Leritrelvir

摘要 呼吸道病毒感染对人类健康造成了极大危害，常见的呼吸道病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒、鼻病毒、新型冠状病毒等。有效的疫苗接种是控制呼吸道病毒感染传播的关键，药物预防是其有效补充。本文通过综述流感病毒、呼吸道合胞病毒和新型冠状病毒感染预防药物的研发进展和临床试验情况，探讨呼吸道病毒感染药物预防临床试验的关注点，包括研究设计、研究人群、疗效评价指标等，以期对此类药物的研发提供参考。 _ 正文 _ 呼吸道病毒感染对人类健康造成了极大影响，1992年美国国家健康调查数据显示，每年每100人中有85.6人曾患此类疾病，占所有急性疾病54%（外伤除外）。年幼儿童呼吸道急性疾病的患病率更高，发达国家除流行性感冒（以下简称流感）、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）或腺病毒感染外，既往健康人群急性呼吸道病毒感染罕有致死病例，但在发展中国家急性呼吸道病毒感染是儿童致死的主要原因之一[1]。人类历史上的严重呼吸道病毒感染包括1918年大流感、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）以及新型冠状病毒感染（corona virus disease2019，COVID⁃19），给人民生命健康、经济生活和社会稳定造成较大损失。常见的呼吸道病毒包括流感病毒、副流感病毒、RSV、人类偏肺病毒、鼻病毒、SARS冠状病毒、新型冠状病毒、腺病毒、巨细胞病毒等，部分病毒主要在儿童和免疫力低下人群中易感。呼吸道病毒感染的临床表现严重程度可分为轻度至重度，不同的病毒感染表现不同的临床综合征，其主要取决于病毒的种类、宿主的年龄和免疫状态，具体可表现为上呼吸道感染、气管支气管炎、毛细支气管炎以及病毒性肺炎等。 对于多数呼吸道病毒感染，疫苗是主要的预防措施。但近年来随着药物研发的进展，预防药物也成为有效补充手段。在紧急公共卫生状态疫苗难以获得的情况下，药物预防有利于切断传播途径，保护公众健康。在某些特殊情况下，例如在高危人群和高危环境人群中应用抗病毒药物进行暴露前和暴露后预防可降低发病率和死亡率。 大多数呼吸道病毒感染在致病病原体、传播途径、临床表现、高危人群等方面有一定相似性，其关键临床试验中的要素在一定程度上可相互借鉴。本文通过综述流感、COVID⁃19和RSV感染预防药物的研发进展及关键临床试验情况，探讨呼吸道病毒感染预防药物临床试验的关注点，以期对此类药物的研发提供参考。 1 药物研发进展 1.1 流感 流感是一种由流感病毒引起的急性呼吸系统感染，流感病毒可分为甲型、乙型、丙型、丁型4种，其中甲型和乙型流感病毒可传播并引起季节性流行性疾病，甲型流感病毒传播甚至会引起世界性流感大流行。在温带地区，流感季节性流行主要发生在冬季；在热带地区，流感的季节性不明显，全年均可流行。流感病情可从轻度到重度甚至死亡，严重程度不等。WHO预测在全球范围内每年约有10亿季节性流感患者，其中300万~500万严重病例，29万~65万与呼吸道疾病相关的死亡病例[2]。我国每年约5%~15%的人群感染流感病毒，因流感就医者超50万人，超额死亡者达到20万例[3]。 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低流感发生率、减少严重并发症甚至死亡的风险[4]，其使用历史长达60多年[2]。虽然药物预防不能代替疫苗接种，但其仍是预防流感的有效补充方式。为避免产生抗药性，对季节性流感一般不推荐大范围或常规使用抗病毒药物预防，但在某些特殊情况下，如接触过流感患者的暴露后预防、因禁忌证无法接种疫苗的高风险人群及高危环境人群（如医护人员）等，使用抗病毒药物预防流感具有一定积极意义。同时在新型流感病毒大流行期间，在预防性疫苗难以及时获取的情况下使用抗病毒药物进行预防可切断病毒传播途径，保护易感人群，尤其是高危人群的生命健康[5]。