Patiromer sorbitex calcium

前言 高钾血症（HK）是临床常见的离子代谢紊乱之一，国内外指南将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症。高钾血症多发生于肾脏排钾障碍患者，如慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）等患者。这类患者通常会接受肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗，以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。然而，这些药物可能会引发或加剧高钾血症，导致药物的减量或者停用，难以实现疾病的规范化管理[1]。因此，CKD患者、HF患者如何有效进行血钾管理以及优化RAASi治疗，成为当前临床实践中的重点议题。 新型钾离子结合剂在控制CKD患者和HF患者的高钾血症、降低并发症、避免RAASi减量或停用等方面具有重要作用[2]。近期，来自中山大学附属第一医院的陈崴教授及其团队在药学领域高影响力期刊《Drugs》（影响因子: 14.4 ）发表的一项系统评价和荟萃分析证实，新型钾离子结合剂可显著降低CKD患者和HF患者的高钾血症发生率，优化RAASi的使用剂量，为突破高钾血症带来的治疗困境提供了新策略。基于这一重要发现，医脉通特邀陈崴教授对该研究进行深入解读，并围绕我国高钾血症管理现状与对策展开探讨。 专家简介 陈崴 教授 二级教授，主任医师，博士生导师 中山大学附属第一医院  副院长  肾内科学科带头人 卫健委肾脏病临床研究重点实验室 主任  中华医学会肾脏病学分会 副主任委员 国际肾脏病协会（ISN）提名委员会委员（2024-2025） 亚太肾脏病协会（APSN）执行委员会委员、CME委员会委员 中国老年医学会肾脏病学分会  副会长 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会  副主任委员 CKD/HF患者RAASi治疗的“高钾血症”困局，亟需探索平衡之道 CKD和HF患者通常需要使用RAASi或以RAASi为基础的二联或三联治疗方案以延缓疾病进展，改善患者预后。但RAASi的使用，特别是在二联或三联治疗方案中会进一步增加患者高钾血症风险： 对于CKD患者而言，有研究提示，ACEI/ARB类药物治疗CKD患者可降低50%～53%的不良肾脏结局（ESKD、开始肾脏替代治疗、死亡或血肌酐水平翻倍）风险［3］。《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》中指出RAASi在伴或不伴T2DM的CKD患者中均能延缓CKD进展和降低心血管事件风险，是CKD临床管理的基础用药；对于合并T2DM、eGFR˃25ml·min-1·（1.73m2）-1、血钾浓度正常、有白蛋白尿（ACR˃30mg/g）的CKD患者，建议在最大耐受剂量ACEI/ARB治疗基础上使用nsMRA，以最大限度保护患者的肾脏和心血管；SGLT2i联合ACEI/ARB治疗并达到最大耐受剂量后，仍有CKD进展风险时，建议可酌情加用nsMRA[3]。 对于HF患者而言，RAASi联合利尿剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i是HF治疗的基石方案。《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》推荐在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制肾素-血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率[4,5]。 但高钾血症作为CKD患者和HF患者常见且可危及生命的电解质紊乱之一，其患病率不容小觑。高钾血症分为急性高钾血症和慢性高钾血症。急性高钾血症是指血钾在短时间内升高，超过5.0 mmol/L。慢性高钾血症是指在1年内高钾血症（血钾>5.0 mmol/L）反复发作（≥2次） [4]。 研究显示，非透析CKD患者高钾血症患病率约为22.89%，伴随肾功能恶化，高钾血症患病率增加，CKD 3a期、3b期、4期和5期非透析患者高钾血症患病率分别为13.22%、24.56%、43.65%和51.19%［2］。一项真实世界研究显示，我国12,364例透析患者中，高钾血症发生率20.7%，重度高钾血症发生率1.5%[6]。CKD 4期和5期患者使用RAASi后高钾血症的患病率更高，分别为51.00%和62.79%［2］。