Givinostat Hydrochloride

Phase 3 EPIDYS MRI data quantify givinostat’s potential to preserve functional muscle tissue and reduce fat infiltration in patients with Duchenne muscular dystrophy 1 Updated open-label extension data contribute to the understanding of long-term outcomes and safety of givinostat with up to 10+ years of treatment in a clinical trial setting 3 MILAN, Italy, July 7, 2026 – Italfarmaco S.p.A. today announced the presentation of new data from its clinical development programme for givinostat in patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD) at the 19 th International Congress on Neuromuscular Diseases (ICNMD) 2026, taking place from July 7-11 in Florence, Italy. The presentations highlight findings from the pivotal Phase 3 EPIDYS trial and its ongoing open-label extension (OLE) study, including quantitative magnetic resonance imaging (MRI) data and insights into long-term loss-of-ambulation (LoA) and safety. "These analyses contribute to the growing body of evidence on givinostat in DMD,” said Scott Baver, Ph.D., VP, Head of Global Medical Affairs, Rare Diseases, Italfarmaco . “The MRI findings and long-term observational data provide additional insights into disease progression and treatment outcomes in this patient population." Key findings: Quantitative MRI measures of DMD disease progression from the Phase 3 EPIDYS trial were associated with statistically significant differences between treatment group vs. placebo in measures of muscle composition, including contractile cross-sectional area (cCSA) and fat fraction, across selected lower limb muscles 1 Observed differences in cCSA, a measure of muscle tissue mass, ranged from 0.43 to 1.20 cm² between treatment group vs. placebo 1 Differences in fat fraction, a measure of fat infiltration, ranged from -3.4% to -4.6% between treatment group vs. placebo 1 Interim analyses from the OLE study (n=225) describe long-term follow-up of patients treated with