理学方式抑制这些完全相同的通路。 图11. 铁死亡在肿瘤学合成致死和组织保护中的治疗性调控 (A) 利用癌症中的代谢脆弱性。经典防御涉及SLC7A11/GSH/GPX4轴，其可被System xc-抑制剂(如erastin、IKE、索拉非尼和柳氮磺吡啶)、谷胱甘肽(GSH)合成抑制剂BSO和GPX4抑制剂RSL3所拮抗，并受到p53和IFNγ抑制，同时还可通过auranofin抑制硫氧还蛋白还原酶(TXNRD)。不依赖GPX4的细胞保护机制包括FSP1介导的泛醌和维生素K还原(可被iFSP1拮抗)、GCH1-BH4通路(易受甲氨蝶呤(MTX)抑制二氢叶酸还原酶(DHFR)的影响)以及7-DHC积累。FIN56通过异常激活角鲨烯合酶(SQS)耗竭CoQ10而诱导铁死亡，而他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶限制上游甲羟戊酸途径。膜脂组成从根本上决定敏感性；ACSL1、ACSL4和LPCAT3富集促铁死亡的多不饱和磷脂(PUFA-PL)，而SCD1、ACSL3和MBOAT1/2则掺入抗铁死亡的单不饱和变体(MUFA-PL)。NRF2通过转录上调抗氧化网络赋予耐受性，形成一个可被靶向激动剂omaveloxolone治疗性增强的细胞保护节点。(B) 通过药理学抑制铁死亡实现组织保护。NCOA4介导的铁蛋白自噬(可被巴佛洛霉素A1(BafA1)药理学阻断)和转铁蛋白受体摄取导致游离铁池扩增，并驱动脂质过氧化。过氧化级联通过反应性烷基(PL·)、烷氧基(PLO·)和过氧自由基(PLOO·)传播。脂溶性自由基捕获抗氧化剂(RTAs)，如维生素E、ferrostatin-1(Fer-1)和liproxstatin-1(Lip-1)，以及稳定类似物SRS16-86和双靶向抑制剂Nec-1f，可拦截这些自由基以终止氧化传播。上游干预包括铁螯合剂(去铁胺(DFO)、环吡酮(CPX)、去铁酮(DFP)和地拉罗司(DFX))或脂质合成抑制剂(包括TOFA抑制乙酰辅酶A羧化酶(ACAC)、罗格列酮、triacsin C和PRGL493阻断ACSL4，以及zileuton和黄芩素抑制ALOXs)，从而防止不可逆膜通透化。 组织保护的通路抑制剂 细胞保护的药理学策略 非肿瘤性病理中的保护策略明确聚焦于强化内源性防御网络。铁、铜、锌、钙和锰稳态失调直接促成缺血再灌注损伤(IRI)、急性器官衰竭以及阿尔茨海默病等重大神经退行性疾病中的广泛病理性细胞丢失。因此，治疗策略正从可能导致全身金属耗竭风险的非特异性螯合，转向对特定调控节点的靶向调节，以强化内源性稳态阈值，而不是无差别地清除过量离子。 在这些模式中，铁死亡表征最为充分，因此是干预的主要靶点。如图11B所示，现代干预策略有意绕过上游启动机制，直接终止脂质过氧化的传播阶段或稳定终末调控节点。保护策略集中于三个控制点：抑制脂质过氧化、限制游离铁可及性以及强化内在抗氧化系统。RTAs，尤其是Fer-1和liproxstatin-1(Lip-1)，仍是铁死亡损伤的基准抑制剂。机制分析表明，Fer-1不仅清除脂质自由基，还可与Fe2+形成瞬时复合物，使活性抑制剂得以再生，并建立一种在富铁条件下优于维生素E的拟催化保护循环。其治疗效果已在肾脏和肝脏模型中得到证明；Lip-1可预防GPX4缺陷小鼠的急性肾衰竭并保持肾小管形态，而Fer-1及其稳定类似物SRS16-86可减轻草酸盐肾病和肝纤维化中的损伤。关键的是，Nec-1f等双靶向抑制剂通过同时阻断铁死亡和坏死性凋亡(necroptosis)，可在急性肾损伤(AKI)中提供更高级的组织保护。类似地，α-硫辛酸通过螯合钴纳米颗粒并拯救脆弱组织中的GPX4依赖性铁死亡，可缓解骨科植入物诱导的关节置换性钴中毒。 神经保护获益也已被大量证实，包括在缺血性卒中和阿尔茨海默病模型中减少神经元丢失并改善认知结局。在临床上，脑铁升高与阿尔茨海默病病理中的认知下降加速密切相关；靶向维持铁输出蛋白(FPN)表达已被证明能够阻断铁依赖性死亡驱动的记忆损害。此外，铁死亡抑制剂在心血管场景中提供强有力的组织保护，显著减轻多柔比星诱导的心肌病和心肌IRI。我们团队系统绘制了这些可操作的细胞保护靶点，尤其强调其在心血管发病机制中的作用。与此同时，调节内源性代谢物提供了另一种策略。抑制DHCR7可升高7-DHC水平，提供一种强效的内在RTA；而维生素K(MK4)则通过FSP1依赖性还原通路支持组织保护。 除直接增强抗氧化防御外，抑制脂质底物合成也是一种互补策略。ACSL4可使膜富集多不饱和脂肪酸，是一个核心可成药节点。使用噻唑烷二酮类药物或PRGL493等选择性化合物对ACSL4进行药理学抑制，可限制膜重塑并在心力衰竭和AKI中维持组织完整性。类似地，靶向酶学抑制ALOX15可通过阻止特异性脂质死亡信号的生成来减轻心肌IRI。靶向上游放大器可进一步增强保护作用；阻断PKCβII可防止ACSL4磷酸化和激活，而抑制凝血酶-cPLA2α-ACSL4轴可改善脑IRI期间的神经元存活。关于铁处理，尽管去铁胺等广谱螯合剂在骨关节炎等特定场景中仍具有用途，但更精细的策略现已聚焦于游离铁池(LIPs)。抑制NCOA4介导的铁蛋白自噬可限制游离铁释放，并减轻香烟烟雾驱动的铁死亡损伤，而后者是慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病的重要因素；同样，稳定铁输出蛋白FPN可缓解神经退行性病理。此外，emodinanthrone通过药理学稳定MARCH7可强效钝化铁死亡，并在体内为多柔比星诱导和缺血再灌注性心肌损伤提供深度心脏保护。 与铁死亡以脂质驱动为核心的框架不同，铜死亡的防御性抑制同样绕过上游信号，完全聚焦于稳定终末调控节点，具体而言即防止脂酰化TCA循环蛋白聚集并维持线粒体代谢。四硫代钼酸盐(TM)从铜转运/蛋白结合库中螯合生物可利用铜，从而限制Cu-TAX1BP1依赖性自噬性GPX4降解和铁死亡；这种降铜机制解释了其与Wilson病的相关性及其在铁死亡相关急性胰腺炎中的保护作用。然而，减轻毒性并不总是需要去除铜。在代谢不足模型中，补充硫胺素可增强丙酮酸脱氢酶活性，从而在不改变全身铜水平的情况下提高对铜的耐受性。此外，通过ROS响应性水凝胶精准递送si-FDX1，可在源头阻断反应性Cu+生成，防止铜死亡并在心肌IRI期间保护心脏功能。 锌和锰相关损伤的管理同样需要通路特异性策略，以应对转运体功能障碍和代谢偏离。脑缺血期间，突触锌积累会促进神经元死亡；使用CaEDTA进行细胞外螯合，或使用利鲁唑(riluzole)药理学下调ZnT3，均可降低这一负荷。此外，高特异性锌螯合剂可提高视神经挤压模型中视网膜神经节细胞的存活率，凸显其对神经毒性的深度组织保护作用。在2型糖尿病中，抑制ZnT8可保护胰腺β细胞免受应激诱导损伤。对于以线粒体酶错配金属化为特征的锰毒性，使用2,4-二羟基苯甲酸进行代谢旁路可恢复CoQ生物合成并改善组织活性。靶向钙死亡则聚焦于线粒体通透性转换孔这一终末效应器。环孢素A和非免疫抑制类似物NIM811可提高孔道开放的钙阈值，并在棕色脂肪组织肾上腺素能激活等急性代谢应激期间维持线粒体完整性；而参照卤虫(Artemia)ε亚基设计的肽类则提供了一种稳定F-ATP合酶泄漏通道的仿生策略。多种神经退行性疾病模型中的神经元表现出较高的基础线粒体钙和较低的缓冲能力，使其易发生退行性变；因此，通过抑制MCU减少线粒体钙摄取，代表了一种维持神经元活性的潜在治疗策略。 组织保护中的临床进展 由于Fer-1和Lip-1等基准自由基捕获抗氧化剂具有欠佳的药代动力学特性和有限的体内稳定性，当前组织保护的临床转化主要依赖FDA批准药理学抑制剂和临床级金属螯合剂的策略性再定位。就铁死亡而言，铁螯合已进入严格的临床评价阶段，并产生了复杂但极具信息量的结果。例如，早期试验显示，口服活性铁螯合剂去铁酮(DFP)能够成功减少帕金森病患者黑质中的病理性铁沉积。然而，随后的大规模多中心FAIRPARK-II临床试验(NCT02655315)显示，DFP反而加重了未接受左旋多巴治疗患者的运动进展。这一结果强调，尽管过量铁驱动神经毒性，但基础铁池对代偿性多巴胺合成仍不可或缺，这种机制二分性凸显了精准患者分层的绝对必要性。相反，在铁过载急性加重IRI的急性缺血场景中，临床级铁螯合剂DFO显示出可观的治疗前景。一项针对急性缺血性卒中的已完成II期临床试验(NCT00777140)证明了DFO给药的安全性，并且该药物通过快速螯合不稳定铁池产生了高度令人鼓舞的90天神经功能恢复。此外，在HYPERION试验(NCT01254227)中，地拉罗司-去铁胺联合治疗改善了严重输血性心肌铁沉积患者的心肌T2*并显著降低肝铁负荷，同时左心室射血分数保持稳定。 除直接螯合外，将既有全身用药再定位用于靶向金属依赖性RCD的上游调控节点，正获得显著的临床推动力。在临床前研究中，FDA批准的System xc-抑制剂柳氮磺吡啶可通过阻止肿瘤谷氨酸释放来缓解癌症诱导的抑郁。近期一项概念验证临床试验(ChiCTR2300078059)鉴定出双嘧达莫(DIPY)这一FDA批准的抗血小板药物，是一种经SOD1/CREB1/HMOX1信号轴发挥作用的强效铁死亡抑制剂。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中，辅助DIPY治疗显著改善氧合、降低序贯器官衰竭评估(SOFA)评分，并显著降低血清丙二醛(MDA)水平；MDA是体内铁死亡性脂质过氧化的明确生物标志物。此外，增强内源性抗氧化防御也带来了显著临床获益。Omaveloxolone是一种Nrf2激动剂，可增强细胞抵御铁死亡的能力，近期已获FDA批准用于治疗弗里德赖希共济失调(Friedreich’s ataxia)，进一步验证了靶向该通路的临床价值。 在减轻铜依赖性毒性和更广泛代谢不足方面，也可见并行的转化势头。四硫代钼酸盐(TTM)是一种高度特异性的铜螯合剂，可防止铜死亡性蛋白毒性应激；其在Wilson病II期临床试验中通过有效中和异常细胞内铜积累并改善肝脏和神经系统症状，显示出显著疗效。突显这些金属治疗药物双向转化价值的是，TTM也已作为肿瘤学辅助治疗得到有效应用，在高危乳腺癌II期试验(NCT00195091)中实现了6.3年84%的总生存率。此外，利用既有代谢辅因子靶向金属诱导氧化应激的临床试验也正在快速推进。N-乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱甘肽前体，其静脉给药改善了早期急性肝衰竭(NCT00004467)患者的非移植生存率，并减轻了急性心肌梗死(NCT01501110)中的氧化紊乱；而在冠状动脉疾病(CAD)患者随机试验(NCT01424761)中，CoQ10补充显著增强了抗氧化酶活性。总体而言，这些临床试验数据证实，使用重新定位的临床级抑制剂策略性强化内源性金属稳态阈值，为器官和组织保护提供了一条稳健且可立即实施的路径，表2对此进行了总结。 尽管取得了这些进展，转化挑战仍然存在，尤其涉及时间动态和通路汇聚。在砷损伤等慢性毒性暴露中，铁死亡信号可能在不可逆线粒体损伤后变得固化，从而降低对常规抑制剂的反应性。在复杂组织中，多种调控性死亡程序的并行激活，统称为泛凋亡，可能需要上游代谢重编程，而非孤立的通路阻断。因此，持久的组织保护很可能依赖对控制金属依赖性致死的分子环路进行主动调节，而不是单纯的反应性螯合。 表2. 靶向金属依赖性调控性细胞死亡通路的进行中和已完成临床试验汇总 缩略词：AEs，不良事件；ALF，急性肝衰竭；ARDS，急性呼吸窘迫综合征；BC，乳腺癌；CAD，冠状动脉疾病；CR，完全缓解；CREB1，cAMP反应元件结合蛋白1；CTx，化疗；DFO，去铁胺；DFP，去铁酮；DFX，地拉罗司；DIPY，双嘧达莫；GBM，多形性胶质母细胞瘤；GSH，谷胱甘肽；HMOX1，血红素加氧酶1；HO-1，血红素加氧酶-1；LDH，乳酸脱氢酶；LDR，低剂量放疗；mCRC，转移性结直肠癌；ME1，苹果酸酶1；MI，心肌梗死；MK2，MAPK激活蛋白激酶2；NAC，N-乙酰半胱氨酸；ORR，客观缓解率；OS，总生存期；PD，帕金森病；PD-1，程序性细胞死亡蛋白1；PFS，无进展生存期；PR，部分缓解；PTX，紫杉醇；RT，放疗；SBRT，立体定向体部放疗；SOD1，超氧化物歧化酶1；SOFA，序贯器官衰竭评估；SSZ，柳氮磺吡啶；TME，肿瘤微环境；TTM，四硫代钼酸盐；TXNRD，硫氧还蛋白还原酶。 生物标志物指导的患者分层 为安全实施第5.1节和第5.2节所讨论的双向肿瘤消融和组织保护策略，干预措施必须依据患者特异性稳态阈值进行精细校准。因此，有效的临床转化需要稳健的生物标志物指导分层，将个体脂质组学、遗传和代谢谱进行映射，以决定金属依赖性调节剂的最佳应用，表3对此作了全面概述。 脂质组学与代谢特征 对于铁死亡而言，易感性主要由膜脂机制决定，尤其取决于PUFAs的丰度和构型。ACSL4是关键生物标志物，因为它指导花生四烯酸和肾上腺酸并入磷脂，从而形成脂质过氧化底物。临床观察显示，高ACSL4表达与黑色素瘤对免疫治疗反应增强和生存改善相关，而ACSL4缺陷肿瘤，包括黑色素瘤和结肠癌亚型，则表现出对铁死亡和免疫治疗的内在耐受。高分辨率脂质组学分析进一步细化了这一预测。