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项与 利妥昔单抗生物类似药 (正大天晴) 相关的临床试验Multicenter, Randomized, Double-blind, Parallel Controlled, Phase III Clinical Study to Compare the Efficacy and Safety of TQB2303 in Conbination With CHOP Regimen (T-CHOP) Versus Rituximab in Combination With CHOP Regimen (R-CHOP) in Previously Untreated Subjects With CD20-Positive Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL)
The Purpose of This Study is to Compare the Efficacy, Safety, Immunogenicity and Pharmacokinetics between TQB2303 and Rituximab in Combination With CHOP in Previously Untreated Patients with Diffuse Large B-cell Lymphoma
多中心随机双盲单剂量平行比较TQB2303与美罗华在CD20阳性HNL患者中药代动力学和安全性研究
1.评价利妥昔单抗注射液与美罗华在CD20阳性NHL患者单次静脉给药的药代动力学相似性 2.评价本品与美罗华在CD20阳性NHL患者单次静脉给药的药代动力学特征、安全性、耐受性及免疫原性 3.探索TQB2303与美罗华在CD20阳性NHL患者单次静脉给药的药效动力学
A Multi-center, Randomized, Double-blind, Parallel Control Clinical Trial to Assess the Similarity of the Safety and Pharmacokinetics of TQB2303 in Combination With Rituximab to Patients With AggressiveCD20 Positive Non-Hodgkin's Lymphoma
Primary Outcome Measures:
Area under the curve (AUC) forTQB2303 and rituximab concentrations [ Time Frame: 85 days ]
Secondary Outcome Measures:
The Maximum Concentration (Cmax) of the TQB2303 and rituximab [ Time Frame: 85 days ] The area under the plasma concentration-time curve from 0 to inf (infinite) time (AUC0-∞); The time to reach the maximum plasma concentration after treatment (Tmax) Total clearance (CL); Elimination of half-life (t1 / 2); Apparent distribution volume (Vd).
100 项与 利妥昔单抗生物类似药 (正大天晴) 相关的临床结果
100 项与 利妥昔单抗生物类似药 (正大天晴) 相关的转化医学
100 项与 利妥昔单抗生物类似药 (正大天晴) 相关的专利(医药)
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项与 利妥昔单抗生物类似药 (正大天晴) 相关的新闻(医药)作为医药工业的重要支柱,仿制药在降低药品费用、提升药品可及性、减轻患者负担等方面发挥着不可替代的作用。近年来,在政策改革、技术升级与市场需求的多重驱动下,中国仿制药行业正经历从 “规模扩张” 向 “高质量发展” 的深刻转型。《2025 年中国仿制药发展报告》显示,我国已成为化学仿制药大国,品种数超 4000 个,生产企业逾 4000 家,尽管化学仿制药市场规模已连续多年调整,但生物类似药等新兴领域正成为新的增长引擎。本文将从化学仿制药、生物类似药两大核心板块,拆解行业发展现状与未来趋势,为行业参与者提供全景式参考。
一、化学仿制药:政策驱动下的高质量转型
化学仿制药是我国仿制药行业的主体,其发展历程与国家医药政策改革深度绑定。从一致性评价到集中带量采购,政策持续推动行业洗牌,倒逼企业向 “提质、降本、创新” 转型。
1. 市场现状:规模调整,结构优化
