PD-1 x ENPP1 x PARP

*仅供医学专业人士阅读参考就像家用电器有控制开关一样，癌细胞的很多行为也存在调控“开关”，而科学家和医生们要做的，往往就是关闭对癌症发生发展和转移至关重要的开关，或者是利用这些开关，与抗癌治疗打个配合。近期在《美国国家科学院院刊》上，斯坦福大学Lingyin Li副教授团队发表的最新研究[1]，就揭示了乳腺癌中功用非同小可的开关——ENPP1，它作为一种固有免疫检查点，既能通过抑制cGAMP-STING通路介导的抗肿瘤免疫应答促癌、影响现有乳腺癌免疫治疗的效果，还会介导要命的远处转移，得赶紧想办法把这个开关锁死才行。论文首页截图ENPP1在人体内的主要功能是水解细胞外的cGAMP，以此来负向调控cGAMP-STING这条固有免疫通路，而在抗击癌症的大背景下，负向调节就是祸非福了。Lingyin Li副教授团队在2020年的研究中就发现，ENPP1对cGAMP的降解会减少肿瘤中浸润的免疫细胞，进而影响放疗效果[2]，此外ENPP1还会影响ATP/腺苷平衡来导致免疫抑制。因此，ENPP1也被视为免疫治疗时代的一个新兴抗肿瘤靶点[3]，已有专门针对它的靶向药物进入临床早期研究阶段[4]。而Lingyin Li副教授团队在深入探索中发现，已存在远处转移的IV期乳腺癌患者，ENPP1 mRNA水平相比III期更高，且ENPP1 mRNA水平与患者不良预后（以无病生存期/DFS评价）显著相关，因此ENPP1可能还与癌症远处转移有关。初步的小鼠实验证实，ENPP1过表达会显著加速乳腺癌发展及肺转移，并与T细胞、I型经典树突状细胞（cDC1s）等免疫细胞亚群在肿瘤中浸润减少有关，且微环境中的肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）也会向M2型极化，T细胞们表面的激活标志物表达水平则明显下降、耗竭标志物反而上升，这些表现可都不利于抗肿瘤免疫应答。研究者们又进一步追溯ENPP1过表达的免疫抑制作用机制，发现ENPP1的作用并不仅限于通过水解cGAMP抑制STING通路，还会激活TAMs等细胞中的细胞外腺苷（eADO）通路，使这些细胞产生促进癌细胞远处转移的结合珠蛋白，而且能产生ENPP1的还不只是癌细胞，成纤维细胞等一些体内原有的细胞也会被拉下水，以旁分泌途径产生ENPP1。癌细胞和其它细胞均可产生促癌促转移的ENPP1而敲除乳腺癌小鼠身上的ENPP1基因，不仅能有效拖延癌症生长增殖，还体现了极佳的预防远处转移效果，绝大多数被植入癌细胞的小鼠都不会发生远处转移。研究者们还借助一种偶然发现的ENPP1突变证实，ENPP1水解cGAMP、抑制STING通路的影响在预防远处转移中更重要，只需干预该通路而不抑制eADO通路，就能实现更精准的治疗。敲除或抑制ENPP1的作用机制一览最后，研究者们调取了一项乳腺癌个体化新辅助治疗临床研究（I-SPY 2）的数据，数据显示：ENPP1低表达患者接受PD-1抑制剂或PARP抑制剂+化疗方案新辅助治疗，更有可能实现病理学完全缓解（pCR），前者与ENPP1影响免疫应答对得上号，后者则是因为PARP抑制剂诱导的癌细胞DNA损伤会相应增加cGAMP水平。更让人意外的是，全部32例被定义为ENPP1低表达的患者，在接受新辅助治疗及手术切除的7年后，均实现了无远处转移生存，比例显著高于ENPP1高表达患者，这就把阻断ENPP1预防乳腺癌远处转移的价值尽显无疑了，联合治疗赶紧搞起来~参考文献：[1]Wang S, Böhnert V, Joseph A J, et al. ENPP1 is an innate immune checkpoint of the anticancer cGAMP–STING pathway in breast cancer[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2023, 120(52): e2313693120.