givinostat. Median age at persistent LoA was 17.3 years (95% CI: 15.5–18.1 years) in the study population, compared with previously published natural history data (11.0–13.4 years for corticosteroid-treated patients) 2 Long-term follow-up of patients treated with givinostat for up to 10+ years in the OLE study setting was generally consistent with the known safety profile, with no new safety signals 3 For the complete scientific programme, visit icnmd.org . About Givinostat (Duvyzat ® ) Givinostat was discovered through Italfarmaco’s research and development efforts in collaboration with Telethon and Duchenne Parent Project (Italy). Givinostat is an orally administered histone deacetylase (HDAC) inhibitor that regulates the excessive HDAC activity characteristic of DMD muscles. By doing so, it helps restore the expression of key genes and biological processes essential for muscle maintenance and repair. Its mechanism of action is independent of the specific dystrophin gene mutation causing the disease. The EPIDYS Phase 3 study is a randomized, placebo-controlled clinical trial designed to evaluate the efficacy and safety of givinostat in patients with DMD. MRI-based assessments of muscle composition were included as exploratory endpoints to better characterize disease progression. The ongoing open-label extension study is intended to provide additional information on longer-term outcomes in patients previously enrolled in clinical trials. Givinostat is approved as a treatment of DMD in multiple regions, including the US, EU, UAE and UK, for patients aged 6 years and older, with differences across regions in ambulatory status criteria and subject to local prescribing information. About ITALFARMACO Founded in 1938 in Milan, Italy, Italfarmaco is a private global pharmaceutical company that has led the successful development and approval of many pharmaceutical products around the world. The Italfarmaco group has operations in more than 90 countries