CKD合并高钾血症可导致主要不良心血管事件发生率增加约90%，死亡率增加约65%[2]。 我国一项在157家医院进行的流行病学调查显示，合并心力衰竭的患者高钾血症的发生率高达12.54%[7]。 RAASi的使用是心力衰竭患者发生高钾血症的独立危险因素之一[3,7]。有研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和MRA分别可使高钾血症发生风险增加57%、22%和44%[8]。 为了预防高钾血症复发，既往临床通常需要调整或停止RAASi治疗，这却会对患者的心肾预后产生不良影响。因此需要平衡RAASi治疗与HK管理之间的困境，以维持最佳治疗策略的必要性。近年来，新型钾离子结合剂如环硅酸锆钠（SZC）和帕替罗姆（patiromer，中国未上市）因其改善高钾血症的有效性和良好的安全性，被多项指南和共识推荐用于管理CKD患者及HF患者的高钾血症，以及RAASi治疗的优化[1-3]。然而，临床实践中对新型钾离子结合剂的使用方法并不明确，例如启动钾离子结合剂的时机、如何调整优化治疗策略，以及长期使用新型钾离子结合剂的安全性等问题，亟需更明确的证据以指导临床决策。 最新荟萃分析探索新型钾离子结合剂在CKD/HF患者RAASi优化治疗中的应用 陈崴教授团队进行的最新系统评价和荟萃分析，分为两部分进行，旨在探讨两个方面：一是汇总分析（第一部分）CKD或HF患者接受RAASi治疗时HK的发病率；二是进行网络荟萃分析（第二部分），探讨新型钾离子结合剂在既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD或HF患者中对RAASi优化和HK管理的影响。 研究设计： 该荟萃分析通过检索2011年1月1日至2023年12月31日期间PubMed、Medline、Embase及Cochrane图书馆数据库，汇总分析（第一部分）纳入涉及接受RAASi治疗的成年CKD或HF患者的研究；网络荟萃分析（第二部分）则聚焦于既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD或HF患者中新型钾离子结合剂的随机对照试验。主要结局是新型钾离子结合剂优化RAASi治疗的效果。次要结局包括接受RAASi治疗患者的HK发病率、HK后的RAASi剂量调整，以及不同HK治疗方法之间的比较[9]。 研究结果： HK的发病率及风险因素的主要研究结果如下： 汇总分析（第一部分）最终共纳入119项研究，涉及449,214名患者（其中CKD患者199,770名，HF患者238,053名，CKD合并HF患者11,391名）。 基于83项研究的数据，按不同高钾血症阈值（血钾≥5.0 mmol/L、≥5.5 mmol/L或≥6.0 mmol/L）分析，RAASi治疗患者的总体高钾血症发病率为10.0%，血钾≥5.0 mmol/L时发病率为12.9%；血钾≥5.5 mmol/L时为13.7%；血钾≥6.0 mmol/L时为5.1%。其中，CKD患者发病率为12.0%，HF患者为9.2%，CKD合并HF患者为10.9%。 不同联合治疗方案对高钾血症发病率的影响也不相同，以血钾>5.0mmol/L为高钾诊断标准，ACEi/ARB/ARNI + MRA组发病率最高，为24.4%；ACEi/ARB/ARNI + SGLT2i + MRA三联治疗为10.9%；ACEi/ARB/ARNI + SGLT2i组最低，为2.2%。 HF患者中，16.7%-100%因高钾血症中断RAASi治疗，CKD患者中这一比例为0%-66.8%。3项研究报告了RAASi调整后的结果：因高钾血症中断MRA治疗与HF患者HK复发风险较低相关，但导致AE和全因死亡风险较高；停用RAASi与CKD全因死亡和心血管（CV）死亡风险较高相关。 22项研究分析了高钾血症的风险因素，发现RAASi药物的使用、年龄、糖尿病、基线血钾水平升高等因素会增加HK风险。 新型钾离子结合剂对既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD/HF患者血钾水平和HK事件影响的主要研究结果如下： 网络荟萃分析共纳入8项随机对照试验，共2564名既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的患者被随机分配接受新型钾离子结合剂或安慰剂治疗。 7项研究分析了新型钾离子结合剂对RAASi优化的影响。结果显示，新型钾离子结合剂组RAASi优化率较安慰剂组提高38%（风险比RR=1.38，95% CI 1.16-1.65；p=0.0002；I²=80.2%），表明新型钾离子结合剂治疗时更多患者能继续使用RAASi（图1）。