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点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 本文刊于：中华内科杂志,2025, 64(12): 1187-1210. 作者：国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）   中国医师协会风湿免疫专科医师分会   中国康复医学会皮肤病康复专业委员会 通讯作者：曾小峰，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，北京100730，Email：zengxfpumc@163.com；张建中，北京大学人民医院皮肤科，北京100044，Email：rmzjz@126.com；陈旻湖，中山大学附属第一医院消化内科，广东510080，Email：chenminhu@vip.163.com 引用本文: 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）, 中国医师协会风湿免疫专科医师分会, 中国康复医学会皮肤病康复专业委员会. Janus激酶抑制剂治疗免疫介导炎症性疾病中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2025, 64(12): 1187-1210. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20250919-00559. 摘要 近年来Janus激酶（JAK）抑制剂已获批用于治疗类风湿关节炎、中轴型脊柱关节炎、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、巨细胞动脉炎、特应性皮炎、斑秃、银屑病和炎症性肠病等免疫介导炎症性疾病（IMIDs）。为了规范JAK抑制剂在IMIDs的应用，本共识专家组基于相关循证证据、国内外最新研究数据和专家临床实践经验，制定了《Janus激酶抑制剂治疗免疫介导炎症性疾病中国专家共识》。共识涵盖了JAK抑制剂治疗IMIDs的使用方案、安全性管理和特殊人群用药等内容，以协助医生做出合理的临床决策。 免疫介导炎症性疾病（immune-mediated inflammatory diseases，IMIDs）是一类具有异质性的疾病，主要包括类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis，axSpA）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）、幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）、巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）、特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）、斑秃（alopecia areata，AA）、银屑病（psoriasis，PsO）、克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）等 ［ 1 ］ 。IMIDs是一组在遗传易感个体中由环境因素诱发的免疫稳态失衡所致的慢性炎症性疾病，具有共性核心发病机制 ［ 2 , 3 ］ ，具体表现为免疫细胞在靶器官的病理性浸润，并伴随肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素（interleukin，IL）、干扰素（interferon，IFN）等促炎细胞因子持续分泌及趋化因子网络的异常活化 ［ 1 ， 4 ］ ，最终导致慢性炎症反应及进行性组织损伤。 Janus激酶（Janus kinase，JAK）和信号传导及转录激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT）通路可调控关键细胞因子及趋化因子的基因转录，在IMIDs的发生和发展中发挥重要作用 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。其中，JAK家族包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK2四种亚型，各亚型功能具有特异性：JAK1参与Ⅰ型和Ⅱ型IFN以及γc链受体家族相关细胞因子的信号传导，抑制JAK1可以改善炎症并保护关节组织；JAK2参与红细胞生成、造血细胞发育以及细胞因子的信号传递；JAK3调控γc链受体相关信号传导以及T细胞和NK细胞的发育和功能；TYK2则参与Ⅰ型、Ⅱ型IFN以及IL-12、IL-23信号传导 ［ 8 , 9 ］ 。作为多种促炎细胞因子受体信号传导的核心分子，JAK的磷酸化功能可被JAK抑制剂特异性抑制，进而阻断细胞因子与受体结合后的信号通路激活，实现对免疫信号的精准调控（ 图1 ）。目前，JAK抑制剂已成为多种IMIDs的有效治疗手段，目前国内已上市的JAK抑制剂及获批适应证详见 表1 。 图1 JAK抑制剂主要靶点 ［ 2 ， 6 ， 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ］ 一、共识制定过程 1. 共识成员：本共识制定工作组由风湿免疫科、皮肤科、消化科领域临床专家及方法学专家共同组成。所有工作组成员均填写了利益声明表，并均声明无与本共识相关的利益冲突。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号：PREPARE-2025CN393。 2. 证据检索：专家组通过系统查阅国内外IMIDs治疗相关指南、管理推荐、共识及诊疗规范，结合国内临床实践经验与广泛专家征询意见，并对照国内外JAK抑制剂药品说明书及相关研究文献，初步拟定JAK抑制剂治疗IMIDs的核心临床问题。针对最终纳入的临床问题，专家组按照“人群、干预、对照和结局”（PICO原则）进行解构，随后制定检索策略，在以下数据库开展系统检索：PubMed、Embase、Cochrane Library、Clinicaltrial.gov、中国临床试验注册中心、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和维普资讯网等，对系统评价或荟萃分析、相关临床研究［包括随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）、队列研究、病例对照研究、病例系列报告等］进行检索；同时，专家组通过国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）、美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）检索相关药品说明书；并对美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）、欧洲风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）、国际脊柱关节炎评估协会（Assessment in Ankylosing Spondylitis international Society，ASAS）、银屑病和银屑病关节炎研究与评估小组（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis，GRAPPA）、美国皮肤病协会（American Academy of Dermatology，AAD）/国家银屑病基金会（National Psoriasis Foundation，NPF）、欧洲皮肤病与性病学会（European Academy of Dermatology and Venereology，EADV）、日本皮肤病协会（Japanese Dermatological Association，JDA）、美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）、中华医学会发布的相关指南、管理推荐和共识等的参考文献进行补充检索，检索时限为各数据库至2025年6月27日。 3. 证据的评价与分级：方法学专家组针对不同类型的纳入证据分别采用标准化工具进行评价：对于系统评价、Meta分析和网状Meta分析，采用系统评价偏倚风险评价工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR） ［ 17 ］ 评估其偏倚风险；对于RCT，采用Cochrane偏倚风险评价工具（Risk of Bias，RoB） ［ 18 ］ ；对于观察性研究，则采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行方法学质量评价 ［ 19 ］ 。所有评价过程均由两名研究者独立完成，若评价过程存在分歧，通过共同讨论或咨询第三方专家达成共识。证据质量的分级采用推荐意见的评估、制定及评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法进行 ［ 20 ］ （ 表2 ）。 4. 推荐意见形成：专家组综合考量证据的利弊平衡、临床可行性、卫生经济学成本及患者偏好等因素，基于各临床问题的证据质量及分级初步形成推荐意见草案。随后，通过线上与线下结合的共识讨论会开展意见征询与调查，并由工作组对推荐意见的一致性程度进行系统评估。经多轮研讨与修订后，最终形成推荐意见。 二、共识意见与依据 本共识包含JAK抑制剂在IMIDs应用的总体原则和不同疾病的针对性建议，具体见 表3 。 