由烷基甘油单加氧酶(AGPS)生成的多不饱和脂肪酸醚磷脂(PUFA-ePLs)富集，是透明细胞肾细胞癌等高敏感肿瘤的特征。类似地，含有两条PUFA链的磷脂酰胆碱(PC)物种(PC-PUFA2s)比总体脂质饱和度指数更准确地区分反应性模型。相反，由SCD1驱动的单不饱和脂肪酸积累，或因DHCR7功能缺失导致的7-DHC升高，可识别受到过氧化保护且可能需要代谢预激的肿瘤。重要的是，这些相同的脂质组学特征对于非肿瘤性组织损伤也具有关键预测价值。ACSL4表达升高和特定氧化多不饱和磷脂(例如15-HpETE-PE)的快速积累，以及MDA和4-HNE等经典终产物，提示铁死亡阈值急剧降低。在AKI和缺血性卒中中，这些生物标志物可识别高度易感组织，提示需要立即使用自由基捕获抑制剂进行干预。此外，在神经退行性疾病中，铁代谢失调标志物，例如脑脊液(CSF)铁蛋白升高，以及通过磁共振成像(MRI)定量磁敏感图(QSM)量化的局灶性脑铁沉积，可预测神经元对脂质过氧化的易感性，并作为阿尔茨海默病和帕金森病认知下降加速的早期预后生物标志物。 相比之下，铜死亡分层集中于线粒体代谢状态和脂酰化状态。铜诱导致死依赖于活跃的TCA循环通量；以糖酵解代谢为主或持续缺氧的肿瘤由于线粒体呼吸被抑制而表现出相对耐受。在恶性肿瘤场景中，FDX1和脂酰化DLAT的高表达代表阳性预测标志物。在HCC和三阴性乳腺癌(TNBC)中，DLAT升高与不良预后相关，但同时预测对铜离子载体的反应性。耐受由HIF-1α驱动的代谢重编程和MT2A依赖性线粒体铜螯合介导。相反，强制OXPHOS的改变，包括ARID1A缺陷，会产生对铜介导死亡的合成脆弱性。除肿瘤学外，评估铜稳态失衡对于预判严重组织退行性变同样至关重要。在Wilson病中，ATP7B双等位基因致病变异和低铜蓝蛋白血症是胆汁铜外排受损和全身铜过载的既定诊断标志物，可识别需要早期降铜治疗的患者。从机制上讲，铜过载还可能通过铜与DLAT等脂酰化TCA循环蛋白结合，进一步促进类似铜死亡的线粒体蛋白毒性；不过，与临床生物标志物相比，这一轴目前在实验模型中证据更为充分。 遗传决定因素与冗余防御节点 致癌驱动因素和肿瘤抑制因子改变进一步塑造金属依赖性依赖关系。NF2-YAP通路是铁死亡敏感性的突出决定因素；NF2缺失导致YAP激活，并转录上调ACSL4和TFRC，从而增加易感性。p53状态也以情境依赖方式影响反应。野生型p53通过抑制SLC7A11并经circFRMD4A增强线粒体呼吸来降低铁死亡阈值，而特定突变体则赋予对auranofin等氧化还原活性药物的选择性敏感性。KEAP1/NRF2信号提供了另一条分层轴。KEAP1缺陷驱动NRF2激活，并诱导SLC7A11、GPX4和FSP1表达，从而赋予对经典诱导剂的耐受。然而，这种抗氧化适应性造成对FSP1-CoQ10通路和GCLC依赖性谷氨酸解毒的依赖，使NRF2高表达肿瘤更适合作为FSP1抑制的候选对象，而非采用GPX4导向策略。在缺血性卒中和急性肾损伤等非肿瘤性损伤场景中，NRF2-SLC7A11/GPX4抗氧化轴的破坏可促进铁死亡性神经元和肾小管细胞丢失。评估这些抗氧化防御节点的状态，是判断稳态储备严重耗竭的重要诊断指标，可勾勒出高度易受缺血再灌注损伤影响并因此需要立即抗氧化强化的组织。 鉴于抗氧化系统内部存在冗余性，患者选择必须同时评估多条轴线。SLC7A11表达升高是铁死亡耐受的强指标，但预测准确性取决于OTUB1和CD44等稳定该转运体的调节因子。FSP1表达应独立于GPX4进行评估，因为即使GPX4受到抑制，高FSP1仍可维持细胞存活。类似地，GCH1-BH4通路构成一个独立保护模块；除非联合甲氨蝶呤等DHFR抑制剂，否则高GCH1表达可预测敏感性降低。同时，金属外排机制也影响结局：prominin-2介导的外泌体铁外排和ATP7B驱动的铜外排，在肿瘤学背景下分别是铁死亡和铜死亡疗效的负向预测因子。相反，在双向框架中，这些关键外排系统的失效或抑制是毒性金属积累的直接先兆，可强有力地预测退行性疾病中组织脆弱性的进行性增加。 多重模式的新兴生物标志物 新兴生物标志物将分层扩展至更多离子驱动模式，并突出肿瘤微环境(TME)和受损组织微环境的贡献。SLC39A10标志着B细胞淋巴瘤中与JAK-STAT相关的锌稳态脆弱性；ZnT3依赖性突触锌释放和病理性锌积累会降低锌介导神经毒性的阈值。在钙依赖性损伤中，MCU复合体化学计量改变，尤其是MICU1:MCU或MICU1/2:MCU比值降低以及MICU2不足，会降低线粒体Ca2+摄取阈值，从而使组织对Ca2+过载和损伤敏感。关键的是，监测这些MCU复合体改变，可为非肿瘤性病理中的细胞脆弱性提供重要预后信息。表现出钙外排缺陷或MCU组成性激活的组织，在急性缺血事件或神经退行性变后高度易发生钙死亡，使临床医生能够预先部署MCU抑制剂以维持神经元活性。这些内在决定因素受免疫信号调节；CD8+ T细胞浸润和IFN-γ分泌可降低SLC7A11表达并使肿瘤对铁死亡敏感，而TYRO3信号则促进耐受。因此，金属依赖性RCD的精准应用需要对代谢底物、正向调节因子和反调节防御进行多参数谱系分析，以识别个体肿瘤中可利用的致死程序，或预判并选择性预防脆弱组织中的病理性细胞丢失。 表3. 金属依赖性调控性细胞死亡生物标志物与治疗策略 缩略词：HIF-1α，缺氧诱导因子1α；KEAP1，Kelch样ECH相关蛋白1。 本节小结 金属依赖性RCD的临床转化需要从非特异性金属调节，推进到由代谢和遗传谱以及新兴临床试验数据指导的双向治疗策略。在肿瘤学中，利用与RAS过度激活、特定p53突变或IDH1驱动的铜死亡脆弱性相关的合成致死或代谢脆弱性，可在稳态储备降低的恶性细胞中选择性诱导RCD。相反，减轻缺血性、神经退行性和急性器官损伤则需要靶向药理学抑制剂，例如Fer-1、Lip-1、Nec-1f等双靶向药物或ACSL4拮抗剂，并结合DIPY和omaveloxolone等策略性再定位的临床药物。这些药物抑制脂质过氧化，稳定终末执行节点并保持细胞完整性，避免广谱金属螯合的全身毒性。由于RCD调控网络具有显著冗余性，例如肿瘤可通过FSP1或GCH1-BH4通路绕过GPX4阻断，或通过HIF-1α信号和ATP7B介导的外排抵抗铜死亡，因此仅评估SLC7A11或FDX1等孤立生物标志物无法提供完整预测价值。准确的临床预后判断需要综合多参数分析，整合脂质组学机制(包括15-HpETE-PE等特定氧化物种)、代谢表型(如血清乳酸脱氢酶和铜蓝蛋白)、器官特异性金属稳态失衡特征(例如磁共振成像定量脑铁)以及驱动突变分析。最终，推进精准治疗依赖于整合多组学代谢靶向。未来应用取决于合理设计的多靶点联合策略(例如在NRF2过度活化肿瘤中共同抑制FSP1和GCLC)、通过营养或靶向酶学干预调节细胞敏感性(例如在SLC7A11高表达恶性肿瘤中通过葡萄糖剥夺诱导二硫死亡)，以及调控上游信号通路以管理包括泛凋亡在内的并发细胞死亡程序。 生物响应性纳米医学与时空递送 概  述 传统小分子金属治疗剂的临床转化从根本上受限于剂量限制性全身毒性和非选择性组织分布。为突破这些瓶颈，先进纳米医学和生物响应性递送平台借助精准材料工程，将致死性金属蓄积在时间和空间上限制于病理生态位，从而拓宽治疗窗口。这一演进的核心在于由化学动力学治疗(CDT)和单原子催化剂(SACs)驱动的范式转变：即从化学计量式药物-靶点相互作用转向催化放大的作用机制。通过利用肿瘤和生物膜相关感染微环境中的低pH值与升高的谷胱甘肽(GSH)水平，这些催化机制在削弱抗氧化防御的同时加速类Fenton活性氧生成，从而将氧化应激推升至细胞毒性阈值以上。为系统阐明这些转化前沿，本章首先考察具有原子级精度的SACs和先进纳米酶的理性设计。随后，本章评估多刺激响应和仿生递送系统的机制性释放逻辑，阐明多种生物载体（如细胞外囊泡、蛋白质载体和工程化活体载体）如何协同编排相互连接的细胞死亡网络和强效时空免疫调控。最后，本章探讨这些靶向金属稳态策略的跨界适用性，重点说明其作为下一代抗微生物治疗策略，在清除免疫抑制性肿瘤微生物群和多重耐药细菌中的适应性应用。 化学动力学治疗与单原子催化剂 超越简单的金属离子递送，CDT依赖于单原子催化剂(SACs)和先进纳米酶的理性设计。这些系统经过工程化构建，用于模拟并放大过氧化物酶(POD)或氧化酶(OXD)活性，其催化效率超过天然酶和传统金属氧化物纳米颗粒。通过将孤立金属原子锚定于特定载体上，SACs可最大化原子利用率并调控金属-载体配位，从而增强肿瘤微环境(TME)响应性ROS生成，并促进铁死亡或铜死亡相关肿瘤治疗。这些多功能磁性纳米材料背后的精准化学设计原则已有系统综述。 图12A展示了利用单原子催化剂和纳米酶的这些催化放大策略。Fe-SACs通过将Fe原子隔离为定义明确的催化中心来最大化金属利用率。Huo等报道了含有孤立Fe-N4配位位点的单原子Fe纳米催化剂(SAF NCs)。密度泛函理论分析表明，该构型可降低H2O2解离的活化能垒，在酸性条件下产生ΔG = −3.67 eV。重要的是，在中性pH下其催化活性会减弱，从而限制正常组织中的Fenton反应活性，并将ROS生成限制在酸性肿瘤生态位内。将这一策略拓展至锰时，Mn-N/C SACs相较于块体MnO2表现出更优异的POD样活性。这些催化剂以0.16 eV的低活化能垒促进H2O2分解，生成可诱导细胞毒性并促进免疫原性细胞死亡(ICD)的羟基自由基(·OH)，其部分机制涉及Mn2+介导的环状GMP-AMP合成酶-干扰素基因刺激因子(cGAS-STING)通路激活。 铜基SACs被设计用于利用癌细胞的代谢脆弱性。Cu-N/C系统通过同时产生ROS并耗竭细胞内NADPH来模拟NADPH氧化酶(NOX)活性，从而强制触发氧化还原崩溃。该联合机制促进铁死亡和二硫死亡的混合信号转导，克服抗氧化能力升高肿瘤中的治疗抵抗。通过配体工程可进一步增强催化剂性能；例如在Cu-DBCO中，单个铜原子与共轭配体配位可将·OH的脱附能垒降低至0.91 eV，加速ROS周转并促进铜死亡。近期，研究者进一步开发了在统一催化中心内整合Cu、Co和Fe的异三金属平台。通过将d带中心调节至−1.64 eV，可优化电子转移动力学，并将催化通量提升至单金属或双金属系统难以达到的水平，从而放大TME内的氧化应激。 在SACs创新的同时，缺陷工程和外源刺激激活已成为提高纳米酶催化效率的互补策略。在Bi2CuO4纳米颗粒中引入铜空位(V_Cu)可生成空穴俘获位点，抑制电子-空穴复合，并在超声刺激下增强ROS输出，从而将声动力激活与金属依赖性细胞毒性相整合（图12A）。类似地，铜掺杂ZnAl层状双氢氧化物(LDHs)发生Jahn-Teller畸变，改变电子结构以有利于声动力ROS生成。Z型异质结，包括Cu2O-CoWO4和GQD/Cu2O复合材料，可促进空间电荷分离和Cu+物种的持续再生。值得注意的是，铜表现出k = 1 × 10⁴ M-1 s-1的类Fenton反应速率常数，显著高于铁催化反应，从而支持快速且强效的氧化损伤。不同于靶向DNA的铂类化疗药物，超小Pt纳米簇(L-Asp-Pt)可作为高效过氧化物酶模拟物。这些纳米簇可在数分钟内产生约为传统铁死亡诱导剂30倍的氧化通量，造成快速坏死性损伤，从而绕过既有耐药通路。 图12. 生物响应性纳米医学与时空递送 （A）化学动力学治疗与单原子催化剂。具有Fe-N4配位位点的单原子Fe纳米催化剂(SAF NCs)降低羟基自由基生成的活化能垒。BCO-V_Cu纳米颗粒利用超声诱导的能带倾斜促进电子-空穴分离，生成活性氧(ROS)。（B）刺激响应性门控。微环境酸化（pH 6.5/5.0）触发HMnO-Dox解体以释放Mn2+和多柔比星，从而诱导ICD。GSH还原Cu-POM并耗竭抗氧化池。透明质酸酶降解透明质酸包覆层，而外源超声和近红外辐照可在时间和空间上触发纳米载体解体。（C）仿生导航。杂合中性粒细胞膜伪装纳米诱饵(MGF@laN)靶向VCAM-1。4T1癌细胞膜促进m-HMnO-Dox的特异性内吞。经与CeMn(OH)ₓ-NH2共孵育的工程化细菌载体(EcBD)呈递TRAIL以激活DR4/5受体。（D）跨界应用。在真核肿瘤细胞中，ROS生成与Cu+蓄积协同耗竭GSH并调控Bcl-2/Bax通路，执行并发性凋亡和铜死亡，从而诱导ICD并扩增记忆T细胞。在原核生物中，金属过载抑制三羧酸循环和呼吸链，而ROS损伤DNA，诱导铜死亡样细菌死亡，并将巨噬细胞从M0表型重极化为M1表型以增强吞噬作用。 刺激响应性纳米医学与时空可控递送 内源性微环境门控 为安全转化SACs和纳米酶的强效催化活性，递送系统必须通过将致死性金属蓄积限制于恶性组织并尽量降低脱靶毒性，来解决治疗指数受限的问题。这种选择性通过刺激响应性门控策略实现，这些策略利用TME的典型理化特征，包括酸化、氧化还原失衡和异常酶活性，或借助外源施加的物理触发因素。这些微环境和外源性门控机制在图12B中得到了全面展示。在内源性线索中，正常组织（pH 7.4）与酸性肿瘤间质（pH 6.5）或溶酶体区室（pH 5.0）之间的pH差异被广泛用于控制释放动力学。金属有机框架，尤其是沸石咪唑酯骨架-8(ZIF-8)，可作为酸不稳定锌储库，在循环中保持稳定，却可在酸性内体环境中快速降解，释放Zn2+以诱导线粒体功能障碍和锌死亡。