Influenza vaccine(Weizmann Institute of Science)

摘要：疫苗是公共卫生的重要工具，在减轻人群中传染病负担方面发挥着重要作用。新出现的传染病和疫情对疫苗开发提出了新的挑战，这要求在有限的资源下迅速设计和生产出安全有效的疫苗。在这里，我们关注从传统的预防性疫苗到针对慢性疾病和癌症的治疗性疫苗的广泛领域的疫苗开发，提供了八种不同疫苗形式（减毒活疫苗、灭活疫苗、多糖和多糖结合疫苗、重组亚单位疫苗、病毒样颗粒和纳米颗粒疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗和mRNA疫苗）以及针对五种实体瘤（肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌和胃癌）、三种传染病（人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和人乳头瘤病毒引起的疾病）和三种常见慢性疾病（高血压、糖尿病和血脂异常）的治疗性疫苗的最新进展的全面概述。我们旨在提供有关疫苗技术、平台、应用和潜在下一代预防性和治疗性疫苗技术的新的见解，为未来疫苗设计铺平道路。 1.引言 疫苗接种是保护易感人群和控制传染病最经济有效的手段。因此，疫苗被认为是20世纪十大公共卫生成就之一。疫苗的使用使人类能够在全世界范围内根除天花，消除大多数国家的脊髓灰质炎，并控制白喉、百日咳、破伤风、腮腺炎、麻疹、风疹、流感嗜血杆菌B型等传染病，在世界部分地区显著降低了发病率和死亡率。然而，由SARS-CoV-2引起的当前COVID-19大流行已导致超过5亿确诊病例和超过600万人死亡。新出现的传染病和疫情对疫苗开发提出了新的挑战，这要求在有限资源下迅速开发安全有效的疫苗。此外，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）和Epstein-Barr病毒（EBV）在内的几种由传染性病原体引起的严重疾病尚未开发出疫苗，需要新的疫苗开发策略。总的来说，疫苗使人们能够过上更健康、更长寿的生活。然而，随着预期寿命的增加，非传染性疾病（NCDs）的负担，如癌症、自身免疫疾病、高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等，已经增加。NCDs，也称为慢性疾病，是由遗传疾病以及生理、环境和生活方式因素的组合引起的，并且可以持续很长时间。根据世界卫生组织报告，每年有4100万人死于NCDs，占全球死亡人数的71%。这种疾病负担的转变加剧了治疗NCDs的疗法的迫切需求。传统的预防性疫苗通过向健康个体接种抗原来预防疾病，从而建立特异性免疫，这主要发生在传染病上。治疗性疫苗用作暴露后治疗，以增强免疫系统对抗诸如慢性感染、癌前病变或癌症等先前存在的疾病。治疗性疫苗旨在调节人体免疫系统，并诱导细胞介导的免疫反应，以针对与NCDs相关的细胞或分子，而不是病原体或病原体感染的细胞。治疗性疫苗与预防性疫苗在一些重要方面有所不同。由于预防性疫苗通常给予健康人，这些人对不良事件的容忍度很低。相比之下，治疗性疫苗通常是暴露后治疗，并且患者高度耐受。成熟的传统疫苗和快速增长的新型疫苗技术促进了全球预防性和治疗性疫苗的开发。近年来，免疫学、分子生物学和基因组学的进步导致了更有效的疫苗成功。mRNA疫苗（Comirnaty、Spikevax、AWcorna）和病毒载体疫苗（Convidecia、AZD1222、Ad26.COV2.S）针对COVID-19大流行，是有史以来开发最快的疫苗。肺炎球菌多糖-蛋白结合疫苗（Prevnar13、Prevnar 20）基于蛋白结合疫苗技术。人乳头瘤病毒（HPV）疫苗（Gardasil、Gardasil 9、Cervarix、Cecolin和Wozehui），基于基因工程技术设计，通过表达病毒样颗粒（VLP）预防与HPV相关的癌症。脑膜炎球菌B型疫苗（Trumenba、Bexsero）代表了从基因组到疫苗的“反向疫苗学”策略。最后，新型佐剂重组带状疱疹疫苗，Shingrix，扩大了免疫功能低下人群的免疫力。疫苗的不断发展提高了我们对免疫学和免疫基础的理解，针对NCDs的疫苗成为研究的新“热点”。目前，有前列腺癌疫苗（Provenge）、膀胱癌疫苗（TheraCys）、结肠癌疫苗（OncoVAX）、黑色素瘤疫苗（M-VAX和Melacine）、肾细胞癌疫苗（Oncophage）、肺癌疫苗（Racotumomab和CIMAvaxEGF）等。此外，治疗性疫苗在高血压、慢性乙型肝炎等疾病领域也取得了巨大进展。本综述旨在提供我们对最新疫苗技术、平台、应用和潜在下一代疫苗技术的当前进展和理解的概述。本综述将讨论预防性疫苗和治疗性疫苗。根据疫苗的成分，预防性疫苗可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、多糖和多糖结合疫苗、重组亚单位疫苗、多肽疫苗、DNA和mRNA疫苗。此外，根据疾病分类，治疗性疫苗可分为针对肿瘤的疫苗、针对传染病的疫苗和针对慢性疾病的疫苗。我们相信，本综述将为疫苗技术和开发提供见解。 2.预防性疫苗开发的进展 2.1.减毒活疫苗 减毒活疫苗是通过保留抗原性但通过化学或其他方法遗传工程改造或减毒（减弱）的有机体创建的。通常，这些疫苗能够诱导具有长期持久性的体液和细胞免疫反应；然而，仍然存在毒力逆转的风险，这使得疫苗不适合对抗高度致病性变体。此外，减毒疫苗的有效期较短，热稳定性差，对储存和运输有严格的要求；这在大流行情况下会导致响应缓慢。由于减毒疫苗可能恢复到有毒形式，它们也可能在免疫功能低下的人中引起严重疾病。尽管存在这些问题，并且因为好处大于风险，减毒活疫苗仍然是疫苗开发中一个宝贵的平台。目前许可的减毒疫苗列表包括天花（牛痘）（ACAM2000）、麻疹、腮腺炎和风疹病毒（M-M-RII）、结核病（卡介苗（BCG））、霍乱（Vaxchora）、流感（FluMist）、登革热（Dengvaxia；四价）、轮状病毒（Rotarix）、水痘病毒、伤寒（Vivotif）、黄热病（YF-Vax）等等（表1）。 表1 中国目前许可的疫苗类型 根据世界卫生组织发布的一份文件（https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines），有两种减毒活COVID-19疫苗正在进行临床试验：由Codaenixin与印度血清研究所合作开发的COVI-VAC，以及由Meissa Vaccines，Inc.开发的MV-014-212。正在进行研究以提高减毒活疫苗的安全性并进一步减少其毒力；这通过增加复制保真度、通过密码子去优化以及通过病毒基因组的工程改造进行了测试。Vignuzzi等人试图利用通过增加复制保真度限制病毒种群多样性的观察，这可以显著降低组织嗜性和病毒致病性。结果表明，在动物感染模型中，具有减少遗传多样性的脊髓灰质炎病毒变种激发了保护性免疫反应。这种限制病毒准种群多样性为RNA病毒的稳定减毒疫苗工程提供了一种新方法。密码子对去优化（CPD）是另一种有效的病毒减毒策略，它利用次优密码子对来减毒重编码病毒。Groenke等人通过改变同步密码子的位置，在重编码基因组中增加了次优密码子对和CpG二核苷酸的数量。他们在流感A病毒上的研究显示，次优密码子对引起了减毒，而CpG二核苷酸比例的增加没有效果。此外，他们表明次优密码子对可以降低去优化密码子对mRNA的稳定性和翻译效率。因此，蛋白质产量的减少直接导致病毒减毒。最近，Trimpert等人构建了一个COVID-19候选减毒活疫苗，名为sCPD9，通过大规模编码SARS-CoV-2基因组（通过CPD方法修改），并在罗布罗夫斯基矮仓鼠中评估了疫苗的免疫原性和保护效果。作者表明，sCPD9的单次鼻内接种激发了针对当前四个SARS-CoV-2变体的交叉中和抗体反应：B.1.1.7（阿尔法）、B.1.351（贝塔）、B.1.1.28.1（伽马）和B.1.617.2（德尔塔），保护免受类似COVID-19的疾病。一种减毒活COVID-19疫苗，COVI-VAC，通过使用同义次优密码子对编码病毒刺突蛋白的一部分而开发。作者发现，该疫苗在仓鼠模型中刺激了高水平的中和抗体，高度减毒的COVI-VAC在单次鼻内剂量下具有保护性。该疫苗现在正在进行III期临床试验（ISRCTN15779782）。安伯（amb）突变是使减毒活疫苗更安全、更有效的一种新策略。这种方法通过将遗传密码扩展到流感病毒基因组中，显示出在产生活体但复制无能力的病毒疫苗方面的前景。研究人员通过含有正交翻译机制的转基因细胞系扩展了流感A病毒基因组的遗传密码。这种方法在转基因细胞系中创建了早终止密码子（PTCs）——携带病毒足够具有感染力但在常规细胞中无法复制，同时在转基因细胞系中产生高繁殖力和遗传稳定的后代病毒。在小鼠、雪貂和豚鼠模型中，这种活疫苗激发了对亲本和抗原性不同的菌株的强大免疫反应。另一种有前景的基因工程减毒病毒的方法是工程化病毒基因组。研究人员报告了一种脊髓灰质炎病毒2型疫苗株（nOPV2）的开发，他们在其中引入了对Sabin2基因组的50个非翻译区域的修改，以稳定减毒决定因素。在这种方法中，2C编码区域防止重组，3D聚合酶限制了病毒的适应性。这种菌株在遗传上比原始的Sabin2菌株更稳定，不太可能恢复毒力。在临床前和临床研究中，nOPV2具有免疫原性，并可能导致脊髓灰质炎病毒的完全根除。另一组合理设计了一种减毒水痘疫苗候选物，v7D，其中删除了毒力因子ORF7。该病毒在MRC-5成纤维细胞和人类PBMC（VZV传播载体）中的复制类似于野生型病毒，但在感染人类皮肤和神经细胞时严重受损。然而，v7D在体外和各种小动物中具有与vOka相当的免疫原性。最后，v7D在非人类灵长类动物中耐受性良好且具有免疫原性。这种疫苗目前正在中国进行II期试验（ChiCTR1900022284）。未来减毒疫苗的开发应该专注于选择更稳定的病毒株，并采用基因编辑策略来稳定减毒因素。 2.2.灭活疫苗 灭活疫苗是从病原体（如病毒或细菌）的灭活形式中提取的，这些病原体经过培养后，通过物理或化学方法灭活，使其不再具有传染性或毒性。灭活疫苗包括全灭活疫苗或部分灭活疫苗（Toxoid疫苗）。Toxoid疫苗使用细菌产生的灭活毒素，这些毒素的毒性已被抑制，但保留了免疫原性。与减毒疫苗和基因工程疫苗相比，灭活疫苗具有开发周期短、生产工艺相对成熟、非传染性、高安全性等优点。灭活疫苗的生产成本通常较低，并且由于它们耐温，可以长时间储存。灭活疫苗通常诱导体液免疫反应，而细胞免疫较弱。通常需要多次接种才能产生保护性免疫，从而降低疫苗依从性。在灭活过程中，病毒抗原可能在结构上受损，导致抗原性降低，疫苗的免疫原性降低。有许多批准的灭活疫苗：代表性的例子包括甲型肝炎病毒疫苗（HAVRIX和VAQTA）、脊髓灰质炎病毒疫苗（IPOL）、日本脑炎病毒（IXIARO）疫苗、白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳（INFANRIX）疫苗、白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳吸附和灭活脊髓灰质炎病毒疫苗（KINRIX）疫苗、白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳疫苗吸附（DAPTACEL）疫苗、流感疫苗（Fluarix四价）、人类狂犬病疫苗（RabAvert和Imovax）、肠道病毒71型（Inlive）、肾综合征出血热疫苗、蜱传脑炎疫苗（FSME-Immun），以及COVID-19疫苗（CoronaVac、WIBP-CorV、BBIBP-Cor）（表1）。在撰写本文时，全球已有11种针对COVID-19疾病的灭活疫苗获得有条件或紧急使用批准（包括中国5种疫苗）。从其他病原体研究中，已开发出一种寨卡病毒灭活疫苗候选物（PIZV）。在两次免疫剂量后，含铝佐剂的候选PIZV在CD-1和AG129小鼠中显示出高度免疫原性，从而支持PIZV候选物进入临床开发（NCT03343626）。历史上，手足口病（HFMD）的爆发主要由肠道病毒71和柯萨奇病毒A16引起。最近，柯萨奇病毒A6和A10与全球散发HFMD病例和爆发的增加有关。在一项研究中，柯萨奇病毒A6、A10和A16（CA6、CA10和CA16）在不同条件下通过甲醛或b-丙内酯（BPL）灭活，并检查了免疫效果。作者发现，CA10和CA16在BPL灭活（BI）后的免疫效果优于甲醛处理。此外，双三价治疗诱导了足够的中和抗体和细胞介导的免疫反应，表明BI-CA6、CA10和CA16作为潜在的多价疫苗候选物。灭活疫苗平台相对成熟，高度安全，可用于快速应对新出现的病原体，因此对于应对爆发至关重要。 2.3.多糖和多糖-蛋白结合疫苗 多糖疫苗是由基于碳水化合物的聚合物制成的，如来自细菌病原体的荚膜结构的壁酸或肽聚糖。一些针对细菌荚膜多糖的疫苗，例如脑膜炎球菌A/C/Y/W-135疫苗（Meningune-A/C/Y/W-135）、肺炎球菌疫苗（Pneumovax 23）和伤寒Vi多糖疫苗（Typhim Vi）（表1），已被批准用于预防侵袭性脑膜炎和伤寒疾病。然而，由于多糖不像蛋白质那样在主要组织相容性复合体（MHC）分子上被处理和展示，多糖疫苗通常显示出较弱的免疫原性、持久性差，并且只产生T细胞非依赖性免疫反应。没有T细胞的参与，这些疫苗不会引起记忆免疫反应或亲和力成熟，并且诱导的抗体——主要是IgM和IgG2——不适合激活补体，导致免疫保护无效且短暂。 多糖结合疫苗可以克服多糖疫苗的缺点。多糖结合疫苗是通过将病原体的荚膜多糖共价连接到蛋白载体上制备的，例如白喉类毒素（DT）、破伤风类毒素（TT）、改良的白喉毒素称为CRM197、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物（OMPC）或H. influenzae蛋白D HiD。蛋白载体和多糖同时出现在MHC-II上，导致T细胞受体（TCR）识别并激活Th反应。Th与B细胞之间的相互作用将改善和塑造抗体的滴度和质量以及B细胞记忆反应。共价结合方法包括标准化学交联和生物结合技术。目前批准的多糖结合疫苗通常是通过化学方法生产的，包括肺炎球菌13价、15价和20价结合疫苗（Prevnar 13, Vaxneuvance, Prevnar 20）、B型流感嗜血杆菌结合疫苗（Liquid PedvaxHIB, HIBERIX, ActHIB）和两种脑膜炎球菌结合疫苗（A, C, Y, W, MenQuadfi；A, C, Y和W-135, MENVEO, Menactra）（表1），等等。最近，Enotarpi等人报告了使用MenA，一种稳定的糖模拟结合疫苗，诱导针对A群脑膜炎奈瑟菌的保护性抗体。该团队生成了一系列未乙酰化的carbaMenA寡聚体，这些寡聚体被证明比荚膜多糖（CPS）更稳定，并表明八聚体（DP8）的随机O-乙酰化改善了抗MenA CPS抗体结合的抑制，并在与CRM197结合后诱导了抗MenA保护性小鼠抗体。这种方法可用于生成稳定的新糖结合疫苗。 生物结合技术允许多糖和载体蛋白在微生物内生物合成，通常是大肠杆菌。然后通过来自N-连接蛋白糖基化系统的特定寡糖转移酶在体内偶联蛋白质。近年来，生物合成因其经济性、快速性和效率而受到青睐。