我国化学仿制药市场已进入持续调整周期,2024 年市场规模为 8683 亿元,同比下降 3%,自 2018 年以来增长中枢持续下移。这种调整并非需求萎缩,而是行业结构优化的必然结果 —— 随着医保控费力度加大、原研药替代进入深水区,低质量、低性价比的仿制药逐渐被市场淘汰。
从市场占比来看,化学仿制药在整体药品市场中的占比从 2020 年的 55% 降至 2024 年的 50%,在化学药市场中的占比从 74% 下降至 71%,反映出行业正从 “仿制药主导” 向 “仿创结合” 的格局转变。市场集中度依然偏低,2024 年销售额 Top100 企业贡献市场占比 55%,呈缓慢下降趋势;Top10 企业如石药集团、齐鲁制药、恒瑞医药等市场份额合计稳定在 22% 上下,行业仍存在较大的整合空间。
2. 一致性评价:从 “增量冲刺” 到 “存量优化”
仿制药质量和疗效一致性评价是提升行业整体水平的核心政策抓手。自 2016 年国务院发布相关意见以来,国家药监局已累计发布八十七批仿制药参比制剂目录,涉及 2672 个品种,为一致性评价提供了明确依据。2024 年,参比制剂目录遴选引入动态调整机制,首批调出不符合中国药典要求的盐酸氨溴索吸入溶液,标志着评价标准持续收紧。
一致性评价工作已取得显著成效,截至 2024 年底,通过一致性评价及按化学药品新注册分类批准的仿制药批文累计已超过 10000 件,过评 / 视同通过品种数累计超 1100 个。2024 年新增过评 / 视同通过批文 3891 件,其中按新注册分类批准的仿制药批文超 3000 件,成为过评批文的主要构成。值得注意的是,口服与注射制剂存量产品的过评工作已过高峰期,滴眼剂、贴剂、吸入剂等其他剂型的一致性评价将成为下一阶段重点,2024 年首次通过一致性评价的品种数从前期的 200 余种下降至 71 种,补充申请数量也从 2023 年的 1006 件减少至 659 件。
同质化竞争加剧成为行业突出问题。2024 年,过评 / 视同过评的仿制药品种数达 914 个,其中 5 家及以上企业过评的品种从 2021 年的 79 个增加至 203 个,占比从 14% 提升至 22%。70% 的过评品种集中在 33% 的企业中,注射用头孢唑肟钠、他达拉非片、磷酸奥司他韦胶囊等热门品种的过评企业数持续增加,部分品种年内新增 20 余家企业,市场竞争日趋激烈。
3. 集中带量采购:常态化下的竞争重构
国家组织药品集中带量采购已进入常态化、制度化阶段,成为重塑仿制药市场竞争格局的关键力量。截至 2024 年底,国家医保局已组织开展 10 批国家组织药品集采,累计成功采购 435 种药品,覆盖绝大多数临床常用品种。2024 年 12 月落地的第十批集采表现尤为亮眼,62 种药品采购成功,234 家企业的 385 个产品中选,参与企业数量较前九批显著提升。
集采规则在实践中不断优化完善。从最初的 “最低价中标、独家中标”,到梯度中选规则、“品间熔断机制”、残缺规格补充规则的引入,再到第十批集采优化关联企业防围标规则、取消降幅≥50% 熔断规则、引入 “复活” 机制,集采正逐步构建起公开公正、价值竞争的采购平台。规则的优化既保障了患者用药提质升级,也为企业提供了更合理的竞争环境,但同时也加剧了中选压力 —— 第十批集采中 41 个品种申报企业 10 家及以上,37 个品种企业中选率不超过一半,企业报价策略更倾向于向成本侧靠近。
集采推动行业竞争逻辑从 “拼渠道、拼营销” 转向 “拼质量、拼成本”。委托生产成为企业降低成本、提升竞争力的重要策略,第十批集采中选产品中委托生产占比达 31%,较第二批的 3% 大幅提升,B 证企业在集采中的参与程度显著提高,这本质是政策引导、生存压力与行业洗牌多重作用的结果。
4. 政策协同:专利链接与上市许可持有人制度赋能
药品专利纠纷早期解决机制与上市许可持有人(MAH)制度的完善,进一步丰富了化学仿制药的竞争生态。2021 年出台的《药品专利纠纷早期解决机制实施办法(试行)》,为仿制药企业发起专利挑战提供了明确路径,同时给予首个挑战专利成功并获批上市的化学仿制药 12 个月市场独占期。截至 2024 年底,上市药品专利信息登记平台中 4 类声明累计已达 500 余件,正大天晴的依维莫司仿制药成为首个通过 “首仿获批 + 专利挑战成功” 获得市场独占期的产品,其对地加瑞克的专利挑战也已取得成功。
MAH 制度的全面推广则为行业注入了新的活力,委托生产成为企业加速仿制药布局的重要策略。2024 年过评 / 视同过评的仿制药产品中委托生产占比达 33%,较 2020 年的 12% 显著提高,这种模式既提升了产能利用效率,也进一步加剧了市场竞争,推动行业资源向优势企业集中。
二、生物类似药:快速崛起的新兴增长引擎
生物类似药是指在质量、安全性和有效性方面与已获准注册的参照药(原研药)具有相似性的治疗用生物制品,其发展对提高生物药可及性、优化医疗体系经济性具有重要意义。近年来,我国生物类似药行业呈现快速发展态势,成为仿制药行业的新亮点。
1. 发展概览:政策松绑,市场扩容
