Fujian Medical University Union Hospital

中国二尖瓣反流治疗市场需求量巨大，但整体治疗覆盖率极低 因研发壁垒高，目前尚无用于原生二尖瓣初次置换的国产TMVR产品获批上市 中国，上海——8月25日，微创®心通医疗科技有限公司（02160.HK，“微创®心通”）研发的VitaFlow® SELFValve™/自主·维心流™经导管二尖瓣置换系统（TMVR）获批进入NMPA创新医疗器械特别审查程序（“绿色通道”）。这是公司第六款“绿色通道”产品，也是结构心战略布局的重要进展。 TMVR是结构性心脏病领域临床需求极迫切、技术壁垒极高、治疗渗透率却极低的领域之一。目前，中国尚无国产用于原生二尖瓣初次置换的TMVR产品。该款产品有望填补国产TMVR空白，为二尖瓣反流患者提供新的治疗选择。 TMVR蓝海市场： 高需求、高壁垒、低渗透 中国二尖瓣反流治疗市场需求量巨大，但整体治疗覆盖率极低。据估算，需干预治疗的二尖瓣反流患者约750万人，而实际年手术量仅约4万例，年治疗率约0.5%。巨大的患者基数与有限的治疗覆盖之间，形成了广阔的市场空间。 据弗若斯特沙利文预测，国内TMVR市场预计自2027年起逐步放量，市场规模将从2027年的约450万美元增长至2034年的约1.2亿美元。 这一未被满足的需求，在高龄、高危患者中尤为突出：部分患者难以耐受传统外科手术，另有部分患者受解剖条件限制，不适宜接受TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）。 TMVR通过微创伤介入方式植入人工瓣膜，替代病变的原生二尖瓣，可以降低对部分原生瓣叶条件的依赖，为上述患者提供新的治疗路径。 但由于二尖瓣复杂的解剖结构，TMVR的研发壁垒极高。产品需要同时应对瓣膜锚定、瓣周密封、跨瓣血流以及左室流出道梗阻等多重挑战。目前全球仅有少数国外品牌进入关键临床或商业化阶段。 创新国产TMVR系统： 兼顾临床性能与操作效率 VitaFlow® SELFValve™用于经评估无法耐受外科手术，且解剖条件不适宜实施TEER的症状性中重度或重度退行性二尖瓣反流患者。 针对二尖瓣置换中的复杂解剖及临床操作难题，产品在锚定密封、血流动力学、流出道保护和操作流程等方面进行了创新设计： 封堵更完整、锚定更可靠：采用双重锚固+密封裙边设计，适配宽范围瓣环，旨在强化锚固稳定性和瓣环密封效果，有效减少术后瓣膜移位及瓣周漏。 提升瓣膜使用寿命：采用独特干瓣抗钙化技术，摒弃传统戊二醛液体保存工艺，干瓣瓣膜运输更方便，生物兼容性更强、抗钙化性能更优，有望有效延长瓣膜长期使用寿命。 降低术后并发症风险：大有效开口面积，使血流通道宽敞顺畅，有效降低术后血流阻力，实现低跨瓣压差与优异血流动力学表现。 低流出道梗阻风险：采用流出道保护结构+精准可控输送系统，瓣下内收支架与覆膜镂空结构巧妙配合，最大限度降低左室流出道梗阻风险。 极简洁的操作：配合可控行程释放及快速回撤设计，可实现精准定位并有效缩短手术时间，器械平均操作时间仅十余分钟，最快5分钟即可完成。 上述创新设计已在产品的早期临床探索中获得初步验证： 2022年，VitaFlow® SELFValve™完成全球首例植入，目前患者术后随访已达4年，生活状态良好； 此后，产品陆续在多家医院*开展临床应用，累计已完成数十例植入； 截至目前，超过30%的患者已完成2年随访，临床数据表现优异，患者相关指标均较术前得到明显改善。 *已开展临床应用的医院包括：复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、河南省胸科医院、西安交通大学第一附属医院、福建医科大学附属协和医院及法国里尔大学中心医院 自主研发+合作引进： 双线推进TMVR布局 除自主研发的VitaFlow® SELFValve™外，微创®心通还通过联营公司4C Medical Technologies持续推进AltaValve™ TMVR系统的全球临床开发，形成双管线布局： VitaFlow® SELFValve™主打主流常规二尖瓣病例， 引进的AltaValve™系统则采用心房锚固技术，专为适配不同解剖风险的患者设计， 两者在技术路线上形成差异化互补，共同覆盖更广泛的中重度二尖瓣反流患者。 AltaValve™是目前全球唯一全回收经房间隔低外径经导管二尖瓣置换系统，可为高难度复杂解剖病例提供另一种技术路径。它已获得FDA授予的两项突破性医疗器械认定，支持CE标志和FDA上市批准的关键性ATLAS临床研究已在欧美启动入组。 一项覆盖欧洲、美国、日本多中心的早期可行性临床研究一年随访结果显示，该系统手术技术成功率高达97%，仅1名患者转为外科手术，其余全部患者的二尖瓣反流均被完全消除。 从TAVI到心衰全病程的战略布局 此次TMVR系统进入“绿色通道”，是微创®心通在结构性心脏病介入治疗领域的重要一步： 2009年，公司正式启动TAVI产品研发； 2019年，核心产品VitaFlow®在国内获批上市；2024年，该系统获得欧盟CE认证。目前，TAVI系列产品已覆盖全球40余个国家和地区，累计植入超过20,000例； 2024年，LAAC（左心耳封堵术）产品AnchorMan®在中国实现商业化，并逐步拓展至拉美及欧洲核心区域； 随着TMVR、TTVR等在研产品取得持续突破性进展，结构性心脏病管线布局正日趋完善深入； 2025年底，微创®心通战略合并心律管理业务，在深度融合微创心律管理逾60年的专业积淀、12条核心产品管线及40余款覆盖起搏器、ICD等领域的全球上市产品矩阵的同时，逐步构建起“结构性心脏病+心律管理+心衰管理”三位一体的战略布局。 VitaFlow® SELFValve™进入NMPA“绿色通道”，是国产TMVR的重要里程碑，也是微创®心通结构性心脏病战略布局的又一重要落点。未来，公司将加速推进创新产品管线落地，让创新器械惠及全球更多患者。 关于二尖瓣反流与TMVR 二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病，指心脏收缩时，部分血液经无法完全闭合的二尖瓣从左心室反流至左心房。随着疾病进展，患者可能出现呼吸困难、乏力、心律失常及心力衰竭等症状，严重影响生活质量。 传统外科手术是二尖瓣疾病的重要治疗方式，但部分高龄、高危患者难以耐受手术。TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）通过夹合二尖瓣瓣叶减少反流，能够为部分外科高风险患者提供微创治疗选择，但其应用会受到瓣叶形态、反流位置及其他解剖条件的限制。 TMVR则通过介入方式植入人工瓣膜，替代病变的原生二尖瓣，为部分无法耐受外科手术、或解剖条件不适宜接受TEER的患者提供另一条治疗路径。相较修复技术，TMVR可以降低对部分原生瓣叶条件的依赖，并有望实现更加充分和稳定的反流控制。 与主动脉瓣相比，二尖瓣瓣环形态不规则，周围解剖结构更加复杂。TMVR产品需要同时解决宽范围瓣环适配、瓣膜稳定锚定、瓣周密封、跨瓣血流及左室流出道梗阻等多重问题，对产品设计、输送系统及术前评估提出了较高要求。这些技术挑战也构成了TMVR领域较高的研发及临床壁垒。 声明：本文不构成任何形式的医疗建议或产品推广，如有任何医疗诊断问题，请务必咨询专业的医疗卫生人士。

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 DCR专区 【DCR专区】为《中华胃肠外科杂志》与Diseases of the Colon & Rectum杂志和【聚焦DCR】翻译小组合作开辟的专栏，每个月与美国官网同步上线DCR杂志最新文章的中文翻译。 翻译：张昭 天津市人民医院，俞旻皓 上海交通大学医学院附属仁济医院，唐彬 上海市第一人民医院，周易明 复旦大学附属华山医院 审校：柯嘉 中山大学附属第六医院，黄胜辉 福建医科大学附属协和医院 美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由在结直肠外科领域有所专长的协会成员组成。该委员会旨在引领国际为结直肠肛门相关疾病定义优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执业医师、医疗工作者和患者。本指南不应被视为囊括了所有适当的诊疗方法，也不应被视为排除了其他旨在获得相同结果的合理诊疗方法。对于任何特定处置，必须由医生根据患者的个人情况作出是否适当的最终判断。 一 问题陈述 溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）是一种特发性慢性炎症性疾病，影响结肠和直肠的黏膜。其发病率因不明原因持续上升，仅在美国就有近310万人患病。1,2患者最常分为两个年龄段：15-30岁或55-65岁，主要表现为由直肠炎引起的直肠出血、急迫感和/或里急后重。3,4症状的严重程度在患者一生中变化不定，患者在疾病进程的不同阶段往往表现出缓解和复发的表型。尽管患者可以通过使用日益丰富的免疫调节药物实现黏膜愈合，但仍有约15%~20%的UC患者因药物效果不佳或癌变而需要进行结肠切除术。5–9无论手术指征如何，完全切除所有高危组织（即结肠和直肠）被认为是治疗UC肠道表现的根治性方法。根据临床情况，UC患者的手术策略可包括：全结肠切除术伴末端回肠造口或回直吻合，全结直肠切除伴永久性末端回肠造口、可控便回肠造口，或行回肠储袋-肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA）。目前，这些手术越来越多地采用微创技术进行。6,8,10,11 本指南重点关注药物难治性UC及UC相关结直肠肿瘤的外科治疗、手术干预的关键技术要点、UC患者特有的术后注意事项，以及需要考虑的长期结局。鉴于UC患者的优化管理需要采取多学科团队协作模式，包括结直肠外科医生、消化科医生、放射科医生、病理科医生、营养师和造口治疗师，因此应在此背景下理解本指南，其仅代表UC患者治疗模式的一部分。 二 方法学 本指南是对2021年发布的《ASCRS溃疡性结肠炎外科治疗实践参数》的更新。12虽然肠道准备、加速康复路径、造口护理和血栓栓塞性疾病预防与UC患者的外科管理相关，但这些主题已在其他ASCRS临床实践指南中涉及，超出了本指南的范围。我们于2020年1月1日至2025年12月29日期间，对MEDLINE、PubMed、EMBASE和Scopus进行了系统检索，限于英文文献，旨在更新2021年指南。12完整的检索策略见补充数字内容。关键词组合包括“溃疡性结肠炎”、“未定型结肠炎”、“炎症性肠病”、“克罗恩病”、“手术”、“结肠切除术”、“结直肠切除术”、“回肠造口术”、“腹腔镜”、“机器人”、“Kock储袋”、“黏膜切除术”、“回直肠吻合术”和“回肠储袋肛管吻合术”。在此情况下，利用原始文章中的嵌入式参考文献进行了定向检索。在特定情况下，利用原始文章中的嵌入式参考文献进行了定向检索。去除重复参考文献后，共识别出2,183个独立期刊标题。共筛选出1,037篇进行文献审阅，重点放在前瞻性和随机对照临床试验数据上，如PRISMA图所示（图1）。 图1. Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses（PRISMA）图。 三   证据的确定性 每项陈述推荐的最终等级和证据级别由推荐、评价、制定和评估（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）系统的等级确定。证据的确定性反映了我们对效果评价的信任程度。来自随机对照试验（randomized control trials, RCTs）的证据一开始是高确定性的，而来自观察性研究的证据一开始是低确定性的。对于每个结果，证据分为高、中、低或非常低（表1）。证据等级可能因偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚而被降级。当存在较大的量效关系时，可以提高来自观察性研究的证据的确定性。根据GRADE方法学，推荐被标记为“强”或“条件性”。所有带有GRADE推荐强度的声明均列于表3。表4总结了与2021年指南相比，新增、更新及被排除的推荐临床实践指南。由小组委员会制定的推荐意见经临床实践指南委员会全体审阅。该文件随后获得ASCRS执行理事会批准，并通过Disease of the Colon and Rectum杂志的同行评审。通常，ASCRS临床实践指南大概每5年更新一次。筹备该指南未接受任何资金资助，并且作者宣称本文没有利益冲突。本指南符合研究与评估指南鉴定（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）清单。 四 手术指征 1. 对于中度至重度活动性溃疡性结肠炎患者，通常应采用包括早期外科会诊在内的多学科方法指导治疗。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。 当溃疡性结肠炎（UC）患者出现临床恶化或内镜下疾病活动加重时，需要优化药物治疗，并可考虑手术干预。美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology, ACG）2025年溃疡性结肠炎指南推荐使用更新的疾病活动指数，该指数整合了临床症状、现代溃疡性结肠炎特异性生物标志物（最显著的是粪钙卫蛋白）以及内镜下疾病严重程度评估（表2）。2,13 住院UC患者的管理需要进行个体化评估，结合患者的特异性因素，包括既往药物治疗史、合并症及个人意愿。与较差手术预后相关的风险因素包括：确诊年龄较小（<40岁）、广泛性结肠炎、内镜下疾病严重、既往因结肠炎住院、炎症标志物升高（C反应蛋白[CRP]或红细胞沉降率[ESR]）、贫血及低白蛋白血症。14–16 UC急性发作期的初期多学科治疗包括静脉注射皮质类固醇、在可耐受范围内鼓励经口进食、预防静脉血栓，以及根据需要重复进行CT检查。2,15,17 应避免使用抗胆碱能药物和麻醉性镇痛药。在24小时内（最长72小时）行回结肠镜或柔性乙状结肠镜等下消化道内镜检查，以评估疾病活动度，并通过活检排除巨细胞病毒（cytomegalovirus , CMV）结肠炎感染，还应常规进行艰难梭菌感染检测。2,18 对重症UC住院患者进行早期多学科介入的目标有两方面：1) 及时识别急性失代偿或需要紧急手术干预的指征（参见下一条立场声明）；2) 识别“药物难治性”疾病，即手术获益大于持续住院和/或门诊药物治疗风险。住院患者应接受警惕性的、定期的多学科临床评估。几种风险评估指数有助于预测结肠切除术的可能性，从而指导决策制定。19–21 疗效良好的常见特征包括排便频率降低、便血减少、血清CRP呈下降趋势，以及主观症状的总体改善。