类似地，MnO2涂层充当pH敏感型“门卫”；其在酸性条件下溶解释放治疗载荷并产生氧气，从而缓解缺氧并恢复对ROS依赖性治疗模式的敏感性。碳酸盐基系统，包括CuMnCO3纳米平台，利用酸性微环境触发破骨细胞陷窝或肿瘤组织内的局部离子释放。近期进展还进一步设计了pH响应性液态纳米颗粒和可编程Lipiodol Pickering乳液，它们可在弱酸性TME中快速结构降解，精准释放催化金属离子（如Fe2+），驱动强烈的类Fenton反应，并启动强效脂质过氧化以用于经动脉铁栓塞治疗。此外，仿生Cu基纳米平台、Cu基异质结和金属有机框架(MOFs)被设计用于利用酸度触发的金属释放，从而有效协同CDT与铜死亡。类似地，钴基MOFs和缺氧响应性Co(III)前药利用酸性且富含GSH的微环境释放靶向氧化致死效应，以高度时空精准性克服肿瘤化疗耐药。 肿瘤内氧化还原失调以细胞内GSH水平升高（2–10 mM）为特征，为选择性激活提供了另一道逻辑门。整合二硫键连接有机硅框架或铜配位聚合物的纳米载体被设计为在高GSH条件下发生结构解体（图12B）。这一设计建立了自我强化环路：载体降解释放催化金属离子以启动氧化应激，同时消耗GSH并将其转化为氧化型谷胱甘肽(GSSG)，从而降低抗氧化缓冲能力。由此产生的耗竭会降低铁死亡和铜死亡阈值，增强对所递送载荷的敏感性。先进纳米平台，如铜基配位聚合物和黄酮哌醇-铜复合物，可主动利用这种氧化还原脆弱性选择性释放Cu+/Cu2+，同时耗尽内源性GSH库。关键的是，这种GSH耗竭机制不仅下调GPX4以增强脂质过氧化，而且促进脂酰化三羧酸(TCA)循环酶的异常寡聚化，使肿瘤细胞对并发性铁死亡和铜死亡高度敏感。此外，为导航并克服适应性治疗抵抗，级联激活型DNA纳米平台已被设计为依次响应GSH和过表达的TME酶（如APE1），实现精准时空载荷释放，并启动酶介导的适应性铁死亡。酶响应性机制进一步优化了特异性。酶和ROS响应性设计，如透明质酸酶(HAase)触发的尺寸转换、MMP-2/9可切割基序和硫缩酮连接键，使TME条件化的纳米平台解体、局部药物/催化剂释放、MMP激活的铁催化Fenton反应以及ROS放大的正反馈激活成为可能。 外源性物理触发 外部刺激提供时空控制，使得催化活性能够在特定组织体积内被调节。超声可诱导惯性空化以破坏基质屏障，或激活促进电子-空穴分离的压电纳米材料，也可触发金属纳米声敏剂在深部肿瘤中生成ROS。凭借优异的深组织穿透性，作为声敏剂的超声响应性纳米平台，如Bi2MoO6-MXene异质结或可逆铜交联纳米系统，可产生大规模ROS爆发，触发强效声动力治疗(SDT)和局部金属依赖性RCD。近红外(NIR)光热策略采用月桂酸等相变材料，在局部加热时调控金属释放（允许按需爆发式释放铜离子载体，以最大化铜死亡），或通过温度依赖性动力学加速催化周转速率。尤其是，第二近红外窗口(NIR-II)光的应用显著提升了时空精准度，可增强光热和光动力级联反应以驱动靶向铁死亡和铜死亡，同时严格减轻脱靶性全身毒性。电磁场响应性平台提供外部可编程控制：交变磁场(AMFs)可触发磁热激活和ROS放大型能量转换，而电激活ZnS纳米芯片则可实现Zn2+和H2S的电压控制共释放，用于气体-离子抗肿瘤治疗。 多刺激与时空免疫调控 在单刺激策略基础上，当代递送系统越来越多地采用多刺激协同门控，以同时激活相互连接的金属依赖性RCD网络。通过将外源性物理触发因素（如超声、NIR光）与内源性TME因素（如GSH过表达、酸化、H2S等特定代谢物）相整合，工程化纳米平台能够以前所未有的精准性和生物安全性执行高度协同的联合治疗。例如，无载体双金属(Fe/Cu) MOFs、细胞膜伪装仿生氮化铜纳米颗粒以及GSH响应性Cu-Ce6纳米平台已被策略性设计用于同步诱发铜死亡和铁死亡。在这些双作用系统中，外部辐照或声学刺激通过光动力或声动力效应催化大规模ROS风暴，而TME触发释放的Cu+和Fe2+则直接驱动线粒体蛋白毒性应激和致死性脂质过氧化，最终导致细胞氧化还原防御基础设施发生不可逆崩溃。 关键的是，这些先进递送系统对多模态金属依赖性RCD的时空可控执行，超越了局部细胞毒性层面，可通过深度重塑免疫抑制性TME发挥作用。纳米颗粒诱导的铜死亡和铁死亡所固有的剧烈氧化爆发与细胞器功能障碍，可强力触发ICD，导致损伤相关分子模式(DAMPs)大量释放。这种免疫原性外排促进树突状细胞成熟，将免疫抑制性M2巨噬细胞重极化为抗肿瘤M1表型，并显著增强细胞毒性CD8+ T淋巴细胞浸润。当与免疫检查点阻断（如抗PD-L1治疗）或特定代谢抑制剂协同作用时，这些刺激响应性金属治疗剂可清除原发病灶、建立持久免疫记忆，并产生强效远隔效应以抑制远处转移，为精准金属免疫治疗提供变革性蓝图。 仿生导航与生物载体 细胞膜伪装 尽管刺激响应性门控可提供条件性TME激活，但快速的全身免疫清除常常阻碍其临床转化。为规避这一问题，仿生表面工程和生物载体将合成金属治疗剂包裹于内源性材料中。该仿生导航范式显著改善药代动力学特征，实现卓越的肿瘤靶向精准性，并规避传统金属离子载体相关的全身毒性。图12C详细展示了这些利用细胞伪装的多样化仿生导航策略。 使用肿瘤细胞膜包覆纳米颗粒，可利用包括钙黏蛋白在内的同型黏附分子，促进其在来源肿瘤中的优先蓄积。这种同源靶向策略已被广泛改造用于多种金属治疗剂的选择性递送。例如，将负载多柔比星的氢化氧化锰(HMnO-Dox)包裹于4T1癌细胞膜中（形成m-HMnO-Dox），可促进其特异性内吞进入同源肿瘤细胞，从而将金属催化氧化爆发与强效cGAS-STING激活直接关联起来。类似地，肿瘤细胞膜伪装可高效转运铜基纳米材料，以诱发严重的细胞内铜过载，进而触发强烈铜死亡和ICD。此外，将铁基MOFs或二氧化锰纳米酶包裹于同源癌细胞膜中，可显著延长其全身循环并增强Fenton样和过氧化物酶样反应的靶向执行，在不产生脱靶毒性的情况下放大铁死亡和CDT。 在跨越生物屏障方面，免疫细胞膜包覆可赋予功能优势。活中性粒细胞能够实现趋化归巢，并促进其在乳腺癌模型中主动浸润肿瘤组织；其仿生伪装近期还被用于将铁基纳米酶导航至神经炎症病灶，以抑制神经元铁死亡。具体而言，杂合pH响应性中性粒细胞膜伪装Ga-Mn双金属纳米诱饵(MGF@laN)可靶向VCAM-1过表达的肿瘤血管内皮细胞，触发凋亡、免疫和转移抑制三联效应，而巨噬细胞膜则通过VCAM-1-整合素相互作用增强对转移病灶的靶向。这些巨噬细胞膜正日益被用于引导铜复合物或二氧化锰纳米酶，通过靶向铜死亡或催化免疫治疗重塑免疫抑制性微环境。血小板来源膜利用P-选择素与CD44的结合，将铜或铁掺杂纳米颗粒精准递送至高度转移性肿瘤以激发金属诱导性细胞死亡；自然杀伤细胞膜则利用NKG2D介导的识别提高特异性。此外，红细胞膜伪装可有效延长铂和锰纳米激动剂的循环半衰期，在最小化全身清除的同时放大铁死亡和放射增敏。进一步而言，融合肿瘤细胞膜与免疫细胞膜或红细胞膜的先进杂合膜伪装，可赋予金属治疗剂双重靶向特异性和强大的免疫逃逸能力，从而放大金属诱导性免疫治疗。 细胞外囊泡与蛋白质载体 除细胞膜伪装之外，细胞外囊泡和外泌体代表了用于靶向金属递送的高效生物载体。继承其亲本细胞的细胞间通讯能力，这些天然分泌囊泡表现出优异的生物相容性和深部组织穿透能力。自体肿瘤来源外泌体可作为仿生递送载体，封装零价铁或锰离子，并选择性归巢至同源肿瘤细胞，以释放靶向铁死亡并诱发STING通路介导的先天免疫。巨噬细胞来源外泌体同样被证实可有效跨越生物屏障以递送金属治疗剂。用超细硫化铜纳米颗粒修饰M2巨噬细胞外泌体，可主动靶向活化T细胞并诱导铜死亡，从而在类风湿关节炎(RA)中建立抗原特异性免疫耐受。在肿瘤学中，负载Fe3O4纳米颗粒的巨噬细胞外泌体可突破致密促纤维增生性间质，触发大规模ICD并重编程免疫抑制性TME。同样，超声激活的声噬体(sonophages)可在时间和空间上将饱和盐水递送至肿瘤内，使声动力氧化应激与灾难性渗透压崩溃协同作用，从而执行强效免疫原性盐死亡(saltoptosis)。 H-铁蛋白和白蛋白等蛋白质载体提供了生物相容、低免疫原性的递送平台，可利用内源性受体介导的转运，包括依赖TfR1的HFn摄取以及gp60/小窝蛋白介导的白蛋白跨胞转运。铁蛋白具有独特纳米笼结构，对封装过渡金属阳离子表现出卓越的天然亲和力。借助特定靶细胞上转铁蛋白受体1(CD71)的显著过表达，铁蛋白纳米笼已被理性工程化，用于将铁-多酚复合物直接导航至急性髓系白血病细胞中，激发强烈铁死亡级联反应。类似地，HFn载体已被用于共同封装光动力药物，并将其主动转运至增生性瘢痕成纤维细胞内，建立一种利用游离铁池扩增的局部铁死亡放大器。此外，这些蛋白笼易于改造以负载治疗性金属放射性同位素（如6⁴Cu），凸显其在精准纳米颗粒诊疗一体化中的巨大潜力。 工程化活体载体与微生物囊泡 新兴平台采用工程化细菌或外膜囊泡进入缺氧肿瘤核心，将铜及其他金属治疗剂直接递送至代谢受限区域并诱导局部线粒体崩溃。例如，如图12C所示，通过静电相互作用与金属基纳米颗粒（如CeMn(OH)ₓ-NH2）共孵育的工程化细菌载体(EcBD)，可呈递mTRAIL等靶向配体，以结合肿瘤死亡受体(DR4/5)并增强靶向凋亡。减毒Salmonella或Escherichia coli等活体工程化细菌天然具有强大的缺氧趋向性，使其能够主动深入实体瘤内部。细菌-纳米材料生物杂合体可将肿瘤趋向性与外部可控金属依赖性治疗相整合：磁性Fe基系统增强铁死亡-免疫治疗，而CuS工程化细菌则实现NIR触发的CDA释放、STING激活以及铜死亡放大的全身免疫。与此同时，细菌来源外膜囊泡(OMVs)保留其亲本菌株的免疫原性，同时避免活体感染风险。近期研究已利用OMVs封装铜离子载体、金-铁纳米酶、二茂铁或铼-钯双金属复合物。通过将金属诱导的严重氧化应激与OMVs固有的病原体相关分子模式(PAMPs)相整合，这些仿生免疫细胞器作为强效免疫佐剂，能够深度激活树突状细胞并编排强劲的全身抗肿瘤T细胞应答。最后，基于益生菌的系统，例如厌氧细菌原位合成硒纳米放射增敏剂，进一步凸显这些生物载体在将金属治疗剂选择性锚定于肿瘤中的巨大潜力。 靶向细菌金属稳态失衡 将金属致死性范式拓展至真核纳米医学之外，时空可控平台正被部署用于对抗免疫抑制性肿瘤微生物群和多重耐药感染。通过利用TME或感染微环境(IME)内的共同脆弱性，这一跨界策略可绕过经典抗生素耐药机制，并深度重塑病理生态位。 近期研究已在包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、E. coli和P. aeruginosa在内的细菌中表征了原核铜死亡，重现了哺乳动物系统中观察到的脂酰化蛋白聚集现象。不同于非特异性氧化损伤，该模式选择性破坏中心碳代谢。多组学分析显示，铜过载下调核心TCA循环基因，包括柠檬酸合酶、琥珀酸脱氢酶亚基(sdhA/B)和丙酮酸脱氢酶(pdhA/B)，导致丙酮酸蓄积和ATP耗竭（图12D）。这种代谢失败通常伴随呼吸链复合体I和II受抑以及乙醛酸旁路扰动，形成以脂质过氧化物蓄积和膜去极化为特征的致死性特征。 有效诱导致死性金属过载需要绕过包括CopB和CopZ在内的细菌外排泵，并穿透生物膜基质。先进纳米医学平台利用感染微环境(IME)的理化特征实现局部激活。借助感染组织的酸性pH（约5.5–6.0），Fe3O4@CuTA离子微泡和CuCo2O4纳米花等系统可实现pH触发的离子释放，在感染部位选择性加速Cu2+向Cu+的价态转变，同时在生理pH下保持稳定。通过配体功能化可进一步强化靶向特异性；铜-没食子酸纳米针由没食子酸羧基与革兰阳性细胞壁上磷壁酸之间的酰胺化反应介导，促进选择性黏附和穿透。此外，低强度超声可通过惯性空化破坏生物膜结构，促进离子更深层渗透，而温和光热刺激则诱导瞬时高代谢状态，上调细菌铜转运体，加剧失调性铜摄取。 持续性细菌清除需要将金属毒性放大至超过以GSH为主的内源性抗氧化系统缓冲能力。当前设计实施双机制策略，将CDT与靶向代谢干预相整合。双金属氧化物和SACs通过类Fenton反应催化内源性H2O2转化为羟基自由基。同时，催化放大器被整合用于耗竭细胞内GSH储备。采用BSO药理性抑制GSH生物合成可建立合成致死性，显著增强铜介导的细胞毒性。小分子离子载体，包括elesclomol和吡硫酮，可进一步促进金属逆浓度梯度跨越细菌膜转运，在游离金属离子单独作用会被外排系统中和的情况下，导致膜电位和呼吸功能崩溃。 除铜之外，抗菌金属治疗策略目前还涵盖锌、锰以及宿主铁稳态调控。利用PYT@ZIF8@siRNA纳米颗粒已证实锌死亡样抗菌活性，该系统共同递送吡硫酮和SLC30A1 siRNA，以放大锌稳态失衡，并通过膜破坏和ROS蓄积清除肿瘤内P. gingivalis。类似地，锌-锰硫化物纳米颗粒通过释放H2S抑制呼吸活性，从而破坏MRSA中的氧化还原平衡和生物膜稳定性。与此同时，宿主导向性铁代谢调控提供了互补策略；使用铁螯合剂抑制巨噬细胞铁死亡，可限制坏死性细胞死亡并降低包括Mycobacterium tuberculosis在内的细胞内病原体负荷。 关键的是，金属介导的细菌杀伤具有内在免疫原性。ROS驱动的细菌裂解促进抗原释放，并将巨噬细胞从耐受相关M2表型重极化为杀菌性M1状态（图12D）。最终，这一金属免疫治疗界面将感染控制与肿瘤免疫相连接，因为通过金属过载靶向清除肿瘤内细菌，可缓解TME的免疫抑制特征并增强免疫检查点阻断疗效。 