由这项技术生产的第一种多糖结合疫苗候选物是志贺氏菌多糖结合疫苗（GVXN SD133），由瑞士GlycoVaxyn AG开发，已完成I期临床试验（NCT01069471）。研究证明了GVXN SD133疫苗的良好安全性，所有测试剂量均能引起对志贺氏菌O1多糖的显著体液反应。蛋白载体也产生了功能性抗体，证明了这种新技术在保持碳水化合物和结合蛋白表位方面的优势。另一种针对志贺氏菌flexneri 2a（Flexyn2a）的生物结合疫苗在I期研究（NCT02388009）的所有时间点和所有组别中，接种后均引起了统计学上显著的S. flexneri 2a脂多糖（LPS）特异性体液反应。结果表明Flexyn2a具有令人满意的安全性，产生了强大的体液反应。这种疫苗目前正在进行IIb期（NCT02646371）。总体而言，多糖结合疫苗平台比其他平台显示出更多的潜力，并提供了解决细菌疫苗紧迫问题和挑战的解决方案，通过逐步使用生物合成技术。 2.4.重组亚单位疫苗 重组亚单位疫苗采用基因工程方法，在合适的宿主细胞中表达病原体特异性基因，如大肠杆菌、酵母、昆虫细胞或哺乳动物细胞等。重组亚单位疫苗通常具有良好的安全性和稳定性。然而，由于外源蛋白通常显示MHC II类反应，通常不会产生强烈的T细胞反应，因此需要佐剂刺激和多次接种以增强免疫原性，这可能不适用于呼吸道黏膜免疫。目前批准的人类重组亚单位蛋白疫苗包括流感疫苗（FluBlok）、带状疱疹疫苗（Shingrix）、脑膜炎球菌B群疫苗（Trumenba、Bexsero）和COVID-19疫苗（ZF2001、Nuvaxovid）（表1）。近年来，随着反向疫苗学、结构生物学、基因组学和蛋白质组学理论和技术的进步，重组亚单位疫苗免疫原逐渐进入理性设计的新时代。反向疫苗学的过程是利用自下而上的方法从基因组到疫苗开发疫苗。2013年批准的Bexsero脑膜炎B群疫苗是反向疫苗学的经典案例。它基于对致病微生物的关键保护或毒力抗原的全基因组预测和筛选，然后开发新疫苗；这样的例子包括三个抗原：淋病奈瑟菌肝素结合抗原（NHBA）、因子H结合蛋白（fHbp）和淋病奈瑟菌粘附素A（NadA）。Shingrix是葛兰素史克开发的重组亚单位佐剂疫苗，由水痘-带状疱疹病毒的糖蛋白gE重组蛋白组成，并补充了新的佐剂AS01B。对带状疱疹的整体疫苗效力在老年人（≥50岁）中为97.2%。Shingrix的成功强调了佐剂在疫苗开发中的关键作用。NVXCoV2373（Nuvaxovid）是一种含有昆虫细胞表达的S-三聚体和Matrix-M佐剂的重组蛋白疫苗。最近的临床结果显示，该疫苗对任何关注或感兴趣的变体的疫苗效力为92.6%。结核病亚单位疫苗M72/AS01E（葛兰素史克）包含两个M72重组融合免疫原（MTB32A和MTB39A）与佐剂系统AS01E结合，并为M. tuberculosis感染、HIV阴性成年人提供约50%的疾病进展到活动性肺结核的保护约3年。此外，另一种重组亚单位结核病疫苗（GamTBvac）被证明由两个结核分枝杆菌抗原融合（Ag85A和ESAT6-CFP10）组成，与明胶结合域固定在明胶上，并与由DEAE-明胶核心和CpG寡脱氧核苷酸（TLR9激动剂）组成的佐剂混合。II期的结果显示出有希望的安全性和耐受性，诱导了抗原特异性干扰素-γ反应、表达Th1细胞因子的CD4+ T细胞和IgG反应。结构生物学也有助于疫苗的理性设计。RSV表面融合（F）蛋白存在于两种构象中：前融合（pre-F）和后融合（post-F）构象。基于前F和抗体的高分辨率复合物结构，F蛋白被修改以在前融合状态下稳定（DS-Cav1）。I期临床显示，针对前融合特异性表面RSV F的血清抗体的中和活性增加了10倍以上。其他人设计并获得了一种基于结构探究的稳定RBD-sc-dimer疫苗分子。RBD的C末端的N602残基与另一个RBD的N末端串联设计，提高了RBD二聚体的稳定性和中和抗体反应。根据官方报告，疫苗的III期临床数据显示，该疫苗对18岁及以上人群的任何严重程度的COVID-19的保护效力为81.43%（NCT04646590）。这些结果代表了基于结构的疫苗设计的临床证据，预示着精准疫苗学的新时代的曙光。重组亚单位疫苗平台具有技术优势，如安全性和效率，以及良好的稳定性和成熟的产业。然而，安全有效的佐剂对提高疫苗效力至关重要。结构生物学、反向疫苗学和新型佐剂的新技术将促进重组蛋白疫苗的设计。 2.5.病毒样颗粒和纳米颗粒疫苗 病毒样颗粒（VLPs）是由病毒结构蛋白自组装形成的纳米尺寸（20-200纳米）颗粒，它们的结构和免疫原性与天然病毒相似。VLPs不包含病毒遗传物质，因此可以模拟病毒抗原性而不具致病性。VLPs具有高度重复的抗原表位阵列，有利于被树突状细胞（DCs）吞噬并呈现给MHC I类和II类分子。它们可以激活身体，诱导强烈的细胞和体液免疫反应，使其成为疫苗开发的理想平台。目前批准的VLPs疫苗包括乙型肝炎疫苗（Hepavax-B、Engerix-B、Recombivax HB、HBVaxPro、Heplisav-B、Fendrix、Hepavax-Gene）、HPV疫苗（Cervarix、Gardasil、Gardasil 9、Cecolin和Wozehui）、乙型肝炎E疫苗（Hecolin）、疟疾疫苗（Mosquirix）和COVID-19疫苗（Covifenz）（表1）。此外，多种基于VLPs的预防性疫苗已进入临床试验阶段，主要针对诺如病毒、轮状病毒、BK多瘤病毒、狂犬病、RSV、HIV、流感病毒等。疟疾疫苗的研发仍然是一个巨大的挑战。GSK的科学家使用截短的环孢子蛋白（CSP）结合乙型肝炎表面抗原（HBsAg）生成名为RTS的蛋白质。然后，RTS与另一个游离的HBsAg在酵母细胞中共表达，生成RTS,S VLPs。然而，尽管RTS,S/AS01的三剂疫苗最初对临床疟疾具有一定的保护作用，但疫苗的效力随时间减弱，在高于平均水平的疟疾寄生虫暴露中效果较差。然而，RTS,S疫苗的开发大大提高了我们实现开发有效安全疟疾疫苗的长期目标的机会。最近，提出了VLPs的嵌合设计，以保护免受多型病原体的侵害。作者用系统发育上密切相关的环区域替换了HPV L1环区域。HPV33/58/52 VLPs的三型嵌合体在小鼠和非人灵长类动物中诱导的中和滴度与三种野生型VLPs混合物相当。作者目前正在开发基于这一策略的七种交叉疫苗，针对20种HPV变体。Medicago Inc.开发的一种基于植物的VLPs COVID-19疫苗最近在加拿大获得授权使用。该疫苗含有SARS-CoV-2刺突（S）蛋白（原始菌株）的VLPs以及AS03佐剂，显示出71%的效力，保护18至64岁的试验参与者（https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/covid19-industry/drugs-vaccines-treatments/vaccines/medicago.html）。 纳米颗粒疫苗（NPVs）使用纳米材料作为载体、链接器或免疫调节剂，通过物理或化学方法将特定抗原和佐剂连接起来。这种基于纳米载体的传递系统可以保护疫苗免于过早降解，提高其稳定性，并促进免疫原传递到抗原呈递细胞（APCs），特别是DCs。此外，纳米颗粒提供了合适的疫苗给药途径，并增强了具有缓慢释放特性的抗原摄取，从而产生强烈的体液、细胞和粘膜免疫反应。纳米颗粒可以来自脂质体、VLPs以及金属或非金属无机、聚合物和脂质。但与其他疫苗候选物一样，NPVs的生产充满了许多困难和挑战。例如，一些NPVs可能会引发系统性或局部炎症反应，而一些纳米材料会在细胞中积累，导致其在体内长期保留，可能导致血管血栓形成。此外，在生产和储存成本方面仍存在一些限制。 自组装蛋白支架也在疫苗开发中得到广泛应用；例如I53-50、铁蛋白、mi3和IMX313颗粒。I53-50是通过计算工程设计的双组分蛋白，可自组装成二十面体纳米颗粒。该系统已用于RSV、流感病毒和HIV疫苗的开发，这些I53-50疫苗候选物在动物模型中诱导了强烈的抗体反应。在COVID-19疫苗开发中，一种多价SARS-CoV-2刺突受体结合域纳米颗粒（RBD-NP）疫苗在小鼠中显示出保护作用，仅需一次免疫。这种RBD-NP疫苗在非人灵长类动物中引发了多样化的多克隆抗体反应，目前正在进行临床试验（NCT04742738，NCT05007951）。另一项研究展示了一种疫苗，该疫苗显示了SARS-CoV-2刺突蛋白的多个副本，以诱导强烈的中和抗体反应，从而提供对高剂量SARS-CoV-2挑战的保护。铁蛋白是一种天然蛋白笼，由24聚体结构组成，具有八个三重轴，可用于展示三聚体抗原，如流感血凝素（HA）或HIV Env蛋白。一种基于铁蛋白的疫苗候选物目前正在进行针对EBV（传染性单核细胞增多症、各种癌症和自身免疫疾病的原因）的I期临床试验（NCT04645147）。一些COVID-19疫苗也被设计为使用铁蛋白来展示RBD或刺突三聚体，形成纳米颗粒，这两种疫苗候选物在临床前研究中都显示出了提高的抗体反应。最后，mi3 NP是理性设计的i301纳米笼的突变形式，显示出比原始形式更高的产量、均匀性和稳定性。基于RBD的mi3疫苗可以诱导针对SARS-CoV-2变体和SARS-CoV的中和抗体。mi3已被用于开发流感、典型猪瘟和疟疾疫苗。通过遗传融合、标签/捕手组装或化学交联可以实现抗原到支架的展示。与基于蛋白质的纳米颗粒疫苗相关的主要挑战是在融合到或展示在支架上时保持抗原的结构构象。纳米颗粒疫苗是一个激动人心的平台，用于灵活的抗原展示，在疫苗开发中具有巨大的潜力。 2.6.病毒载体疫苗 病毒载体疫苗使用减毒病毒疫苗株或非复制病毒作为载体，有效地将抗原基因代码传递到宿主细胞核中以诱导免疫反应。病毒基因组可以稳定地接受大基因片段的插入并表达特定抗原，从而可以使用病毒载体技术开发多种疫苗。抗原可以精确合成、修改并针对宿主中的特定细胞。病毒载体诱导的身体反应类似于对自然感染的反应，导致强烈的体液和细胞免疫反应。病毒基础疫苗的主要关注点是针对载体的预先存在的免疫力，这削弱了疫苗引起的抗体诱导和T细胞反应。目前，许多病毒载体，如人类和黑猩猩腺病毒（Ad和ChAd）、水泡性口炎病毒（VSV）、改良的安卡拉牛痘病毒（MVA）、麻疹病毒（MV）、痘病毒、新城疫病毒（NDV）和其他病毒已被用作疫苗开发的载体。批准的病毒载体疫苗包括埃博拉病毒疫苗和COVID-19疫苗。由CanSino Biotechnology, Inc.开发的首个获得许可的埃博拉病毒疫苗基于腺病毒（Ad5）载体，已获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准（表1）。其他包括由Merck开发并由食品药品监督管理局（FDA）批准的复制能力VSV基础埃博拉疫苗ERVEBO；由Janssen Cilag International N.V.（Janssen）开发的编码扎伊尔埃博拉病毒糖蛋白的腺病毒Ad26，Zabdeno；Mvabea，一种MVA，编码扎伊尔埃博拉病毒、苏丹埃博拉病毒和马尔堡病毒的糖蛋白，以及由Janssen开发的Tai Forest埃博拉病毒的核蛋白。迄今为止，已有五种批准的病毒载体COVID-19疫苗：由CanSino开发的基于腺病毒载体的Ad5；基于重组ChAdOx1腺病毒载体（ChAd）平台的AZD1222（Vaxzevria），由AstraZeneca开发；由印度血清研究所有限公司开发的Covishield（ChAdOx1_nCoV-19）；由Janssen开发的Ad26.CoV2.S疫苗；以及基于Ad26和Ad5载体的Sputnik V，由俄罗斯加马利亚研究所开发。 中国疾病预防控制中心（中国疾控中心）已开发出一种基于DNA疫苗与复制能力天坛牛痘（rTV）疫苗结合的HIV疫苗（DNA/rTV），该疫苗包含gag、pol和env基因。这种疫苗在恒河猴中对同源和异源挑战后的病毒获取具有保护作用。DNA/rTV疫苗在I期（ChiCTR-PRC-10001287）中安全并诱导免疫反应。2021年11月，使用DNA/rTV疫苗的II期临床试验（ChiCTR1900021422）已完成。研究人员还构建了一种包含刺突蛋白的复制能力重组病毒（rVSV-SARS-CoV-2）的COVID-19疫苗。结果显示，通过鼻内（i.n.）给药的rVSV-SARS-CoV-2疫苗在猕猴中诱发的中和抗体水平是肌肉注射（i.m.）途径的8倍。同样，基于NS1-del基础的减毒流感病毒载体的结核病疫苗也已进入I期临床试验（NCT03017378）。厦门大学、香港大学和北京万泰生物药业开发了一种基于减毒流感病毒的COVID-19疫苗，DelNS1-2019-nCoVRBD-OPT1（鼻内流感基础-RBD），目前正在进行III期临床试验（ChiCTR2100051391）。 由于其制造平台的多功能性和在流行病或大流行期间的响应时间，病毒载体疫苗越来越多地用于预防性疫苗的生产。然而，罕见的风险事件仍然是一个需要解决的重要问题，以充分利用这一平台在未来的潜力，这在传染病和癌症中具有重要意义。 2.7.肽疫苗 免疫系统对抗原作出反应，通常集中在少数氨基酸（aa）或肽段上，主要是B细胞和T细胞表位。肽疫苗旨在识别病原体上的肽序列，这些序列能够诱导保护性免疫反应，然后使用这些肽序列来全合成疫苗物质。由于它们是合成的，没有突变或逆转的风险，肽抗原可以快速修改以产生特定的反应。然而，这种方法在实践和理论上仍然存在困难。肽疫苗本身通常免疫原性不足，需要多次免疫才能有效。免疫原性可以通过将表位肽与载体蛋白融合、将表位肽与载体蛋白化学链接或人工合成相关肽的重复序列来增强。表位通常不是简单的氨基酸序列；然而，结构表位——具有精确构象——有时可能是抗体结合所必需和充分的。因此，以构象依赖的方式呈现肽是肽疫苗设计的重要考虑因素。先进的肽疫苗目前正在临床试验中，包括针对流感病毒、丙型肝炎病毒、HIV-1、疟疾和阿尔茨海默病的疫苗。 最近，图宾根大学医院开发了一种基于肽的COVID-19疫苗候选物，名为CoVac-1，由来自SARS-CoV-2的多个病毒蛋白（刺突、核衣壳、膜、包膜和开放阅读框8（ORF8））的T细胞表位组成。这与Toll样受体1/2激动剂XS15结合，在Montanide ISA51 VG中乳化。在I期，开放标签试验（NCT04546841）中，CoVac-1显示出有利的安全性，并且在所有参与者中诱导了针对多种疫苗肽的SARS-CoV-2特异性T细胞反应，由多功能Th1 CD4+和CD8+ T细胞介导。这些发现表明CoVac-1诱导了一种广泛、强大且与关注变体无关的T细胞反应。 一种疟疾疫苗PEV3B含有来自恶性疟原虫顶端膜抗原1（AMA-1）和环孢子蛋白（CSP）的两个多肽。临床试验Ia（NCT00400101）和Ib（NCT00513669）阶段证明了病毒体配方的PEV3B的安全性和免疫原性。事实上，在大多数时间点上，AMA-1和CSP肽抗原特异性IgG滴度显著高于对照组。这些发现为进一步开发针对疟疾的多价病毒肽疫苗提供了坚实的基础。 一种新型通用流感疫苗Multimeric-001（M-001），由BiondVax Pharmaceuticals Ltd.开发，包含来自A型和B型流感病毒的HA、NP和M1蛋白的保守表位，旨在保护免受多株和多季节流感病毒株的侵害。七个已完成的临床试验表明，该疫苗安全、耐受性好，并对广泛的流感毒株具有免疫原性。