Paroxetine Mesylate

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，遗传易感性、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱、免疫失调等因素参与其发病。世界范围内儿童AD患病率为15% ~ 20%，成人为6% ~ 10%。2019年我国AD相关疾病负担在369种疾病中排名第24位。 AD的治疗药物既往包括外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂和糖皮质激素等。近年来，生物制剂及多种小分子药物陆续获批用于治疗AD，为临床提供了更多选择，也给患者的个体化管理带来更多挑战。 为加强临床医生对AD治疗药物的认识，优化治疗方案，中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会、疑难重症及罕见病国家重点实验室和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关专家，基于大量参考文献及国内外相关指南/共识，结合专家临床经验，对AD治疗药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容进行讨论，最终形成本共识，供皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中参考使用。 一、AD外用药物的应用管理 （一）TCS TCS可作用于T淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突细胞等多种免疫细胞，干扰抗原加工并抑制促炎细胞因子的释放，从而发挥抗炎作用，还可作用于角质形成细胞、成纤维细胞等非免疫细胞。根据作用强度不同，TCS可分为超强效、强效、中效和弱效4级。 1．临床应用策略： TCS是目前AD的一线治疗方法，合理使用可迅速控制病情，减轻炎症和瘙痒，需根据患者年龄、皮损部位及病情严重程度选择不同剂型和强度的TCS。皮肤薄嫩部位首选弱效或中效，掌跖首选中效或强效，但不宜长期大面积使用，一般超强效和强效TCS连续使用不超过2 ~ 3周，中效TCS连续使用不超过4 ~ 6周，皮肤薄嫩部位酌情缩短疗程。 大多数TCS治疗AD时建议每天使用2次，但有证据表明，某些强效TCS每天使用1次可能与使用2次疗效大致相同，如0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏、0.1%氟轻松乳膏等。急性发作期患者在炎症减轻后可考虑改为每天使用1次以减少不良反应。中重度或反复发作的AD患者在皮损控制后可每周使用2次TCS或TCI主动维持治疗以减少复发。不推荐TCS与保湿剂混合使用，建议二者间隔15 ~ 20 min使用，若TCS为软膏剂型，则先使用霜剂/乳膏剂型的保湿剂、后使用TCS，以免涂抹软膏后影响保湿剂渗透。 2．不良反应监测及管理： 若长期连续应用激素，可能造成的皮肤不良反应包括皮肤萎缩变薄、屏障功能破坏、萎缩纹、玫瑰痤疮、口周皮炎、痤疮、紫癜、多毛症、色素沉着、伤口愈合延迟、皮肤感染加重、接触性皮炎等。应定期评估TCS的皮肤不良反应，尤其是长期使用强效TCS或皮肤薄嫩部位使用TCS的患者。 皮肤不良反应大部分可在停药数月后消退，而萎缩纹发生后不可逆转。可通过以下方法降低不良反应风险：①联合使用非激素类外用药物；②改用强度更弱的TCS；③减少给药频次，选择TCS/TCI进行主动维持治疗；④联合适当的系统治疗以减少TCS剂量。 长期大剂量使用强效TCS可能引起系统性不良反应，如下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、高血压、高脂血症、糖尿病和库欣综合征等，建议长期大剂量使用TCS或将TCS应用于屏障功能受损的皮损时定期监测系统性不良反应。 3．特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS与出生缺陷、早产、胎儿死亡等不良妊娠结局之间无显著关联。若妊娠期强效或超强效TCS总用量超过300 g，新生儿低出生体重的风险增加，故建议妊娠期/哺乳期把TCS尽可能作为二线治疗，且尽量使用弱效/中效TCS。乳房部位用药后避免立即哺乳，哺乳前注意清洁乳房。目前0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏均为妊娠C级，尚无妊娠A/B级TCS。 儿童患者：外用药物更容易经皮吸收，故不良反应风险增加。尽可能选择弱效TCS，尤其是面部、生殖器及褶皱部位；12岁以下的儿童连续使用中效TCS一般不超过2周，不应长期大面积使用；超强效和强效TCS尽量不用于12岁以下的儿童。 老年患者：发生皮肤不良反应的可能性更高，使用时应注意监测。 （二）TCI 通过阻断T细胞、巨噬细胞、肥大细胞产生和释放炎症细胞因子及介质而发挥抗炎作用。目前获批用于治疗AD的TCI类药物包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。0.03%及0.1%他克莫司软膏批准用于不宜使用传统疗法或对传统疗法反应不充分或无法耐受的中度至重度AD患者，1%吡美莫司乳膏批准用于无免疫受损的3月龄及以上的轻度至中度AD患者。 1．临床应用策略： TCI的经皮吸收率低于TCS，长期使用安全性良好，不会引起皮肤屏障破坏、萎缩等不良反应，可作为面颈、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位AD的一线治疗，或用于其他皮肤部位，单独或与TCS序贯使用，也可用于长期主动维持治疗。不建议1%吡美莫司乳膏用于黏膜部位或封包治疗。 2．不良反应监测及管理： 最常见的不良反应为用药部位烧灼感，多为轻至中度，持续治疗后皮肤屏障得到改善，通常烧灼感在1周内逐渐减弱。使用前冷藏药物，或先外用保湿剂，间隔15 ~ 20 min后再应用TCI，可以减轻灼烧感。若急性期患者不能耐受TCI的局部刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后再转换为TCI维持治疗。其他常见不良反应包括用药部位瘙痒、红斑等。目前尚无临床证据表明TCI会增加恶性肿瘤风险。尚无确切证据表明TCI具有潜在的光致癌性，但仍建议使用TCI的患者进行紫外线防护，避免TCI和光疗联合使用。 3．特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：尚无相关临床研究，建议妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用药后立即哺乳，且哺乳前注意清洁乳房。 儿童患者：1%吡美莫司乳膏已批准用于3月龄及以上儿童患者，0.03%及0.1%他克莫司软膏在1岁以上儿童中的安全性亦被证实。3个月以下儿童应用TCI的安全性尚未明确。 老年患者：TCI在老年患者中的用药管理与其他成年患者一致。 （三）磷酸二酯酶4（phosphodiesterase 4，PDE-4）抑制剂 通过抑制炎症细胞中PDE-4的活性而减少促炎介质产生，发挥抗炎作用。2%克立硼罗软膏是首个获批用于治疗AD的外用PDE-4抑制剂，在我国批准用于2岁及以上儿童和成人轻中度AD患者。0.3%地法米司特（difamilast）软膏于2021年在日本获批用于2岁及以上儿童和成人AD的局部治疗，在我国尚未获批。 1．临床应用策略： 可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。初始可与TCS联合使用，如应用TCS的间歇期应用PDE-4抑制剂，皮损改善后使用PDE-4抑制剂维持治疗。尽量避免用于感染部位和溃疡、糜烂部位及黏膜。 2．不良反应监测及管理： 克立硼罗的常见不良反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约4%，大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。地法米司特软膏的不良反应包括皮肤色素沉着、瘙痒、感染、痤疮、接触性皮炎等，使用期间应监测不良反应发生情况。 3．特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：缺乏临床数据，安全性尚不明确。动物研究显示，高剂量地法米司特具有胎儿毒性，可经乳汁分泌，哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。 儿童患者：2%克立硼罗在国内尚未获批用于2岁以下轻中度AD患儿，在国外已获批用于3个月至2岁的轻中度AD患儿。地法米司特软膏在2岁以下儿童患者中的疗效和安全性尚不明确。 老年患者：尚缺乏临床数据。 （四）Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂 JAK抑制剂的作用靶点为Janus激酶的结构域部分，通过抑制激酶结构域从而抑制JAK-STAT信号通路。1.5%鲁索替尼（ruxolitinib）乳膏于2021年在美国被批准用于12岁以上经其他外用药治疗未得到充分控制的非免疫功能低下的轻中度AD患者的短期和非连续性长期治疗。