through directly controlled or affiliated companies. The company is a leader in pharmaceutical research, product development, production, and commercialization with proven success in many therapeutic areas including immuno-oncology, gynaecology, neurology, cardiovascular disease and rare diseases. Italfarmaco's rare disease unit includes programs in Duchenne muscular dystrophy, Becker muscular dystrophy, amyotrophic lateral sclerosis and polycythaemia vera. For more information visit . Contacts Media inquiries: Anja Heuer / Adolfo Luna | +49 (0) 151 106 199 05 | italfarmaco@trophic.eu Other inquiries: Samantha Parker | Patient Advocacy and Communications Lead | RDEnquiries@italfarmacogroup.com References: Mercuri E. An HDAC inhibitor reduces decline of contractile cross-sectional area and decreases fat infiltration in Duchenne muscular dystrophy. Oral presentation at: 19th International Congress on Neuromuscular Diseases (ICNMD); July 7-11, 2026; Florence, Italy. Sansone V. Open-label extension analysis suggests givinostat delays age at loss of ambulation in patients with DMD. Poster presented at: 19th International Congress on Neuromuscular Diseases (ICNMD); July 7-11, 2026; Florence, Italy. Bettica P. Interim safety results from an open-label extension study of givinostat treatment for Duchenne muscular dystrophy. Poster presented at: 19th International Congress on Neuromuscular Diseases (ICNMD); July 7-11, 2026; Florence, Italy. Attachment Italfarmaco Presentation of New Clinical Data on Givinostat in Duchenne Muscular Dystrophy at ICNMD 2026

再生医学具有恢复丧失的器官及组织功能的潜力，且细胞移植研究正稳步向临床应用推进。然而，骨骼肌细胞治疗的发展仍面临重大挑战，主要由于人体内含有600余块独立肌肉，仅通过局部移植难以治疗所有受累肌肉。为克服这一局限性，一种策略是通过多种方式增强肌肉内在的再生能力；在本综述中，研究人员将这些方法定义为促再生药物（pro-regenerative drugs）。组蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase, HDAC）抑制剂提供了一个令人信服的范例，证明刺激内源性肌肉再生能够为遗传性杜氏肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy, DMD）带来治疗获益。这引发了一个根本性问题：为何促再生药物在未恢复抗肌萎缩蛋白（Dystrophin）的情况下仍能提供持久获益？