按新型钾离子结合剂类型进行亚组分析，与帕替罗默（RR=1.25，95% CI 1.09-1.43）相比，SZC的RAASi优化率更高（RR=1.60，95% CI 1.07-2.40）。 图1. 新型钾离子结合剂RAASi优化率较安慰剂组更高 5项研究分析了高钾血症事件，显示新型钾离子结合剂可降低高钾血症事件风险28%（RR=0.72，95% CI 0.58-0.89；p=0.0020；I²=21.4%）（图2）。此外，新型钾离子结合剂较安慰剂显著降低平均血钾水平，标准化均数差（SMD）为-0.71 mEq/L（95% CI -1.13至-0.30；p=0.0007；I²=83.2%）。 图2. 新型钾离子结合剂可降低高钾血症事件风险 在安全性方面，新型钾离子结合剂组总不良事件（AEs）风险与安慰剂组无显著差异（RR=1.00，95% CI 0.93-1.06；p=0.9101；I²=2.9%）（图3）；新型钾离子结合剂组与安慰剂组因AEs导致停药结果同样无显著差异（RR=1.20，95% CI 0.78-1.83；p=0.4097；I²=0%）；新型钾离子结合剂组严重AEs风险与安慰剂两组无显著差异（RR=1.00，95% CI 0.77-1.29；p=0.9802；I²=0%）。 图3. 新型钾离子结合剂组总不良事件风险与安慰剂组无显著差异 本研究仍存在一些局限性。首先，纳入的研究在患者人群和HK阈值定义上存在异质性，这可能影响结果的普遍性。其次，由于大多数研究随访时间有限，新型钾离子结合剂对临床终点（如死亡率和疾病进展）的长期影响尚不清楚。因此，未来需要更多大样本量的随机对照试验来进一步验证新型钾离子结合剂的有效性和安全性，并探索其在不同患者人群中的最佳使用策略。 专家点评 陈崴 教授 本项系统评价与荟萃分析，第一部分围绕接受RAASi治疗的CKD与HF患者展开，系统分析了高钾血症的发病风险；第二部分围绕及新型钾离子结合剂在既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的CKD/HF患者中的干预效果展开，为当前RAASi治疗策略的优化提供了多维度启示。 首先是识别HK高风险人群，对高钾血症进行风险分层管理。例如需多药联合的患者，其高钾血症发病率显著升高，临床应在启动RAASi治疗前进行基线血钾水平评估，并在治疗过程中动态监测，特别是在调整药物剂量时。尽管MRA对心肾的保护作用明确，但其与RAASi联用时高钾血症风险增加，本研究中ACEi/ARB/ARNI + MRA组达24.4%。 其次，新型钾离子结合剂的引入为CKD/HF合并高钾血症患者及RAASi治疗引起的高钾血症提供了新的治疗选择，其角色可考虑从被动应对高钾血症转向主动优化治疗。传统模式下，新型钾离子结合剂多用于高钾血症发作后的降钾治疗，但荟萃分析显示对于既往因高钾血症造成RAASi停用或减量以及合并高钾血症的患者，在RAASi治疗时联合新型钾离子结合剂或可维持目标剂量，避免因血钾波动导致的剂量下调或停药，从而最大化心肾保护效益。 此外，临床实践中多学科协作与患者教育是新型钾离子结合剂治疗成功的关键环节。CKD/HF常与高钾血症共存，需心内科与肾内科医生共同制定治疗方案，平衡RAASi的治疗获益与高钾血症风险，新型钾离子结合剂的引入极大的助力了RAASi的优化和高钾血症管理。患者层面，需强化血钾监测教育，指导其识别高钾（如肌无力、心律失常）与低钾症状（如乏力、便秘），并强调定期复查的重要性；同时，饮食干预（如限制高钾食物、避免低钠盐）与生活方式调整（如适度运动）亦不可忽视，以构建全方位的管理体系。 本研究为新型钾离子结合剂在CKD/HF合并高钾血症患者中的应用，提供了高质量的循证医学证据。结合国内外多项指南的建议，当发现患者符合HK诊断时，应优先考虑添加新型钾离子结合剂治疗而非停用RAASi，从而在控制高钾血症的同时保持心肾保护治疗的连续性，最终改善CKD和HF患者的长期心血管及肾脏预后。本研究的循证医学数据还为新型钾离子结合剂的临床应用提供强有力的医学策略支撑，推动着中国临床高钾管理实践模式的转变。 未来，新型钾离子结合剂的长期临床结局与成本效益仍需进一步探索。当前研究多聚焦于血钾控制与RAASi优化，但新型钾离子结合剂对全因死亡率、心血管事件等硬终点的影响尚不明确，需通过大规模、长期随访的RCTs予以验证。此外，也可进行真实世界研究以补充RCTs的局限性，为指南更新提供更普适的证据；还可进行成本效益分析来权衡新型钾离子结合剂的长期医疗支出与减少高钾血症相关住院、延长RAASi使用时间所带来的经济收益，以指导卫生政策制定。 参考文献： 1.叶智明 , 等. 高钾血症管理规范——多科室合作全流程管理模式[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(3): 245-254. 