2,22 住院后过渡为长期维持缓解的策略超出了本临床实践指南的范围，但本指南支持“炎症性肠病治疗目标选择”（Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease, STRIDE）确立的“治疗目标为导向”的原则。23,24 若开始使用皮质类固醇后3至5天内症状改善不明显，应考虑静脉注射英夫利西单抗或环孢素作为药物挽救治疗。25,26 这两种疗法通常在5至7天内显示临床反应。27 尽管此时难以预估长期结肠切除风险，但英夫利西单抗或环孢素的二线挽救治疗可使60%至80%的患者在3个月内避免结肠切除，5年内这一比例超过60%。25,28–32 ACG指南建议，至少应在开始药物挽救治疗时即进行早期外科会诊。2 对挽救治疗无反应的患者，其疾病被归类为“药物难治性”，应考虑进行结直肠切除术。 尽管有证据表明多学科合作可改善预后，但许多UC患者从未接受过外科会诊。33 “中等响应者”（响应不完全）需要提高多学科会诊的警惕性。34–36 长期使用皮质类固醇（激素依赖）与手术及死亡风险增加有关，其本身即可能构成结肠切除术的指征。此外，轮换多种高级生物制剂的患者，在1年内接受结肠切除术的风险会增加。³⁷最近的一项马尔科夫模型分析同样发现，在中等响应者，相比与持续进行药物治疗，结肠切除术可改善生活质量。³⁸ 在整个药物升级过程中，应尽早且主动寻求外科会诊，这不仅有助于优化患者教育和决策制定，也能将手术定位为一种有效的治疗选择，而非治疗失败后的选择。观察性研究表明，早期多学科介入可改善预后。39 持续的外科评估可实现与消化科团队的动态、纵向协作。一旦考虑手术治疗，建议咨询造口治疗师（参见ASCRS 《造口手术临床实践指南》）。40 2. 对于暴发性溃疡性结肠炎、中毒性巨结肠、结肠穿孔或溃疡性结肠炎相关难治性出血的患者，应行紧急全结肠切除联合回肠造口术。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。 UC的急性并发症可能危及生命，通常需要紧急手术干预。具有全国代表性的回顾性研究表明，手术延迟超过一天会导致死亡率增加5倍，并发症风险增加42%。41–44 值得注意的是，挽救治疗药物通常不会对手术预后产生不利影响，因此不应因近期用药史而推迟手术。2,45 然而，目前尚无RCTs直接比较UC特定急症下，手术干预与内科治疗的疗效。 尽管缺乏RCT数据，但相关专科的共识已明确了UC中若干紧急手术的指征，包括暴发性溃疡性结肠炎、中毒性巨结肠、穿孔及难治性出血。暴发性UC的特征包括：每日排便超过10次、持续便血需要输血、持续性直肠急迫感、ESR >30 mm/hr、CRP升高、粪钙卫蛋白异常以及严重的内镜下表现。2 相比之下，“中重度”UC的特征为每日排便6次或以上、间歇性直肠出血、间歇性直肠急迫感、无需输血的贫血，以及类似的实验室和内镜参数。对于血流动力学稳定且无穿孔风险的患者，选择性使用药物挽救治疗可能是合适的。2 “中毒性巨结肠”是暴发性结肠炎谱系中的一个独立病症，经典定义为Jalan标准，包括：影像示右半结肠扩张>6 cm、发热、心动过速、白细胞增多、贫血，以及至少以下一项表现：脱水、精神状态改变、电解质紊乱或低血压。46 在现代临床实践中，若存在影像学显示的结肠扩张及严重炎症的临床体征，则强烈支持该诊断。最终，床旁外科判断仍是确定是否存在中毒性巨结肠以及患者能否承受继续药物治疗的关键。 结肠穿孔（游离或腹膜后穿透）最佳诊断方法是腹部及盆腔计算机断层扫描（CT）。47 典型的腹膜炎体征可能缺如，尤其在接受免疫抑制治疗的患者中。48 与代偿性急性失血性贫血不同，难治性出血在文献中尚无共识定义，需依赖外科临床判断以进行及时干预。 3.对于溃疡性结肠炎背景下出现结直肠黏膜异型增生的患者，最佳治疗方案是采用多学科团队合作，包括胃肠病学家、病理学家、外科医生以及在高级内镜检查方面经验丰富的医务人员。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。 UC患者发生结直肠异型增生和结直肠癌（CRC）的风险增加，尤其是病程较长、结肠受累范围广泛以及合并原发性硬化性胆管炎（PSC）的患者49。UC患者的异型增生和肿瘤发生可能源于炎症性或非炎症性分子途径。前者与不连续、多灶性、有时是全结肠性的“区域效应”相关，而后者则局限于局部克隆性扩增的散发性突变细胞。任何存在慢性炎症黏膜的区域都有发生同时性或异时性肿瘤的风险。之前，人们认为异型增生会逐步从低级别进展到高级别，最终发展为浸润性癌。在采用高清（HD）内镜、生物制剂治疗和结构化监测方案之前，荟萃分析估计CRC的累积发病风险在确诊10年、20年和30年后分别约为2%、8%和19%50。然而，近期基于人群的研究（包括接受现代疗法并接受常规、强化监测的患者）显示，CRC的发病率显著降低，范围在1%至5%之间51–55。 尽管UC相关CRC的发病率有所下降55，但在上述某些高危亚组中，其风险仍然升高56。值得注意的是，部分研究表明，异型增生及早期癌症的发生率反而出现反常上升，这很可能反映了通过增强内镜可视化技术和提高临床认知水平而带来的检测率提升57。鉴于这些风险，当前国际学会的指南建议对长期UC患者进行常规结肠镜监测，以便在恶性转化发生前检测出异型增生58,59。监测性结肠镜检查应在症状出现后8至10年开始，后续检查间隔（每1至5年一次）应根据个体化风险因素确定，包括疾病范围、严重程度、家族史以及是否存在PSC2。即使没有腹部或胃肠道症状，PSC患者也应接受结肠镜检查。现代监测依赖于使用高清白光内镜或染色内镜（包括基于染料的类型及虚拟成像技术，如窄带成像），以识别可见的异型增生。这些进展在很大程度上取代了对随机活检的需求，而随机活检曾是使用标准清晰度内镜实施早期监测策略的主要手段。当前学会的建议倾向于使用高清染色内镜对可见病变进行靶向活检，如果当地不具备这些技术，应考虑转诊给经验丰富的内镜医生60。 UC相关异型增生的准确诊断较为复杂，需要专业的病理学审查。病理学家之间的观察者间差异性已有充分文献记载，尤其在区分低级别异型增生与再生性或反应性增生方面。因此，在可行的情况下，活检标本应由至少两位具有IBD专业知识、经验丰富的胃肠道病理医生进行审查61-66。建议开展由胃肠病学家、外科医生、高级内镜医师及病理学家共同参与的多学科病例讨论，以明确诊断、制定监测策略并规划治疗方案。 a. 对于溃疡性结肠炎患者，如果可见的低级别结直肠异型增生可通过内镜完全切除，则可以采用内镜处理，随后进行严密监测。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。 在现代内镜监测与治疗方案广泛普及之前，任何与UC相关的异型增生均被视为提示存在广泛隐匿性性肿瘤病变。因此，基于显示同时性和隐匿性异型增生及CRC发生率高的研究，历史上对所有异型增生都推荐进行结肠切除术。一项大型单中心研究表明，在术前结肠镜检查发现高级别异型增生（HGD）的患者中，有29%在进行全结直肠切除术时发现了浸润性癌；而在低级别异型增生（LGD）患者中，这一比例为3%67。另一项研究发现，在术前结肠镜检查发现任何异型增生的结肠切除标本中，有43%也含有浸润性癌；术前异型增生预测同时性癌症的敏感性和特异性分别为81.2%和79.5%68。 现代内镜技术的进步使得内镜监测和切除成为UC相关异型增生的一线管理方法。在一项前瞻性试验中，染色内镜在异型增生检测方面优于传统白光内镜69，一项荟萃分析显示，与白光内镜相比，染色内镜的异型增生检测率提高了1.8倍，绝对风险增加了6%58。自2015年多个胃肠病学学会正式推荐使用显色内镜检查以来，后续研究陆续评估了其他先进的技术方法68,69。采用分段复查（每段双次检查）的高清晰度白光结肠镜检查，在IBD 异型增生检测方面亦被证实不劣于染色内镜检查70。此外，一项大型荟萃分析表明，虚拟染色内镜检查（如窄带成像）可达到与基于染料的染色内镜检查相似的检出率71。虽然目前尚无任何先进的内镜方法被证实能更优地显示UC相关的异型增生，但最佳监测方案应由精通虚拟内镜、染料喷雾显色内镜或双通道高清白光结肠镜等先进技术的资深内镜医师实施。 UC相关肿瘤（UCAN）的内镜诊断具有挑战性，需要采用多种内镜手段进行逐步评估。存在高级别异型增生或更高程度的病变，或者病变不可见、边界不清、抬举征阴性，或无法通过内镜完全切除（参见下文B部分），是进行全结直肠切除术的指征。即使在UC药物控制良好且经过多学科讨论的情况下，LGD的治疗仍然存在争议。可见的LGD病变通常应在技术可行的情况下使用冷圈套、内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）等技术进行内镜切除。冷圈套息肉切除术适用于小型（<1 cm）、边界清晰、非纤维化的病变72,73。UC患者中采用先进内镜切除技术的安全性与非IBD患者相似74。一项包含204个UC相关病变与80个非UC病变的比较性回顾性研究显示，对于Paris分型0-II型腺瘤样肿块，在4年的随访中，除侧方扩散型病变的复发率更高（14% vs 0%；p=0.048）外，复发率或并发症无显著差异75。在一项涉及结肠肿瘤患者的研究中，ESD的整块切除率高于EMR（相对风险[RR] 6.84），但ESD与穿孔（RR 4.96）以及因不完全切除和穿孔需要再次手术（RR 2.16）的相对风险增加相关；然而，各项绝对风险均相对较低（分别为5.7%和9.9%）76。 完成内镜下切除术后，现有证据支持根据疾病及病变的具体特征，在3-24个月内进行早期监测结肠镜检，因为中位随访33个月时复发率接近4.9%64–66,74。两项针对超过4000名患者的大型荷兰队列研究（数据来源于荷兰国家病理学登记库和全国病理学数据库）显示异时性晚期肿瘤（HGD或CRC）的1年累积发生率为0.6-1.9%，5年累积发生率为8.5-12.4%77,78。确诊异型增生时年龄较大（≥55岁）、男性以及在学术型（而非非学术型）医疗中心接受随访，均为 LGD 确诊后发生晚期肿瘤的独立危险因素；而内镜切除术相较于手术切除，则是异时性病变的独立危险因素77,78。LGD后出现晚期肿瘤的中位时间为3.6年。对于复发性或异时性低级别及高级别病变，可根据个体情况考虑再次行内镜下切除术，但前提是这些病变仍可完全切除且不具有侵袭性癌的高危特征；严密的內镜监测和早期多学科讨论对于有异型增生的UC患者的管理仍然至关重要。 b. 对于溃疡性结肠炎患者，任何类型的异型增生，如果无法通过内镜切除、持续隐匿、或是多灶性或异时性的，通常应考虑进行全直肠结肠切除，伴或不伴 IPAA。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。 尽管内镜治疗UC相关异型增生已取得成功，但在一些情况下，为降低癌症发生风险，应强烈考虑手术治疗。对于无法通过内镜完全切除的低级别或高级别异型增生（LGD或HGD）患者，应强烈考虑进行全结直肠切除术67,68。如果存在其他与进展为浸润性癌相关的高风险特征，也应考虑手术，例如多灶性病变、大于10mm的病变、非息肉样（即平坦型）形态、PSC、复发性异型增生、未控制的黏膜炎症、导致视野不佳的狭窄或假性息肉病、结直肠癌家族史、吸烟史以及既往的分次内镜切除57,79,80。具有多种风险因素的患者应强烈考虑行全结直肠切除术，因为风险因素数量的增加会逐步增加未来发生CRC的风险57。一个基于荟萃分析的UC相关癌症发展风险因素的在线决策工具可指导患者与医务人员共同参与诊疗决策（https://uc-care.uk）79。由于患者与医生对癌症风险耐受程度可能存在显著差异，因此需要与患者及其代理人共同参与决策过程81–83。 “隐匿性”异型增生的患者可能有多种不同的表现，包括在随机活检、因疾病活动而进行的活检、先前受结肠炎影响区域的随访活检、广泛性增生性息肉区域的活检，或息肉切除部位周围的活检中检测到。这些患者通常应首先接受高清晰度白光结肠镜检查并进行节段性复查，或采用高质量染色内镜检查84。尽管UC患者因行随机活检的几率降低，平坦型或持续性隐匿性异型增生已不太常见，但它通常与增加的癌症风险相关，通常需要外科会诊。研究证实，隐匿性低级别异型增生可使未来发生结直肠癌的风险增加2至3倍79,85。然而，由于现有数据存在矛盾，关于隐匿型单灶性LGD 的最佳治疗方案目前尚无明确共识86。一项荷兰内镜监测研究显示，26名接受充分内镜监测的隐匿LGD患者中，只有1名在中位随访4.7年内进展为癌症；然而，隐匿性LGD进展为HGD或癌症的风险几乎是可见LGD病变的两倍（每100患者年2.3例对比0.97例）87。 另外，在一项英国多中心研究中，单灶性LGD的CRC发病率为4.3例/100患者年79。一项较早的系统综述（涵盖现代内镜技术问世前的研究）表明：在接受全结直肠切除术的隐匿性LGD患者中，22%（81例中的18例）在手术时存在隐匿性浸润癌88。隐匿性HGD的隐匿性结直肠癌风险在历史上甚至更高，早期的染色内镜前研究表明，隐匿性CRC的风险为42-67%89–92。因此，对于持续隐匿性异型增生的处理方案应通过共同决策实现个体化制定。 PSC背景下的异型增生需要特别考虑，因为其快速进展并发展为癌症的风险很高。来自一个单中心登记库的近三分之一的IBD合并PSC患者（138例UC和35例克罗恩病）出现了异型增生，这通常与非传统异型增生特征、隐匿性的内镜/大体外观、近端病变和多灶性相关93。鉴于同步性癌发生的高可能性，对于PSC患者出现任何异型增生时，均应强烈考虑行全结直肠切除术。 尽管内镜切除技术在治疗UC患者的可见、单灶性异型增生方面似乎是安全有效的，且复发和癌变风险可接受，但目前缺乏对比内镜切除和全结直肠切除术的高质量长期前瞻性数据。已有观点提出担忧：在内镜异常增生监测的随访体系中，很难落实及时、规范的随访。两项大型欧洲研究显示，在接受内镜下切除UC相关异型增生的患者中，内镜监测率较低（分别为<46%和54%）94。一项单中心回顾性分析显示，64%（27/42）发生 IBD 相关癌症的 IBD 患者虽符合监测条件却未接受随访95。不依从的原因可能是多因素的，但一项针对日本545名执业IBD医师的调查表明，许多医生未遵守既定的监测指南96。尽管许多UC相关异型增生患者可以在内镜监测项目中得到有效管理，但相对较高的不依从率表明，治疗依从性差或不可靠的患者可能受益于全结直肠切除术。 c. 对于有活动性黏膜炎症且内镜活检显示异型增生为不确定或不明确的溃疡性结肠炎患者，通常应首先针对黏膜愈合进行药物治疗，然后再重新评估潜在的异型增生，并且在可行的情况下，应转诊给经验丰富的多学科团队。推荐强度：基于低质量证据的条件性推荐。 