本综述总结了促再生药物开发的现状与重要性，并讨论了在缺乏基因互补的情况下为何仍能实现持续治疗效果，同时强调了促进肌肉再生的关键通路作为未来治疗靶点的潜力。**背景**骨骼肌表现出卓越的再生能力，这一能力由肌肉卫星细胞（muscle satellite cells, MuSCs）介导，MuSCs被广泛认为是常驻的肌肉干细胞（stem cells）。利用基因修饰动物开展的研究表明，MuSCs的耗竭或其增殖、分化能力的损害会直接削弱肌肉再生能力。成功的肌肉再生还需要其他细胞类型的参与，这些细胞支持MuSCs的增殖与分化。例如，间充质祖细胞（mesenchymal progenitors），亦称为成纤维/脂肪生成祖细胞（fibro/adipogenic progenitors, FAPs），分泌可溶性因子促进MuSCs增殖并招募单核/巨噬细胞至受损肌肉。巨噬细胞对肌肉再生同样至关重要，其清除受损肌纤维的碎屑并进一步支持MuSCs增殖。在此过程中，MuSCs的数量通过自我更新机制得以维持，以确保反复的再生能力，尽管该机制尚未被完全阐明。杜氏肌营养不良症（DMD）是一种代表性遗传性肌肉疾病，以进行性肌肉萎缩和无力为特征，由抗肌萎缩蛋白（Dystrophin）基因突变引起，该基因编码一种膜锚定蛋白。这种进行性症状被认为是由于肌纤维死亡的反复循环刺激肌生成与融合以实现肌纤维再生，最终导致MuSCs再生能力下降所致。然而，MuSCs耗竭的机制以及是否所有MuSCs均经历此过程仍不清楚。DMD动物模型在阐明疾病病理和开发治疗策略方面发挥了关键作用。其中，C57BL/10ScSn-mdx小鼠（Dickey拘lly known as B10-mdx or mdx）历史最为悠久且贡献最大。然而，与DMD患者不同，至少至52周龄前，mdx小鼠的肌肉质量大于野生型C57BL/10ScSn对照。一种解释这种差异的假说是物种特异性差异。但研究人员证明，DBA/2背景的mdx小鼠比B10-mdx及其他C57BL/10或其亚系C57BL/6背景的mdx相关小鼠（mdx-2cv, 3cv, 4cv, 和5cv）表现出更严重的再生缺陷和更明显的DMD样表型。值得注意的是，野生型DBA/2小鼠品系表现出明显降低的再生能力——尤其在反复损伤后——与常用的C57BL/6品系相比。大鼠、犬、猪及非人灵长类中的其他DMD模型也表现出比C57BL/10-mdx小鼠更接近人类DMD的病理特征。不同品系间肌肉营养不良症症状的差异可归因于体型、生长期以及肌纤维机械应力大小等因素，但MuSCs的再生能力差异也是一个候选因素。事实上，DBA/2-mdx相比C57BL/10-mdx显示出较低的再生标志物（中央肌核数量和回复肌纤维）。这表明，即使在缺乏基因替代治疗的情况下，增强再生能力也有可能改善严重的肌肉营养不良症症状。与此概念一致，HDAC抑制剂Givinostat被证明可增强临床前模型中的肌肉再生，Givinostat在III期EPIDYS试验中显示了临床获益并于2024年在美国获批。在一项II期试验中，该药物增加了肱二头肌活检样本的横截面积（CSA, +77.7%），并减少了纤维化（?27.4%）、坏死（?43.5%）和脂肪替代（?37.5%）的比例。这引发了一个根本性问题：促再生药物如何在缺乏基因替代治疗的情况下恢复并维持DMD患者的肌肉力量？此外，开发下一代可有效治疗肌肉营养不良症的促再生药物需要满足什么条件？本综述概述了这些问题，包括促再生药物开发对肌肉营养不良症的重要性。**DMD再生治疗的重要性**诱导多能干细胞（induced pluripotent stem, iPS）细胞的出现大幅推进了细胞再生医学的可行性。然而，将细胞移植疗法应用于包括DMD在内的骨骼肌疾病仍具挑战性。骨骼肌分布于600余处解剖部位，因此需要全身递送。在此背景下，MuSCs缺乏在血液中循环或穿越生理屏障的能力，这限制了iPS细胞来源的MuSC疗法仅能实现局部移植。虽然iPS细胞来源的细胞有望用于体外患者模型以重现疾病发病机制和药物筛选，但这些模型需要克服包括肌管成熟度、神经支配和血管化以模拟复杂体内结构在内的多项技术障碍和挑战。在体外研究背景下，非侵入性患者来源细胞资源如尿源性干细胞（urine-derived stem cells, USCs）为DMD研究和药物开发提供了有吸引力的平台。尿液细胞可被高效重编程为iPS细胞，能够实现可扩展的患者特异性模型用于筛选促再生药物和评估联合策略。此外，USCs可被肌源性诱导并用于重现DMD中抗肌萎缩蛋白的基因型和表型，为功能研究提供微创的肌源性细胞来源。另外，USC来源的细胞外囊泡/外泌体已被报道可激活MuSCs并促进肌肉损伤模型中的修复，凸显了USC来源分泌组作为互补再生方式的潜力。