[2]Carozza J A, Böhnert V, Nguyen K C, et al. Extracellular cGAMP is a cancer-cell-produced immunotransmitter involved in radiation-induced anticancer immunity[J]. Nature Cancer, 2020, 1(2): 184-196.[3]Ruiz-Fernández de Córdoba B, Martínez-Monge R, Lecanda F. ENPP1 Immunobiology as a Therapeutic Target[J]. Clinical Cancer Research, 2023, 29(12): 2184-2193.[4]Marron T U, Misleh J G, Wainberg Z A, et al. 1025MO Preliminary safety, pharmacokinetics and immunomodulatory activity of RBS2418, an oral ENPP1 inhibitor, alone and in combination with pembrolizumab in patients with solid tumors[J]. Annals of Oncology, 2023, 34(Supplement 2): S623-S624.本文作者丨谭硕

10月20日到24日，一年一度的ESMO大会在西班牙马德里盛大召开。这次会议看点十足，肿瘤治疗新技术层出不穷。众多新靶点的临床数据开始崭露头角，不少新疗法展现出了亮眼的抗癌潜力，肺癌、结直肠癌等癌症类型受到了重点关注。在这次大会上，大热的ADC疗法当仁不让成为了人们绕不开的交流话题，行业都期待这一技术在新靶点和新适应症上的数据突破。同时，作为肿瘤新生代基石药物的PD-1，在一定程度上贯穿于各类疗法中，成为行业探寻联合疗法治疗癌症的首选。此外，我们看到更多的创新疗法登场，为治疗癌症提供更多可能性。核药在近两年的发展中势头强劲，这一领域的领头羊诺华带来了Pluvicto的最新数据；新技术的结合引发关注，BioNTech再次公布CLDN6 CAR-T的新数据，该产品不仅由CAR-T细胞疗法和mRNA疫苗两种药物构成，而且还靶向实体瘤必争靶点CLDN6；在靶点方面，KRAS抑制剂开始破局，从KRAS G12C扩展到了KRAS G12D。还有肿瘤疫苗、溶瘤肽、Tigit、ENPP1、KIT/PDGFRa、CSF-1R+VEGFR 、WEE1、EGFR/cmet双抗等产品披露了相关临床数据。国内众多药企开启了ESMO大会的征途，在今年表现不俗。恒瑞医药、翰森制药、百济神州、基石药业、君实生物等药企的临床研究均入选了ESMO年会重磅摘要LBA（Late-breaking Abstract）。肺癌成为肿瘤领域的焦点肺癌是本次ESMO大会的中心议题，重磅研究频出。主席研讨会（Presidential Symposium）向来是ESMO的核心会议，所讨论的内容都是重磅中的重磅。在大会开幕前，向主席研讨会提交的15份最新突破摘要中，有7份都重点关注非小细胞肺癌。同样，聚焦肺癌的疗法展现出了多样化，罗氏ALK抑制剂、强生的双抗药物amivantamab、阿斯利康和第一三共的ADC药物Dato-DXd均发布最新临床研究结果，安进针对小细胞肺癌的双抗药物tarlatamab也引起了行业内的兴趣。Roche：alectinib（阿来替尼）ALK抑制剂阿来替尼是罗氏的第二代ALK抑制剂。在ESMO大会上，罗氏公布了其ALINA研究的最新临床数据，旨在探索阿来替尼对比含铂化疗辅助治疗早期ALK+NSCLC患者的疗效和安全性。数据截止于2023年6月26日，总计257例患者纳入随机化（阿来替尼组：n=130例，化疗组：n=127例），两组间基线状态整体平衡。