我国生物类似药行业的发展离不开政策的持续支持。自 2015 年《生物类似药研发评价与技术指导原则》发布以来,相关技术指导原则不断完善,截至 2024 年已制定 16 项,为生物类似药的研发、审评、上市提供了明确依据。与此同时,国际监管环境也向宽松化、鼓励化转变,美国 FDA 简化生物类似药可互换性认定流程,欧盟 EMA 提议免除部分生物类似药的可比性疗效研究,为我国生物类似药的国际化创造了有利条件。
在政策推动下,我国生物类似药市场规模快速扩大,2024 年突破 200 亿元,自 2019 年首款抗体类生物类似药获批上市以来,年复合增长率高达 250%。截至 2024 年,我国已批准上市的生物类似药达 87 款,涉及 23 个药品通用名和 41 家制药企业,其中抗体类似药获批 46 款,占比超 50%,成为生物类似药的主要品类。贝伐珠单抗(11 款)、阿达木单抗(7 款)、曲妥珠单抗(5 款)为三大重点品种,获批数量位居前列。
2. 品种布局:聚焦肿瘤、自免与代谢领域
我国生物类似药的品种布局呈现鲜明的治疗领域集中特征,主要聚焦肿瘤、自身免疫系统疾病(自免)和代谢三大领域。肿瘤领域竞争格局最为充分,累计获批 27 款生物类似药,涉及贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗等 6 个通用名,其中贝伐珠单抗类似药凭借肺癌、肝癌、宫颈癌等大瘤种适应症覆盖,已发展为抗体类似药市场的半壁江山。
自免领域是第二大治疗方向,累计获批 22 款生物类似药,包括阿达木单抗、托珠单抗、英夫利西单抗等头部品种,这些品种针对类风湿关节炎、强直性脊柱炎等慢性疾病,需求稳定且市场空间广阔。代谢领域则以胰岛素类似物和 GLP-1 类似药为核心,利拉鲁肽、特立帕肽等品种已获批上市,司美格鲁肽的研发热度居高不下,2024 年相关注册申请达 30 件,占全年生物类似药注册申请总量的近 40%。
在研管线方面,2024 年我国生物类似药 3.3 类注册申请达 77 件,包括 49 件临床申请和 28 件上市申请,再创新高。抗肿瘤领域呈现两极分化态势,贝伐珠单抗、曲妥珠单抗等竞争充分的品种暂无新企业申报,而达雷妥尤单抗、帕妥珠单抗等新型类似药申报量同比持续增长;自免领域的乌司奴单抗、奥马珠单抗、度普利尤单抗等注册申请均达数十件,其中度普利尤单抗目前暂无类似药获批上市,存在较大市场空白。
3. 竞争格局:渗透率提升,头部集中明显
我国生物类似药市场正处于快速替代原研药的阶段,贝伐珠单抗、阿达木单抗和利妥昔单抗三大品种成为替代进程的典型代表。2019 年之前,这些通用名市场以原研药为主,但得益于适宜的价格和国内企业出色的商业化能力,生物类似药迅速成为临床主流用药选择。截至 2024 年,贝伐珠单抗、阿达木单抗和利妥昔单抗类似药占同通用名的市场份额分别达到 83%、80% 和 69%,政策在替代进程中发挥了关键推动作用 ——2019 年国家医保局明确谈判药品同通用名仿制药上市自动纳入医保目录,为生物类似药挂网入院及市场推广提供了极大便利。
价格方面,生物类似药的上市有效拉低了生物药的整体价格水平。以阿达木单抗原研药为例,其挂网价格长期稳定在 7900 元(0.8ml:40mg),2019 年纳入医保目录后价格降至 3160 元,降幅超 50%,同年国内首个阿达木单抗类似药获批上市;贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗等通用名原研药也均在 2019 年前后大幅降价,以应对生物类似药带来的竞争冲击,未来生物药价格体系将在充分市场竞争中更加完善合理。
市场竞争呈现 “头部集中” 特征,截至 2024 年,我国抗体类似药在售企业共 15 家,复宏汉霖、齐鲁制药、信达生物 3 家第一梯队企业合计市场规模占比达 70%,占据主要市场份额。在贝伐珠单抗、阿达木单抗等增量大品种中,在售企业数均超过 8 家,充分竞争的市场格局已然形成,行业正从 “野蛮生长” 向 “有序竞争” 转型。
4. 企业策略:差异化与国际化并行
面对激烈的市场竞争,国内企业纷纷采取差异化策略寻求突破。在适应症拓展方面,复宏汉霖的利妥昔单抗基于关键临床研究结果获批用于类风湿关节炎患者,而原研美罗华国内尚未布局该适应症,形成了独特的市场优势;在联合疗法方面,信达生物的贝伐珠单抗联用信迪利单抗用于肝癌治疗已获批上市,恒瑞医药的贝伐珠单抗联用阿得贝利单抗正在开展临床试验,通过联合用药提升产品竞争力。
产品层面的差异化布局也不断涌现,针对患者体重差异导致的剂量需求问题,复宏汉霖的曲妥珠单抗开发了 60mg 和 150mg 两种小规格,且不含防腐剂,与原研药相比不仅处方工艺更具优势,也为临床提供了更多选择。此外,企业还在处方工艺、剂型品规等方面持续创新,以打破原研品牌优势,实现快速市场渗透。
国际化是国内生物类似药企业的重要发展方向。截至 2024 年,我国已有 4 款生物类似药在欧美市场获批上市,百奥泰的托珠单抗、贝伐珠单抗类似药以及复宏汉霖的曲妥珠单抗类似药均实现欧美两地获批,其中百奥泰的托珠单抗类似药成为美国同类首款获批产品;齐鲁制药的雷珠单抗类似药获欧盟批准上市,成为首个成功 “出海” 的国产眼科生物制剂,标志着我国生物类似药的国际竞争力持续提升。
三、行业展望:政策、技术与国际化三重驱动