共识意见1：对于传统治疗或生物制剂治疗失败且无禁忌的IMIDs患者，可考虑使用JAK抑制剂，这些疾病包括但不限于RA、axSpA、PsA、JIA、GCA、AD、AA、PsO、UC、CD等。（证据等级：A） 尽管IMIDs的治疗策略持续发展，但临床管理中仍面临多重挑战。免疫抑制剂和糖皮质激素虽作为IMIDs治疗的基石，但其疗效常随治疗周期延长而逐渐下降，难以长期维持疾病临床缓解或低疾病活动度；同时，此类药物对血液、肝脏、心血管系统及代谢功能等存在潜在毒性，限制了其长期应用 ［ 21 ］ 。随着对IMIDs发病机制认识的不断深入，以TNF抑制剂、IL-23抑制剂、IL-17抑制剂等为代表的生物制剂，通过特异性阻断关键炎性因子信号，显著改变了IMIDs的治疗格局 ［ 21 , 22 ］ 。然而，临床中仍有约五分之一的患者对现有生物制剂耐药 ［ 2 ］ ；此外，受免疫漂移等因素影响，生物制剂的应用还可能诱发新的IMIDs，其发生率约为8/10 000例暴露生物制剂患者 ［ 23 ］ 。 JAK抑制剂的疗效已在多种IMIDs中得到充分验证，不仅有助于显著改善疾病活动度，还能延缓甚至阻断疾病进展，为IMIDs患者提供全新的治疗选择 ［ 5 ］ 。目前，国家药品监督管理局已批准JAK抑制剂用于RA、axSpA、PsA、JIA、GCA、AD、AA、PsO、UC、CD等多种IMIDs的治疗，具体信息详见 表1 。此外，在手部湿疹、白癜风、干燥综合征、SLE、血管炎、皮肌炎、SSc、化脓性汗腺炎和白塞病等IMIDs相关领域，已有部分临床研究获得较好临床疗效 ［ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 ］ 。 共识意见2：治疗患有1种以上IMIDs患者，可考虑使用JAK抑制剂。（证据等级：D） IMIDs常因共享部分易感基因及免疫通路，导致IMIDs患者伴发另一种IMID的风险升高，即“多自身免疫状态”（polyautoimmunity） ［ 33 , 34 ］ ，各IMIDs间的关联详见 表4 。此类患者中，疾病可同时或相继累及多个器官系统，不仅临床症状复杂多样，还存在药物选择矛盾及治疗方案限制，显著增加临床管理难度 ［ 35 ］ 。 由于JAK抑制剂拮抗不同细胞因子通路，在合并多IMIDs的患者中显示出潜在疗效。一项针对RA继发干燥综合征患者的RCT研究表明，托法替布的临床有效率显著优于甲氨蝶呤（RA有效率：97.22% 比 77.78%，干燥综合征有效率：97.22% 比 80.56%） ［ 36 ］ 。然而，鉴于合并多IMIDs患者数量有限，目前JAK抑制剂在此类人群中的应用证据多来自病例报道，数据显示，JAK抑制剂对AD合并AA ［ 37 , 38 , 39 ］ ，AA合并PsO指甲病变 ［ 40 ］ 或白癜风 ［ 41 ］ ，掌跖脓疱病合并AA ［ 42 ］ ，PsO合并AD ［ 43 ］ ，SLE合并PsO ［ 44 ］ ，白癜风合并PsO ［ 45 ］ ，RA合并局灶性肌炎 ［ 46 ］ ，PsA合并湿疹 ［ 47 ］ 等均有良好的疗效和安全性，未来仍需大样本的临床证据支持。 共识意见3：开始JAK抑制剂治疗后，建议每1~3个月进行1次疾病活动度评估，根据评估结果调整后续随访频率；对已治疗达标的患者可每3~6个月进行1次疾病活动度评估。（证据等级：B） 在JAK抑制剂治疗IMIDs过程中，动态监测疾病活动度是优化治疗策略、确保疗效与安全性的核心环节。JAK抑制剂起效较快，多数患者在治疗第2~4周即可观察到临床症状改善 ［ 78 , 79 , 80 ］ ，但不同个体的治疗反应存在明显差异；因此，建议在治疗初始阶段每1~3个月定期进行1次疾病活动度评估，以便根据患者的实际反应及时调整治疗方案 ［ 81 , 82 , 83 , 84 ］ 。对于已达到疾病缓解或低活动度标准的稳定期患者，可适度延长监测间隔至每3~6个月1次，综合评估疾病控制情况，确保疾病持续处于低水平或缓解状态 ［ 81 , 82 , 83 , 84 ］ 。 此外，部分特殊类型IMIDs患者需在初始治疗阶段缩短监测间隔：例如JAK抑制剂对AD患者瘙痒、皮损的改善速度可能更快，增加初始第1个月的评估频率（如每2周1次）可更精准地观察病程变化。既往共识 ［ 85 ］ 建议JAK抑制剂治疗开始第1周内可每日评估疗效，第2周末和第4周末评估1次，后续可每4周评估1次；活动性全身型JIA（systemic Juvenile Idiopathic Arthritis，sJIA）患儿常表现为发热、皮疹、关节痛等多系统受累，且病情复杂、进展迅速，通过密切监测（如每周或每2周1次），可及时识别病情波动，调整治疗方案以预防巨噬细胞活化综合征等严重并发症的发生 ［ 86 , 87 ］ 。 共识意见4：对csDMARDs或TNF抑制剂应答不佳/不耐受的成人中重度活动性RA患者，推荐JAK抑制剂单药或与csDMARDs联合治疗；持续临床缓解≥6个月的患者，可考虑药物减量。（证据等级：A） ORAL Sync试验显示，第6个月，托法替布5 mg和10 mg联合传统合成改善病情抗风湿药（conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs，csDMARDs）治疗中重度RA患者ACR改善≥20%（ACR20）应答率显著高于安慰剂（67.4%，70.6% 比 34.1%） ［ 88 ］ 。RA-BUILD试验显示，第12周，巴瑞替尼联合csDMARD治疗RA患者ACR20应答率显著高于安慰剂（62% 比 39%） ［ 89 ］ 。SELECT-NEXT试验 ［ 90 ］ 显示，第12周，乌帕替尼15 mg和30 mg联合csDMARDs治疗RA患者ACR20（64%，66% 比 36%）和基于28个关节计数的疾病活动度评分-C反应蛋白（disease Activity Score based on 28-joint counts using C-reactive protein，DAS28-CRP）<3.2（48%，48% 比 17%）应答率显著高于安慰剂。艾玛昔替尼是我国首个自主研发的高选择性JAK1抑制剂，Ⅲ期研究显示，第24周，艾玛昔替尼4 mg和8 mg联合csDMARD治疗中重度RA患者ACR20应答率显著优于安慰剂（70.4%，75.1% 比 40.4%） ［ 91 ］ 。此外，对csDMARDs有禁忌者，亦可使用JAK抑制剂单药治疗 ［ 92 ］ 。一项Ⅲ期RCT研究显示，第3个月，托法替布5 mg和10 mg单药治疗RA患者ACR20应答率显著高于安慰剂（59.8%，65.7% 比 26.7%） ［ 93 ］ 。一项Ⅲ期研究显示，第24周，巴瑞替尼单药治疗ACR20应答率显著高于甲氨蝶呤（77% 比 62%） ［ 94 ］ 。RA-BALANCE试验 ［ 95 ］ 显示，第12周，巴瑞替尼单药治疗中重度RA患者疾病活动度的总体评估（Patient′s Global Assessment of Disease Activity，PtGA）与患者报告结局（Patient-reported outcomes，PRO）较基线改善显著优于甲氨蝶呤（-31.3 比-20.0） ［ 95 ］ 。SELECT-MONOTHERAPY试验 ［ 96 ］ 表明，第14周，乌帕替尼15 mg和30 mg单药治疗ACR20应答率均显著高于甲氨蝶呤（68%，71% 比 41%）。RAJ3试验 ［ 97 ］ 显示，第12周，吡西替尼100 mg和150 mg单药治疗RA患者ACR20应答率显著高于安慰剂（57.7%，74.5% 比 30.7%）。 2024年中国RA指南推荐：RA患者病情持续缓解至少6个月以上，可考虑生物制剂改善病情抗风湿药（biologic disease-modifying anti-rheumatic drug，bDMARD）/靶向合成改善病情抗风湿药（targeted synthetic disease-modifying anti-rheumatic drug，tsDMARD，含JAK抑制剂）或csDMARD减量 ［ 81 , 82 , 83 , 84 ］ 。2022 EULAR RA意见指出：若bDMARD或tsDMARD（含JAK抑制剂）治疗持续缓解，可逐渐减量但不应停药 ［ 92 ］ 。2021 ACR RA治疗指南则强调：缓解<6个月的患者不应减停DMARDs ［ 98 ］ 。此外，指南/共识建议减停过程中优先减用csDMARD。2022 EULAR RA意见指明，若 JAK 抑制剂联合糖皮质激素，需先停用激素再考虑 JAK 抑制剂减量 ［ 92 ］ 。2021 ACR RA治疗指南则建议，对于 MTX 联合b/tsDMARD 的患者，若需停用一种药物，推荐优先减停MTX而非 b/tsDMARD；同时，不建议同时减停所有改善病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs），若一种药物减量后仍能持续缓解，可考虑逐渐减停该药物，以避免疾病复发或不可逆损伤 ［ 98 ］ 。目前JAK抑制剂治疗RA达标后的减量证据尚有限。一项观察性研究显示，托法替布持续治疗1年达缓解或低疾病活动度后，停药组的患者复发率显著高于减量组（0.73/患者年 比 0.44/患者年），且中位无复发生存期（RFS）显著短于减量组［7.0（95% CI 2.8~11.2）比 21.0（95% CI 4.1~37.9）个月］，提示达标后减量优于停药 ［ 99 ］ 。 共识意见5：对NSAIDs或TNF抑制剂应答不佳/不耐受的活动期axSpA成人患者，推荐使用JAK抑制剂治疗；病情稳定≥6个月者可考虑药物减量。（证据等级：A） 一项Ⅲ期研究显示，第16周时，托法替布治疗AS成人患者的国际脊柱关节炎协会评定改善≥20%（Assessment of Spondylo Arthritis international Society ≥ 20% improvement，ASAS20）应答率显著高于安慰剂（56.4% 比 29.4%） ［ 100 ］ 。