然而，在2020年10月，M-001的III期临床试验（NCT03450915）并未显示安慰剂组和接种组在减少流感疾病方面有显著差异。在HIV疫苗研究中，一种融合肽（FP）共价链接到关键孔虫血蓝蛋白（KLH）的赖氨酸残基上，命名为FP-KLH，被设计为在Env三聚体初次免疫后作为增强剂。这种组合免疫方案在小鼠中诱发了单克隆抗体，中和了高达31%的208种HIV-1跨亚型菌株。对豚鼠和猕猴的免疫诱导了类似的广泛的融合肽导向的中和反应，表明HIV-1融合肽是疫苗诱导广泛中和抗体的靶标。 肽疫苗的开发作为一种方法吸引了各种治疗领域的关注，包括癌症、阿尔茨海默病和丙型肝炎病毒。尽管如此，肽疫苗仍然存在挑战，包括较弱的免疫原性和不一致的免疫反应，这应该通过表位设计、载体优化和新佐剂的结合进一步改进和发展。 2.8.DNA和mRNA疫苗 核酸疫苗由DNA疫苗和mRNA疫苗组成。DNA疫苗使用编码蛋白质的细菌质粒，在哺乳动物启动子下，然后驱动宿主细胞中的抗原表达。DNA疫苗可以诱导体液和细胞免疫，具有长期免疫反应，并且易于制造和扩大规模。针对流感、乙型肝炎、HIV、疟疾、SARS-CoV-2和癌症等传染性和非传染性疾病的DNA疫苗已在数百项人类临床试验中进行了测试。最近，印度在2022年批准了第一种用于人类紧急使用的DNA疫苗。由Zydus Cadila开发的ZyCoV-D疫苗采用了非复制和非整合的质粒DNA，携带SARS-CoV-2的基因。ZyCoV-D使用无针系统，将免疫以狭窄的流体流形式传递到皮肤中，显著减少了副作用。在III期临床试验的中期报告中，ZyCoV-D疫苗的有效性达到了约66.6%。治疗组中诱发的不良事件的发生相似。总的来说，ZyCoV-D疫苗在III期试验中被验证为有效、安全和具有免疫原性。然而，许多DNA疫苗的免疫原性低于其他疫苗平台，并且与在其他哺乳动物中看到的临床结果相比，临床结果令人失望。此外，安全性问题，如质粒DNA整合到基因组DNA中。过去对DNA疫苗整合进行了广泛研究，但没有证据表明发生了整合。DNA疫苗受到其较弱的免疫原性的限制，需要施用更大的剂量。此外，它们有效的递送仍然是未来研究的问题。 mRNA疫苗通过将与病原体特定蛋白相对应的信使RNA（mRNA）引入宿主细胞而发挥作用。mRNA疫苗主要包括传统的非复制型mRNA和自复制mRNA（SAM）。获得许可的COVID-19疫苗BNT162b2和mRNA-1273都是非复制型mRNA疫苗。自复制RNA（SAM）具有编码RNA复制因子的完整基因。与传统mRNA相比，SAM具有更持久和更高水平的抗原表达。SAM疫苗所需的剂量也远低于传统mRNA疫苗。非复制型和SAM疫苗在引入细胞质时表达高水平的异源基因。mRNA疫苗可以激活先天免疫系统并发挥固有的佐剂效应。mRNA疫苗具有免疫原性；被模式识别受体（PRRs）如TLR3和TLR7/8识别；在接种部位产生细胞因子；并招募和驱动先天免疫细胞（如树突状细胞和巨噬细胞）的激活和成熟。对于适应性免疫，mRNA的翻译过程在细胞质中完成以产生目标抗原，然后被有效加工成多肽并呈现给MHC-I分子，引发细胞毒性T淋巴细胞（CTL）反应。翻译后的抗原随后被分泌并在MHC-II蛋白上呈现给辅助T细胞（Th），以引发CD4+ T细胞反应，这通过炎症细胞因子刺激B细胞产生中和抗体并激活吞噬细胞。与传统疫苗类似，为了克服脂质双层并将mRNA疫苗转移到细胞质中，已开发了各种mRNA疫苗的递送方法，包括基因枪、电穿孔、脂质纳米颗粒（LNPs）等。 COVID-19 mRNA疫苗Comirnaty（BioNTech/Pfizer）是FDA于2021年8月首次批准用于人类的mRNA药物；Spikevax（Moderna）疫苗也于2022年1月在美国获得授权，并随后在其他国家使用（表1）。Comirnaty和SpikeVax是LNP配方的、修饰核苷的mRNA疫苗，编码SARS-CoV-2的S蛋白的前融合稳定形式。在一项涉及43,548名参与者的研究中，接种两剂疫苗后BNT162b2预防COVID-19的有效性为95%。严重不良事件的发生率很低，疫苗组和安慰剂组之间相似。在涉及30,420名志愿者的III期临床试验中，mRNA-1273疫苗预防COVID-19的有效性为94.1%，同样，严重不良事件很少见。另一种mRNA疫苗（CVnCoV），由CureVac开发，已进入IIb/III期临床试验。然而，CVnCoV对有症状的COVID-19的有效性为48.2%，随着SARS-CoV-2变种的出现，该试验被暂停。另一种mRNA疫苗ARCoV，由中国的Walvax Biotechnology开发，已于2022年9月获得印尼药品机构的紧急使用授权。ARCoV热稳定，可在室温下至少存放一周。ARCoV在I期临床研究中被证明是安全且耐受性良好，并能诱导强大的体液和细胞免疫反应，支持进一步的大规模临床研究和人类使用。 目前，有超过25种针对SARS-CoV-2的mRNA疫苗候选物正在进行临床试验。此外，还有许多针对其他传染病的mRNA疫苗的临床试验，包括寨卡病毒（NCT04064905）、流感病毒（NCT03345043, NCT03345043）、巨细胞病毒（NCT04232280, NCT03382405, NCT03382405）、RSV（NCT04528719）、基孔肯雅病毒（NCT03829384, NCT03325075）和狂犬病（NCT02241135, NCT04062669）。 环状mRNA（circRNA）是一种非编码单链RNA，通过添加内部核糖体进入位点（IRES）和/或通过在5′UTR中纳入特定的核苷修饰，可以实现蛋白表达。这一新平台已被证明由于转录本的延长半衰期，在真核细胞中产生强大且稳定的翻译。最近，Qu等人报告了一种SARS-CoV-2 Omicron circRNA疫苗，该疫苗在小鼠和猴子中诱导了强大的体液和细胞免疫反应，并有效抵抗SARS-CoV-2。 与传统疫苗相比，mRNA疫苗具有类似活病毒的免疫反应机制，没有感染或整合到宿主基因组的风险，更稳定，能够有效表达抗原蛋白，并且通过快速且成本效益高的大型生产过程生产。从理论上讲，mRNA疫苗的开发只需要在成熟的技术平台上替换抗原序列；因此，在预防和控制新出现的传染病方面提供了相当大的优势。然而，mRNA疫苗在翻译效率和稳定性方面仍然存在一些挑战。此外，了解安全性和抗体反应的持续时间需要更长期的数据。总体而言，mRNA技术为疫苗、治疗以及更多领域提供了一个令人兴奋和有希望的途径。 2.9.当前和未来的中国预防性疫苗市场 中国是目前少数几个能够通过其工业基础设施提供足够疫苗供应能力的国家之一。近年来，中国在疫苗研发方面做出了巨大努力，并取得了显著进展，其疫苗市场正逐渐繁荣起来。根据NMPA批准的药品信息，中国市场上有94种预防性疫苗，可以预防38种疾病（表2）。其中，80种疫苗是国内生产的，11种来自国外；国产疫苗作为市场的主力，而一些战略性疫苗的供应，如白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTwP/Hib）、五价轮状病毒疫苗、四价和九价HPV疫苗以及带状疱疹疫苗仍然依赖外部制造商。最近，国产HPV疫苗和肺炎球菌疫苗的批准展示了中国在疫苗开发和制造领域的巨大潜力。中国还开发了手足口病疫苗（EV71）、戊型肝炎疫苗和埃博拉疫苗等新型疫苗。这些成就为SARS-CoV-2出现后多技术疫苗突破的快速部署奠定了坚实的基础。目前中国市场上的传染病疫苗包括流感、水痘、脑膜炎球菌性脑膜炎、甲型肝炎、乙型肝炎、戊型肝炎、狂犬病、白喉、百日咳、破伤风、b型流感嗜血杆菌、脊髓灰质炎、结核病、霍乱、轮状病毒、脓疱疮、气管炎、手足口病、破伤风、伤寒、副伤寒、黄热病、钩端螺旋体病、蜱传脑炎、日本脑炎、麻疹、腮腺炎、风疹、鼠疫、肺炎球菌肺炎、炭疽、布鲁氏菌病、COVID-19、宫颈癌、细菌性痢疾、埃博拉出血热、肾综合征出血热、带状疱疹。然而，与全球市场相比，中国仍然缺乏一些疾病的疫苗，如登革热、B群脑膜炎球菌和疟疾。同时，值得注意的是，中国大多数疫苗目前基于传统疫苗平台，如灭活或减毒活疫苗、基因工程疫苗。第三代疫苗技术如病毒载体和核酸疫苗的开发才刚刚开始，中国市场上还没有核酸疫苗。 表2 中国当前许可的疫苗市场 对于重要疾病，如HIV、RSV、寨卡病毒和巨细胞病毒疫苗，尚未在全球成功开发和上市。此外，主要传染病病原体的其他亚型或突变逃逸株也在不断演变。因此，带来了许多挑战，如现有疫苗覆盖不足，如COVID-19、流感、结核病等疫苗。此外，一些现有的传染病疫苗对某些特定类型预防效果较差，如B群脑膜炎球菌疫苗、人类乳头瘤病毒疫苗、肠道病毒EVD68、超级细菌疫苗等。此外，中国无法独立满足高风险或特殊人群的疫苗需求，如老年人的带状疱疹疫苗。最后，联合疫苗是一线可以预防多种疾病并让人们通过较少的注射获得保护的疫苗。未来，应加强新一代疫苗技术的开发，如病毒载体疫苗和核酸疫苗。 3.治疗性疫苗的发展进展 与预防性疫苗不同，治疗性疫苗是指在已经感染病原体或患有特定疾病的患者中诱导特异性或非特异性免疫反应以治疗疾病进展的生物制品。因此，治疗性疫苗的主要目标是诱导肿瘤消退、根除微小残留病、建立持久的抗肿瘤记忆以及避免非特异性或不良反应。治疗性疫苗主要分为四类：基于肽/蛋白的疫苗、基于细胞的疫苗、基于DNA或RNA的疫苗和基于病毒载体的疫苗。根据疾病分类，治疗性疫苗可以分为针对肿瘤的疫苗、针对传染病的疫苗和针对慢性病的疫苗。首个获得FDA批准的癌症疫苗，Sipuleucel-T（Provenge，由Dendreon公司商业化），目前用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌。Provenge是一种自体的、基于树突状细胞的疫苗，装载有与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）融合的前列腺酸性磷酸酶（PAP）抗原；这种疫苗首次实现了利用患者的自身免疫细胞攻击癌细胞的理念。迄今为止，已有超过30,000名男性患者接受了Provenge治疗，临床上已证明可以延长晚期疾病男性患者的生命。Provenge的批准在治疗性疫苗领域内具有重要意义，并强调了抗癌疫苗可以发挥作用的事实，从而为进一步投资癌症疫苗开发提供了动力。 3.1.治疗性疫苗在癌症方面的应用 3.1.1.治疗性疫苗在肺癌方面的应用 肺癌（LC）是最常被诊断出的癌症，也是导致癌症相关死亡的主要原因，由于预后不佳和临床结果差，给全球公共卫生带来了沉重负担，5年生存率为19%；实际上，肺癌占癌症总病例的11.4%，占全球癌症总死亡人数的18.0%。LC分为两个主要组织类型：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。传统的抗癌疗法（手术、放疗和化疗）在遏制进展方面的有效性有限，因此，全球范围内正在积极开展针对LC的治疗性疫苗设计研究（表3）。2008年，古巴开发了世界上第一个有效的治疗性疫苗CIMAvax EGF用于NSCLC，后来在古巴、秘鲁和委内瑞拉批准用于一线化疗后的晚期（IIIB和IV期）NSCLC治疗。CIMAvax EGF由人重组表皮生长因子（EGF）与脑膜炎奈瑟菌重组P64K蛋白共价结合而成。EGF调节细胞生长和分裂，NSCLC患者中EGF的过度表达与细胞生长和分裂失控有关。CIMAvax EGF通过刺激免疫系统产生特异性针对EGF的抗体，抑制其与癌细胞上的相应受体结合，从而减缓癌细胞的无控制生长。II期和III期临床试验表明，CIMAvax EGF耐受性良好，并延长患者生存期，特别是60岁以下患者的中位总生存期（OS）分别为18.53个月和7.55个月。另一种疫苗Vaxira是一种免疫治疗剂，由小鼠γ型抗异型单克隆抗体Racotumomab和氢氧化铝组成。Racotumomab特异性诱导针对在多种实体瘤中过度表达的Neu-糖基化GM3神经节苷脂（NeuGcGM3）的抗体反应。目前正在评估多种癌症适应症，包括黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。Vaxira治疗NSCLC的临床试验结果显示，中位生存时间为8.23个月，略高于对照组的6.8个月；Vaxira治疗组的中位无进展生存时间为5.33个月，对照组为3.9个月，证明了Vaxira优于安慰剂。基于II/III期研究的有希望的结果，Racotumomab于2013年在古巴和阿根廷推出，作为晚期NSCLC患者的皮下注射治疗。Tedopi是一种基于新表位的疫苗，具有针对HLA-A2+的限制性修饰新表位，针对肺癌中经常表达的五种肿瘤相关抗原：CEA、HER2、MAGE2、MAGE3和P53。在II期试验中，Tedopi在预处理的晚期NSCLC患者中显示出17.3个月的OS，并具有可管理的安全性。ATALANTE-1——一项随机、开放标签、两步、III期研究——比较了Tedopi与标准治疗（SoC）在HLA-A2+ NSCLC患者中的疗效，这些患者在ICI治疗后疾病进展的第二或第三线治疗。Tedopi通过刺激杀手T细胞，使它们能够发现并消除癌细胞，这是治疗疾病的关键过程。结果显示，在63名Tedopi组患者中，有29名患者至少存活了12个月，12个月生存率为46%，远高于预定的25%。一名54岁的晚期LC患者，在接受了五次Tedopi注射后，肿瘤迅速缩小（从39毫米缩小到23毫米）。在本报告发布时，患者的生存期已超过20.6个月，仍在观察中。现在，由于其出色的临床数据，Tedopi已获得美国FDA的孤儿药指定，用于治疗HLA-A2阳性NSCLC。 表3 市场上或处于临床开发阶段的针对不同疾病的治疗性疫苗 3.1.2.治疗性疫苗在乳腺癌方面的应用 乳腺癌（BC）是全球第二常见的恶性肿瘤，每年有超过226万例新病例。它也是女性癌症相关死亡的主要原因。迄今为止，截至2021年6月23日，共有44项正在进行的（即活跃的、不招募；招募；尚未招募）临床试验正在研究BC的治疗性疫苗。就疫苗平台而言，大多数BC疫苗是基于肽的（N=20，45.5%），而大约有10项（22.7%）的临床试验正在测试基于细胞的BC疫苗；新技术开发的病毒载体疫苗占6项（13.6%），而基于基因的BC疫苗正在8项（18.2%）临床试验中进行评估。 人表皮生长因子受体-2（HER2）是乳腺癌疫苗的理想靶点，是一种细胞表面受体蛋白，具有酪氨酸激酶活性，在高达75%的BC中表达。HER2在细胞生长、存活和分化中发挥着极其重要的作用。针对HER2的基于肽的疫苗能够诱导持久的特异性细胞和体液免疫反应，以抑制HER2阳性肿瘤细胞的生长，显示出高免疫原性、强特异性和良好的安全性。在II期临床试验（NCT00524277）中，HER2衍生的肽疫苗GP2，即HER2跨膜域（TMD）的亚优势表位，与GM-CSF（一种FDA批准的免疫佐剂）结合使用。这种组合刺激了抗原呈递细胞（如DC等）的增殖，并进一步诱导CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）识别和摧毁表达HER2/neu的癌细胞。此外，GP2疫苗耐受性良好，没有严重的不良反应，接受GP2疫苗治疗的BC患者在手术后以及Herceptin治疗后5年的无病生存率达到100%。此外，与单独接受GM-CSF治疗的患者相比，BC复发率为0%，而后者为89.4%。