导语
2026版CSCO乳腺癌诊疗指南更新:T-DXd稳居CDK4/6i经治HR+/HER2低表达I级推荐,Dato-DXd跻身II级推荐。
2026年4月10日-12日,2026全国乳腺癌大会暨CSCO乳腺癌年会在北京隆重召开,《CSCO乳腺癌诊疗指南(2026版)》正式发布。会上,大连医科大学附属第二医院李曼教授对HER2低表达晚期乳腺癌治疗部分进行专题解读,CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)经治后的激素受体阳性(HR+)/HER2低表达晚期乳腺癌治疗已进入以抗体偶联药物(ADC)为主导的新纪元。
HER2低表达:“可靶向”的概念跃迁与检测现状
HER2表达是一个连续变量,既往临床上基于免疫组化(IHC)和原位杂交(ISH)分析将其分为阳性(IHC 3+或2+/ISH+)或阴性(IHC 2+/ISH-,IHC1+或IHC 0)。随着治疗选择日趋丰富,这一传统分类已无法满足精准治疗需求。现今国内外指南及临床试验所采纳的定义标准已基本统一,HER2低表达的定义为:IHC1+或IHC2+/ISH-。临床上对HER2检测场景也日趋标准化,具体包括:1.所有原发性浸润性乳腺癌均应进行HER2检测;2.早期乳腺癌患者术后应进行HER2检测;3.尽可能对复发和转移灶进行检测;4.新辅助治疗后的残余肿瘤应进行HER2复测。
然而,当前临床对HER2低表达晚期乳腺癌的治疗仍存在着未满足的需求。HER2低表达晚期乳腺癌存在异质性,HR共表达比例高,且缺乏独特的生物学特征。既往抗HER2靶向药物对此类HER2低水平表达人群无效,其在治疗上通常视为HER2-晚期乳腺癌[1],这直接影响了患者的治疗选择与预后。一项真实世界研究[2]显示,对于CDK4/6i治疗进展后的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者预后不佳(无进展生存期PFS<4个月)。在另一项研究[3]对HER2-晚期乳腺癌患者的汇总分析中,艾立布林和卡培他滨获益较小[中位无进展生存期(mPFS)约4个月,中位总生存期(mOS)约15个月],治疗瓶颈亟待突破。在此背景下,ADC的成功研发为CDK4/6i经治后HER2低表达晚期乳腺癌带来了治疗新选择。
循证突破:ADC药物重塑HR+/HER2低表达晚期乳腺癌治疗格局
DB04破局DB06拓疆,T-DXd稳居指南I级推荐
DESTINY-Breast04研究:开辟HER2低表达治疗分型
在现有困境下,DESTINY-Breast04(DB04)研究[1]作为全球首个针对HER2低表达晚期乳腺癌的III期随机对照试验,入组了557例既往接受过1-2线化疗的患者,以2:1随机分配至T-DXd组或医生选择化疗(TPC)组。
结果显示,在HR+队列中,T-DXd组mPFS达10.1个月,较TPC组的5.4个月几乎翻倍(HR=0.51);意向治疗(ITT)人群中mPFS为9.9个月对比5.1个月(HR=0.50)。更为关键的是,OS同样获得显著改善:HR+队列中,T-DXd组mOS达23.9个月,TPC组为17.5个月(HR=0.64);ITT人群中T-DXd组mOS为23.4个月,TPC组为16.8个月(HR=0.64)。这一研究首次在III期临床试验层面证实,针对低水平HER2表达的靶向治疗能够为患者带来生存获益,标志着HER2低表达从“阴性”范畴中独立出来、成为可靶向治疗亚型,为后续ADC药物的临床开发与指南更新奠定了关键循证基础。
图1 DB04研究中患者的PFS和OS结果
DESTINY-Breast06研究:验证T-DXd在更前线及更广泛人群疗效
DESTINY-Breast06(DB06)研究[4]进一步将治疗时机前移,并拓展HER2靶向治疗的下限,其旨在评估T-DXd对比医生选择的化疗(TPC)在HR阳性、HER2低表达或超低表达晚期乳腺癌中的疗效与安全性。DB06研究纳入866例HR阳性、HER2低表达或超低表达(IHC 0伴膜染色)的晚期乳腺癌患者,这些患者均接受过至少一线内分泌治疗但未接受过晚期化疗,以1:1随机分配至T-DXd或TPC组。
