转载自:肿瘤资讯
非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌中最常见的类型,约占所有肺癌病例的85%。随着靶向治疗的发展,EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)已成为EGFR突变NSCLC患者的标准治疗方案,与一代EGFR-TKI相比,三代EGFR-TKI能够显著延长患者的无进展生存期(PFS)。然而,随着治疗的进行,患者不可避免地会出现对EGFR-TKI的耐药性,EGFR-TKI耐药后的NSCLC属于难治性肺癌,既往缺乏一锤定音的标准治疗方案,且治疗选择有限,效果不尽如人意。IMPRESS研究表明,EGFR-TKI耐药后延长EGFR-TKI治疗,不仅不能带来生存获益,反而会让治疗变得更差,引入更多毒性[1]。
图1. IMPRESS研究的OS结果
ORIENT-31研究的四药模式开创了EGFR-TKI治疗失败NSCLC免疫治疗新标准
面对这一挑战,EGFR-TKI耐药机制一直在探索中。研究发现,EGFR-TKI耐药后可上调NSCLC中PD-L1的表达,为免疫治疗提供了理论基础[2]。此外,EGFR-TKI耐药后肿瘤微环境的改变也有利于免疫治疗[3]。
正是在这一背景下,ORIENT-31研究[4,5]的积极结果开创了EGFR-TKI治疗失败NSCLC免疫治疗的新标准,该研究的积极结果两次荣登顶尖学术期刊《柳叶刀·肿瘤学》和《柳叶刀·呼吸病学》(图2、图3)。而且这一四药模式(免疫+抗血管生成+化疗四药联合)已成功获批并进入医保,极大地提高了患者治疗的可及性,并且显著减轻了患者的支付压力。
图2. ORIENT-31研究两次荣登TOP期刊
图3. ORIENT-31研究的PFS和总生存期(OS)结果(发表于2023年《柳叶刀·呼吸病学》、Innovent data on file[6])
基于一系列“免疫+抗血管生成+化疗”的研究数据的积极结果,引发了业届的广泛关注。针对EGFR-TKI耐药的最大规模meta分析进一步验证,“免疫+抗血管生成+化疗”组合的四药模式,表现出最佳疗效。
迄今最大规模meta分析进一步证实了四药模式的获益
近日,广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在Lancet Oncology上发表了一项最大规模的针对TKI耐药后免疫治疗获益的多模式meta分析[7],进一步证实了“免疫+抗血管生成+化疗”组合的获益。
该研究通过检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、ClinicalTrials.gov等数据库,以及相关国际会议的摘要和演示文稿,全面收集了关于免疫治疗策略的临床研究数据。研究纳入了已发表和未发表的I、II、III期临床研究,患者为至少接受一种EGFR-TKI治疗后疾病进展的晚期EGFR突变NSCLC患者,接受了7种不同的基于免疫的治疗策略:包括免疫单药治疗、免疫+化疗、免疫+抗血管生成、免疫+抗血管生成+化疗、双免疫治疗、双免疫+化疗以及免疫+EGFR-TKI。研究的主要终点是PFS,次要终点包括OS、客观缓解率(ORR)、疾病控制率(DCR)以及不良事件(AE)。
最终,该研究纳入17项单臂研究和15项随机对照研究,共2,886例受试者,进行了配对meta分析和网状meta分析,并进行了亚组分析。
在配对meta分析中,研究结果显示:
在ORR方面,免疫+抗血管生成+化疗优于免疫+化疗和单独化疗(图4);
在PFS方面,免疫+抗血管生成+化疗表现最优,显著优于免疫+化疗、免疫单药、抗血管生成+化疗和单独化疗(图5);
总体上,与单独化疗或免疫单药治疗相比,免疫+化疗和免疫+抗血管生成+化疗在提高ORR和延长PFS方面更为有效。
图4. 配对meta分析中每项头对头比较的汇总ORR图5. 配对meta分析中每项头对头比较的汇总PFS
网状meta分析的结果表明:
在PFS方面,与免疫+化疗、免疫单药、抗血管生成+化疗以及单独化疗相比,免疫+抗血管生成+化疗表现最佳(图6A)。
在ORR方面,免疫+抗血管生成+化疗相较于其他治疗方案,也有显著的提高(图6B)。
图6. 网状meta分析中多重比较的汇总疗效和安全性估计
综上所述,对于EGFR-TKI治疗失败后广泛转移的患者,尽快启用“免疫+抗血管生成+化疗”的治疗模式,依旧是当下最佳的标准治疗[8]。达伯舒+达攸同(“双达“方案,信迪利单抗+贝伐珠单抗)+化疗创造了目前为止最长的mPFS(7.2个月)和mOS(21.1个月)生存双获益,为患者带来更多的生存获益,为患者后续接受更多治疗赢得机会。随着两种药物的该适应症双双被纳入国家医保目录,该模式已成为临床治疗的新标准,期待更多的EGFR-TKI耐药患者可以从中获益。
何建行
国家呼吸医学中心主任、广州呼吸健康研究院院长
广州医科大学附属第一医院胸外科、移植科、肿瘤科学术带头人美国外科学院、英国皇家外科学院Fellow获2018年国家科技进步二等奖,2020年国家科技进步一等奖2021国家创新争先团体奖, 2023国家创新争先个人奖 2017中华医学进步一等奖, 华夏医学一等奖第十届“树兰医学奖”获得者,2023中国医院协会医院创新奖(研发创新奖)2021广东省科技进步特等奖 ,2015广东省科技进步一等奖中国十大口碑医生; 卫生部有突出贡献中青年专家首届中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会:复杂肺及纵隔组第1名 第一/通讯/共一/共通在NEJM、Lancet、BMJ、Cell、Nature Medicine等发表论文 (IF>30有27篇; IF>10有50篇), 总IF >3,500,他引>34,000次获2020Cell杂志最佳论文, 2019中国百篇国际影响论文 22项研究ESI高被引论文22篇; 爱思唯尔: 中国呼吸与胸外 十大高被引学者无管微创技术(Tubeless Procedure)被编为2022哈佛大学教科书临床教程 第37章