基于E75（HER2/neu 369-377，KIFGS LAFL）的疫苗是治疗BC患者最广泛研究的策略。然而，目前的结果表明，E75疫苗仅对三阴性BC患者并且在治疗与曲妥珠单抗联合使用时对表达HLA-A24的患者提供了显著的临床益处；需要进一步评估这些效果。其他基于肽的疫苗也在临床试验中（表3）：AE37（HER2/Neu 776-790，GVGSPYVSRLLGICL；II期临床试验中），TPIV100（一种使用sargramostim作为佐剂的多表位疫苗，针对HER2；II期临床试验中），MVFHER-2（aa597-626；I期临床试验中）和MVF-HER-2（aa266-296；I期临床试验中）（MVF-HER2是两种嵌合型曲妥珠单抗样（MVF-HER2，aa597-626）和小扰素样（MVF-HER2，aa266-296）HER2 B细胞肽基疫苗的组合）。此外，基于细胞的治疗性疫苗是患者特定的，需要一种安全的方法进行个性化疫苗开发（Arab等人，2020年）。目前有多种针对HER2的基于细胞的疫苗正在开发中（表3）：DC细胞（NCT02061423，NCT04348747），PBMC细胞（APC8024），以及同种异体细胞（NCT00847171）已被用作免疫原进行免疫。初步结果表明，这些疫苗耐受性良好，并提供了特异性抗HER2细胞免疫反应。目前，正在考虑用于提高BC治疗性疫苗效果的各种方法：包括选择合适的细胞亚群、佐剂的选择以及不同的工程方法（如基于VLP或基于基因的疫苗）。然而，这些优化的临床益处仍有待验证。 3.1.3.治疗性疫苗在结直肠癌方面的应用 结直肠癌（CRC）是世界上第三常见的癌症，仅次于LC和BC，发病率为10.0%，死亡率为9.4%。CRC的标准治疗是手术、化疗和放疗，这些治疗可能结合使用。然而，这些治疗有许多副作用，许多患者在一系列治疗后仍然会复发。因此，为这一患者群体开发替代的有效治疗方法至关重要。尽管，目前还没有FDA批准的CRC疫苗，但已评估了多种疫苗用于治疗CRC，包括自体、DC、肽和基于病毒载体的疫苗。OncoVAX是一种自体结肠癌疫苗，与活的卡介苗（BCG）混合，用作CRC切除术后患者的辅助治疗。III期临床试验（NCT02448173）结果表明，OncoVAX对III期结肠癌患者没有显著影响，但在平均5.8年的随访期间。OncoVAX显著延长了II期结直肠癌患者的无复发期，并降低了总体复发风险和死亡风险。作为一种主动特异性免疫治疗（ASI），OncoVAX在免疫调节佐剂（BCG）的帮助下增强了患者肿瘤细胞的免疫原性，以刺激患者对自体（患者特定）肿瘤细胞的免疫反应。基于ASI的治疗程序通常假定患者肿瘤细胞上存在不同的肿瘤抗原，并且这些抗原在正常细胞中不存在或浓度较低。 最近的研究报告了一种基于腺病毒的疫苗，用于治疗结直肠癌（CRC），并在I期临床试验（NCT01972737）中取得了积极结果。研究发现，CRC抗原鸟苷酸环化酶C（GUCY2C）能够在小鼠中引发针对肿瘤的抗原特异性CD8+ T细胞反应，而不是CD4+ T细胞，从而在不引起自身免疫的情况下提供抗肿瘤免疫。由人类5型腺病毒（Ad5）（作为载体）、PADRE（在大多数人类HLA分子背景下活跃的CD4+ T细胞表位）和GUCY2C组成的Ad5-GUCY2C-PADRE疫苗也经过了测试：在I/II期临床试验中，10名CRC患者接受了疫苗接种，并在6个月内进行了随访。作者发现Ad5-GUCY2C-PADRE安全地产生了针对抗原的细胞毒性CD8+细胞，但没有产生自身免疫性CD4+ T细胞，且没有严重的不良反应。 在2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，梅奥诊所报告了一种新的治疗方法疫苗PolyPEPI1018，专门为MSS型CRC设计，可以有效延缓肿瘤进展。PolyPEPI1018是一种多肽疫苗，由六种合成肽组成。这些肽段包括来自7种保守的癌症睾丸抗原（CTAs）（TSP50、EpCAM、Survivin、CAGE1、SPAG9、MAGE-A8、FBXO39）的12个独特的免疫原性表位，这些抗原在mCRC中经常表达。这种疫苗经过优化，以诱导持久的CRC特异性T细胞反应。在OBERTO临床I/II期试验（NCT03391232）中，共有11名患者接受了PolyPEPI1018疫苗接种：3名患者进一步肿瘤进展，5名患者病情稳定，3名患者部分肿瘤缓解，2名患者的肿瘤缩小到可以接受手术的程度。值得注意的是，在手术后原发肿瘤中没有发现存活的肿瘤细胞，表明肿瘤细胞被杀死了。因此，这些初步发现表明PolyPEPI1018对MSS mCRC肿瘤具有早期临床活性，可以有效延缓肿瘤进展。因此，需要进一步研究以调查PolyPEPI1018的疗效。此外，还有多项旨在寻找正确的抗原刺激物的试验正在进行中。 3.1.4.治疗性疫苗在肝癌方面的应用 肝癌是全球最常见的癌症之一，发病率为4.7%，死亡率为8.3%。肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌类型，通常发生在由酗酒、代谢综合征或乙型肝炎（HBV）或丙型肝炎（HCV）病毒感染引起的慢性肝病背景下。事实上，HBV和HCV感染被认为是HCC的主要风险因素。尽管HCC有各种治疗方法，包括预防性疫苗，包括HBV疫苗，已被报告可以降低HCC的发病率；尽管如此，患者总体生存率的变化仍然远未令人满意，对于更有效的治疗方法存在巨大的未满足需求。癌胚抗原糖蛋白-3（GPC3）在80%的HCC中特异性高表达，但不在正常组织中表达，因此被认为是抗原特异性免疫治疗的理想靶点。事实上，Nobuhiro等人已经发现GPC3肽可以在小鼠中诱导免疫反应，产生特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）和抗肿瘤活性，而不会引发自身免疫现象。因此，大多数基于肽的HCC疫苗主要针对GPC3抗原。 在一项II期临床病例对照研究（UMIN-CTR，UMIN000002614）中，比较了接种和未接种GPC3肽疫苗的患者的无病生存（DFS）、总生存（OS）和CTL诱导。研究证实，无论是否接种GPC3肽疫苗，80%的患者都会复发。然而，术后辅助疫苗接种可能会使1年复发率降低约15%，5年和8年生存率分别提高约10%和30%。此外，GPC3 IHC染色阳性的患者更有可能诱导CTLs，60%的患者生存超过5年。另外两种肽鸡尾酒疫苗（ONO-7268MX1 [JapicCTI-121933]和ONO-7268MX2 [JapicCTI-142477]），包含GPC3、在HCC中上调的含有WD重复的蛋白（WDRPUH）和类似内切核酸酶VIII的三个表位（NEIL3），在两项I期研究中评估了晚期HCC。除了GPC3，WDRPUH和NEIL3也被确定为HCC中的潜在免疫治疗靶点。其中，WDRPUH具有促进生长的活性，抑制WDRPUH可以延缓癌细胞的生长，而NEIL3作为一种肿瘤抗原，其编码基因在HCC中表现出高频的杂合性丧失，表明它可能是一个潜在的肿瘤抑制基因，在DNA修复中发挥作用。接种ONO-7268MX1和ONO-7268MX2的HCC患者显示出良好的耐受性，并诱导了CTL反应。一些患者还表现出长期疾病控制，ONO-7268MX1和ONO-7268MX2的疾病控制率分别为52.9%和35.7%，报告了9名和5名患者的病情稳定。这些结果暗示了这些疫苗在治疗HCC方面的潜在用途。 IMA970A是一种由16种新发现的在HCC患者肿瘤组织中过度表达的肿瘤相关肽（TUMAPs）组成的基于肽的HCC疫苗。IMA970A与免疫刺激剂CV8102一起给药，可以诱导平衡的Th1/Th2免疫反应。在这些TUMAPs中，有7种限制在HLA-A02上，5种限制在HLA-A24上，4种限制在HLA-II类上。处于非常早期、早期和中期HCC的患者被纳入接受单次低剂量环磷酰胺的预疫苗输注，然后是9次皮内疫苗接种。初步结果显示疫苗具有良好的安全性，但免疫原性数据尚未公布（NCT03203005）。此外，甲胎蛋白（AFP）作为HCC最广泛使用的血清标志物，可以改善预后并用于监测治疗反应；AFP衍生肽疫苗的安全性和有效性也在临床试验中得到了验证。 另一种HCC的治疗性疫苗是基于个性化肽疫苗。2017年，一项I/II期研究评估了一种新的治疗方法对晚期HCC的疗效和安全性：基于个性化肽疫苗（PPV-DC-CTL）的细胞免疫治疗与放疗相结合。结果显示疫苗耐受性良好，未引起严重副作用，研究中的9名患者病情控制良好，有效率（RR）为33%，疾病控制率（DCR）为66%。治疗效果明显优于单独报告的经导管动脉化疗栓塞（TACE）、索拉非尼和化疗。另一种个性化肽疫苗是使用仅来自恶性肿瘤细胞的非同义突变表位肽作为抗原（称为新抗原）；这些肽与MHC一起在肿瘤中表达，因此被T细胞特异性识别，引发强烈的抗肿瘤免疫反应。最近，刘团队发现个性化新抗原疫苗策略在预防HCC术后复发方面安全、可行且有效，并且通过ctDNA中的相应新抗原突变监测HCC进展也很有用；实际上，这为HCC患者的个性化医疗提供了可靠信息。在一项I期临床试验（ChiCTR1900020990）中，10名有血管侵犯的HCC患者在接受HCC诊断后2个月内进行了根治性手术切除和预防性TACE。通过肿瘤和周围组织全外显子测序鉴定非同义体细胞单核苷酸变异。对于疫苗，使用了6-20个体细胞点突变或RNA编辑新抗原长肽（27aa），并与ploy:IC佐剂混合作为抗HCC复发治疗。结果显示没有明显的治疗相关不良事件：新抗原疫苗可以有效地诱导和激活HCC患者的特异性免疫反应，并相应地延长这些患者的无复发生存期。患者的中位RFS为7.4个月，证实了个性化新抗原疫苗预防HCC患者术后复发的安全性和可行性。总之，我们讨论了几个涵盖癌症治疗肽疫苗的积极结果的例子，表明在人类中诱导CTLs是有希望的。但到目前为止，还没有观察到完全和明确的康复病例。需要进一步设计和筛选具有高免疫原性的有效的肽序列，辅以高效佐剂，或与其他免疫疗法结合，以实现更好的肿瘤消退。 3.1.5.治疗性疫苗在胃癌方面的应用 人们一直在推动研究癌症疫苗在各种肿瘤组中的作用，包括胃肠道癌症。胃癌（GC）是世界第五大癌症，2020年的发病率为5.6%，死亡率为7.7%。大多数GC患者在晚期被发现，局部晚期疾病或转移性扩散导致的不可切除病变的5年OS率仅为5%至15%。近年来，在免疫检查点抑制剂的治疗下，GC取得了巨大进展，但GC的治疗性疫苗仍处于临床阶段（表3）。因此，许多研究正在探索将免疫检查点抑制剂与化疗和其他药物或疫苗结合使用的潜力。例如，在之前的一项研究中，晚期GC患者接受了人类白细胞抗原（HLA）-A24限制性的人类血管内皮生长因子受体1（VEGFR1）-1084和VEGFR2-169多肽疫苗与S-1加顺铂的组合治疗，中位生存时间达到14.2个月。另一种选择，胃泌素-17-白喉毒素免疫原（G17DT；Gastrimmune），一种抗胃泌素17免疫原，已确认可以提高针对胃泌素17的高亲和力中和抗体，可以阻断胃泌素刺激的生长并抑制胃泌素与CCK-2受体的相互作用。G17DT现在已经在许多肿瘤治疗中用于被动和主动免疫治疗，包括原发性和转移性疾病。实际上，作者证实，当与5-氟尿嘧啶加顺铂结合使用时，G17DT可以刺激体内的免疫反应，并且有免疫反应的患者生存时间更长。 如上所述，肿瘤特异性抗原是免疫治疗的潜在靶点。通过比较GC样本和正常组织之间的差异蛋白表达研究，已经鉴定出四种癌症特异性抗原——FOXM1、DEPDC1、KIF20A和URLC10；这四种抗原在肺癌、食管癌、膀胱癌和其他癌症中也上调。 血管生成是肿瘤进展的关键机制，血管内皮生长因子（VEGF）是已知最有效和特异性最强的血管生成促进因子，因此，它被用作许多疫苗的靶点。OTSGC-A24是一种针对FOXM1、DEPDC1、KIF20A、URLC10和VEGFR1的HLA-A24:02结合肽疫苗混合物。在I/Ib期临床试验（NCT01227772）中，观察到24名携带HLA-A24:02单倍型的晚期胃癌患者的显著CTL反应，患者的总生存期为5.7个月（Sundar等人，2018年）。 除了肿瘤抗原，新抗原或识别新抗原的T细胞存在于大多数癌症中，为个性化疫苗设计提供了特异性和高度免疫原性的目标。I/II期临床试验（NCT03480152）评估了一种名为mRNA-4650的mRNA疫苗，该疫苗由多达20种不同的mRNA组成，编码定义的新抗原、驱动基因的突变和HLA-I预测的表位。在转移性胃肠道癌症患者中，疫苗被证明是安全的，并诱导了针对预测新表位的突变特异性T细胞反应，这些反应在疫苗接种前未被检测到。然而，尚未观察到客观的临床反应，疫苗可能只与其他免疫疗法结合使用以增强治疗效果。 最近，Ursula Wiedermann团队开发了一种治疗性B细胞表位疫苗（IMU-131/HER-Vaxx），并在Ib期临床试验（NCT02795988）中验证了其在HER2/neu过度表达的胃食管腺癌（GEA）患者中的免疫原性和有效性。IMU-131/HER-Vaxx由来自HER2/neu细胞外域的三个融合B细胞表位（P4、P6和P7）组成，与CRM197偶联，并用Montanide佐剂。针对IMU-131肽的抗体通过结合HER2受体的三个不同区域并参与二聚体环，阻止两个HER2受体的二聚体化，从而抑制细胞内信号传导。这种阻断HER2信号通路被认为比单独使用曲妥珠单抗更有效。相比之下，CRM197（CRM；交联材料），一种酶失活的非类毒素白喉毒素形式，已被成功用作各种疫苗的伴侣，可以快速激活具有异质性Th1和Th2细胞因子谱的CD4+ T细胞，用于激活B细胞和调节诱导抗体的数量。在大多数14名接种GEA患者中，检测到针对HER2的特异性抗体和T细胞反应，IMU-131显示出良好的耐受性和安全性。 3.2.治疗性疫苗在病毒性传染病方面的应用 3.2.1.治疗性疫苗在乙型肝炎病毒方面的应用 乙型肝炎病毒（HBV）属于Hepadnaviridae家族，是一种部分双链的包膜DNA病毒。如上所述，HBV感染是导致HCC的重要因素之一，但并非所有HBV感染都会发展成癌症。相反，由HBV引起的慢性乙型肝炎（CHB）对公共卫生的影响更大。尽管经过数十年的积极疫苗接种，全球有20亿人的乙型肝炎血清学特征，其中2.5亿人患有慢性乙型肝炎。目前，只有两种批准用于CHB的药物：核苷类似物和聚乙二醇干扰素（IFN），这两种药物在抑制病毒复制方面有效，但无法清除病毒基因组或从感染肝细胞的血清中清除HBV表面抗原（HBsAg）。因此，迫切需要探索新的治疗途径。目前，有2种治疗性疫苗（NASVAC和YIC）已完成III期临床试验。此外，还有3种疫苗已完成II期临床试验，其中2种（GS-4774和HB02 VAC-ADN）未达到主要终点，1种（εPA-44）达到了治疗终点并进入III期临床试验。还有3种治疗性疫苗（CVI-HBV-002、VBI-2601和HepTcell）处于II期临床试验中，许多处于I期临床试验中（表3）。 乙型肝炎病毒（HBV）衣壳主要由乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和HbxAg组成。目前，大多数HBV治疗性疫苗侧重于HBsAg和HBcAg作为主要免疫原。在一项III期临床试验中，对CHB的初治患者使用NASVAC进行治疗，NASVAC是一种包含HBsAg和HBcAg的治疗性疫苗。