本节小结 从传统小分子金属治疗剂的全身毒性转向时空可控纳米医学，代表了金属依赖性RCD领域的一项关键进展。SACs和纳米酶通过建立局部催化环境，绕过传统化学计量限制。然而，为克服内源性H2O2不足和过量GSH缓冲等微环境约束以及复杂的化学、生产与控制(CMC)制造障碍，下一代平台日益整合刺激响应性逻辑门控和仿生伪装，并涵盖细胞外囊泡、蛋白质载体和工程化活体载体等多功能生物载体。通过协同这些元素，此类机制实现精准时空释放，以同步激活相互连接的细胞死亡网络并增强精准金属免疫治疗。最终，将这一靶向递送框架拓展至跨界应用，为清除肿瘤微生物群和多重耐药感染提供了变革性策略，将局部金属毒性与全身免疫重塑连接起来。 金属免疫治疗中的系统性免疫重塑 概  述 本章对金属免疫治疗（metalloimmunotherapy）进行了概念层面的重新定位，将金属依赖性RCD界定为一种双刃剑式的系统性级联过程：它不仅能够重塑免疫抑制性肿瘤微环境（TME）以维持适应性免疫，也会在非肿瘤性疾病中驱动致病性无菌性炎症。免疫原性细胞死亡（ICD）是这一重塑过程的关键驱动力，因为金属依赖性致死程序——尤其是铁死亡和铜死亡——可促进损伤相关分子模式（DAMPs）释放，从而放大抗肿瘤免疫。将这种局部损伤与系统性先天免疫相衔接的，是细胞内锰所发挥的双重功能。锰可诱导线粒体DNA和核DNA向胞质泄漏，并伴随星形胶质细胞双链RNA（dsRNA）的胞质释放；与此同时，锰还可作为环状GMP-AMP合成酶（cGAS）-干扰素基因刺激因子（STING）通路的直接生理性激动剂，诱导强烈的I型干扰素（IFN-I）产生。最后，本章阐明这些先天免疫反应与免疫检查点阻断（ICB）之间的机制性汇聚。尤为关键的是，我们将这一范式拓展至肿瘤学之外，探讨金属驱动的DAMP释放和先天免疫过度激活如何诱发缺血再灌注损伤（IRI）、自身免疫性疾病和神经退行性变，并强调有必要通过时空精准的双向干预，在抗肿瘤免疫记忆与系统性免疫耐受恢复之间实现治疗性平衡。 免疫原性细胞死亡与无菌性炎症 抗肿瘤免疫原性细胞死亡 不同于不受控制的坏死和免疫学沉默的凋亡，金属依赖性RCD本质上具有促炎属性，并能够在肿瘤学背景下启动抗原特异性适应性免疫，同时又会在非肿瘤性疾病中驱动致病性无菌（aseptic）炎症。金属稳态失衡可通过明确的应激响应通路诱导ICD，并调控DAMPs的时空释放。该免疫原性转换的核心，是由芬顿反应及类芬顿反应产生的灾难性氧化爆发。实验数据表明，包括ECPCP和CRIM在内的铜基纳米平台可催化H2O2转化为高反应性的羟基自由基，同时耗竭细胞内谷胱甘肽（GSH）储备。这种氧化还原崩塌诱发内质网（ER）应激，并促使钙网蛋白（CRT）转位至质膜，在质膜上发挥优势性“促吞噬”信号作用。与此同时，由细胞肿胀诱导的成孔蛋白（如NINJ1）寡聚化所协调的膜去稳定化过程，允许高迁移率族蛋白B1（HMGB1）和ATP释放至细胞外，二者分别作为炎症介质和趋化因子发挥作用。金属平台的催化效率可由以下发现得到突出体现：单原子锰纳米酶和铁基催化剂诱导CRT暴露与HMGB1释放的水平显著高于非催化性对照，这支持了“金属放大的氧化应激是ICD强效起始因素”的结论。 除广泛性氧化损伤外，特定的金属驱动死亡程序还可招募不同的分子机制以放大免疫原性输出。铜死亡由铜诱导的脂酰化三羧酸（TCA）循环蛋白聚集所定义，是一种尤为强效的ICD触发因素。DLAT等脂酰化蛋白的寡聚化会引发剧烈的蛋白毒性应激和显著的ATP耗竭。这种生物能量危机可触发AMPK介导的磷酸化及随后HMGB1向细胞外释放，同时产生强烈的蛋白毒性应激，从而提高肿瘤抗原的可及性。体外分析显示，铜死亡驱动的ICD可显著增强树突状细胞（DC）成熟，提示聚集体相关抗原加工可能促进抗原呈递效率。相比之下，铁死亡的免疫原性能力源于铁依赖性脂质过氧化。脂质氢过氧化物的进行性累积会破坏膜完整性并促进DAMP释放。然而，铁死亡的免疫原性具有时间敏感性；完全裂解性的铁死亡可产生免疫刺激性线索，而裂解前状态可能释放脂质来源的活性氧（ROS），从而抑制DC成熟，这凸显了治疗设计中动力学调控的重要性。 其他离子驱动模式进一步拓宽了免疫原性激活的谱系。在钙死亡过程中，持续的线粒体钙超载会诱发细胞器破裂和生物能量崩塌，最终导致坏死性膜通透化并募集树突状细胞。锌稳态失衡同样会介入炎症性执行通路，包括GSDMD依赖性焦亡（pyroptosis）或类凋亡样死亡（paraptosis），从而建立区别于经典线粒体损伤的细胞因子释放与抗原播散自放大环路。此外，靶向钠纳米催化剂可绕过经典离子通道，诱发灾难性渗透性肿胀和gasdermin依赖性焦亡，触发大量DAMP释放并深度免疫化TME。为增强系统性免疫，当代策略日益倾向于利用泛凋亡或杂合化死亡程序。例如，仿生钴-钒氧化物（CoVOx）纳米饼已被工程化设计，用以启动汇聚性的ROS-代谢信号，从而激活泛凋亡小体（PANoptosome），产生以IL-1β分泌和乳酸脱氢酶（LDH）释放为特征的超炎症反应。这种对多种致死亚程序的协同诱导，可将免疫学静默的肿瘤重编程为免疫反应性生态位，进一步强化了一个原则：有效的金属免疫治疗依赖于机制上不同但免疫学上趋同的细胞死亡通路整合。 DAMP介导的无菌性炎症与自身免疫 在肿瘤免疫学范畴之外，金属依赖性RCD后DAMPs的时空释放，是非肿瘤性疾病中致病性无菌性炎症的主要催化因素，尤其见于IRI和急性器官衰竭。在这些情形下，灾难性氧化爆发和持续不缓解的金属稳态失衡会促使特定危险信号大量外泄至细胞外，包括HMGB1、ATP、线粒体DNA（mtDNA）和核心蛋白聚糖（decorin）。例如，在心肌、肾脏和脊髓IRI中，发生铁死亡或氧化性损伤的细胞会提供富含HMGB1的DAMP信号，从而放大局部无菌性炎症；其中，晚期糖基化终末产物特异性受体（AGER/RAGE）介导巨噬细胞对铁死亡细胞的反应，而HMGB1–Toll样受体4（TLR4）信号则驱动更广泛的IRI相关炎症级联。代谢–表观遗传串扰可能进一步放大IRI中HMGB1驱动的DAMP信号，这一点可由肠缺血/再灌注（I/R）中HMGB1启动子区域PKM2/p300依赖性H4K12乳酰化，以及肾I/R中HMGB1转位/释放和乳酰化相关损伤所体现。类似地，在心肌梗死后心力衰竭等急性器官衰竭模型中，SLC31A1介导的铜超载会诱导巨噬细胞铜死亡，并释放HMGB1以过度激活NLRP3炎症小体。此外，铁诱导的线粒体脂质过氧化可特异性促进mtDNA泄漏至胞质，进而启动cGAS-STING和Caspase-1通路，协调巨噬细胞驱动的旁分泌性炎症。总体而言，这些被释放的DAMPs建立了自放大的铁死亡驱动炎症级联，促进中性粒细胞募集，并将巨噬细胞极化为促炎性M1表型，从而显著加重脓毒症急性肾损伤（AKI）和缺血性卒中中的组织损伤。因此，中和这种金属依赖性DAMP释放——无论是通过甘草酸、非瑟酮和异甘草素等药物抑制铁死亡/HMGB1轴，还是利用靶向纳米反应器和轻度低温——均已成为一种极具前景的策略，可将生物能量崩塌与病理性组织破坏相解耦。 在系统层面，这种持续不受遏制的金属驱动无菌性炎症，其后果深嵌于中性粒细胞和巨噬细胞介导的自身免疫性疾病发病机制之中。金属依赖性RCD的慢性执行会持续提供自身抗原和DAMPs，逐步侵蚀外周免疫耐受。在系统性红斑狼疮（SLE）中，自身抗体与干扰素-α协同通过CaMKIV/CREMα轴抑制GPX4表达，从而诱发广泛的中性粒细胞铁死亡。随后HMGB1及其他细胞内容物的释放形成恶性致病反馈环，持续过度刺激自身反应性B细胞和浆细胞样树突状细胞，驱动系统性自身免疫。类似地，铁死亡性损伤也与类风湿关节炎（RA）和实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）进展相关；在RA关节中，局灶性铁超载通过铁死亡优先清除抗炎性M2巨噬细胞，从而使巨噬细胞平衡偏向促炎性M1占优状态，并放大滑膜炎。然而，将这些机制性认识转化为系统性药物干预时，会显现出深刻的生物学复杂性。在抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）中，尽管靶向性遗传抑制内皮铁死亡（例如通过内皮ACSL4删除）可在局部保护坏死性新月体性肾小球肾炎，但使用ferrostatin-1等经典药物进行系统性铁死亡阻断反而会加重疾病。这种治疗失败的原因在于，广谱系统性铁死亡抑制剂会无意中过度激活髓系细胞区室中的促炎功能，具体表现为增强单核细胞介导的Th17极化，并放大中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）的释放。这一二分性强调，尽管金属依赖性RCD是无菌性炎症和自身免疫中的关键治疗靶点，但其成功的临床管理需要极为精细的空间特异性或细胞类型特异性精准度，才能安全地区分组织保护与系统性免疫失调意外加重之间的关系。 锰驱动的cGAS-STING激活 肿瘤学中的先天免疫增强 继其作为经典代谢辅因子的功能之后，Mn2+已被认识为cGAS-STING通路的强效生理性激动剂，从而重新界定了其在金属免疫治疗中的作用。该轴的治疗性激活依赖一种协调性共刺激机制，即将细胞毒性损伤与直接的先天免疫增强相耦合。初始信号来自胞质双链DNA（dsDNA）配体的累积。锰基纳米平台，包括锰掺杂ZnO和MnS纳米胶囊，可诱发严重线粒体应激，表现为膜破裂、嵴结构破坏以及线粒体通透性转换孔开放。这种结构性损伤使mtDNA逃逸至胞质，并在胞质中激活cGAS。与此同时，锰驱动的化学动力学治疗（CDT）通过类芬顿反应生成羟基自由基，使核DNA发生片段化，从而增加胞质内免疫刺激性核酸库。 第二个信号涉及细胞内Mn2+对先天免疫传感器的直接敏化。在缺乏锰的情况下，单纯DNA释放往往只能诱导部分STING激活。相比之下，Mn2+可增强cGAS对胞质DNA的响应性，并提高cGAMP与STING的结合亲和力，作为必需的信号放大器发挥作用。这种增强显著提高下游级联中的磷酸化水平，包括p-STING、p-TBK1和p-IRF3，最终导致强烈的IFN-I产生。实验证据表明，STING激活程度会随细胞内Mn2+可利用性的增加而升高，并可被Mn2+螯合或药物性STING抑制所削弱。此外，将锰递送与硫化钙诱导焦亡相结合的组合策略显示，GSDME依赖性成孔可协同增强mtDNA释放，从而强化通路激活。类似地，钴纳米催化剂可内在触发caspase-1/GSDMD依赖性焦亡，主动释放mtDNA以形成自级联，并特异性过度激活STING介导的抗肿瘤免疫。 为转化这一机制并尽量降低锰暴露相关的系统性神经毒性，生物工程研究优先发展能够放大局部浓度并将激活限制于TME内的系统。高价锰纳米材料（如MnO2）在富含GSH的TME中可作为氧化还原响应性双功能试剂。细胞摄取后，它们将GSH氧化为GSSG，同时削弱抗氧化缓冲以促进铁死亡，并还原为Mn2+以激活免疫信号。另一类酸敏感平台，包括锰-磷酸盐和锰掺杂二氧化硅，在循环中保持稳定，但在pH 5.5–6.5的溶酶体或肿瘤内区室中迅速降解。这些构建体可使细胞内锰浓度接近40 μM，足以激活cGAS，同时将系统性暴露维持在生理范围内。此外，术后ROS响应性水凝胶已被工程化用于局部释放锰-果胶微球，在切除部位维持免疫刺激水平，以降低复发风险。 Mn-cGAS-STING轴的激活可产生广泛的系统性免疫重塑，将免疫抑制性肿瘤转化为具有免疫活性的靶标。IFN-β、TNF-α和IL-6等促炎细胞因子分泌升高，可促进DC成熟，并在肿瘤引流淋巴结中观察到CD80+/CD86+细胞群显著扩增。与此同时，锰驱动肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）从M2表型向M1表型再极化，其标志为诱导型一氧化氮合酶（iNOS）和CD86表达上调。这些变化支持细胞毒性CD8+ T细胞的浸润与激活，并促进持久免疫记忆的建立。在双侧肿瘤模型中，局部锰给药常可诱导远端未治疗病灶退缩，符合远隔效应（abscopal effect），并增强对ICB的响应性，在特定系统中实现超过90%的协同肿瘤抑制。总体而言，锰介导的cGAS-STING激活体现了一种策略：金属离子并非仅作为细胞毒性剂发挥作用，而是作为明确的免疫学佐剂，将局部损伤与系统性抗肿瘤免疫相连接。 中枢神经系统中的病理性神经炎症 然而，当这一范式从TME拓展至非肿瘤性病理状态时，锰驱动的先天免疫反应所具有的强大免疫调节能力表现为一种双重生理角色。尽管I型IFN信号的基础生理张力对于正常中枢神经系统（CNS）发育和认知功能至关重要，但异常的系统性锰累积会驱动适应不良的无菌性慢性神经炎症，并从根本上参与帕金森病、阿尔茨海默病和锰中毒等神经退行性疾病的发病机制。在CNS中，过量锰暴露通过不同感知机制，在关键胶质细胞群中汇聚至IFN-I驱动的炎症级联。具体而言，锰过度暴露严重损害PINK1/Parkin介导的线粒体自噬，导致小胶质细胞发生显著线粒体功能障碍。随后，受损mtDNA泄漏至胞质，强烈启动cGAS-STING-IRF3轴，释放大量IFN-I和神经毒性促炎细胞因子，并诱发帕金森样神经行为缺陷；这一级联可被尿石素A等线粒体自噬激活剂通过药物方式加以限制。