UC中的活动性炎症可导致再生性上皮改变，这些改变与异型增生相似，因此难以可靠地区分真正的肿瘤病变与炎症诱导的非典型增生97,98。在这种情况下，病变常被归类为“发育不良不确定型”。在存在活动性结肠炎的情况下，异型增生诊断的准确性会显著降低，应推迟重新评估，直到实现黏膜愈合64,98。这与先前指南推荐的3至6个月的固定重新检查间隔有所不同；相反，本次更新强调黏膜愈合，而不是时间，作为重新评估的关键阈值。 炎症消退后，应由在IBD相关异型增生检测方面有经验的临床医生使用染色内镜或其他先进成像技术进行高质量的监测检查64,98。黏膜愈合后持续存在的不确定异型增生，尤其当该病变无法归因于操作或炎症所致伪影时，应引发审慎的多学科讨论。在后续内镜检查中，近15%的患者被发现存在肉眼不可见的低度或高度异型增生99。当异型增生尚未确诊但存在可疑迹象，或病变无法切除或位于高危区域时，鉴于可能存在隐匿性肿瘤，应考虑进行外科会诊97。 d. 对于溃疡性结肠炎背景下出现结直肠腺癌的患者，通常应考虑进行全结直肠切除术，伴或不伴 IPAA，具体取决于癌症分期、疾病活动度和手术风险。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。 炎症性肠病（IBD）患者的CRC发病率约是普通人群的三倍53,100,101。此外，IBD相关的CRC比散发性CRC的预后更差。在一项基于斯堪的纳维亚人群的队列研究中UC相关CRC的死亡率比匹配的散发性CRC患者高出44%102。同样，在一项英国全国性研究中，IBD相关CRC患者的分期特异性生存期比非IBD CRC患者短两年103。一项针对25项研究（涉及超过8,000例 IBD 相关结直肠癌患者）的荟萃分析表明，该亚组患者更可能出现低分化型、黏液型或印戒细胞型组织学特征，同时性和右侧肿瘤，男性占多数，且R0（显微镜下阴性）切除率较低104。 2022年美国结肠和直肠外科医师学会（ASCRS）结肠癌管理指南支持对非转移性CRC进行根治性治疗，采用切除联合或不联合新辅助治疗105。虽然非手术治疗策略（如观察等待法）在直肠癌临床完全缓解患者中应用日益广泛，但这些方法尚未在IBD 人群中得到验证——这类人群异时性肿瘤发生率较高，且通常被排除在临床试验之外103。因此，目前不建议对UC相关的结直肠腺癌采用非手术策略。 手术决策应考虑肿瘤位置、结肠炎的范围和活动度、同时性或既往异型增生的存在和分布、直肠受累情况、患者年龄、合并症以及肛门直肠功能。此外，共同决策必须充分考虑所选手术方案带来的各项影响，包括长期肠道监测、持续药物治疗的必要性、未来再次手术的风险以及功能预后。关于手术方案（如节段性结肠切除术、全结肠切除联合回肠直肠吻合术或全结直肠切除术）的更详细讨论详见本指南后续章节。对于UC背景下孤立性直肠腺癌的患者，需要个体化的计划。如果考虑进行修复性全结直肠切除+ 回肠储袋肛管吻合术（IPAA），必须权衡新辅助和辅助治疗对储袋功能的影响。有数据表明，针对IBD相关直肠癌的盆腔放疗，无论是术前还是术后进行，通常都会影响储袋预后。IPAA术后进行盆腔放疗通常是禁忌的，因为放疗后肠炎风险较高，且其对癌症特异性结局尚未显示出确切的结果106,107。当需要接受直肠癌治疗的患者难以耐受细胞毒性或免疫疗法时，可以选择性地进行预防性粪便转流术108-110。 五 术前注意事项 4. 对于接受择期手术的溃疡性结肠炎患者，术前优化通常应考虑营养状况、贫血、皮质类固醇及生物制剂或小分子药物暴露史、内科合并症和肥胖症。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。 对于接受择期手术的UC患者，术前优化应包括对营养状况、贫血、皮质类固醇暴露史、合并症和体成分的全面评估。上述各项因素均独立与手术风险相关，并可影响短期及长期预后。 营养状况 UC患者的营养异常很常见，但常常被忽视，导致术后并发症增加和生活质量下降111--114。术前评估应包括营养不良筛查，并在有指征时提供适当的围手术期营养支持。多个专业学会指南，包括欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）、欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）和美国胃肠病协会（AGA），均建议由注册营养师在普通诊疗及术前阶段进行常规营养不良筛查115--117。然而，诊断营养不良尚无通用标准。评估标准可能包括去脂体重或皮下脂肪减少、非自愿性体重下降、体重指数（BMI）< 18.5 kg/m²、液体潴留或肌肉力量减弱（例如，握力测试）。由于血清蛋白水平随炎症负荷而变化，目前认为其不可靠117。 肥胖与肌肉减少症 15-40%的IBD患者超重或肥胖118，然而肥胖可能掩盖潜在的营养不良，尤其是在肌肉减少性肥胖的情况下，这影响着高达50%的肥胖患者112。活动性疾病、皮质类固醇暴露和体力活动减少导致身体成分改变，据报道，高达69%的重度UC住院患者存在肌肉减少症119。在IBD人群中，肌肉减少症与手术风险（OR 2.66）和术后并发症（OR 6.1）增加有关112,113。 肥胖也给储袋构建带来手术挑战，并与更高的术后并发症发生率相关，包括手术部位感染、切口疝、心肺并发症、住院时间延长、再入院率和死亡率112,118,120。 微量营养素缺乏与贫血 由于慢性炎症和失血，铁和维生素B12缺乏在IBD中很普遍。 术前评估通常应包括全血细胞计数、铁蛋白、转铁蛋白饱和度和C反应蛋白。当存在缺铁性贫血时，通常建议补充铁剂112,117。 营养支持 在UC中，使用肠内或肠外营养进行营养优化的证据有限。一项回顾性研究发现，在排除导管相关感染后，235名患者中，接受全胃肠外营养（TPN）时长超过7天的56例患者与未使用该营养支持的179例患者相比，术后各项结局指标无显著统计学差异（P=0.311）121。尽管如此，对于特定营养不良患者，通常建议术前进行营养支持，只要不延误手术干预。 皮质类固醇暴露 围手术期使用皮质类固醇是感染性并发症的明确风险因素。大剂量（每日泼尼松当量>20 mg）持续使用超过6周尤其与并发症升高显著相关22,122。多项荟萃分析显示，暴露于皮质类固醇时术后并发症的风险增加123,124，一项纳入41项研究数据的Cochrane综述显示，暴露于皮质类固醇的患者术后感染的OR为1.7125。 基于这些原因，在择期手术前应尝试将剂量减至最低可行剂量，或最好停药116,126。重要的是，目前尚无证据支持对长期使用皮质类固醇的患者常规使用应激剂量类固醇126。 生物制剂或小分子药物暴露 对于接受生物制剂或小分子药物治疗的UC患者，择期结肠切除术或全结直肠切除术的理想实施时机应选择在给药间隔结束时，而非经过长时间药物洗脱期之后。现有证据并不支持单纯为确保抗肿瘤坏死因子（TNF）药物或Janus激酶（JAK）抑制剂完全清除而推迟手术，因为术前暴露并未被证实能显著增加术后感染或吻合口并发症的发生风险。反之，手术时机应优先考虑疾病严重程度、营养状况、皮质类固醇暴露情况和整体临床稳定性。 包括PUCCINI试验在内的最大型前瞻性研究并未证实在术前30天内给药存在明确关联，但来自大型保险数据库及单中心研究的相互矛盾结果仍导致该问题持续存在争议127-131。对于维多珠单抗（vedolizumab）和乌司奴单抗（ustekinumab）等新型生物制剂，多数研究表明其与术后并发症发生率增加无显著关联，但部分研究报道术后肠梗阻或手术部位感染的发生率较高132–137。同样，关于托法替尼等JAK抑制剂的早期数据也引发了对静脉血栓栓塞（VTE）的担忧138–141。 手术时机 对于存在可干预风险因素（如营养不良或正在使用激素类药物）的患者，现有证据支持在条件允许的情况下将择期手术推迟最多8周116。然而，急症或急诊全结直肠切除术，尤其是在重度急性UC的情况下，不应因营养或皮质类固醇相关问题而推迟。在这种情况下，首选分期手术方案，延迟储袋重建。 5. 对于接受手术的UC患者，通常应考虑进行围手术期的生理和心理康复治疗。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。 手术是生命中一次重大事件，可能产生重大且持久的身体、功能和心理影响。全面的术前咨询至关重要，应包括手术指征、预期疗效、恢复时间表、潜在并发症以及替代治疗方案116。术后可能出现的并发症包括疲劳、性功能障碍、肛门直肠及泌尿生殖系统功能受损、身体形象改变以及睡眠障碍，这些均可能导致焦虑和抑郁发生率升高。早期识别有风险的患者并及时转诊寻求心理支持应纳入围手术期护理路径。目前针对UC患者，仍缺乏经过标准化验证的心理评估工具及针对性干预方案116。 尽管术前康复治疗（包括运动疗法）已被证实对接受胃肠道恶性肿瘤手术的患者有益，但目前尚无针对UC的同类数据。 6. 在考虑行造口术的情况下，术前评估、咨询和造口部位标记通常应由经验丰富的医疗专业人员进行。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 接受手术的溃疡性结肠炎患者经常需要临时或永久性粪便转流，这增加了造口相关并发症的风险。ASCRS与伤口、造口和失禁护理学会当前的立场声明建议，所有可能行造口手术的患者都应由经过培训的临床医生进行术前教育和造口部位标记142。 虽然没有研究专门关注溃疡性结肠炎，但三项纳入IBD患者的系统综述发现，术前造口标记者与未标记者相比，造口相关并发症显著减少（OR 0.45-0.52）143–145。一项综述还显示术前造口标记使造口组件渗漏（OR 0.14, 95% CI 0.06-0.37）和手术修复需求（OR 0.09, 95% CI: 0.02-0.49）减少145，而另一项综述报告术前标记患者的健康相关生活质量改善144。尽管这些综述中的大多数患者接受的是择期手术，但另一项针对345名接受急诊胃肠道手术并行造口患者的研究也发现，术前标记患者的造口相关并发症发生率较低（24% vs 36%, p = 0.01）146。 术前增加造口护理教育比单独进行造口部位标记带来更大的益处140,141。在一项随机对照试验中，与仅接受造口标记和术后教育的患者相比，术前接受了45分钟视频教育的患者表现出更高的自我护理知识和自我护理能力，以及更低的焦虑和抑郁发生率、更短的住院时间和更少的造口相关并发症147。 7. 对于接受直肠切除术的溃疡性结肠炎患者，通常应在术前讨论对生育能力、妊娠、性功能和泌尿功能的影响。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 男性和女性溃疡性结肠炎患者都存在不孕以及性功能和泌尿功能障碍的风险，需要手术的患者风险可能增加。在接受孕前咨询的溃疡性结肠炎女性中，手术对生育能力的影响据报告为第二大关注点，仅次于妊娠期IBD药物的安全性148。尽管如此，79%的患者报告说，她们术前未与外科医生讨论性功能，38%的患者报告未讨论生育能力149,150。未接受手术的女性溃疡性结肠炎患者的生育率通常与普通人群相当。一项最新的系统综述发现，不孕率在1.7%至15%之间，女性溃疡性结肠炎患者与无溃疡性结肠炎女性之间无显著差异151。然而，多项基于人群的研究也表明，女性溃疡性结肠炎患者的亲生子女少于无溃疡性结肠炎的女性，这可能是由于自愿（例如，性交痛、害怕遗传或妊娠相关发作）和非自愿（例如，疾病活动度、手术影响）原因152。在一项来自丹麦国家出生队列的92274名孕妇的研究中，溃疡性结肠炎患者达到妊娠的时间略长于非IBD患者（尝试怀孕超过12个月者15.5% vs 13.2%；p = 0.05）153。活动性疾病与性快感降低、性交痛和整体性功能障碍相关154,155。在一项来自消化道炎症性疾病治疗研究组（GETAID）的1,700名IBD患者的队列中，未达到临床缓解的患者报告了更高的性功能相关障碍率（31% vs 20%, p < 0.001）156。卵巢储备和精液质量也可能因全身性炎症和营养不良状态而受损。此外，溃疡性结肠炎患者中自愿不育似乎更为普遍，部分原因是对不孕、遗传方面的担忧，或妊娠对疾病活动度潜在影响的担忧150。 手术与生育能力降低相关，尤其是保留肛门的全结直肠切除术加回肠储袋肛管吻合（IPAA）。在瑞典国家出生登记处，接受直肠切除术或IPAA的女性溃疡性结肠炎患者的生育能力显著低于匹配的对照组，风险比分别为0.60和0.61（p < 0.001）。接受IPAA的男性溃疡性结肠炎患者与匹配对照组相比生育能力较低（HR 0.85, p = 0.011），而在接受回肠直肠吻合（IRA）或仅行直肠切除术的男性中未观察到这一点157。同样，在一项法国全国性队列研究中，1491名接受全结肠切除术的患者与接受腹腔镜阑尾切除术的匹配女性相比，IRA和IPAA均与较低的妊娠成功率相关158。一项针对女性溃疡性结肠炎患者的7项队列研究的荟萃分析也发现，与仅接受药物治疗相比，IPAA相关的不孕相对风险增加了3.2倍159。多项小型研究发现，微创IPAA后不孕率低于开腹手术，包括Cochrane图书馆的一项荟萃分析（RR 0.70, 95% CI: 0.38 - 1.27）160–162。一项针对139名接受IPAA男性的研究发现，开腹盆腔分离与腹腔镜下盆腔分离相比，勃起功能障碍发生率更高（RR 4.16, 95% CI: 1.62-10.65）163。 关于溃疡性结肠炎手术对辅助生殖技术（ART）或妊娠结局影响的数据有限。进行IPAA的女性溃疡性结肠炎患者接受体外受精的可能性是未行手术女性溃疡性结肠炎患者的3.2倍，尽管这些组之间的活产率没有显示出可证明的差异164。在一项来自丹麦医学出生登记处的13716名溃疡性结肠炎女性妊娠的研究中，既往行IPAA的患者剖宫产几率增加20-39倍，早产几率增加2.2倍165。在另一项针对加拿大安大略省所有住院分娩的研究中，IBD女性和既往行IPAA女性的剖宫产率均高于无IBD的女性（按年龄、年份、医院和产次匹配队列）（分别为35.4% vs 66.5% vs 30.4%）166。尽管有病例报告描述了妊娠期回肠造口和IPAA相关并发症，但尚无足够数据做出任何具体的预防、干预或分娩相关推荐。 六 溃疡性结肠炎外科治疗中的技术考虑 8. 对于接受急诊或紧急手术的溃疡性结肠炎患者，经腹全结肠切除术加末端回肠造口术通常是首选术式。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 经腹全结肠切除术加末端回肠造口术仍然是接受急诊或紧急手术的溃疡性结肠炎患者的首选术式。这种术式与最低的并发症率和死亡率相关，因为高达16%的中毒性结肠炎患者（许多没有结肠扩张）可能存在隐匿性穿孔，最常见于盲肠或横结肠，并且可能在影像学检查无异常的情况下发生48,167。免疫抑制治疗可掩盖这些患者典型的腹膜炎体征，常使临床情况复杂化，导致诊断和手术干预延迟48。 