目前已有多种抗病毒药物被批准用于治疗甲型和乙型流感，部分药物已获批用于预防流感适应证，此外还有多个不同靶点的药物正处于临床研发中，见表1。 1.2 COVID⁃19 COVID⁃19为新发急性呼吸道传染疾病，是全球性重大公共卫生事件。根据WHO数据显示截至2023年9月，全球确诊COVID⁃19患者近7.7亿例，超过695万例因COVID⁃19死亡。接种新型冠状病毒疫苗可以减少COVID⁃19的发病率，也是降低重症和死亡患者人数的有效手段。目前国内已上市的COVID⁃19治疗药物有奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、莫诺拉韦胶囊、安巴韦单抗注射液/罗米司韦单抗注射液、阿兹夫定片、先诺特韦片/利托那韦片组合包装、氢溴酸氘瑞米德韦片、来瑞特韦片以及阿泰特韦片/利托那韦片组合包装。目前国内尚无预防药物获批上市，部分预防药物正处于临床研发阶段。 许多药物在美国FDA通过紧急使用授权（emergency use authorization，EUA）用于预防相关适应证，例如：Evusheld（tixagevimab/cilgavimab组合包装）可用于新型冠状病毒的暴露前预防；bamlanivimab和etesevimab可用于12岁及以上儿童（体重≥40kg）和成人有进展为重症COVID⁃19高风险因素的个体暴露后预防；casirivimab和imdevimab用于12岁及以上儿童（体重≥40kg）和成人有进展为重症COVID⁃19高风险因素的个体暴露后预防。由于COVID⁃19病毒持续变异，当前流行的病毒变异株对现有药物不敏感，上述药物已被撤销EUA。 1.3 RSV感染 RSV是世界范围内引起5岁以下儿童急性下呼吸道感染最常见的病毒。RSV感染是造成婴幼儿病毒性呼吸道感染住院的首要因素，早产儿、患有先天性心脏病或原发免疫缺陷的婴幼儿疾病症状可能更严重[7]。 目前尚无见确定有效的抗病毒药物用于治疗RSV感染。帕利珠单抗（palivizumab）已在国外获批用于预防儿童患者因RSV感染引起的严重下呼吸道疾病，其适应证如下：①RSV感染季开始时年龄不超过6个月且≤35周胎龄的早产儿。②RSV感染季开始时年龄不超过24个月的儿童，既往6个月内患有需要药物治疗的支气管肺发育不良。③RSV感染季开始时年龄不超过24个月且患有血流动力学障碍的严重先天性心脏病儿童。尼塞韦单抗注射液在美国获批用于预防RSV引起的下呼吸道疾病，适用于进入或在第1个RSV感染季出生的新生儿和婴儿或≤24月龄且在第2个RSV感染季仍易感染严重RSV疾病的儿童。2023年12月尼塞韦单抗注射液在中国获批上市，用于即将进入或出生于第1个RSV感染季的新生儿和婴儿预防RSV引起的下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）。此外，虽然利巴韦林制剂可用于治疗RSV感染，但尚缺乏充分的确证性临床试验数据。 2 临床试验设计考虑 2.1 注册临床试验技术 要求许多呼吸道病毒感染有一定相似性，因此其预防药物注册临床试验的关键要素在一定程度上可相互借鉴。根据发布的《流行性感冒治疗和预防药物临床试验技术指导原则》[5]、《新型冠状病毒肺炎抗病毒新药临床试验技术指导原则（试行）》[8]和《呼吸道合胞病毒感染药物临床试验技术指导原则》[9]，对预防药物关键临床试验的部分要素进行介绍。 2.1.1 流感和COVID⁃19 ①试验设计：可考虑随机、双盲、安慰剂平行对照临床试验设计。②受试人群：暴露后预防试验的受试人群为已确诊感染患者的密切接触者；暴露前预防试验为存在较高暴露/感染风险的人群（如医护人员），建议包括并发症高风险人群。③有效性评价：有效性是指受试人群使用预防药物后，相对于未使用预防药物的人群发病率下降的百分率。主要终点一般是实验室确诊伴或不伴有症状的感染发生，预先应明确检验和确诊方法。除主要终点外，分析接受预防药物的受试者疾病严重程度是否轻于未接受药物预防者同样具有价值。 2.1.2 RSV感染 ①试验设计：一般采用随机、双盲、对照临床试验设计。