另一项Ⅲ期研究表明，治疗第14周时，乌帕替尼组患者的ASAS40应答率显著优于安慰剂（45% 比 18%） ［ 101 ］ 。此外，一项Ⅱ/Ⅲ期试验显示，艾玛昔替尼治疗AS患者至第16周时，其ASAS20应答率可达62.7% ［ 102 ］ 。在JAK抑制剂用于放射学阴性中轴型脊柱关节炎（non-radiographic axSpA，nr-axSpA）治疗领域，乌帕替尼是目前唯一经国家药品监督管理局批准治疗活动性nr-axSpA成人患者的JAK抑制剂，SELECT-AXIS 2试验结果证实，nr-axSpA患者使用乌帕替尼治疗的ASAS40应答率显著高于安慰剂（45% 比 23%） ［ 103 ］ 。 目前，尚无关于JAK抑制剂治疗axSpA患者时，药物减量或停药对疾病控制影响的临床证据。既往共识指出，SpA患者需维持低疾病活动度或疾病缓解6个月以上，方可考虑减少靶向药物用量 ［ 104 , 105 ］ 。鉴于当前缺乏针对JAK抑制剂减停药的专属指导原则，为确保对axSpA患者病情的持续有效管控，本共识建议接受JAK抑制剂治疗的axSpA患者，若病情稳定≥6个月，可考虑进行药物减量。 共识意见6：对1种或多种DMARDs应答不佳/不耐受的PsA成人患者，推荐使用JAK抑制剂治疗；在达到病情持续缓解≥1年以上者可考虑减量。（证据等级：A） 我国一项成人多关节型PsA的Ⅲ期试验显示，治疗第3个月时，托法替布组患者的ACR50应答率显著高于安慰剂（38.2% 比 5.9%） ［ 106 ］ 。此外，SELECT-PsA 1试验 ［ 107 ］ 表明，治疗第12周时，乌帕替尼15 mg组、30 mg组的ACR20应答率显著高于安慰剂（15 mg：70.6%，30 mg：78.6% 比 36.2%）。 既往指南指出，PsA患者达到持续缓解后可考虑减少DMARDs用量 ［ 108 ］ 。基于上述推荐原则，本共识建议：使用JAK抑制剂治疗的PsA患者，在达到持续缓解状态1年以上后，可考虑进行药物减量。 共识意见7：对cs/bDMARDs应答不佳/不耐受的2岁及以上活动性JIA患者，推荐使用JAK抑制剂治疗；在达到持续缓解≥1年者可考虑药物减量，建议多关节炎型和少关节炎型JIA患儿持续治疗至临床缓解后2年。（证据等级：A） 一项Ⅲ期研究显示，在治疗JIA患者时，巴瑞替尼组疾病复发时间显著长于安慰剂组［风险比（hazard ratio，HR）=0.241，95% CI 0.128~0.453］ ［ 109 ］ 。此外，针对JIA患者的多项研究表明，停用DMARDs后的复发风险较高，1年复发率达31.7%，2年复发率升至54.7% ［ 110 , 111 ］ 。一项回顾性研究显示，对于多关节型和少关节型患儿，若在疾病缓解后持续使用生物制剂超过2年，其停药后维持缓解的时间更长［（18.64±3.3）比（11.51±2.7）个月］ ［ 112 ］ 。托法替布的停药研究亦证实，患者在持续治疗18周达到缓解后，停药组第44周的疾病复发率显著高于继续治疗组（53% 比 29%） ［ 113 ］ 。上述证据提示，延长JIA缓解后的治疗时长，有助于在停药后更好地维持缓解状态。既往指南建议，JIA患者临床缓解1年以上，可逐渐减少csDMARDs及生物制剂（含JAK抑制剂）的剂量或用药频率；其中，多关节和少关节型JIA患儿建议持续治疗至临床缓解后2年。 共识意见8：推荐JAK抑制剂用于新发或复发性成人GCA的治疗。（证据等级：B） 一项前瞻性研究显示，复发性GCA患者经巴瑞替尼治疗第 52 周，实现激素停用且维持疾病缓解的比例达 93%（13/14） ［ 114 ］ 。另外一项Ⅲ期试验结果表明，乌帕替尼治疗新发或复发性 GCA 患者52 周时的持续缓解率显著优于安慰剂组（46.4% 比 29.0%） ［ 115 ］ 。另有一项回顾性研究显示，治疗第3个月和第6个月时，使用 JAK 抑制剂（巴瑞替尼或托法替布）的 GCA 患者，其CRP水平及泼尼松龙日剂量均显著降低 ［ 116 ］ 。同时，一项真实世界研究显示，在中位随访11个月后，JAK 抑制剂（包括巴瑞替尼、托法替布、乌帕替尼）治疗复发性GCA 患者的临床缓解率为 57%，完全缓解率达 46% ［ 117 ］ 。 共识意见9：推荐JAK抑制剂用于中重度AD。优先选择JAK抑制剂的AD患者包括：（1）要求迅速缓解疾病症状的患者；（2）不愿接受皮下注射或光疗的患者；（3）使用生物制剂产生免疫漂移的患者。JAK抑制剂需规范治疗3~6个月并获得充分应答后，可减量维持治疗。若考虑停药，推荐采用间歇性给药方案，如隔日1次或每周2次，逐渐减停。（证据等级：A） 多项研究证实 JAK 抑制剂对中重度AD具有显著疗效。Level Up试验 ［ 118 ］ 显示，治疗第16周时，乌帕替尼治疗中重度成人/青少年AD患者同时实现湿疹面积和严重程度指数评分（Eczema Area and Severity Index，EASI）改善≥90%（EASI 90）和最严重瘙痒数字评分量表（Worst Pruritus Numerical Rating Scale，WP-NRS）恢复至0或1分（WP-NRS 0/1）应答率显著优于度普利尤单抗（19.9% 比 8.9%）。JADE MONO-1试验 ［ 119 ］ 显示，第12周时，阿布昔替尼100 mg、200 mg组的研究者总体评估（Investigator Global Assessment，IGA）（24%，44% 比 8%）以及EASI 75（40%，63% 比 12%）应答率均显著高于安慰剂组。一项国际多中心Ⅲ期研究亦显示，第16周时，艾玛昔替尼4 mg、8 mg组的IGA症状评分为0或1（IGA0/1）且较基线至少改善2分（36.3%，42.0% 比 9.0%）以及EASI 75（54.0%，66.1 比 21.6%）应答率均显著优于安慰剂 ［ 120 ］ 。 JAK抑制剂治疗AD起效迅速，尤其在缓解瘙痒方面表现突出。一项荟萃分析显示，JAK1抑制剂（阿布昔替尼、乌帕替尼）于治疗第2周即开始起效，其EASI 75（ RR=3.76，95% CI 3.21~4.41）、EASI 90（ RR=2.59，95% CI 1.82~3.69）应答率均显著优于对照组（安慰剂或IL-4抑制剂） ［ 121 ］ 。Heads Up研究显示，第1周，乌帕替尼治疗中重度AD患者WP-NRS平均改善量显著优于IL-4抑制剂（31.4% 比 8.8%） ［ 122 ］ 。LEVEL-UP试验 ［ 118 ］ 显示，第2周，乌帕替尼治疗中重度成人和青少年AD患者WP-NRS 0/1（7.7% 比 1.3%）和EASI 75（26.7% 比 8.2%）应答率均显著优于IL-4抑制剂。JADE-DARE试验 ［ 123 ］ 显示，第2周，阿布昔替尼治疗中重度成人AD患者瘙痒峰值数值评定量表改善≥4分率显著高于IL-4抑制剂（48% 比 26%）。本共识推荐要求迅速缓解疾病症状的AD患者选择JAK抑制剂。 据统计，除快速缓解瘙痒和安全性外，患者更偏好每日口服给药［偏好权重（preference weight，PW）=0.796，95% CI 0.609~0.984］ ［ 124 ］ 。既往共识/指南指出，不愿意皮下注射、能够按时口服药物的AD患者可优选JAK抑制剂 ［ 85 ］ ；光疗一般在医疗诊所进行，其可行性受路程距离、学习或工作、时间安排和医疗保险的制约 ［ 125 ］ 。故本共识建议不愿接受皮下注射或光疗的AD患者选择JAK抑制剂。 研究显示，用于AD的IL-4/13抑制剂有继发PsO ［ 126 ］ 或炎症性关节炎 ［ 127 ］ 的风险。而JAK抑制剂可阻断多种细胞因子的信号传导通路，包括IL-4、IL-13、IL-22、γ-IFN和胸腺基质淋巴细胞生成素等，在既往接受生物制剂后出现免疫漂移的AD患者中具有一定优势。本共识建议使用生物制剂产生免疫漂移的AD患者选择JAK抑制剂。 一项Ⅲ期减停药研究显示，中重度AD患者在阿布昔替尼治疗第12周启动减量维持方案后，第40周挽救治疗率低于停药（安慰剂）组（39.2% 比 76.4%） ［ 128 ］ 。此外，JAK抑制剂可通过延长给药间隔实现减量目标：一项前瞻性观察性队列研究显示，老年中重度 AD 患者接受乌帕替尼治疗时，采用剂量递减模式（26.0% 患者每3天1次，72.0% 患者每2天1次），治疗至第12个月时，EASI 75 和 EASI 50 应答率分别达46.0%和92.0%，且无患者因疗效不佳停药 ［ 129 ］ 。既往共识指出：接受系统治疗的AD儿童和青少年，在皮损清除或接近清除数月后，可考虑逐渐减少治疗强度 ［ 130 ］ ；JAK抑制剂规范治疗3~6个月并获得充分应答后，可采用隔日1次、每周2次等间歇性给药方案，逐步尝试减停 ［ 131 ］ 。 共识意见10：推荐JAK抑制剂用于治疗中重度AA患者，为降低复发风险，应在毛发完全再生后至少持续6~12个月后再考虑逐渐减量。（证据等级：A） BRAVE-AA1/AA2试验 ［ 132 ］ 结果显示，治疗第36周，巴瑞替尼4 mg组、2 mg组治疗重度成人AA患者，脱发严重程度工具评分（severity of alopecia tool，SALT）≤20应答率显著高于安慰剂（AA1：38.8%，22.8% 比 6.2%，AA2：35.9%，19.4% 比 3.3%）。一项Ⅱb/Ⅲ期试验显示，第24周，利特昔替尼50 mg组、30 mg组治疗重度成人及青少年AA患者的SALT评分≤20应答率显著高于安慰剂（23%，14%比2%） ［ 133 ］ 。一项Ⅱ期研究显示，第24周时，艾玛昔替尼4 mg、8 mg组治疗中重度AA患者SALT评分较基线改变量显著优于安慰剂组（-56.11%，-51.01% 比-19.87%） ［ 134 ］ 。另一项Ⅲ期研究显示，第24周，艾玛昔替尼4 mg和8 mg治疗的重度AA患者SALT评分≤20应答率显著高于安慰剂（34.9%，40.6% 比 9.0%）。 