在II-IIIA期人群中，阿来替尼组中位生存随访27.9个月（vs化疗组27.8个月），阿来替尼组相比化疗组患者观察到显著的DFS获益，在ITT人群中，阿来替尼中位随访为27.8个月（vs化疗组28.4个月），同样观察到阿来替尼组患者的DFS获益，意味着阿来替尼辅助治疗可降低76%的复发或死亡风险。安全性方面，阿来替尼组中位持续用药时间23.9个月，化疗仅2.1个月，两组3/4级不良事件（AEs）的发生率分别为30%和31%，SAEs的发生率分别为13%和8%，未观察到新的安全性信号，显示出阿来替尼长期用药具有很好的安全性。至数据截止时，阿来替尼组仍有20.3%的患者在治疗中。强生：amivantamabEGFR/c-MET双抗Amivantamab在2021年5月获得美国FDA批准上市，用于治疗经FDA批准的检测发现EGFR外显子20插入突变（EGFR ex20ins）、接受铂类化疗过程中或化疗后病情进展的局晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。在今年ESMO大会上，Amivantamab有3项在EGFR突变NSCLC中开展的Ⅲ期临床试验结果入选LBA。在公布的全球随机化Ⅲ期研究PAPILLON的初步结果中，该试验将未接受过治疗的晚期EGFR外显子20插入突变肺癌患者以1:1比例分组，分别接受amivantamab联合化疗（amivantamab+化疗）或单纯化疗。共计308例患者接受随机化分组。试验主要终点是独立审核委员会判定的无进展生存期（PFS）。研究发现，amivantamab+化疗组的中位PFS为11.4个月，显著超过化疗组的6.7个月（HR，0.40；95%CI，0.30~0.53；P<0.001）。amivantamab+化疗组的缓解率为73%，也高于化疗组的47%（P<0.001）。热度高涨，ADC时代刚刚拉开序幕在ESMO大会开幕当天，Merck与第一三共关于ADC管线的巨额BD交易成为大会外的行业焦点，也再次引爆了大会上ADC药物的关注热度。本次ESMO大会涌现了众多ADC药物数据，第一三共依然是其中的绝对主角，其他药企则在不断探索差异化与多元化，与其说ADC赛道内卷加剧，不如说ADC时代刚刚拉开序幕。在靶点方面，ADC药物在HER2以外的新靶点上迎来了进展，针对HER3、Trop2、Nectin-4、B7H3、B7H4、CDH6、PTK7等靶点的临床数据相继出路，让大家感受到，行业正在对ADC药物展开更广阔的边界探索。ADC的热度不光是在靶点上，还在适应症上。治疗乳腺癌方面，第一三共是绝对的主力军，分别发布德曲妥珠单抗（T-DXd）的DESTINY-Breast04 III期研究最新生存结果、DESTINY-Breast（DB）01、02和03研究，以及Dato-DXd+度伐利尤单抗的Ib/II期BEGONIA研究结果，用于不可切除的局部晚期/转移性三阴性乳腺癌 (a/mTNBC) 的一线治疗。除乳腺癌外，肺癌ADC成为本次大会的重头戏，这些药物均在靶点或偶联方式上进行了创新。BL-B01D1、Cofetuzumab Pelidotin等创新ADC药物公布首次人体试验结果或I期研究结果，为后续研究的开展奠定基础。更重要的是，第一三共和阿斯利康在ESMO大会上公布了共同开发、靶向TROP2的新型ADC药物Dato-DXd治疗肺癌的详细结果，这是其首个III期研究TROPION-Lung01的临床数据，若后续批准，则有望改变非小细胞肺癌的治疗格局。第一三共/阿斯利康：Dato-DXdADC药物Dato-DXd由第一三共和阿斯利康共同开发，是一种靶向TROP2的新型ADC药物。TROPION-Lung05研究是一项全球性、开放标签的Ⅱ期临床试验，旨在评估在曾接受过≥1次靶向AGAs的治疗与含铂化疗的晚期/转移性NSCLC患者中使用Dato-DXd的疗效与安全性。在本次ESMO大会上，研究者报告了该研究的初步结果。共有137例患者接受了≥1剂Dato-DXd治疗，受试者的中位年龄为61.0岁。