作者发现，在80名接受NASVAC疫苗接种的患者中，有85%的患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高，并清除了HBeAg。另一项III期临床试验评估了一种含铝佐剂的治疗性乙型肝炎疫苗（YIC），由抗原（HBsAg）-抗体（HBIG[乙型肝炎免疫球蛋白]）免疫复合物组成。本研究旨在通过改变患者体内HBV抗原的过程和存在来消除免疫耐受。不幸的是，疫苗的III期结果未能达到临床终点，即在患者中实现HBeAg血清转换。 一项II期试验（NCT02174276）评估了GS-4774疫苗的疗效，该疫苗由HBs、HBc和HBx融合抗原组成。结果显示，尽管GS-4774安全并对CD8+ T细胞有强烈的免疫刺激作用，但它未能降低患者体内的HBsAg水平。计划探索该药物与其他抗病毒药物联合使用的疗效。 最近的一项研究报告了HBxAg单独作为主要免疫原的潜力。HBxAg在携带HBV的小鼠中诱导了全身HBx特异性CD4+和CD8+ T细胞反应，并显示出明显的HBs和HBV-DNA耗竭，保护作用至少持续30天。尽管这项研究仅处于临床前阶段，疫苗展示的HBV清除效果使其未来的发展充满希望。另一种目前有前景的疫苗是基于脂质体的纳米脂肽疫苗εPA-44（NCT00869778）。在HLA-A2阳性的进展性CHB患者中，900微克的εPA-44有限浓度导致HBeAg血清转换率显著高于安慰剂组，并具有持续的停药后效果。正在进行一项III期临床试验（ChiCTR2100043708）。 基于病毒载体或基因组的其他CHB治疗性疫苗也在进行中。一项I期临床试验（NCT02431312）评估了INO-1800（编码HBsAg和HBcAg的DNA质粒）单独或与INO-9112（编码人类白细胞介素12的DNA质粒）疫苗联合使用的安全性、耐受性和免疫原性。初步免疫学数据显示，接受INO-1800治疗的患者可以产生识别HBV核心成分的T细胞，并通过干扰素γ释放的方式从肝脏清除HBV。此外，INO-1800可以激活和扩增CD8+杀手T细胞；尽管其他临床数据尚未公布（https://clinicaltrials.gov）。 在另一项I/II期临床试验中，一种名为ANRS HB02 VAC-AND的基于DNA的疫苗，编码HBsAg，在用NAs治疗的CHB患者中诱导了持久的HBV特异性CD4+ T细胞反应，但大多数患者在停用NAs后经历了病毒学反弹。 3.2.2.人乳头瘤病毒治疗性疫苗 宫颈癌是女性中第四常见的癌症，主要由持续感染高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）引起。根据世界卫生组织的数据，2020年全球约有604,127名女性新诊断为宫颈癌，死亡341,831人。尽管有多种预防性疫苗可用，宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，没有批准的非手术治疗方法。因此，研究HPV治疗性疫苗是必要的。与专注于HPV L1蛋白的预防性疫苗不同，治疗性疫苗主要针对在肿瘤细胞中高度表达的HPV早期蛋白E5、E6和E7。基于E6/E7蛋白的疫苗有多种不同形式已进入临床试验（表3），数据显示具有良好的开发潜力。实际上，五种不同的DNA治疗性疫苗（GX-188E、VGX-3100、pNGVL4a-CRT/E7（解毒）、pNGVL4a-Sig/E7（解毒）/HSP70、MEDI0457）被证明耐受性良好且临床有效。其中，VGX-3100疫苗已进入III期临床试验。 VGX-3100是第一种针对与HPV相关的宫颈癌前病变的免疫疗法。它包含HPV16和18的E6和E7 DNA，并使用CELLECTRA 5PSP电穿孔技术进行肌肉注射。结果显示，VGX-3100可以引发全身免疫反应，在三剂疫苗接种者中有49.5%的组织病理学退行，HPV清除率为40.2%，高于安慰剂接种者（30.6%和15.4%）。目前正在进行一项III期试验（REVEAL），以确认VGX-3100在HPV16/18阳性高度鳞状病变（CIN2/3）女性中的疗效、安全性和耐受性。 考虑到与宫颈癌完全缓解相关的疫苗单药治疗结果有限，使用疫苗和免疫疗法药物的联合治疗可能提供更强大的免疫反应。另一种基于DNA的疫苗pgDE7h（编码与1型单纯疱疹病毒（HSV-1）糖蛋白D（gD）融合的HPV16 E7）被发现与吉西他滨（Gem）联合具有协同抗肿瘤效果，吉西他滨是一种在临床上用于多种肿瘤的核苷类似物。这种组合诱导了肿瘤特异性细胞毒性CD8+ T细胞并根除了现有肿瘤。此外，一项研究发现，pembrolizumab与GX-188E（一种设计用于表达HPV16和HPV18的E6和E7蛋白，与Flt3L的细胞外域和组织型纤溶酶原激活剂的信号序列融合的基于DNA的疫苗）联合使用为CIN3患者提供了一种新的可能方案。 蛋白基疫苗由抗原呈递细胞（APCs）处理，导致通过HLA I类和II类呈现抗原，用于产生无类型限制的CD8+和CD4+ T细胞反应。TVGV1是一种融合蛋白基疫苗，由两种抗原组成，铜绿假单胞菌外毒素和KDEL内质网保留信号，与HPV16 E7融合，并用CpG ODN或GPI-0100佐剂。这种疫苗已被证明可以诱导T细胞反应，并为HPV16转化的B6肿瘤提供强大的抑制。目前正在进行一项IIa期临床试验，针对高危HPV宫颈感染的女性（NCT02576561）。 还有几种基于多肽的疫苗使用非E6/E7蛋白作为免疫原。PDS0101是一种基于肿瘤相关抗原MUC1的非MHC限制性疫苗，该抗原在肿瘤中高度表达。这种疫苗使用R-1,2-二油酰-3-三甲基铵丙烷（R-DOTAP）（一种激活TLR7的脂质体载体）作为佐剂。在I期剂量递增试验（NCT02065973）中，发现PDS0101安全且耐受性良好。疫苗接种以非MHC限制性方式在所有患者中解决了CIN。已启动几项将PDS0101与其他免疫调节疗法结合使用的II期试验（表3）。 3.2.3.治疗性疫苗在人类免疫缺陷病毒方面的应用 自20世纪80年代初首次临床观察到艾滋病并随后分离出病因性逆转录病毒HIV以来，尽管进行了40年的深入研究，HIV/AIDS疫情仍然是对人类构成重大全球健康威胁的疾病。实际上，截至2020年，仍有3800万人感染HIV。目前的治疗策略包括使用抗逆转录病毒疗法（ART），这已帮助将艾滋病从一种危及生命的疾病转变为一种可管理的慢性病，并显著延长了HIV感染者的预期寿命。然而，由于存在由潜伏感染细胞形成的病毒库，患者需要接受终身维持治疗。在缺乏有效的HIV-1根除策略的情况下，HIV研究工作集中在开发治疗方法上。 SARS-CoV-2大流行向世界介绍了一种有效的基于mRNA的疫苗，该疫苗封装在脂质纳米颗粒（LNPs）中。ICVAX是一种基于PD1的HIV-1 DNA疫苗，编码由人类可溶性PD1结构域与两个马赛克Gag-p41抗原融合的重组抗原，可以诱导针对不同HIV-1亚型的广泛和多功能T细胞反应；这些发现突出了将基于PD1的DNA疫苗方法转化为临床使用的巨大潜力。一项II期临床试验（NCT01492985）评估了基于DNA的疫苗（GTU-MultiHIV B clade）与基于多肽的疫苗（HIV-LIPO-5）联合治疗的疗效，并发现DNA和LIPO-5疫苗的主要-增强免疫接种比单独疫苗诱导了更广泛的多功能T细胞，但在中断抗逆转录病毒治疗后未能控制病毒血症，表明将疫苗策略与其他基于免疫的干预措施结合的重要性。其他疫苗形式，如AGS-004，由成熟的自体树突状细胞和体外转录的自体HIV抗原编码RNA组成，正在IIb期临床试验中进行验证。与安慰剂组相比，AGS-004诱导了强烈和多功能的HIV特异性T细胞反应。然而，未检测到抗病毒效果。另一项研究将单核细胞衍生的树突状细胞（MD-DC）基疫苗（装载大量HIV-1热灭活自体抗原）与聚乙二醇化干扰素α-2a（IFNα-2a）结合使用，在慢性HIV-1患者中取得了次优结果。总的来说，开发针对HIV的疫苗还有很长的路要走。 3.3.治疗性疫苗在慢性病方面的应用 心血管疾病（CVD）是全球主要的慢性疾病死因，高血压、血脂异常和糖尿病是CVD的主要原因。高血压、血脂异常和糖尿病的疫苗研究已有60多年的历史。随着各种疫苗构建模型的逐步改进，目前许多治疗性疫苗正在进行临床试验，但由于治疗依从性差，还没有疫苗上市。 3.3.1.治疗性疫苗在高血压方面的应用 肾素-血管紧张素系统（RAS），包括肾素、血管紧张素I（Ang I）、血管紧张素II（Ang II）和AT1R，是高血压治疗性疫苗的主要靶点。最早的高血压疫苗针对肾素。然而，由于对肾脏的损害，它们最终被终止。随后，针对AngI的高血压疫苗的疗效，如PMD2850和PMD3117，也在许多临床试验中得到验证，但都以失败告终。Ang II是许多高血压疫苗的另一个主要靶点，如瑞士Cytos公司在2007年开发的CYT006-AngQb（由Ang II结合噬菌体Qβ（AngQb）VLP组成的疫苗）。该疫苗耐受性良好，并在所有受试者中诱导了抗Ang II抗体，半衰期约为4个月。同样基于Ang II，Koriyama等人构建了编码Ang II和HBcAg融合蛋白的Ang II DNA疫苗，可以有效降低血压至少6个月。2022年，进行了一项安慰剂对照剂量递增研究，以调查针对改良Ang II DNA疫苗（AGMG0201）的安全性、耐受性和免疫反应。结果显示AGMG0201耐受性良好，也可以诱导抗血管紧张素II抗体。 除了针对RAS的疫苗外，廖团队还开发了一种针对交感神经系统α1D-肾上腺素受体的降压疫苗（ADRQβ-004），在大鼠中显示出良好的降血压效果，并且能够有效预防高血压动物的血管结构重塑、心肌肥大和纤维化以及肾脏损伤。吴等人设计了来自人类L型钙通道（CaV 1.2）的表位CE12，并分别将其结合到Qβ VLPs和HBcAg VLPs上，以测试该表位在高血压动物中的疗效。Qβ-CE12和HBcAg-CE12-CQ10疫苗都能有效地降低高血压啮齿动物的血压，HBcAg-CE12-CQ10还改善了L-NAME诱导的肾脏损伤。戴等人开发了一种针对内皮素-1（ET-1）类型A受体（ETAR）的疫苗ETRQβ-002，并证实该疫苗可以显著减少由单羧胺（MCT）和Sugen/低氧引起的大鼠肺动脉高压；它还改善了肺动脉的任何病理重塑。总之，针对RAS的Ang II和AT1R、SNS的α1DAR肾脏和LCaCd、ETAR的疫苗构成了一系列高血压治疗性疫苗的候选物，并为高血压疫苗的联合治疗奠定了基础。 3.3.2.治疗性疫苗在糖尿病方面的应用 糖尿病（DM）是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，是全球成人中高度流行的慢性疾病。全球估计有3.82亿人患有DM，预计到2035年这一数字将接近6亿。DM可以根据疾病的发病机制分为1型和2型。1型DM是一种自身免疫性疾病，自身免疫T细胞攻击产生胰岛素的β细胞。谷氨酸脱羧酶（GAD）是1型DM自身免疫反应的主要靶点；尽管几项基于GAD的疫苗临床试验产生了矛盾的结果。令人惊讶的是，卡介苗（BCG）疫苗被用于1型DM患者。一项为期8年的随访临床试验显示，BCG疫苗提供了长期效果：它被良好地耐受，并且在DM患者中导致血糖和Treg特征基因的表观遗传变化稳定减少。2017年，李等人设计的D41-IA2(5)-P2-1疫苗被认为是1型DM的一种有希望的治疗方法。D41-IA2(5)-P2-1由DPP4的肽段、胰岛素瘤抗原-2（IA-2）的抗糖尿病B表位和来自人类热休克蛋白60（HSP60）的P277肽的Th2表位（P2：IPALDSLTPANED）组成，可以显著控制高血糖。与D41-IA2(5)-P2-1类似，由李Z等人设计的U-IA-2(5)-P2-1（UIP-1）嵌合疫苗也能在免疫后成功增加小鼠的胰岛素水平并降低血糖水平。 尽管2型DM的病理机制尚不清楚，但已知有4个靶点：脂肪组织抗原、生长抑素、依赖葡萄糖的胰岛素变性多肽（GIP）和胃饥饿素。白细胞介素-1β（IL-1β）是2型DM发病机制中的主要促炎底物，有证据表明减少IL-1β活性可能成为2型DM的新治疗策略。由全长重组IL-1β与Qβ VLPs偶联组成的疫苗hIL1bQb，在2型DM患者的临床前和临床、随机、安慰剂对照、双盲研究中进行了测试。结果显示，针对IL-1β的Hil1bQb疫苗安全且耐受性良好，在这些患者中，接种6剂900微克剂量后可检测到中和IL-1β特异性抗体反应。目前，DM的发病机制和葡萄糖代谢的关键靶点仍然不清楚。在糖尿病疫苗领域的进一步探索预计将提供新的解决方案。 3.3.3.治疗性疫苗在血脂异常方面的应用 血脂异常是CVD的关键风险因素，通常以高低密度脂蛋白（LDL）胆固醇、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇或高甘油三酯血症为特征。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/胰蛋白酶9型（PCSK9）通过受体内化和随后的溶酶体降解调节LDL受体表达，是已知的抗高脂血症药物或疫苗靶点。迄今为止，抑制PCSK9最先进的方法是单克隆抗体（mAbs），如众所周知的alirocumab和evolocumab，它们于2015年获得FDA批准，并为PCSK9疫苗的开发提供了坚实的临床证据。AT04A和AT06A是两种AFFITOPE肽疫苗候选物，通过诱导PCSK9特异性抗体治疗高胆固醇血症。I期临床试验（NCT02508896）的结果显示，AT04A和AT06都是安全和免疫原性的，但只有AT04A表现出显著的LDLc降低活性。还有其他针对PCSK9的疫苗；例如，基于Qβ VLP的疫苗PCSK9Qβ-003。这种疫苗可以显著降低Balb/c小鼠和LDLR+/−小鼠的总胆固醇和PCSK9表达，并上调肝脏LDLR、SREBP-2、肝细胞核因子-1α（HNF-1α）和HMG CoA还原酶水平。此外，由PCSK-9短肽与KLH融合组成的疫苗在男性载脂蛋白E（ApoE）缺乏小鼠中引起了针对PCSK9的显著长期抗体反应。一个免疫原性肽段，称为免疫原性融合PCSK9-破伤风（IFPT），使用DSPE-PEG-马来酰亚胺脂质（L-IFPT）结合到纳米脂质体表面，并吸附到Alhydrogel上（L-IFPTA+）；这种疫苗候选物在高胆固醇血症小鼠中诱导了针对PCSK9肽段的高IgG抗体反应，并降低了高达58.5%的血浆浓度。 最近，血管生成素样蛋白（ANGPTL）3作为降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平的新靶点受到了关注。针对ANGPTL3的抗体、反义寡核苷酸和小干扰RNA作为靶向ANGPTL3抑制剂已经开发出来，并正在进行临床试验（NCT03409744、NCT03452228、NCT03747224）。Fukami等人设计了3种针对ANGPTL3的表位肽基疫苗（E1-E3），其中E3（32EPKSRFAMLD41）肽段没有引起细胞毒性，并显著降低了ob/ob小鼠循环中的甘油三酯、LDL-C和小而密的LDL-C（sd-LDL-C）水平；它还减少了肥胖引起的脂肪肝病。除了PCSK9和ANGPTL3的靶点外，还需要研究其他与胆固醇和甘油三酯代谢相关的靶点疫苗，如ApoB-100，以加速推广有效抑制血脂异常的疫苗。 