ASPEN 2024年会热点速递（第一期）：肠内肠外营养治疗新进展及营养不良诊断标准的临床挑战

2024-03-24

临床1期

前言2024年3月2日至3月5日，美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）学术年会在美国佛罗里达州坦帕市隆重召开。ASPEN是国际临床营养领域最具影响力的权威学术组织之一，ASPEN营养科学与实践大会则是由ASPEN学术组织每年召开的一次学术年会，旨在传播临床营养的基本知识和基本技能、分享临床营养最新进展，以期指导临床实践，推动临床营养事业不断发展。部分会议内容通过网络同步直播，数千名临床营养及相关领域的专家、学者通过线上、线下方式参与本次大会。本文特别邀请来自复旦大学附属中山医院的吴国豪教授对本次会议关于肠内、肠外营养治疗和营养不良评估与诊断的主要内容和热点问题解读如下，以飨读者。肠内、肠外营养治疗临床上，重症患者的病情复杂多变，生命体征不稳，营养治疗策略必须因时而变、灵活调整。特别对于腹部外科的重症患者，由于这类患者往往面临着消化功能严重受损的情况，因此，准确把握肠内营养的启动时机显得尤为重要。会议上，Haines教授深入剖析了消化道瘘伴重度营养不良的病例，并强调了早期肠内营养（EEN）实施的关键性。研究显示，消化道手术患者中约有65%存在营养不良状况，这不仅是导致高死亡率的重要因素，更是治疗过程中的一大挑战。吴国豪教授补充道，我国重症患者，尤其是老年危重患者的营养风险高，大约23%~34%的老年危重患者存在营养不良，且这类患者更易继发感染；我国重症患者和大手术后的患者应实施EEN，对于无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住重症监护室（ICU）的48h内开始进行EEN支持治疗，这与延迟EN相比，EEN可明显降低死亡率。重症患者的能量消耗远超普通患者，而摄入往往难以满足需求。重症患者对于能量及营养素的需求随病情阶段而异，可分为急性期、慢性期和恢复期，各阶段的最佳摄入量各不相同。为了科学指导营养摄入，间接测热法（IC）成为了精准监测患者静息能量消耗的重要参考依据。不仅如此，IC还能间接反映患者的感染严重程度，并为机械通气患者的早期脱管提供有力支持。吴国豪教授也肯定了IC的临床价值，其已被提出作为测量能量消耗的金标准，是目前最准确可靠的测量工具。研究发现，在IC的指导下进行营养摄入，患者的死亡率可降低约23%。值得一提的是，对于肺炎机械通气患者，在机械通气后的3天内开展肠内营养治疗，有助于显著缓解肺炎症状，缩短住院和监护室时间，并降低总体医疗费用。类似的研究在外科重症患者中也取得了相似的积极结果。鉴于此，在重症监护室及其他临床科室中应推广和应用IC，以实现精准的营养治疗，为重症患者提供更加科学、有效的营养支持。肠内营养治疗可以根据给予的持续时间被细分为持续型、循环型、间断型和单剂型等多种模式。选择合适的喂养模式对于患者的肠道健康和营养吸收至关重要；错误的选择不仅可能导致患者肠道功能的不适，还会造成营养液的无效使用。然而，目前在重症患者的EN模式选择上，由于实践经验和标准化管理的缺乏，相关的研究资料仍显不足。ASPEN指南建议，在选择EN模式时，应以患者的消化道耐受能力和能量需求为基础进行评估。采用个体化的营养治疗方案，有望对患者的生存率和长期康复情况产生积极影响。在进行营养治疗效果评估时，胃内容物残余量（GRV）被视为评估消化道功能和耐受性的关键指标，同时它也是预测吸入性肺炎风险的重要依据。吴国豪教授补充道，EN治疗期间应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等，但重症患者不需常规监测GRV。而近期的研究则显示，当EN治疗持续时间超过一周时，间断型EN往往伴随着较高的GRV。ASPEN指南对此提出了具体建议：当GRV达到250-500ml范围时，应采取必要措施以减少反流和误吸的风险。虽然持续型EN在安全性方面表现较优，但在重症患者的实际治疗中，常因其他治疗干预而被迫中断，导致其实际摄入的能量和营养素低于间歇型EN。此外，单剂型EN因其有助于肌肉蛋白质的合成，与患者的睡眠-清醒周期及生理节律相吻合，能够更快地达到能量补充的目标；尽管如此，它也存在消化道耐受性较差等问题。因此，在实施营养治疗时，应根据患者不同治疗阶段的反应和代谢变化，灵活调整EN的模式选择。肠外营养（PN）作为营养治疗的重要部分，为肠道功能障碍患者提供生命支持。ASPEN主席在会议上探讨了PN复合制剂的进展与不足。首先，PN配置复杂、稳定性低、易感染，PN配置及应用的质量控制和监管仍是目前的一大难题。Erin等开展的一项单中心研究显示，多腔袋PN和个体化PN的使用可保障PN开展的安全性与质量，但依旧存在配比不均衡、保存不规范的情况，因此，需加大人力及资金投入，对PN无菌安全教育及基础设备建设性进一步的监管、教育与改进。