0.25%迪高替尼（delgocitinib）软膏于2020年在日本被批准用于6月龄以上AD患者，具有良好的疗效及安全性。上述两种外用药在国内尚未获批。 1．临床应用策略： 鲁索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的20%，总用量不超过60 g/周或100 g/2周。当AD症状和体征消退时则停用，若使用8周无改善则停用。避免用于局部/全身活动性感染或严重感染的患者。不建议鲁索替尼与生物制剂、其他JAK抑制剂或免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或环孢素）联合使用。 迪高替尼软膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的30%，每次总用量不超过5 g。避免应用于皮肤感染部位、黏膜、糜烂面，避免封包。若使用4周无改善则停用。 2．不良反应监测及管理： 鲁索替尼乳膏不良反应发生率≥ 1%，包括鼻咽炎、支气管炎、扁桃体炎、毛囊炎、嗜酸性粒细胞计数增加、荨麻疹、腹泻等。使用期间建议防晒，定期复查血常规。 迪高替尼的不良反应主要包括涂抹部位红斑或刺激或瘙痒、毛囊炎、痤疮、Kaposi水痘样疹、单纯疱疹、带状疱疹、脓疱疮、接触性皮炎等，大多不良反应较轻微。使用期间若出现毛囊炎、痤疮及疱疹病毒感染等，则停止在相应部位用药并酌情进行抗感染治疗。 3．特殊人群用药管理 妊娠期或哺乳期患者：缺乏临床数据，建议在使用鲁索替尼乳膏治疗期间及停用4周内避免哺乳。动物研究显示，迪高替尼具有生殖毒性，可经乳汁分泌，妊娠期或哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。 儿童患者：鲁索替尼乳膏在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性尚不明确，迪高替尼软膏在6月龄以下婴儿AD患者中的疗效和安全性尚不明确。 老年患者：鲁索替尼乳膏的应用同成人患者，迪高替尼软膏尚无临床数据。 二、AD系统药物的应用管理 （一）抗组胺药 口服抗组胺药常被用作AD瘙痒的辅助治疗，尤其合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹的患者，其作用可能与改善瘙痒-搔抓循环、抗炎及促进睡眠等相关。 1．临床应用策略： 单独使用抗组胺药治疗AD疗效尚不明确，常与TCS等外用药物联合使用，但尚无一致证据表明在局部治疗基础上联合应用抗组胺药可进一步获益。第一代抗组胺药可能透过血脑屏障产生中枢抑制，不建议长期使用；第二代抗组胺药不易透过血脑屏障，中枢抑制效应低，可在控制症状的前提下小剂量用药，病情缓解后采用间歇给药维持，直至停用。 2．不良反应监测及管理： 第一代抗组胺药的常见不良反应包括嗜睡、眼压升高、视物模糊、口干、便秘、勃起功能障碍、排尿困难等。第二代抗组胺药不良反应较少，但应注意部分药物可能引起严重的不良反应，如咪唑斯汀、依巴斯汀可引起Q-T间期延长等。乙醇、镇痛药、催眠药等可加重第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用，应避免同时服用。 3．特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药，尤其避免妊娠前3个月内使用。根据FDA妊娠分级，第一代抗组胺药中苯海拉明、氯苯那敏和第二代抗组胺药中氯雷他定、西替利嗪均为B级。苯海拉明有导致子宫收缩的风险，若确需使用，可优先选择氯苯那敏、氯雷他定或西替利嗪。用药期间建议停止哺乳。 儿童患者：第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用可对学习能力产生影响，建议选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药。 老年患者：由于第一代抗组胺药的中枢抑制作用导致老人跌倒风险升高，且抗胆碱作用会加重青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应，故尽量避免使用第一代抗组胺药。 肝肾功能不全患者：肝功能不全者首选西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，无需调整剂量。第一代和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用时应减低剂量，严重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。轻度肾功能不全者首选依巴斯汀、非索非那定，无需调整剂量。其他药物在肾功能不全者中应用均需根据肾功能调整剂量，严重肾功能不全者禁用西替利嗪。 （二）免疫抑制剂 免疫抑制剂适用于常规疗法不易控制的重度AD患者。临床上常用于AD的免疫抑制剂包括环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，目前仅环孢素获批AD适应证。 1．环孢素： 通过抑制T淋巴细胞增殖活化和细胞因子转录、表达发挥免疫抑制作用。可较快降低AD严重程度，短期使用耐受性良好，在我国获批用于16岁以上常规疗法无效或不适用的重度AD患者。 （1）临床应用策略：推荐起始剂量为2.5 ~ 5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，病情控制后每2周减少1 mg·kg-1·d-1，逐渐减至最小剂量（0.5 ~ 1 mg·kg-1·d-1）维持。 疗程建议不超过1 ~ 2年，疗程结束后可考虑间隔3 ~ 6个月后开始新的疗程。 （2）不良反应监测及管理：常见不良反应为高血压和肾毒性，包括血清肌酐和尿素氮水平增高，其他不良反应包括胃肠反应、牙龈炎、齿龈增生、震颤无力、头痛、感觉异常、惊厥、多毛等，罕见不良反应包括淋巴瘤等。治疗前及治疗期间需监测血清肌酐、尿素氮、钾、镁、胆红素、转氨酶、尿酸、血脂、血常规和尿常规等，并定期监测血压。治疗前需筛查乙型/丙型肝炎和HIV感染，并在治疗期间对高危患者进行持续临床监测。治疗期间不建议联合光疗。与抑制或诱导细胞色素P450酶活性的药物同时应用可影响环孢素血药浓度，故治疗前需了解患者的合并用药情况。 （3）特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：尚无妊娠期临床数据，使用前应充分权衡利弊。需长期系统治疗的重度AD孕妇，环孢素是一线选择。环孢素可进入乳汁，用药期间不宜哺乳。 儿童患者：超适应证应用，应充分权衡利弊，慎重使用。 老年患者：发生恶性肿瘤和器官毒性的风险增加，不建议使用。 肝肾功能不全患者：不建议使用。 疫苗接种者：建议接种疫苗至少4周后再开始环孢素治疗，环孢素治疗停止后3个月内避免接种活疫苗。 2．其他免疫抑制剂： 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治疗重度AD，但均属于超适应证使用，二者疗效类似。使用硫唑嘌呤前建议进行巯基嘌呤甲基转移酶基因分型检测，使用期间严密监测血象，若有白细胞及血红蛋白减少，应立即停药。甲氨蝶呤用药前应询问肝病史、血液病史及饮酒史等，使用前及使用期间严密监测血常规、肝肾功能。 （三）系统应用激素 1．临床应用策略： 仅用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者，建议短期应用。推荐剂量为0.5 mg·kg-1·d-1（以泼尼松计），病情控制后应尽快减量或停药。不能用于诱导病情长期缓解。 2．不良反应监测及管理： 使用前建议进行感染筛查，尤其细菌、真菌、结核分枝杆菌活动性感染，注意有无高血压、应激性胃溃疡出血、血糖升高及眼损害等。使用期间监测感染、睡眠障碍、情绪变化、高血压、类固醇性糖尿病、消化道溃疡、青光眼、白内障、骨质疏松、股骨头坏死、库欣综合征、肾上腺皮质功能不全等不良反应。不良反应与激素剂量和疗程相关。 3．特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：尽量避免使用，特殊情况需充分权衡利弊后方可使用，常用泼尼松或泼尼松龙，避免使用长效激素。 儿童患者：风险高，需充分权衡利弊，谨慎使用。 老年患者：发生高血压、糖尿病、骨质疏松风险均升高，应谨慎使用。 肝肾功能不全患者：泼尼松及可的松需经肝脏活化，肝功能不全者优先选择无需经肝脏活化的泼尼松龙及氢化可的松，倍他米松、地塞米松、甲泼尼龙均可用于肝功能不全者。肾功能不全者现有指南无明确推荐，激素可用于治疗多种肾脏病，但激素引起血压升高、水钠潴留可能影响肾功能，需慎重使用。 （四）生物制剂 1．度普利尤单抗（dupilumab）： 是白细胞介素4（interleukin 4，IL-4）受体α链的全人源单克隆抗体，可靶向阻断IL-4和IL-13信号传导，在国内被批准用于外用药控制不佳或不建议使用外用药的6个月及以上儿童和成人中重度AD的治疗。