此外，在不依赖胞质DNA感知的情况下，细胞内Mn2+可直接变构激活小胶质细胞cGAS，启动非经典2′3′-cGAMP合成，从而加剧NF-κB和IFN-I依赖性神经炎症及认知下降；这一脆弱环节可受到芝麻酚等靶向通路抑制剂的干预。这种金属-免疫失调还呈现明显的细胞类型特异性复杂性；在成熟星形胶质细胞中，亚细胞毒性锰会扰乱线粒体转录组，促使线粒体dsRNA外排至胞质。该dsRNA并不启动cGAS，而是激活胞质传感器黑色素瘤分化相关蛋白5（MDA5），后者汇聚于TBK1/IRF3信号节点，释放并行的IFN-I转录级联。因此，在肿瘤学中赋予先天免疫增强作用的精确分子事件——线粒体结构损伤、核酸区室化失效和IFN-I信号过度激活——在CNS中则成为慢性神经退行性变的主要始动因素。这种机制性二分性明确凸显了，在金属免疫治疗药物临床转化过程中，必须构建时空受限的生物响应性递送机制，并联合靶向免疫调节剂。 协同ICB并调节系统性自身免疫 逆转肿瘤免疫抑制与ICB耐药 ICB的临床实施，尤其是靶向PD-1/PD-L1轴的治疗，常常受到TME免疫学静默特征的限制，其表现为T细胞浸润有限且抑制性髓系细胞占优。金属免疫治疗已成为一种强有力的策略，不仅能够产生直接细胞毒性，还可重塑免疫微环境以增强检查点响应性。有效的ICB需要将这些非炎症性肿瘤转化为免疫活性组织，而这一转化可由铁死亡通过募集效应淋巴细胞和重编程先天免疫区室来介导。 这一协同作用的主要驱动力之一，是通过TAM再极化逆转免疫抑制。诱导铁死亡可优先清除免疫抑制性M2巨噬细胞，同时保留促炎性M1亚群，这反映出M2细胞缺乏足够的iNOS/NO·缓冲系统来抵消脂质过氧化。因此，包括锰铁氧体纳米杂化物和锌–镍氢氧化物纳米片在内的金属基平台，可持续将TME推向M1占优表型。这种髓系重构伴随着调节性T细胞（regulatory T cells，Tregs）耗竭和CD8+细胞毒性T细胞浸润增强。例如，诱导铁死亡和铜死亡联合发生的铜掺杂聚多巴胺纳米颗粒，可使肺肿瘤模型中CD8+ T细胞浸润增加约20%，并将抗PD-L1治疗的治疗效应扩大5倍。同样，触发铜死亡的铜基纳米平台可使CD8+ T细胞频率从对照条件下的44.8%升高至75.7%，从而为检查点阻断建立许可性环境。 金属依赖性信号通过靶点上调和耐药逆转两种机制，与PD-1/PD-L1轴发生动态交叉。在某些背景下，金属诱导应激会形成对PD-1信号的条件性依赖。铜离子载体和锰纳米酶可通过激活cGAS-STING-IFN-I通路和代谢应激反应，显著提高PD-L1表达。尽管单独的PD-L1诱导可能具有免疫抑制性，但其表面密度升高可为抗PD-L1抗体提供更多结合靶点，从而使既往对治疗无反应的肿瘤发生敏化。相反，另一些金属治疗设计可促进PD-L1降解以克服耐药。锰介导的AMPK激活可加速PD-L1的溶酶体周转，而被工程化用于调节m6A RNA甲基化的铜有机框架可降低PD-L1转录本稳定性。此外，铜基纳米酶与胆固醇氧化酶联合后，可通过缓解ER应激降低T细胞上PD-1和TIM-3的表达，即使不外源给予抗体也可恢复效应功能。 铁死亡与适应性免疫之间的相互反馈进一步强化了这种协同相互作用。ICB后，活化的CD8+ T细胞分泌IFN-γ，后者在转录水平抑制System xc-亚基SLC3A2和SLC7A11，耗竭细胞内GSH并提高对脂质过氧化的敏感性。来自黑色素瘤队列的临床数据集支持这一机制，并将ACSL4表达确定为抗PD-1响应性的正相关指标。肿瘤可通过上调TYRO3获得耐药性，TYRO3经AKT/NRF2信号抑制铁死亡；抑制该通路可恢复T细胞介导的致死作用。PKCβII–ACSL4轴通过强化脂质重塑和氧化损伤进一步放大这一环路，从而增强PD-1阻断疗效。IFN-γ在连接抗肿瘤免疫与铁死亡介导的治疗协同中的作用已得到系统讨论。 最终导致远隔反应的系统性免疫激活，是这种协同作用最有力的验证。在双侧肿瘤模型中，局部诱导金属依赖性RCD可反复抑制远端未治疗转移灶的生长。铜-硒框架与抗PD-L1联合给药可显著抑制对侧肿瘤进展，而电激活型硫化锌纳米芯片与抗CTLA-4联合后，可清除原发和继发病灶。这些结果由长期免疫记忆的形成所维持，因为接受治疗的个体常因中央记忆性T细胞群扩增而拒绝肿瘤再挑战。 管理不良事件并恢复系统性免疫耐受 尽管取得了上述进展，金属免疫治疗的应用仍要求高度的情境精准性，因为金属诱导炎症并不一定普遍带来治疗获益。在胶质母细胞瘤中，中性粒细胞相关铁死亡与坏死进展而非保护性免疫相关，提示其在特定微环境中可能产生促肿瘤后果。此外，铁死亡的癌细胞可将氧化脂质负荷转嫁给树突状细胞，促进脂滴累积，从而削弱抗原交叉呈递。进一步而言，ICB治疗诱发的不受约束的系统性免疫过度激活，可能意外引发严重免疫相关不良事件。例如，局部T细胞过度激活与非靶器官中异常铁依赖性铁死亡相耦合，可导致严重生殖毒性，凸显治疗疗效与免疫介导病理之间微妙的阈值。这些观察结果强调，必须对TME进行精准调节，并可能需要将金属离子载体与STING激动剂或代谢抑制剂相整合，以确保金属依赖性细胞毒性最终转化为持久治疗性免疫，而非慢性炎症病理或意外的自身免疫毒性。 在肿瘤背景之外，金属驱动的免疫激活与RCD之间的多效性相互作用，是RA、SLE和多发性硬化（MS）等非肿瘤系统性自身免疫性疾病的根本性致病驱动因素。在增生性RA滑膜内，局灶性铁超载通过暴露巨噬细胞对脂质过氧化的异质性敏感性，深刻破坏巨噬细胞稳态。具体而言，在自噬性GPX4降解之后，抗炎性M2巨噬细胞对铁诱导的铁死亡极为脆弱，而促炎性M1巨噬细胞则表现出强耐受性。随后M2巨噬细胞的铁死亡性消亡会触发DAMPs，尤其是HMGB1的灾难性释放。这些DAMPs与存活M1巨噬细胞上的TLR4结合，过度激活STAT3信号轴并诱发严重关节炎症。这种金属驱动的M1极化，加之异常CD8+ T细胞过度激活，共同编排了破坏性的正反馈环，持续推动滑膜成纤维细胞增殖和软骨侵蚀。类似的铁依赖性免疫过度激活也延伸至其他自身免疫场景。在SLE和狼疮性肾炎中，病理性铁累积（由转铁蛋白受体1〔TfR1〕上调以及CD163+组织浸润巨噬细胞红细胞吞噬增强所促进）可放大NF-κB信号并造成严重氧化性组织损伤。与此同时，在进展型MS中，小胶质细胞和浸润巨噬细胞内NCOA4介导的铁蛋白自噬释放具有氧化还原活性的铁，推动广泛脂质过氧化和慢性神经退行性变。 对这些金属驱动免疫学病因的认识，催化了旨在恢复系统性免疫耐受的双向治疗范式发展。首要方法聚焦于减轻致病性铁死亡，以消除异常炎症。药物干预以及经工程化用于强化内源性抗氧化网络的生物响应性纳米平台，例如SLC7A11-GSH-GPX4轴和Nrf2-GPX4轴，或通过铁输出蛋白（FPN）促进细胞铁外排，均可有效阻断巨噬细胞铁死亡、逆转促炎性M1极化，并缓解自身免疫性关节炎。此外，靶向特定细胞内信号节点，例如抑制P2Y12受体，可成功解耦铁驱动脂质过氧化与NLRP3炎症小体过度激活之间的致病性串扰。相反，利用合成致死原则，先进金属治疗策略也可被设计为有意在过度活化的致病性细胞群中诱导铁死亡。例如，靶向纳米系统已被用于选择性触发促炎性M1巨噬细胞中的ROS介导铁死亡，或通过双靶向纳米平台瓦解致病性滑膜成纤维细胞获得性铁死亡抵抗，从而阻止关节破坏。作为补充，我们团队近期证明，铜从根本上支持调节性T细胞能量代谢，是维持外周免疫耐受以抵御自身免疫的关键代谢检查点。最终，对金属依赖性RCD进行时空精准调控，在诱导强效抗肿瘤免疫与严格抑制系统性自身免疫之间实现精细平衡，代表了下一代金属免疫治疗中一个关键且具有变革意义的前沿方向。 本节总结 总之，本章强调了金属免疫治疗中的一个关键概念转变：金属依赖性RCD并不仅仅是一种局部细胞毒性过程，它既是系统性抗肿瘤免疫重塑的起始因素，也是致病性无菌性炎症的驱动因素。从机制上看，金属催化的氧化应激驱动DAMPs时空释放，从而诱导ICD。与此同时，锰（Mn2+）介导的cGAS-STING轴激活可刺激先天免疫，将免疫抑制性TME转化为富含M1巨噬细胞和CD8+ T细胞的免疫反应性生态位。然而，金属诱导应激也带来内在的转化挑战。过量金属累积可诱发促肿瘤性慢性炎症，这一点可由胶质母细胞瘤中的坏死进展所证明，并且它也是神经退行性疾病以及RA和SLE等自身免疫性疾病的根本性致病触发因素。此外，效应T细胞和树突状细胞（DCs）仍易受到旁观者脂质过氧化损伤；尤其是脂质代谢失调可诱导DCs中脂滴累积，进而损害抗原交叉呈递。解决这些瓶颈需要对TME进行精准调节。通过采用具有受控释放动力学的响应性药物递送系统，靶向金属诱导剂可与免疫检查点阻断（例如抗PD-L1）实现协同。这种理性策略在保留浸润淋巴细胞的同时，选择性地使肿瘤细胞对铁死亡敏感，并与检查点阻断协同增强抗肿瘤免疫。它还可通过利用双向治疗范式，例如强化内源性耐受或利用靶向合成致死，严格防范意外自身免疫毒性和神经炎症。 批判性分析与未来展望 概  述 尽管金属依赖性RCD分子机制的阐明取得了指数级进展，但从临床前发现到临床应用之间仍存在严峻的转化鸿沟。这种脱节由三个根本性障碍所驱动。第一，系统毒性与治疗选择性之间存在关键二分矛盾；由于金属依赖性通路利用进化上保守的管家节点(例如GPX4)，系统性诱导可能在代谢活跃器官中引发严重的脱靶病理损伤，从而显著缩窄治疗指数。第二，临床转化受到药理学、生产制造和诊断瓶颈的限制，包括铁死亡工具化合物较差的体内药物样性质，复杂生物响应性纳米药物所面临的化学、生产与控制/药品生产质量管理规范(CMC/GMP)障碍，以及缺乏经临床验证的非侵入性生物标志物。第三，标准体外模型与复杂体内微环境之间的深刻差异常常产生意料之外的代谢耐受。针对这些限制，本章将批判性剖析系统毒性范式，解析支配体内药物反应性的复杂微环境屏障，并评估当前主要的转化障碍。通过系统整合正在进行的临床试验所提供的启示(包括精准药物化学优化和多模态放射-免疫治疗)，并强调生物标志物指导的患者分层的绝对必要性(例如利用血清乳酸脱氢酶(LDH)或多基因转录组特征)，本章最终勾勒出一条将基础金属生物学推进为精准临床治疗学的战略路线图。 系统毒性与选择性的挑战 广谱毒性与狭窄治疗指数 将金属依赖性RCD转化为临床应用从根本上受到狭窄治疗指数的制约。尽管诱导铁死亡、铜死亡及相关离子驱动程序为清除治疗难治性恶性肿瘤提供了一种极具吸引力的策略，但这些通路在进化上高度保守，并且是正常组织稳态不可或缺的组成部分。因此，一种机制性张力由此产生：能够清除恶性细胞的过程，包括脂质过氧化、线粒体蛋白毒性应激和氧化还原崩溃，同样会威胁肝脏、肾脏、心脏和脑等代谢活跃器官。转化层面的主要障碍在于核心分子靶点本身的必需性。靶向GPX4的小分子铁死亡诱导剂即体现了这一限制。由于GPX4是细胞生存所必需的主要脂质过氧化清除因子，其在T细胞中的特异性缺失会诱导铁死亡，并严重损害体液免疫应答。实验模型显示，小鼠GPX4敲除会导致急性肾衰竭和进行性神经退行性变，表明系统性GPX4抑制具有不可接受的狭窄安全边界。同样，内质网氧化还原酶POR作为铁死亡执行过程的关键介质，对异生物质代谢和类固醇生物合成不可或缺；其消融会导致胚胎致死或严重发育缺陷，从而限制治疗可行性。 这些毒性在临床层面同样得到了证实。作为核心化疗药物的多柔比星，其心脏毒性特征已被重新解释为心肌细胞中线粒体铁积累和铁死亡的非预期诱导，而这种损伤可通过线粒体靶向铁螯合加以缓解。长期暴露于砷等金属毒物会通过肠-肺轴信号诱导持续性肺部铁死亡，说明系统性金属失衡如何驱动远端器官病理损伤。在神经退行性疾病中，脑铁积累主动促进阿尔茨海默病中的认知衰退，这引发了对系统性铁死亡诱导可能加剧老年人群潜在神经退行性进程的担忧。类似限制也影响铜和锰相关治疗。包括elesclomol在内的铜离子载体能够有效触发铜死亡，但在临床前模型中，系统剂量会导致肝毒性和体重下降。由于肝脏通过诱导金属硫蛋白而充当主要铜储库，在达到治疗性肿瘤内浓度之前，肝损伤往往已先行发生。类似地，基于锰的细胞毒策略受到锰神经毒性以及MICU1–MCU门控机制的限制，后者通常限制非恶性细胞中的线粒体Mn2+过载和氧化性细胞死亡。同样，骨科植入物导致的系统性钴过载会通过不受控制的脂质过氧化引发严重的脱靶肝毒性和神经退行性变，进一步强调金属治疗的安全边界十分狭窄。 临床转化与生物标志物指导的分层 铜离子载体elesclomol的临床轨迹深刻体现了这些狭窄安全边界所带来的临床后果。尽管elesclomol在临床前研究中显示出有前景的活性，并在早期临床中表现出可接受的耐受性，但elesclomol联合紫杉醇治疗未经化疗的晚期黑色素瘤的关键III期SYMMETRY试验，由于未能在未选择人群中改善无进展生存期(PFS)，并且早期显示总体死亡失衡，尤其是在LDH升高患者中更为明显，因而提前终止。然而，回顾性亚组分析揭示了一项关键机制性认识：基线血清LDH水平正常或较低的患者，即那些以线粒体OXPHOS而非缺氧诱导的有氧糖酵解为主要依赖特征的替代生物标志物人群，其中位PFS出现了具有临床意义的1.6个月延长。由于铜死亡严格依赖活跃的三羧酸循环(TCA)通量来驱动脂酰化蛋白的蛋白毒性聚集，高度糖酵解型肿瘤(由LDH升高反映)天然抵抗铜诱导的细胞毒性。在未分层人群中，系统性给予elesclomol无法达到杀伤肿瘤所需阈值；相反，未被肿瘤同化的重金属负荷会被转运至肝脏和其他解毒器官，从而加重系统毒性。这一备受瞩目的临床失败构成了警示性范式：如果缺乏利用经验证代谢生物标志物进行的严格患者分层，系统性应用金属依赖性RCD诱导剂不可避免地会导致脱靶多器官毒性并削弱临床疗效。 