自 2015 年以来,政策侧的协同引导、供给侧的能力提升以及需求侧的市场调整共同作用,推动我国仿制药产业实现了深刻转型。展望未来,在逆全球化浪潮持续冲击全球医药供应链的背景下,仿制药作为医药产业的重要组成部分,对于稳定产业链药品供应、满足临床用药需求将发挥更加重要的作用。
政策方面,一致性评价与集中带量采购将持续深化,政策协同效应将进一步显现,推动行业向更高质量、更具效率的方向发展。技术创新将成为核心竞争力,企业需在复杂制剂(如微球、脂质体)和生物类似药领域加大研发投入,以更高的技术附加值实现差异化竞争。国际化布局将加速推进,随着我国在国际医药产业影响力的持续提升,更多国产仿制药将走向全球市场,参与国际竞争。
对于企业而言,未来需聚焦三大方向:一是持续扩充管线矩阵,保持规模化生产以控制供应链成本,提升成本竞争力;二是加大研发投入,在生物类似药、复杂仿制药等领域取得突破,构建技术壁垒;三是积极布局国际化,通过海外注册、合作并购等方式拓展全球市场,提升国际影响力。
在政策、技术与国际化的三重推力作用下,我国仿制药产业将破局市场发展困境,实现从制药大国向制药强国的升级转型与价值跃升,为全球医药健康事业贡献中国力量。
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杨珂
(南京正大天晴制药有限公司,江苏南京210046)
摘 要 甲状腺眼病(TED)是以眼眶组织炎症及组织重塑为特征的自身免疫性疾病,严重者可出现视神经压迫、突眼和暴露性角膜病变。TED传统治疗主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂,虽能缓解炎症反应,但多为对症干预,尚未从发病机制层面实现根本治疗。近年来,随着对TED发病机制理解不断深入,新型靶向治疗药物被相继研发。多项临床研究显示,替妥木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗等生物制剂用于TED治疗展现出良好疗效;靶向胰岛素样生长因子1受体、促甲状腺激素受体及肿瘤坏死因子α的单克隆抗体也展示出一定治疗潜力。目前,TED药物治疗正向更加精准、安全的方向发展,多靶点联合治疗与基于生物标志物的个体化疗法或将成为未来发展的趋势。
关键词 甲状腺眼病;靶向治疗;替妥木单抗;利妥昔单抗;托珠单抗
甲状腺眼病(TED)又称Graves眼病或甲状腺相关性眶病,是一种以眼眶组织慢性炎症和组织重塑为特征的自身免疫性疾病。TED通常分为活动期和静止期两个阶段,活动期以炎症为主,静止期以组织纤维化为主[1]。TED临床表现包括眼睑退缩、突眼、结膜充血、水肿、复视等,严重者可出现视神经压迫性病变,不仅显著影响患者的容貌与生活质量,还会导致功能性视力障碍,严重降低患者生活质量。TED常与Graves甲状腺功能亢进症并发,25% ~ 50%的Graves病患者在病程中会出现眼部症状。依据欧洲Graves眼病协作组(EUGOGO)及美国甲状腺协会(ATA)的临床共识,大多数TED患者的症状较为轻微,仅需采取保守治疗并进行定期随访;10% ~ 20%的患者病情为中重度,需接受积极的药物治疗或手术干预[2]。对于TED,传统的治疗方案通过糖皮质激素控制炎症,但该疗法疗效有限,复发率高,伴有较为严重的治疗相关不良反应;此外,糖皮质激素治疗也难以逆转TED静止期的纤维化改变[3]。因此,基于TED发病机制的新型靶向药物开发逐渐成为研究热点。现就TED治疗药物的研究进展综述如下。
1 传统治疗药物
传统的TED疗法以糖皮质激素为核心,联用免疫抑制剂、放射治疗等非特异性抗炎疗法。治疗的目标是控制急性炎症反应,缓解症状,延缓病情发展,并为后期组织重建争取时间。
糖皮质激素是国际指南推荐的活动期中重度TED的一线治疗方案。2021年EUGOGO临床实践指南推荐,静脉甲泼尼龙(IVMP)联合免疫抑制剂[如吗替麦考酚酯(MMF)]为首选治疗方案。对于病情严重的患者,可以采用高剂量IVMP单药治疗[4]。与传统的口服激素疗法相比,IVMP方案对临床活动性评分(CAS)和突眼程度的改善更加显著,且全身不良反应发生率更低。然而,20% ~ 30%的TED患者对激素疗法反应不佳,10% ~ 20%的患者在停药后会出现复发[5]。此外,糖皮质激素治疗后肝功能损伤、血糖升高的发生率较高,限制了该疗法的长期使用。
免疫抑制剂常用于TED的辅助治疗,适用于糖皮质激素治疗无效或不能耐受的患者。环孢素A通过抑制T淋巴细胞活化起作用,早期研究发现,其与糖皮质激素可协同发挥疗效[6],但是严重的肾毒性限制了环孢素A的广泛使用。硫唑嘌呤是经典的免疫抑制剂,常用于TED糖皮质激素治疗后的维持阶段[7]。近年来,MMF用于器官移植和系统性红斑狼疮治疗中展现出优异疗效,也被尝试用于TED的治疗。一项研究分析了MMF与糖皮质激素联合治疗中重度TED的疗效,结果显示,与单独使用糖皮质激素相比,联合治疗组的临床有效率显著提升[8]。该结果表明,MMF与糖皮质激素联合应用可能是治疗中重度TED的潜在有效方案。
2 临床在用的新型靶向生物制剂