2.中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 钾离子结合剂在慢性肾脏病患者高钾血症治疗中应用的中国专家共识（2025年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(4): 297-305. 3.《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》专家组. 延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(6): 455-488. 4.中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(42) : 3451-3458 5.中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275. 6.黄娜娅, 陈崴 等.  中国透析患者高钾血症现状分析 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(42) : 3466-3471. 7.边佳明, 左力, 赵厚宇, 等. 中国门诊患者高钾血症分布及诊疗现状的流行病学研究[J]. 中国血液净化, 2020, 19(11):726-729, 746. 8.Nilsson E, Gasparini A, Ärnlöv J, et al. Incidence and determinants of hyperkalemia and hypokalemia in a large healthcare system[J]. Int J Cardiol, 2017, 245: 277-284. 9.Huang N, et al. Novel Potassium Binders in Reduction of Hyperkalemia and Optimization of RAAS Inhibitors Treatment in Patients with Chronic Kidney Disease or Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Drugs. 2025 Aug;85(8):1013-1031. 本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。 审批号：CN-168871  有效期至：2025-12-29 撰写：李佳莹 审校：李佳莹 排版：Zelda 执行：Zelda 本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

点击“蓝字”关注我们 编者按 难治性高血压（TRH）常与慢性肾脏病（CKD）共存，两者并存显著增加不良心血管事件和终末期肾病（ESKD）的风险。作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的关键效应激素，醛固酮过量不仅导致水钠潴留、血压升高，更通过直接的促炎、促纤维化作用，独立于血压之外损害心肾功能。近期发表在European Heart Journal的一篇综述，系统阐述了在TRH与CKD患者中早期实施醛固酮靶向治疗的必要性与临床获益。本文基于该文献，梳理了醛固酮介导心肾损伤的核心机制，解读现有循证证据，并探讨在真实世界中克服治疗障碍的创新策略，供同道参考。 TRH和CKD是临床常见的共病状态，二者相互促进，显著增加患者心血管和肾脏不良结局的风险。多项大型观察性研究显示，CKD患者中TRH的患病率显著升高。例如，REGARDS研究发现，估算肾小球滤过率（eGFR）<45 ml/(min·1.73 m2)患者的TRH患病率达33.4%，而在尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300 mg/g的患者中高达48.3%；CRIC研究显示，eGFR每降低5 ml/(min·1.73 m2)，TRH发生风险增加4%。反之亦然，TRH患者进展至ESKD的风险也显著增加，研究表明，TRH患者的ESKD风险较非TRH患者升高约2倍。 醛固酮：心肾功能恶化的推手 醛固酮通过上调上皮钠通道（ENaC）和Na/K-ATP酶泵，导致钠重吸收增加和血压升高。醛固酮还通过抑制内皮一氧化氮合酶活性、增加氧化应激并降低一氧化氮生物利用度来损害内皮功能。此外，醛固酮通过增加血管肌源性张力和血管细胞中促炎细胞因子的表达，促进血管平滑肌细胞的增殖和动脉壁胶原沉积，从而促进动脉僵硬度的发展。 