在紧急情况下，应强烈避免盆腔分离和直肠切除术。在全身性炎症或免疫抑制情况下进行IPAA与术后并发症率增加相关，尤其是器官间隙感染168。处理严重炎症的直肠乙状结肠残端的方法包括：将其置于腹部切口的皮下组织、形成黏液瘘，以及经肛门使用直肠管或引流管减压以降低残端裂开风险169，但尚无确切证据支持某一种技术优于另一种。 在特定的极高风险患者中（如孕妇或患有严重合并症者，包括严重营养不良或免疫抑制），既往有小系列研究描述了单独行回肠或结肠（适当时）袢式造口术进行粪便转流166,167，可考虑用于降低手术并发症，尽管并未证明其与长期结肠保留或并发症减少相关。 9. 在择期手术前，应与患者讨论保留与不保留肛门功能的手术选择。推荐强度：强（基于低质量证据）。 在溃疡性结肠炎择期手术前，应向患者告知保留肛门功能和不保留肛门功能的手术选择，确保他们充分了解手术风险以及预期的肛门直肠、泌尿生殖和性功能结局等方面，以做出知情决策。最常见的保留肛门功能术式是IPAA，它维持肠道连续性同时避免永久性造口。总体而言，IPAA的术后并发症发生率约为25%，死亡率低于0.5%170。储袋失败率相对较低（10年以上随访约为9-15%），慢性储袋炎影响约13%至19%的患者171,172。 在老年患者中，决定进行IPAA需要仔细考虑。尽管年龄增长与潜在术后并发症增加、手术时间延长和住院时间延长相关，但在选定的老年患者中，IPAA的长期结局仍然良好173。老年患者也报告了高满意度和良好的功能结果，然而，一些研究表明术后功能可能存在暂时性差异，尤其是夜间便频174–176。国际储袋登记处的数据显示，尽管微创方法似乎减轻了风险，65岁以上患者在IPAA后确实有更高的并发症发生率和更长的住院时间177。 关于IPAA直肠切除术中直肠系膜分离的适当范围也存在争议。与全直肠系膜切除相比，贴壁直肠分离（保留部分直肠系膜组织）被认为可以最小化盆腔死腔并降低男性性功能障碍的风险，尽管尚无高质量证据显示IPAA术后性功能存在差异163,178。尽管有学者认为残留的直肠系膜含有炎症细胞可能导致纤维化和储袋失败率增加，但一项欧洲研究比较了贴壁直肠切除与全直肠系膜切除，在7年中位随访时未发现两种技术在储袋失能率方面存在差异179,180。有趣的是，一项在60名患者中对贴壁直肠切除与全直肠系膜切除进行比较的随机对照试验显示，全直肠系膜切除组的早期严重并发症发生率更高（19% vs 7%, p = 0.027），尽管两组间的吻合口漏率无显著差异181。在提供明确推荐之前需要进一步的数据。 关于储袋构型，J型储袋和S型储袋均能提供可接受的功能结局，但J型储袋在技术上更易于构建，且通常排空问题更少。当需要额外长度时，可选择性地使用S型储袋，可能额外提供2-4厘米的尾侧延伸距离182。这通常需要延长操作，包括离断回结肠动脉和肠系膜开窗，前提是保留小肠剩余部分的血管完整性182,183。 吻合器吻合通常优于手工吻合，因为它与更好的肠道功能和生活质量相关184–190。尽管黏膜切除术和手工吻合可能在理论上降低肿瘤风险，但癌症风险并未消除，仍需要定期内镜监测，并且据报道肛门直肠功能比吻合器吻合更差191。一项小型单中心研究显示，在伴有异型增生或癌的患者中，肿瘤学结局无差异，而一项系统综述和荟萃分析发现，黏膜切除术降低但未消除癌症风险（手工吻合组肛门移行区异型增生为7.2%，吻合器组为18%；p = 0.08）191–193。对于齿状线附近的直肠癌或高级别异型增生患者，或当吻合器技术在肿瘤学上不可接受时，可考虑行黏膜切除术加手工吻合IPAA。 对于不适合行重建手术或希望避免盆腔吻合的患者，选择不行重建（如全结直肠切除术加末端回肠造口术）仍然是可行的，研究显示其生活质量与重建手术相当194。其他替代方案包括可控性回肠造口术（Kock储袋）、回直肠吻合术（适用于直肠无病变），以及罕见情况下的节段性结肠切除术。由于存在疾病持续或复发的风险，后两种通常避免用于溃疡性结肠炎195–201。如果结肠切除术后延迟完成直肠切除术，应每1-2年对保留的直肠残端进行定期内镜评估，以确保无异型增生进展202–204。 10. 对于暴露于皮质类固醇或高级药物治疗的溃疡性结肠炎患者，通常应考虑分期手术策略。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 对于在择期手术前接受过皮质类固醇或高级生物制剂的溃疡性结肠炎患者，应考虑对IPAA采用分期手术策略。免疫抑制药物，包括类固醇、抗TNF制剂、整合素抑制剂和JAK抑制剂，可能妨碍伤口愈合、增加感染风险并影响整体手术结局。大剂量皮质类固醇（每日>20 mg泼尼松当量）尤其与感染性并发症、吻合口漏和盆腔脓毒症的发生率升高相关170,205–207。生物制剂与手术结局之间的关系更为复杂。尽管许多回顾性研究和系统综述报告术前抗TNF暴露与术后并发症之间没有一致的关联，但一些数据表明，在这些治疗后短期内进行IPAA时，吻合口漏和盆腔脓毒症的风险增加170,208,209。包括PUCCINI试验在内的最大规模前瞻性研究尚未证明在术前30天内给药与不良事件之间存在明确关联，但来自大型保险数据库和单中心研究的相互矛盾的发现引起了持续争议127–130。对于较新的生物制剂如维得利珠单抗和乌司奴单抗，大多数研究表明它们与术后并发症增加无显著关联，尽管有些研究报告了术后肠梗阻或手术部位感染率较高132–137。同样，关于JAK抑制剂如托法替布的早期数据引起了对其导致静脉血栓（VTE）的担忧138–141。 由于对手术风险的担忧，对于近期或正在暴露于某些药物的患者，尤其是存在合并症时，可能更倾向于采用三期手术，即先做全腹结肠切除术加末端回肠造口术，二期完成直肠切除术加IPAA，最后行回肠袢式造口还纳术。这种策略将直肠切除术和储袋构建推迟到免疫抑制药物减停之后，从而降低了IPAA时的围手术期风险，并可能降低储袋失败的机会。在行IPAA时是否计划行保护性回肠造口（若无保护造口则称为改良二期手术）存在争议，在特定的患者和经验丰富的中心，放弃保护性回肠造口可能是合适的210–217。 相比之下，对于药物治疗优化、使用最小剂量或未使用免疫抑制剂、因非炎症指征（如肿瘤）接受手术的患者，可能是经典二期手术（全结直肠切除[TPC]加IPAA和保护性回肠造口）或不太常见的一期重建手术（TPC加IPAA而不做保护性回肠造口）的合适候选者。在经验丰富的中心进行的研究表明，与三期手术相比，这些策略在选定的患者中具有相似的临床结局218。这些患者应疾病控制良好、营养状况佳且手术风险低。无论采取何种分期手术策略，IPAA的技术考量因素，包括储袋构型、吻合技术和盆腔分离等都应保持一致。在任何情况下，分期手术的目的是降低并发症的总体风险并优化长期功能结局。 尽管一些患者或医生可能会考虑延迟手术以利于药物清除（尤其是采取高级药物治疗的情况下），但没有数据支持这种方法，尤其是先行次全结肠切除术时。延迟手术的潜在获益必须与疾病进展、药物失效和需要紧急手术干预的风险相权衡。因此，分期手术仍然是改善医学复杂溃疡性结肠炎患者手术结局和最小化围手术期风险的关键工具。 11. 对于溃疡性结肠炎患者，在可行且安全的情况下，通常首选微创手术方法。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 在技术上可行且临床合适的情况下，应考虑将微创手术作为溃疡性结肠炎患者的首选技术。腹腔镜和机器人手术方法在急诊和择期环境中均显示出优于开腹手术的明显优势，包括术后疼痛减轻、住院时间缩短、肠功能恢复更快、手术部位感染率降低、美容效果改善以及育龄女性生育能力保存更好162,219–238。来自储袋转诊中心的几项研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜IPAA与较低的不孕不育率相关160,162,239。 在进行保留肛门的全结直肠切除术加IPAA时，微创技术已越来越成为标准方法，微创IPAA与开腹手术相比，具有类似的功能结局和更低的短期并发症发生率206,226,240–249。手术方法的选择应根据外科医生的专业技能、患者解剖结构和疾病严重程度进行调整。在选定的患者中，经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)可能为盆腔深部分离提供另一种选择，尤其是在骨盆狭窄的男性或肥胖患者中250–261。然而，缘于对尿道损伤、方向感知复杂性和长期功能结局的担忧，需要认真重视学习曲线，并在使用该方法时应注意以上因素257,262,263。总体而言，用于溃疡性结肠炎手术的微创技术符合加速康复、降低并发症发生率和保存生育能力的目标，在安全可行时应优先考虑。 七 术后相关考量 短期并发症 12.对于发生回肠储袋肛管吻合术（IPAA）吻合口漏的溃疡性结肠炎患者，早期诊断和处理通常可改善结局。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 IPAA后吻合口漏约发生于10%的患者，死亡率总体较低（0.1%），但术后并发症率较高（33.5%）264。其可急性表现为盆腔脓毒症，也可演变为慢性窦道和瘘管，导致长期储袋功能障碍并最终发生储袋功能丧失265,266。为保留储袋完整性和功能，及时诊断和积极处理至关重要，包括静脉补液、广谱抗生素和外科干预。早期识别并明确漏口解剖位置，是制定处理策略的必要前提。 对于未行粪便转流的患者，存在吻合口漏或脓肿并导致盆腔脓毒症时，通常需要及时行回肠造口粪便转流，并经肛门引流管对盆腔和回肠储袋进行广泛引流267。是否一期修补吻合口（通常经肛门途径）或完全拆除IPAA，应根据患者临床状态、吻合口裂开范围或程度以及储袋存活性个体化决定。在污染/感染术野或血流动力学不稳定患者中，通常很少建议进行吻合口完全重建，尽管在某些情况下，为限制严重盆腔炎症和瘘形成，可能需要这样处理268–270。若患者临床状态稳定，且认为盆腔脓肿并非由吻合口漏所致，则可由介入放射科（IR）采用创伤较小的经皮引流技术。 对于已行粪便转流的患者，病情急迫程度通常较低，但临床情况需要时仍可能需手术干预。与吻合口漏无关的腹腔内和盆腔脓肿通常可采用IR经皮引流处理。若因脓肿大小或位置不能由IR引流，在选定患者中可先尝试静脉抗生素保守治疗。若患者临床无改善或病情恶化，则可能需要腹腔镜或开腹冲洗并置管引流。与吻合口漏相关的盆腔脓肿也可采用经肛门引流管处理；但在严重盆腔脓毒症中，若经皮可达，短期放置盆腔引流管可能仍有必要267。早期处理可能提高后续经肛门吻合口修补成功或吻合口漏完全闭合的概率；然而，若周围组织缺乏活动度并已硬结和纤维化，其可行性将明显降低271–273。 虽然在美国尚无商业化产品，负压辅助闭合治疗也是不需要即刻手术且已行粪便转流IPAA漏患者的另一选择。此类患者可将腔内负压辅助闭合装置，或使用负压辅助闭合系统海绵自制的装置，置入吻合口裂开形成的腔隙内，并至少每周经储袋镜更换一次，直至腔隙缩小并由肉芽组织替代。确认完全闭合后可考虑造口回纳，尽管通常需要延迟进行。尽管该技术尚未被广泛采用，小型单中心研究显示，与保守治疗相比，该技术可使最高93%的患者长期储袋功能改善，并降低储袋功能丧失率（<10%）273–275。 J储袋尖端漏的临床表现可变，诊断需要保持高度警惕。最常用的诊断方法包括经直肠造影剂盆腔CT、泛影葡胺灌肠和储袋镜检查。非手术方法约在10%的患者中成功。治疗通常包括切除J储袋尖端，并根据有无盆腔脓毒症决定是否行粪便转流。储袋切除术伴或不伴新储袋重建很少需要或有适应证；总体储袋保留率为86%276,277。 IPAA术后吻合口狭窄约发生于5-15%的患者，并非仅由吻合口漏引起277。多数患者在回肠造口关闭后1年内出现症状。危险因素包括手工吻合和黏膜切除术、吻合口缺血或张力、袖套炎、储袋炎、克罗恩病、放射暴露和吸烟。患者通常报告梗阻性症状，如储袋排空困难、费力排便、急迫感或排便频率增加。诊断通过肛门指检和储袋镜检查确立，通常应在回肠造口回纳前完成。初始处理包括分级手指扩张或内镜球囊扩张，多数病例有效。难治性狭窄可能需要反复扩张、内镜狭窄切开术，或少数情况下需要手术翻修或储袋切除，特别是合并缺血、慢性盆腔脓毒症或储袋克罗恩病时278。 长期并发症如吻合口窦道和瘘管以及储袋阴道瘘，常影响储袋功能和储袋保留。尽管针对累及IPAA的慢性窦道的内镜治疗仍在发展，且报道逐渐增加（主要为病例报告），但目前尚无充分数据支持该问题的最佳实践。早期识别和处理吻合口漏对于优化IPAA成功率至关重要278。 13. 对于接受手术干预的溃疡性结肠炎患者，通常应考虑延长术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）药物预防。推荐强度：强（基于低质量证据）。 与健康对照者相比，IBD患者发生VTE的风险增加2~3倍；在疾病发作或住院期间，风险最高可增加8倍279,280。一项纳入439例溃疡性结肠炎（UC）患者的观察性研究显示，VTE患病率为5%，发生血栓形成患者的死亡率更高（10.7% vs 1.4%，比值比（OR 8.0）281。另一项纳入86,000例住院IBD患者的回顾性研究结果与此一致：内科和外科患者VTE发生率相近，约为4%，其中半数发生于出院后282。 与药物治疗有反应的UC患者相比，接受急诊或择期结肠切除术的UC患者VTE发生率显著更高（急诊：OR 5.28，95% CI 1.93–4.45；择期：OR 3.69，95%CI 1.30–10.44）283。外科患者中最强的VTE预测因素被描述为创建造口（OR1.95，95%CI 1.34–2.84）和IPAA（OR2.66，95%CI 1.65–4.29）284；多达40%的VTE事件发生在出院后282。 尽管关于VTE预防持续时间或首选药物制剂尚无结论性数据，但在一项纳入1,797例IBD术后患者的美国外科医师学会国家手术质量改进计划（NSQIP）研究中，依诺肝素在出院时预防VTE方面优于普通肝素（0.57%vs2.1%；P=0.006），延长预防也优于不延长预防（0.63%vs3.5%；P=0.01）285。一项来自加拿大安大略省、纳入80,445例IBD患者的基于人群的队列研究显示，UC患者12个月VTE累积发生率为2.0%（手术患者2.2%，非手术患者2.0%；P=0.323）286。多项研究强调，IBD患者总体药物性VTE预防使用率和依从性较低，低至0.6%~3%；若患者由外科团队管理，接受VTE预防的可能性提高（75%vs13%；P<0.001）287,288。 多项研究支持，在UC患者中，药物性VTE预防并不增加胃肠道出血事件发生率287,289–291。一项荟萃分析提示，对UC患者应用低分子量肝素（LMWH）是安全的，未发生重大出血事件292。