这些分泌组能否有效减弱肌纤维坏死和纤维化——两种严重制约高效肌肉再生的主要病理过程——仍是一个重要且概念上引人注目的问题。与细胞移植疗法相比，当前旨在恢复抗肌萎缩蛋白表达的分子疗法——包括外显子跳跃反义寡核苷酸（antisense oligonucleotides, ASOs）——通过全身给药提高骨骼肌的抗肌萎缩蛋白水平。尽管已有这些方法，促再生药物的开发仍然至关重要。促再生药物能够实现新生肌纤维的从头生成以替代已丢失的肌纤维。因此，包括促再生药物在内的再生医学是适用于晚期DMD患者的唯一治疗策略，在这些患者中多达60%的骨骼肌质量可能已丢失。但小鼠实验显示，HDAC抑制剂在1岁龄C57BL/6-mdx小鼠中无效。这提出了一个问题：疾病的慢性期能否通过促再生药物治疗。Raimondo和Mooney证明，即使是晚期DMD模型小鼠，通过调节免疫反应也可以增强再生能力。在该研究中，10.5–11月龄的mdx?4cv小鼠（C57BL/6背景）被用作晚期DMD模型进行每日肌肉损伤。因此，这些小鼠并非自然发生的慢性模型，但这一发现表明即使在疾病晚期仍存在保留再生能力的MuSCs，支持了促再生药物对广泛疾病阶段DMD患者的可行性。**为何增强再生能力可代表遗传性疾病的有效治疗策略？**与外显子跳跃或基因治疗不同，促进内源性再生的策略不能替代缺陷基因。因此，即使再生得到增强，DMD患者新形成的肌纤维仍然缺乏抗肌萎缩蛋白，这意味着它们随后会再次死亡。这引发了一个关键问题：促进内源性再生是否无法在患者中获得持续的功能恢复？HDAC抑制剂成功的证据表明答案是否定的。那么，为何再生方法能够带来治疗获益，包括肌肉功能的长期改善？一个令人信服的假说来自观察：肌肉营养不良症致病基因的缺失时机深刻影响最终的肌肉病理。抗肌萎缩蛋白通过与糖蛋白相互作用形成抗肌萎缩蛋白-糖蛋白复合物（Dystrophin–glycoprotein complex, DGC）来支持肌纤维完整性。抗肌萎缩蛋白聚糖（Dystroglycan）作为该复合物的核心组分，将抗肌萎缩蛋白与基膜蛋白层粘连蛋白α2（laminin α2）连接。福山蛋白（Fukutin）是抗肌萎缩蛋白聚糖与层粘连蛋白α2结合所必需的糖基化酶。DGC和糖基化酶是肢带型肌营养不良症（Limb-Girdle Muscular Dystrophy, LGMD）的致病基因。抗肌萎缩蛋白聚糖和福山蛋白的生殖系敲除小鼠表现出胚胎致死性。利用MCK（肌肉肌酸激酶, Muscle creatine kinase）-Cre小鼠在肌纤维中敲除目的基因，Cohn等生成了抗肌萎缩蛋白聚糖条件敲除小鼠并报道了相对轻微的肌营养不良表型。在MCK-Cre报告小鼠中，胫骨前肌的重组发生在出生后12天约55%的肌核中，以及1.5月龄时约95%。MCK-Cre福山蛋白条件敲除小鼠也观察到相似的轻微表型。而使用Myf5-Cre（可在所有Myf5阳性细胞中敲除目的基因，包括发育阶段细胞和大多数MuSCs）的两项独立研究证明，Myf5-Cre::福山蛋白条件敲除小鼠表现出严重的肌营养不良表型。这些不同的肌营养不良表型提出了两个观点：（1）抗肌萎缩蛋白聚糖和福山蛋白部分保留在MCK-Cre条件敲除小鼠的出生后生长期，防止了肌纤维坏死；（2）MuSCs中抗肌萎缩蛋白聚糖和福山蛋白的缺失导致了Myf5-Cre和患者中的严重表型。此外，需要考虑生长中肌纤维和成年肌纤维的不同性质。生长中肌纤维和成熟肌纤维的肌膜性质确实存在差异，例如对生长因子如IGF-1的信号反应、钙调节、膜流动性、脂筏分布、脂质组成以及Dysferlin的作用等方面。抗Tumor necrosis factor（TNF）抗体的反应在生长中肌纤维和成年肌纤维之间也存在差异。3周龄mdx小鼠的肌纤维坏死可通过阻断TNF预防，但该治疗未能减少成年mdx小鼠四头肌的坏死。综上，生长中肌纤维可能对缺乏抗肌萎缩蛋白和DGC蛋白比成年成熟肌纤维更为敏感。进一步而言，这些结果表明，即使在成年肌纤维中删除肌肉营养不良症致病基因，在久坐条件下，肌纤维也不会发生显著的坏死或表现出严重的瘢痕形成，如生长肌肉中所观察到的那样。这一假说支持单纯再生治疗足以治疗如DMD等遗传性疾病的观点；然而，此类结论需要严格的实验和临床验证。同时，MCK-Cre福山蛋白条件敲除小鼠对运动诱导的应激易感性的发现也表明，接受再生治疗患者的肌纤维可能同样对机械应力保持敏感性。**应当靶向哪些环节以增强再生过程？**作为肌肉再生关键参与者的MuSCs经历增殖、分化和融合等多个过程。通常，增殖和分化是相对的过程，同时增强两者具有挑战性。