为规避这一毒性-选择性悖论，新一轮临床试验正越来越多地采用精准生物标志物指导和时空局部化策略，以安全利用金属依赖性RCD(表2)。在肿瘤学领域，近期一项II期试验(ChiCTR2200066117)仅纳入经验证具有高SLC7A11表达的个体，结果显示，将立体定向体部放疗(SBRT)与System xc-抑制剂索拉非尼联合，可成功克服放射抵抗并延长转移性结直肠癌患者的PFS。类似地，对III期STORM和IMbrave150试验开展的回顾性转录组分析利用多基因特征(KUSS50)，精准识别出代谢层面对铁死亡高度敏感的肝细胞癌(HCC)患者，从而预测其可从索拉非尼中获得最大临床获益。此外，一项研究者发起的前瞻性试验(ChiCTR2100053441)证实，在放疗期间通过Poly(I:C)激活TLR3，可通过促进CD8+ T细胞介导的肿瘤铁死亡，显著增强晚期HCC中的远隔效应，同时不加剧系统毒性。早期临床试验(例如I期E20240009)也正在积极评估低剂量放疗联合抗PD-1免疫检查点阻断(ICB)在难治性肺癌中实现靶向铁死亡诱导的潜力，而其他研究(例如I/II期NCT06374459)则正在探索MK2抑制剂ATI-450等新靶点，以克服转移性乳腺癌中的铁死亡抵抗。除肿瘤学之外，采用金属依赖性通路抑制剂用于防御性组织保护的临床试验，例如用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的铁死亡抑制剂DIPY II期试验(ChiCTR2300078059)、用于帕金森病的铁螯合剂去铁酮II/III期试验(例如FAIRPARK II，NCT01539837)，以及用于Wilson病和骨关节炎的铜螯合剂TTM II期试验，进一步强调精准界定并监测靶向代谢状态是安全临床转化的根本前提。 微环境屏障与靶向递送 除系统毒性和代谢缓冲之外，肿瘤微环境(TME)异质性以及免疫细胞脆弱性进一步增加了治疗选择性的复杂程度。一个值得注意的悖论是效应淋巴细胞对金属驱动性死亡的敏感性。CD8+ T细胞和T滤泡辅助细胞依赖GPX4活性；因此，非选择性诱导铁死亡可能损害抗肿瘤免疫，并抵消免疫原性细胞死亡(ICD)带来的获益。与此同时，肿瘤代谢可塑性促进抵抗形成，并迫使治疗剂量升级至潜在毒性水平。例如，缺氧诱导因子1α(HIF-1α)通过抑制脂酰化TCA酶并诱导金属硫蛋白，促进铜死亡抵抗，因此需要更高且具有肝毒性的铜暴露才能达到杀伤肿瘤的阈值。相反，某些正常细胞群体表现出内在高敏感性；小胶质细胞是脑内对铁驱动性铁死亡最敏感的细胞类型，并主动传播神经退行性病理。 为应对渗透性-选择性权衡，研究重点已从系统性小分子转向生物响应性纳米药物和工程化递送机制。利用TME特异性理化条件的平台，能够在循环过程中实现催化活性的分子遮蔽。含有酸敏连接键的纳米颗粒在生理pH下保持惰性，却能在酸性内体或肿瘤内区室中释放载荷，从而限制系统暴露，并在肿瘤定位之前屏蔽铜-酶催化界面。仅在肿瘤内活性氧升高条件下释放铜离子载体的自放大系统，可建立局部正反馈环路，延长肿瘤滞留并减少肝脏沉积。将靶向载体与细胞毒性载荷分离代表了另一项优化。两步生物正交策略允许在载荷给药前进行线粒体预靶向，从而将体内分布从肾清除重新导向肿瘤富集。包括全乳铁蛋白和三苯基膦共轭在内的配体功能化，可进一步将金属离子浓缩于肺部肿瘤等特定组织，同时最大限度降低系统性扩散。 除递送优化之外，还可通过利用代谢阈值实现选择性脆弱性。铜死亡仍依赖OXPHOS；因此，糖酵解抑制可使肿瘤增敏，并允许降低铜剂量。合理的靶点选择也可拓宽安全边界。遗传学证据显示，SLC7A11缺失与生存相容，而GPX4丧失则具有致死性，这支持采用胱氨酸剥夺策略，而非直接抑制过氧化物酶。在神经退行性病变背景下，通过MCU杂合性部分减弱线粒体钙内流，可在避免完全通道抑制所见系统毒性的同时挽救病理改变，说明分级调控而非完全抑制具有重要价值。 未来进展需要将系统性金属过载重新界定为精准代谢调谐。稳健的生物标志物开发至关重要，因为缺乏特异且经广泛验证的体内标志物仍使铁死亡与意外性坏死和凋亡之间的区分变得复杂。用于追踪脂质氧化特征或脂酰化蛋白聚集的实时探针，将对监测脱靶毒性至关重要。情境依赖性给药范式同样重要。elesclomol等金属离子载体在低浓度下可能作为铜伴侣发挥作用，而在较高暴露下则诱导铜死亡，这表明代谢情境和剂量分层共同决定结局。与此一致，适当剂量的elesclomol可安全挽救调节性T细胞的氧化磷酸化，恢复外周免疫耐受，而不会触发铜死亡。整合代谢耦联干预措施，包括通过抑制HIF-1α逆转缺氧抵抗，可能恢复肿瘤对较低金属剂量的敏感性并保护解毒器官。总之，尽管系统毒性仍是金属依赖性RCD诱导剂临床转化的核心障碍，但刺激响应性递送系统、生物正交靶向以及代谢信息指导的患者分层三者的汇聚，为以更高治疗精度部署这些致死程序提供了路径。 药理学、制造与诊断障碍 即便拥有优化的递送机制和患者分层，这些精准策略的转化仍受到严重药理学、制造与诊断瓶颈的制约。 药理学与制造障碍 具体而言，一个主要瓶颈在于，用于奠定该领域基础的大多数化学探针均表现出较差的药物样特征，因而不适合在人类中进行系统性应用。原型铁死亡诱导剂如erastin和RSL3具有较低的水溶性以及有限的代谢稳定性。例如，erastin的水溶性仅为0.086 × 10-3 M，这推动了包括代谢稳定的咪唑酮erastin(IKE)在内的结构类似物开发，以实现增强的稳定性和溶解度，并用于体内肿瘤抑制。为克服这些固有药理学障碍，理性药物化学优化正在积极弥合临床前发现与临床应用之间的差距。例如，尽管erastin的临床转化长期受到较差肿瘤趋向性和细胞摄取不足的限制，但将erastin与Sigma-2受体配体偶联后生成了高度优化的衍生物ACXT-3102。这一修饰显著增强了细胞内药物内化，使其能够在体内苹果酸酶1(ME1)缺失的滑膜肉瘤模型中成功诱导强烈脂质过氧化。因此，这种靶向优化建立了推动ACXT-3102进入I期人体临床试验(NCT02683148)所需的临床前疗效。然而，Fer-1易酯解骨架以及较差的体内稳定性限制了其持续应用，从而促使研究者开发更具体内兼容性的铁死亡抑制剂，包括UAMC-3203等可溶/稳定的Fer-1类似物，以及强效自由基捕获抗氧化剂Lip-1。因此，体外效力与体内药代动力学之间的分歧常常变得极其显著，以至于基础研究不得不依赖遗传操作或互补遗传验证策略来确认通路依赖性，因为现有抑制剂无法在动物模型中达到治疗浓度。 尽管纳米药物策略可为溶解度限制和脱靶毒性提供潜在解决方案，但它们也引入了显著的CMC障碍，从而使临床转化复杂化。包括MXene@MnO2异质结或酶负载纳米反应器在内的复杂平台制备，在批次可重复性、生产放大以及整个生产过程中保持酶稳定性等方面面临重大挑战。此外，纳米材料与生物流体相互作用会产生蛋白冠，改变颗粒表面特征，而单核吞噬细胞系统的截留会显著降低递送效率。这些因素共同使得从动物研究外推人类药代动力学变得极不可靠。因而，这些先进材料的成功转化需要严格的工艺标准化，并同步开发可规模化制造策略，而这对于许多学术纳米平台而言仍未实现。 诊断与生物标志物局限性 与制造障碍并行，临床实施从根本上依赖于经临床使用验证的可靠非侵入性生物标志物。与凋亡可通过caspase-3激活进行明确检测不同，金属依赖性RCD缺乏适用于临床监测的通用不可逆承诺标志物。广泛使用的实验探针如C11-BODIPY和Phen Green SK在复杂组织环境中表现出有限特异性和较差稳定性，因此不适合作为诊断性活检工具。此外，体外鉴定出的候选标志物常常在转化评估中失败；例如，IL-8分泌在培养条件下是小胶质细胞铁死亡的强指示物，但在帕金森病组织样本中却无法与一般性炎症相区分。因此，有效临床转化需要对预测性生物标志物进行前瞻性验证，包括作为铁死亡敏感性指标的ACSL4和ZEB1，或作为铜死亡抵抗决定因素的MT2A，以识别具有明确代谢脆弱性的患者群体。 临床试验结果正日益证实这种生物标志物指导患者分层的关键必要性。例如，对晚期黑色素瘤中评估铜离子载体elesclomol的III期试验进行回顾性分析显示，尽管未选择队列未达到主要生存终点，但低血清LDH且提示严格依赖线粒体OXPHOS的分层亚群显示出显著改善的无进展生存。类似地，对III期STORM试验的转录组评估表明，携带明确50基因特征(KUSS50)的肝细胞癌患者对索拉非尼诱导的铁死亡处于高度预备状态，从而最大化治疗获益。与此同时，建立钠过载转录组特征(如NEK8驱动的面板)的相关努力，正为成功分层患者并指导胃肠道恶性肿瘤中的免疫检查点阻断提供关键预后框架。超越回顾性观察，一项研究者发起的II期试验(ChiCTR2200066117)基于SLC7A11表达升高，对伴肝转移的结直肠癌患者进行前瞻性分层。这种精准策略使索拉非尼能够与立体定向体部放疗(SBRT)有效协同，通过加剧铁依赖性脂质过氧化并克服经典放射抵抗，显著延长无进展生存期。 体内/外转化差异 最终，生物标志物指导转化的成功常常会被最后一道屏障所破坏：即假设体外观察到的机制能够忠实复制体内运行的机制。组织微环境和系统代谢条件对金属依赖性死亡通路具有强大的控制作用，经常产生培养细胞中不存在的抵抗机制。常规细胞培养基的氧化还原条件含有高浓度胱氨酸，这与以半胱氨酸占主导的生理环境存在根本差异，从而导致药物反应性出现显著不同。此外，肿瘤解剖位置也可决定易感性；位于淋巴组织中的黑色素瘤细胞通过升高油酸和ACSL3水平而受到铁死亡保护，使得系统性铁死亡诱导剂尽管对循环肿瘤细胞具有强活性，却对淋巴转移灶无效。同样，TNF等炎症细胞因子可能增强滑膜成纤维细胞中的谷胱甘肽(GSH)生物合成，从而提高铁死亡阈值，而缺氧信号则稳定HIF-1α并抑制铜死亡相关靶点。关键的是，在这些限制性体内生态位固有的慢性代谢压力驱动下，细胞亚群常常获得铁死亡适应性耐受(FAT)——这是一种进化上保守且不依赖GPX4的细胞逃逸机制。通过协调氧化还原和脂质网络的适应性重塑，这些细胞能够逃避致死性脂质过氧化，并以去分化状态持续存在，从而建立深层、潜伏的致病储库，持续推动疾病慢性化和多药耐药。克服这些限制需要从鉴定强效单药转向开发金属代谢治疗策略，这些策略应利用明确的代谢依赖性，并整合生物响应性递送系统。因此，未来研究应优先采用能够更好重现不可逆人类病理的疾病模型，并同步验证能够指导临床试验患者分层的生物标志物。 令人鼓舞的是，越来越多被明确设计用于重塑免疫抑制性体内微环境并治疗性触发金属依赖性RCD的多模态方案，当前正在推进至人体临床试验。在肿瘤学领域，一项正在进行的I期试验(E20240009)将低剂量放疗与抗PD-1 ICB联合，旨在有意抑制Nrf2/HO-1/GPX4轴，从而成功诱导肿瘤铁死亡，以对抗化疗免疫治疗耐受性非小细胞肺癌。与此同时，一项研究者发起的前瞻性试验(ChiCTR2100053441)证实，在放疗同时给予TLR3激动剂Poly(I:C)可安全促进CD8+ T细胞介导的肿瘤铁死亡，并显著强化晚期HCC中的远隔效应。为逆转TME内在铁死亡抵抗，MK2抑制剂ATI-450正进入用于转移性乳腺癌的I/II期评估(NCT06374459)。除肿瘤学之外，旨在通过靶向通路抑制保存组织活性的临床干预，凸显了临床转化的希望与深层复杂性。尽管早期研究显示出潜力，但近期针对早期帕金森病的大规模FAIRPARK II II期试验(NCT01539837)表明，尽管铁螯合剂DFP成功降低了脑铁水平(确认了靶点参与)，却出人意料地加重了未接受左旋多巴治疗患者的运动症状。这一关键发现强调，铁具有双重作用，既是脂质过氧化的毒性介质，也是多巴胺合成的必需辅因子，因此需要高度精细、疾病阶段特异性的干预。相反，FDA批准药物DIPY近期作为一种新型辅助性铁死亡抑制剂显示出概念验证性临床疗效(ChiCTR2300078059)，显著减轻ARDS患者的脂质过氧化和肺内皮损伤。最终，这些里程碑式临床试验证实，尽管药理学和诊断障碍仍然存在，对金属依赖性RCD网络进行理性调控正迅速从基础发现转变为精准医学的变革性支柱(表2)。 本节小结 金属依赖性RCD从机制发现走向临床应用目前受到显著转化障碍的限制。一个主要差异存在于标准体外培养模型与限制性体内实体TME之间：前者具有超生理氧水平和胱氨酸水平，后者则具有缺氧、代谢可塑性以及脂质介导的淋巴屏蔽等特征。此外，治疗转化还受到化学探针药代动力学欠佳(因此需要靶向药物化学优化，例如受体-配体偶联)、纳米药物制造复杂性，以及靶向保守管家酶或扰乱必需生物金属在特定情境下的生理作用所伴随系统毒性的阻碍。与此同时，缺乏经验证的、非侵入性体内分子探针来区分特定金属依赖性RCD与意外性坏死或凋亡，并且迫切需要预测性诊断特征(例如血清LDH、SLC7A11表达或KUSS50转录组面板)来指导精准患者分层，这些因素进一步加剧了转化难度。为推动临床转化，研究者必须优先采用生理相关的原位肿瘤模型和慢性疾病模型，以准确重现这些复杂代谢依赖性。最终，通过开发特异性体内分子生物标志物，并整合生物响应性材料科学、免疫学(例如放疗与免疫检查点阻断或TLR3激动剂协同)和代谢组学，金属靶向干预可克服当前限制并推动精准医学发展。 结  论 金属诱导细胞毒性这一概念已从非选择性氧化损伤演进为高度协调的RCD网络，这代表了分子病理学中的重大转变。