一项荟萃分析显示，JAK抑制剂（包括托法替布、芦可替尼、巴瑞替尼、利特昔替尼和brepocitinib）治疗AA患者的复发率为54%（95% CI 39%~69%），且复发主要与 JAK 抑制剂停药相关 ［ 135 ］ 。基于此，为维持毛发再生效果，对于对 JAK 抑制剂耐受且治疗应答良好的 AA 患者，建议进行持续治疗；并在毛发完全再生后，至少继续维持治疗6至12个月，再考虑转换为维持治疗方案或停药 ［ 136 ］ 。 共识意见11：推荐TYK2抑制剂用于适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病成人患者。（证据等级：A） POETYK PSO-1 试验结果显示，第 16 周，氘可来昔替尼（一种 TYK2 抑制剂）用于中重度斑块状 PsO 患者时，其银屑病面积和严重程度指数（Psoriasis Area and Severity Index，PASI）改善≥75%（PASI 75）应答率显著高于安慰剂及阿普米司特（58.4%，12.7% 比 35.1%） ［ 137 ］ 。 共识意见12：推荐JAK抑制剂用于TNF抑制剂应答不佳/不耐受的中重度成人活动性UC患者。（证据等级：A） 一项Ⅲ期试验显示，UC患者接受托法替布诱导治疗（10 mg 每日2次），第 8 周临床缓解率显著高于安慰剂组（18.5% 比 8.2%）；进入维持治疗阶段后，采用 5 mg、10 mg 每日2次剂量的患者，第52周临床缓解率均显著优于安慰剂组（34.3%，40.6% 比 11.1%） ［ 138 ］ 。一项多中心Ⅲ期试验 ［ 139 ］ 显示，中重度UC患者接受乌帕替尼诱导治疗（45 mg 每日1次），第 8 周临床缓解率显著高于安慰剂组（33% 比 4%），维持治疗阶段给予 15 mg、30 mg 每日1次剂量，第 52 周临床缓解率亦显著优于安慰剂组（40.4%，53.6% 比 10.8%） ［ 140 ］ 。一项Ⅱ期 RCT 研究显示，第8周时，艾玛昔替尼8 mg 每日1次、4 mg 每日2次及 4 mg 每日1次组的临床缓解率均显著高于安慰剂组（22.0%，24.4%，24.4% 比 4.9%）；8周治疗期后，艾玛昔替尼继续原方案进行8周扩展治疗，患者平均梅奥（Mayo）评分持续下降或保持稳定 ［ 141 ］ 。 对于诱导治疗应答不充分的UC患者，可考虑延长诱导治疗周期 ［ 83 ， 142 ］ 。OCTAVE Open 扩展研究显示，对初始诱导治疗无应答的UC患者，接受托法替布10 mg每日2次延长诱导治疗后，第16周临床应答率达52.2% ［ 143 ］ 。乌帕替尼延长诱导试验亦显示，对8周诱导治疗无应答的中重度UC患者，继续接受45 mg延长诱导治疗，第16周临床缓解率为59.1% ［ 144 ］ 。 共识意见13：推荐JAK抑制剂治疗TNF抑制剂应答不佳或不耐受的中重度成人活动性CD患者。（证据等级：A） 两项Ⅱb期RCT试验 ［ 145 ］ 显示，中重度 CD 患者接受托法替布诱导治疗（5 mg、10 mg 每日2次），第8周临床缓解率在数值上高于安慰剂组（43.5%，43.0% 比 36.7%）；进入26周维持治疗后，两组的“临床应答100”［克罗恩病活动指数（Crohn′s Disease Activity Index，CDAI）较基线下降≥100 分］/临床缓解率在数值上仍高于安慰剂组（39.5%，55.8% 比 38.1%）。U-EXCEL试验表明，中重度 CD 患者接受乌帕替尼45 mg每日1次诱导治疗，第12周的CDAI临床缓解率（49.5% 比 29.1%）和内镜应答率（45.5% 比 13.1%）均显著高于安慰剂组；维持治疗阶段采用 15 mg、30 mg 每日1次剂量，第 52 周的 CDAI 临床缓解率（37.3%，47.6% 比 15.1%）和内镜应答率（27.6%，40.1% 比 7.3%）亦均显著优于安慰剂组 ［ 146 ］ 。LATTICE-CD试验 ［ 147 ］ 显示，中重度 CD 患者接受氘可来昔替尼3 mg诱导治疗，第 12 周内镜应答率高于安慰剂组（23.3% 比 8.3%），临床缓解率在数值上优于安慰剂组（31.4% 比 28.3%）。此外，U-EXCEL试验还显示，对于初始诱导治疗无应答的中重度 CD 患者，接受乌帕替尼 45 mg 延长诱导治疗后，第24周临床缓解率和内镜应答率分别达40.5%和37.8%，提示对于诱导治疗应答不充分的患者，可考虑延长 JAK 抑制剂的诱导治疗时间 ［ 146 ］ 。 共识意见14：有条件推荐JAK抑制剂治疗手部湿疹、白癜风、SLE、皮肌炎和白塞病等IMIDs疾病。（证据等级：B） （一）手部湿疹 一项前瞻性临床研究显示，托法替布治疗难治性慢性手部湿疹患者时，达到手部湿疹严重程度指数改善≥90%（hand eczema severity index score improvement of ≥ 90%，HECSI-90）的平均时间为4周 ［ 24 ］ 。一项前瞻性观察性队列研究表明，第16周时，乌帕替尼治疗特应性皮炎合并接触性手部湿疹患者的HECSI-75应答率为59.3%，皮损清除率为74.1% ［ 148 ］ 。另外一项真实世界研究显示，阿布昔替尼治疗难治性手部湿疹患者，第4周的HECSI-75应答率为50%（6/12），至第16周时HECSI-90应答率为100% ［ 149 ］ 。 （二）白癜风 一项RCT试验显示，第24周，托法替布联合光疗治疗白癜风患者临床总有效率显著高于单独光疗（84.1% 比 65.6%） ［ 25 ］ 。一项RCT研究显示，治疗第36周时，巴瑞替尼联合光疗治疗重度活动性非节段性白癜风患者，其白癜风面积评分指数（Vitiligo Area Scoring Index，VASI）较基线的平均变化显著优于安慰剂（-44.8% 比-9.2%） ［ 150 ］ 。一项多中心Ⅱ期RCT试验显示，治疗第24周时，乌帕替尼11 mg和22 mg治疗非节段性白癜风患者面部白癜风面积评分指数（Facial-Vitiligo Area Scoring Index，F-VASI）较基线的平均变化均显著高于安慰剂（-35.63%，-33.96% 比 14.36%） ［ 151 ］ 。另有一项Ⅱb期RCT研究表明，治疗第24周时，利特昔替尼50 mg、30 mg单药治疗成人非节段性白癜风患者，其F-VASI较基线的平均变化显著高于安慰剂（-18.5%，-14.6% 比 2.1%） ［ 152 ］ 。 （三）干燥综合征 在干燥综合征的治疗领域，目前 JAK 抑制剂的应用尚缺乏大样本临床研究证据支持。但一项初步探索性研究结果显示，治疗第6个月时，巴瑞替尼用于中重度干燥综合征患者的 EULAR 干燥综合征患者报告指数（EULAR primary SS Patient Reported Index，ESSPRI）达到“至少改善 3 分”标准的应答率高达 88.9% ［ 26 ］ 。 （四）SLE SLE-BRAVE-I试验 ［ 27 ］ 显示，治疗第52周时，巴瑞替尼治疗活动性SLE患者的应答指数-4（systemic lupus erythematosus responder index 4，SRI-4）应答率显著优于安慰剂（57% 比 46%）。另一项Ⅱ期RCT研究显示，治疗第24周时，乌帕替尼组达到“SRI-4且糖皮质激素剂量≤10 mg/d”的应答率显著高于安慰剂（54.8% 比 37.3%） ［ 153 ］ 。目前，托法替布针对 SLE 的研究仅完成Ⅰ期安全性评估，尚未纳入疗效评估终点 ［ 154 ］ 。以上证据提示，JAK 抑制剂或为 SLE 患者实现糖皮质激素逐步减量提供新的治疗方向，但其长期应用的安全性仍需更多临床研究进一步验证。 （五）血管炎 一项前瞻性观察性研究显示，成人大动脉炎患者接受托法替布联合糖皮质激素治疗，第6个月和第12个月的完全缓解率均显著高于甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗组（85.19% 比 61.54%；88.46% 比 56.52%） ［ 28 ］ 。一项初步探索性研究显示，托法替布治疗抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎患者的疗效显著，其中完全缓解率达 90%（9/10），部分缓解率为 10% ［ 155 ］ 。 （六）皮肌炎 一项前瞻性研究显示，托法替布治疗新发抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性的皮肌炎患者，临床应答率为71.4%（10/14），中位总体改善评分（Total Improvement Score，TIS）达到43.75 ［ 29 ］ 。一项前瞻性研究显示，第12周，托法替布缓释片治疗难治性活动性皮肌炎患者疾病活动改善应答率为100%（10/10） ［ 156 ］ 。一项前瞻性研究显示，巴瑞替尼治疗难治性幼年型皮肌炎患者第4周ACR/EULAR乏力改善和第8周徒手肌力测试（Manual Muscle Testing，MMT）显著改善应答率为50%（2/4） ［ 157 ］ 。另一项前瞻性研究显示，第12周，巴瑞替尼治疗成年皮肌炎患者，皮肤型皮肌炎疾病面积和严重程度指数（Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index，CDASI）评分下降40%应答率为75.0%（9/12） ［ 158 ］ 。以上研究表明，JAK抑制剂对皮肌炎患者可缓解乏力症状和疾病活动度，并带来实质性的皮肤改善。 （七）SSc 一项初步RCT研究显示，托法替布治疗SSc患者第26周和第52周改良Rodnan皮肤评分（modified Rodnan skin score，mRSS）均显著低于甲氨蝶呤组（12.00 比 21.00；10.00 比 20.00） ［ 30 ］ 。一项Ⅰ/Ⅱ期RCT研究显示，第24周，托法替布治疗早期弥漫性皮肤型SSc患者医师整体评估（physician global assessment，PGA）评分较基线改善显著高于安慰剂（-1.5 比 0.5） ［ 159 ］ 。 （八）化脓性汗腺炎 Ⅱ期RCT研究报道，第12周乌帕替尼化脓性汗腺炎临床应答率（Hidradenitis Suppurativa Clinical Response，HiSCR50）显著优于安慰剂（38.3% 比 25.0%） ［ 31 ］ 。另一项病例报道显示，托法替布治疗既往对生物制剂无效的化脓性汗腺炎，可愈合溃疡、减少疼痛 ［ 160 ］ 。 （九）白塞病（包括肠白塞病） 少量研究展示出JAK抑制剂治疗白塞病的积极作用。一项初步探索性研究显示，乌帕替尼治疗难治性白塞病，中位随访8个月后，整体白塞病当前活动指数（Behçet′s Disease Current Activity Form，BDCAF）较基线期显著提高（中位值：5 比 0） ［ 32 ］ 。另一项病例报告显示，1例肠白塞病患者经全身糖皮质激素、柳氮磺吡啶联合TNF抑制剂治疗无效后，乌帕替尼治疗后腹痛症状迅速好转，CRP、红细胞沉降率和粪便钙卫蛋白恢复正常，12周随访时溃疡完全愈合 ［ 161 ］ 。 共识意见15：有条件推荐JAK抑制剂软膏/乳膏作为传统疗法控制不佳AA、AD、PsO、白癜风及手部湿疹患者的治疗选择。（证据等级：B） 目前JAK抑制剂软膏的NMPA上市进展及临床应用详见 表5 。 共识意见16：在JAK抑制剂与生物制剂或免疫抑制剂联用时应充分评估发生严重不良事件的风险；联合使用糖皮质激素治疗的患者，在疾病稳定后可考虑逐渐减停糖皮质激素。（证据等级：B） 一项回顾性研究显示，采用乌帕替尼联合乌司奴单抗治疗难治性CD患者，在中位随访期10个月内，83.3%（5/6）的活动性难治性 CD 患者达到临床缓解，2 例合并关节疼痛肠外表现的患者其关节症状得到改善；随访期间未观察到带状疱疹感染、血栓栓塞、主要不良心血管事件（major adverse carrdiovascular events，MACE）或恶性肿瘤等严重不良事件 ［ 171 ］ 。另一项病例报道纳入6例接受JAK抑制剂联合IL-17或IL-23抑制剂治疗的难治性PsO和PsA患者，结果显示，所有患者均实现皮肤改善或达到最小疾病活动度（minimal disease activity，MDA），随访期间仅1例患者出现支气管炎，其余患者未报告相关不良事件 ［ 172 ］ 。此外，JAK抑制剂联合维得利珠单抗治疗难治性UC患者已在部分探索性研究中显示出一定疗效 ［ 173 , 174 , 175 ］ ，然而该方案的长期安全性有待高等级证据验证。SELECTION 试验针对非戈替尼联合硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗中重度UC患者的分析显示，联合治疗组与未联合免疫抑制剂组在第10周和第58周的临床缓解率相似，且两组不良事件发生率无显著差异 ［ 176 ］ 。需特别注意的是，JAK 抑制剂与生物制剂（如 IL-17/IL-23 抑制剂、维得利珠单抗）或免疫抑制剂联用时，可能增加带状疱疹感染、结核（tuberculosis，TB）再激活、血液系统异常（如中性粒细胞减少）及恶性肿瘤等风险，因此若需采用联合治疗方案，应充分评估患者发生不良事件风险。 一项回顾性研究显示，治疗第6个月，JAK抑制剂组口服糖皮质激素剂量平均变化显著高于bDMARDs（-1.26 mg/d 比-0.71 mg/d），且bDMARDs组需要糖皮质激素抢救治疗的风险更高（ RR=2.66，95% CI 1.88~2.74） ［ 177 ］ 。一项荟萃分析结果表明，托法替布治疗中重度UC患者第8周、12~16周、6个月和12个月达到口服糖皮质激素停药的临床缓解率分别为38.4%、44.3%、33.6%和31% ［ 178 ］ 。JAK 抑制剂可辅助减少口服糖皮质激素用量并缩短其使用时长，故对于疾病持续活动且难以停用糖皮质激素的 IMIDs 患者，联合 JAK 抑制剂是助力实现口服糖皮质激素逐步减停。 共识意见17：应用JAK抑制剂前应充分评估其相关潜在风险与获益，包括血栓栓塞事件、严重心血管事件及恶性肿瘤等，并进行安全性监测，监测指标与频率可依据临床需要调整。但需注意不同JAK抑制剂在不良事件类型和发生率上可能存在的差异。（证据等级：B） （一）感染 JAK抑制剂可导致机体对细菌、病毒等病原体的抵抗力下降，从而不同程度增加发生上呼吸道、肺部感染、带状疱疹、结核分枝杆菌及肝炎病毒等感染的风险 ［ 179 , 180 ］ 。一项荟萃分析纳入32项RCT研究（包含11 917例免疫炎症性皮肤病患者）结果显示，JAK抑制剂组和对照组［包括TNF抑制剂、IL-4抑制剂、磷酸二酯酶4（phosphodiesterase 4，PDE4）抑制剂和安慰剂］严重感染的发生率分别为0.62%和0.51%，且JAK抑制剂的应用与免疫炎症性皮肤疾病患者的严重感染风险无显著关联（ RR=0.68，95% CI 0.43~1.07） ［ 181 ］ 。另一项多中心真实世界研究显示，JAK抑制剂和TNF抑制剂治疗炎症性肠病（IBD）患者的感染风险（ HR=0.97，95% CI 0.75~1.24）及感染相关住院风险（ HR=0.59，95% CI 0.27~1.05）相似 ［ 182 ］ 。 以上结果提示，JAK抑制剂有增加感染或原有感染再激活风险，当IMIDs患者出现发热、咳嗽或呼吸困难等相关症状时，应开始适当的对症治疗，并且对患者密切监测，建议暂停使用JAK抑制剂，直到临床症状完全消退。 （二）心血管事件和血栓 JAK抑制剂治疗与总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）轻度升高相关 ［ 183 ］ 。JAK抑制剂治疗可增加发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的风险，包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）或深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） ［ 184 ］ 。然而，一篇发表在JAMA Dermatology的荟萃分析显示，JAK抑制剂治疗免疫炎症性皮肤病不增加MACE发生风险和全因死亡率 ［ 185 ］ 。Yates等 ［ 186 ］ 研究表明，接受 JAK 抑制剂治疗患者的 VTE、PE 及 DVT 发生率比值比分别为 0.68（95% CI 0.36~1.29）、0.44（95% CI 0.28~0.70）和 0.59（95% CI 0.31~1.15），未能证实目前关于 JAK 抑制剂升高 VTE 风险。其他观察性研究亦发现：接受JAK抑制剂与bDMARDs治疗的患者 VTE 发生率相当，分别为 0.29（95% CI 0.13~0.54）/100患者年和 0.33（95% CI 0.24~0.45）/100患者年 ［ 187 ］ 。此外，一项纳入26项RCT研究（共11 799例RA患者）的荟萃分析显示，与安慰剂相比，托法替布（ OR=0.63，95% CI 0.26~1.54）、巴瑞替尼（ OR=1.21，95% CI 0.51~2.83）、乌帕替尼（ OR=3.29，95% CI 0.59~18.44）、吡西替尼（ OR=0.43，95% CI 0.07~2.54）在心血管事件总体风险上均未观察到显著差异 ［ 188 ］ 。 在启动或持续使用 JAK 抑制剂前，需充分评估患者发生心血管事件的风险与治疗获益 ［ 189 , 190 , 191 ］ ；对于目前或既往有吸烟史、合并其他心血管风险因素或存在VTE风险的患者，应谨慎使用JAK抑制剂。同时，需充分告知患者严重心血管事件的典型症状，以及事件发生时的正确应对措施；若患者在治疗期间出现心血管事件的临床表现，应立即停用 JAK 抑制剂。 （三）肿瘤 JAK抑制剂治疗IMIDs的整体恶性肿瘤的发生率为0.89/100~1.26/100患者年 ［ 192 , 193 ］ 。一项荟萃分析显示，JAK抑制剂（托法替布）恶性肿瘤发生率（ OR=2.39，95% CI 0.50~11.5）与其他bDMARDs（包括TNF抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗及托珠单抗等）相似，未增加肿瘤风险 ［ 194 ］ 。另一项回顾性研究显示，JAK抑制剂与IL-4抑制剂相比，未增加恶性肿瘤风险（ HR=1.29，95% CI 0.79~2.10） ［ 195 ］ 。 在使用JAK抑制剂前，需充分权衡治疗的风险与获益，尤其对于以下人群需格外谨慎：已知患有恶性肿瘤（成功治愈的非黑色素瘤皮肤癌除外）的患者、治疗期间新发恶性肿瘤的患者，以及当前或既往有吸烟史的患者。治疗过程中，需加强对恶性肿瘤的监测与警惕。一旦确诊恶性肿瘤，应立即暂停 JAK 抑制剂治疗，综合分析病情后，必要时需联合相关学科专家共同评估后续处理方案及治疗策略。此外，JAK 抑制剂用于既往有恶性肿瘤病史患者的安全性尚未明确。鉴于此类人群常被排除于临床试验之外，其长期用药安全性仍需依赖长期的真实世界登记随访数据进一步证实 ［ 196 ］ 。 （四）其他常见不良事件 JAK抑制剂其他常见不良事件主要包括血液系统异常、肝肾功能异常、胃肠道反应等。血液系统不良反应与造血相关细胞因子介导的JAK2通路相关，促红细胞生成素主要通过JAK2信号通路发挥作用，故抑制JAK2可能促进中性粒细胞减少、贫血和血小板减少症 ［ 197 , 198 ］ 。淋巴细胞减少（0.1~2.4%）、血小板减少（1.8~3.2%）、中性粒细胞减少（0.2~5%）和贫血（0.1~2.4%）是常见的血液学异常 ［ 199 ］ ，且发生风险呈剂量依赖性，提示定期进行实验室检查的必要性 ［ 200 , 201 ］ 。