本节简要总结旨在改善肌肉营养不良症肌肉再生的治疗靶点。**靶向MuSC（自我更新）**MuSCs是增强肌肉再生能力的主要靶点。增加其增殖潜力对肌纤维形成至关重要。然而，生长因子刺激增殖的同时抑制分化，最终损害肌纤维形成，因为增殖中的MuSCs必须退出细胞周期才能分化。相反，促进分化限制MuSCs增殖，导致再生效率低下。事实上，报道的增强再生的因子并非简单的MuSCs生长因子，而是调节MuSCs自我更新的分子。Rudnicki团队引领了促进MuSCs自我更新的最先进工作。基于他们关于mdx小鼠中MuSCs不对称分裂介导的自我更新受损的奠基性观察，他们开发了一种小分子化合物（SAT3247），据报道可在临床前模型中增强肌肉再生，目前II期临床试验正在进行中。然而，受损的内在MuSCs功能在多大程度上促进疾病进展仍是该领域持续争论的问题。因此，阐明增强肌肉再生的机制为靶向肌营养不良肌中MuSCs自我更新提供了重要的概念框架和强治疗学依据。靶向STAT3已被报道可恢复mdx小鼠的骨骼肌功能。Zhu等利用基因敲除小鼠证明STAT3对MuSCs增殖和自我更新至关重要。同时，Tierney等显示STAT3的瞬时抑制可增强mdx小鼠中MuSCs的增殖。这些结果看似矛盾：持续的STAT3抑制抑制MuSCs增殖和自我更新，而瞬时STAT3抑制则促进MuSCs增殖。然而，这些发现也表明促再生药物靶向的机制比简单的MuSCs增殖通路更为复杂。不通过简单增殖通路发挥作用的促再生药物例子也在CEP-701或整合素β1（Integrin β1）激活的研究中得到证实。CEP-701（又称Lestaurtinib）在标准培养条件下不影响成肌细胞增殖；然而，它促进新鲜分离MuSCs的增殖并显著提高移植细胞在mdx小鼠中的植入效率。整合素β1激活通过促进内源性MuSCs增殖改善mdx小鼠的再生能力。整合素β1被认为是一种细胞黏附分子，而非直接调节细胞增殖的生长通路。然而，整合素β1的激活已被证明可显著增强包括IGF-1和bFGF在内的生长因子信号，从而促进肌肉再生。此外，该研究证明整合素β1對MuSCs增殖和自我更新也是必需的。另一个靶向MuSCs治疗DMD的分子是Wnt7a。von Maltzahn等报道单次肌肉内注射Wnt7a治疗增加了mdx小鼠的肌肉功能，伴随有效的MuSCs扩增和肌纤维肥大诱导。值得注意的是，Wnt7a也参与MuSCs自我更新。因此，与其简单地在体外诱导MuSCs增殖，识别调节MuSCs自我更新的通路代表了增强DMD模型小鼠肌肉再生的关键进展。由于许多研究仅限于局部药物给药，未来的一大挑战是开发能够实现全身效应的递送方式，如HDAC抑制剂和SAT3247，以及涉及包括自我更新在内的MuSCs行为的其他治疗靶点。**靶向成纤维/脂肪生成祖细胞**FAP参与稳态、再生和肥大。血小板衍生生长因子受体α（platelet-derived growth factor alpha, PDGFRα）是识别该细胞群体的经典标志物。值得注意的是，FAPs在肌肉再生和瘢痕形成中发挥双重作用。在肌营养不良肌中，FAPs是脂肪细胞和纤维组织的主要来源，从而促进病理性的脂肪积累和纤维化，这是肌肉营养不良症疾病进展的标志。相反，在生理性再生条件下，FAPs通过促进巨噬细胞浸润和增强MuSCs增殖来支持肌肉修复。由于过度的纤维化和脂肪浸润损害肌肉收缩力，抑制FAPs对脂肪细胞/纤维化形成的贡献或增强其再生支持功能有望促进肌肉再生。值得注意的是，HDAC抑制剂已被证明靶向FAPs，通过诱导Follistatin间接促进肌源性分化。酪氨酸激酶抑制剂如伊马替尼（Imatinib）和尼洛替尼（Nilotinib）直接靶向FAPs，已被报道通过减少FAP介导的纤维化改善肌营养不良肌的疾病表型。然而，这些药理制剂也可能抑制MuSCs增殖，并与接受治疗的癌症患者中出现的显著副作用相关。因此，它们作为肌肉营养不良症促再生药物的应用受到限制。嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor, CAR）-T细胞是治疗癌症的新方式。纤维化也是CAR-T细胞的靶点疾病。Ferrand等报道了通过在DBA/2-mdx中靶向FAPs表达的成纤维细胞激活蛋白的CAR-T细胞减少纤维化并增强基因治疗。CAR-T细胞研究也表明FAPs是有前景的治疗靶点。综上，由于FAPs既促进再生又促进瘢痕形成，有效的治疗策略应在不损害FAPs介导的再生能力的前提下抑制瘢痕形成。因此，阐明调控FAP细胞命运决定的分子机制以及区分其有益和有害功能的决定因素，代表了开发安全有效的FAP靶向促再生药物用于肌肉营养不良症的关键步骤。