包括铁、铜、钙、锌和锰在内的过渡金属与碱土金属，是控制细胞命运的精细调谐变阻器。当区室化稳态阈值被突破时，这些离子会启动机制上不同的致死程序：铁死亡所特征性表现出的膜脂质过氧化，铜死亡相关的蛋白毒性线粒体停滞，以及钙死亡、锌死亡和锰死亡所体现的细胞器限制性生物能量崩溃。重要的是，这些死亡模式很少独立发挥作用；相反，它们在一个动态的体内连续谱中相互交汇，这一连续谱由相互连接的死亡通路构成，并被共同概念化为泛凋亡。理解这种结构复杂性确立了一项双向治疗命题：一方面利用合成致死和代谢门控，借助靶向激动剂选择性清除治疗抵抗性恶性肿瘤；另一方面部署经重新定位的临床级药理学抑制剂，以增强内源性细胞保护缓冲，抵御退行性组织丧失和致病性无菌炎症。 将金属依赖性RCD的生物学前景转化为临床实践，需要超越单通路还原论，并克服系统性元素过载相关的剂量限制性缺陷。新兴转化前沿位于多参数生物标志物指导的分层(整合高分辨率脂质组学和代谢特征)、生物响应性材料工程以及严格控制的时空免疫调控三者交汇处。通过设计能够将致死性氧化通量限制在病理生态位内的刺激响应性纳米药物和单原子催化系统，广泛多器官毒性可能得到显著缓解。此外，将局部金属驱动的生物能量崩溃重新用于刺激强烈的损伤相关分子模式(DAMP)释放、系统性cGAS–STING激活和ICD，构成了金属免疫治疗的重要前沿，可重塑免疫抑制性微环境并增强对ICB的响应性。 鉴于金属稳态和多样化金属调控性细胞死亡级联反应本身具有多维复杂性，我们进一步提出包括铁科学(Ferrology)、锌科学(Zincology)和铜科学(Cuprology)在内的跨学科理论框架，以系统整合元素代谢生物学与程序性细胞死亡研究。最终，弥合持续存在的转化鸿沟需要将临床范式转向精准金属代谢调谐。通过严格验证体内分子特征，并为多模态联合方案开发靶向递送机制，对金属依赖性脆弱性进行可控调控有望克服现有药理学限制，并使该领域成为精准医学的核心支柱。 致  谢 本研究获得国家自然科学基金(No. 82304495, 32501690, 82173813, 82404631, 82460708)；国家卫生健康委能力建设和继续教育中心慢病管理研究项目(No. GWJJMB202510021162)；湖南省自然科学基金(No. 2024JJ4031, 2024JJ7432, 2025JJ80378, 2024JJ5346)；中国博士后科学基金(No. 2023M741607)；湖南省教育厅科学研究项目(No. 25A0514, 24B0620, 24C1312, 23A0505)；湖南省卫生健康委员会一般项目(No. 20254095)；郴州国家可持续发展议程创新示范区建设省级专项资金(No. 2023SFQ05)；云南省科技厅昆明医科联合专项项目(No. 202301AY070001-155)；云南省科技厅基础研究项目(No. 202401AT070261)；以及云南省卫生健康委员会医学后备人才项目(No. H-2024035)资助。随着金属依赖性RCD研究领域持续快速扩展，涵盖经典、新近发现的细胞死亡模式，包括铁死亡、铜死亡、锌死亡及其他新兴通路；由于篇幅限制，许多杰出贡献无法被全面引用。对于所有非有意遗漏，我们谨致以诚挚歉意。 代码和数据可用性： 本研究未产生或分析新的数。补充材料(图形摘要、幻灯片、视频、中文翻译版本和更新材料)可见于在线DOI或线上（http://www.imeta.science/）获取。 引文格式： Haoliang Hu, Zhe Chen, Yaqi Li, Jiayi Peng, Jiangang Cao, Hong Zhou, Mengqi Wang, et al. 2026. “Metal-dependent regulated cell death: Molecular architecture and translational frontiers.” iMeta 5: e70141.  https://doi.org/10.1002/imt2.70141. B1 作者简介 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 胡昊良（第一/通讯作者） ● 湖南师范大学副教授，硕士生导师，入选湖南省芙蓉计划青年人才、省青年骨干教师。 ● 研究方向为心血管药理学、机器学习在铁死亡/血栓性疾病中的应用。以第一/通讯作者在iMeta、iMetaOmics、Journal of Advanced Research、Journal of Cellular Physiology、BMC Genomics等高影响力期刊发表论文30篇，成果入选ESI热点论文和高被引论文；主持国家自然科学基金项目、湖南省优秀青年基金项目等国家/省部级项目10余项。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 陈哲（第一作者） ● 南华大学校聘副教授，基础医学博士/博士后。 ● 研究方向为心血管药理学、血小板相关疾病的创新药物研发。以第一/通讯作者在iMeta、Advanced Healthcare Materials、Acta Pharmacologica Sinica、Vascular Pharmacology等杂志发表SCI论文25篇；主持国家自然科学基金项目、国家博士后科学基金项目、湖南省自然科学基金面上/青年项目等课题；先后获得湖南省教学成果奖、省一流课程、国家级/省级学术论文竞赛奖多项，参与申请中国发明专利4项，副主编教材1部。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 李亚奇（第一作者） ● 湖南师范大学动物多肽药物开发国家地方联合工程实验室博士研究生。 ● 研究方向为计算化学与机器学习研究，开发高精度分子识别算法，揭示铁死亡等复杂生物学机制。在iMeta、Proceedings of the National Academy of Sciences、Journal of Medicinal Chemistry、National Science Open、Journal of Chemical Information and Modeling等期刊发表10余篇SCI论文。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 彭佳翼（第一作者） ● 中国科学院大学生命科学学院在读博士研究生。 ● 研究方向为空间蛋白质组技术的开发与优化，及其在肿瘤铁死亡机制与转化医学研究中的应用，在iMeta，Analytical Chemistry，Biomaterials Science期刊发表多篇SCI论文。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 王福俤（通讯作者） ● 浙江大学求是特聘教授，国家万人计划学者、国家杰青、重点研发计划首席科学家，享受国务院特殊津贴，入选科睿唯安和爱思唯尔高被引学者、全球前2%顶尖科学家。 ● 作为铁死亡及金属离子代谢领域全球顶尖学者，深耕该领域30年，首提铁死亡信号、铁脂质、铁可塑性等新理论，开创铁科学Ferrology、锌科学Zincology、铜科学Cuprology交叉新学科，发现多个新基因、新机制及创新药；在Cell、Nature等顶刊发表论文240余篇，总影响因子近3000，论文总引用超27000，H-index 79，主持30余项国家级项目，斩获省部自然科学一等奖等多项重要荣誉。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 闵军霞（通讯作者） ● 浙江大学教授，博士生导师。 ● 主要研究方向为铁死亡与肿瘤转化医学研究。在Cell、Nature Medicine、Cell Metabolism、STTT、iMeta、Circulation Research、Advanced Science、Blood、Hepatology及PNAS等期刊发表200余篇研究论文。论文他引逾16084次，H-index 67，主持国家自然科学基金（重大研究计划、面上项目）、浙江省重点项目等30余项，成果荣获省部自然科学一等奖。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 陈临溪（通讯作者） ● 南华大学二级教授，博士生导师，湖南省高层次卫生人才、衡阳市领军人才。 ● 主要研究方向是Apelin\Elabela\APJ系统心血管分子靶标药理学；高尔基体自噬（golgiphagy）发现和命名专家，高尔基体医学（golgimedicine）新概念提出者。主持国家自然科学基金5项，以通讯作者在iMeta、Pharmacological Research、Journal of Advanced Research、Acta Pharmacologica Sinica等杂志发表SCI收录论文140篇，H指数41，论文被引4600余次；荣获湖南省自然科学奖三等奖2项（第一排名），首届湖南药学科学技术奖三等奖；第一主编出版专著共5部，获得国家发明专利授权共6项。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 吕德官（通讯作者） ● 中国科学研究员杭州医学研究所研究员，博士生导师，国家级优秀青年人才项目获得者。 ● 主要从事铁死亡与肿瘤耐药机制以及胶质母细胞瘤病理和转化应用研究。相关研究成果发表在Cell Metabolism, Molecular Cell, Cancer Discovery, Nature Communications等国际高水平杂志，H指数26，I10指数34，总引用大于2300次，担任eLife、Cancer Letters、BBA-reviews on Cancer等20余本杂志的专业审稿⼈，同时担任Frontiers in Oncology、Frontiers in Immunology、Frontiers in Genetics等杂志编辑。AACR（美国癌症研究协会）和Society for Neuro-Oncology的成员。 结  论 总体而言，1999年以来美国绝经后女性RA死亡率显著下降，提示治疗进步与医疗服务改善已带来实质性获益。然而，不同种族/族裔、地区及年龄群体之间仍存在显著差异。未来应通过更精准的公共卫生策略与医疗公平干预，改善高风险人群的诊疗可及性与健康结局。 黄科瑞（通讯作者） ● 湖南文理学院副教授，硕士生导师，常德市首批高层次人才，岳麓山实验室专家。 ● 研究方向为生物信息学与计算基因组学，致力于利用机器学习与多组学整合分析，解析铁死亡等关键生物学过程的分子调控网络。主持国家自然科学基金项目、教育部产学合作项目、湖南省教育厅优秀青年基金等国家/省部级项目多项，以第一/通讯作者在iMeta、iMetaOmics、BMC Genomics、Frontiers in Plant Science 等 SCI 期刊发表论文13篇，代表性成果入选ESI全球热点论文和高被引论文，研究成果获《人民日报》、《光明日报》等权威媒体报道。 共同主办单位 更多推荐 （▼ 点击跳转） 高引文章 ▸▸▸▸ iMeta | fastp 1.0：一款用于FASTQ数据质量控制与预处理的超快速全能工具 高引文章 ▸▸▸▸ iMeta | 兰州大学/西藏大学张东组-PhyloSuite v2：面向系统发育与分子定年的一体化高效可视化分析平台 高引文章▸▸▸▸ iMeta | 唐海宝/张兴坦-用于比较基因组学分析的多功能分析套件JCVI iMeta往期文章 1卷1期 1卷2期 1卷3期 1卷4期 2卷1期 2卷2期 2卷3期 2卷4期 3卷1期 3卷2期 3卷3期 3卷4期 3卷5期 3卷6期 4卷1期 4卷2期 4卷3期 4卷4期 4卷5期 4卷6期 5卷1期 5卷2期 5卷1期 iMetaOmics往期文章 1卷1期 1卷2期 2卷1期 2卷2期 2卷3期 2卷4期 3卷1期 iMetaMed往期文章 1卷1期 1卷2期 2卷1期 期刊简介 “iMeta” 是由威立、宏科学和本领域数千名华人科学家合作出版的开放获取期刊，主编由中科院微生物所刘双江研究员和荷兰格罗宁根大学傅静远教授担任。目的是发表所有领域高影响力的研究、方法和综述，重点关注微生物组、生物信息、大数据和多组学等前沿交叉学科。目标是发表前10%(IF > 20)的高影响力论文。期刊特色包括中英双语图文、双语视频、可重复分析、图片打磨、60万用户的社交媒体宣传等。2022年2月正式创刊！相继被Google Scholar、PubMed、SCIE、ESI、DOAJ、Scopus等数据库收录！2026年6月影响因子44.4，中科院/新锐分区生物学1区Top，位列全球SCI期刊千分之二(47/22643)，中国期刊4/819！ “iMetaOmics” 是“iMeta” 子刊，主编由中国科学院北京生命科学研究院赵方庆研究员和香港中文大学于君教授担任。iMetaOmics相继被PubMed、ESCI、DOAJ、Crossref和EZB等数据库收录，目标是成为影响因子大于10的高水平综合期刊，欢迎投稿！ "iMetaMed"  是“iMeta” 子刊，专注于医学、健康和生物技术领域，目标是成为影响因子大于15的医学综合类期刊，欢迎投稿！ iMeta主页： http://www.imeta.science 姊妹刊iMetaOmics主页： http://www.imeta.science/imetaomics/ 出版社iMeta主页： https://onlinelibrary.wiley.com/journal/2770596x 出版社iMetaOmics主页： https://onlinelibrary.wiley.com/journal/29969514 出版社iMetaMed主页： https://onlinelibrary.wiley.com/journal/3066988x iMeta投稿： https://wiley.atyponrex.com/journal/IMT2 iMetaOmics投稿： https://wiley.atyponrex.com/journal/IMO2 iMetaMed投稿： https://wiley.atyponrex.com/submission/dashboard?siteName=IMM3 邮箱： office@imeta.science