当地医疗实践相关部门未批准预防药物或无标准预防措施，可考虑安慰剂对照的优效性试验。预防药物获准上市后，在已有RSV感染预防适应证的儿童中可考虑采用阳性对照，使用优效设计或非劣设计[10]。②受试人群：对于婴幼儿的RSV感染预防临床试验，入组有发展为重度RSV感染高风险因素的受试者如早产儿、伴有合并症患者等有利于确定药物的有效性。③有效性评价：在针对儿童的临床研究中，主要疗效指标应为实验室确诊的伴有症状的RSV感染发生。过去与预防RSV感染相关的住院治疗可用于批准儿童RSV感染预防药物，但近年来由于RSV门诊治疗水平的提高，更多严重RSV感染患者选择在门诊治疗，住院治疗作为主要疗效指标逐渐减少。在针对成人的临床研究中，预防试验的终点可能包括预防全部有症状的呼吸道感染，如RSV引起LRTI或RSV上呼吸道感染进展至LRTI。 2.2 上市药物的关键临床试验 近年来在全球上市的预防药物，包括玛巴洛沙韦用于5岁及以上患者的流感暴露后预防和尼塞韦单抗注射液用于RSV感染的预防。以玛巴洛沙韦和尼塞韦单抗注射液在国外注册的临床试验为例，概述并分析在以上2个适应证中分别用于暴露后预防和暴露前预防的部分代表药物，其注册临床试验的关键要素包括研究设计、研究人群、疗效指标等。 2.2.1 玛巴洛沙韦 一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照Ⅲ期临床研究评价了单次口服试验药物与安慰剂相比，在流感患者家庭接触者中预防流感的疗效[11]。患者为流感感染季家庭中第1例实验室检测呈阳性的感染者，症状出现时间≤48h。家庭接触者与流感患者共同生活时间≥48h，体温<37℃且无流感样症状。受试者按1∶1的比例随机分配至试验组和安慰剂组，d1根据体重和年龄单次接受试验药或安慰剂，主要疗效指标是从d1~d10感染流感病毒（RT⁃PCR检测结果为阳性）、出现发热以及至少1种呼吸道症状的受试者比例。发热定义为体温（腋窝）≥37.5℃，呼吸道症状定义为受试者评估出现中至重度咳嗽或鼻涕/鼻塞的症状。主要疗效指标根据随机分层因素进行分析，依据指示病例流感病毒感染到受试者签署知情同意书的时间（<24h vs≥24h）、指示病例流感病毒感染的治疗药物（玛巴洛沙韦vs其他药物）及受试者年龄（<12岁vs≥12岁）进行调整。次要疗效指标包括出现发热、至少1种呼吸道症状和流感病毒感染的时间；d1~d10流感病毒感染（RT⁃PCR检测结果为阳性）、出现发热或至少1种流感症状（呼吸道症状和全身症状）的受试者比例；出现发热或至少1种流感症状（呼吸道症状和全身症状）及流感病毒感染的时间；d1~d10无症状流感病毒感染（RT⁃PCR检测结果为阳性）的受试者比例；d1~d10流感病毒感染（RT⁃PCR检测结果为阳性）的受试者比例。 指导原则建议以家庭为单位随机分配到试验药组或对照药组（如安慰剂），使同一家庭的所有接触者均接受相同的药物治疗。如果家庭内部个体受试者进入不同治疗组，有可能导致家庭内部成员共享不同的试验药物，同时存在家庭内部相关性的风险。该临床试验中家庭接触者作为个体受试者进入试验并被随机分配，由于受试者在研究中心接受试验药物或安慰剂单剂量给药，因此无家庭内部分享的可能性。该临床研究同时对主要终点家庭内接触病例相关性进行了统计分析[12]。 2.2.2 尼塞韦单抗注射液 2项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验证实了尼塞韦单抗注射液预防用药的有效性和安全性。2项临床研究有相似的试验设计、持续时间和终点指标，但入组人群不同。受试者按2∶1的比例随机分组接受单次尼塞韦单抗注射液或安慰剂，于给药后1个RSV感染季评价其有效性，给药后360d进行安全性随访[13]。其中一项研究入组进入第1个RSV感染季的早期和中期健康早产儿（胎龄≥29周至<35周），另一项研究入组进入第1个RSV感染季的足月和晚期早产儿（胎龄≥35周）。2项研究的主要疗效指标是给药后150d经RT⁃PCR检测后确诊为由RSV引起的需就诊的LRTI发生率。