4.结论和未来展望 疫苗是公共卫生的重要工具，在减轻人群中传染病的负担方面发挥着重要作用。在过去20年中，可以有效预防的疾病类型持续增加到40多种。实际上，HPV疫苗对相关恶性肿瘤的预防效果的出现以及前列腺癌治疗性疫苗的推出，标志着疫苗的效用从传统的预防进一步扩展到治疗。然而，许多重大传染病的病原体因素和潜在干预措施仍然不明确，特别是那些由复杂病原体感染（如艾滋病和结核病）和以肿瘤和代谢性疾病为代表的慢性疾病引起的疾病。这些疾病的疫苗开发是世界级的。对于SARS-CoV-1和SARS-CoV-2等突发重大传染病，弱免疫反应或意外的免疫反应（如抗体介导的感染增强、ADE）是创新疫苗研究中难以解决的问题。 因此，新一代更有效疫苗的开发需要在以下四个方向上做出努力。 (i) 佐剂：与佐剂相关的有几个重要因素需要考虑。需要控制和改进佐剂的物理化学性质，优化生产流程，并深入研究分析佐剂的作用机制，以充分了解它们对免疫系统的影响。我们还需要继续探索佐剂和肿瘤抗原的最佳组合，以增强疫苗的免疫原性，并致力于设计针对不同病原体的亚单位抗原、蛋白质或肽的新复杂佐剂；这将得到化学和新材料合成技术的帮助，以增强抗原向免疫细胞的靶向传递（下一点），并克服肿瘤免疫抑制微环境对抗原呈递的抑制。这也可能有助于激活肿瘤特异性T细胞在免疫耗竭和衰老状态下，并促进记忆T细胞的形成。 (ii) 传递系统：药物/疫苗传递系统的最终目标是将货物传递到目标部位，并具有预定的释放动力学和作用持续时间。没有单一的工具适合所有形式的治疗，不同的疫苗形式各有优势和劣势，需要优化以实现传递和治疗。实际上，需要了解人与人之间、人与动物之间在药物吸收、分布、代谢和消除方面的差异，并探索不同疫苗抗原或药物与传递系统的最佳组合。COVID-19大流行提醒我们，未来是不确定的，我们需要不断发展新的传递系统，以适应多样化和精确疫苗发展的趋势。还应注意传递系统的效率和靶向性，更多关注传递系统本身的安全性和临床转化可行性。 (iii) 新抗原的发现和筛选：结合临床和实验室研究成果，全面运用和评估多组学数据和其他自动化高通量功能筛选工具，积极发展新的理论和技术，用于各个领域独特或通用疫苗靶点的筛选和发现。此外，通过下一代测序和生物信息技术，需要设计更有效的预测算法，提高发现有效的肿瘤抗原作为疫苗靶点的几率。 (iv) 联合治疗：由于肿瘤的异质性和复杂的免疫抑制微环境，单一免疫治疗往往无法提供良好的结果，通常导致低反应率或继发性耐药。因此，免疫治疗通常倾向于与不同的治疗方法联合使用。免疫疗法，如免疫检查点抑制剂（ICI）和过继细胞疗法（ACT），已经彻底改变了癌症治疗，特别是对于转移性癌症。实际上，这已经通过在设计肿瘤疫苗时结合多个肿瘤靶点，以及在补充使用免疫疗法来多样化肿瘤治疗中看到。的确，发挥这些优势并避免弱点可以显著改善癌症患者的治疗。 疫苗在历史上已经证明可以提供健康和福祉，新技术为应对传统方法失败的挑战提供了新的可能性。然而，关于新技术的安全性的数据有限，需要考虑疫苗生产和转化的可行性，以及人类免疫反应的复杂性。新技术和策略将有助于解决现在或未来人类面临的复杂或严重疾病，这些知识对于设计有效的疫苗将非常重要。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要:在英国（UK）2022/23年度，流感病毒感染率回升至COVID-19大流行前的水平，给本已紧张的国家卫生服务（NHS）带来了沉重负担，这主要是由于初级保健和急诊就诊次数的增加以及随后的住院治疗。年龄在4岁以下和65岁及以上的人口群体，以及那些有潜在健康问题的人，面临流感相关住院的最大风险。流感病毒疫苗技术的最新进展可能有助于减轻这一负担。本综述旨在通过描述目前在英国和更广泛地区使用的不同技术，总结流感病毒疫苗领域的进展。综述还描述了正在开发中的疫苗技术，包括mRNA和通用流感病毒疫苗，这些疫苗旨在提供更广泛或增强的保护。这是一个激动人心且重要的流感病毒疫苗时代，进步对于保护一种仍然给所有人群带来沉重负担的疾病至关重要，尽管自首批流感病毒疫苗部署以来已经过去了80多年，这种病仍然对最脆弱的人群产生不成比例的影响。 1.引言 虽然流感病毒已经流行了数个世纪，疫苗已有80多年的历史，但在过去二十年中，流感研究和控制取得了实质性进展，包括引入了几种新的疫苗技术。在这篇综述中，我们首先简要概述了当前的流行病学和疫苗政策格局，然后描述了现有的疫苗技术以及有关其效力和效果的临床数据。 1.1.流感负担 流感病毒在英国（UK）和全球范围内造成了巨大的疾病负担。2017年，全球估计有14.5万人死亡，950万人因流感相关的下呼吸道感染而住院。在COVID-19大流行期间流感病例数减少后，最近的数据显示，病例数现在与大流行前的水平相当（图1）。 图1展示了2016/2017至2022/2023流感季节期间，全球流感监测和应对系统（GISRS）为世界卫生组织欧洲区域分析的流感病毒样本。数据来源于FluNet（https://www.who.int/tools/flunet）。根据许可证（https://creativecommons.org/compatiblelicenses），已对该图的风格和格式进行了修改。GISRS代表全球流感监测和应对系统，WHO代表世界卫生组织。 在2022/23年度英格兰流感季节，有8751例确诊的流感病毒感染住院病例，估计有14623例与流感相关的超额死亡。与2018/19和2019/20季节的5144和8800例超额死亡相比。4岁及以下儿童和65岁及以上成人有最高的流感相关住院风险。其他有严重流感疾病或并发症风险的人口亚群包括那些有慢性医疗或免疫抑制状况的人，如移植接受者，以及有高风险增加暴露于流感病毒的卫生保健工作者。在英国，认为有风险的医疗状况和推荐接种流感病毒疫苗的群体列在表1中；这些群体在不同国家之间会有所不同。此外，流感病毒感染增加了孕妇的住院风险，并且可能对发育中的胎儿造成伤害。因此，建议孕妇在任何孕期接种灭活流感病毒（IIV）疫苗，为母亲提供保护，并通过被动方式为婴儿在最初的2-3个月提供保护。支持这一建议的证据包括一项测试阴性的病例对照研究结果，该研究表明母亲接种流感病毒疫苗与3个月以下婴儿的疫苗效力为53%相关[95%置信区间（CI）：30, 68]，针对流感相关住院和急诊科就诊。与流感病毒感染相关的急性呼吸道症状已被广泛报道；然而，更近期的研究表明，流感病毒感染与广泛的不良结果和长期影响有关，包括加重潜在医疗状况，增加对继发细菌感染的易感性，心血管事件如心肌梗死，具有高基线脆弱性的老年人功能下降，以及妊娠并发症。因此，通过季节性流感病毒疫苗接种降低疾病严重程度可能会导致一系列健康益处。 1.2.流感病毒特点 流感病毒有四种类型；其中，流感A型和B型病毒会引起季节性流行。流感A型病毒被分为不同的亚型，而流感B型病毒则被分为两个不同的谱系，即B-Victoria和B-Yamagata。流感A型病毒根据病毒表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）糖蛋白的类型存在不同的亚型；这些糖蛋白有助于感染宿主细胞。HA允许病毒进入宿主细胞，而NA则从宿主细胞中切割成熟的病毒。有证据表明，针对HA和NA的抗体通过不同的机制发挥作用，而HA抗体能够阻止流感病毒感染，NA抗体则允许感染但可能会减轻疾病严重程度。 在病毒复制过程中，HA和NA表面糖蛋白自然发生突变，有时会导致不同的抗原特性。抗原漂移涉及HA和NA的小变化，这些变化通常随时间积累，可能导致病毒在抗原上与以往流感毒株感染或疫苗接种后产生的抗体不再那么识别，随着时间的推移，这会导致以前获得的免疫力降低。抗原漂移发生在流感A型和B型病毒中，可能导致流行病。流感A型病毒也可能由于基因重组发生抗原转变，包括编码HA和/或NA的基因发生重大且突然的变化。例如，2009年出现了一种新的流感A型（H1N1）病毒（S-OIV），该病毒的基因来自北美和欧亚大陆的猪、人类和鸟类，引发了大流行。如果转变足够大并涉及人类中新颖的亚型，它们可能导致新的流感A型病毒亚型，人群对此几乎没有或没有免疫力，从而引发大流行。从理论上讲，未来的大流行性流感病毒也可能通过新型非人类亚型逐渐适应人类而出现。 1.3.流感病毒疫苗开发历史 疫苗接种仍然是预防流感病毒感染及其相关并发症最有效的公共卫生干预措施。流感A型病毒（H1N1株）最早于1933年被分离出来，1935年该病毒随后在受精鸡蛋中培养。1938年开发出第一种流感病毒疫苗（图2），是一种含有单一流感A型毒株的灭活制剂，称为单价疫苗。流感B型病毒随后于1940年被发现，1942年开发出含有流感A型和B型两种病毒的灭活二价疫苗。1977年，流感A型H1N1株的再次出现促使世界卫生组织（WHO）在1978年推荐三价疫苗（针对流感A型H1N1和H3N2株以及B型病毒），以确保有效保护。在1980年代，抗原漂移导致两种抗原上不同的流感B型病毒谱系的传播。在2001年至2011年之间的10个赛季中，有5个赛季三价疫苗对流通的流感B型病毒几乎没有或不提供保护。这促使随后开发并于2012年首次批准了四价灭活流感病毒疫苗（QIIV），该疫苗可保护两种流感A型（H1N1和H3N2）和两种流感B型病毒株（B-Victoria和B-Yamagata谱系）。流通的亚型继续变化，自2020年3月以来没有检测到流感B型Yamagata病例，2023年，WHO建议恢复三价疫苗，省略B-Yamagata株。鉴于疫苗仅对流通的病毒株有效，且B-Yamagata不再流通，从QIIV疫苗中移除该株不太可能影响由此产生的三价灭活流感病毒疫苗（TIIV）的有效性。这一时间线突出了流感的动态性质，需要在疫苗接种方法中考虑（图2）。 图2 流感病毒疫苗开发历史及英国免疫计划的发展。2020年在英国为健康成人引入了资格，但在2023年在英格兰、威尔士和北爱尔兰被取消（在出版时仍在苏格兰）。图中的上标字母代表如下参考文献。(a) 参见参考文献[52]。(b) 参见参考文献[53]。(c) 参见参考文献[54]。(d) 参见参考文献[55]。(e) 参见参考文献[56]。(f) 参见参考文献[57]。(g) 参见参考文献[58]。(h) 参见参考文献[59]。(i) 参见参考文献[60]。(j) 参见参考文献[61]。(k) 参见参考文献[62]。(l) 参见参考文献[63]。(m) 参见参考文献[64]。(n) 参见参考文献[65]。*临床风险群体中患者包括患有慢性呼吸系统疾病、慢性心脏和血管疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、慢性神经系统疾病、糖尿病/肾上腺功能不全、免疫抑制、脾切除/脾功能不全和病态肥胖的患者。护理人员或免疫受损个体的家庭接触者也可能符合条件。BMI，体重指数；EU，欧洲联盟；US，美国。 1.4.WHO关于毒株选择的建议 流感病毒的抗原漂移和转变需要定期更新季节性疫苗的组成以保持有效。每年，WHO都会对北半球（10月至2月）和南半球（9月至1月）流感季节的流感病毒疫苗的病毒组成提出建议。这些建议比相应季节提前6个月，并基于WHO全球流感监测和响应系统生成的监测数据。世界各地指定的国家流感中心将分离的病毒送往WHO合作中心进行遗传和抗原特征分析，包括英国的弗朗西斯·克里克WHO合作中心，这些中心的数据用于通知下一季节所需流感病毒疫苗组成的建议。 在英国，由英国卫生安全局进行国家监测，该机构汇总和解释提供流感活动信息和全因死亡率估计的数据。在每个流感季节进行的监测还允许估计疫苗的有效性，这可以通知当地的建议。 1.5.国家免疫计划 大多数国家流感政策建议对有流感相关并发症风险的特定人群进行疫苗接种。随着疫苗技术的发展，国家免疫技术咨询小组（NITAGs）的建议不断演变，在接种的年龄和人群、疫苗类型和剂量方面各国有所不同。建议的差异源于可用疫苗的特性、临床数据和使用的当地监测数据，以及负担能力和成本效益标准。 为确保NITAG政策建议的一致性和透明度，WHO建议使用系统化、标准化的决策过程。应使用如推荐评估、开发和评估（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）等方法评估证据质量，尽管尚不清楚所有国家是否实施这种方法。 在英国，由疫苗接种和免疫联合委员会（JCVI）制定针对人群水平的疫苗接种建议，该委员会审查需要流感病毒疫苗接种的临床风险组的标准。自2000年以来，临床风险组的名单已经扩展（图2），儿童的常规年度流感病毒疫苗接种的合格年龄组也已扩展（图2）。 1.6.流行病防备疫苗 世界卫生组织制定了一个框架，以加强对大流行性流感的防备，其利用了现有系统对季节性流感的能力。几个各国已签订针对大流行性流感病毒的预购协议疫苗，包括英国、美国和澳大利亚。mRNA平台将是一个由于其能够促进快速如在新冠肺炎大流行期间所证明的新抗原的掺入. 甲型流感病毒亚型H5N1现在在野生水鸟中流行是一种严重的、高度传染性的流感病毒，在易感禽类中传播。这个野生水禽、商业和家禽、猪和人类中流感病毒之间的基因交换增加，对人类构成持续威胁。最近，公共卫生问题因疫情的蔓延而加剧新型高致病性禽H5N1流感病毒HA分支2.3.4.4b进入奶牛体内，在那里，它似乎是通过牛奶传播的。已经出现了以下情况种间传播给人类，而且这种情况还在持续由全球卫生部门监测。尽管目前人们对大流行疫苗，特别是甲型H5N1流感病毒感兴趣，但这是超出了本综述的范围，并在最近的一篇综述文章中进行了评估。 1.7.流感病毒疫苗技术 从20世纪40年代到2010年代，IIV技术基本保持不变，由在鸡胚中生长的灭活病毒组成。流感病毒自2000年以来，使用基于鸡蛋的技术生产的疫苗在英国已经上市1960年代。基于鸡蛋的技术仍然是最常用的流感病毒疫苗全球生产方法，主要是由于可用性、制造能力和可扩展性、低成本和历史使用，并收集安全性和耐受性数据50年。然而，过去二十年的技术进步使开发制造流感病毒疫苗的替代技术，旨在克服标准鸡蛋疫苗的某些局限性。目前，英国有六种不同的流感病毒疫苗类型，其中五种是使用与标准剂量蛋基IIV不同的技术制造[佐剂QIIV、基于细胞的QIIV、高剂量QIIV、减毒流感病毒活疫苗（LAIV）和重组QIIV]。尽管这些技术已经之前有不同程度的描述（105113-117），最近没有发表全面详细地总结技术和特点，以及临床数据。以下部分是对流感病毒疫苗领域的进展，描述疫苗技术在英国和更广泛地使用，并审查相关的临床数据。 2.材料和方法 2.1.文献检索 我们在PubMed数据库和Cochrane图书馆进行了文献检索，涵盖a从2018年1月1日至2024年7月15日的约6年期间，仅限于英语见习契约最初选择2018年是因为这是增强型流感病毒疫苗（即标准剂量蛋基流感病毒疫苗以外的疫苗）在英国上市，与 其他国家的标准剂量鸡蛋疫苗。 完整的搜索策略，包括搜索词（表S1）和文章选择的资格标准（表S2）为如补充材料所述。过滤器仅适用于随机分组对照试验（RCTs）、系统评价和荟萃分析。文章包括在内如果他们描述了调查流感疗效或有效性的临床研究具有报告的临床结果的病毒疫苗，例如（但不限于）实验室证实的流感病毒感染（病毒培养记录的阳性流感检测，荧光抗体检测、逆转录聚合酶链式反应或快速流感诊断检测）、流感样疾病（ILI）或流感相关住院治疗。