一项荟萃分析共纳入6项针对成人中重度AD患者的随机双盲对照临床试验，结果显示，皮下注射度普利尤单抗4 ~ 52周（300 mg每周1次或2周1次），与安慰剂相比，度普利尤单抗显著改善了湿疹面积和严重程度指数（eczema area and severity index，EASI）评分[标准化均数差（SMD）= -0.89；95%置信区间（ CI）：-1.0，-0.78]、体表面积（BSA）百分比（SMD = -0.183；95% CI：-0.90，-0.75）、瘙痒数值评定量表（NRS）评分（SMD = -0.81；95% CI：-0.16，-0.66）和皮肤病学生活质量指数（DLQI）评分（SMD = -0.78；95% CI：-0.89，-0.66），并显著增加研究者整体评分法（investigator′s global assessment，IGA）评分达到0/1的患者比例（ RR = 3.82；95% CI：3.23，4.51）。 （1）临床应用策略：成人初始剂量600 mg，后续300 mg每2周1次，皮下注射给药。可单用或与TCS、TCI及光疗联合应用。除用于诱导中重度AD缓解，也可用于维持治疗，治疗4年疗效持久，安全性良好。 （2）不良反应监测及管理：常见不良反应包括眼部不良反应、注射部位反应、口腔疱疹、头痛等。其中眼部不良反应较为常见，包括结膜炎、角膜炎、睑缘炎等，可表现为结膜充血、刺痛、瘙痒、分泌物增多、光敏感等。治疗期间可使用人工泪液预防眼部不良反应。若出现结膜充血、流泪、眼干、眼部异物感及瘙痒等症状，可使用热敷、人工泪液、滋润类眼膏或眼用凝胶对症治疗。若患者本身合并变应性结膜炎，可使用局部抗组胺滴眼液或口服抗组胺药。若1 ~ 2周内症状未缓解，可使用他克莫司滴眼液或双氯芬酸钠滴眼液。若应用以上处理方法1 ~ 2周症状仍未好转，或患者出现视力下降、眼部疼痛明显、化脓性分泌物、角膜受累、结膜瘢痕等表现，或佩戴隐形眼镜的患者出现眼部症状，建议眼科医师评估。眼科医师可根据病情选择渗透率相对较低的激素滴眼液治疗，如氟米龙滴眼液，使用期间密切监测眼压；若2 ~ 3周症状仍未改善，可考虑外用环孢素滴眼液（1 mg/ml）或利非斯特（lifitegrast）滴眼液（50 mg/ml）。 此外，有报道注射度普利尤单抗后AD显著改善，但出现面颈部皮炎，伴瘙痒或疼痛，称为"度普利尤单抗面部红斑"（dupilumab facial redness，DFR），需与过敏性接触性皮炎、激素依赖性皮炎、玫瑰痤疮、口周皮炎、头颈部皮炎、脂溢性皮炎及结缔组织病鉴别，根据病因酌情使用TCI、抗真菌剂、抗生素等，避免使用强效TCS或长期使用TCS，严重者需停用度普利尤单抗。 （3）特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：动物研究未显示对妊娠有害，临床数据有限，病例报告显示无不良影响。不建议妊娠期/哺乳期患者使用，仅当潜在获益大于潜在风险时方可使用。 儿童患者： 6个月至5岁儿童推荐剂量： 体重5 ~ < 15 kg，初始剂量200 mg，后续200 mg每4周1次； 15 ~ < 30 kg，初始剂量300 mg，后续300 mg每4周1次。 6 ~ 17岁儿童推荐剂量： 体重15 ~ < 30 kg，初始剂量600 mg，后续300 mg每4周1次； 30 ~ < 60 kg，初始剂量400 mg，后续200 mg每2周1次； ≥ 60 kg，初始剂量600 mg，后续300 mg每2周1次。 在儿童/青少年中的长期安全性与成人患者一致。 老年患者：同成人患者，无需调整剂量。 肝肾功能不全患者：在肝功能不全者中尚无数据；轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者中的数据有限。 疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗。活疫苗和减毒活疫苗与度普利尤单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定，不建议同时应用，若必须接种，应在度普利尤单抗治疗前4周或停止治疗后10周接种。 2．曲罗芦单抗（tralokinumab）： 是一种全人源IgG4单克隆抗体，可靶向阻断IL-13，于2021年首先在欧盟获批用于治疗12岁及以上青少年和成人中重度AD，在国内尚未获批。一项荟萃分析共纳入8项针对12岁及以上青少年和成人中重度AD患者的随机对照临床试验，结果显示，皮下注射曲罗芦单抗治疗12至16周（初始剂量600 mg，后续300 mg每2周1次），与安慰剂相比，曲罗芦单抗显著降低SCORAD评分（SMD = -0.53；95% CI：-0.62，-0.44； P<0.000 01），EASI75应答率（ OR = 2.44；95% CI：2.00，29.97； P<0.000 01）和IGA评分达到0/1患者数量均显著增加（ OR = 2.12；95% CI：1.71 ~ 2.63； P<0.000 01）。 （1）临床应用策略：初始剂量600 mg，后续300 mg每2周1次，皮下注射。治疗16周后若皮损清除或几乎清除，可考虑每4周给药1次。治疗16周无应答的患者应停止治疗。 （2）不良反应监测及管理：安全性和耐受性良好，治疗期间无需常规监测。最常见的不良反应为上呼吸道感染、注射部位反应和结膜炎，大多为轻至中度 [ 46 ]。眼部症状的处理同度普利尤单抗。 （3）特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：数据有限，建议妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分权衡利弊。 儿童患者：尚无在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性数据。 老年患者：在75岁以上AD患者中的数据有限，不建议调整剂量。 肝/肾功能不全患者：轻度肝功能不全者无需调整剂量，在中/重度肝功能不全者中数据有限。轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，在重度肾功能不全者中数据有限。 疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗；活疫苗和减毒活疫苗与曲罗芦单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定。 （五）JAK抑制剂 目前在国内获批用于治疗AD的口服JAK抑制剂包括乌帕替尼、阿布昔替尼，巴瑞替尼在国外获批AD适应证，在国内尚未获批。乌帕替尼获批用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的成人和12岁及以上青少年的难治性、中重度AD患者。乌帕替尼治疗12岁及以上青少年和成人中重度AD的两项Ⅲ期随机双盲安慰剂对照试验（Measure Up 1及Measure Up 2研究）显示，治疗16周，与安慰剂相比，乌帕替尼15 mg组和30 mg组EASI75应答率显著更高（Measure Up 1研究：15 mg组70%，30 mg组80%，安慰剂组16%；Measure Up 2研究：15 mg组60%，30 mg组73%，安慰剂组13%），乌帕替尼组IGA评分达到0/1患者比例也显著更高（Measure Up 1研究：15 mg组48%，30 mg组62%，安慰剂组8%；Measure Up 2研究：15 mg组39%，30 mg组52%，安慰剂组5%），治疗52周疗效稳定。阿布昔替尼获批用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度成人AD患者。一项纳入4项针对成人中重度AD患者的随机对照试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，12周时阿布昔替尼（100 mg或200 mg）显著提高了IGA应答（评分较基线降低2分以上）率（ RR = 3.52，95% CI：2.78 ~ 4.46， P<0.000 01））、EASI 75应答率（ RR = 3.35，95% CI：2.54 ~ 4.41， P<0.000 01）和峰值瘙痒NRS应答（评分较基线改善4分以上）率（ RR = 2.54，95% CI：1.95 ~ 3.30， P<0.000 01）。 1．临床应用策略： 乌帕替尼在≥ 12岁且体重≥ 40 kg的青少年和<65岁的成人中，推荐起始剂量为15 mg每日1次口服，重度患者或应答不佳者可调整至30 mg每日1次，单独使用或与外用药物联合使用。 阿布昔替尼推荐剂量为100 mg每日1次口服，重度患者或未充分应答者可调整至200 mg每日1次（短期使用，≤ 12周），若仍未充分应答则停用。充分应答的患者可使用最低有效剂量维持治疗，通常为100 mg每日1次，细胞色素（cytochrome，CY）P2C19弱代谢者或服用强效CYP2C19抑制剂者50 mg每日1次，后续可根据疗效和耐受性增加或降低维持剂量，减少皮损复发。 2．