近年来,鉴于传统疗法疗效有限、复发率高及安全性差等问题,靶向生物制剂被相继开发,此类药物通过精准靶向特定炎症信号通路或免疫细胞功能,控制病情进展。
2.1 替妥木单抗(Teprotumumab)
Teprotumumab是一种胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)单克隆抗体,也是目前唯一获FDA批准用于治疗活动期中重度TED的靶向药物。Teprotumumab通过阻断IGF-1R介导的信号通路,抑制成纤维细胞激活,还能抑制透明质酸合成,从而减轻眼眶组织炎症反应和眼球突出症状[9]。在关键OPTIC研究中,接受Teprotumumab治疗的患者在治疗24周时眼球突出改善(≥2 mm)的应答率高达83%,而安慰剂组只有10%[10-11]。Teprotumumab在纠正复视、改善CAS和提高生活质量方面也有明显效果。Meta分析发现,接受Teprotumumab治疗的患者中,87%的患者突眼改善情况在随访中仍能维持[12]。Teprotumumab的不良反应相对可控,常见的治疗相关不良事件包括肌肉痉挛(18%)、听力下降(10%)和高血糖(8%),严重不良反应发生率不足5%。目前,美国及欧洲甲状腺病协会均已将Teprotumumab推荐为糖皮质激素无效或高风险人群的首选治疗方案之一[13]。
2.2 利妥昔单抗(RTX)
RTX是一种CD20单克隆抗体,它能清除B淋巴细胞,降低促甲状腺激素受体抗体(TRAb)等自身抗体水平。对于RTX用于TED治疗的效果,目前研究结果有争议。一项多中心随机对照试验中,RTX和安慰剂在改善CAS方面无明显差别[14]。但另一项随机对照试验发现,RTX的疗效优于IVMP;在治疗24周时,RTX组100%的患者CAS改善至少2分,而IVMP组只有69%(P<0.001)[15]。因证据不一致,RTX一般用于糖皮质激素耐药或复发病例的尝试治疗,使用时需谨慎评估安全性[16]。目前,EUGOGO把RTX列为可以考虑的2线治疗手段之一[4]。
2.3 托珠单抗
托珠单抗是一种白细胞介素6受体(IL-6R)单克隆抗体,通过阻断IL-6介导的炎症反应来发挥作用。一项随机对照试验纳入了糖皮质激素耐药的活动性中重度TED患者,研究结果显示,托珠单抗组65%的患者CAS下降至少2分,而对照组只有58.8%(P=0.04);托珠单抗组86.7%的患者CAS≤1分(无或极轻度炎症),对照组仅有35.2%患者达到此标准(P=0.005);托珠单抗组患者的突眼平均退缩1.5 mm,而对照组无明显变化(P=0.01)[17]。多项系统回顾分析和Meta分析也表明,托珠单抗在减轻眼球突出和控制炎症方面具有良好疗效[18-20]。根据美国及欧洲甲状腺病协会建议,托珠单抗被推荐用于糖皮质激素治疗无效的中重度活动期TED患者[13]。
3 在研的新型靶向药物
近年来,随着对TED免疫发病机制探索不断深入,基于多种炎症通路和免疫机制的新型靶向药物已进入临床试验阶段。
3.1 IGF-1R靶向药物的延伸探索
IGF-1R在TED发病机制中占据核心地位,其与促甲状腺激素受体(TSHR)在眼眶成纤维细胞中构成复合物,共同参与炎症级联反应、透明质酸合成及成纤维细胞分化。Teprotumumab作为首个获批的IGF-1R靶向药物,其疗效已被广泛证实,在此基础上,新的小分子抑制剂、单克隆抗体及不同给药方式的研究正在展开。
Linsitinib(OSI-906)是一种口服小分子IGF-1R/胰岛素受体双重抑制剂,可以抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡,该药原用于实体瘤治疗[21]。动物实验显示,Linsitinib可显著减轻TED模型眼球突出症状和纤维化程度[22-23]。目前,Linsitinib治疗中重度活动期TED的Ⅱ期临床试验已启动(NCT05276063)。
此外,为提高患者依从性与给药便利性,靶向IGF-1R的皮下注射用单抗(如Lonigutamab、VRDN-003、MHB018A)也正在积极研发中,目前尚处于Ⅰ ~ Ⅲ期临床研究,现有结果已显示了TED患者的显著临床获益。
3.2 TSHR抑制剂
TSHR作为TED的经典自身抗原,也是TED靶向治疗药物的热门研究靶点。K1-70是一种TSHR单克隆抗体,在治疗Graves病伴眼病患者的Ⅰ期临床研究中,K1-70展示出良好的耐受性,患者的甲状腺功能和突眼症状均得到改善[24]。除了单抗外,多款小分子TSHR拮抗剂也在开发过程中。在体外研究中,RVT-1401、ML-224均显示出对TRAb诱导的信号转导的显著抑制,展现出治疗TED的潜力。
3.3 肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂
TNF-α作为炎症网络的核心因子,在TED中表达上调。一项临床试验纳入了10例中重度TED患者,给予TNF-α抑制剂依那西普治疗12周后,患者的临床活动评分从4.0下降至1.6,且6例患者主观症状明显改善,突眼程度稳定[25]。这项研究结果为TNF-α通路抑制剂在TED治疗中的进一步探索提供了初步依据。