在HER2低表达人群中,T-DXd组mPFS达13.2个月,显著优于TPC组的8.1个月(HR=0.62)。更重要的是,在预设的探索性HER2超低表达人群中,T-DXd同样展现出一致的PFS获益趋势(mPFS 13.2 vs 8.3个月,HR=0.78)。客观缓解率(ORR)方面,HER2低表达人群中T-DXd组达56.5%,超低表达人群中更高达61.8%。此外,患者报告结局分析显示,T-DXd在维持总体健康状况/生活质量的同时,显著延迟了疼痛、躯体功能和角色功能的恶化时间(HR=0.51)。DB06研究首次证实HER2超低表达与HER2低表达人群应用T-DXd的获益趋同,且较DB04进一步将T-DXd的应用前移至内分泌治疗耐药、尚未接受化疗的阶段。这一关键循证拓展,进一步巩固了T-DXd在CDK4/6i经治后治疗格局中的核心地位。
图2 DB06研究中患者的PFS结果
TROP2 ADC为HR+/HER2低表达晚期乳腺癌治疗注入新血液
由于目前临床对HER2低表达晚期乳腺癌的治疗选择仍有限,研究者深入探索了其他潜在靶点。其中TROP2因在乳腺癌等多种实体瘤中广泛高表达,且与肿瘤侵袭、转移等恶性生物学行为密切相关,成为ADC药物研发的重要靶标[18]。目前,多项以TROP2为靶点的ADC临床研究已取得积极进展。
TROPION-Breast01研究:Dato-DXd相较化疗显著提升PFS
德达博妥单抗(Dato-DXd)全球III期TROPION-Breast01(TB01)研究[6]纳入732例既往接受过1-2线化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者,以1:1随机分配至Dato-DXd组或医生选择化疗组。在主要终点PFS方面,Dato-DXd组中位PFS达6.9个月,显著优于化疗组的4.9个月(HR=0.63)。最终分析[15]显示,中位随访22.8个月,两组的中位OS分别为18.6个月和18.3个月(HR=1.01,p=0.9445),未达统计学显著性。这可能与后续治疗的不平衡有关——化疗组有24.0%的患者接受了后续新型ADC治疗,而Dato-DXd组仅为12.3%。经逆概率删失加权法(IPCW)校正后的敏感性分析显示,OS风险比降至0.86,中位OS绝对差值扩大至1.6个月。尽管OS未达统计学终点,所有次要疗效指标仍持续支持Dato-DXd的临床优势。安全性方面,Dato-DXd组≥3级治疗相关不良事件(TRAE)发生率仅为22.2%,远低于化疗组的45.6%,展现出良好的耐受性优势。综合PFS获益与安全性数据,Dato-DXd为HR+/HER2-乳腺癌患者提供了新的治疗选择。
OptiTROP-Breast02研究:sac-TMT对比化疗显著改善PFS
芦康沙妥珠单抗(sac-TMT)关键III期OptiTROP-Breast02研究[5]纳入399例既往经CDK4/6i治疗及至少1线化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者,以1:1随机分配至sac-TMT组或医生选择化疗组。结果显示,中位随访7.4个月时,sac-TMT组中位PFS达8.3个月,显著优于化疗组的4.1个月(HR=0.35)。ORR方面,sac-TMT组为41.5%,化疗组为24.1%。OS数据尚未成熟,但已呈现出有利于sac-TMT的趋势(HR=0.33)。安全性方面,sac-TMT组和化疗组≥3级TRAE发生率分别为62.0%和64.8%,主要为血液学毒性,此类毒性在临床已有成熟的监测与管理流程,其它TRAE多为1-2级,整体可管可控。这一研究证实了TROP2 ADC在HR+/HER2-乳腺癌后线治疗中的显著价值,为患者提供了化疗之外的有效替代选择。值得一提的是,在TNBC领域,sac-TMT的OptiTROP-Breast01研究同样取得积极成果,使其成为首个且唯一纳入国家医保的TROP2 ADC,用于既往至少接受过2种系统治疗的不可切除的局部晚期或转移性TNBC。随着循证证据的进一步积累,sac-TMT有望争取医保覆盖HR+/HER2低表达晚期乳腺癌领域适应症,进一步降低患者经济负担,提升创新药物的可及性。