71.5％患者既往曾接受过≥3次抗肿瘤治疗。56.9％受试者存在EGFR突变。截至2022年12月14日，85.4％患者停止治疗，63.5％出现疾病进展，49.6％死亡。cORR为35.8%，DCR为78.8%，中位DoR为7.0个月；在EGFR突变的患者中观察到类似的治疗应答。最常见的3级以上的TEAE是口腔炎（9.5%）、贫血（5.8%）和淀粉酶升高（5.8%）。第一三共：HER3-DXdADC药物HER3-DXd是一种靶向HER3的ADC。既往2期HERTHENA-Lung01研究的分析结果显示，HER3-DXd治疗EGFR-TKI和含铂化疗耐药的EGFR突变晚期NSCLC具有良好的疗效和可控的安全性。该试验纳入了伴有稳定脑转移的患者，本次ESMO大会报道了该试验颅内疗效的探索性分析结果。整体而言，有95例患者基线合并脑转移、23例靶病灶可评估、72例仅有非靶病灶。晚期治疗中，患者既往中位接受过3线系统性治疗。分析结果显示，BICR确认的CNS ORR为20%（既往脑部未接受过放疗的患者颅内ORR更高，达到了37%）。患者中位DOR为8.5个月。值得一提的是，有60%的患者达到CNS最佳疗效（即疾病稳定）。在具有靶病灶的患者中，15/23例患者的肿瘤直径之和减小（ORR为22%）。总体而言，HER3-DXd对EGFR突变NSCLC CNS转移具有持久的疗效。当前这项试验的分析结果进一步支持，系统性治疗对脑转移患者是可行的。艾伯维：ABBV-637ADC药物ABBV-637是一种由EGFR靶向抗体和BCL-XL抑制剂组成的ADC药物。此次ESMO大会上，艾伯维公布了其1期剂量递增和扩展研究，该研究评估了ABBV-637联合奥希替尼二线和三线治疗的安全性和初步疗效。试验纳入了奥希替尼起效但后续疾病进展的复发/难治性EGFR突变NSCLC患者，并给予ABBV-637+奥希替尼治疗。试验终点包括治疗相关不良事件（TEAE）、ORR、DCR等。共有42例患者（中位年龄65岁）接受治疗，其中64%的患者既往接受过≥2线治疗。ABBV-637治疗的中位持续时长为113天，最常见的TEAE为天冬氨酸氨基转移酶升高（38%）、丙氨酸氨基转移酶升高（33%）、恶心（33%）和疲劳（21%）。疗效分析结果显示，三线治疗队列患者的ORR为14%、DCR为73%；二线治疗队列患者的ORR为10%、DCR为65%。总体而言，ABBV-637联合奥希替尼治疗复发/难治性EGFR突变NSCLC患者显示出一定的临床疗效和可管理的安全性。    国产新药百花齐放，站在前沿ADC新药研发的火热势头继续在国内蔓延，科伦博泰、恒瑞医药、迈威生物、复星医药、石药集团、映恩生物等将近10家药企均在ESMO发布了其ADC管线的最新进展，这些企业中有多家与海外MNC达成了BD交易，展示了国产ADC新药的前沿性。引人注意的是，国内药企并未完全紧跟HER2 ADC的新药研发步伐，而是选择在治疗实体瘤方面发力：刚与GSK签订ADC项目BD交易的翰森制药，公布了HS-20089（B7-H4 ADC）治疗晚期实体瘤患者的首项人体/I期试验；恒瑞发布了靶向HER3的ADC SHR-A2009治疗晚期实体瘤的Ⅰ期研究；迈威生物的ADC药物靶向Nectin-4，公布了治疗晚期实体瘤患者的Ⅰ/Ⅱ期研究的初步结果。在备受瞩目的Trop2 ADC新药中，科伦博泰的SKB264交出了HR+/HER-乳腺癌I/II期临床的答卷。同时，国内已有双抗ADC新药走出，百利恒天的BL-B01D1是一种EGFRxHER3双抗ADC，在此次ESMO大会上，发布了治疗NSCLC的1期试验的更新结果。除ADC外，双抗也是国内药企的热门探索路径之一。恒瑞医药、康宁杰瑞、康方生物、石药集团等均在ESMO上公布了其双抗管线的最新临床数据。小分子药物研发也收获颇丰，HRS、EGFR、RET、PARP等热门靶点均发布了最新的临床数据。