3.4 CD40-CD40L抗体
在抗原递呈细胞(APC)与T淋巴细胞的共刺激信号中,CD40发挥重要的链接作用。CD40在Graves病患者中表达普遍升高。一项关于Graves病患者的Ⅱ期研究发现,CD40单克隆抗体Iscalimab治疗12周后,约47%的患者无需再使用抗甲状腺药物,且TSHR抗体平均下降66%[26]。虽然目前尚无Iscalimab直接治疗TED的临床数据,但Iscalimab展现出的调控早期自身免疫激活方面的作用,提示其或可用于TED的早期干预。
3.5 IL-6R抗体
在托珠单抗成功应用于TED治疗后,另一种IL-6R靶向药物赛妥珠单抗进入临床研究。该药为长效人源化单抗,采用皮下注射方式。一项Ⅲ期SatraGO-1研究(GP44467)正评估该药用于活动期TED治疗的疗效和安全性。此外,一项病例报告显示,1例Graves病并发甲状腺功能障碍视神经病变(DON)并最终诊断为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的44岁女性患者,在接受类固醇半脉冲治疗和眼眶减压手术后,视觉预后仍较差,但随后使用赛妥珠单抗联合类固醇治疗后,未再出现NMOSD复发[27]。这一病例诊治经验提示,赛妥珠单抗在TED及相关自身免疫性疾病治疗中可能有一定应用潜力。
3.6 新型多靶点抗体与疫苗
除单一靶点的治疗药物外,目前尚有双靶点治疗药物及疫苗型药物的临床前研究。例如,部分实验性抗体可同时抑制IGF-1、IGF-2通路,阻断成纤维细胞活化的效力更强。针对TSHR多肽段的免疫耐受诱导疫苗被设计从免疫机制阻断病理过程从而达到治疗效果,现已进入体内研究阶段。
4 药物治疗的未来方向
目前,TED药物治疗正向更加精准、安全的方向发展。在新的治疗策略中,多靶点联合治疗与基于生物标志物的个体化疗法或将成为未来发展的趋势。
4.1 多靶点联合治疗的探索
TED的发病机制涉及多个炎症通路和免疫细胞亚群,单一靶点的疗法往往难以全面阻断病理进程。既往研究报道,IGF-1R与TSHR可形成信号复合物,在眼眶成纤维细胞中共同介导炎症级联反应及玻尿酸合成。因此,同时抑制IGF-1R和TSHR被认为具有更好的疗效[28]。靶向IGF-1R的Teprotumumab已获批上市,若后续TSHR拮抗剂(如K1-70)完成开发并进入临床应用,将有望通过协同机制进一步提高TED的治疗效果、缩短药物起效时间、降低疾病复发率。此外,IL-6R、FcRn、BAFF等多个靶点蛋白也可在不同阶段参与TED免疫调节过程[29-30],相关药物合理组合或联合序贯给药策略有望针对不同临床表型TED(如突眼主导型、炎症主导型或纤维化主导型)提供更精准有效的方案。联合治疗相关研究尚处于早期阶段,多靶点药物联用方案是否会带来免疫抑制相关感染、增加不良反应风险等仍需系统评估。
4.2 基于生物标志物的个体化治疗
TED患者在临床表现、疾病进展速度及对治疗的反应性方面具有高度异质性,而当前疗法选择多基于经验分级与CAS评分,尚缺乏精确的分子分型工具。近年来,多个TED的潜在生物标志物已被发掘,这些生物标志物将有助于预测治疗应答、评估疾病活动性及指导靶向用药。
TRAb水平被认为与TED的疾病严重程度和复发风险显著相关,早期监测有助于医护人员识别高风险患者[31-32]。部分基因多态性(如CD40、HLA-DRB1等)也被认为与免疫反应强度有关[33],可能成为预测治疗应答的基因标志物。高分辨MRI可用于区分活动期与静止期TED,还能用于监测治疗过程中眼外肌水肿和眶脂肪体积变化[34]。未来如能将MRI影像标志物、血清标志物与人工智能模型整合,开发TED的治疗反应评分系统,将有助于实现个体化精准治疗。
近年来,靶向免疫治疗药物的发展为TED治疗带来了新希望。Teprotumumab作为首个获批的靶向药物,显著提高了TED患者突眼和炎症的缓解率。RTX、托珠单抗等药物为糖皮质激素治疗无效的患者及难治患者提供了更多选择。多款针对新靶点的药物(如靶向BAFF、FcRn、TSHR的药物)正处于临床试验阶段,并已展示出良好的疗效与安全性。未来TED的治疗将向基于生物标志物的分层治疗方向发展,治疗方案更加个性化;同时,多靶点联合治疗的策略有望突破单一靶点药物的疗效瓶颈。此外,如何将药物治疗与手术干预(如眶减压、斜视矫正等)结合,为患者提供整体解决方案,也是TED综合管理中亟待优化的部分。随着新药上市与更多高质量临床证据的积累,疗效更好、不良反应更小、精准治疗的愿景将进一步实现。
作者贡献声明
杨珂负责选题构思、文献资料查询、资料整理及论文撰写。
利益冲突声明
本文在构思设计、撰写和发表等过程中不存在利益冲突。
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编辑 | 赵林
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B细胞表面那个不起眼的蛋白,怎么就成了制药行业最炙手可热的猎物?