不良反应监测及管理： 常见的不良反应包括上呼吸道感染、恶心、痤疮、鼻咽炎、单纯疱疹、带状疱疹、头痛、血肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CK）升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、贫血、中性粒细胞减少等。治疗前应筛查血常规、肝肾功能、血脂、CK、结核、乙型/丙型病毒性肝炎，治疗后1个月及之后的每3个月应复查血常规、肝肾功能、血脂、CK。有血栓风险因素者，如老龄、肥胖、既往深静脉血栓/肺栓塞病史、使用避孕药或激素替代治疗、大型外科手术、长期制动、长期口服激素者，治疗前需同时筛查D-二聚体和凝血功能，必要时完善下肢静脉超声。淋巴细胞绝对计数< 0.5 × 109/L、中性粒细胞绝对计数< 1 × 109/L或血红蛋白< 80 g/L的患者避免使用。 合并活动性结核病、活动性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用，非活动期患者谨慎使用，至少需在JAK抑制剂治疗前4周开始预防性抗结核/肝炎治疗。 合并严重感染的患者避免使用，若治疗期间发生严重感染应停用JAK抑制剂，感染控制后方可恢复治疗。 ≥ 65岁、长期吸烟和心血管疾病风险增加的人群若长期使用，需警惕严重感染、恶性肿瘤、主要心血管不良事件及血栓形成等严重不良事件的风险，并降低剂量。 3．特殊人群用药管理 妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建议使用。育龄期患者在末次乌帕替尼治疗结束4周后方可妊娠。 儿童患者：乌帕替尼在12岁以下儿童患者中的安全性和疗效尚不明确。阿布昔替尼在18岁以下儿童和青少年中的安全性和疗效尚不明确。 老年患者：乌帕替尼在≥ 65岁患者中推荐剂量为不超过15 mg每日1次，在有其他治疗选择的情况下不建议首选乌帕替尼。阿布昔替尼对老年患者淋巴细胞和血小板的影响较为明显，在有其他治疗选择的情况下不建议将阿布昔替尼用于老年AD患者的长期治疗。 肝肾功能不全患者： 轻/中度肝功能不全者均无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用。 乌帕替尼在轻/中度肾功能不全者中无需调整剂量，重度肾功能不全者应谨慎使用。 阿布昔替尼在轻度肾功能不全者中无需调整剂量，中度肾功能不全者推荐剂量减半，重度肾功能不全者避免使用。 疫苗接种者：不建议JAK抑制剂治疗开始前4周内、治疗期间和停药后1周内接种活疫苗和减毒活疫苗。 （六）其他 生物制剂中，正在研发或临床试验中的药物包括白细胞介素13（IL-13）特异性拮抗剂来瑞珠单抗（lebrikizumab）、靶向IL-33的IgG1单克隆抗体艾托奇单抗（etokimab）、OX40人源化单克隆抗体GBR 830、靶向IL-31α受体的人源化单克隆抗体奈莫利珠单抗（nemolizumab）等，已在临床研究中显示出良好疗效。小分子药物方面，系统性PDE-4抑制剂阿普米司特目前未获批AD适应证，但陆续有应用阿普米司特治疗AD有效的病例报道。 传统药物中，雷公藤多苷、复方甘草酸苷、白芍总苷等治疗AD未获批适应证。雷公藤多苷具有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用，可单独应用或与其他疗法联用治疗AD；常见不良反应包括转氨酶升高、白细胞或血小板下降、女性月经紊乱、生殖毒性等；严重不良反应包括急性中毒性肝损伤、胃出血、粒细胞缺乏、全血细胞减少、急性肾功能衰竭等。育龄期有妊娠计划者、妊娠/哺乳期、严重贫血、白细胞和血小板显著低于正常值的患者禁用。用药期间应定期监测血尿常规及肝肾功能。 复方甘草酸苷具有较强的抗炎、抗变态反应等激素样作用和一定的免疫调节作用，与其他药物联合应用疗效更优。不良反应为假性醛固酮增多症（低血钾症、血压升高、钠及液体潴留、浮肿、尿量减少、体重增加等）以及横纹肌溶解症症状（肌痛、肌无力、四肢痉挛、麻痹等），在使用过程中应注意监测。高龄者服用有易发低血钾不良反应倾向，应慎用。 白芍总苷具有抗炎、调节免疫、保护肝脏和保护血管内皮的作用，不良反应较少，应用于慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病的辅助治疗，常见不良反应包括软便、腹泻，可酌情调整药物剂量。 三、AD患者药物治疗的全病程管理 AD的慢性和复发性特征决定了临床医师需要对患者进行长期管理，治疗及管理策略主要为基于严重程度进行的阶梯治疗及达标治疗。根据AD评分（SCORing atopic dermatitis，SCORAD），AD分为轻度（0 ~ 24分）、中度（25 ~ 50分）、重度（>50分）。针对AD患者药物治疗的全病程管理，本共识提出以下建议。 （一）局部治疗及系统治疗的时机 在保湿润肤基础上，根据患者及皮损特征选择合适强度和剂型的TCS是轻度患者的一线疗法，不适合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制剂代替。面颈部、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位首选TCI。急性渗出性皮疹湿敷治疗，亚急性期皮疹可外用氧化锌糊等，继发细菌感染时外用抗生素软膏，头皮皮疹可外用搽剂或洗剂。皮损控制后转换为弱效TCS或TCI/PDE-4抑制剂进行主动维持治疗，在预防复发的同时降低不良反应风险。瘙痒严重者可辅以抗组胺药治疗。 中重度患者应启动系统治疗。在药物可及的情况下，生物制剂可作为外用药控制不佳或不建议使用外用药的中重度患者的一线系统用药。病情程度偏重或经其他系统治疗控制不佳的难治性中重度患者，若年龄<65岁且无心血管或恶性肿瘤危险因素，可考虑JAK抑制剂治疗。免疫抑制剂适用于常规疗法（如局部治疗、抗组胺药等）无效或不适用的重度患者。系统应用激素不能诱导长期缓解，仅考虑用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者，且只能短期应用。 （二）达标治疗 需系统治疗的中重度患者可采用达标治疗（treatment to target，T2T）策略进行管理。短期目标是快速诱导缓解，长期目标是维持缓解和预防复发。可接受的短期目标是3个月瘙痒缓解、皮损改善、生活质量改善；优化的短期目标是6个月瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善。长期治疗（6~12个月）的目标是瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善、疾病长期控制（具体指标见 图1 ）。急性期诱导缓解治疗时，选择系统药物应遵循三项基本原则：尽早起始，在平衡获益与风险的前提下选择可快速控制炎症及瘙痒的治疗方案，足程治疗。同时，以外用药物作为基础治疗利于更快应答，并可延长缓解时间，降低复发风险。 （三）联合治疗 对于采用单一系统疗法未获得满意效果的患者，可考虑联合其他疗法，如治疗AD的生物制剂联合激素、环孢素、甲氨蝶呤或窄谱中波紫外线。JAK抑制剂与其他系统疗法联合应用的安全性及疗效尚未得到评估，目前不建议与生物制剂或其他免疫抑制剂联合使用。部分患者在使用新型系统治疗药物时可能出现疗效衰减，在确保良好依从性及充分局部治疗的基础上，可考虑酌情增加单次给药剂量或缩短给药间隔，也可联用传统系统治疗药物，或改用其他系统治疗药物。 （四）治疗转换 接受系统治疗的患者若出现疗效不足或安全性问题，可考虑转换为其他系统治疗药物。从一种系统治疗药物转换为另一种系统治疗药物时，根据患者对新药物的临床反应逐渐减停先前所用药物，避免病情加重。如系统免疫抑制剂转换为度普利尤单抗，建议在度普利尤单抗治疗的前8周内系统免疫抑制剂保持原来的剂量，第8周后若疾病控制，再逐渐减少免疫抑制剂剂量：使用环孢素的患者将剂量减少至75%，若反应良好则在第10周后减少至50%，第12周后减少至25%，第14周后停用；使用其他免疫抑制剂的患者将剂量减少至50%，反应良好者第12周后停止使用。由环孢素转换为小分子药物时，第1周时可将环孢素剂量减少至50%，第2周时减少至25%，第4周时停用。巴瑞替尼治疗8周无效、乌帕替尼/阿布昔替尼治疗12周无效、生物制剂治疗16周无效的患者可考虑转换治疗。从生物制剂转换为小分子药物无需逐渐减停，如接受度普利尤单抗的患者转换为JAK抑制剂时，可在末次注射度普利尤单抗后立即开始使用JAK抑制剂。若因安全性或耐受性问题换药，则可考虑直接停用先前的药物。 （五）维持治疗 皮损控制后应过渡到长期主动维持治疗，即逐渐调整系统治疗药物的使用剂量和间隔，同时在易复发的原有皮损区间歇性使用外用药物，配合全身外用保湿润肤剂。接受度普利尤单抗治疗的患者，推荐进行3 ~ 6个月的标准治疗，在达EASI90或IGA0/1后，可尝试逐步延长给药间隔，如每3 ~ 4周1次。建议中度AD维持治疗3 ~ 6个月，重度AD维持治疗1年。经系统治疗缓解者若停药后复发，在综合评估病情后可考虑重新使用原来的治疗方案。 （六）瘙痒的管理 AD患者通常伴有剧烈瘙痒，严重影响生活质量，控制瘙痒是AD治疗的主要目标之一。润肤剂、TCS及TCI、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂及激素、光疗、生物制剂、JAK抑制剂对于缓解瘙痒均有一定疗效，其中JAK抑制剂控制瘙痒速度更快。对于上述药物难以控制的慢性顽固性瘙痒，可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳屈酮等系统止痒药治疗，但要注意监测其不良反应。 四、结语 AD治疗药物发展迅速，临床医生将面临更多选择与挑战，遂需不断更新知识，优化治疗方案。本共识的制定，为皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中选择治疗AD的药物提供一定参考。随着临床应用的不断积累和新型药物的问世，本共识未来将定期修订、更新。