没有标准，ILI的国际定义；本综述中的大多数研究将ILI定义为一种临床基于头痛、高温、咳嗽和肌肉等症状的诊断疼痛。世界卫生组织将ILI定义为过去发病的急性呼吸道感染10天，出现咳嗽，体温≥38°C美国疾病控制与预防中心（CDC）认为发烧≥37.8°C，咳嗽和/或疼痛喉咙。 尽管免疫原性数据是每年重新获得许可的主要标准，但它们由于缺乏全球标准化的保护措施，此处未进行描述使用诸如血凝抑制试验和与临床保护相关性相关的不确定性。一些研究已经研究了流感病毒疫苗对更广泛相关疾病的影响患有流感，例如心血管疾病，但这些不包括在内综述的重点是呼吸道感染和疾病。作为安全配置文件流感病毒疫苗已经建立，这些数据不包括在内在结果表中，但在文本中进行了讨论。 季节性流感病毒疫苗被纳入审查，并根据以下因素进行分组以下技术： •使用基于鸡蛋的技术生产的IIV（进一步细分为标准剂量、佐剂和高剂量）。 •LAIV。 •重组流感病毒疫苗。 •使用基于细胞的技术生产的IIV。 研究选择策略的总结见补充材料（图S1）。PubMed数据库和Cochrane图书馆检索 共返回278篇出版物，另有4篇符合在单独的“手动搜索”中确定了纳入标准（图S1）。申请后根据排除标准，选择41篇文章纳入本综述（表2至表7）。数据综合采用了叙述性方法。 2.2.证据摘要 对于每种疫苗技术，都会简要介绍其发展历史，然后根据关键特征和可用临床结果数据的总结。在可用的情况下，绝对和/或相对疫苗效力和有效性的数据如下 总结。疗效和有效性是与治疗相关的不同概念疫苗的性能。疫苗效力在严格控制下进行测量条件，使用随机对照试验；而疫苗有效性探讨的是在现实世界中接种疫苗，通常使用观察方法。虽然观察性研究具有优势，但存在固有的偏倚风险；为了减轻这种情况，可以实施在现实世界环境中使用随机化的研究。 3.疫苗技术综述 3.1.制造流感病毒疫苗：基于鸡蛋的技术 基于鸡蛋的疫苗制造用于通过经典遗传方法生产IIV和LAIV重组。这涉及世界卫生组织候选病毒与选定的IIV的高生长病毒（能够在卵和细胞中以高滴度复制），或 将LAIV的主供体减毒病毒植入鸡胚中。然后在抗逆转录病毒抗体存在的情况下通过扩增选择合适的种子病毒高生长病毒或主供体病毒的HA和NA。由此产生的病毒用于疫苗生产（图3）。这种适应鸡蛋的疫苗株病毒然后在进行纯化和配制之前大规模生产。 图3 基于鸡蛋、基于细胞、重组和mRNA疫苗技术的概览。DNA，脱氧核糖核酸；HA，血凝素；mRNA，信使核糖核酸。 鸡蛋疫苗的生产取决于胚胎疫苗的可用性鸡蛋和流感病毒在鸡蛋中传播的能力，这两者都是时间生物安全密集型（图3）（174175）。特别是制造过程需要一个漫长的计划和执行过程，可能需要几个月的时间（通常至少4-6个月）（175176）。一些流感病毒株（特别是H5N1等禽流感病毒株）对产蛋量产生负面影响；因此使用这种技术可能不适合生产所需的大滴度流行病。此外，基于鸡蛋的生产可能会受到以下因素的“鸡蛋适应”的影响流感病毒，导致HA蛋白抗原结构的变化。这种卵子适应可能会导致抗原之间的抗原差异在疫苗和世界卫生组织推荐的菌株中。抗原现象由卵子适应引起的突变在H3N2病毒中尤为突出；一项研究研究发现，病毒在卵子中传播15次后，有3次发生了突变HA中的氨基酸序列，其中两个位于受体表面附近结合位点。提供世界卫生组织推荐的菌株与循环相匹配这将降低疫苗的有效性，因为人类的免疫反应可能不是世界卫生组织推荐的野生病毒株。JCVI指出，鸡蛋适应问题是一个“真正的问题”，但强调其影响可能仅限于H3N2毒株占主导地位的流感季节。 H3N2病毒的卵子适应可能比H1N1更常见因为前者有更长的时间来适应人类的气道，变得不那么像禽流感病毒。当在鸡蛋中生长时，人类H3N2病毒可能会在HA的受体结合位点发生突变，以促进其生长，这可能会改变HA的抗原性。据估计，这反过来又会导致流感疫苗的绝对有效性提高了16%。尽管有这些潜力基于鸡蛋的技术已经建立并使用了几十年成功支持流感免疫计划的实施。尽管研究表明，对鸡蛋过敏的人可以安全接种鸡蛋疫苗（186187），不建议接种这些疫苗对某些鸡蛋过敏的人。英国以外的医疗保健专业人员应咨询当地有关使用蛋基疫苗的相关指南鸡蛋过敏者。 3.1.1.标准剂量灭活流感病毒疫苗 3.1.1.1.技术概述 IIV有三种类型：全病毒体、裂解病毒体和亚单位疫苗（图3）。最常见的是通过化学修饰实现整个疫苗灭活，使用甲醛或β-丙内酯或通过紫外线物理操作γ射线照射。甲醛充当交联剂；通过该机制，甲醛抑制病毒基因组复制并引发病毒基因组降解，从而降低病毒传染性。β-丙内酯主要作为核酸发挥作用酸烷化剂，抑制病毒基因组复制。紫外线辐射和伽马射线辐射主要导致病毒基因组的破坏，干扰病毒宿主细胞中的复制和转录。在裂解病毒颗粒疫苗中，病毒包膜具有使用表面活性剂破坏。 裂解病毒颗粒疫苗可以进一步纯化去除其他病毒成分，如内部亚病毒核心，以产生病毒含有HA和NA抗原的亚基（亚基疫苗）。现行标准除其他病毒成分外，TIIV和QIIV制剂的剂量还含有每种菌株每剂量标准化15µg HA。 3.1.1.2.临床数据：疗效和有效性 IIV在所有年龄段都显示出疗效，包括6个月大的儿童和青少年17岁以下，65岁以上的成年人和孕妇（表2）。由于基于鸡蛋的SD IIV是之前的标准护理新技术的发展，疫苗疗效的历史比较有效性主要是安慰剂（如生理盐水）、非流感病毒疫苗控制或不接种疫苗（表2）。新技术可以与基于鸡蛋的SD IIV。 一项系统综述和荟萃分析，包括41项关于儿童和青少年的研究2-16岁的青少年表明，与安慰剂或未接种疫苗相比，IIV治疗与实验室确诊流感风险降低64%有关（95%CI:52,72；N=1628；高确定性证据），ILI降低28%（95%CI：21，35; N=19044；适度确定性证据；表2）。在系统综述和对25项针对16-65岁健康成年人的研究进行荟萃分析，比较IIV与安慰剂组或未接种疫苗的对照组，实验室确诊流感的风险为降低了59%（95%置信区间：53，64；N=71221；中等确定性证据），风险IIV后ILI降低了16%（95%置信区间：5.25；N=11924；低确定性证据）（表2）。Cochrane对≥65岁成年人的综述结果表明IIV在一个季节内将实验室确诊流感的风险降低了58%与安慰剂相比（95%CI:34,73；N=2217；低确定性证据），风险与未接种疫苗的人相比，ILI（主观报告）的感染率提高了41%单一流感季节（95%置信区间：27，53；N=6894；中等确定性证据；表2). 在三项随机对照试验的汇总估计中，QIIV的疫苗疗效与对照组[安慰剂或非流感（脑膜炎球菌ACWY）疫苗]对孕妇实验室确诊流感的抵抗率为50%（95%CI:32,63；表2）。 3.1.1.3.临床数据：安全性 接种IIV疫苗有一些常见的不良反应（AEs）。与安慰剂相比，IIV与成人≥18岁发热风险增加有关，并且与成人≥65岁手臂疼痛和肿胀风险增加有关。在一项针对6-35个月大儿童的多国随机对照试验（RCT）中，QIIV、TIIV和安慰剂的安全性概况相似，只是QIIV与安慰剂相比，注射部位反应更为频繁。尽管基于鸡蛋的SD-IIVs在英国的使用逐渐减少，在一些国家，它们仍然被使用，特别是在年轻群体中，并被用于国家免疫计划。实际上，SD-IIVs现在只推荐在英国用于<65岁的“高危”群体作为第三选择，在JCVI推荐的一线或二线选择同时无法用于疫苗接种的情况下。 3.1.2.高剂量灭活流感病毒疫苗 3.1.2.1.技术概览 随着年龄的增长，老年人（≥65岁）的体液和细胞免疫能力逐渐下降，这种现象被称为免疫衰老（immunosenescence），它被认为会增加疾病易感性和严重性，并减少对疫苗接种的反应。高剂量IIV疫苗是使用与标准剂量基于鸡蛋的疫苗相同的技术生产的，但除了其他病毒成分外，每种毒株含有更高剂量的血凝素（HA）（每株60微克而不是15微克）。更高剂量的HA可以诱导增加的接种后HA特异性抗体滴度，并提供增强的流感保护，这使得它们特别适合老年人使用。 3.1.2.2.临床数据：有效性和效果 与标准剂量的IIV疫苗相比，高剂量IIV疫苗在保护实验室确诊的流感或流感样疾病（ILI）方面显示出改善的疫苗效果（表3）。在一项包含12个连续流感季节数据的21项研究的荟萃分析中，涉及4500万名≥65岁个体，高剂量TIIV显示出与标准剂量TIIV/QIIV相比，对实验室确诊的流感或可能的ILI有改善的保护效果（相对疫苗有效性为24.1%；95% CI：10.0, 36.1）（表3）。对于成人（包括≥65岁成人和免疫受损成人）的实验室确诊流感的效力也有类似的结果；高剂量TIIV与标准剂量SD-TIIV相比，风险降低了24%（95% CI：10, 36）（表3）。在一项包含5项针对≥65岁成人的随机对照试验（RCT）的荟萃分析中，使用高剂量TIIV/QIIV与标准剂量TIIV/QIIV相比，与肺炎或流感相关的住院风险降低相关（汇总相对疫苗效力：23.5%；95% CI：12.3, 33.2；表3）。 3.1.2.3.临床数据：安全性 在一项包括36项成人（≥18岁）研究的系统评价中，高剂量IIV疫苗与标准剂量IIV疫苗相比，与更高的局部和全身不良反应（AEs）发生率相关，包括头痛、寒战和不适的频率更高。 3.1.3.佐剂灭活流感病毒疫苗 3.1.3.1.技术概览 佐剂灭活流感病毒疫苗（Adjuvanted IIVs）是使用与标准剂量或高剂量基于鸡蛋的疫苗相同的技术生产的，但添加了佐剂。佐剂是能通过各种信号通路增强疫苗诱导的免疫反应的幅度、广度和持久性的物质，导致增强的趋化因子和细胞因子分泌以及免疫细胞的激活。常见的疫苗佐剂包括明矾、油包水乳液（如MF-59和AS03）、明矾、乳液和/或脂质体的组合，以及类似受体配体。与高剂量IIV疫苗一样，佐剂疫苗相比非佐剂疫苗可能具有更好的免疫原性，这使得它们适合于体液和细胞免疫能力逐渐下降的老年人。 3.1.3.2.临床数据：有效性和效果 在一项涉及6个月至5岁儿童的多中心随机对照试验（RCT）中，跨越两个流感季节（2013-2015），显示含有MF59佐剂的疫苗（aQIIV）在预防实验室确诊的流感方面与IIV（TIIV或QIIV）相比是有效的，特别是在6-23个月的亚组中[相对疫苗效力31.37%（95% CI：3.14, 51.38）]，但对整体研究人群（6个月至5岁）而言并非如此，相对疫苗效力为-0.67%（95% CI：-19.81, 15.41；表4）。这可能是因为2岁以下的儿童的免疫系统尚未成熟，已知对标准流感疫苗的反应相对较差。一项系统评价和48项研究的荟萃分析的证据表明，与未接种疫苗相比，佐剂标准剂量基于鸡蛋的流感病毒疫苗在预防老年人（≥65岁）的实验室确诊流感方面也是有效的（绝对疫苗效力为45%；95% CI：23, 61；来自三个流感季节的五项非随机干预研究）并且与非佐剂疫苗相比具有类似的相对疫苗效力（表4）。然而，一项对九项真实世界证据研究的11项分析的系统评价报告称，与非佐剂标准剂量疫苗相比，佐剂三价疫苗在减少流感相关结果方面明显更有效（佐剂与非佐剂TIIVs的相对疫苗效力范围从7.5%到25.6%，与非佐剂QIIVs的范围从7.1%到36.3%；表4）。 3.1.3.3.临床数据：安全性 佐剂疫苗与非佐剂标准剂量基于鸡蛋的疫苗相比，与更频繁的局部和全身不良反应（AEs）相关，包括手臂疼痛/触痛、发热、肌肉痛和寒战的频率更高。这也在非流感病毒疫苗中观察到，可能与佐剂的作用机制有关。 3.1.4.减毒活流感病毒疫苗 3.1.4.1.技术概览 减毒活流感病毒疫苗（LAIVs）使用“冷适应”病毒，这些病毒是通过化学诱变或在逐渐降低温度的鸡蛋中连续传代流感病毒来引入突变。由于流感病毒的分段病毒基因组，有可能混合不同毒株的遗传物质。在LAIV的情况下，来自减毒冷适应株的内部基因片段（PB1、PB2、PA、NP和M NS）随后与目标病毒株的HA和NA结合，创建一个重配疫苗病毒（图3），它在低温下（上呼吸道）有效复制，但在高温下（下呼吸道）不复制。HA和NA基因的特定组合可以影响重组疫苗病毒的免疫原性。疫苗病毒与先天免疫反应之间的相互作用可能塑造下游适应性反应。 LAIV的设计是在上呼吸道的低温下复制，需要通过鼻内给药。这种给药方式便于管理，使它们比注射疫苗更容易被儿童接受，因为它们可能与很少或没有疼痛相关。与其他给药途径相比，LAIV通过涉及系统和粘膜免疫反应提供更广泛的反应。此外，LAIV还可能诱导强烈的流感病毒特异性细胞反应。LAIV疫苗接种诱导的粘膜免疫反应是通过针对HA表面糖蛋白的粘膜免疫球蛋白A（IgA）介导的，HA特异性IgA反应大于IIV诱导的反应。通过LAIV诱导呼吸道粘膜免疫反应可能比单独的系统免疫更具有保护性，通过在进入点阻止病毒感染。 使用LAIVs的一个主要理由是在学校儿童中，特别是那些在小学教育中的儿童，它们还可以提供群体免疫，保护周围人群中的成人和老年人。在小学年龄段儿童引入LAIV后观察到这一点，证明了LAIVs在减少传播方面的影响。由于LAIVs在成人中刺激的免疫反应比儿童弱，可能是由于预先存在的免疫阻止了病毒建立，它们目前在英国不建议或批准用于>18岁的人使用。然而，LAIVs在美国批准用于≤49岁的成人。由于使用活病毒进行免疫接种的潜在感染风险，LAIVs不建议用于免疫功能低下的个体。 3.1.4.2.临床数据：有效性和效果 LAIVs已证明在6个月大的儿童中有效（表5）。与安慰剂或未接种疫苗相比，LAIVs显示出基于包括124,606名3-16岁儿童的随机对照试验（RCT）数据，减少ILI 31%（95% CI：20, 40）（表5）。另一项对<18岁儿童接种三价LAIVs的系统评价和荟萃分析显示，与TIIV相比，实验室确诊的流感风险降低了48%（95% CI：18, 68）（表5）。 3.1.4.3.临床数据：安全性 两项随机对照试验的结果表明，四价LAIV在儿童中耐受性良好，与安慰剂相似的不良事件（AE）概况，而在3-17岁儿童的3期随机对照试验中，与安慰剂相比，三价LAIV与发热的发生率显著增加相关。在对<18岁儿童的系统评价和荟萃分析中，四价或三价LAIVs的系统不良事件率与安慰剂相比没有显著更高，三价LAIV至少显示了一个局部不良事件的比率显著高于安慰剂。 3.2.基于细胞和重组流感病毒疫苗的替代技术平台 基于细胞和重组流感病毒疫苗是传统基于鸡蛋的疫苗的替代制造平台，这些技术的开发是为了解决前一节中描述的与基于鸡蛋的疫苗相关的问题（例如，鸡蛋适应性），这降低了疫苗的有效性（图3）。以下是这些技术的关键特性和支持这些技术的临床数据。 3.2.1.基于细胞的流感病毒疫苗 3.2.1.1.技术概览 基于细胞的灭活流感病毒疫苗的制造过程使用哺乳动物细胞，例如，Madin-Darby犬肾细胞，来培养病毒（图3）。使用这种方法，由CDC培养的候选疫苗病毒被用来接种培养的哺乳动物细胞并允许其复制。然后收集含病毒的液体并纯化病毒抗原。 与基于鸡蛋的流感技术相比，基于细胞的技术有多个优点。例如，基于细胞的制造使用更灵活的病毒生产在细胞培养生物反应器中，并且具有更可扩展的技术、缩短的制造时间，以及不受潜在鸡蛋短缺影响的过程。此外，基于细胞的技术在很大程度上克服了基于鸡蛋的流感制造中看到的鸡蛋适应问题。然而，与基于鸡蛋的技术相比，基于细胞的HA和NA蛋白中的突变发生的频率较低。这些突变大多数发生在抗原位点或受体结合位点，如果发生，将可能与鸡蛋适应突变有类似的效应。 3.2.1.2.