**靶向免疫细胞**地塞米松（Dexamethasone）是已建立的DMD药物，主要利用其免疫抑制作用。在此背景下，累积证据表明过度的免疫反应和失调的免疫细胞极化会导致肌肉再生受损和肌纤维坏死。因此，调节有害的免疫信号可能代表恢复肌肉营养不良症再生能力的策略。在免疫细胞中，巨噬细胞在肌肉再生中发挥关键作用，适当的巨噬细胞亚群组成和表型转换对成功的肌肉再生至关重要。例如，Giordano等证明mdx小鼠中TLR4敲除显著改善了肌肉功能和组织病理学，伴随可诱导一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase, iNOS）阳性炎症性巨噬细胞的显著减少和CD206阳性（一种关键的消退/M2标记）巨噬细胞的伴随增加。使巨噬细胞偏向促消退表型可能是促再生药物的靶点。调节性T细胞（regulatory T cells, Tregs）已作为炎症性疾病包括肌肉营养不良症的有吸引力的治疗靶点出现。Villalta等证明了Tregs在mdx小鼠和DMD患者疾病进展中的参与，显示Treg耗竭加剧肌肉病理，而Treg增强减轻疾病严重程度。此外，Raimondo和Mooney报道了IL-4缀合金纳米颗粒的肌肉内注射通过Tregs扩增改善了胫骨前肌功能并增加了肌纤维大小。综上，这些发现表明巨噬细胞和Tregs的调节代表了肌肉营养不良症促再生药物开发的有前景的治疗策略。**靶向微RNA**微RNA（microRNAs, miRNAs）在转录或转录后水平调节蛋白表达。其中，miR-1、miR-206和miR-133a/b在横纹肌中特异性表达，统称为肌源性miRNA（myo-miRs）。虽然myo-miRs作为肌肉损伤包括肌肉营养不良症的标志物受到关注，但它们也可能作为潜在的治疗靶点。miR-206在DMD患者中上调，其在小鼠中的完全缺失导致损伤后肌肉再生延迟。此外，缺乏miR-206加剧了mdx小鼠的肌营养不良表型。机制上，miR-206通过靶向Pax7和Notch3促进成肌细胞融合。值得注意的是，AAV介导的miR-206诱饵表达导致约40%的miR-206下调，改善了mdx小鼠的肌肉组织学和运动功能。相反，miR-206/133b簇的缺失不影响骨骼肌发育、存活或再生，miR-33a缺失同样在肌肉发育或存活中无明显表型。除myo-miRs外，Wu等报道miR-431靶向Pax7并通过增加MyoD+细胞数量改善miR-431转基因/mdx小鼠的再生能力。虽然MuSCs在第二轮再生期间未被耗尽，但鉴于Pax7在MuSCs维持中的关键作用，长期使用需谨慎。更近的，Sowa等证明系统性递送靶向miR-33的ASOs通过增强骨骼肌再生改善肌肉营养不良症。机制上，miR-33a/b靶向参与细胞增殖和炎症的基因如CDK6、FST和ABCA1；抑制miR-33a/b增加这些基因的表达并促进MuSCs增殖。尽管完全抑制某些miRNA可能有害，这些分子仍对促进系统性肌肉再生具有重大潜力。**抑制肌纤维坏死**在治疗背景下，肌肉营养不良症的有效管理不仅需要增强肌肉再生，还需要抑制肌纤维坏死。除前述关于生长期肌纤维性质的研究外，阐明被认为促进肌纤维坏死的通路机制——如炎症、营养和氧化应激——也是重要的研究课题。口服活性快骨骼肌肌球蛋白抑制剂EDG-5506（Sevasemten）抑制mdx小鼠的纤维化和血清肌酸激酶（creatine kinase, CK）水平。此外，在EDG-5506的I期临床试验中，Becker肌营养不良症（一种较轻型DMD）成人患者接受Sevasemten治疗后，肌肉损伤血清标志物（CK、快骨骼肌肌钙蛋白I和肌红蛋白）进行性下降。为开发抑制肌纤维坏死的方法，需要解决仍未解决的根本问题："当缺乏抗肌萎缩蛋白或DGC时，肌纤维为何会坏死？"**神经支配**抗肌萎缩蛋白在神经肌肉接头（neuromuscular junctions, NMJs）富集，意味着抗肌萎缩蛋白在NMJ的形成或结构中发挥首要作用。此外，反复的肌纤维坏死继发性损伤NMJs，如B10-mdx和DMD大鼠中退化相关蛋白（S100β和Tau5）水平增加所示，但在D2-mdx中未观察到。即使肌纤维再生成功，除非被适当神经支配和构建，肌纤维无法发挥功能。因此，依赖神经支配的肌肉功能测试对促再生药物的开发至关重要。关于通过促再生药物实现针对老年DMD患者的治疗，不仅需要仔细分析验证新肌纤维形成，还需要恢复神经支配。**开发系统性肌肉再生促进药物需要什么？**阐明MuSCs自我更新的机制同样是必不可少的，因为这些过程仍不完全清楚。目前尚不清楚MuSCs是否通过特定细胞分裂机制（如不对称分裂）专门自我更新，还是通过常规细胞分裂随机进行。