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导语 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是全球主要的传染病负担，是入住ICU的常见病因，指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。临床统计约22%～42%的CAP患者需要住院治疗，其中17%～21%的住院患者为重症社区获得性肺炎（SCAP）。SCAP病的原学调查研究表明，SCAP患者最常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和嗜肺军团杆菌等，在免疫功能低下的患者中，肺孢子菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌是最常见的病原体。 SCAP是一种严重且危及生命的感染，治疗方案的核心必须是有效覆盖所有可能的致病菌。许多国家制定了SCAP的诊断和治疗指南，不同的指南有不同的患者分层标准和治疗药物，但总的原则是相同的，即：覆盖解释患者病变特征和当地流行致病菌以及抗生素耐药性的最可能的所有致病菌。 病例分享 55 岁男性，既往体健，因发热咳嗽 3 天入院。 患者 3 天前发热，热峰 40 ℃，伴干咳、胸闷、乏力与反应迟钝、小便失禁。 查体：体温 36.0 ℃，血压 105/56 mmHg，R 35 次/分，指脉氧 92%（面罩无创通气中，氧浓度 60%），嗜睡，呼之能应，两肺湿罗音，心率 90 次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿。 实验室检查： 血常规：WBC 4.05 × 109/L，N% 85.4%，淋巴细胞计数 0.38 ×109/L，CRP > 220 mg/L，PCT 14.99 ng/mL 。 血生化：AST 283 U/L，ALT 91 U/L，LDH > 2150 U/L，BUN 15 mmol/L ，Cr 295 μmol/L，Na+132.7 mmol/L。 血气分析：PH 7.37，PaO266 mmHg（FiO2 60%），PaCO256 mmHg；新冠核酸检测（-）、流感检测（-）。 胸部 CT：提示左肺上叶与右肺中叶炎症。 诊断：重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭。 后因氧合持续恶化，急诊气管插管机械通气后收入呼吸科。 当时的值班医生分析，重症社区获得性肺炎（SCAP）病情危重，死亡率较高。使用碳青霉烯类药物联合万古霉素/利奈唑胺，覆盖广谱耐药革兰氏阴性菌和耐药革兰氏阳性菌（包括MRSA），大包围合情合理，因此选择亚胺培南/西司他丁联合万古霉素经验性抗菌治疗。 问 以上方案是否合理？ 不合理！ 答 《中国成人社区获得性肺炎诊断 和治疗指南（2016年版）》推荐 （1）对于无基础疾病的青壮年重症CAP患者，推荐使用青霉素类/酶抑制剂复合物（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦等）、第三代头孢菌素（静脉注射：头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟等；口服：头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢克肟等）、头霉素类（头孢西丁、头孢替尼、头孢美唑、头孢米诺等）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗。 （2）对于老年或有基础疾病的重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类，或联合呼吸喹诺酮类。 （3）对于年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染的可能。进一步评估产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）菌感染的风险。高危患者的经验性治疗包括头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。 （4）对于具有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP，推荐使用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、氨曲南、哌拉西林/他唑林)、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮、美罗培南等），具有抗假单胞菌活性喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合喹诺酮类或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素等），具有抗假单胞菌活性活性β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合。 该患者为青壮年，无基础疾病，指南没有推荐使用亚胺培南/西司他丁，也没有推荐万古霉素、利奈唑胺等抗MRSA药物。 该患者入院后最初接受经验性亚胺培南/西司他丁联合万古霉素抗菌治疗，但高热持续，氧合状况未见改善。第5天，肺泡灌洗液报告检出嗜肺军团菌，病原学诊断：军团菌肺炎，故患者改用阿奇霉素抗菌治疗。患者病情好转，体温逐渐恢复正常，最终顺利拔管出院。 《2019 ATS/IDSA临床实践指南： 成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》推荐 （1）对于无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌感染风险的重症CAP患者，推荐使用β-内酰胺类药物（氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢洛林）联合口服大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素） 或呼吸道喹诺酮类药物（左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）。 （2）有MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的成人CAP患者应选择抗MRSA药物（万古霉素、利奈唑胺）、抗铜绿假单胞菌药物（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、氨曲南、美罗培南）。 目前，我国市场上销售的碳青霉烯类抗生素有5个品种：亚胺培南、帕尼培南、比阿培南、美罗培南和厄他培南。 碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，抗菌活性强，对需氧菌和厌氧菌均具有抗菌作用，特别是多重耐药革兰氏阴性杆菌，如产ESBL肠杆菌科细菌有很强的抗菌活性。 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物临床应用中出现了一些不合理的现象，耐青霉烯耐药革兰阴性杆菌感染的发病率呈快速上升趋势，尤其是碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌、碳青霉烯耐药大肠埃希菌和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌等因其高耐药性和快速传播能力，给临床诊疗和感染防控带来巨大挑战。 《抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）》中明确了 碳青霉烯类抗菌药物临床应用的适应证 具有多重耐药性但对此类药物敏感的需氧革兰氏阴性杆菌引起的严重感染，包括肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、柠檬酸杆菌、铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、不动杆菌属等细菌所致血流感染、下呼吸道感染等。 2021年，BMJ发表的综述《Management of pneumonia in critically ill patients》表明，与非大环内酯类药物相比，β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物可显著改善重症CAP患者预后。与氟喹诺酮类药物相比，β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物治疗可降低重症肺炎患者的14天和30天死亡率。联合治疗的优点是覆盖非典型病原体，并可能受益于大环内酯类药物的免疫调节作用，以减轻细菌毒力因子和过度的全身炎症反应。 CAP的经验性抗感染治疗必须以临床微生物思维为基础，避免抗菌药物的过度使用，并及时考虑特殊病原体感染或非感染性肺部疾病。 综上所述，对于重症CAP患者，初始治疗为大环内酯类或氟喹诺酮类药物与β-内酰胺类药物联合治疗。β-内酰胺的选择基于假单胞菌风险因素的存在，对于MRSA的额外覆盖基于特定风险因素的存在决定。 根据 IDSA/ATS 指南的建议，只有在患者存在MRSA危险因素（既往MRSA呼吸道隔离、过去90天内住院和过去90天内使用非肠道抗生素，以及当地确认的MRSA的危险因素）时，才针对MRSA进行抗菌治疗，使用药物如万古霉素或利奈唑胺。 参考文献： [1]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279. [2]郑旭婷,陈佰义.社区获得性肺炎经验性抗感染治疗的临床微生物思维[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(06):588-591. [3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）[J].chrome-extension://ibllepbpahcoppkjjllbabhnigcbffpi/http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/09/20150928170007470.pdf. [4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识[J]. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=95f65ca473b44746b24590e94468b8ff. [5]郑旭婷,陈佰义.社区获得性肺炎经验性抗感染治疗的临床微生物思维[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(06):588-591. [6]黄丹,徐中良.2016—2020年医院碳青霉烯类抗菌药物与常见碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌调查分析[J].临床合理用药杂志,2022,15(14):40-43.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2022.14.012. [7]C Cillóniz, Torres A ,  Niederman M S . Management of pneumonia in critically ill patients[J]. BMJ (Clinical research ed.), 375:e065871. 编辑：Yan