首次人体试验（FIH）和早期临床研究是药物研发的关键里程碑，其核心目标是获取人体数据、整合转化医学见解，并为后期研发提供指导。具体包括评估药物的安全性、耐受性，以及药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特征，同时确定后续研发的合适剂量范围、探索作用机制（MoA），并收集给药途径、给药方案和制剂开发的初步可行性数据。 围绕FIH和早期临床试验，有一些核心问题需要回答。比如，如何设计FIH研究以管理风险并保障安全？应选择患者还是健康志愿者？如何应对科学与操作挑战以安全开展早期患者研究？已上市药物审批案例关于FIH人群选择有哪些成熟经验可供参考？ 开展FIH研究的关键要素 1.研究设计 典型FIH研究包含单次递增剂量（SAD）和多次递增剂量（MAD）部分，常整合食物效应评估、生物利用度/制剂评价、药物-药物相互作用（DDI）等要素。除安全性及PK/PD终点外，还可纳入生物标志物、免疫原性、影像学数据等指标。 SAD和MAD研究可探索适应性剂量，以支持后期研发或暴露-QT分析。此外，可采用混合设计：在同一方案中整合健康志愿者的SAD/MAD与患者队列，部分患者甚至可从SAD阶段延续至MAD阶段。 样本量方面，SAD/MAD队列通常包含6-12名健康受试者（如3:1随机化分组，活性药物：安慰剂），4-8个SAD队列和3-5个MAD队列可覆盖目标剂量范围。适应性设计通过灵活调整入组（如低剂量组样本量<6人，接近临床相关剂量时扩大样本），能减少23%-38%的总受试者数量，提升效率且不影响安全性。 2.风险缓解 受试者（无论健康志愿者还是患者）的安全与福祉是首要原则。早期临床阶段的不确定性要求全面的风险识别与缓解： ·风险评估：基于非临床研究结果或已知同类别药物的数据，识别特定不良事件的概率和严重程度，结合暴露量-毒性关系及人群易感性，评估风险影响及可接受性。 ·缓解措施：包括谨慎选择起始剂量和递增幅度、设定最大剂量/暴露量及停药标准；采用哨兵给药（SAD或特定MAD队列）、队列内序贯入组、详细的安全监测计划，以及明确的入排标准以确保受试者适宜性。 FIH的剂量设定 一、起始剂量与剂量递增方法 起始剂量的精准选择是平衡受试者安全与试验效率的关键，需结合多维度数据与方法，剂量递增则需遵循科学且严谨的流程。 1. 起始剂量确定依据 需整合非临床数据、药物的药理活性暴露量、毒理学特征及PK行为，确保初始剂量无毒性。NOAEL通常作为估算人体等效剂量（HED）的基准，再叠加安全边际（默认比HED低10倍）得到最大推荐起始剂量。MABEL法多用于生物制剂、免疫调节剂等高危药物，结合体外靶点结合、受体占有率等敏感数据，起始剂量通常低于NOAEL法。此外，肿瘤特异性剂量计算（如STD10、HNSTD）、分子类型特异性选择、PK指导法及同类药物对比法也可辅助决策。 2. 剂量递增流程 需基于科学方法，精准估算起始剂量及后续递增剂量的预期暴露量，直至预设的最大暴露限值，且全程需有非临床毒理学数据及累积知识支撑的充足安全边际。剂量递增流程需在试验方案中明确说明，同时规定数据要求，确保能基于数据做出是否进入下一剂量水平的合理决策。 二、从SAD向MAD的过渡 MAD研究是在SAD基础上的延伸，需结合SAD数据选择MAD剂量，并综合多因素保障研究有效性。 1. MAD的核心价值：在重复给药场景下进一步评估药物安全性、药效动力学及靶点结合情况，为给药总时长及后续研发的剂量选择提供指导。 2. MAD剂量选择依据：MAD的剂量（包括给药频率）主要基于SAD阶段的数据，通常从SAD中已证实安全且耐受性良好的剂量开始。 3. 关键考量因素：需额外考虑药物潜在蓄积情况、稳态时的预估暴露量、特殊的非线性或时间依赖性PK特征，以及药物作用持续时间；若能维持非临床NOAEL相关的安全边际，且暴露量低于预设最大阈值，MAD可评估高于SAD测试剂量的剂量。 4. 对II期研究的支撑：SAD和MAD的联合数据（包括靶点结合数据、安全性与PK的关联分析、PK/PD关系探索），是II期研究剂量选择的重要依据。 FIH研究人群的选择 研究人群选择需综合评估毒性风险、靶点表达差异、潜在获益及数据解读复杂度，确保与研究设计及风险-获益评估相匹配，主要分为健康志愿者（HV）和患者两类人群。 健康人数据质量高。能获得稳健、高质量的安全数据，且安全谱清晰。另外，干扰因素少，可在广泛剂量范围内表征药代动力学，减少基础疾病、合并用药相互作用等混杂因素影响。而且，研究效率高，入组速度快，所需研究中心数量少。最后，具备伦理合理性。SAD或短期研究中，低初始剂量难以为患者提供实质性治疗获益，选择健康志愿者可避免患者承担不必要风险，将患者保留至后期治疗性研究。 部分FIH研究可直接在患者中开展，需针对性应对实施挑战，并设计优化策略。患者人群的适用场景包括若健康志愿者研究不适用（如药物毒性较高），或对同类药物/同类别分子有充足先验知识、可可靠预测新药安全性与药代动力学，可直接在患者中开展研究，甚至跳过部分剂量探索步骤。采用患者开展I期的挑战在于患者可能暴露在亚治疗剂量下，患者参加I期试验的意愿较低等。 潜在优化策略如下：1）联合研究设计：采用I/Ib联合设计，先在健康志愿者中完成SAD或MAD测试，再在患者中评估接近治疗剂量的方案（如达格列净、Anifrolumab的FIH研究），在初始剂量递增后，于患者人群中验证概念和安全性，提升患者对安全与疗效的信心；此类设计需预设方案，难以通过方案修订动态调整，且具有适应症和药物特异性，并非普遍适用；2）灵活的患者研究设计：剂量递增阶段采用小型患者队列，治疗剂量阶段扩展为大型队列；设置开放标签延长期，在中期分析后为患者提供更长疗程治疗；允许SAD阶段患者过渡至MAD阶段；给药前设置导入期，获取基线数据用于与给药后结果对比，减少开放标签设计中对安慰剂对照的需求。 FDA CDER批准药物的FIH人群选择回顾 通过分析2020-2023年FDA CDER批准的药物，明确了FIH试验中健康志愿者与患者两类人群的应用比例、适用场景及典型案例，为FIH人群选择提供数据支撑。 一、回顾方法 本次分析对象为2020年1月至2023年12月FDA CDER批准的196个药物（含2个后续撤市药物、1个两次获批药物）。覆盖范围包含小分子药物和生物制剂，排除细胞疗法、血液制品、疫苗等由生物制剂评估和研究中心（CBER）监管的产品。 二、回顾结果 在193个有效分析药物中，47.7%（92个）的FIH试验在健康志愿者中开展，39.4%（76个）直接在相关患者中开展，剩余12.9%（25个）人群状态未知。 （一）以健康志愿者为FIH人群（SAD和/或MAD） 92个药物覆盖多类适应症与分子类型，常见适应症包括重症肌无力（如efgartigimod）、重度哮喘（如tezepelumab）、库欣病（如osilodrostat）、遗传性血管水肿（如berotralstat）等非肿瘤适应症。其研究设计主要分为两类： 1. 全程在健康志愿者中开展：风险-获益评估支持时，FIH同时包含SAD和MAD队列，如efgartigimod、berotralstat、osilodrostat等药物的试验均采用此设计。 2. 分阶段在不同人群开展：SAD在健康志愿者中进行，MAD或多剂量阶段转为患者人群，决策依据包括重复给药的预期安全谱、试验整体目标、药物消除半衰期，且多剂量治疗的持续药效在患者中更具临床意义。比如2021年获批用于治疗I型高草酸尿症的lumasiran，其I/II期联合FIH研究的A部分（SAD）在健康志愿者中开展，B部分（MAD）在患者中开展；2020年获批用于偏头痛预防的eptinezumab，FIH仅在健康志愿者中进行SAD，后续Ib期多剂量研究在患者中开展；此前提及的anifrolumab，FIH的A部分（SAD）针对健康志愿者，B部分（多剂量）针对系统性红斑狼疮（SLE）患者。此外，vutrisiran、nedosiran等药物在健康志愿者中完成SAD后，直接进入患者试验。 （二）以患者为FIH人群（SAD和/或MAD） 76个药物的FIH试验直接在患者中开展，主要分为肿瘤适应症和非肿瘤适应症两类： 1. 肿瘤适应症（50个，占总批准数25.9%） o覆盖范围包含实体瘤、血液系统疾病、骨髓纤维化等，涵盖小分子药物和生物制剂。 o选择逻辑：肿瘤药物因独特作用机制、治疗相关性及潜在毒性，通常直接在患者中开展I期（即FIH）试验。 o核心优势：可同步评估安全性、耐受性、药代动力学，同时获取早期疗效信号，保障受试者安全；还可纳入扩展队列，优化剂量选择，实现向II期的无缝过渡。 o典型案例：2021年获批用于费城染色体阳性慢性粒细胞白血病的asciminib，FIH（I期）在癌症患者中开展，仅部分临床药理学研究以单剂量在健康志愿者中进行；2020年获批用于HER2阳性乳腺癌的margetuximab，未在健康志愿者中开展任何临床研究；2023年获批用于ROS1阳性非小细胞肺癌的repotrectinib,，I/II期联合FIH单臂研究在携带特定突变的晚期实体瘤患者中开展；2023年获批用于复发/转移性鼻咽癌的toripalimab，FIH剂量递增研究直接在癌症患者中进行。 2. 非肿瘤适应症（26个） 核心分类：其中53.8%（14个）针对罕见病和遗传病，11.5%（3个）针对眼科疾病，7.7%（2个）针对阿尔茨海默病，其余为其他疾病。 特殊人群定义：部分试验选择“相对健康”的患者人群，例如2021年获批用于抑制PCSK9的inclisiran，其初始SAD和MAD在筛选时血清LDL-C≥2.6mmol/L（或≥100mg/dL）的“健康受试者”中开展；2021年获批用于纯合子家族性高胆固醇血症的evinacumab，SAD在中重度甘油三酯和/或LDL-C升高的健康志愿者中开展；用于治疗中重度眉间纹的daxibotulinumtoxinA-lanm，所有研究均在“健康”成人中进行。 健康人群即目标患者：部分药物的健康人群与目标患者人群重合，例如2021年获批用于避孕的drospirenone-estetrol复方片，仅在健康女性志愿者中研究。 模拟病理状态：部分早期研究在健康志愿者中诱导病理状态以模拟患者，例如桦木三萜类药物的I期PD研究，在诱导伤口的健康志愿者中开展（AHV-18A和18B试验），但未明确是否为初始FIH。 罕见病/遗传病案例：14个罕见病/遗传病药物均以患者为FIH人群，例如用于治疗SOD1基因突变型肌萎缩侧索硬化症的tofersen、用于弗里德赖希共济失调的omaveloxolone等。 其他适应症案例：3个眼科药物、2个阿尔茨海默病药物（如lecanemab-irmb、aducanumab-avwa）也在患者中开展FIH。 （三）FIH人群选择的实例参考 部分未获批的在研分子，其FIH人群选择策略具有参考价值： ·囊性纤维化肺病的基因型无关治疗药物MRT5005，其FIH的I/II期随机双盲安慰剂对照研究（含SAD和MAD）直接在成年患者中开展，未纳入健康志愿者。 ·中枢神经系统给药的生物制剂，在患者中开展FIH面临较高转化风险和独特挑战。 ·眼科局部给药的视网膜基因治疗药物，因眼部的免疫赦免特性，即使在患者中开展研究，全身副作用风险也较低。 ·干细胞临床试验，需采用循证FIH研究方法以最大程度降低患者风险。 引自：Navigating First-in-Human and Early-Phase Patient Studies: Study Designs, Risk Mitigation, and Population Selection Challenges 药理毒理开发1-7群已满，想进8群的加微信，备注姓名+企业名称+专长领域。比如王**+A企业+注册或毒理。名额有限，已经在1-7群的朋友就不要跨群了。 另外，新建了GLP毒理专题负责人交流群，只有同时满足GLP机构+专题负责人两个条件的，方可入群。目前不到300人，还有名额。