LRTI的体征包括干啰音、湿啰音、爆破音或哮鸣音，并且至少伴有1种临床恶化体征如呼吸频率增加、低氧血症、急性缺氧或通气衰竭、新发呼吸暂停、鼻翼翕动或凹陷、打呼或因呼吸窘迫引起脱水[14]。关键次要疗效指标是5个月RSV感染季期间经RT⁃PCR检测确诊的RSV住院的发生率，RSV住院定义为：①住院2d内RSV检测结果呈阳性的呼吸系统疾病住院。②已住院患儿新发呼吸道症状，客观指标为呼吸状态恶化且RSV检测结果呈阳性。 3 讨论 临床研究的质量源于设计，临床试验设计应体现新药研发中以临床价值为导向的原则。在临床试验设计的各个环节和关键要素中应验证新药是否能够满足临床需求的目标，例如：药物预防的主要目标为降低疾病发生率，次要目标为降低疾病严重程度和死亡率。因此临床试验主要疗效指标为感染发生率，次要疗效指标一般包括疾病严重程度和临床结局。结合流感、COVID⁃19和RSV病毒感染预防药物的研发情况，探讨呼吸道病毒感染预防药物的临床试验设计，以期对此类药物的研发提供参考。 3.1 受试人群 临床试验应入组具有正在研究疾病、状况或分子基因谱的合适受试者。预防药物临床试验受试者一般包括暴露前预防受试者和暴露后预防受试者2类，暴露前预防试验应综合药物特点（包括药物半衰期等）和疾病特点选择合适的受试人群，同时应考虑何时开始给药、给药持续时间以及在临床实践中的适用性，暴露后预防试验应对受试者暴露情况（暴露场所、与指示病例的接触时间等）进行定义，并明确指示病例的确诊情况（病毒学确诊和症状出现时间）以及治疗情况。 在国外磷酸奥司他韦的预防临床试验分别在成人、青少年、儿童和免疫功能低下的人群中进行。成人受试者的临床试验主要入组暴露后或具有高风险因素的人群，其中包括1项暴露后预防试验入组已确诊患者的家庭密切接触者、2项临床试验入组社区暴发时未接种疫苗的健康人群以及1项临床试验主要入组疗养院中的老年人。老年人在呼吸道病毒感染中一般属于较高危人群，临床试验中未对合并疾病等进行过多限制，部分人群可能合并心脏疾病或慢性呼吸道阻塞性疾病[15]。对于预防试验，由于用药人群范围可能较广，其入选标准不宜过严，有利于临床试验发挥其代表性和适用性。 3.2 指示病例 美国FDA流感指导原则建议所有指示病例应得到相同治疗，即指示病例均不使用活性药物治疗或使用相同药物治疗，由于不同的抗病毒药物可能影响病毒排出和传播，因此使用不同的抗病毒治疗指示病例可能影响疗效评估。玛巴洛沙韦关键临床试验中，指示病例接受了不同的抗病毒药物治疗，在主要疗效指标分析中对指示病例使用玛巴洛沙韦或其他抗病毒药物治疗进行了亚组分析，评估了使用不同的抗病毒药物治疗指示病例对于主要疗效指标的影响。研究结果显示两组达到主要终点的人数均较少，并且对指示病例的治疗似乎并未影响结果。 3.3 主要疗效指标 临床试验应选择明确以及可直接衡量患者的生存、功能或症状的主要疗效终点[16]。流感预防适应证中，指导原则推荐主要疗效指标为实验室确诊伴或不伴有症状的流感发生，玛巴洛沙韦关键临床试验的主要疗效指标为伴有症状的流感发病率。预防有症状的疾病发生具有临床治疗意义，预防无症状疾病发生可阻断病毒传播，在公共卫生角度具有价值。同时试验组相较对照组发病率下降的百分率应具有预防学意义。不同病毒感染的发病率，具有临床意义的变化值，则值得重点关注和探讨。 主要疗效指标的观察时间点同样重要，玛巴洛沙韦的主要疗效指标是至d10感染的受试者比例，尼塞韦单抗注射液为150d的发病率（5个月一般为1个RSV流行季），COVID⁃19病毒中和抗体（bam⁃lanivimab+etesevimab，casirivimab+imdevimab，tixa⁃gevimab+cilgavimab）的主要疗效指标分别为第8周、d29和d183的发病率。可以看出观察时间与研究目的（暴露前预防是否须涵盖1个流行季或暴露后预防）、药物半衰期以及疾病特点（如潜伏期）等综合相关。 参考文献 详见《中国新药杂志》2024年 第33卷第17期 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。