TROPiCS-02研究与ASCENT-07研究:SG对比化疗PFS未达统计学显著
戈沙妥珠单抗(SG)全球III期TROPiCS-02研究[19]纳入543例既往接受2-4线化疗且内分泌耐药的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。结果显示,SG组中位PFS为5.5个月,显著优于化疗组的4.0个月(HR=0.66);中位OS为14.4个月,较化疗组的11.2个月显著延长(HR=0.79)。基于上述PFS与OS双重获益,SG获批用于HR+/HER2-晚期乳腺癌后线治疗。然而,SG对“内分泌耐药后、化疗前”的探索并不顺利。其III期ASCENT-07研究[20]纳入690例内分泌治疗进展后适合首次化疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者,以2:1随机分配至SG组或医生选择化疗组。结果显示,SG组与化疗组的中位PFS均为8.3个月(HR=0.85),主要终点未达到统计学显著性。基于此,2026 CSCO BC指南将SG的推荐顺序调整至sac-TMT之后,体现了指南对不同ADC循证证据等级差异的综合考量。
指南格局的更新:2026 CSCO BC指南的核心变化
基于上述循证突破,2026版CSCO乳腺癌诊疗指南对HR+/HER2低表达晚期乳腺癌的治疗推荐进行了重要更新。在CDK4/6i经治的分层中,T-DXd继续维持I级推荐(1A类证据);II级推荐中,Dato-DXd方案由III级推荐调整为II级推荐;SG顺序调整到sac-TMT之后。这一格局变化充分反映了ADC药物在CDK4/6i经治HER2低表达领域已成为“核心基石”。
表1 2026 CSCO 乳腺癌指南:HR+/HER2低表达晚期乳腺癌的解救治疗
临床思辨:决策难点与应对策略
HER2低表达患者应用T-DXd的获益人群——初见端倪
随着DB06研究的推进,T-DXd在HR+/HER2低表达人群中的获益已拓展至内分泌耐药、基因通路改变及脑转移等多个关键亚组,为临床精准决策提供了多维度的循证依据。
在内分泌治疗(ET)层面,ET仍是HR+晚期乳腺癌的基石。在初次诊断时,约85%的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者可能从ET中获益。然而,在整个治疗阶段中,部分患者从ET获益的可能性则逐渐降低。DB06研究[16]亚组分析显示,无论一线CDK4/6i+ET方案的进展时间长短,也无论原发性或继发性内分泌耐药、肿瘤负荷大小如何,T-DXd组较TPC组均在≥1线ET经治且未接受过化疗人群中显著改善HER2低表达患者中位PFS、ORR与DoR。因此,国内外多项指南推荐,临床应综合考量多种因素以判断是否适用ET,若不适用者尽早转换ADC/化疗。
图3 DB06研究中基于CDK4/6i+ET进展时间的亚组分析中PFS、ORR与DoR结果
图4 DB06研究中内分泌抵抗类型的亚组分析中PFS、ORR与DoR结果
在基因通路改变人群方面,DB06研究[16]探索性ctDNA分析为T-DXd的获益提供了更为精细的分子分层证据。在生物标志物可评估人群(n=625)中,T-DXd组中位PFS为13.9个月,显著优于TPC组的8.2个月(HR=0.63),ORR分别为59.4%与33.9%,与ITT人群结果高度一致,印证了T-DXd在基因改变人群中的稳健疗效。在PIK3CA/AKT/PTEN改变状态的分层分析表明,无论上述通路是否存在改变,T-DXd的PFS获益均保持一致(PIK3CA改变人群:13.2 vs 7.1个月,HR=0.65;野生型人群:13.1 vs 8.1个月,HR=0.61)。ESR1突变人群亦呈现一致的获益趋势(中位PFS 11.3 vs 7.0个月,HR=0.64)。尤为值得关注的是,在BRCA1/2改变人群中,T-DXd组mPFS达21.4个月,TPC组仅为5.6个月(HR=0.14),ORR分别为80.0%与39.3%,获益幅度在不同亚组中最为显著。这提示T-DXd的临床获益不受上述基因通路改变状态的影响,为其在基因改变人群中的精准应用提供了多维度的循证支撑。