多伦多妊娠期IBD管理共识也建议住院期间使用LMWH抗凝血栓预防，而非不进行预防293。 必须强调的是，目前尚无已建立的随机对照试验（RCT）评价接受手术干预UC患者血栓预防的有效性。尽管如此，美国结肠和直肠外科医师学会（ASCRS）在另一项临床实践指南中建议，对UC患者考虑延长VTE预防；欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共识小组也认为应考虑实施VTE预防，而非不预防22,294。 14. 结肠切除术后直肠残端的最佳管理方式仍不明确。推荐强度：条件性推荐（基于极低质量证据）。 UC患者结肠切除术后直肠残端裂开导致的盆腔脓毒症发生率最高可达12%295。急性重度UC结肠切除后，原位保留直肠的处理有三种选择：1）腹腔内直肠残端闭合（可加固或不加固）；2）将直肠乙状结肠残端外置形成黏液瘘；3）将闭合的直肠乙状结肠残端置于腹部切口皮下组织内，以期在直肠残端破裂时预防腹膜炎296,297。可考虑经肛门引流Hartmann囊以预防直肠残端破裂，但该问题尚无RCT，也没有RCT比较上述三种技术。 一项回顾性研究比较了腹腔内直肠残端闭合（n=99）与闭合直肠残端皮下置放（n=105），结果显示盆腔脓毒症或直肠残端漏无差异295。一项系统综述纳入11项研究、共476例因急性重度UC接受经腹全结肠切除术的患者，报道直肠残端皮下闭合的盆腔脓毒症发生率最低（n=144，2%），腹腔内闭合的伤口感染率最低（n=268，7.8%）。直肠残端腹腔内置放的死亡率最高（n=268，1.5%）295。来自瑞典两家中心的一项较新的回顾性研究纳入直肠残端皮下置放（n=144）和腹腔内置放（n=157），发现直肠残端皮下置放导致局部伤口并发症更多，而腹腔内置放是安全的296。 八 重建性溃疡性结肠炎手术后的远期并发症 15. 储袋炎在IPAA术后常见，抗生素可作为一线治疗。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 储袋炎是回肠储袋黏膜的非特异性炎症，可伴腹泻、里急后重、盆腔疼痛和痉挛、便血，偶可出现流感样症状。UC患者IPAA术后储袋炎发生率最高可达40%；在IPAA前暴露于抗肿瘤坏死因子（TNF）药物、存在未定型结肠炎或原发性硬化性胆管炎（PSC）的患者中更常见297-299。治疗前，通常应通过储袋镜检查并活检确认储袋炎诊断299。镜下见储袋黏膜弥漫融合性红斑和易脆表现，且组织学证实炎症，同时输入袢和肛门移行区（ATZ）正常，符合储袋炎诊断300。储袋炎最常见类型为急性抗生素反应性储袋炎，通常在口服抗生素后24小时内缓解。尽管支持抗生素治疗储袋炎的数据质量很低，最常处方的药物包括环丙沙星或甲硝唑；两者之间无显著优势，也可联合使用301。 慢性储袋炎较少见，分为抗生素依赖性和抗生素难治性302。抗生素依赖性储袋炎可用单一药物持续治疗或轮换抗生素治疗。尽管该问题尚无RCT数据，建议使用最低有效抗生素剂量（即环丙沙星500mg每日一次或250mg每日两次），并设置间歇停药期（如每月1周），或每1~2周周期性轮换抗生素，以降低抗生素耐药风险299。抗生素难治性储袋炎通常需要评估是否存在潜在克罗恩病或其他储袋炎性或解剖性疾病，并转诊至消化内科进行管理和治疗301。对于抗生素难治性储袋炎，阿达木单抗在一项随机对照试验中未显示疗效；但维多珠单抗在EARNEST试验中显示可降低改良储袋炎疾病活动指数（mPDAI）评分302,303；英夫利昔单抗和乌司奴单抗在回顾性分析中显示有限疗效，可在选定情况下考虑301,304–307。尽管胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）用于IPAA术后合并肥胖的UC患者显示出令人鼓舞的初步结果，包括降低复发性储袋炎风险和减少止泻药使用，但总体而言，此类药物用于储袋炎的证据仍无定论308。 对于重度、复发性且药物难治性储袋炎患者，可能需要肠道转流、储袋翻修或储袋切除来控制症状，但应进行详尽的术前讨论和共同决策，尤其要讨论术后并发症和后遗症309。 16. IPAA术后可能出现机械性和解剖性病变（如扭转、输入袢/输出袢综合征）。可考虑储袋转流、修正和切除。推荐强度：强（基于低质量证据）。 肠扭转、储袋扭转综合征、输入袢或输出袢综合征以及残留直肠组织等解剖性并发症可导致储袋功能障碍。在许多情况下，>2cm的直肠袖套与这些情况相关；此类病变可表现为梗阻症状、储袋排空改变或慢性盆腔疼痛，在储袋功能不佳的患者中应予考虑310。外科处理选择从靶向修正手术到临时转流不等；在难治性病例中，可行储袋切除。尽管尚无随机试验界定这些病变的最佳手术策略，少数来自经验丰富机构的大型回顾性系列研究显示，盆腔脓毒症相关吻合口瘘或窦道，以及伴输入袢/输出袢综合征的储袋出口梗阻，是储袋切除最常见原因308。手术技术和储袋构型（J型与S型储袋、吻合器吻合与手工吻合）可能影响这些并发症的风险和性质272。基于解剖缺陷、症状严重程度和患者偏好的个体化、多学科评估及手术方案，对于优化长期储袋结局至关重要。 17. 功能性储袋障碍的评估和治疗通常需要多学科治疗策略，包括药物和饮食管理、盆底治疗，以及可能的手术干预。推荐强度：条件性推荐（基于极低质量证据）。 功能性储袋障碍，如肠易激样储袋综合征（IPS）、储袋排空障碍和储袋相关盆底功能障碍，是IPAA术后患者症状的常见原因，发生率最高可达15%~20%311,312。这些情况常模拟炎症性或感染性疾病，但其特点是在内镜、组织学和影像学检查中缺乏客观炎症证据。管理通常需要多学科策略。药物治疗，包括抗生素、解痉药、抗抑郁药和神经调节药物，可能改善IPS症状310。低渣饮食或低可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAP）饮食等饮食调整，可减少腹胀和排便频率313,314。盆底物理治疗已显示对IPAA术后存在排便功能障碍、耻骨直肠肌反常收缩或协同失调性排便的患者有效312,315。在选定的难治性病例中，经过充分术前咨询后，可能需要回肠储袋插管，或储袋推进甚至储袋切除等手术干预。由消化内科、结直肠外科、营养学和盆底康复科共同参与的全面个体化评估，是优化患者结局的关键316。 18. 经腹全结肠切除加回肠直肠吻合、全结直肠切除加IPAA，以及经腹全结肠切除加末端回肠造口并旷置直肠后，通常应定期进行肿瘤性病变内镜监测。推荐强度：强（基于中等质量证据）。 接受经腹全结肠切除加回肠直肠吻合术（IRA）或末端回肠造口并旷置直肠，以及全结直肠切除加IPAA的UC患者，其残余直肠、直肠袖套或回肠储袋仍存在肿瘤性转变的风险，尤其是在直肠袖套和ATZ，较少发生于储袋体。一项多中心回顾性研究纳入1960—2014年13个中心343例因UC接受IRA的患者，显示直肠癌发生率在10年时为3%、20年时为7%，而肿瘤性病变发生率在10年和20年时分别为7%和14%317–319。一项纳入23项研究的 荟萃分析显示，直肠癌汇总发生率为1.3%320。亚组分析显示，旷置直肠残端和IRA患者直肠癌发生率分别为0.7%和3.2%。储袋相关肿瘤性病变发生率仍相当低，25年时为0.5%~6%，但在高危患者中可能更高317-322。IRA和IPAA后肿瘤性病变的危险因素包括结肠切除 前有结直肠肿瘤性病变或异型增生病史，尤其是高级别异型增生或多灶性低级别异型增生、PSC，以及慢性储袋炎或C型黏膜萎缩，后两者均与慢性炎症和DNA损伤相关317,321。原发性硬化性胆管炎已被证实可独立增加直肠和储袋肿瘤性病变风险，一项研究报道肿瘤性病变发生率最高达5.6%323。有趣的是，手工缝合IPAA似乎不能预防肿瘤性病变320,324。一项回顾性研究纳入超过3,000例接受IPAA的UC患者，发现结肠切除时既往异型增生或癌是未来恶性肿瘤最强预测因素，突出了基于风险制定监测方案的必要性320。 包括ECCO、美国胃肠病学会（AGA）、美国胃肠内镜学会（ASGE）和英国胃肠病学会（BSG）在内的主要胃肠病学学会现行建议，主张定期行监测性柔性乙状结肠镜或储袋镜检查并随机活检64,65,325,326。然而，不同指南在监测间隔和指导监测建议的危险因素方面存在差异。多数指南建议高危患者自术后1年开始每年监测。高危患者包括有异型增生或肿瘤性病变个人史、PSC病史、慢性储袋炎、慢性袖套炎、储袋克罗恩样疾病、IPAA前UC病程≥8年，以及结直肠癌家族史者（AGA、ECCO、ASGE）327。平均风险患者可每2–3年监测一次，但个体化照护仍然必要64。 鉴于储袋肿瘤性病变可能迟发，且缺乏非侵入性筛查方法，内镜监测仍是早期发现的金标准。早期识别异型增生可使处理更及时，并可能降低储袋切除或肿瘤学干预的需求。对于慢性直肠炎、储袋炎或袖套炎合并狭窄性疾病、从而无法进行适当内镜监测的患者，应根据异型增生和肿瘤性病变危险因素以及手术风险，通过共同决策方式个体化判断是否需要直肠切除术或储袋切除术。 滑动阅读参考文献 Learning objectives: -Understand indications for surgical management of Ulcerative Colitis (UC) including in urgent and elective settings -Outline preoperative considerations related to patient history to optimize surgical outcomes -Describe surgical options for UC depending on operative indications and patient factors -Recognize post-operative complications including both early and later-stage and describe management options Questions:   1) A 35 yo male is hospitalized with medically refractory severe UC symptoms.  Colonoscopy demonstrates severe inflammation though out the rectum and colon. Factors associated with worse surgical outcomes include:  A) Significantly elevated inflammatory markers and malnutrition B) Age more than 65 at initial diagnosis C) Moderate left sided disease D) Mild-moderate inflammation though out entire colon and rectum 2) Initial multidisciplinary management during acute UC flare includes: A) Prompt initiation of intravenous corticosteroids  B) Plain radiographs of abdomen only when symptoms change C) Early initiation intravenous nutrition D) Avoiding endoscopic evaluation to minimize risk of perforation 3) In patients hospitalized with UC symptoms features associated with favorable response to medical therapy include: A)  Subjective improvement in symptoms  B)  Stable elevated inflammatory markers C)  Decreased hematochezia with increasing melena D)  More frequent stools 4) A 32 yo female is hospitalized with moderate-severe UC symptoms.  She has had no clinical improvement 5 days after IV steroid initiation.  Next steps should: A) Addition of IV infliximab or IV cyclosporine  B) Initiation of iv antibiotics C) Urgent total proctocolectomy D) Repeat lower endoscopy  5) A 27 yo male is awaiting initiation of biologic therapy as an outpatient after recent diagnosis of UC.  He presents to the emergency department with peritonitis on exam with imaging demonstrating dilated colon with small volume pneumoperitoneum.  He has mild tachycardia but is normotensive after fluid bolus.  Next step in treatment should include:  A) Urgent total abdominal colectomy with end-ileostomy  B) Initiation of intravenous nutrition and bowel rest  C) IV antibiotics alone  D) Initiation of IV corticosteroids and antibiotics  E) Stool testing to include C diff and if possible aggressive medical therapy  6) A 45 yo male diagnosed with UC more than 10 years prior undergoes colonoscopy for disease assessment.  