肿瘤患者伴发精神心理障碍诊断及治疗的复杂性给临床带来很大挑战,多学科协作在该领域非常重要。该共识由首都医科大学肿瘤学系联合临床心理学系发起,汇集国内外循证医学研究和丰富的临床实践经验,组织首都医科大学系统内多学科专家共同编写,从临床发现、临床干预、临床管理3个篇章,围绕13个临床问题形成40项共识意见,旨在为肿瘤学医务工作者提供有关肿瘤患者伴发精神心理障碍全面、个性化的指导方案,改善该类患者的整体治疗效果与生活质量。其中,临床干预篇围绕肿瘤患者伴发精神心理障碍展开,系统介绍药物干预的分类与注意事项、心理干预的应用,以及中医药在改善症状、增效减毒方面的作用,强调多学科协作的综合干预模式。 一、编写背景与问题挑战 精神心理障碍的诊断是医务工作者面临的一大挑战。现有许多未被归类为疾病的部分精神心理表现无法使用国际疾病分类(ICD)或精神障碍诊断与统计手册(DSM)系统予以诊断,但是已被确定为许多肿瘤患者痛苦和心理负担的重要来源。目前的诊断标准往往无法捕捉肿瘤患者精神心理现象的全貌,需要更准确的诊断工具和方法。因此,首都医科大学肿瘤学系联合临床心理学系发起并组织多学科专家编写了《肿瘤患者伴发精神心理障碍多学科诊断用药康复全程干预首都医科大学专家共识——临床干预篇》,旨在为我国肿瘤学医务工作者提供参考意见。二、临床问题与共识内容2.1 临床问题四:肿瘤患者伴发精神心理障碍的药物干预有哪些? 2.1.1 共识意见10:药物治疗的有效性已在肿瘤伴发焦虑、抑郁、谵妄、疲劳和疼痛等症状的干预中被证实,应在知情同意前提下,依据个体化和安全性优先原则,对患者积极进行药物干预(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)抗抑郁药:①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。一系列随机对照试验(RCT)结果显示,SSRI在改善恶性肿瘤患者的抑郁症状方面具有疗效。与三环类抗抑郁药(TCA)相比,SSRI较少引起心律失常、低血压和抗胆碱能作用等问题。一项大型双盲研究结果显示,氟西汀20 mg/d对晚期恶性肿瘤门诊患者抑郁和整体生活质量的改善效果优于安慰剂。②5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)。一项多中心双盲交叉试验结果显示,度洛西汀对疼痛性化疗所致周围神经病变(CIPN)的患者有益;与那些最初接受安慰剂的患者比较,最初5周接受度洛西汀治疗的患者平均疼痛评分下降更显著(平均下降1.06分 vs. 平均下降0.34分,P=0.003)。一项试验随机分配CIPN患者接受文拉法辛、度洛西汀或安慰剂治疗,文拉法辛组和度洛西汀组患者均可见神经病变减少,与文拉法辛组比较,度洛西汀组的减少更明显(P<0.05)。一项小型随机试验纳入了34例使用奥沙利铂、紫杉醇、长春新碱或硼替佐米后发生CIPN的患者,结果显示,度洛西汀改善神经病变的效果优于维生素B12。③去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NASSA)。研究表明,米氮平对抑郁患者的食欲减退和睡眠紊乱相关症状有明显改善效果。一项关于米氮平(睡前15或30 mg)的开放性初步研究结果表明,晚期恶性肿瘤患者使用该药可改善情绪、体重减轻和失眠。④去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)。一篇综述报告了7项研究(3项RCT、3项非RCT和1项病例系列研究),共纳入了584例患者;其中,5项研究测试了安非他酮用于治疗恶性肿瘤相关的疲劳,2项研究测试了安非他酮用于治疗非恶性肿瘤相关的疲劳。尽管这7项研究使用了不同的量表来评估疲劳的改善效果,但是其中有6项研究认为安非他酮显著减轻了疲劳负担,且未引起重大不良反应。 (2)抗焦虑药:临床常使用苯二氮类药物短期治疗焦虑障碍。劳拉西泮、阿普唑仑和奥沙西泮等中短效苯二氮类药物对恶性肿瘤患者是相对安全的,因其不易在患者代谢受损的情况下导致药物蓄积相关不良反应。劳拉西泮和奥沙西泮在肝脏通过结合反应进行代谢,因此其是肝病患者相对安全的选择。 (3)心境稳定剂:长期服用碳酸锂可引起甲状腺功能低下和肾功能损害,因此使用过程中需监测血锂浓度。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用碳酸锂;肾功能不全及严重心脏疾病患者应禁用碳酸锂;恶性肿瘤患者使用丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪等抗癫痫药时,需注意药物相互作用,监测血药浓度。 (4)抗精神病药:①化疗相关的恶心呕吐。奥氮平是难治性化疗所致恶心呕吐(CINV)的有效补救性止吐药,能在50%～70%的患者中完全控制恶心和呕吐。一项RCT纳入了80例接受高致吐性化疗的患者,结果显示,奥氮平(1次10 mg,口服,1日1次,持续3 d)的止吐效果优于甲氧氯普胺(1次10 mg,口服,1日3次,持续3 d);在72 h观察期内,奥氮平治疗组无反复呕吐(70% vs. 31%)和无恶心(68% vs. 23%)的患者所占比例较甲氧氯普胺组显著增加,且在第1日或第3日出现镇静的患者所占比例<2%;两组患者均未出现3级或4级不良反应,镇静等症状评分也无显著差异。②恶性肿瘤相关厌食和恶病质。随机试验结果显示,恶性肿瘤相关厌食和恶病质可首选奥氮平(2.5～5 mg/d)治疗。一项随机双盲试验将124例化疗的肺癌、胆胰癌或胃癌患者随机分配至奥氮平组(2.5 mg/d)或安慰剂组,与安慰剂组比较,奥氮平组中食欲显著改善的患者所占比例更高(43% vs. 30%,P<0.001),奥氮平组患者的3级及以上化疗毒性发生率更低(12% vs. 37%,P=0.002),未见明显的奥氮平相关毒性。③谵妄。一项随机试验纳入了90例合并激越型谵妄的晚期恶性肿瘤患者,结果显示,在8 h内,氟哌啶醇联合劳拉西泮对激越型谵妄的改善效果优于单纯使用氟哌啶醇。一项回顾性研究探讨了平均剂量下氟哌啶醇(6 mg)、阿立哌唑(18 mg)、奥氮平(7 mg)和利培酮(1 mg)治疗合并谵妄的恶性肿瘤患者的情况,每种药物均用于21例患者,四组患者的平均年龄为64～70岁;四组患者在初次评估后4～7 d内的谵妄缓解率相近(氟哌啶醇组为76%,阿立哌唑组为76%,奥氮平组为62%,利培酮组为86%),但氟哌啶醇组中发生帕金森综合征的患者所占比例(19%)高于其他药物组,奥氮平组患者更易出现镇静(29%)。 (5)认知增强与替代治疗:已有研究评估了莫达非尼和哌甲酯对恶性肿瘤治疗后认知功能下降患者的记忆力和注意力的影响。对于有严重疲劳的非恶性肿瘤患者,若锻炼或认知行为疗法(CBT)等措施疗效不足或存在禁忌证,则可以尝试使用中枢兴奋剂治疗,如哌甲酯、莫达非尼或安非他酮。 2.1.2 共识意见11:针对老年、儿童、孕产妇等特殊人群和肿瘤的不同分期,在评估精神病性症状对肿瘤患者生活状态和社会功能的损害程度后合理选择药物,可以提高其生活品质及生活质量(证据等级:中;推荐强度:强推荐)。 (1)老年患者的治疗:老年抑郁障碍患者首选SSRI,最大的优点在于抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微,老年患者易耐受,可长期维持治疗。SNRI也可以用于老年抑郁障碍的治疗,但可能引起血压升高,使用过程中需监测血压。米氮平能显著改善睡眠质量,适用于伴有失眠、焦虑症状的老年抑郁障碍患者。米氮平可小剂量联合应用第2代抗精神病药,如利培酮、喹硫平、阿立哌唑等,应同时监测肝肾功能、血糖、血脂等指标。所有精神科药物均考虑从尽可能低的剂量开始,并根据患者耐受性逐渐增加剂量。 (2)孕产期患者的治疗:当前孕产期患者使用最多的抗抑郁药为SSRI,除帕罗西汀外,妊娠期使用SSRI并未增加胎儿心脏疾病和死亡的风险。产后抑郁要考虑患者产后的代谢改变、乳汁对新生儿的影响。SSRI常作为治疗产后抑郁的首选药物,除氟西汀外,其他抗抑郁药在乳汁中的浓度较低。妊娠期患者如存在心境稳定剂使用的适应证时,应首选可作为心境稳定剂的抗精神病药。 (3)儿童、青少年患者的治疗:SSRI可用于儿童、青少年抑郁障碍,舍曲林适用于>6岁的儿童,氟西汀和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药。但抗抑郁药可能与<18岁的儿童、青少年的自杀相关行为和敌意有关,使用时应密切监测患者的自杀及冲动征兆。 (4)终末期患者:①舒缓镇静。咪达唑仑是一种半衰期短、起效快的苯二氮类药物,可经胃肠外给药,是最常用的舒缓镇静药物。