图5 基因通路改变的亚组分析中PFS与ORR结果
针对于脑转移人群,DB04研究[1]提示T-DXd在基线中枢神经系统(CNS)亚组中具有明显获益(CNS-mPFS 9.7个月)。正在进行的TUXEDO-4研究[7]作为一项国际多中心、单臂II期研究,进一步探索T-DXd在活动性脑转移中的价值,旨在评估T-DXd在HER2低表达乳腺癌伴新发或进展性脑转移患者中的疗效。一项多中心回顾性真实世界研究[17]也提示T-DXd对伴活动性/症状性脑转移患者有生存获益:在纳入的88例伴有活动性/症状性脑转移或软脑膜疾病的患者中,HER2低/零表达队列的颅内ORR达44.4%,中位颅内PFS为5个月,中位OS为26个月;其中HR+/HER2低表达亚组的PFS显著优于HR-/HER2低表达亚组(10个月 vs 3个月)。上述数据共同表明,T-DXd具有令人鼓舞的颅内抗肿瘤活性,为这一既往治疗手段极为匮乏的患者群体带来了新的希望。
另外,DB04研究中HR-队列占总入组人群的11.3%,对于验证T-DXd在HER2低表达中的普适性具有关键意义。研究显示,在HR-亚组中,T-DXd组中位PFS达8.5个月,显著优于TPC组的2.9个月(HR=0.46),两组中位OS分别为18.2个月和8.3个月(HR=0.48),其PFS与OS的双重获益趋势与ITT人群高度一致,提示T-DXd对HER2低表达的靶向治疗价值不受HR状态限制。
上述亚组证据的不断累积,为HER2低表达BC的个体化精准治疗决策提供了坚实的循证支撑,也反映出T-DXd在该人群中的获益特征与真实世界的临床需求高度契合。随着后续研究的不断推进,有望将获益边界拓展至更广泛的患者群体。
HER2低表达患者T-DXd进展后的治疗选择——悬而未决
当T-DXd治疗进展后,ADC的序贯策略成为当前临床实践中最具争议的议题之一。核心问题聚焦于两点:最佳序贯顺序尚不明确,以及不同载荷类型ADC之间是否存在交叉耐药。来自美国的一项回顾性真实世界研究[8]分析了HR阳性HER2低表达患者中T-DXd与SG的不同序贯模式,结果显示无论哪个ADC作为二线使用,其PFS和ORR均较一线使用时显著下降——T-DXd的PFS从6.8个月降至2.3个月(P<0.0001),SG的PFS从5.6个月降至2.5个月。另一项中国多中心真实世界数据[9]则提示,序贯不同载荷类型的ADC较序贯相同载荷类型可能带来更优的ORR(22.6% vs 5.3%),T-DXd进展后换用不同载荷ADC(如RC48)的中位PFS显著优于T-DM1(6.05个月 vs 0.93个月)。
面对这一现状,国内外权威指南均推荐:HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者考虑序贯顺序时,应优先T-DXd早于SG使用。ESMO Living Guidelines(2025版)推荐,对于HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者,若T-DXd与SG均为可选药物,应优先选择T-DXd[10]。ABC8国际共识同样建议T-DXd早于其他ADC使用。中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2024版)[12]亦指出,基于现有临床试验的入组情况和有限的交叉耐药数据,T-DXd早于SG使用是合理的选择。未来,ADC序贯治疗的最优路径仍有待前瞻性研究进一步验证,为HER2低表达患者拓展更为精准和持久的生存获益空间。
HER2低表达患者T-DXd联合治疗方案的探索——翘首以盼