事情要从CD20的"性格"说起。这个由MS4A1基因编码的33-37 kDa小蛋白,是个典型的四次跨膜"宅族"——四个跨膜结构域把它牢牢钉在细胞膜上,N端和C端都藏在细胞里,只甩出两个胞外环跟外界打交道。大环有44个氨基酸,像个招摇的门把手,利妥昔单抗们就爱攥着它不撒手;小环紧贴膜面,低调得多,却给了奥法木单抗一个独特的下手机会。
说起来,CD20真正让研发人员兴奋的是它的"识时务"。它只在前B细胞后期到成熟B细胞阶段表达,遇到造血干细胞和浆细胞就自动隐身。这意味着什么?你清剿完放荡不羁的B细胞大军,免疫系统还能从干细胞库房里调拨新兵,而分泌抗体的浆细胞工厂基本不受影响。更妙的是,这家伙被抗体逮住后既不脱落也不内吞,给免疫细胞留足了瞄准时间。靶点界能找到这么"配合"的对象,实在不多。
第一幕:从鼠到人,抗体的"换骨手术"
1997年,利妥昔单抗顶着"全球首个抗肿瘤单抗"的光环登场。它的身世有点尴尬——鼠源可变区嵌在人源IgG1身上,像个移民第一代,疗效虽强,但时不时被人体免疫系统当成"外人"排挤(HAMA反应)。不过它开创的"召集脂筏-激活补体"作战模式(Type I),让后来者有了军事教科书般的参照。
所以第二代药物开始了一场"去鼠味"运动。
奥法木单抗干脆做了"纯种"全人源抗体,还独辟蹊径地同时抓住大小两个环,C1q结合效率因此爆表,补体杀伤(CDC)强得离谱。可惜静脉制剂Arzerra在CLL战场因商业原因撤了,转身改打皮下注射,以Kesimpta的新名字在多发性硬化症(MS)领域另立山头。患者能在家自己扎针。
奥瑞珠单抗则选择与利妥昔单抗重叠表位,只是亲和力更强、免疫原性更低。ADCC更胜一筹,CDC稍逊风骚。它没跟前辈抢肿瘤市场,而是直奔MS,成了该领域的"现金牛"。罗氏现在正琢磨着把它改成皮下制剂,进一步蚕食市场份额。
第三代玩家玩起了糖基化工程学。
奥妥珠单抗把Fc段的岩藻糖给敲掉了,NK细胞ADCC效应狂飙百倍。它不走Type I的老路,而是以怪异的"肘部角度"结合CD20,阻止其聚集于脂筏,直接激活溶酶体通路送靶细胞上路。这种Type II打法对难治性肿瘤尤其奏效,因为死亡程序不依赖Caspase,绕过了肿瘤最擅长的抗凋亡套路。
优利妥昔单抗(Briumvi)有点意思——它用的是嵌合骨架(像利妥昔),却做了去岩藻糖处理(像奥妥珠),2022年获批MS适应症时主打"一小时快速输注"。快节奏时代,连输液都要抢时间。
两种招式的对决
Type I和Type II的差异,本质上是一场"集结战"与"游击战"的分歧。
Type I抗体(利妥昔、奥法木、奥瑞珠)喜欢拎着CD20分子到脂筏里开会。这种方式确实给了补体系统一个高密度打击目标,CDC效应华丽,代价是容易激发输注反应,还触发一种叫"胞啃作用"的怪现象——巨噬细胞把抗体连同CD20一起从肿瘤细胞表面啃下来,导致抗原密度下降,耐药悄然而至。更要命的是,CD55/CD59这两个补体抑制蛋白在肿瘤表面高表达,让CDC的实际效果打了折扣。
Type II(奥妥珠)则让CD20分子保持游离状态,不抱团,不折腾。补体系统找不到集结目标,CDC微弱,但抗体-抗原复合物在膜上稳如泰山,NK细胞有足够时间慢慢磨。它的直接细胞死亡(PCD)机制另辟蹊径:诱导溶酶体破裂,不依赖Caspase,这让那些身经百战、凋亡通路早已失效的难治性肿瘤也无处遁形。
现代研发趋势越来越明确:CDC像个双刃剑,砍肿瘤也伤自己。现在的潮流是"让CDC死去,让ADCC和T细胞活着"——通过Fc工程化干脆敲掉C1q结合位点,专精NK和T细胞通路。
临床试验里的暗战
血液瘤领域的较量,早已超越疗效本身,转向了给药策略的哲学思辨。
固定疗程派认为,像Glofitamab这样的双抗就该快刀斩乱麻,12个周期冲完就停。逻辑很直观:趁T细胞还没耗竭前结束战斗,给免疫系统留口气恢复。持续给药派则觉得,高危患者需要长期压制,Epcoritamab的"治疗直至进展"策略更稳妥。