一项真实世界研究显示，泛靶点JAK抑制剂（托法替布和巴瑞替尼）是RA患者停药的独立危险因素（ HR=4.49，95% CI 1.05~19.23）；托法替布、巴瑞替尼和JAK1抑制剂（乌帕替尼、非戈替尼）因不良事件导致停药率分别为21.7%、34.1%和2.9%，托法替布、巴瑞替尼和JAK1抑制剂的血液相关不良事件发生率分别为6.7%、8.7%和0% ［ 202 ］ 。一项Ⅲ期研究显示，艾玛昔替尼4 mg和8 mg治疗RA的贫血发生率均低于安慰剂（6.3%，7.4% 比 11.7%） ［ 91 ］ 。由此可见，泛靶点JAK抑制剂需提高关于血液系统异常的监测频率。 JAK抑制剂相关研究中，有天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）水平的短暂升高的报道，其中AST和ALT升高相关的严重不良事件并不常见，此外，亦有肌酐升高事件的报道，但与肾损伤无关 ［ 203 , 204 ］ 。 腹痛（4.0%）、腹泻（3.6%）、恶心呕吐（3.6%）等是JAK抑制剂常见的胃肠道不良反应，相关机制尚不明确，可能与抑制IL-6、IL-10等细胞因子从而降低IgA对肠道内毒素和病原的中和能力相关 ［ 205 , 206 ］ 。在接受JAK抑制剂的患者中有少量病例报告了胃肠穿孔，发生率（1.29~5）/1 000 患者年 ［ 207 ］ 。此外，托法替布胃肠道相关不良事件的报告显著增加（IC025=2.0） ［ 208 ］ ；监管机构于2020年8月发布了关于巴瑞替尼憩室炎和穿孔风险的警告 ［ 209 ］ 。建议对出现新发腹痛患者进行及时评估，尽早避免胃肠穿孔 ［ 210 ］ 。 JAK抑制剂治疗前后实验室相关监测详见 表6 。 共识意见18：特殊人群用药：（1）妊娠及哺乳期妇女避免使用JAK抑制剂，备孕应提前至少1个月停药；（2）老年患者使用JAK抑制剂应注意监测感染、心血管事件及血栓风险；（3）在重度肝/肾功能损伤患者中谨慎使用JAK抑制剂；（4）一般风湿病患者不推荐接种减毒活疫苗；接种灭活疫苗患者，无需停用JAK抑制剂；（5）重大手术患者建议在前3天停用JAK抑制剂，术后伤口愈合良好、无手术部位和全身感染情况下可以重新用药。（证据等级：B） （一）妊娠及哺乳期妇女 有研究报告了围孕期或妊娠期间暴露于JAK抑制剂的妊娠结局，在25例UC患者（母亲 n=11，父亲 n=14）中，健康新生儿15例，2例自然流产，2例终止妊娠，无胎儿或新生儿死亡或先天性畸形 ［ 215 ］ 。RA和PsO研究中亦未出现与药物相关不良妊娠结局 ［ 216 ］ 。巴瑞替尼妊娠登记项目（MotherToBaby）数据显示，在有限数量的妊娠早期暴露案例中，巴瑞替尼的妊娠结局（如自然流产率、先天畸形率等）与普通人群或其他靶向治疗（如司库奇尤单抗、英夫利西单抗和托法替布等）相近 ［ 217 ］ 。然而，目前妊娠期间JAK抑制剂暴露的数据不足以排除相关风险，建议妊娠期间避免使用JAK抑制剂。哺乳期药代动力学研究表明，JAK抑制剂会排泄至母乳中 ［ 218 ］ ，关于哺乳期使用JAK抑制剂对婴儿的影响，数据不足，不能排除相关风险，建议在母乳喂养期间避免使用JAK抑制剂。鉴于存在动物致畸性证据 ［ 219 ］ ，育龄期女性患者在使用JAK抑制剂期间应采取有效的避孕措施。女性备孕期应提前至少1个月停用JAK抑制剂。 （二）老年患者 老年人（≥65岁）肝肾功能减退、免疫力下降，感染风险（如TB、肺炎）及心血管事件风险可能升高，使用JAK抑制剂时应注意相关不良事件风险，密切监测 ［ 220 ］ 。 （三）肝肾功能不全患者 轻中度肝/肾功能损伤患者使用乌帕替尼、氘可来昔替尼、吡西替尼和艾玛昔替尼治疗无需调整剂量，具体JAK抑制剂治疗不同肝肾功能异常患者的剂量调整策略详见 表7 。 （四）接种疫苗患者 JAK 抑制剂会增加发生感染的风险，因此建议通过接种疫苗，以预防IMIDs患者出现带状疱疹等病毒再激活及其他感染性疾病 ［ 207 ］ 。一项针对 RA 患者的带状疱疹疫苗接种研究中纳入接受甲氨蝶呤治疗的RA患者，在接种疫苗后2~3周，随机分配至安慰剂组或 5 mg托法替布治疗组，结果两组的疫苗免疫原性相似 ［ 221 ］ 。另一项研究则纳入了接受 JAK 抑制剂/甲氨蝶呤单药治疗或联合治疗的RA患者，所有患者均接种13价肺炎球菌结合疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV13），结果显示，JAK抑制剂组的抗体阳性应答率（95%）与甲氨蝶呤组（90%）相近，仅联合治疗是与 PCV13 应答降低相关的因素 ［ 222 ］ 。现有证据尚未显示 JAK 抑制剂会对疫苗反应产生显著不良影响 ［ 223 , 224 ］ ，因此接种灭活疫苗的患者一般无需停用 JAK 抑制剂。 （五）重大手术患者 2024 JAK抑制剂治疗风湿免疫病中国共识指出，术前停药1周，术后2周，在没有伤口愈合问题、手术部位和全身感染的情况下可以重新用药 ［ 225 ］ 。德国风湿病学会管理建议 ［ 226 ］ 指出，风湿免疫病重大手术（如髋部骨折内固定术、腹部/盆腔或心脏手术等）者应在术前3~4天停用JAK抑制剂，围手术期总停药时间不应超过14 d。2022 ACR/AAHKS指南 ［ 227 ］ 有条件地建议RA、AS、PsA或JIA患者在术前3天停用托法替布、巴瑞替尼和乌帕替尼。临床研究为围手术期用药决策提供了实践依据：一项小样本研究显示，32例接受骨科手术的 RA 患者（累计 49 次手术）中，31例围手术期持续使用 JAK 抑制剂，18 例围手术期停药（平均停药 2.4 d）；术后90 d随访未发现手术部位感染，仅 1 例出现伤口愈合延迟，另有 2 例患者分别在停药 3 d、9 d后出现疾病复发 ［ 228 ］ 。另一项回顾性研究表明，在接受骨科手术的 RA 患者中，术后停用 JAK 抑制剂≥8 d组的疾病复发率（35.4%）高于停药≤7 d组（7.1%） ［ 229 ］ 。还有一项回顾性研究提示，UC患者全腹部结肠切除术后4周内使用托法替布，整体安全性可控，术后90 d VTE发生率较高（13.2%， n=7），这一结果提示围手术期使用 JAK 抑制剂需重点关注血栓风险 ［ 230 ］ 三、展望 本共识系统梳理了JAK抑制剂在IMIDs的临床应用证据，覆盖风湿免疫、皮肤、消化等多学科领域。基于国内外最新循证证据及临床实践经验，凝练提出18条核心共识意见，为JAK抑制剂的规范、合理应用提供了全面且实用的指导。共识明确强调在，临床实践中需严格遵循“个体评估、动态监测、风险管控”的原则，着重在疗效与安全性之间寻求平衡。 JAK抑制剂在IMIDs领域具有广阔的发展前景，目前多项Ⅲ期临床研究正在进行中，以国产原研JAK抑制剂为代表的高选择性JAK抑制剂（如艾玛昔替尼等），正在nr-axSpA、PsA、白癜风和CD等领域积极探索。同时，随着真实世界数据的不断积累，JAK抑制剂的长期安全性将更加明确。未来研究还应聚焦JAK抑制剂与其他靶向药物的联合治疗策略及减停药方案优化等，以期实现更高效、安全的疾病管理目标。通过持续的证据更新与多学科协作，JAK抑制剂的应用有望迈向规范化与精准化的新阶段。 共识专家组名单 首席专家： 曾小峰（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；张建中（北京大学人民医院皮肤科）；陈旻湖（中山大学附属第一医院消化内科） 风湿科领域执笔专家： 田新平（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；张上珠（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；吴婵媛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；姜楠（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科） 皮肤科领域执笔专家： 耿松梅（西安交通大学附属第二医院皮肤科）；赵琰（北京大学人民医院皮科） 消化科领域执笔专家： 朱良如（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科） 方法学专家： 杜亮（四川大学华西医院中国循证医学中心） 专家组成员（按姓氏汉语拼音顺序）: 曹倩（浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科）；陈爱军（重庆医科大学附属第一医院皮肤科）；邓丹琪（昆明医科大学第二附属医院皮肤性病科）；段新旺（南昌大学第二附属医院风湿免疫科）；古洁若（中山大学附属第三医院风湿免疫科）；郝飞（重庆医科大学附属第三医院皮肤整形美容中心）；何岚（西安交通大学第一附属医院风湿免疫科）；何瑶（中山大学附属第一医院消化内科）；纪超（福建医科大学附属第一医院皮肤科）；蒋献（四川大学华西医院皮肤性病科）；康晓静（新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病医学诊疗中心）；李梦涛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；梁洁（空军军医大学西京医院消化内科）；梁云生（中南大学湘雅二医院皮肤科）；林进（浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科）；刘升云（郑州大学第一附属医院风湿免疫科）；刘毅（四川大学华西医院风湿免疫科）；满孝勇（浙江大学医学院附属第二医院皮肤科）；苗国英（河北工程大学附属医院皮肤病中心）；潘萌（上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科）；冉志华（上海市浦东新区周浦医院消化内科）；舒强（山东大学齐鲁医院风湿科）；宋志强（陆军军医大学西南医院皮肤性病科）；陶娟（华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科）；王芳（南方医科大学皮肤病医院皮肤内科）；王迁（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；王化虹（北京大学第一医院消化内科）；武丽君（新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科）；徐沪济［海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）风湿免疫科］；徐健（昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科）；杨斌（南方医科大学皮肤病医院皮肤内科）；杨红（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科）；杨娉婷（中国医科大学附属第一医院风湿免疫科）；姚煦（中国医学科学院皮肤病研究所过敏与风湿免疫科）；张莉芸（山西白求恩医院风湿免疫科）；赵久良（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；郑长清（中国医科大学附属盛京医院消化内科）；周城（北京大学人民医院皮科） 利益冲突 所有作者声明无利益冲突 参考文献（略）