单药治疗的边界正在被不断突破,联合治疗成为下一个探索方向。DESTINY-Breast08(DB08)研究[13]是一项模块化设计的Ib期研究,旨在探索T-DXd联合其他抗肿瘤药物在HER2低表达晚期乳腺癌中的安全性、耐受性和初步疗效。在剂量扩展阶段,T-DXd联合阿那曲唑组的ORR达71.4%,联合氟维司群组为40.0%,联合卡培他滨组为60.0%。特别值得注意的是,在T-DXd联合卡匹色替组中,PIK3CA/AKT1/PTEN基因变异患者的经确认的ORR高达76.9%,提示这一联合方案在特定基因改变人群中具有潜在优势。
此外,DS8201-A-U106研究[14]探索了T-DXd联合免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗)在HER2表达晚期乳腺癌中的应用,初步数据显示了可管理的安全性特征。尽管这些联合方案的样本量有限、数据尚待进一步验证,但它们揭示了T-DXd从单药向联合治疗拓展的潜在方向——包括联合内分泌治疗、联合化疗、联合靶向治疗以及联合免疫治疗,有望在未来为不同疾病特征的患者提供更为个体化的治疗选择。
未来展望
HER2低表达已成为乳腺癌独立的可靶向治疗亚型,精准规范的检测与判读是开展有效治疗的前提。ADC药物正在重塑HER2低表达晚期乳腺癌的治疗格局,成为当前全程管理的核心基石。
在更低的HER2表达阈值探索方面,DESTINY-Breast15(DB15)研究[15]正在评估T-DXd在HER2 IHC 0人群(不伴膜染色)中的疗效与安全性,其结果将进一步明确抗HER2靶向治疗的“下限”究竟在何处。随着DB系列研究循证证据的进一步积累,T-DXd有望覆盖更广泛的受益人群,持续拓展其在不同乳腺癌亚型中的应用边界。与此同时,以SHR-A1811、TQB2102为代表的国产新型HER2 ADC也正在HER2低表达晚期乳腺癌领域开展III期临床试验。SHR-A1811在I期研究中已展现出初步疗效,在HER2低表达乳腺癌中的ORR达60.4%,mPFS为11.0个月;TQB2102作为新型双表位HER2 ADC,其针对HER2低表达晚期乳腺癌的III期研究也已启动。这些新型药物的研发将进一步丰富HER2低表达领域的治疗选择。
以患者为核心,基于疾病特征、治疗线数、分子标志物实现HER2低表达乳腺癌的个体化全程管理,是未来发展的必由之路。HER2低表达乳腺癌的治疗仍有广阔探索空间,需持续向精准化、多元化方向突破。
[1] Modi, S.,et al. "Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer." New England Journal of Medicine . 2022 Vol. 387(1): 9-20.
[2] Lambert V,et al.Systematic literature review of real-world evidence for treatments in HR+/HER2- second-line LABC/mBC after first-line treatment with CDK4/6i. BMC Cancer. 2024 May 23;24(1):631.
[3] Twelves C,et al.Efficacy of Eribulin in a Second-Line or Later Setting in Patients (Pts) with Metastatic Breast Cancer (Mbc): a Pooled Analysis." Annals of Oncology.2014 Vol. 25-129
[4] Bardia A,et al.Trastuzumab Deruxtecan after Endocrine Therapy in Metastatic Breast Cancer." New England Journal of Medicine. 2024 Dec 5;391(22): 2110-2122.