其中，和誉医药公布了两项自主研发创新小分子候选药物的重要临床试验研究成果，分别为FGFR4抑制剂Irpagratinib（ABSK011）在晚期肝细胞癌患者和口服小分子PD-L1抑制剂ABSK043在晚期实体瘤患者的首次人体试验临床数据。科伦博泰：SKB264TROP2-ADC科伦博泰在ESMO大会上，以口头报告的形式公布其与默沙东联合开发的创新TROP2-ADC（SKB264，MK-2870）用于经治的转移性激素受体阳性（HR+）和人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）的乳腺癌患者的临床I/II期研究数据。SKB264是科伦博泰具有代表性的靶向TROP2的创新ADC药物，兼备了单抗的特异性和细胞毒性药物的高效性。截至2023 年4月12日，试验入组了 41 例患者，中位年龄为 50 岁（34-66），61% 患者 ECOG PS 1，中位随访时间为 8.2 个月。在可评估疗效的3 例患者中，47% 有原发性内分泌耐药；79%患者经历过≥2线前线化疗，患者接受的前线疗法包括紫杉醇（100%）和 CDK4/6 抑制剂（65.8%）。安全性方面，≥3级TRAEs为48.8%（20/41），最常见的为中性粒细胞计数减少（36.6%）、白细胞计数减少（22%）、贫血（14.6%）、血小板计数减少（9.8%）和 GGT 增加（7.3%）。TRAEs导致的停药占 17.1%（7/41）。无周围神经病变或药物相关ILD报道，也无TRAEs导致的停药或死亡。疗效方面，ORR为36.8%（14/38），其中包括12例确认的PR和2例待确认；DCR为89.5%；中 DoR为7.4个月，6个月DoR 率为 80%。中位 PFS为11.1个月，6个月PFS率 61.2%。翰森制药：HS-20089B7H4-ADCHS-20089由人源化lgG1抗B7-H4单抗通过可裂解接头与拓扑异构酶I抑制剂载荷构成，DAR值 6。截至2023年4月1 日，44例实体瘤患者接受了HS-20089治疗，其中包括41例乳腺癌、2例卵巢癌、1例子宫内膜癌。2例患者中观察到了3次DLTs，均为7.2mg/kg。最常见的TRAEs（≥20%）为白细胞减少、中性粒细胞减少、恶心、贫血、血小板减少、呕吐、疲劳、丙氨酸转氨酶升高、厌食、天冬氨酸转氨酶升高和低钠血症。未有间质性肺炎和输液反应报道。在33例可评估患者中，8例达到 PR（24.2%），包括 3 例确认的 PR 和 5 例待确认。DCR为63.6%。在16例三阴乳腺癌亚组中，观察到 6 例 PR（37.5%），包括2例确认的PR和4例待确认。在潜在目标治疗剂量（4.8和5.8mg/kg）的 2例TNBC患者中，观察到了5例PR（41.7%）。达到PR的患者中，最长治疗持续时间为403天（0.7mg/kg 剂量组）。和誉医药：ABSK-011：FGFR4小分子抑制剂ABSK043：小分子PD-L1抑制剂在ESMO大会上，和誉医药公布了一项开放的评价Irpagratinib（ABSK-011）在晚期实体瘤患者中的安全性、耐受性与药代动力学I期临床研究。Irpagratinib (ABSK011) 是一款具有高选择性的成纤维细胞生长因子受体4（FGFR4）小分子抑制剂，拟用于治疗晚期实体瘤，尤其是存在 FGFR4信号通路异常（如配体FGF19扩增/过表达，FGFR4突变/扩增/融合等）的晚期HCC、胆管癌、乳腺癌等。FGFR4信号通路是HCC分子靶向治疗开发的一个很有前景的方向。与竞争性产品相比，Irpagratinib表现出了更好的效力和抗肿瘤疗效，并在临床前研究中具有良好的物理化学性质。研究结果显示：（1）ABSK-011治疗肝细胞癌患者总体安全性和耐受性良好；（2）ABSK-011 BID队列在经治的FGF19过表达肝细胞癌患者中显示出突出的疗效（ORR 40.7%）；ABSK-011 BID初步疗效数据已显示良好的趋势，目前研究仍在进行中，进一步疗效结果值得期待与关注。