临床数据：有效性和效果 使用基于细胞的技术生产的流感病毒疫苗在儿童和青少年（2至<18岁）以及成人（≥18岁；表6）中对实验室基础的流感都显示出有效性。在一项随机对照试验中，与非流感（脑膜炎球菌ACWY）疫苗相比，QIIV在儿童和青少年（2至<18岁）中减少了54.6%的实验室确诊流感发生率（95% CI：45.7, 62.1）。一项系统评价和19项研究的荟萃分析报告，在两项随机对照试验中，三价基于细胞的疫苗对成人（≥18岁）预防实验室确诊流感的总体绝对疫苗效力为70%（95% CI：61, 77）与未接种疫苗相比（表6）。此外，在一项系统评价和对≥4岁个体的真实世界证据研究的荟萃分析中，QIIV预防实验室确诊流感的绝对疫苗效力在五项汇总研究中估计为37.6%（95% CI：19.4, 55.9）与基于鸡蛋的TIIV/QIIV的26.1%（95% CI：6.7, 45.4）相比。 3.2.1.3.临床数据：安全性 一项系统评价发现，与基于鸡蛋的传统IIV相比，基于细胞的流感病毒疫苗与出现瘀伤的比率显著更高；其他局部反应（疼痛、发红、肿胀和硬结）的比率在两组疫苗之间相似。 3.2.2.重组流感病毒疫苗 3.2.2.1.技术概览 与基于鸡蛋或细胞的流感病毒疫苗不同，重组流感病毒疫苗中的抗原直接从遗传序列中通过重组蛋白技术表达；生产过程中不需要鸡蛋或候选疫苗病毒（图3）。对于重组流感病毒疫苗，使用了一种成熟的病毒疫苗和基因治疗载体的生产平台，即杆状病毒表达载体系统。首先，流感病毒HA基因通过同源重组克隆到杆状病毒基因组中。然后，得到的重组杆状病毒被转染到昆虫细胞中。 一旦宿主昆虫细胞被重组杆状病毒转染，它就会指导细胞快速产生HA抗原（图3）。由于HA抗原直接从遗传序列中表达，而不是从鸡蛋或哺乳动物细胞中复制的流感病毒中衍生，因此避免了重组疫苗生产过程中潜在的鸡蛋适应性和细胞适应性突变。因此，表达的HA抗原在遗传上与选定的流感毒株完全相同，例如，由世界卫生组织推荐的的季节性毒株。目前市面上的重组疫苗只包含HA，浓度是标准剂量基于鸡蛋的疫苗的三倍（45微克），这与限制突变一起，可能有助于比标准剂量基于鸡蛋的QIIV更高的疫苗效力，如临床试验所示。 使用重组技术生产流感病毒疫苗所需的时间（2-3个月）比基于鸡蛋的疫苗短，并且重组疫苗不需要额外的灭活步骤。此外，与基于鸡蛋的疫苗不同，重组疫苗不含有任何痕迹的鸡蛋蛋白、抗生素或防腐剂，使其适合所有对鸡蛋过敏的人，包括那些经历过严重鸡蛋过敏反应的人。 3.2.2.2.临床数据：有效性和效果 系统评价中识别的一项研究发现，重组TIIV在18-55岁的成人中对实验室确诊的流感显示出45%（95% CI：19, 63）的相对疫苗效力，与安慰剂相比（表7）。这项系统评价的另一项随机对照试验发现，重组QIIV在预防实验室确诊的流感方面比标准剂量基于鸡蛋的QIIV在50岁及以上成人中有更高的相对疫苗效力（相对疫苗效力为30%；95% CI：10, 47；一项随机对照试验，中等确定性证据表7）。在41项随机对照试验的系统评价和网络荟萃分析中，与安慰剂相比，重组TIIVs/QIIVs对实验室确诊的流感的疫苗效力为70.6%（95% CI：22.9, 90.2；九项随机对照试验）（表7）。一项集群随机观察研究的结果表明，在50-64岁的成人中，重组QIIV与标准剂量基于鸡蛋的疫苗相比，对实验室确诊的流感的相对疫苗效力为15.3%（95% CI：5.9, 23.8）（表7）。 3.2.2.3.临床数据：安全性 系统评价和荟萃分析表明，重组流感病毒疫苗与传统QIIV之间的疲劳、头痛、肌肉痛或恶心的发生率相似，但重组疫苗的寒战发生率显著更高。与IIV相比，重组疫苗的局部反应，包括疼痛、红斑、肿胀和触痛的发生率显著减少。 4.未来疫苗技术 4.1.介绍 这篇综述文章的主要焦点是支持英国目前可用的六种流感疫苗类型的临床数据。然而，在这最后一节中，我们简要概述了未来流感病毒疫苗技术。先前描述的“新”流感病毒疫苗技术的开发，以及增加的抗原剂量，与标准剂量基于鸡蛋的技术相比，为流感预防提供了宝贵的改进。并非所有疫苗技术都已经在头对头随机效力试验中针对临床结果（即流感病毒感染或住院治疗）进行了研究，其中对照标准护理标准剂量基于鸡蛋的疫苗。然而，对于那些已经以这种方式进行了研究的疫苗技术，相对于标准剂量基于鸡蛋的疫苗，疫苗效力在预防实验室确诊的流感方面总体上仍然保持中等，估计在成人中高达30%（95% CI：10, 47）（表3至7）。流感病毒疫苗的总体有效性在很大程度上低于其他疫苗可预防传染病的疫苗。例如，预防麻疹感染的疫苗有效性>90%，预防脑膜炎球菌C结合疫苗的脑膜炎病的有效性高达100%。相比之下，针对英国初级保健中所有实验室确诊的流感，18-64岁成人的有效性为49%（95% CI：42, 56），65岁及以上成人的有效性为46%（95% CI：29, 59）。在英格兰，针对流感相关住院治疗的疫苗有效性也可以提高，2-17岁、18-64岁和65岁及以上个体的疫苗有效性分别为54%（95% CI：42, 63）、31%（95% CI：21, 40）和30%（95% CI：22, 37）（在苏格兰，疫苗有效性数据与其他呼吸道疾病归为一组，威尔士和北爱尔兰的数据不可用）。在美国，针对流感病毒疫苗有效性的报告也类似，门诊环境中针对实验室确诊的流感为33%（95% CI：16, 47）至49%（95% CI：47, 51），针对流感相关住院治疗为41%（95% CI：34, 47）至44%（95% CI：32, 54）。因此，仍然存在开发额外技术的需求，这些技术可能克服与当前技术相关的一些缺点，并提高流感病毒疫苗效力。在这里，我们简要概述了目前正在开发或处于许可前临床试验中的各种技术。 4.2.核酸技术、病毒载体和重组病毒样颗粒 4.2.1.技术概览：核酸技术 基于核酸（DNA和RNA）的疫苗自1990年代以来一直在开发中，并且提供了相当大的潜力来克服既定疫苗平台的限制。DNA疫苗与先前讨论的重组疫苗不同，它们传递DNA，而不是重组抗原。2021年，基于DNA质粒的SARS-CoV-2疫苗（ZyCoV-D）在印度获得批准，用于12岁及以上个体的主动免疫，以预防COVID-19，这表明该技术可能适用于其他呼吸道感染疾病，如流感。mRNA疫苗中包含的mRNA编码引起免疫反应的病毒蛋白（图3）。mRNA疫苗的生产过程各不相同，但典型的步骤如下：对感兴趣的抗原进行测序，并使用优化的共识序列创建线性化质粒DNA模板，然后进行扩增和纯化。然后使用该DNA模板作为通过RNA聚合酶酶合成目标mRNA的基础。最后，纯化的mRNA被包裹成脂质纳米颗粒以供交付。mRNA疫苗免疫原性和效力的一个关键步骤是纳入修饰核苷酸，这可以减少细胞对mRNA本身的内在反应。与传统技术相比，mRNA疫苗提供了几个好处，包括短暂的制造时间，这将加速疫苗的生产和供应，特别是在大流行期间。此外，更短的制造时间可能意味着mRNA疫苗是在流感季节开始时开发的，以减少时间滞后和季节前或季节期间抗原不匹配的潜力，尽管还需要考虑快速许可和分销的问题。 4.2.2.临床数据 目前正在对多种DNA流感病毒疫苗进行1期临床试验。大流行H1 DNA疫苗的1期研究结果显示，它在健康成人（24-70岁）中耐受性良好。作为单一制剂（初次免疫）给予时，H1 DNA疫苗显示出适度的免疫原性。DNA疫苗还可能提供一种潜在的策略来提高当前流感病毒疫苗的免疫原性，如用流感DNA疫苗初次免疫后用灭活疫苗增强的研究中所证明的。在1期临床试验中，H5 DNA初次免疫后给予单价灭活疫苗增强≥12周后，91%的接受者中出现了四倍的血凝抑制（HAI）滴度增加。目前正在研究几种mRNA流感病毒疫苗候选物。针对健康成人≥18岁的季节性流感的四价mRNA疫苗mRNA-1010的1/2期临床试验的最终结果表明，mRNA-1010在25-100微克剂量下对流感A病毒的免疫原性更高，对流感B的免疫原性与标准剂量IIV相似，持续6个月。mRNA-1010的较低剂量通常对流感A病毒株引起更高（12.5和25微克）或相当（6.25微克）的滴度，但对流感B株较低。mRNA-1010引起的预期不良反应比许可的季节性QIIV更常见，通常为1级或2级严重性。正在进行评估mRNA-1010的安全性和效力的3期试验。进行了两项针对可能引起大流行的禽流感H10N8和H7N9病毒的首个mRNA疫苗的1期、随机、安慰剂对照、双盲临床试验，以评估其安全性和免疫原性。疫苗在健康成人中耐受性良好，并引起强烈的体液免疫反应。未来的研究将需要评估不同价数的疫苗的大剂量RNA疫苗的耐受性，以确定是否可以提供多种抗原。 4.2.3.技术概览：病毒载体 病毒载体疫苗包含经过修改的基因组，这些基因编码来自特定病原体的目标抗原。病毒载体的优点包括能够引发抗体和细胞反应——后者对于清除病原体感染的细胞很重要——并诱导持久的免疫反应。病毒载体疫苗提供了与mRNA疫苗相似的优势，包括能够快速替换HA盒带。然而，抗载体免疫的潜力带来了挑战，尤其是在重复免疫时。 4.2.4.临床数据 评估编码H1N1流感HA基因的腺病毒载体的安全性和免疫原性的1期研究结果显示，在增强疫苗接种后，83%的参与者的HAI滴度增加了四倍。已经为其他传染病进行了1-3期的临床研究，包括针对黑猩猩腺病毒ChAdOX1作为冠状病毒S基因的传递载体的3期试验，对病毒学上确认的COVID-19达到了70%（96% CI：55, 81）的效力。进一步的人类病毒载体流感疫苗的临床试验应能提供这种方法是否会比传统疫苗更有效的见解。 4.2.5.技术概览：重组病毒样颗粒 另一种目前正在开发中的流感病毒疫苗新技术是重组病毒样颗粒（VLPs），这些颗粒是在哺乳动物、昆虫和植物表达系统中准备的。重组VLP的生物学和形态特征与野生型流感病毒相似，因此避免了与抗原漂移相关的缺陷。VLPs由病毒衣壳组成，没有复制所需的核心病毒RNA。因此，尽管VLPs包含免疫表位并且具有很强的免疫原性，但它们不具有传染性。 4.2.6.临床数据 Multimeric-001是一种疫苗，由来自流感A型和B型蛋白的保守线性表位组成，这些表位在病毒感染中发挥关键作用。在健康成人中进行的2期、随机、双盲安慰剂对照试验的结果显示，Multimeric-001诱导的多功能CD4+ T细胞反应持续了6个月的随访。在两项3期随机对照试验中，一种植物衍生的VLP流感病毒疫苗在成人中对ILI的保护显著高于安慰剂。在18-64岁成人的研究中，VLP疫苗与安慰剂相比，预防实验室确诊的流感和呼吸道疾病的首要终点70%的绝对疫苗效力没有达到[35.1%（95% CI：17.9, 48.7）]。在65岁及以上成人的研究中，其主要的非劣效性终点是预防ILI；VLP疫苗与灭活疫苗对照相比的相对疫苗效力为8.8%（95% CI：-16.7, 28.7）。 4.3.双价和三价病原体免疫策略 组合疫苗减少了预防多种疾病所需的注射次数，并可能增加对免疫计划的遵守。例如，已经长时间提供了组合疫苗DTaP（白喉、破伤风类毒素和无细胞百日咳）和MMR（麻疹、腮腺炎和风疹）。最近，在进行了两项1/2期随机对照试验，调查mRNA疫苗中流感和COVID-19疫苗成分的组合后，一项3期试验成功地证明了与仅针对一种病毒的疫苗相比，成年人≥50岁人群中对两种病毒都产生免疫反应的效力更高。未来的开发还可能包括在单一配方中提供对流感、COVID-19和呼吸道合胞病毒（RSV）的保护的组合疫苗。关于组合冬季疫苗中SARS-CoV-2和流感病毒株的决定应协调以优化生产。 4.4.通用流感病毒疫苗的潜力 抗原重组导致疫苗效力降低的风险需要定期监测循环流感病毒并每年重新配制疫苗。预测未来流感季节的循环流感病毒株是困难的，有时会出现抗原不匹配。此外，总是存在大流行性流感病毒出现的风险，无论是由于新的、致病性的重组体还是高致病性禽流感病毒（如H5N1、H7N9和H9N2）传播给人类的动物源性事件（以及促进人与人之间传播的额外遗传变化）。在这些事件发生后，当前的疫苗可能会在随后的大流行中提供很少或没有保护。 因此，需要开发“下一代”通用流感病毒疫苗，以保护免受各种流感亚型的影响，包括漂移或异源季节性流感病毒株和可能导致大流行的新出现的株。几种通用流感病毒疫苗候选物正在进行临床开发。一种方法是引入与流感病毒HA茎域高度保守和稳定的表位相关的新抗原目标，而不是高度可变的HA头部。除了扩大保护范围外，针对保守表位的疫苗接种还可能增加保护的持续时间。其他通用疫苗技术包括嵌合HA疫苗，这些疫苗在1期随机对照试验中显示出提供广泛保护流感病毒的潜力。 最近提出了一种不针对特定病原体的疫苗设计概念，称为“集成器官免疫”。这涉及先天和适应性免疫系统以及非造血细胞在组织中相互作用，以引发持久的、不依赖抗原的免疫。 5.结束语 据估计，在2022/23年英国流感季节，仅英格兰就报告了15,000例超额死亡，主要在65岁及以上成人中，有效的流感预防可能会影响疾病负担和相关的医疗成本。季节性流感病毒疫苗在预防疾病和减轻病情严重程度方面是有效的，并且流感病毒疫苗已经广泛使用了60多年，用于高风险人群亚组的免疫。大多数疫苗是使用基于鸡蛋的灭活流感技术生产的，但在过去十年中，疫苗技术的进步已经看到了不同技术的许可，因此在某些患者亚组中提高了免疫原性和效力。这是数十年研究和开发的结果，仍在进行中，测试新的和现有的配方和平台，以开发最有效的流感病毒疫苗。这对于由于潜在状况而处于风险中的某些人群尤其重要，特别是那些由于免疫衰老而由季节性流感病毒疫苗诱导的保护反应减弱的人群中。在英国，非佐剂基于鸡蛋的疫苗现在已被降级为备用，仅在主要推荐产品短缺时使用。 每种流感病毒疫苗技术都有其自身的优点和限制，涉及制造时间和成本、流感病毒株的选择和与季节性循环株的匹配、细胞和鸡蛋适应导致培养病毒的突变，以及免疫原性和反应原性概况。我们总结了与每种流感病毒疫苗技术相关的关键方面，并审查了相关的临床数据。尽管技术进步，但仍存在对有效对抗多种循环株的流感病毒疫苗的未满足需求；这样的疫苗将最大化人群保护。 我们的综述有一些限制。文献搜索的纳入标准专门针对随机对照试验、系统评价和荟萃分析，因此审查和总结的数据偏向这些形式的证据。因此，真实世界的研究没有包括在文献搜索中。然而，我们的搜索中的几项系统评价和荟萃分析包括了真实世界的研究。此外，可能有在我们文献搜索之后发表的研究，因此已从本综述中省略。然而，据我们所知，这是第一次全面审查新的流感病毒疫苗技术，针对与流感病毒感染和住院治疗相关的临床效力和效果数据。因此，该综述应为那些对了解流感病毒疫苗进展感兴趣的人提供有用的资源。 引入新的流感病毒疫苗技术强调了需要健全和一致的方法来评估流感病毒疫苗接种和免疫计划的性能，特别是与疫苗效力有关，这可能对公共卫生和医疗系统产生重大影响。国家指南在评估流感病毒疫苗效力时，应遵循基于证据的标准，考虑到研究设计的稳健性。在标准化免疫学测定和确定新的免疫标记作为临床保护的相关因素方面的最新进展需要转化为疫苗开发，以便大流行疫苗不依赖于株匹配，这个过程可能需要大约6个月，并可能导致在疫苗可用之前出现大量的发病和死亡。 最近在英国推荐的流感病毒疫苗技术的步骤变化是由流感在患者和人群层面上的公共卫生负担所驱动的。持续评估比较（产品特定）和计划性疫苗效力，使用健全的方法，将有助于推荐最有效的疫苗。对研究和开发以及新旧疫苗技术的临床效力的持续投资将进一步增强现有的英国疫苗接种计划。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。