[5] Fan Y,et al.Sacituzumab tirumotecan (sac-TMT) vs investigator's choice of chemotherapy (ICC) in previously treated locally advanced or metastatic hormone receptor-positive, HER2-negative (HR+/HER2-) breast cancer (BC): Results from the randomized, multi-center phase III OptiTROP-Breast02 study.Annals of Oncology,36, S1568-S1569.
[6] Bardia A,et al.TROPION-Breast01: Datopotamab deruxtecan vs chemotherapy in pre-treated inoperable or metastatic HR+/HER2- breast cancer. Future Oncol. 2024 Mar;20(8):423-436.
[7] Marhold M,et al.TUXEDO-4: phase II study of trastuzumab-deruxtecan in HER2-low breast cancer with new or progressing brain metastases. Future Oncol. 2025 Apr;21(9):1065-1073.
[8] Sledge GWJ,et al.Comparison of trastuzumab deruxtecan and sacituzumab govitecan in HER2-negative metastatic breast cancer: a large real-world data analysis. Breast Cancer Res. 2025 Aug 11;27(1):144.
[9] Chen M,et al.Optimal Sequential Strategies for Antibody-Drug Conjugate in Metastatic Breast Cancer: Evaluating Efficacy and Cross-Resistance. Oncologist. 2024 Aug 5;29(8):e957-e966.
[10] Trapani D,et al.Updated treatment recommendations for systemic treatment: from the ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guideline. Ann Oncol. 2025 Nov;36(11):1414-1418.
[11] Advanced breast cancer: diagnosis and treatment. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2025 Feb 19.
[12] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. 中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2024版)[J].中华肿瘤杂志,2024,46(12):1079-1106.
[13] Jhaveri K,et al.DESTINY-Breast08: A Phase Ib Study of Trastuzumab Deruxtecan in Combination with Other Anticancer Therapies in Patients with HER2-Low Metastatic Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2026 Mar 16;32(6):1046-1058.
[14] Hope S. Rugo,et al.Trastuzumab deruxtecan With Pembrolizumab in Previously Treated HER2-Expressing Advanced or Metastatic Breast Cancer: Interim Analyses of the Breast Cohorts from the Open-Label, Multicenter, Phase 1b Study DS8201-A-U106.Clin Cancer Res 15 June 2025; 31:P5–07–29
[15] Pistilli B,et al.TROPION-Breast01 investigators. Datopotamab deruxtecan versus chemotherapy in previously treated inoperable/metastatic hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer: final overall survival analysis of the phase III TROPION-Breast01 study. Ann Oncol. 2026 May;37(5):663-674.
[16] Curigliano G,et al.Trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive, HER2-low/ -ultralow metastatic breast cancer (DESTINY-Breast06): outcome analyses by time to progression on prior first-line endocrine therapy with CDK4/6 inhibitor and baseline burden of disease. Ann Oncol. 2026 Mar 2:S0923-7534(26)00071-2.
[17] Zhou Q,et al.Efficacy and Safety of T-DXd in HER2+ and Low/Zero Metastatic BCBM: A Retrospective Multicenter Real-World Study. Cancer Sci. 2025 Nov;116(11):3149-3159.
[18] Qiu S,et al.Targeting Trop-2 in cancer: Recent research progress and clinical application. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2023 Jul;1878(4):188902.
[19] Rugo H,et al.Overall survival with sacituzumab govitecan in hormone receptor-positive and human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer (TROPiCS-02): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial.The Lancet, 2023; 402, 1423-1433.
[20] Komal L,et al. Sacituzumab govitecan vs chemotherapy as first therapy after endocrine therapy in HR+/HER2− (IHC 0, 1+, 2+/ISH−) metastatic breast cancer: Primary results from ASCENT-07. 2025 SABCS. GS1-09.
ADC Academy Online
ADC Academy Online是聚焦于抗体偶联药物的学术交流平台。平台紧跟相关领域的最新进展,致力于促进相关专业人士的科学交流和继续医学教育。