引言
第十六届北京大学消化肿瘤论坛暨中国胃肠肿瘤临床研究协作组(CGOG)年会于 6 月 9 日 -6 月 14 日在北京顺利召开。大会以「创新、协作、突破」为主题,速递美国临床肿瘤学会(ASCO)消化道肿瘤领域前沿成果,聚焦中国消化肿瘤创新药的研发与精准治疗,为国际前沿理念与本土临床实践搭建了坚实的沟通桥梁。6 月 13 日全体大会环节,大会主席、北京大学肿瘤医院沈琳教授汇报了《抗肿瘤新药在消化道肿瘤中决策与布局》主题分享,内容干货十足。丁香园肿瘤时间对沈琳教授分享内容进行梳理,旨在与各位读者一同学习交流。
困境与破局:为何消化道肿瘤传统治疗遭遇瓶颈?
过去 20 年间,相较于肺癌、乳腺癌等实体瘤,消化道肿瘤的整体预后不佳,传统的手术、放疗、化疗疗效提升有限。优化药物治疗方案、提升药物疗效,已成为突破当前胃肠肿瘤治疗困境的关键方向。
然而回顾十余年研发历程,消化道肿瘤靶向新药的临床探索屡屡受挫,抗表皮生长因子受体(EGFR)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)、细胞间质上皮转换因子(c-MET)等多款小分子抑制剂相继折戟。新药的开发的关键挑战在于胃肠肿瘤的高度异质性,这种异质性不仅体现在肿瘤的临床病理特征和分子表达水平上,更深刻地存在于复杂的肿瘤免疫微环境中。从肿瘤生物学特征分析,胃肠肿瘤的异质性主要由三大核心通路驱动,这也构成了当前消化道肿瘤创新药物布局的三大主线:
肿瘤自身异常增殖通路;
间质重塑、细胞黏附与侵袭转移通路;
免疫紊乱及表观遗传调控异常通路。
通路一:直击要害 —— 靶向肿瘤自身异常增殖
肿瘤自身异常增殖通路是胃肠肿瘤靶向药布局最成熟的领域之一,覆盖人表皮生长因子受体(HER)家族、MET、BRAF、RAS、5T4 等热门靶点,包含小分子、单抗、抗体药物偶联物(ADC)等多种药物形式。
· HER2 靶点:从「单药困境」迈向「联合精准」
以 HER2 靶点为例,该靶点是胃癌领域当前最为成熟的靶点之一,但传统抗 HER2 治疗存在获益人群窄、疗效有限、耐药高发等问题。目前,研发格局已转向抗体药物偶联物(ADC)、双特异性抗体、靶免联合等多元化方向。
其中,RC48(维迪西妥单抗)是一款靶向 HER2 ADC。临床前研究证实,在患者来源肿瘤异种移植(PDX)模型中,该药对 HER2 高、中、低表达肿瘤均具备广谱抗肿瘤活性。凭借这一独特优势和相关临床研究结果,维迪西妥单抗已获中国国家药品监督管理局(NMPA)批准,成为唯一覆盖 HER2 高低表达胃癌的靶向药物,将胃癌靶向治疗获益人群扩大 2.3 倍。此外,该药还带来了疗效的跨越式提升,临床整体疗效提升 92%,肿瘤完全退缩率提升 2.7 倍,患者中位 OS 由 10 个月大幅延长至 19 个月,为广泛存在 HER2 表达但长期缺乏有效靶向手段的胃癌患者开辟了新的长生存希望。
此外,HLX22 是一款靶向 HER2 新表位的单克隆抗体,可结合 HER2 胞外亚结构域 IV,结合表位与曲妥珠单抗存在差异,二者可共同作用于 HER2 靶点。目前 HLX22 联用曲妥珠单抗方案的国际多中心 III 期研究(HLX22-GC-301 研究)正在进行中。
泽尼达妥单抗是一款 HER2 双特异性抗体,其国际多中心 III 期 HERIZON-GEA-01 研究显示,相较于曲妥珠单抗 + 化疗组(中位无进展生存期 [PFS] 8.1 个月,中位 OS 19.2 个月),泽尼达妥单抗 + 化疗组中位 PFS 达 12.4 个月,泽尼达妥单抗 + 替雷利珠单抗 + 化疗组中位 OS 提升至 26.4 个月,24 个月 OS 率达 54.3%,取得了突破性疗效,相关成果已发表于 NEJM[1]。