醛固酮在肾脏炎症、组织重塑和纤维化中的作用也已得到充分证实。醛固酮通过激活盐皮质激素受体（MR），引起肾小球硬化和肾动脉硬化。某些情况下，如肥胖、糖尿病等代谢异常状态下，11β-HSD2酶活性下降，使得皮质醇得以激活MR，进一步加剧器官损伤。 需要注意的是，虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以抑制醛固酮（图1），但长期（＞6个月）应用后醛固酮往往出现“反弹”，即醛固酮逃逸，提示仅阻断上游RAS不足以改善患者预后。 图1. 肾素非依赖性和依赖性醛固酮增多症 循证基石：醛固酮靶向治疗的显著获益 针对醛固酮的治疗，主要通过两大类药物实现：MRA和ASI。其中，MRA是目前临床应用最广泛的手段。 1. 传统MRA（螺内酯、依普利酮）：多项大型随机对照试验（RCT）奠定了MRA在心肾保护中的地位。例如，在心力衰竭患者中，螺内酯（RALES研究）和依普利酮（EMPHASIS-HF研究）均显著降低了心血管死亡和心衰住院风险。更重要的是，这些获益在不同肾功能水平的患者中均存在。MIRAD等研究的分析显示，MRA能有效降低2型糖尿病（T2D）和高心血管风险患者的尿白蛋白排泄，延缓CKD进展。HOMAGE试验的探索性分析也提示，在心衰风险人群中，早期应用螺内酯可能对肾功能变化产生有益影响。 2. 新型非甾体类MRA：非奈利酮的出现，为CKD合并T2D患者带来了新的治疗选择。整合了FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究的FIDELITY汇总分析证实，非奈利酮在标准治疗基础上，能显著降低CKD合并T2D患者的肾衰竭、心血管死亡、非致死性心肌梗死和心衰住院等复合终点风险。其获益在不同基线eGFR和UACR水平的患者中均得到证实，且对心衰风险的降低尤为突出。FIGARO-DKD研究的亚组分析进一步显示，非奈利酮可显著降低新发心力衰竭的风险。 3. 醛固酮合酶抑制（ASI）：ASI通过抑制抑制激素合成而非阻断MR来发挥作用。临床试验（如Target-HTN研究）表明，新型ASI药物lorundrostat能在未控制的高血压患者中剂量依赖性地降低收缩压，且严重高钾血症的发生率较低。这为无法耐受MRA或需要更强效醛固酮抑制的患者提供了新的治疗选择。目前，多项Ⅲ期临床试验正在积极探索ASI与钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用，在心力衰竭和CKD患者中的疗效与安全性，未来有望开启联合治疗的新篇章。 这些证据表明：醛固酮靶向治疗，特别是MRA的应用，不仅能有效控制血压，更能为TRH和CKD患者提供超越降压的心肾双重保护。 现实困境与破局之道：实现早期实施 尽管证据确凿，但MRA在临床实践中的应用仍面临巨大挑战，尤其是在CKD患者中，高钾血症的风险是限制其使用和剂量滴定的主要障碍。 为解决这一困境，新型钾结合剂的出现提供了关键的破局思路。AMBER研究是一项里程碑式的Ⅱ期随机对照试验，该研究评估了钾结合剂Patiromer在启用螺内酯治疗中的作用。结果显示，与安慰剂相比，Patiromer能显著降低CKD合并TRH患者在使用螺内酯后发生高钾血症的风险，从而使得更多患者能够安全地接受并维持这一具有心肾保护作用的治疗。这一策略为在高风险人群中实现MRA的“早期实施”铺平了道路。 此外，临床医生需认识到，对MRA的监测不应仅限于血钾，还应关注肾功能变化。EMPHASIS-HF等研究的事后分析表明，治疗初期出现的eGFR急性下降多为血流动力学效应，通常是一过性的，不应成为停药的理由，反而可能预示着长期获益。 结语 综上所述，对于合并TRH和CKD的患者，醛固酮是驱动心肾共病进展的核心病理因素。基于坚实的循证医学证据，早期实施醛固酮靶向治疗，特别是应用MRA，是改善此类患者长期预后的关键策略（图2）。面对高钾血症的挑战，联合使用钾结合剂等创新管理方案，有望突破临床应用瓶颈，让更多患者从这一“基石性”治疗中获益。未来的研究应继续探索更优的治疗策略和风险分层模型，以实现个体化、精准化的治疗目标。 图2. 在TRH和CKD患者中早期实施醛固酮靶向治疗 文献索引：Kobayashi M, et al. Eur Heart J. 2025 Jul 14;46(27):2618-2642. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf225. 声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！ （来源：《心肾代谢时讯》编辑部）