点击蓝字 关注我们 从终身残疾到疾病缓解，类风湿关节炎治疗已革命性进步。类风湿关节炎RA治疗是终身战役，没有“最好”的药物，只有“最适合”的方案。所有DMARDs均为处方药，必须在风湿免疫科专科医师指导下使用。 01 治疗基石：传统合成DMARDs (csDMARDs) 作用特点：起效慢（2-3个月），但能根本抑制免疫异常、延缓关节破坏，是RA治疗的首选基石。需定期监测血常规和肝功能。1. 甲氨蝶呤 (MTX) 基本信息：叶酸代谢拮抗剂，RA治疗的“金标准"。其核心价值在于多通路协同作用：首先通过抑制二氢叶酸还原酶阻断DNA合成，其次上调腺苷发挥抗炎效应，同时调节Th1/Th2/Treg免疫平衡，并抑制RANKL-OPG通路阻止骨破坏。 用法用量：每周一次口服或皮下注射，剂量范围15-25mg/周。关键要点是需同步补充叶酸片（5-10mg/周，非给药日服用）以减轻黏膜炎和肝毒性。肾功能不全者需减量30-50%。 主要副作用与监测：最常见口腔黏膜炎和骨髓抑制（表现为白细胞、血小板减少），需每2-4周复查血常规。肝酶升高发生率达15%，需同期监测肝功能。罕见但严重的肺毒性表现为干咳、呼吸困难，用药前建议胸片基线检查。明确致畸性，妊娠禁用。 循证等级：A级（强烈推荐）2. 来氟米特 (LEF) 基本信息：嘧啶合成抑制剂，MTX禁忌或不耐受时的首选替代药物。其活性代谢产物A771726特异性抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH），阻断T/B细胞活化必需的嘧啶合成。 用法用量：口服10-20mg/日。传统负荷剂量（100mg/日×3天）因胃肠道不耐受已少用。 主要副作用与监测：腹泻发生率高达30%，多数可耐受。肝酶升高需每月监测肝功能。因其11-14天的长半衰期，停药后需考来烯胺洗脱（8g tid×11天）加速清除。同样具有致畸性。 循证等级：A级3. 柳氮磺吡啶 (SSZ) 基本信息：5-氨基水杨酸与磺胺吡啶偶联化合物，对中轴关节症状改善明显。 核心机制：通过其代谢产物5-氨基水杨酸抑制NF-κB炎症通路，同时抑制叶酸代谢并清除氧自由基，间接抑制Th17细胞分化。 用法用量：口服起始500mg每日两次，2周内逐步增至1000-1500mg每日两次。必须随餐服用以减少胃肠道刺激。 主要副作用与监测：胃肠道不适最常见，G6PD缺乏者禁用（可致溶血性贫血）。用药前3个月需每2周监测血常规和肝功能，警惕再生障碍性贫血等严重血液系统异常。服药期间多饮水预防结晶尿。 循证等级：A级4. 羟氯喹 (HCQ) 基本信息：抗疟药衍生物，最安全的DMARD，适合轻症或联合用药。其免疫调节机制复杂：通过升高溶酶体pH值抑制抗原呈递，阻断Toll样受体7/9信号传导，抑制STAT3磷酸化，并具有抗血小板聚集效应。 用法用量：口服每日200-400mg（按5mg/kg/日计算），每日总量不超过400mg。 主要副作用与监测：最需警惕的是视网膜毒性，累积剂量超过1000g或用药超过5年风险显著增加。必须用药前眼科检查，5年后每年复查。建议基线心电图筛查心肌病。肾功能不全者需减量50%。 循证等级：A级5. 艾拉莫德 (IGU) 核心机制：双重抑制作用——一方面抑制IL-17/STAT3信号通路，另一方面直接抑制B细胞抗体产生，并调控破骨细胞分化。 用法用量：口服25mg每日两次，餐后服用。 主要副作用与监测：肝酶升高和白细胞减少需重视，前3个月每月监测肝功能和血常规。 循证等级：B级（中度推荐） 图：日本 Chemifa艾拉莫德片 02 精准打击：生物DMARDs (bDMARDs) 作用特点：单克隆抗体或融合蛋白，靶向特定细胞因子或免疫细胞，起效快（2-4周），适用于csDMARDs疗效不佳或存在预后不良因素者。用药前必须筛查结核和乙肝。靶向TNF-α通路6. 阿达木单抗 (ADA) 基本信息：全人源IgG1单抗，全球处方量最大的生物制剂，可结合可溶性及跨膜TNF-α，阻断其与受体结合，从而抑制破骨细胞活化和关节破坏。 用法用量：皮下注射40mg/次，每两周一次，可单用但推荐联用MTX以减少抗体产生。 主要副作用与监测：注射部位反应常见，最严重的是感染风险增加（结核、真菌、机会性感染）。用药前必须筛查结核菌素试验（TST）或γ干扰素释放试验（IGRA），并检测HBV/HCV。长期使用可能诱发自身抗体，脱髓鞘病和心衰加重风险需警惕。每3个月评估感染征象。 循证等级：A级7. 依那西普 (ETN) 基本信息：重组人TNFR2-Fc融合蛋白，首个TNF抑制剂。 核心机制：竞争性结合TNF-α和TNF-β，阻断下游NF-κB和MAPK炎症通路。 用法用量：皮下注射50mg每周一次，或25mg每周两次。 主要副作用与监测：与ADA类似，但因其为融合蛋白而非单抗，结核风险相对较低。监测要求同ADA。 循证等级：A级8. 英夫利西单抗 (IFX) 基本信息：人鼠嵌合IgG1单抗，需静脉输注。 核心机制：除阻断TNF-α外，还可通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）机制清除高表达TNF-α的细胞。 用法用量：静脉输注3-5mg/kg，在第0、2、6周诱导，之后每6-8周维持。输注时间需超过2小时。 主要副作用与监测：输液反应发生率10-20%，需预防性使用抗组胺药和甲泼尼龙。因其鼠源成分，抗抗体产生率高，疗效可能随时间下降。结核风险较高，输注时需心电监护。 循证等级：A级9. 戈利木单抗 (GOL) 基本信息：全人源IgG1单抗，每月一次给药，便利性佳。 核心机制：同ADA，但对跨膜TNF-α亲和力更高。 用法用量：皮下注射50mg每月一次。 主要副作用与监测：同ADA。 循证等级：A级10. 培塞利珠单抗 (CZP) 基本信息：聚乙二醇化Fab片段，不含Fc段，胎盘转运率低，是唯一可用于妊娠全程的TNF抑制剂。 核心机制：结合TNF-α但因无Fc段不介导ADCC和CDC效应。 用法用量：皮下注射400mg（第0、2、4周），之后200mg每两周一次或400mg每四周一次维持。 主要副作用与监测：同ADA，但感染风险相对较低。妊娠期可用至孕晚期，哺乳期也可用。 循证等级：A级靶向IL-6通路11. 托珠单抗 (TCZ) 基本信息：人源化IL-6受体单抗，2025年NICE指南推荐用于重症RA。 核心机制：阻断IL-6与可溶性及膜结合IL-6受体结合，从而抑制Th17细胞分化、破骨细胞生成和急性期蛋白（CRP）合成。 用法用量：静脉输注8mg/kg每四周一次（体重>100kg用800mg封顶），或皮下注射162mg每周一次。 主要副作用与监测：感染风险与TNF抑制剂相当。独特副作用包括胃肠道穿孔（尤其有憩室病史者）、血脂升高（LDL和甘油三酯可升高30%）。每4-8周需监测中性粒细胞计数和肝功能。 循证等级：A级12. 沙利鲁单抗 (SAR) 基本信息：全人源IL-6R单抗，亲和力高于托珠单抗。 核心机制：同TCZ。 用法用量：皮下注射200mg每两周一次（体重<100kg）或200mg每周一次（体重≥100kg）。 主要副作用与监测：同TCZ。 循证等级：A级靶向T细胞共刺激13. 阿巴西普 (ABA) 基本信息：CTLA4-Ig融合蛋白，特别适合ACPA阳性早期RA。 核心机制：阻断CD80/CD86与CD28第二活化信号，从而抑制T细胞活化，减少TNF-α、IFN-γ等促炎因子产生。 用法用量：静脉输注按体重给药：<60kg用500mg，60-100kg用750mg，>100kg用1000mg，在第0、2、4周诱导后每四周维持；或皮下注射125mg每周一次。 主要副作用与监测：主要风险为感染，COPD患者可能急性加重。用药前筛查结核，必要时预防性抗结核治疗。 循证等级：A级靶向B细胞14. 利妥昔单抗 (RTX) 基本信息：抗CD20嵌合单抗，用于难治性RA和合并血管炎者。 核心机制：结合CD20阳性B细胞，通过ADCC和补体依赖细胞毒性（CDC）诱导其凋亡，显著降低ACPA抗体水平。 用法用量：静脉输注1000mg，在第0天和第14天各给药一次，每24周可重复。必须联用MTX以减少人抗嵌合抗体（HACA）产生。 主要副作用与监测：输液反应需甲泼尼龙预处理。严重感染风险高，可致低免疫球蛋白血症。监测HBV再激活，警惕肿瘤溶解综合征（TLS）。输注时心电监护。 循证等级：B级（二线推荐） 03 口服靶向药：靶向合成DMARDs (tsDMARDs) 作用特点：靶向细胞内JAK-STAT信号通路，口服便利，但2025年最新指南强调需警惕血栓和肿瘤风险，用药前必须筛查心血管危险因素。15. 托法替布 (TOF) 基本信息：首个JAK抑制剂，FDA黑框警告限制其用于二线治疗。 核心机制：抑制JAK1和JAK3，阻断IL-2、IL-6、IL-7、IFN-γ等多种细胞因子信号传导。 