除新药研究进展外,胃癌联合治疗策略也取得了新的突破。全球首个评估「HER2 ADC + 程序性死亡受体 1[PD-1] 抑制剂 + 化疗 / 抗 HER2」三联方案的 RC48-C027 研究显示,该方案在 HER2 高表达队列中展现出显著疗效(ORR 高达 82.4%,12 个月 PFS 率为 67%),且中低表达队列也可获益。继登顶 2025ASCO 后,该研究今年再度以 LBA 形式亮相 ASCO,公布了其长期随访数据[2]。此外,一项评价替雷利珠单抗及 CAPOX 联合或不联合维迪西妥单抗一线治疗 HER2 低表达的晚期胃 / 胃食管结合部腺癌的随机对照 III 期研究也正在开展。
· 泛 HER 家族及其他新兴靶点
除 HER2 外,泛 HER 家族靶点已有多款创新药物正加速重塑消化道肿瘤的治疗格局。其中,全球首创的 EGFR×HER3 双抗 ADC 药物 BL-B01D1 在食管鳞癌领域取得里程碑式突破,其全球多中心 III 期研究在期中分析中实现PFS与OS 双终点阳性,为免疫联合化疗失败的患者提供了新的治疗选择[3]。在 MET 靶点方面,高选择性 MET 抑制剂赛沃替尼关键 II 期研究ORR 达 32.3%,有望成为中国首个获批的可用于治疗 MET 扩增胃癌患者的选择性 MET 抑制剂[4]。此外,针对 EGFR/HER 下游 RAS-BRAF 通路的新药研发也正稳步推进。一方面,新一代 BRAF 阻断剂能够同时抑制 BRAF 单体与二聚体,有望克服既往的交叉耐药难题;另一方面,KRAS G12D 抑制剂及泛 RAS 抑制剂相继进入研发视野。靶向 5T4(在胚胎滋养层细胞和肿瘤细胞中广泛表达)抗原的新型 ADC 药物 ACR246 也迈入早期临床研究阶段。
通路二:攻坚克难 —— 靶向间质与侵袭转移
消化道肿瘤易发生腹膜、肝、骨等远处转移,核心驱动因素在于细胞外基质(ECM)紊乱与间质重塑。关键调控靶点涵盖 CLDN18.2、CDH17、FAK、Mucin 等。
· CLDN18.2:从 CAR-T 到单抗,实体瘤细胞治疗迎来里程碑
当前,靶向 CLDN18.2 治疗胃癌已取得里程碑式突破。自体 CLDN18.2 靶向嵌合抗原受体 T 细胞(CAR-T)疗法 satri-cel全球随机对照 II 期研究证实,对于至少经二线治疗失败的 CLDN18.2 阳性患者,Satri-cel 可将 OS 延长 2.1 倍、PFS 延长 1.8 倍,开启了实体瘤细胞治疗的全新阶段[5]。此外,增强型第二代抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)人源化抗 CLDN18.2 单克隆抗体 ASKB589 同样展现出卓越的一线治疗潜力,其联合 CapOx 化疗方案的ORR达 79.2%,中位 PFS显著延长至 12.4 个月[6]。基于该积极结果,全球首个 CLDN18.2 单抗联合免疫治疗的 III 期临床试验即将启动。
· 间质与侵袭转移新兴治疗靶点:CDH17、FAK、Mucin
继 CLDN18.2 之后,CDH17 因在正常组织中被细胞紧密连接掩盖、肿瘤细胞表面高暴露的特性,成为下一个极具潜力的消化道肿瘤靶点,目前该靶点 SIM0609 与 MRG007 两款 ADC 已进入 I 期临床研究阶段;调控肿瘤侵袭转移与耐药的核心通路 FAK-YAP-TEAD 同样具备重要研发价值,FAK/SRC 双靶点抑制剂 SIGX1094R 已获美国食品药品监督管理局(FDA)孤儿药与快速通道资格认定,TEAD 抑制剂 YK2649 也进入早期临床探索;针对黏液腺癌因黏蛋白物理屏障导致化疗耐药的痛点,新型 MUCIN 特异性降解剂 PX 可剂量依赖性降解黏液屏障、恢复化疗敏感性,即将迈入 I 期临床试验。
通路三:调节免疫 —— 逆转耐药,重启抗癌免疫
在消化道肿瘤的免疫与表观遗传调控路径中,肿瘤微环境内由 T 细胞/调节性 T 细胞、肿瘤相关成纤维细胞、肿瘤相关巨噬细胞及髓源性抑制细胞等共同构成了高度复杂且动态演变的免疫调控网络。然而,目前该网络演变调控规律尚未完全阐明,已成为当前限制免疫治疗疗效、阻碍精准药物开发的核心瓶颈。
· 经典免疫检查点抑制剂:建立中国人群诊疗规范