同时，和誉医药再ESMO公布了一项评估ABSK043在晚期实体瘤患者中的安全性、耐受性和药代动力学的开放性Ⅰ期临床研究。BSK043为一种生物利用度好、高选择性的小分子PD-L1抑制剂,可弥补临床使用中抗PD-1/抗PD-L1抗体的不足，如成本高、血脑屏障通透性差及免疫原性等。研究结果显示：（1）ABSK043已爬坡至1000 mg BID，目前耐受性良好，未报告剂量限制性毒性事件，且具有与单克隆抗体免疫检查点抑制剂一致的安全性特征。（2）与靶点相关的PD效应与PD-L1的抑制一致，也与PD-(L)1单抗已报道的数据一致。（3）研究中已观察到初步的抗肿瘤活性，并需在更多患者中进一步探索疗效。信达生物：selpercatinib（塞普替尼）RET抑制剂塞普替尼是全球首个高选择性和抑制活性的小分子RET抑制剂。本次大会上，RET抑制剂塞普替尼治疗RET融合阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者3期临床研究（LIBRETTO-431研究）入选LBA报告，它是首个在特定基因组生物标志物患者群体中比较靶向治疗与PD-1抑制剂+化疗的安全性和有效性的随机研究。该研究评估了selpercatinib（塞普替尼）vs.培美曲塞+含铂化疗（联合或不联合帕博利珠单抗）一线治疗转染重排（RET）基因融合阳性晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。该研究达到了主要终点，即与对照组相比，塞普替尼在PFS方面显示出具有统计学意义和临床意义的改善。英派药业：senaparibPARP抑制剂Senaparib是英派药业开发的一款PARP抑制剂，用于FIGO III-IV期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者对一线含铂化疗达到完全或部分缓解后的维持治疗。今年8月，中国国家药监局（NMPA）已受理了senaparib的新药上市申请。senaparib的一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心的3期临床研究（FLAMES研究）入选了此次ESMO的LBA报告，该研究旨在评价一线含铂化疗达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后，senaparib单药维持治疗FIGO III-IV期卵巢癌患者的有效性和安全性。初步研究结果显示Senaparib维持治疗能够显著延长晚期卵巢癌患者的无进展生存期（PFS），无论患者是否伴有乳腺癌易感基因（BRCA）突变，均能从Senaparib治疗中获益。同时，Senaparib耐受性良好，安全性可控。参考资料：中信建投｜创新药行业：ESMO大会数据持续读出，医保谈判规则进一步优化2023 ESMO | 摘要出炉！肺癌ADC药物百花齐放，免靶热门研究揭露最新结果近期推荐声明：动脉网所刊载内容之知识产权为动脉网及相关权利人专属所有或持有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。动脉网，未来医疗服务平台

前   言   PD1、PDL1、CTLA4等免疫检查点蛋白抑制剂（ICIs）的成功， 使科学家们投入到肿瘤免疫治疗药物的开发热潮中。最近一些药物已进入临床试验，其中除了靶向表面蛋白的抗体外，不乏一些具有免疫刺激效应的小分子药物（见表1）。口服小分子药物克服了抗体药物不良反应多、半衰期长、输注给药不便等局限，为药物发现开辟了一个全新的领域。此外，肿瘤免疫小分子药物与免疫检查点抑制剂具有协同作用，两者联合用药的方案也得到了越来越多的批准。今年8月发表的Nature reviews盘点了肿瘤免疫治疗中的小分子药物及其应用发展 [1]。表1：肿瘤免疫治疗部分小分子药物作者 | 梨子君靶向细胞生长和肿瘤代谢的小分子抑制类药物01靶向促肿瘤通路癌症的两个固有的特征是失去细胞稳态周期控制和增加凋亡抵抗。