也可选择劳拉西泮,其起效慢于咪达唑仑(10 min vs. 2 min)。还可选用左美丙嗪、氯丙嗪、苯巴比妥和丙泊酚。无论选择何种舒缓镇静药物,首先需逐步调整剂量以实现充分的缓解,之后持续治疗以维持效果。一般而言,镇静剂量应为充分缓解痛苦所需的最低剂量。②抗抑郁。一项系统评价纳入25项安慰剂的RCT,评估了姑息治疗期患者使用抗抑郁药的疗效,结果显示,抗抑郁药在4～5周内能够带来显著获益,且效果持续存在。2.2 临床问题五:肿瘤患者联合应用精神科药物的注意事项有哪些? 2.2.1 共识意见12:常见精神科药物与抗肿瘤治疗存在药动学和药效学相互作用,可能影响抗肿瘤疗效或增加不良反应风险,应根据药物类别、作用机制及患者个体情况制定监测与管理策略(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)药动学相互作用:药物在代谢过程中的相互影响,可能会导致血药浓度改变,需要重点关注细胞色素P450酶中的CYP3A4、CYP2D6、CYP1A2亚型和P糖蛋白(P-gp)介导的药物浓度变化,优先选择相互作用较小的药物。部分抗肿瘤药(如他莫昔芬)需CYP2D6酶代谢为活性形式(4-羟基他莫昔芬),而SSRI(如帕罗西汀、氟西汀)可抑制CYP2D6酶,降低他莫昔芬的疗效。氟伏沙明可抑制CYP1A2酶,使厄洛替尼血药浓度升高,增加毒性作用,二者合用时需降低厄洛替尼的剂量。帕罗西汀可使地高辛血药浓度升高,可能的机制是帕罗西汀介导的P-gp抑制作用。 心境稳定剂锂盐与肾毒性药物(如顺铂)联合应用可致急性肾损伤风险升高5倍,长期使用锂盐的患者中约20%出现渐进性肾功能减退[估算肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/min],建议避免二者联合应用,如果合用则需监测血锂浓度及肾功能。此外,非甾体抗炎药(NSAID)会抑制锂盐的肾排泄,导致血锂浓度升高25%～50%,从而诱发中毒。有病例报告显示,联合应用锂盐与布洛芬或吲哚美辛后出现锂中毒。应优先选择对乙酰氨基酚替代布洛芬和吲哚美辛。 (2)药效学相互作用:①中枢神经系统抑制作用。阿片类抗肿瘤辅助药(如吗啡、芬太尼)与镇静类精神科药物(如苯二氮类药物)联合应用可增强呼吸抑制,导致过度镇静,应避免合用或使用最小有效剂量。一项队列研究发现,同时接受苯二氮类药物治疗的患者阿片类药物过量的死亡风险是单独使用阿片类药物的10倍。②5-羟色胺综合征。5-羟色胺3受体拮抗剂(如昂丹司琼)与SSRI联合应用可能诱发5-羟色胺综合征,尤其是与芬太尼、帕罗西汀等药物联合应用时。有病例报告显示,昂丹司琼与帕罗西汀、芬太尼联合应用后出现5-羟色胺综合征,需密切监测自主神经症状(如高热、震颤)及神经肌肉异常。氟西汀、帕罗西汀为强CYP2D6抑制剂和5-羟色胺再摄取抑制剂,可能增加曲马多致5-羟色胺综合征和癫痫发作的风险。③对血糖等代谢的影响。奥氮平和氯氮平等药物可引起体重增加,导致胰岛素敏感性降低,引起血糖升高,增加代谢综合征及相关疾病(如糖尿病前期及2型糖尿病)的风险。糖皮质激素诱导的高血糖在糖尿病患者和非糖尿病患者中均较为常见。接受糖皮质激素治疗的患者新发糖尿病风险升高(OR=1.5～2.5)。肿瘤患者在预防止吐、处理免疫治疗相关不良反应及治疗放射性肺炎等多种情境下均会使用糖皮质激素,若同时服用奥氮平等药物,需警惕药物对血糖的影响。④其他。肿瘤患者会生成有促凝活性的物质[如组织因子(TF)和肿瘤促凝物(CP)],因此通常处于高凝状态。SSRI(如氟西汀、帕罗西汀)与抗凝血药(如华法林)联合应用时,会增强降低凝血酶原的作用,显著增加出血风险。艾司西酞普兰联合华法林可导致30 d内出血再入院风险(OR=4.2,P=0.02);与华法林联合应用时,西酞普兰(OR=1.73,95%CI=1.25～2.38)、氟西汀(OR=1.63,95%CI=1.11～2.38)、帕罗西汀(OR=1.64,95%CI=1.27～2.12)及阿米替林(OR=1.47,95%CI=1.02～2.11)均会使胃肠道出血的风险增加。因此,当华法林与SSRI(西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰等)或阿米替林联合应用时,需每周监测国际标准化比值(INR),并避免联合应用其他抗血小板药。 2.2.2 共识意见13:肿瘤患者使用精神科药物时,需关注代谢系统、心血管系统、神经系统、血液系统等的不良反应,定期监测相关指标,及时对症处理,必要时多学科协作,调整治疗方案,保障用药安全和患者生活质量(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)代谢综合征:抗精神病药物的使用与代谢综合征的风险增加有关,包括高血压、高血糖、腹部肥胖和血脂异常等。研究发现,我国双相情感障碍住院患者的代谢综合征患病率为33.0%,服用第2代抗精神病药患者的代谢综合征患病率达47.5%,其中氯氮平的使用率为51.4%,奥氮平的使用率为39.8%,喹硫平的使用率为39.4%,利培酮的使用率为35.0%。米氮平和TCA也会使体重增加的发生率升高。建议优先选用低风险的精神科药物,如阿立哌唑、齐拉西酮、阿戈美拉汀、度洛西汀等,避免长期使用奥氮平、氯氮平等高风险药物。 (2)对心血管系统的影响:氯丙嗪、奥氮平、奋乃静、喹硫平和齐拉西酮等可引起心电图改变,增加心律失常的风险;氯丙嗪、氯氮平还可导致血管扩张,引发体位性低血压,多见于老年患者及氯氮平治疗初期。氯氮平可能导致罕见但致命的心肌炎/心肌病,其机制可能与免疫反应相关。抗抑郁药过量时也可显著增加心律失常风险,如西酞普兰、环类抗抑郁药等。 (3)血液系统毒性:所有抗精神病药都有罕见但潜在致命的粒细胞缺乏、中性粒细胞减少和白细胞减少的病例报道。一些证据提示,吩噻嗪类药物(特别是氯丙嗪,以及程度稍低的氟奋乃静、奋乃静)比其他抗精神病药的血液系统毒性风险更高。吩噻嗪类药物发生粒细胞缺乏的总体风险为1/10 000,而氯丙嗪的风险为0.13%。化疗药可增加中性粒细胞减少的风险,其机制可能与免疫介导的骨髓抑制或其直接毒性相关。此外,观察研究显示,部分抗抑郁药可能增加出血风险。 (4)神经系统不良反应:不同类型药物的神经系统不良反应有所差异。锂盐常引起震颤,多项研究的汇总结果显示其患病率约为25%。第1代抗精神病药的锥体外系反应较为常见,氯氮平高剂量或血药浓度波动时还可能增加癫痫发作的风险。第2代抗精神病药的锥体外系反应相对较少,但氯氮平、喹硫平和奥氮平等药物的镇静作用会增强。锂盐所致震颤通常较轻且会逐渐消退,可随诊观察;若持续存在或恶化时,应寻求多学科团队的协助。2.3 临床问题六:肿瘤患者伴发精神心理障碍的心理干预有哪些? 2.3.1 共识意见14:根据心理干预人员的专业背景和工作经验,结合患者临床特点,可使用CBT、行为激活疗法(BA)、正念减压疗法(MBSR)和结构化运动疗法,改善成年肿瘤患者伴发的抑郁、焦虑症状,并提高其心理韧性(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)CBT:一项针对15项RCT的Meta分析结果表明,CBT能显著改善恶性肿瘤幸存者的抑郁(SMD=0.88)和焦虑(SMD=0.97)症状,且疗效可持续至干预后6个月(抑郁:SMD=0.92;焦虑:SMD=1.00);虽然12个月随访时效果减弱,但亚组分析显示治疗效果不受地域、干预时长和干预形式的影响;尽管各研究间存在一定的异质性,但结果充分证实CBT是恶性肿瘤幸存者心理干预的有效方法。一项纳入132项临床试验的Meta分析也发现,CBT可中等程度改善恶性肿瘤患者的心理健康和生活质量(d=0.388);对其中119项研究的亚组分析显示,CBT对恶性肿瘤幸存者的心理健康结局(包括但不限于抑郁、焦虑症状)具有中等显著的效应量(d=0.406)。CBT对年轻患者的效果更佳,且干预形式(如面对面、线上、混合、预编程等)会影响疗效。一项网络Meta分析纳入32项RCT,评估了12种提升恶性肿瘤患者心理弹性的干预措施,结果显示,注意和解释疗法(SMD=1.42)、认知干预(SMD=1.26)和积极心理干预(SMD=1.02)增强心理韧性的效果显著优于常规护理,建议作为临床首选。 (2)BA:BA是治疗心境障碍的第3代行为疗法,主要强调通过参与积极愉快的活动来提升情绪。针对非晚期恶性肿瘤患者和晚期肺癌患者的协作护理干预,包含问题解决疗法(PST)和BA的疗法较常规治疗更能显著改善患者的抑郁症状。一项纳入上述研究及5项其他RCT的Meta分析证实,上述包含BA的协作护理干预较常规护理更有效(SMD=-0.49),且疗效可维持12个月。2025年发表的一篇系统综述评价了BA对恶性肿瘤患者心理困扰(如抑郁、焦虑)的干预效果,通过分析9项RCT(1 811例患者),发现BA能显著改善抑郁(SMD=-0.24)和焦虑(SMD=-0.56),其中面对面团体干预效果更优。 (3)MBSR:通过对15项RCT(1 937例患者)的Meta分析发现,8周的MBSR能显著改善乳腺癌患者的焦虑(SMD=-0.60)、抑郁(SMD=-0.39)和生活质量(SMD=0.54),且效果可维持3个月,同时促进创伤后成长(PTG);而6周的MBSR方案效果不显著;MBSR对疲劳的短期改善效果明显,但对疼痛、压力和恶性肿瘤复发恐惧无显著影响。