给药途径的竞争更有看头。Epcoritamab力推皮下注射,社区医院就能操作,爬坡期后连住院监测都省了。这对患者意味着不用每周跑大医院抢床位,在家附近的小诊所就能完成治疗。Mosunetuzumab也在开发皮下版,正跟静脉制剂做头对头非劣效试验。
自免领域则藏着更大的野心。
利妥昔单抗曾在SLE的EXPLORER试验中栽了跟头——它清不掉肾脏和淋巴结里的B细胞。现在,奥妥珠单抗(REGENCY试验)和Mosunetuzumab(皮下制剂)正卷土重来。Type II的强组织穿透力,加上双抗的T细胞杀伤力,能否啃下SLE这块硬骨头?答案或许就在这两三年。
开发者必须闯过的五道关卡
每一家冲进CD20赛道的公司,都得面对这五个噬人的陷阱。
第一关是抗原丢失。胞啃作用像蚂蚁搬家,慢慢剥光肿瘤表面的CD20。对策要么是彻底转向Type II,要么投奔双抗——后者对低密度抗原依然有杀伤力。
第二关是细胞因子释放综合征(CRS)。双抗激活T细胞时,IL-6会像喷泉一样涌出。FDA对此盯得比疗效还紧。Step-up dosing(爬坡给药)是标准操作,皮下注射更是神来之笔——淋巴吸收缓慢,血药浓度峰值(Cmax)被削平,细胞因子风暴自然温柔许多。
第三关是免疫原性。双抗的非天然连接子像裸露的电线,容易引发抗药抗体(ADA),药效说没就没。主流解决方案是全人源序列,减少突变点暴露,临床试验中PK/PD监测得更密集。
第四关听起来矛盾:感染风险。长期清除B细胞会导致IgG水平下降,患者打个喷嚏都可能肺炎。开发者在试验设计里得提前备好IVIG(免疫球蛋白)补救方案。更前沿的想法是设计"可开关"的分子,用完就停,可惜还在实验室里做梦。
第五关,也是最微妙的一关,是结构对效应功能的取舍。CDC华丽却危险,现代开发越来越倾向于做个"偏科生"——放弃补体,专精ADCC或T细胞。这种取舍不是拍脑袋,而是三十年血泪教训的沉淀。
江湖格局:谁主沉浮?
罗氏是这个领域的绝对霸主,坐拥最完整的CD20帝国。它的玩法是"左右互搏": Rituximab/Gazyva守住化疗联合的一线阵地,Ocrevus称霸MS,Lunsumio主攻滤泡淋巴瘤和SLE,Columvi围剿弥漫大B。自己用自己的新产品颠覆自己,总比被别人颠覆强。
艾伯维/Genmab联军是最强挑战者。Epcoritamab的"全皮下策略"野心勃勃——不只满足于三线治疗,正联合R-CHOP冲击一线DLBCL。如果成功,血液瘤的治疗范可能被改写——患者化疗期间不用住院,社区诊所打完化疗针,皮下补一针双抗,回家吃饭。
诺华则聪明地选择避其锋芒。Kesimpta完全聚焦于MS,跟罗氏的Ocrevus、TG的Briumvi贴身肉搏。放弃肿瘤市场,专注自免,这种"减法战略"在巨头夹缝中杀出了一片天。
再生元的Odronextamab做CD20和CD3双特异性抗体,对DLBCL和FL等复发难治性非霍奇金淋巴瘤显示出良好疗效,并且也能在门诊环境给药。
中国企业也在摸石头过河。复宏汉霖的汉利康、信达生物的IBI301、正大天晴的TQB2303已经在国内抢占了利妥昔生物类似药的市场。诺诚健华的ICP-B02(CD20xCD3)和还在临床阶段。
说到底,CD20这场猎杀游戏早已过了粗放经营的时代。血液瘤的胜负手在于双抗何时能冲破一线治疗的城门,以及皮下注射能否成为标配。自免领域的圣杯,则是SLE和膜性肾病这些疑难杂症。开发者们手里最好的牌,一张是Type II机制的彻底吃透,另一张是皮下给药带来的安全与便利。三十年前,利妥昔单抗打开了一扇门;今天,谁能在门后找到新钥匙,谁就能笑傲江湖。
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100 项与 利妥昔单抗生物类似药 (正大天晴) 相关的药物交易