另外，肿瘤持续的生长需要一个有利的微环境，并由促进血管生成、炎症和组织重塑的通路驱动。进展中的肿瘤能量需求不断增加，因此癌细胞重新调整其代谢途径，导致营养和代谢物浓度的显著变化，这些因素共同参与了肿瘤微环境（TME）的塑造 [2]。目前已经开发了各种靶向肿瘤细胞固有特征和TME途径的小分子药物。1. 细胞生长抑制剂细胞生长抑制类药物的疗效部分依赖抗肿瘤免疫反应的间接刺激，该类药物诱导的免疫原性细胞死亡（ICD）可以触发抗肿瘤T细胞应答的激活（图1）。在进入TME后，T细胞会遇到抑制信号而功能减弱，因此常常联合化疗和免疫检查点抗体。然而，化疗往往与淋巴减少症相关，会抵消诱导的适应性免疫反应。因此，联合具有选择性的靶向药物可能是更好的用药方案。在BRAF（V600E）转移性黑色素瘤中，BRAF抑制剂与MEK抑制剂联合应用是治疗的标准方法，之后进展的患者常用PD-1抗体进行二线治疗。这使得研究人员探索BRAF/MEK抑制剂与ICIs的三联治疗。两项I期研究表明，BRAF/MEK抑制可导致ICD，产生促炎信号，增加CD8+T细胞浸润，提高MHC I表达水平，使肿瘤细胞对T细胞介导的攻击更敏感。在这种情况下，同时给予ICI会以协同方式维持T细胞活化。此外，小分子抗肿瘤药物的影响可能不止于诱导ICD。MEK抑制可在多个水平上直接调节免疫浸润的性质，例如通过减少CD4+调节性T细胞（Treg细胞）、髓源性抑制细胞（MDSC）和M2型肿瘤相关巨噬细胞（TAM），导致TME中CD8+/Treg淋巴细胞和M1/M2巨噬细胞比值增加。一项II期疗效试验显示，与治疗组合达布雷尼布（BRAF抑制剂）和曲美替尼（MEK抑制剂）相比，加上帕博利珠单抗（PD1 抗体）的三联疗法延长了患者的无进展生存期。IMspire150 III期研究也也观察到同样的效果，这项研究评估了阿替利珠单抗（PDL1抗体）、维莫非尼（BRAF抑制剂）和考比替尼（MEK抑制剂）的联合，并于2020年7月获FDA批准用于治疗BRAF（V600E）突变型黑色素瘤。图1：免疫原性细胞死亡调节T细胞活性2. VEGF–VEGFR 抑制剂血管内皮生长因子（VEGF）是一种刺激血管生成的信号蛋白，能抑制抗原提呈、招募免疫抑制细胞亚群、破坏抗肿瘤T细胞反应。高血管化肿瘤（如肾细胞癌）对VEGF–VEFGR通路抑制剂介导的血管生成阻断特别敏感。ICIs与这种药物的结合具有协同效益。2018年12月FDA首次批准贝伐单抗（VEGF 抗体）与阿替利珠单抗联合用于晚期非小细胞肺癌的一线治疗。2019年，阿西替尼成为首个FDA注册的小分子VEGFR酪氨酸激酶抑制剂，与帕博利珠单抗或阿维单抗（PDL1 抗体）联合用于晚期肾细胞癌的一线治疗。两种方案均优于迄今为止针对该适应症的标准方案——广谱激酶抑制剂舒尼替的单药治疗。目前，在其他实体肿瘤（包括黑素瘤、头颈癌、肝细胞癌、结直肠癌、胃癌和妇科癌）中，已有超过100项类似方案的试验启动，总体结果有望获得FDA批准 [3] 。3. 细胞因子、趋化因子通路阻断剂细胞因子超家族在细胞交流中起着至关重要的作用，特别是在免疫系统中。干扰素-α （IFNα）和白细胞介素-2 （IL-2）对T细胞增殖和效应功能有强烈刺激作用，成为第一批用于癌症免疫治疗的细胞因子。然而，在大多数情况下，这些细胞因子治疗无法重现临床前模型的抗肿瘤疗效。迄今为止，阻断促癌炎症过程中的细胞因子通路和/或抑制T细胞免疫的治疗方法，如IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TGFβ和CSF1，在临床研究中也没有表现出一致的疗效。尽管其中一些药物与ICIs和/或细胞抑制模式的组合可能被证明对癌症患者有效，但TME中细胞因子网络的复杂性使得单一通路抑制的抗癌效果削弱。从免疫治疗的角度来看，抑制CSF1-CSF1R通路可能是一种更有前途的策略。高水平的CSF1会促进微环境中TAMs和MDSCs的浸润和扩张，在临床前模型中抑制该通路能减少髓细胞浸润并增加CD8+ T细胞，从而与ICIs协同作用。