北京大学肿瘤医院团队围绕经典的PD-1/ 程序性死亡配体 1(PD-L1)单抗类药物,牵头开展多项胃食管癌领域国际多中心 III 期临床研究,建立了基于中国人群特征的消化道肿瘤免疫诊疗规范:其中胃癌 GEMSTONE-303 研究证实舒格利单抗联合化疗可使患者死亡风险降低 25%,推动其成为全球首个获批胃 / 胃食管交界处腺癌一线治疗适应证的 PD-L1 单抗;食管癌领域,ORIENT-15 与 RATIONALE-302 研究分别验证了信迪利单抗、替雷利珠单抗联合化疗的生存获益,可分别降低死亡风险 37.2% 与 30%[7-9]。
· NOTCH1 突变:有效预测食管鳞癌免疫治疗疗效
全球大型 III 期临床研究的多组学分析证实,携带 NOTCH1 突变的肿瘤可显著富集 I 型干扰素、干扰素刺激基因及抗原递呈相关基因,对免疫治疗往往更为敏感。此类患者接受免疫治疗的中位总生存期可达 18.4 个月,远优于化疗的 5.3 个月,患者死亡风险降低 65%(HR=0.35);而 NOTCH1 野生型肿瘤则富集 M2 型巨噬细胞、中性粒细胞等免疫抑制组分,免疫治疗与化疗疗效无显著差异,以上结果验证了NOTCH1 突变状态对免疫治疗获益的预测价值[10],可用于指导食管鳞癌免疫治疗决策、筛选最优获益人群。
· 围手术期「去化疗」免疫新探索
2026 ASCO 上,一项纳入 536 例 PD-L1 CPS≥5 可切除胃癌患者的 III 期研究,证实了「术前免疫联合化疗 + 术后免疫单药维持」方案的可行性。该研究作为首个基于 CPS 标志物筛选并探索术后「去化疗」策略并取得阳性结果的围术期 III 期临床研究,有望改写胃癌围术期治疗标准[11]。
· 新型多靶点免疫药物和免疫调节药物突破
全球首款获批的 PD-L1/TGF-βRII 双抗瑞拉芙普 α(SHR-1701)可同时阻断双通路改善免疫抑制微环境,并已在国内获批用于 PD-L1 阳性胃 / 胃食管结合部腺癌一线治疗[12];PD-L1/4-1BB 双抗 LBL-024 兼具免疫去抑制与 T 细胞共激活效应,在肺外神经内分泌癌中 ORR 达 33.3%[13];靶向清除 CCR8⁺ 调节性 T 细胞的 LM-108 单抗,联合 PD-1 抑制剂治疗胃癌的全治疗线 ORR 达 36.1%,二线人群更是高达 63.6%[14]。此外仍有部分创新药物仍处于早期临床阶段。
· 靶向巨噬细胞与表观遗传调控
巨噬细胞极化与表观遗传修饰的交互调控,是消化道肿瘤微环境中重塑免疫应答的关键靶点,为打破免疫耐受、提升抗肿瘤疗效提供了全新干预路径:肿瘤细胞分泌的氧化低密度脂蛋白(oxLDL)可诱导 OLR1⁺ 巨噬细胞产生前列腺素 E2(PGE2)并构建免疫抑制微环境,而 EP2 与 EP4 受体双重阻断可有效恢复 T 细胞杀伤功能,是潜力可观的免疫增敏方向;同时表观遗传药物可通过抑制 NF-κB 通路减少髓源性抑制细胞向肺部募集,为食管癌术后肺转移预防及免疫耐药逆转开辟了新的研究方向[15]。
总 结
纵观当前消化道肿瘤精准治疗的研发全景,我们正处于一个从「单一靶点突破」迈向「多维机制协同」的关键转折期。在靶点创新层面,以 RC48 为代表的泛 HER 靶向药物成功打破了传统 HER2 表达的局限,大幅扩大了获益人群并显著延长了 OS;同时,针对 MET、CDH17 及 CLDN18.2 等新兴靶点的创新 ADC 与 CAR-T 疗法相继取得里程碑式进展,精准填补了非 HER2 突变人群的治疗空白。在攻克转移与耐药问题方面,靶向 FAK-YAP-TEAD 信号轴及 MUCIN 降解剂的研发,为突破肿瘤物理屏障与侵袭转移提供了全新方向。更为关键的是,针对高度复杂的肿瘤微环境,临床正尝试通过表观遗传调控与新型免疫药物进行深度干预,旨在重塑免疫应答并逆转免疫耐药。总体而言,这一系列从分子机制到临床转化的系统性突破,正逐步打破消化道肿瘤异质性与耐药性的核心困境,全面开启了以「全人群覆盖、长生存获益与微环境重塑」为特征的精准治疗新时代。
参考文献