另一项研究通过对16项RCT(2 072例恶性肿瘤患者)进行Meta分析发现,6～8周的MBSR能显著改善恶性肿瘤患者的孤独感(SMD=-0.35)、焦虑(SMD=-0.51)和抑郁症状(SMD=-0.61),对缓解恶性肿瘤患者的情感障碍具有明确效果;MBSR可作为恶性肿瘤患者情感症状管理的有效干预措施,但各研究间存在显著异质性(I2=46%～94%),未来需要更多高质量研究进一步验证。 (4)运动疗法:在一项针对运动康复与常规护理的RCT的系统评价和Meta分析中,包含465例受试者的2项研究的亚组分析结果显示,基于医院焦虑抑郁量表评估,运动康复对抑郁症状有一定的改善作用(SMD=-0.7),但对焦虑症状未见显著效果。另一项系统评价和Meta分析评估了运动对Ⅱ期及以上乳腺癌患者的安全性、可行性和有效性,结果显示,与常规护理组相比,运动可显著改善患者的生活质量、体能、疲劳、力量、焦虑、抑郁等症状(SMD=0.17～0.77),两组间的不良事件风险无显著差异,因此,运动疗法对中晚期乳腺癌患者安全可行且有效。 2.3.2 共识意见15:CBT能改善儿童、青少年肿瘤患者的焦虑、抑郁症状并提升自我效能,可将其作为该类患者心理干预的基础措施,并根据患者临床特点及兴趣爱好,联合BA或正念音乐疗法等辅助措施,降低患者的压力水平,提高生活质量(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 一项系统评价分析了CBT对儿童恶性肿瘤患者心理、生理和社会功能的影响,纳入了8项研究,发现CBT能显著改善焦虑(SMD=-0.89)、抑郁(SMD=-0.90)和疼痛(SMD=-0.56),对行为困扰也有积极效果;该研究还显示,CBT可能减轻压力、减少愤怒并提高自我效能,但需更多研究的验证。一项研究考察了基于互联网的BA干预对于在儿童期罹患过脑肿瘤的青年患者的有效性,127例参与者被随机分为接受BA的研究组和等待名单对照组,结果显示,与对照组相比,研究组参与者在接受基于互联网的BA干预后生活满意度显著提高[F(1, 125)=4.793,P=0.03],并且支持干预与随时间推移的积极变化相关,因此,基于互联网的BA可以积极影响生活质量,为寻求提升情绪和生活满意度的年轻恶性肿瘤幸存者提供了循证支持的有效干预途径。一项单臂纵向预试验评估了正念音乐疗法对15～39岁青少年和年轻的成年人(AYAs)焦虑和压力的干预效果,研究人员招募了37例恶性肿瘤患者,并安排其在12周内接受4次个体化正念音乐治疗(线下或线上),结果显示,27例完成者(占73%)的感知压力显著改善(中位变化值为-4.0,P=0.013),患者满意度高,但焦虑未见显著改善。 2.3.3 共识意见16:尊严疗法(DT)可以减轻临终患者的心理痛苦,降低失志综合征的发生率,提高患者的尊严感;意义中心团体心理治疗(MCGP)可以减轻患者的抑郁情绪和绝望感,提升晚期恶性肿瘤患者的心理健康水平和生活质量(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 一项RCT评估了DT对80例临终患者心理痛苦的影响,结果显示,与仅接受标准姑息治疗(SPC)的对照组相比,接受DT的患者在随访第4日表现出更低的失志综合征发生率(12.1% vs. 60.0%)和求死意愿(0% vs. 14.3%);此外,DT组患者在尊严感量表(PDI)的19/25个条目方面也有显著改善,提示DT能有效缓解临终患者的心理痛苦,建议将DT纳入临床治疗方案和护理方案。另一项RCT评估了MCGP对253例晚期恶性肿瘤患者的疗效,结果显示,与支持性团体治疗(SGP)相比,完成≥3次MCGP干预的患者在精神健康、生活质量方面得到显著改善,抑郁、绝望感、死亡意愿及躯体症状也显著减轻,但两组患者的焦虑情况无明显差异;意向性分析显示,MCGP在改善生活质量、抑郁和绝望感方面优势显著。2.4 临床问题七:中医学对肿瘤患者伴发精神心理障碍的认识及其干预有哪些? 2.4.1 共识意见17:肿瘤患者伴发精神心理障碍属于中医“郁证”“不寐”等神志病范畴,“毒-郁-虚”是其核心病机,“形神同调”是中医治疗此类患者的主要原则(证据等级:低;推荐强度:强推荐)。 临床中,肿瘤相关精神心理障碍在现代医学理论中以焦虑、抑郁和失眠障碍为主,在中医学领域,并未设定特定的疾病名称,依据其临床表现,该症状可被归类于“郁证”或“不寐”等神志病范畴。在中医学理论体系中,肿瘤患者伴发精神心理障碍被视为“形神同病”的典型表现形式,其病理机制的核心在于癌毒内蕴与情志逆乱,导致五脏神机功能失调,形成“毒-郁-虚”相互交织的复杂病理状态。在疾病初期,常见肝郁脾伤;中期则表现为心肾不交;晚期则多见五脏俱损,形成“毒盛致郁-郁久助毒”的恶性循环。因此,治疗策略需遵循“疏郁解毒以治标,调神固本以治根”的原则,通过疏肝解郁、健脾化痰、养心安神与抗癌解毒相结合的方法,既调节气机又稳定神志,体现了中医学“形神一体”的整体观和肿瘤性神志病的特殊病理本质。 2.4.2 共识意见18:中医注重对患者个体的整体调治,干预方法包括中药内服和外用,以及针灸、推拿、情志疗法、情志护理、音乐疗法、运动养生功法等非药物疗法(证据等级:中;推荐强度:强推荐)。 中医干预肿瘤患者伴发精神心理障碍的手段丰富多样,涵盖药物与非药物疗法,强调辨证论治与个体化施治。在药物疗法方面,中药内服通过辨证选用疏肝解郁(如柴胡疏肝散)、养心安神(如甘麦大枣汤)或健脾益气(如归脾汤)等方剂调节气血阴阳;中药外治则采用穴位贴敷(如吴茱萸贴涌泉穴)、药枕熏洗等方法辅助宁心安神。非药物疗法包括针灸(取百会、神门等穴调神解郁)、推拿(循经按摩疏肝理气)、情志疗法(言语疏导结合五志相胜理论)、音乐疗法(五音入五脏调节情志)以及八段锦、太极拳等运动养生功法,通过形神共调、身心同治,在改善肿瘤症状的同时有效缓解焦虑、抑郁等精神心理障碍,全面提升患者的生活质量。2.5 临床问题八:中医药对肿瘤患者伴发精神心理障碍的具体干预方法有哪些? 2.5.1 共识意见19:中草药和中成药等中药内服是改善焦虑抑郁、失眠的核心疗法,辨证论治是中医治疗的精髓所在,该理论指导下的中药复方内服治疗能改善肿瘤患者的症状,联合西医治疗还能增效减毒(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)焦虑抑郁:①中草药。使用柴胡疏肝散联合心理干预的肝郁气滞型原发性肝癌相关抑郁状态患者,其汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分和生活质量核心量表(QLQ-C30)评分的降低情况相比对照组(单纯心理干预)更为显著;在森田疗法心理治疗+口服阿普唑仑的基础上联合应用黄连温胆汤治疗的胆郁痰扰型中度焦虑失眠肿瘤患者,其有效率高于对照组(森田疗法心理治疗+口服阿普唑仑),可有效降低血清炎症因子白细胞介素6水平,提高肿瘤坏死因子α和5-羟色胺水平;在心理治疗的基础上联合应用血府逐瘀汤治疗的气滞血瘀型肺癌相关性抑郁患者,其HAMD-24评分、抑郁自评量表(SDS)评分、蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)评分、贝克抑郁量表(BDI)评分的降低情况均较对照组(单纯心理治疗)更为显著;在医患沟通以及正念减压疗法的基础上,采用丹栀逍遥散治疗的肝郁化火型乳腺癌相关性焦虑抑郁障碍患者,其HAMD-24评分、HAMA-14评分和卡诺夫斯凯计分(KPS)的降低情况相比对照组(氟哌噻吨美利曲辛片)更为显著;采用逍遥散加减治疗的肝郁脾虚型乳腺癌术后化疗抑郁综合征患者,其HAMD-24评分、SDS评分的降低情况相比对照组更为显著。 ②中成药。A.舒肝颗粒。一项RCT研究探讨了氢溴酸西酞普兰片联合舒肝颗粒(观察组)治疗抑郁症患者的效果,结果显示,观察组患者的总有效率为87.8%(79/90),高于单纯使用氢溴酸西酞普兰片的对照组患者(75.6%,68/90);观察组患者的HAMD-24评分降低情况相比于对照组更为显著。B.逍遥丸。一项RCT研究结果表明,轻中度抑郁症患者接受6周干预治疗后,逍遥丸组患者的HAMD-17评分降低情况相比对照组(安慰剂)更为显著。C.解郁丸。一项RCT研究结果显示,对于肝郁化火型广泛性焦虑症,解郁丸组患者的HAMA-14评分、HAMD-17评分及临床疗效总评量表(CGI)评分降低情况相比对照组(丁螺环酮)更为显著。D.枣仁安神胶囊。一项RCT研究结果表明,焦虑失眠患者接受4周干预治疗后,枣仁安神胶囊+阿普唑仑组患者HAMA-14评分的降低情况和焦虑缓解比例的提升相比对照组(阿普唑仑)均更为显著。 (2)睡眠障碍:①中草药。有研究采用国际睡眠指数(ISI)评估恶性肿瘤患者的睡眠障碍,发现归脾汤治疗组患者的睡眠障碍改善程度显著优于对照组(常规护理)。研究发现,对于阴虚火旺型肿瘤相关性失眠患者,在对症支持治疗的基础上联合应用补心安神汤的有效率显著高于单纯使用对症支持治疗(80% vs. 20%);在治疗乳腺癌术后心胆气虚型失眠症患者方面,在地西泮基础上联合应用金鼎汤的有效率高于单纯使用地西泮(失眠复发/加重比例:2.22% vs. 17.78%);采用血府逐瘀汤治疗的气滞血瘀型肺癌相关性失眠患者,其匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评分和睡眠状况自评量表(SRSS)评分的降低幅度较对照组(艾司唑仑)更为显著;对于原发性肝癌合并肝血不足型失眠患者,在常规中西医结合治疗原发性肝癌的基础上,酸枣仁汤组患者的总有效率达88.2%,而对照组(安慰剂)患者的总有效率仅为27.3%。 ②中成药。A.舒眠胶囊。一项RCT研究结果表明,治疗2、4周后,舒眠胶囊治疗组失眠患者的PSQI评分显著降低。一项Meta分析结果显示,舒眠胶囊治疗组与西医治疗组患者PSQI评分的差异有统计学意义(P=0.000 5),舒眠胶囊治疗组患者的临床有效率(89.8%)略高于西医治疗组(85.9%)。B.枣仁安神胶囊。一项RCT研究将慢性失眠患者分为四组,分别为ZA+Z5组(枣仁安神胶囊+5 mg酒石酸唑吡坦)、Z5组(5 mg酒石酸唑吡坦+安慰剂胶囊)、Z10组(10 mg酒石酸唑吡坦+安慰剂胶囊)、ZA组(枣仁安神胶囊+安慰剂丸),结果表明,ZA+Z5组、Z10组的治疗反应更佳。C.七叶神安滴丸。一项RCT研究结果显示,对于失眠症气虚证,七叶神安滴丸组患者的全分析集临床总有效率(76.89%)显著高于对照组(七叶神安滴丸模拟剂,27.78%);治疗后两组患者的PSQI评分、疲劳严重度量表(FSS)评分均较治疗前有所降低,且七叶神安滴丸组相较于对照组降低更为显著;治疗前后,七叶神安滴丸组患者PSQI评分、FSS评分的差值较对照组显著增加。D.乌灵胶囊。一项RCT研究纳入了心血亏虚、肾精不足型失眠症患者,结果显示,对照组(常规西药治疗)患者的临床治疗效果显著低于观察组(常规西药+乌灵胶囊),对照组患者的有效率为70.00%,而观察组患者的总有效率达到92.50%。 2.5.2 共识意见20:中医外治法是中医治疗的重要组成部分,其中针灸、耳穴疗法通过经络传导产生作用,穴位贴敷、中药泡洗通过皮肤透入起效,均可作为联合干预肿瘤患者精神心理障碍的优选方案(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)焦虑抑郁:①针灸疗法。一项针对乳腺癌相关性抑郁的RCT研究,将93例患者随机分为治疗组(疏肝调神法针刺)、假针刺组、对照组(抗抑郁药物内服),治疗后,三组患者的HAMD-24总分均显著降低;治疗组、对照组方案的疗效总体优于假针刺组;治疗组与对照组方案疗效相当,对照组方案起效更快,但治疗组的疏肝调神针法疗程短、不良反应少。②耳穴疗法。一项RCT研究纳入了100例肿瘤相关性抑郁患者,结果显示,在HAMD-24评分方面,治疗组(耳穴埋豆联合氟哌噻吨美利曲辛片内服)患者的总有效率达97.91%,对照组(单纯氟哌噻吨美利曲辛片口服)为76.60%。③穴位贴敷。一项RCT研究纳入了60例肿瘤相关性焦虑患者,结果显示,治疗组(疏肝健脾贴外敷三阴交穴联合耳穴贴压)患者HAMA-24评分、SAS评分及QLQ-C30评分的降低情况相比对照组(安慰剂外敷三阴交穴联合耳穴贴压)更为显著。④中药沐足。一项前瞻性队列研究纳入了73例癌性疼痛伴焦虑抑郁患者,结果显示,治疗组(温经通络方熏蒸疼痛部位联合肿瘤常规治疗)患者SAS评分、SDS评分的降低情况相比对照组(清水熏蒸治疗联合肿瘤常规治疗)更为显著。 (2)睡眠障碍:①针灸疗法。一项RCT研究纳入了60例心脾两虚型肿瘤相关性失眠患者,结果显示,针灸与加味归脾汤内服相结合的治疗方案(治疗组)相较于单纯加味归脾汤内服的对照方案具有更为显著的疗效,治疗组患者的总有效率达90%,而对照组患者的有效率为63.33%。②耳穴疗法。一篇Meta分析综合了15项研究,结果显示,对于女性恶性肿瘤失眠患者,耳穴压丸治疗在提升睡眠质量及改善生活质量方面具有显著效果。③穴位贴敷。一项RCT研究纳入了144例妇科恶性肿瘤术后睡眠障碍患者,结果显示,穴位贴敷联合渐进性放松训练在改善睡眠质量方面效果显著,与单独使用穴位贴敷相比,联合疗法的改善效果更佳。④中药沐足。一项RCT研究纳入了88例非小细胞肺癌伴有癌因性失眠患者,随机分为两组,治疗组患者接受中药安眠沐足方沐足治疗,对照组患者接受温水沐足,结果显示,治疗组患者的总有效率为73.17%,高于对照组(51.35%)。 2.5.3 共识意见21:中医情志疗法、音乐疗法、养生功法等是中医学的特色疗法,各自具有独特的适用范围和干预效果,需要根据肿瘤患者的具体情况进行个体化选择与相应调整(证据等级:高;推荐强度:强推荐)。 (1)焦虑抑郁:①音乐疗法。一项RCT研究纳入了60例骨转移癌性疼痛伴抑郁患者,随机分为治疗组(五音疗法联合镇痛药口服)和对照组(单纯镇痛药口服),结果显示,治疗组方案的抗抑郁疗效高于对照组,治疗组患者的总有效率达93.33%,而对照组为70.00%,且治疗组患者HAMD-24评分、KPS评分的改善情况相比于对照组更为显著。②养生功法。一项RCT研究纳入了58例Ⅰ—Ⅲ期乳腺癌患者,随机分为正念太极拳组和等待名单对照组(采用延迟干预,干预措施与正念太极拳组相同),结果显示,经过8周太极拳养生功法干预后,正念太极拳组患者SAS评分、感知压力量表(PSS)评分的降低情况及创伤后生长量表(PTGI)评分的升高情况相比于对照组更显著。 (2)睡眠障碍:①音乐疗法。一项RCT研究纳入了60例诊断为肝气郁结型失眠的晚期肿瘤患者,结果显示,在皮内埋针的基础上联合中医五行音乐相较于单纯皮内埋针有着更好的疗效。②养生功法。一项RCT研究纳入了90例乳腺癌幸存者,结果显示,CBT组、太极组患者的失眠治疗应答率分别为43.7%、46.7%;在15个月(P=0.02)、第3个月(P=0.02)和第6个月(P<0.01)的疗效评估中,太极组患者的疗效均不低于CBT组。2.6 临床问题九:中医药对肿瘤患者伴发精神心理障碍干预的注意事项有哪些? 2.6.1 共识意见22:中医干预尤其是中药使用的安全性管理要贯穿患者治疗始终,其中药物毒性的有效管理除了要基于现代医学毒理研究外,还需要结合中医学理论的指导(证据等级:低;推荐强度:强推荐)。 研究结果显示,包括大黄、柴胡、附子和半夏在内的诸多常用中药确实存在一定的毒性特征,但必须基于科学态度辩证地认识这一问题。从中医药理论视角来看,中药毒性的表现受到多重因素的共同影响:(1)药物本身的化学成分固然重要,但炮制工艺的差异、配伍组方的变化、用药剂量的大小、疗程长短以及患者体质特点等关键因素都会显著影响中药毒性的表达;(2)中药毒性往往在特定条件下才会显现,在规范的辨证论治和合理用药前提下,这些药物通常能够发挥治疗作用而不产生有害影响。正如中医经典理论“十八反”“十九畏”所警示的,违反配伍禁忌可能导致潜在毒性的显现或加重。 2.6.2 共识意见23:肿瘤患者伴发的精神心理障碍需要采用多学科协作的中西医结合治疗模式,通过优势互补、协同增效,为患者提供全方位、个性化的综合干预方案(证据等级:中;推荐强度:强推荐)。 大量临床研究证实,中医药在改善肿瘤患者抑郁、焦虑症状方面具有显著疗效,并能有效缓解化疗相关疲劳、失眠等不良反应。特别是在难治性症状管理、减少西药不良反应及疾病康复阶段,中医药展现出独特价值。 中西医结合的核心价值主要体现在3个方面:(1)整体调节与精准干预相结合。中医“形气神同调”和“病证结合”的理念,强调从整体功能状态到局部症状的系统调节;而西医则擅长针对特定病理机制的精准干预;二者结合,可实现“宏观整体”与“微观靶点”的优势互补。(2)症状控制与功能改善并重。西药可快速控制急性精神症状,而中医药通过多靶点调节可改善长期生活质量,减少西药依赖。(3)治疗与康复一体化。在肿瘤治疗的不同阶段,中西医各有侧重。如化疗期间可辅以中医药减轻不良反应,康复期可通过中医的情志调理、功法训练等促进心身恢复。     贾晓周，毕业于河北医科大学，中西医结合、临床医学双学历，后于辽宁中医药大学附属医院进修，曾就职于辽宁航空航天附属医院，曾受聘于北京至道中医研究院任副院长，重庆慢性呼吸系统病防治中心会诊专家、国家生活方式医学领域专家顾问，传统武式太极拳精英传承人，世界医疗健康管理协会会员，长年从事创新性医药领域及临床诊疗技术应用学术研究工作。    目前主要从事呼吸领域相关疾病临床诊疗进展、儿童生长发育及慢性骨病中西医联合诊疗领域科研工作，国内外先进特色诊疗技术挖掘及整理。曾参加中国咳嗽诊疗指南万里行巡讲，作为“气道炎症专场”特邀专家，2018年发起“中国基层咳嗽诊疗指南万里行”活动，2020年发起“中国基层儿童咳喘病全国巡讲”活动，2021年发起“中国基层慢病规范化诊治”全国巡讲活动，2023年新冠病毒感染及其并发症的临床规范化诊治方案更新，推进基层《新冠感染咳嗽专科门诊》、《呼吸慢病专科门诊》等专科门诊机构的建立，2025年进行关于儿童生长发育及慢性骨病中西医临床最新诊疗模式进展探究，深入研究“疏木六君子汤”在神经内分泌肿瘤领域的应用进展，进一步提升最新生物制剂相关特效雾化治疗方案相关难治性、难愈性呼吸系统疾病治疗，推进基层“气道炎症计”呼出气一氧化氮精准化气道炎症水平测定及指导相关呼吸系统疾病中西医结合治疗方案。立足于目前临床最新医学进展领域：阶梯式治疗方案、呼吸免疫治疗方案、上下气道同治治疗方案、精准化诊治治疗方案、常见病快速评估等及针对中西医结合临床一线指南推荐用药等做全面总结研究，以帮助更多的同仁完成科学、精准、规范的诊治，开展更多医疗领域学术交流会议，推进常见多发病的预防、科学的健康管理新理念。