He is found to have active inflammation of rectum, sigmoid and descending colon.  Biopsies return as ‘’indefinite for dysplasia.’’ After medication adjustment for UC next steps would be:  A) Repeat colonoscopy and biopsies by experienced multidisciplinary team after mucosal healing  B) Repeat colonoscopy 3-6 months after medication changes  C) Segmental colectomy of biopsied areas  D) Total proctocolectomy with end-ileostomy or IPAA  7) A 42 yo patient with long-standing diagnosis of UC is diagnosed with locally advanced rectal cancer. They seek restorative proctocolectomy with IPAA.  Patients with rectal cancer should be counseled:  A) Both Neoadjuvant and adjuvant therapies can affect pouch function  B) Long term pouch function is improved with adjuvant radiation compared to neo-adjuvant C) Rectal cancer diagnosis precludes restorative surgery options  D) Desire for IPAA precludes use of pelvic radiation 8) For patients undergoing surgical intervention in the setting of medically refractory UC: A) Patients with exposure to intravenous corticosteroids should be considered for three stage surgical approach B) In patients without significant pelvic inflammation a one or two-stage restorative approach is appropriate C) Elective surgery should be delayed until biological therapy can be stopped for at least 6 weeks D) Corticosteroid use of less than 8 weeks and less than 40 mg equivalents of Prednisone per day have negligible effects on morbidity following elective surgery 9) Management of pelvic sepsis early after pouch formation can often best be managed by: A) Wide drainage, including transanal drainage, and early fecal diversion may improve pouch salvage and function  B) Pelvic sepsis can often be adequately treated with antibiotics and bowel rest in setting of anastomotic pouch leak C) Fecal diversion and percutaneous drainage have comparable rates of pouch salvage and function to surgical drainage D) Vacuum assisted transanal approaches can increase risk of chronic pouch sinuses 10) A 45 yo male is now s/p proctocolectomy with IPAA for UC for random biopsies with HGD.  In regard to ongoing surveillance:  A) Patients with a previous colon or rectal cancer diagnosis or dysplasia and UC are at increased risk of malignancy in the rectal cuff/Anal transition B) Are candidates for stool-based DNA surveillance C) Patients with long rectal cuff require more frequent surveillance D) After proctocolectomy with IPAA and mucosectomy with hand-sewn anastomosis ongoing surveillance of the rectal cuff can be avoided

引用本文 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南（2026年版）[J]. 中华血液学杂志,2026,47(05)：409-423. DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20260212-00089 通信作者 张磊，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所），国家血液系统疾病临床医学研究中心，天津　300020，Email：zhanglei1@ihcams.ac.cn； 胡豫，华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉　430022，Email：dr_huyu@126.com 摘  要 原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是一类以骨髓巨核细胞过度增殖及外周血血小板计数持续增高为特征的经典型费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤，主要临床风险为血栓与出血事件，少数患者存在进展为骨髓纤维化或急性白血病的风险。近年来，随着分子检测、骨髓病理诊断、新药研发及临床管理水平的提升，ET规范化诊疗的需求日益突出。为向我国血液科医师提供可操作的临床实践指导，中华医学会血液学分会血栓与止血学组组织国内相关专家，基于国内外循证医学证据并结合专家共识，制订了本指南。 前  言 原发性血小板增多症是起源于骨髓造血干/祖细胞的克隆性疾病，是费城染色体阴性的经典型骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）中常见的亚型之一，其年发病率在欧美国家为（0.38~1.94）/10万，在东亚地区为（0.77~1.07）/10万（包括年龄标准化后的发病率）。疾病特征为骨髓巨核细胞过度增殖且伴有形态异常，外周血PLT持续增高，部分患者伴有血栓或出血并发症，少数患者存在进展为骨髓纤维化或急性白血病的风险。近年来，关于成人ET的诊断标准、预后分层与治疗策略均有显著进展。为向我国血液科医师提供规范化的临床实践指导，中华医学会血液学分会血栓与止血学组组织国内相关专家，参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肿瘤学临床实践指南、中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）恶性血液病诊疗指南、亚洲髓系工作组（Asian Myeloid Working Group，AMWG）关于经典型费城染色体阴性MPN管理的专家共识及欧洲白血病网（European LeukemiaNet，ELN）专家组推荐意见，结合我国临床实践特点，制订了本指南。 一 指南制订方法 1．指南发起与制订过程： 本指南由中华医学会血液学分会血栓与止血学组发起并组织实施。指南制订工作于2025年5月启动，2026年2月定稿。 2．指南工作组构成及分工： 本指南工作组由来自全国多家医疗机构的血液学、检验学及病理学专家组成，同时邀请循证医学相关人员参与方法学支持。根据指南制订需要，工作组分为指导组、撰写组和审阅组。指导组负责总体设计及重要问题决策；撰写组负责证据整理、文本起草及修改；审阅组对指南内容进行审核并提出修改意见。各组成员在指南制订过程中分工协作，共同完成指南的制订。 3．利益冲突管理： 所有制订工作组成员均填写了利益冲突声明表，均声明不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。制订过程或推荐意见形成未受到资助影响。 4．指南注册： 本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（https://www.guidelines-registry.cn）注册（注册号：PREPARE-2025CN1276）。 5．目标人群与使用者： 本指南的目标人群为成人ET患者，主要使用者为从事血液系统疾病诊疗的临床医师、护理人员等医务工作者。 6．临床问题的遴选与确定： 本指南围绕ET的诊断程序、诊断标准、鉴别诊断、预后评估及治疗管理中的关键问题，基于前期文献调研及临床实践需求，初步形成临床问题清单。随后通过专家讨论方式对问题进行筛选与优化，重点评估其临床重要性及可操作性，并对问题表述进行修订。经3轮专家讨论，最终确定纳入本指南的14个临床问题，用于指导后续证据整合及推荐意见的形成。 7．证据的检索与评价： 对最终纳入的临床问题，参考人群、干预、比较和结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）原则检索PubMed、Web of Science、ClinicalTrials.gov、International Clinical Trial Registry Platform、Embase、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方数据知识服务平台及维普数据库等中英文数据库，检索时间范围为建库至2025年10月，在指南制订过程中进行针对性补充检索，及时纳入最新发表的高质量文献。检索采用主题词与自由词结合的方式，以“essential thrombocythemia”、“myeloproliferative neoplasms”、“diagnosis”、“risk stratification”、“treatment”等为主要英文关键词，同时结合“原发性血小板增多症”、“骨髓增殖性肿瘤”、“诊断”、“危险分层”、“治疗”等中文关键词进行扩展检索。随机对照试验采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价，观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价，系统评价及Meta分析采用系统评价偏倚风险评价工具（Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews 2，AMSTAR2）进行方法学质量评估。 8．推荐意见的形成： 针对诊断标准、预后分层及疗效评价标准，本指南采用Delphi法形成专家共识。推荐意见获得≥85%专家支持定义为“强一致”，75%~84%定义为“一致”，65%~74%定义为“未达成共识”。对于治疗及预防治疗相关问题，本指南采用推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法学进行循证评价。依据研究设计及GRADE体系所定义的五类降级因素（偏倚风险、不一致性、不直接性、不精确性和发表偏倚）与三类升级因素（效应量大、剂量反应关系及所有偏倚可能使效果趋向保守），将证据质量划分为高、中、低或极低四级（表1）。推荐意见的强度结合证据质量、风险-获益平衡、患者价值观与偏好及资源消耗和可及性等因素综合判断，分为强推荐和条件推荐。强推荐表示多数患者在大多数情境下会选择该措施，临床医师通常应予以实施；条件推荐则提示不同患者可能作出不同选择，临床决策需充分结合患者的价值观、偏好及具体情境进行共同决策。此外，对于需经专家意见进一步确认的治疗及预防治疗相关推荐，本指南亦辅以Delphi法开展一致性评估，并以上述一致性阈值（≥85%：强一致；75%~84%：一致；65%~74%：未达成共识）确定最终推荐意见。对于诊断程序及鉴别诊断相关内容，因其主要为临床评估、检查路径及疾病识别要点的描述，属于流程性和说明性内容，不单独形成推荐意见。诊断标准、预后分层、疗效评价标准以及部分治疗或预防条目为专家共识性管理原则，仅报告一致性强度。 9．指南的外审与批准： 推荐意见达成共识后，由执笔专家完成指南初稿撰写，经全体专家组成员讨论并同意后，提交外审小组进行同行评审，并对外审意见进行相应修订与完善，最终提交指导委员会审议通过后确定指南终稿。 10．发布、传播与更新： 本指南拟通过学术期刊发表等形式进行发布，并在相关学术会议及继续教育活动中推广应用。随着新的循证医学证据不断积累，指南内容将根据需要适时更新。 二 临床问题与推荐意见 （一）诊断程序 1．病史采集与体格检查： 需核实患者年龄，询问有无微循环障碍症状（如头痛、肢端感觉异常等）及体质性症状（如疲劳、不明原因发热、盗汗、体重下降等）。询问是否存在可能导致反应性血小板增多的疾病或病史（如感染、炎症性疾病、慢性失血、肿瘤或手术史，尤其是脾切除或脾栓塞术）；是否存在可能导致假性血小板增多的疾病（如地中海贫血等）；是否使用可能引起血小板增多的药物（如类固醇激素、促血小板生成药物等）。