用法用量：口服5mg每日两次，可与MTX联用。 主要副作用与监测：黑框警告强调高剂量（10mg bid）增加肺栓塞、全因死亡和恶性肿瘤风险。感染、带状疱疹、血脂升高常见。用药前必须筛查结核、心血管风险（如吸烟、高血压、糖尿病）和肿瘤史。不推荐用于>65岁且有心血管危险因素的患者。 循证等级：B级（限TNF抑制剂失败患者）16. 巴瑞替尼 (BAR) 基本信息：选择性JAK1/JAK2抑制剂，血栓风险低于托法替布。 核心机制：抑制JAK1/JAK2，阻断IL-6、IFN-α/β信号，保留部分JAK3功能。 用法用量：口服2mg每日一次（轻度）或4mg每日一次（中度至重度）。 主要副作用与监测：同TOF，但静脉血栓栓塞（VTE）风险较低。监测要求同TOF。 循证等级：B级17. 乌帕替尼 (UPA) 基本信息：JAK1高选择性抑制剂，2025年ACR指南升级为一线推荐。 核心机制：高选择性抑制JAK1，阻断IL-6、IL-13、IFN-γ信号，保留JAK2（造血功能），安全性更优。 用法用量：口服15mg每日一次（初治）或30mg每日一次（难治性）。 主要副作用与监测：同TOF，VTE风险更低。15mg剂量下肿瘤和血栓风险与TNF抑制剂相当。 循证等级：A级（2025年ACR指南升级推荐） 图：日本AbbVie（艾伯维）乌帕替尼片 04 快速控制：糖皮质激素 (GCs) 作用特点：起效最快（24-48小时），能强力抗炎，但长期副作用大，应作为短期桥接治疗，原则上不超过3个月。18. 泼尼松 (PDN) 基本信息：中效糖皮质激素，RA急性期标准桥接治疗。 核心机制：基因组效应为入核与糖皮质激素受体结合，抑制NF-κB和AP-1转录因子，减少TNF-α、IL-1、IL-6合成；非基因组效应为稳定细胞膜。 用法用量：口服5-10mg/日小剂量维持，或20-40mg/日短期冲击（不超过3个月）。必须与DMARDs联用。 主要副作用与监测：长期使用将导致骨质疏松（骨折风险增加2-3倍）、糖尿病、高血压、感染、白内障、肌病和向心性肥胖。用药超过3个月者，每3个月需监测骨密度、血糖和血压，常规补充钙剂（1000mg/日）和维生素D（800IU/日），必要时加用双膦酸盐。 循证等级：A级（短期使用）19. 甲泼尼龙 (MP) 基本信息：静脉制剂，用于RA伴严重关节外表现（血管炎、间质性肺炎）。 核心机制：同泼尼松，但效价为泼尼松的1.25倍。 用法用量：静脉输注500-1000mg/日×3天（冲击治疗）或40-80mg/日（常规）。 主要副作用与监测：同泼尼松，水钠潴留更轻，需监测电解质。 循证等级：A级（重症） 05 对症处理：非甾体抗炎药 (NSAIDs) 作用特点：仅缓解疼痛和僵硬，不改变疾病进程，必须联合DMARDs使用。禁止两种以上NSAIDs联用。20. 塞来昔布 (CEL) 基本信息：COX-2选择性抑制剂，胃肠道安全性优于传统NSAIDs。 核心机制：选择性抑制COX-2酶，减少前列腺素合成，不抑制COX-1（保护胃黏膜），但不抑制血小板聚集。 用法用量：口服100-200mg每日两次。 主要副作用与监测：心血管事件风险（心梗、卒中）需警惕，肾功能不全者慎用。CYP2C9弱代谢者需减量50%。 循证等级：B级21. 美洛昔康 (MEL) 基本信息：倾向性COX-2抑制剂，半衰期长达20小时，每日一次给药。 核心机制：主要抑制COX-2，对COX-1抑制作用弱，胃肠道风险相对较低。 用法用量：口服7.5-15mg每日一次。 主要副作用与监测：同塞来昔布，但胃肠风险更低。有胃溃疡或出血史者慎用。 循证等级：B级 图：日本勃林格殷格翰美洛昔康片 图：日医工美洛昔康片22. 双氯芬酸 (DCF) 基本信息：传统NSAID，抗炎作用强，有口服和外用剂型。 核心机制：非选择性抑制COX-1/COX-2，减少前列腺素合成。 用法用量：口服75-150mg/日分2-3次；外用凝胶每日3-4次。 主要副作用与监测：胃肠道损伤（溃疡、出血）风险高，不推荐作为首选。联用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。定期监测肝肾功能。 循证等级：C级 06 辅助治疗：植物药与免疫抑制剂 植物药制剂（证据等级较低，需充分告知患者局限性）23. 雷公藤多苷 (TGT) 基本信息：卫矛科植物提取物，2025年研究证实其活性成分雷公藤甲素通过抑制NF-κB和STAT3通路发挥抗炎作用。 核心机制：多靶点抑制炎症信号，但机制复杂未完全阐明。 用法用量：口服20mg每日三次。 主要副作用与监测：性腺抑制（闭经、精子减少）是最大限制因素，育龄期禁用。骨髓抑制和肝损伤常见，需每2周监测血常规和肝功能。用药不超过3个月。 循证等级：C级（辅助治疗）24. 白芍总苷 (TGP) 基本信息：毛茛科植物芍药提取物，主要成分为芍药苷。 核心机制：调节Th1/Th2平衡，抑制滑膜细胞增殖，具抗氧化应激作用。 用法用量：口服0.6g每日三次。 主要副作用与监测：少数人服药初期出现轻度腹泻，通常可耐受，一般无需特殊监测。 循证等级：D级（证据弱）其他免疫抑制剂（特殊情况下使用）25. 吗替麦考酚酯 (MMF) 基本信息：霉酚酸前体，抑制淋巴细胞增殖，用于难治性RA伴血管炎。 核心机制：抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH），阻断嘌呤合成，选择性抑制T/B细胞。 用法用量：口服0.5-1.0g每日两次，常需与糖皮质激素联用。 主要副作用与监测：胃肠道反应和骨髓抑制常见。用药前筛查HBV，每周监测血常规×1月，之后每2周×2月，再每月监测。每3月监测IgG水平，警惕低免疫球蛋白血症。 循证等级：C级（二线）26. 环磷酰胺 (CTX) 基本信息：烷化剂，用于RA伴严重血管炎或间质性肺炎，副作用最大。 核心机制：DNA交联，抑制快速增殖的免疫细胞。 用法用量：静脉输注0.5-1.0g/m²每月一次×3-6个月；或口服50-100mg/日。 主要副作用与监测：骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、膀胱癌风险。用药前后需充分水化并联合美司钠保护膀胱。每周监测血常规，监测尿常规（血尿）。累积剂量超过30g后膀胱癌风险显著增加。 循证等级：C级（重症） 07 2025年新兴治疗靶点（临床试验阶段） 27. TYK2抑制剂 代表药物：Deucravacitinib、Brepocitinib。 核心机制：选择性抑制TYK2，阻断IL-12/23和I型干扰素信号，同时保留其他JAK功能，理论安全性更高。 临床进展：IIb期试验显示ACR20/50/70达标率优于托法替布，静脉血栓风险显著降低。 预期地位：有望成为JAK抑制剂的升级版，为口服靶向治疗提供更安全选择。28. STAT3抑制剂 代表药物：MMPP（BHPB衍生物）、Stattic。 核心机制：直接抑制STAT3磷酸化和二聚化，阻断Th17细胞分化和破骨细胞活化。 临床进展：临床前研究证实显著减轻关节肿胀和骨破坏，可能开发为口服小分子精准药物。 预期地位：靶点更精准，可能减少广谱JAK抑制的脱靶副作用。 08 2025年核心用药原则 治疗目标：达标治疗（Treat-to-Target） 实现疾病缓解（DAS28<2.6）或至少低疾病活动度（LDA，DAS28≤3.2） 每1-3个月评估一次，未达标立即调整方案，绝不观望等待阶梯治疗策略 第一阶段（0-3个月）：MTX单药（足量15-25mg/周）+ 小剂量泼尼松（5-10mg/日）桥接，绝不单用激素 第二阶段（3-6个月）：若未达标，MTX联合另一种csDMARD（LEF/SSZ/HCQ），或直接加用生物制剂/tsDMARDs（存在预后不良因素者） 第三阶段（6个月以上）：根据疾病活动度和副作用转换不同机制生物制剂或tsDMARDs 第四阶段（持续缓解）：达到缓解6-12个月后递减剂量（tapering），而非立即停用。生物制剂停药复发率高达70%预后不良因素（需早期强化治疗） 高滴度ACPA或RF阳性 早期出现骨侵蚀（X线或超声可见） 高疾病活动度（DAS28>5.1） 多关节受累（>10个关节） 09 患者核心须知 ⚠️ 三大铁律（违反可能导致灾难性后果） 绝不自行用药：所有DMARDs均为处方药，需风湿免疫科专科医生评估后使用。自行购药可能导致严重感染、骨髓抑制甚至死亡。尤其生物制剂需排除活动性感染和肿瘤后方可启用。 绝不擅自停药：RA需长期维持治疗，即使症状完全缓解也不可骤停，否则几乎100%复发并出现不可逆关节破坏。减药必须在医生指导下缓慢进行。 绝不偏听偏信：生物制剂不会“破坏免疫力"，规范监测下严重感染发生率<5%；植物药（如雷公藤）不能替代DMARDs，其疗效有限且毒性大。💡 2025年优化策略 早期强化：确诊后3个月内启用MTX，有预后不良因素者6个月内加用生物制剂，可显著改善长期预后 共病管理：合并骨质疏松者需补钙+维生素D+双膦酸盐；心血管高风险者优选TNF抑制剂或阿巴西普，避免JAK抑制剂 疫苗接种：启用生物制剂/tsDMARDs前2周完成灭活疫苗接种（流感、肺炎球菌、乙肝）；绝对禁止接种活疫苗（如带状疱疹减毒活疫苗） 生育规划：计划妊娠者提前3个月停用MTX/LEF，换用培塞利珠单抗或硫唑嘌呤；男性亦需停用雷公藤3个月以上📅 终身随访时间表 初始治疗：每2周复诊（监测副作用） 稳定期：每1-3月复诊（评估疗效） 缓解期：每3-6月复诊（监测复发） 终身管理：RA不可治愈，需终身随访，定期影像学评估关节破坏进展💊 药物相互作用警示 NSAIDs：避免两种以上联用，增加胃肠出血和肾损伤风险达5倍 MTX：与部分抗生素（复方磺胺甲噁唑）联用增加骨髓抑制风险 抗凝药：JAK抑制剂可能增加华法林出血风险 中草药：圣约翰草可降低他克莫司血药浓度，影响疗效 END 更多内容请关注公众号，添加小助理咨询更多信息！ 免责声明：本文内容仅为科普和信息参考，不能替代专业医疗建议。所有用药决策必须由您的主治医生在全面了解您病情的基础上做出。