梁文华
教授、博导、主任医师
广州医科大学附属第一医院胸部肿瘤综合病区主任、横琴医院副院长国家优青基金获得者(肿瘤学),青年珠江学者,广东杰出青年医学人才广州呼吸健康研究院院长助理,国家呼吸医学中心办公室主任呼吸疾病国家重点实验室肺癌学组副组长广东胸部疾病学会免疫治疗分会主委、广东省医学会精准医学与分子诊断分会副主委中国抗癌协会(CACA)肺癌专委会委员、中国临床肿瘤学会(CSCO)NSCLC专委会委员Transl Lung Cancer Res副主编,《中华医学杂志》编委主要从事肺癌的综合诊疗及临床转化研究。至今已发表SCI论文280余篇,30分以上28篇,10分以上64篇,累计总影响因子2800+,总被引次数28000+,H指数43,其中第一/通讯作者190余篇,包括:J Clin Oncol (IF 50.7, 两篇), NEJM, BMJ (IF 93.3), Lancet Oncol, Cell Res, J Thorac Oncol , J Clin Invest, Chest等杂志,入选斯坦福Elsevier全球前2%顶尖科学家终身榜单。获ASCO Merit Award,人民网‘国之名医’,首届广东省青年科技奖,2020年阿里达摩院青橙奖(医学首位),作为主要完成人之一获国家科技进步二等奖、创新团队,及全国创新争先奖牌
参考文献:
1. Mok TSK, et al. Gefitinib Plus Chemotherapy Versus Chemotherapy in Epidermal Growth Factor Receptor Mutation-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer Resistant to First-Line Gefitinib (IMPRESS): Overall Survival and Biomarker Analyses. J Clin Oncol. 2017 Dec 20;35(36):4027-4034.2. Peng S, et al. EGFR-TKI resistance promotes immune escape in lung cancer via increased PD-L1 expression. Mol Cancer. 2019 Nov 20;18(1):165.3. Isomoto K, et al. Impact of EGFR-TKI Treatment on the Tumor Immune Microenvironment in EGFR Mutation-Positive Non-Small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res. 2020 Apr 15;26(8):2037-2046.4. Lu S, et al. Sintilimab plus bevacizumab biosimilar IBI305 and chemotherapy for patients with EGFR-mutated non-squamous non-small-cell lung cancer who progressed on EGFR tyrosine-kinase inhibitor therapy (ORIENT-31): first interim results from a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Sep;23(9):1167-1179.5. Lu S, et al. Sintilimab plus chemotherapy for patients with EGFR-mutated non-squamous non-small-cell lung cancer with disease progression after EGFR tyrosine-kinase inhibitor therapy (ORIENT-31): second interim analysis from a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2023 Jul;11(7):624-636.6. Innovent data on file.7. Zhao Y, et al. Efficacy and safety of immune checkpoint inhibitors for individuals with advanced EGFR-mutated non-small-cell lung cancer who progressed on EGFR tyrosine-kinase inhibitors: a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Lancet Oncol. 2024;25(10):1347-1356.8. 2024CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南
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