维持干细胞数量最直接的模型是它们在第一次分裂时进行不对称分裂。然而，在肌肉再生过程中，该模型可能不适用于MuSCs自我更新机制。体内成像研究已证明，在新生肌管出现后的最初四天内，顶端-基底不对称分裂不会发生。维持MuSCs库的另一个模型是部分MuSCs作为干细胞发挥作用。然而，利用小鼠和斑马鱼模型中的单克隆细胞标记实验，这些研究表明MuSCs在组织修复过程中进行对称性扩张并随机获取命运。综上，这些结果表明MuSCs自我更新并非发生在特定MuSCs亚群的初始分裂时。那么MuSCs自我更新何时发生？Cutler和Evano等的研究证明，MuSCs自我更新主要在损伤后第5至7天之间发生，这一时间段与新再生肌纤维的出现重合，提示肌纤维为MuSCs自我更新提供了必要环境。因此，建立能够忠实重现体内MuSCs自我更新的体外系统有望推进对MuSCs自我更新机制的理解，并促进靶向MuSCs自我更新的新型促再生药物的开发。人iPS细胞来源的MuSCs和非侵入性患者来源细胞资源（如USCs）预计将对这些工作做出重大贡献。与阐明MuSCs自我更新机制并行的是，必须围绕MuSCs开展肌生成的综合研究。尽管广泛使用的 cardiotoxin（CTX）或BaCl?损伤模型对体内再生研究不可或缺，研究人员认爲也应考虑替代模型/肌生成方面。在这些传统损伤模型中，所有肌纤维同时被破坏，肌生成沿残留基膜进行。相反，在如DMD等患病肌肉中，促再生药物在存活肌纤维或部分受损肌纤维上诱导MuSCs增殖。研究人员此前报道了超负荷肌肉中的肌生成——其中MuSCs增殖和分化发生在现有肌纤维上——与CTX诱导损伤模型中观察到的再生性肌生成在多个方面存在差异。研究人员将这一过程称为"非再生性肌生成"（non-regenerative myogenesis）。利用不同于传统损伤范式的模型研究此类体内肌生成，可能有助于识别调节MuSCs动态（包括自我更新）的因子，并最终有助于发现治疗靶点和开发用于DMD的促再生药物。尽管直接证据仍然有限，但可以设想在DMD等病理条件下，"病理龛"（pathological niche）——一种抑制肌生成的环境——会损害MuSCs功能。促再生疗法的一个潜在作用是将这种病理龛转化为再生龛。FAPs和免疫细胞是这些龛的关键参与者。正如HDAC抑制剂作用机制所提示的，有效的促再生疗法可能需要靶向不仅是MuSCs，还包括这些龛相关细胞。因此，阐明阻碍再生的病理龛性质与识别促进再生的因子同等重要。在此背景下，对DMD患者肌肉退化-再生过程的全面表征至关重要。单核RNA测序（single-nucleotide RNA sequencing, snRNA-seq）等前沿分析方法现在能够直接探究人类肌肉病理，将有助于解决这些问题。另一种方法是阐明表现进行性症状的模型与不表现进行性症状的模型之间的差异。例子包括C57BL/10和DBA/2小鼠之间再生能力的潜在差异，以及DMD患者中受影响和未受影响肌肉之间的区别。关于后者，Taglietti等揭示了产生这些差异的机制。DMD患者眼外肌（extraocular muscles, EOMs）长期被认为较少受抗肌萎缩蛋白缺乏的影响，他们鉴定出编码促甲状腺激素受体（thyroid-stimulating hormone receptor, TSHR）的基因在EOMs的MuSCs中高表达。研究表明通过Forskolin给药激活TSHR诱导的cAMP可促进肢体肌肉再生。研究MuSCs以外的其他细胞组分可能会发现促再生药物的新靶点。**结论与展望**当前治疗策略主要针对年轻患者，使晚期患者无法获益。基因治疗和外显子跳跃方法依赖于肌纤维的存在，因此对严重肌纤维丢失的老年患者无效。在此类情况下，促再生药物代表了唯一可行的治疗选择。虽然存在神经支配等问题，重新激活剩余MuSCs的再生能力可能将治疗资格扩大到更广泛的患者群体。因此，肌学特别是通过多种途径聚焦于肌生成的进一步进展备受期待。另一关键挑战是开发有效的联合疗法。促再生药物预计将在该策略中发挥核心作用。例如，利用促再生药物在晚期患者中重建肌肉组织可能增强AAV基础和外显子跳跃等治疗的疗效。通过整合这些方法，我们可能更接近于更有效、更持久、能够使更广泛患者群体获益的理想治疗。最后，再生医学的快速扩展凸显了需要能够重塑肌营养不良肌再生龛的全身可递送促再生药物。与本文综述的方法并行，新兴的合作研究路线正在探索用于肌肉营养不良症的新型再生促进化合物类别。未来研究应阐明其靶细胞群体，建立稳健的应答药效学生物标志物，并利用互补的体内模型和患者来源体外平台（包括尿液来源细胞资源、3D培养和类器官）严格评估疗效。