营养不良评估与诊断自2018年9月全球营养不良领导倡议（GLIM）营养不良诊断标准正式问世以来，国内外医学界纷纷投入大量临床实践与研究。Hurt教授指出，GLIM标准的成功实施，关键在于管理模式的创新。他们的实践历程可分为几个步骤：首先，他们仔细对比了美国肠外和肠内营养学会/营养与饮食学会共识标准（ASPEN/AND)与GLIM两大标准，最终选择了GLIM标准作为诊断依据；接着，他们建立了专业的指导团队；随后，他们致力于开发相应的工具和流程；紧接着，解决了实施过程中的种种障碍；最终，通过一系列的努力，取得了短期的显著成效。在临床实践中，医院营养不良治疗流程化管理仍面临诸多挑战。Brown教授向我们介绍了2018年成立的跨学科营养委员会的运作情况，称委员会的首要任务是分析和改进UF Health的营养不良诊断。尽管营养不良很普遍并具有临床意义，但诊断率仍然偏低，在UF Health，只有8%的出院患者在出院时被诊断为营养不良。因此，需要确定一种营养不良标准，供整个组织使用。他们首先对ASPEN/AND和GLIM进行了深入的比较和评价，结果发现，采用GLIM标准后，总体营养不良诊断增加了154%，重度营养不良诊断增加了245%。对诊断结果进行审查后发现，大多数根据GLIM标准而非ASPEN/AND标准诊断的患者未进行完整的以营养为重点的体检（NFPE）。而编码和计费从业人员表示，保险公司对ASPEN/AND标准的认可度更高。因此他们决定最好采用ASPEN/AND标准，放弃使用刚刚发布（<6个月）的GLIM，除非有更多的研究支持其应用。随后，他们着手建立标准统一的文档，其中包含了详细的流程表和智能短语，确保医师能够便捷地操作。此外，他们还制定了书面的医师批准协议，这一协议得到了多个医院委员会的认可和支持，并为医师提供了必要的使用教育。为了进一步提升营养治疗的效果，他们还加强了住院营养师的以营养为重点的体检（NFPE）的实践培训。认识到NFPE的使用不一致是导致使用ASPEN/AND标准的诊断率下降的主要因素，而后所有住院营养师均接受了4小时的NFPE实践操作培训，要求营养师在所有评估中纳入NFPE，如果无法完成NFPE，则在标准时限前返回进行随访。结果发现，在NFPE培训后的六个月内，营养不良的诊断比前六个月增加了220%。最后，他们对建立的文档进行了持续的改进和优化，以确保整个流程的高效运行。吴国豪教授提示，GLIM可适用于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良，但GLIM出现时间尚短，其准确性需更多高质量研究在不同环境中包括对中国人群进行验证和应用，并对不同指标的定义、切点值的确定及个性化的生存预测工具等的构建进行探索。床旁超声作为一种重要的骨骼肌检查工具，以其无辐射、经济实惠和便携的特性，在临床实践中占有一席之地。它能够提供关于骨骼肌数量和质量的客观评估数据，但其精确性受到操作者技能水平的影响，并且在评估骨骼肌功能方面存在局限性，因此临床应用有限。Paris教授向我们介绍道，近期的研究发现床旁超声所测得的前腿及上肢的骨骼肌含量与通过DXA（双能X线吸收测定法）获得的瘦组织含量之间存在正相关关系。除了量化骨骼肌的含量外，超声还能利用回声强度来分析骨骼肌的组织构成。当骨骼肌的回声强度增强时，这通常提示肌间脂肪含量的增加，即存在脂肪浸润现象。床旁超声的便携性和无辐射特性使其特别适合于在重症监护室（ICU）等临床环境中使用。医生可以利用它在短时间内多次评估重症患者的骨骼肌含量和身体构成，从而更准确地反映患者的代谢消耗状态和营养治疗的效果。这些数据可以为临床用药和营养治疗方案的制定提供重要指导。然而，为了充分发挥床旁超声在骨骼肌功能评估中的潜力，未来还需要在设备研发和人员培训方面进行更多投入。通过改进设备性能和提升操作者的技能水平，可以进一步提高评估的准确性和可靠性。同时，将床旁超声与握力测试、步行测试等骨骼肌功能检查方法相结合，可以从多个维度全面评估患者的骨骼肌和整体身体功能，使评估结果更加客观和准确。吴国豪教授补充道，床旁超声检测骨骼肌除了可用于评估患者的代谢消耗状态和营养治疗的效果外，还可用于预测危重患者的生存预后，尤其是对于接受机械通气患者，最初24 h内应通过床旁超声测量骨骼肌厚度，从而预测ICU患者的获得性衰弱（ICUAW）情况。结语本次ASPEN学术年会，各位专家围绕肠内、肠外营养治疗和营养不良评估与诊断的热点和目前临床营养实践中的现状展开了热烈的讨论，各抒己见、异彩纷呈，给听众以很大的启发。吴国豪教授总结道，2024 ASPEN学术年会上关于临床营养最新进展的分享，对于我国营养治疗的临床实践具有积极的意义，也有助于指导我国营养治疗的规范化与研究发展。另外与2024 ASPEN学术年会的其他相关内容，将继续为广大同道报道，敬请关注！更多临床营养指南、最新学术进展，请参考