同时，应评估心血管危险因素（cardiovascular risk factors，CVRF，包括高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等），并询问既往动脉或静脉血栓史、异常出血史及家族中是否存在类似病史。建议在初诊及随访过程中动态评估MPN总症状评估量表（Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form Total Symptom Score，MPN-SAF TSS）。在初诊时及治疗过程中进行脾脏触诊，了解脾脏大小动态变化。 2．实验室检查： 对于疑诊ET的患者，下列检查应作为必检项目：①外周血细胞计数及外周血涂片分类；②肝肾功能、电解质、血脂、乳酸脱氢酶、血清促红细胞生成素；③C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力及血清铁蛋白；④骨髓穿刺细胞学分析及骨髓铁染色；⑤骨髓活检病理细胞学分析及网状纤维（嗜银）染色；⑥JAK2 V617F、JAK2第12号外显子、CALR第9号外显子和MPL第10号外显子基因突变检测（骨髓或外周血），有条件时病程中动态监测基因突变负荷（每年1~2次）；⑦BCR::ABL1融合基因检测；⑧染色体核型分析；⑨流式细胞术免疫分析；⑩肝脏、脾脏影像学检查：肝脾彩色多普勒超声或腹部CT。 对于PLT明显升高（>1 000×109/L）、出现不明原因出血表现或拟进行手术操作的患者，建议进行凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）水平（包括VWF抗原及VWF活性）检测。 有条件者推荐开展包括JAK2、CALR、MPL、LNK、CBL、ASXL1、TET2、DNMT3A、SRSF2、SF3B1、U2AF1和TP53等基因在内的靶向测序，用于辅助诊断及预后评估。 对于具有家族史，或血小板持续增多但无典型驱动基因（JAK2 V617F、CALR 9号外显子或MPL 10号外显子）突变的年轻患者，建议进行靶向测序或全外显子组测序，以筛查THPO、GSN、LNK、NFE2等突变及JAK2和MPL少见位点突变，排除遗传性或家族性血小板增多症。 （二）诊断标准 临床问题1：疑似ET的患者应采用何种诊断标准进行确诊？ 推荐意见1：推荐采用2022年国际共识分类（International Consensus Classification，ICC）标准进行ET的诊断（表2）（强一致）。 临床问题2：ET患者发生疑似疾病进展时，应采用何种标准诊断ET后骨髓纤维化（post-essential thrombocythemia myelofibrosis，post-ET MF）？ 推荐意见2：推荐采用2022年ICC标准进行post-ET MF的诊断（表3）（强一致）。 临床问题3：ET患者疑似疾病进展至加速期或急变期时，应如何进行诊断界定？ 推荐意见3：加速期定义为外周血或骨髓中原始细胞比例10%~19%，急变期定义为外周血或骨髓中原始细胞比例≥20%或出现髓系肉瘤（强一致）。 （三）鉴别诊断 1．反应性血小板增多症： 常见原因包括感染、炎症性疾病、缺铁性贫血、过敏性疾病、恶性肿瘤、手术（尤其为脾切除或脾栓塞术）、酒精戒断及某些药物因素（如糖皮质激素、促血小板生成药物或化疗后的反弹性血小板增多）等。感染或炎症性疾病常伴CRP或ESR升高。缺铁性贫血可通过血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度及血清铁蛋白等指标进行鉴别。 2．其他可能导致血小板增多的血液系统克隆性疾病： 包括真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、慢性髓细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、慢性粒-单核细胞白血病、骨髓增生异常肿瘤（myelodysplastic neoplasms，MDS）伴低原始细胞及孤立5q缺失、MDS/MPN伴SF3B1突变和血小板增多、MDS/MPN伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多（非特指型，特征为SF3B1野生型且环形铁粒幼红细胞≥15%）、伴PDGFRB重排的髓系/淋系肿瘤、部分淋巴细胞增殖性疾病等。 诊断ET时应重点强调与纤维化前/早期PMF（prefibrotic/early primary myelofibrosis，pre-PMF）的鉴别。一项纳入891例ET和180例pre-PMF患者的研究显示，pre-PMF患者的预后显著差于ET，10年总生存率分别为76%和89%，15年总生存率分别为59%和80%；10年进展为显著骨髓纤维化的比例分别为12.3%和0.8%，15年进展比例分别为16.9%和9.3%；10年进展为急性白血病的比例分别为5.8%和0.7%，15年进展比例分别为11.7%和2.1%。骨髓病理评估对于鉴别ET和pre-PMF至关重要（表4）。 3．遗传性血小板增多症： 对于有家族史或血小板持续增多但无典型驱动基因突变的年轻患者，可进一步行靶向测序或全外显子组测序进行鉴别。 4．假性血小板增多症： 外周血中小畸形红细胞、红细胞碎片或细胞质碎片可能被自动血细胞分析仪误判为血小板，见于地中海贫血、急性白血病、脓毒性休克等。此外，冷球蛋白在检测过程中可形成沉淀或小颗粒，同样可能被误识别为血小板，见于丙型肝炎、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、间质性肾病或干燥综合征等。镜下人工血小板计数可用于进一步确认是否存在假性血小板增多。采用激光散射法或荧光染色流式细胞计数法进行血小板测定，有助于区分血小板与细胞碎片或小红细胞，从而减少测定误差。 （四）预后判断标准 临床问题4：ET患者确诊后，应如何进行血栓风险评估？ 推荐意见4：患者确诊后，推荐采用修订版原发性血小板增多症血栓风险国际预后评分系统（修订版IPSET-血栓）进行血栓危险度分层（强一致）。 推荐说明：修订版IPSET-血栓危险度分层：极低危（无血栓史、年龄≤60岁且JAK2 V617F阴性）；低危（无血栓史、年龄≤60岁且JAK2 V617F阳性）；中危（无血栓史、年龄>60岁且JAK2 V617F阴性）；高危（既往有血栓史；或年龄>60岁且JAK2 V617F阳性）。 对于合并CVRF的ET患者，可考虑将CVRF视为可能的附加血栓风险提示因素。抗磷脂抗体阳性或抗磷脂综合征、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏及血小板膜糖蛋白Ⅰa/Ⅱa c.807C>T多态性等，可能与MPN患者血栓风险增加相关，但目前证据仍有限。对于合并上述因素的患者，临床实践中可考虑在修订版IPSET-血栓风险分层基础上，进行个体化、谨慎的风险评估（强一致）。 临床问题5：ET患者确诊后，应如何进行生存预后评估？ 推荐意见5.1：推荐首选突变驱动的国际预后积分系统（MIPSS-ET）进行生存预后评估（表5）（强一致）。 推荐意见5.2：对于无法开展二代测序的患者，建议采用MPN研究与治疗国际工作组（IWG-MRT）提出的ET国际预后积分系统（IPSET）（表6）（强一致）。 （五）治疗 临床问题6：ET患者的治疗目标是什么？ 推荐意见6.1：ET患者目前的主要治疗目标是预防和治疗血栓并发症（强一致）。 推荐意见6.2：建议高危ET患者的血液学治疗目标为达到完全血液学缓解（complete hematologic response，CHR）（PLT≤400×109/L，WBC<10×109/L，且外周血中无幼稚粒细胞、幼稚红细胞）（证据质量：低；条件推荐；强一致）。 推荐说明：一项来自西班牙的注册研究（按照修订版IPSET-血栓进行危险度分层）纳入1 080例ET患者，评估羟基脲治疗后达到CHR的预后价值。研究显示，高危组患者接受羟基脲治疗后达到CHR可显著降低动脉血栓风险（HR=0.35，95%CI：0.20~0.60），同时呈现静脉血栓风险降低的趋势（HR=0.45，95%CI：0.20~1.02）。此外，与未达缓解者相比，达到CHR的中危及高危组患者有更长的总体生存期，且骨髓纤维化进展风险更低。 对于极低危、低危及中危组患者，当出现降细胞治疗指征或合并其他遗传性/获得性高凝状态时，应考虑结合个体血栓风险、出血风险及症状控制需求，制定个体化治疗目标。 临床问题7：不同风险分层的ET患者应遵循何种治疗原则？ 推荐意见7.1：推荐基于修订版IPSET-血栓风险评分实施分层治疗：①极低危组（无血栓史、年龄≤60岁且JAK2 V617F阴性）：无微循环障碍症状者，观察随诊；出现微循环障碍症状者，予阿司匹林75~100 mg，每日1次。②低危组（无血栓史、年龄≤60岁且JAK2 V617F阳性）和中危组（无血栓史、年龄>60岁且JAK2 V617F阴性）：推荐予阿司匹林75~100 mg，每日1次。③高危组（既往有血栓史；或年龄>60岁且JAK2 V617F阳性）：推荐阿司匹林75~100 mg，每日1次联合降细胞治疗（强一致）。 推荐说明：极低危、低危和中危组患者如出现以下任一情况，应考虑启动降细胞治疗（强一致）：①新发血栓、获得性von Willebrand综合征（acquired von Willebrand syndrome，AVWS）和（或）与血小板增多相关的严重出血。②有症状的脾肿大或进行性脾肿大（需首先排除疾病进展）。③进行性血小板增多和（或）白细胞增多（需首先排除疾病进展）。④出现疾病相关症状（如瘙痒、夜间盗汗、乏力等），症状量化评估可采用MPN-SAF TSS：既往研究常将TSS>20分作为“具有临床意义的症状负担”的操作性阈值；单项症状评分4~6分提示中度、≥7分提示重度（上述阈值可供临床参考）。⑤阿司匹林等抗血小板治疗无法控制的微循环障碍症状（如头痛、红斑性肢痛症等）。⑥低危组及中危组患者PLT>1 000×109/L，或极低危组患者PLT>1 500×109/L；对于极低危组患者，当PLT在（1 000~1 500）×109/L范围内时，应综合个体血栓风险、出血风险及症状控制需求，制定个体化治疗策略。 推荐意见7.2：建议所有患者积极管理和控制CVRF（强一致）。 推荐意见7.3：当PLT>1 000×109/L或VWF水平<30%和（或）存在ET相关出血表现时，应慎用阿司匹林等抗血小板药物，可考虑通过降细胞治疗控制血小板水平或纠正VWF水平后再评估抗血小板治疗策略（强一致）。 推荐说明：PLT明显升高（>1 000×109/L）的患者可能存在AVWS或出血风险。 推荐意见7.4：对于合并其他可能增加MPN血栓风险因素（如CVRF、抗磷脂抗体阳性/抗磷脂综合征、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等）的患者，应综合评估患者的血栓及出血风险，制定个体化的抗血小板、抗凝或降细胞治疗策略，必要时可参考《易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）》及欧洲抗风湿病联盟成人抗磷脂综合征管理建议等相关指南（强一致）。 推荐意见7.5：进展为post-ET MF的患者，应参照骨髓纤维化的治疗原则进行管理；进展为急性白血病者，应参照MPN白血病期的治疗原则（强一致）。 临床问题8：ET患者应如何选择抗血小板药物治疗？ 推荐意见8.1：对于需接受抗血小板治疗的ET患者，推荐阿司匹林75~100 mg，每日1次（证据质量：低；强推荐；强一致）。 推荐意见8.2：如存在阿司匹林禁忌证或不耐受，可考虑使用氯吡格雷75 mg，每日1次（强一致）。 推荐意见8.3：对于接受阿司匹林75~100 mg每日1次治疗后仍存在ET相关症状（如肢端感觉异常、头痛等，应首先排除器质性病变）的患者，或仍发生动脉血栓事件者，可考虑更换为其他抗血小板药物（如氯吡格雷）进行单药治疗，或在特定情况下与阿司匹林联合应用。若上述策略仍不能有效控制症状，或患者存在明确的动脉血栓高风险，在充分评估出血风险后，可考虑将阿司匹林调整为75~100 mg，每日2次（证据质量：低；条件推荐；强一致）。 推荐说明：其他抗血小板药物（如双嘧达莫、吲哚布芬、替格瑞洛等）在ET中尚缺乏有效性和安全性证据，仅在阿司匹林及氯吡格雷均不适用的少数患者或已使用以上药物且疗效和安全性明确的患者中，经充分评估血栓与出血风险后，谨慎且个体化地考虑替代方案（强一致）。 需要指出的是，大剂量阿司匹林（>100 mg/d）在ET患者中的有效性与安全性证据仍有限，尚需更多高质量研究加以验证。 临床问题9：ET患者应如何选择降细胞治疗药物？ 推荐意见9.1：推荐羟基脲或干扰素α制剂为ET患者的一线降细胞药物（证据质量：高；强推荐；强一致）；对于年龄<60岁的年轻患者，推荐首选干扰素α制剂（证据质量：高；强推荐；强一致）。 推荐说明：多项研究已证实，羟基脲能够降低高危ET患者的血栓风险。推荐起始剂量为15~20 mg·kg-1·d-1，1周后根据血液学指标逐渐调整剂量，直至达到理想疗效后长期维持（证据质量：高；强推荐）。 SURPASS-ET研究表明，罗培干扰素α-2b（Ropeg-IFNα-2b）在羟基脲耐药/不耐受ET患者中的血液学缓解率、分子学缓解率及安全性均优于阿那格雷。Ropeg-IFNα-2b推荐剂量：起始剂量为250 μg皮下注射，2周后加量至350 μg，再经2周加量至目标剂量500 μg，每2周1次，用药期间根据血液学指标调整剂量，直至达到理想疗效后长期维持（证据质量：高；强推荐）。 MPD-RC112研究表明，聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）在高危ET患者中的长期血液学缓解率及分子学缓解率均优于羟基脲，但3/4级不良事件发生率较高。Peg-IFNα-2a/2b推荐剂量：起始剂量为90~135 μg皮下注射，每周1次，1~2周后依据不良反应和疗效逐渐增加剂量至135~180 μg，每周1次。随后根据血液学指标调整剂量，直至达到理想疗效后长期维持（证据质量：高；强推荐）。 普通剂型干扰素α：起始剂量为900~2 500万单位/周，分3次皮下注射，治疗1~2周后根据血液学指标逐渐调整剂量，直至达到理想疗效后长期维持。 推荐意见9.2：对于需要二线降细胞治疗的患者，可考虑使用阿那格雷（证据质量：中；条件推荐；强一致）。 推荐说明：多项随机对照研究显示，阿那格雷在高危ET患者中的血液学疗效与羟基脲相近，但在血栓、出血及骨髓纤维化转化风险方面，不同研究的结果尚不一致。