[1]HERIZON-GEA-01 Investigators. Zanidatamab with and without Tislelizumab in HER2-Positive Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med. 2026 May 28;394(20):2002-2014.
[2]Zhi Peng, et al.Disitamab vedotin (DV) plus toripalimab (Tor) and chemotherapy (Chemo)/trastuzumab (Tra) for first-line (1L) HER2-expressing locally advanced or metastatic (la/m) gastric cancer (GC): Updated results from the RC48-C027 trial. 2026 ASCO. Abstract:LBA4026.
[3]Liu C, et al. A bispecific antibody-drug conjugate targeting EGFR and HER3 in metastatic esophageal squamous cell carcinoma: a phase 1b trial. Nat Med. 2025 Oct;31(10):3485-3491.
[4]Savolitinib in MET-amplified gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma study group. Savolitinib in MET-amplified gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: a phase 2 trial. Nat Med. 2026 Jun 1. doi: 10.1038/s41591-026-04459-7.
[5]Qi C, Liu C, Peng Z, et al. Claudin-18 isoform 2-specific CAR T-cell therapy (satri-cel) versus treatment of physician's choice for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (CT041-ST-01): a randomised, open-label,phase 2 trial. Lancet. 2025 Jun 7;405(10494):2049-2060.
[6]ASKB589 Combined Chemotherapy as Second-Line Treatment for Gastric and Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma:Results from cohort 5 of a phase I/II Clinical Trial.2025 ASCO.ABS 40444
[7]Shen L,et al. Sintilimab versus placebo in combination with chemotherapy as first line treatment for locally advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ORIENT-15): multicentre, randomised, double blind, phase 3 trial. BMJ. 2022 Apr 19;377:e068714. doi: 10.1136/bmj-2021-068714.
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