推荐剂量：阿那格雷起始剂量0.5 mg每日2次；或1 mg每日1次。最大单次剂量2.5 mg，每日最大剂量为10 mg，至少1周后再开始剂量调整，每周剂量增加不超过0.5 mg/d（证据质量：中；条件推荐）。 推荐意见9.3：对上述降细胞治疗药物均耐药或不耐受的部分患者，可考虑JAK1/2抑制剂芦可替尼（证据质量：中；条件推荐；强一致）。 推荐说明：在MAJIC-ET研究中，芦可替尼与最佳可用治疗（best available therapy，BAT）的CHR率相当，在改善ET相关症状方面优于BAT，但3/4级贫血及血小板减少的发生率较高。芦可替尼推荐剂量：起始剂量为10 mg，每日2次，随后根据血液学指标逐渐调整剂量，直至达到理想疗效后长期维持（证据质量：中；条件推荐）。 推荐意见9.4：使用降细胞治疗的患者需动态监测治疗反应，如出现耐药或不耐受、新发血栓、AVWS和（或）与血小板增多相关的严重出血、脾脏进行性增大、进行性白细胞和（或）血小板增多、疾病相关症状不能缓解或加重，或微循环障碍症状控制不佳等情况时，应考虑调整治疗方案（强一致）。 推荐说明：使用降细胞治疗的患者如出现以下任一新发情况，应考虑调整治疗方案：①对初始降细胞治疗出现耐药或不耐受；②出现新发血栓、AVWS和（或）与血小板增多相关的严重出血；③脾脏进行性增大（需首先排除疾病进展）；④进行性血小板增多和（或）白细胞增多（需首先排除疾病进展）；⑤疾病相关症状（如瘙痒、夜间盗汗、乏力等）不能缓解或加重；⑥阿司匹林等抗血小板治疗无法控制的微循环障碍症状（如头痛、红斑性肢痛症等）。 治疗方案首选参加临床试验或更换为既往未使用过的降细胞药物（羟基脲与干扰素α制剂可互为一线治疗失败后的二线选择；当羟基脲和干扰素α均治疗失败时，可考虑使用阿那格雷），必要时酌情联合使用以上药物。对于上述药物控制不佳的患者，部分情况下可考虑使用芦可替尼（强一致）。 推荐意见9.5：对于出现严重神经系统并发症、危及生命的急性血栓事件或严重出血事件，伴PLT明显升高（>1 000×109/L）且难以控制者，可考虑进行血小板单采治疗（强一致）。 推荐说明（研究进展）：目前，针对ET的多项新型治疗策略正在开展临床研究，具有潜在的治疗价值，包括赖氨酸特异性组蛋白去甲基化酶1抑制剂bomedemstat、选择性JAK2抑制剂OB756及靶向CALR突变体的单克隆抗体INCA033989等。此外，靶向CALR突变体的T细胞重定向双特异性抗体、抗体-药物偶联物及CAR-T细胞疗法尚处于临床前研究阶段。 ET降细胞治疗给药方案及注意事项见表7。 成人ET的诊治流程见图1。 图1  成人原发性血小板增多症（ET）诊治流程 注 　IPSET：原发性血小板增多症国际预后评分系统；VWF：血管性血友病因子；AVWS：获得性von Willebrand综合征 临床问题10：ET患者发生动脉血栓事件后应如何处理？ 推荐意见10.1：对于发生血栓事件的ET患者，推荐予规范的降细胞治疗（强一致）。 推荐意见10.2：对于既往未使用抗血小板药物而发生动脉血栓的患者，应根据血栓部位参照相应专科指南及时启动抗血小板治疗或血管再通治疗。动脉血栓事件稳定后，推荐长期（终生）予小剂量阿司匹林75~100 mg，每日1次作为二级预防，并严格管理CVRF（强一致）。 推荐意见10.3：若动脉血栓发生于患者已因既往动脉血栓接受抗血小板治疗期间，建议多学科会诊，根据血栓部位、合并症及出血风险选择最适宜的个体化抗血栓方案。可由相关团队评估是否需介入或血管再通治疗，并根据具体情况考虑更换抗血小板药物、酌情采用双联抗血小板治疗、调整阿司匹林剂量，或评估直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）的应用（强一致）。 临床问题11：ET患者发生静脉血栓事件后应如何处理？ 推荐意见11.1：ET患者发生静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE，包括深静脉血栓和肺栓塞）时，其初始治疗原则总体与普通人群一致（强一致）。抗凝治疗建议以低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）作为起始方案，病情稳定后，可依据血栓部位相关专科指南，过渡至维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）或DOAC进行维持治疗（证据质量：低；条件推荐；强一致）。 推荐说明：目前，DOAC在ET患者中的应用证据主要来源于观察性研究，疗效与安全性仍需更多大样本前瞻性研究进一步验证，建议结合血栓部位、合并症及出血风险等因素进行个体化药物选择。抗凝治疗联合阿司匹林可能较单用阿司匹林增加出血风险。阿司匹林与抗凝治疗的联合应用应在充分评估获益与风险后个体化决策。 推荐意见11.2：抗凝治疗的持续时间应根据血栓事件的严重程度、ET疾病控制情况及停用抗凝治疗后血栓复发风险的综合评估来确定（强一致）。 推荐说明：对于复发风险较高或存在高危VTE的患者，如对降细胞治疗反应欠佳、复发性VTE、内脏静脉血栓形成、危及生命的VTE及伴有先天性或获得性高凝状态，可考虑延长抗凝治疗时间。在停止抗凝治疗后，可考虑恢复阿司匹林治疗作为持续的抗血小板预防措施。抗凝治疗期间需定期监测血常规及肝肾功能，并动态评估再发血栓与出血风险，以便及时调整治疗策略。 对于反复血栓或出现严重血栓事件的患者，如相关检测可能影响抗凝强度或治疗时长，应考虑筛查遗传性和获得性高凝状态。相关评估可参考《易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）》。 推荐意见11.3：对于部分严重或特殊部位静脉血栓事件患者，建议由相关专科或多学科团队评估是否需要进一步介入治疗（强一致）。 临床问题12：妊娠期ET患者应如何进行管理和治疗？ 推荐意见12.1：建议进行孕前会诊，并由血液科与产科医师在备孕及整个妊娠期间共同制定和实施管理方案。计划妊娠前3个月（不论男女）或确诊妊娠后应立即停用羟基脲或阿那格雷（强一致）。 推荐意见12.2：对于无妊娠高危因素的ET患者，如无禁忌证，推荐妊娠期间全程使用低剂量阿司匹林75~100 mg，每日1次，并在产后6周内单用预防剂量LMWH（证据质量：低；强推荐；强一致）。 推荐意见12.3：对于具有妊娠高危因素的ET患者，在无明确禁忌的前提下，推荐妊娠期间使用阿司匹林75~100 mg，每日1次联合预防剂量LMWH；LMWH持续至产后6周（证据质量：低；强推荐；强一致）。 推荐说明：ET患者在妊娠期间面临流产、早产、胎儿宫内生长受限、母体血栓或出血及母体先兆子痫等风险。 ET女性患者高危妊娠的定义（符合以下任意一项）：既往有动脉或静脉血栓史（无论是否妊娠）；既往有ET相关出血史（无论是否妊娠）；既往发生过以下可能由ET引起的妊娠并发症：反复（≥3次）发生不明原因所致妊娠10周内流产（无胎儿或胎盘结构、性激素或染色体异常）；不能解释的胎儿宫内生长受限；妊娠≥10周，发育正常胎儿不明原因宫内死亡；因严重先兆子痫、子痫或胎盘功能不全导致的<34周且胎儿发育正常的早产、严重的产前和产后出血（需红细胞输注）。 若患者在妊娠前已使用低剂量阿司匹林，可在完成产后LMWH疗程后恢复阿司匹林治疗。对于孕前因静脉和（或）动脉血栓事件接受抗凝治疗的ET患者，妊娠期间应继续使用LMWH（治疗剂量或按风险个体化剂量），结合血栓风险、合并症及出血风险进行剂量调整及评估产后抗凝治疗的持续时间。 一般情况下，预计分娩前2周建议停用阿司匹林，并以LMWH替代，LMWH应于分娩前12~24 h停用。分娩前停用LMWH和阿司匹林的具体时机及产后重新开始用药的时机应由血液科医师、产科医师及产科麻醉医师共同评估决定。对于既往有ET相关出血史的患者，应避免LMWH预防性治疗。 推荐意见12.4：合并妊娠高危因素或血小板极度增多的ET患者，可作为妊娠期降细胞治疗的潜在适应人群（强一致）。 推荐说明：既往部分国内外指南/共识提出，当PLT>1 500×109/L时可考虑启动降细胞治疗，但相关依据主要来自共识性意见，临床可作为参考（强一致）。 推荐意见12.5：妊娠期应避免使用羟基脲或阿那格雷，如需降细胞治疗，可考虑使用干扰素α制剂（证据质量：低；条件推荐；强一致）。 推荐说明：若孕早期发生无意羟基脲暴露，应由血液科与产科医师共同评估暴露风险，综合决定是否继续妊娠，并根据病情需要考虑是否更换为干扰素α制剂。 一篇系统性综述纳入22项研究、共767例MPN女性患者，涉及1 210次妊娠，ET患者的总体活产率为71.1%。无论是单用干扰素α，还是联合阿司匹林或肝素治疗，均与更高的活产率相关，各治疗方案的母体并发症发生率无显著差异。另一项系统性综述（纳入504例ET女性，涉及756次妊娠）显示，总体活产率为74%。使用LMWH者母体VTE风险较未使用LMWH者更低（0对2.5%），阿司匹林对母体VTE风险无显著影响，而干扰素α治疗组的母体VTE风险较未使用干扰素α治疗组更低（0对2%）。在产褥期，LMWH同样可降低母体VTE风险（0对4.4%），且未增加出血风险。需要指出的是，妊娠期使用干扰素α制剂的有效性及安全性证据主要来自回顾性研究及系统性综述，临床应用时应在预期获益明确高于对母体与胎儿潜在风险的前提下慎重选择，治疗前与患者充分沟通并评估禁忌证，治疗过程中加强母体与胎儿的不良反应监测。 妊娠期间建议定期监测血常规、体重、肝肾功能及胎儿生长发育情况，可于孕20周左右行子宫动脉多普勒检查，同时动态评估血栓与出血风险，及时个体化调整抗血小板、抗凝及降细胞治疗方案。对于因反复血栓形成而流产的患者，应考虑进一步筛查其他可能导致血栓的原因，包括遗传性及获得性高凝状态等。 低剂量阿司匹林仅有少量分泌入乳汁，LMWH不经乳汁排泄，二者均不影响哺乳。干扰素α制剂在乳汁中含量极低，且口服吸收度差，但目前尚缺乏安全性数据。哺乳期女性应避免使用羟基脲、阿那格雷或DOAC。 推荐意见12.6：当血小板显著增多（PLT>1 000×109/L）或合并AVWS和（或）ET相关出血表现时，应综合评估血栓与出血风险，个体化制定抗血小板、抗凝及降细胞治疗策略（强一致）。 推荐说明：既往研究显示，ET合并AVWS时，VWF异常在妊娠过程中可能随孕周推进而改善，且母体出血事件及妊娠结局总体较好。该研究提出，拟妊娠的ET患者可于孕前检测凝血因子Ⅷ活性及VWF水平，如存在AVWS或ET相关出血表现，动态复查相关指标以辅助用药决策，并于妊娠第三孕期复查以指导分娩管理。该研究为ET合并AVWS妊娠患者的管理及临床结局提供了参考，但仍需进一步研究以明确最佳监测与管理策略。 （六）疗效判断 临床问题13：ET患者应采用何种标准进行疗效评价？ 推荐意见13：推荐采用欧洲白血病网和IWG-MRT于2013年修订的ET疗效评价标准（表8）（强一致）。 推荐说明：分子生物学疗效对于评价完全缓解或部分缓解不是必需的。完全分子生物学缓解：原先存在的分子异常完全消失。部分分子生物学缓解：基线等位基因突变负荷≥20%的患者在治疗后等位基因突变负荷较基线下降≥50%（强一致）。 临床问题14：ET患者羟基脲耐药或不耐受应采用何种判断标准？ 推荐意见14：推荐采用2011年欧洲白血病网标准判断ET患者羟基脲耐药或不耐受（表9）（强一致）。 （执笔：付荣凤、张磊） 参与指南制订和讨论的专家（以专家所在单位的拼音首字母排序，同一单位专家按照姓氏拼音首字母排序）： 北京大学人民医院血液病研究所（付海霞）；成都市妇女儿童中心医院儿童血液肿瘤科（周敏）；福建医科大学附属协和医院血液科（杨凤娥）；广西医科大学第一附属医院血液内科（程鹏）；广西医科大学第二附属医院血液内科（赖颖晖）；广州医科大学附属第二医院血液科（叶絮）；哈尔滨医科大学附属第一医院血液内科（高玉娟）；河北医科大学第二医院血液内科（张敬宇）；河南省肿瘤医院血液科（周虎）；华北理工大学附属医院血液科（闫振宇）；华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科（李登举）；华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科（胡豫、梅恒）；江苏省苏北人民医院血液内科（孙梅）；昆明医科大学第二附属医院血液内科（周泽平）；陆军军医大学第二附属医院血液病医学中心（冯一梅）；南昌大学第一附属医院血液科（黄瑞滨）；南方医科大学南方医院血液内科（叶洁瑜）；南京鼓楼医院血液内科（周荣富）；南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）血液内科（卢瑞南）；山东大学齐鲁医院血液科（侯明、侯宇、彭军）；山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）血液科（石艳）；山东省同心家园公益基金会MPN家园（高航、张琳）；山西医科大学第一医院血液内科（张睿娟）；山西医科大学第二医院血液内科（杨林花）；复旦大学附属中山医院血液科（程韵枫）；上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科（武文漫）；上海交通大学医学院附属第六人民医院血液内科（常春康）；首都医科大学附属北京儿童医院血液病科（吴润晖）；首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科（华宝来）；四川大学华西医院血液内科（龚玉萍）；苏州大学附属第一医院血液内科（韩悦）；天津医科大学第二医院血液内科（白洁）；武汉大学中南医院血液内科（左学兰）；西北大学附属医院·西安市第三医院血液内科（舒汨汨）；新疆医科大学第一附属医院血液病中心（郭新红）；徐州医科大学附属医院血液内科（乔建林）；浙江大学医学院附属第一医院血液科（黄健）；中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）血液内科（郑昌成）；中国医学科学院北京协和医院血液内科（段明辉、朱铁楠）；中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）血液病理诊断中心（张培红）；中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）血栓止血诊疗中心（付荣凤、刘晓帆、杨仁池、张磊）；《中华血液学杂志》杂志社（董文革）；中南大学湘雅二医院血液内科（邓明扬、吕奔）；中南大学湘雅医院血液科（彭捷）；中山大学孙逸仙纪念医院血液内科（马丽萍） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华血液学杂志 编辑：律   琦 初审：沈锡宾 终审：干   岭