因此，该途径的多种抗体和小分子抑制剂或作为单一药物，或与细胞抑制药物或ICIs联合使用（图2）。图2：CSF1R抑制剂结构2019年，FDA批准小分子CSF1R-TK抑制剂培西达替尼用于治疗腱鞘巨细胞瘤 (TGCT)。ARRY-382是一种选择性更强的CSF1R抑制剂，在一项II期临床试验中与pembrolizumab联合治疗晚期实体肿瘤，但辉瑞公司最近发布的研究报告显示该方案对患者没有任何有益的效果。相比其他人类激酶，Vimseltinib对3类RTKs具有超过100倍的选择性。2022年9月12日，生物制药公司Deciphera Pharmaceuticals Inc.在ESMO上公布了Vimseltinib治疗腱鞘巨细胞瘤I/II期试验的最新数据，显示31名患者都表现出临床获益，A组的客观反应率为53%，B组为46%。另一种选择性CSF1R抑制剂BLZ945是一种脑穿透剂，目前正在进行I/II期临床试验，作为单药或与斯帕巴他珠单抗（PD1 抗体）联合用于治疗晚期实体肿瘤及中枢神经系统癌症。初步数据显示对胶质母细胞瘤患者具有抗肿瘤活性和可接受的安全性。02 靶向代谢途径肿瘤生长过程中各种代谢物的积累促进TME的形成，驱动这一过程的几种酶促蛋白可以被靶向调节，目前研究与小分子开发较为深入的主要为以下三种途径。1. 谷氨酰胺和精氨酸代谢抑制剂癌细胞通过促进糖酵解和谷氨酰胺分解来满足对能量和生物合成前体的高需求。值得注意的是，TME中不止有肿瘤细胞，T细胞、髓细胞以及其他基质细胞之间对葡萄糖、谷氨酰胺和其他营养物质存在激烈的竞争。尽管临床前模型中，用小分子抑制这些代谢通路可导致肿瘤生长减少和免疫细胞浸润重编程，但在临床试验中仍缺乏具体证据。如著名的口服谷氨酰胺酶抑制剂CB839，基于临床前的成功数据进行了多项临床研究。尽管如此，由于在两项针对肾细胞癌和非小细胞肺癌的试验中没有临床效益，Calithera Biosciences最近停止了该化合物的开发。肿瘤、T细胞和MDSCs都依赖于精氨酸，从而进一步增加了这种氨基酸在TME中的需求。目前，一些小分子精氨酸酶抑制剂已经被开发出来，其中一种是硼酸基化合物INCB001158，已被Incyte纳入五项早期临床试验，在这些研究中，该药单独或与ICIs联合试验。初步试验报告表明，INCB001158的耐受性良好，临床疗效的信息有待全面评估发表。但截至最近，INCB001158已不再列在Incyte的投资组合中，这表明其临床开发已经停止。另外一种抑制剂是Calithera公司开发的CB-280，正在对囊性纤维化患者进行安全性评估。除上两者外，目前没有进一步的精氨酸酶抑制剂在临床试验中。2. 腺苷途径阻断剂腺苷是一种强大的免疫抑制剂，许多肿瘤产生高浓度的腺苷 [4]。其免疫抑制特性是由两个G蛋白偶联受体（GPCRs）介导的，即高亲和力的A2aR和低亲和力的A2bR（图3）。腺苷途径阻断剂imaradenant、ciforadenant和inupadenant特异性抑制A2aR，从2015年开始进行I/II期肿瘤试验，但迄今尚未报告临床疗效的明确证据。目前科研人员的注意力转向双A2aR/A2bR抑制剂。一个例子是etrumadenant，两种受体的拮抗剂，其可联合zimberelimab（PD1 抗体）和多西他赛（多烯紫杉醇）治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者。此外，在结直肠癌中，etrumadenant联合FOLFOX化疗作为三线治疗显示出有临床意义的疗效。另外，考虑到TME中的高腺苷浓度，高亲和力A2aR可能会被永久打开，其他研究人员正在开发低亲和度A2bR的阻断剂。Teon Therapeutics已开始开发TT-702，这是一种选择性A2bR拮抗剂，对免疫细胞和癌细胞都有活性。Taros Therapeutics也在开发A2bR选择性分子。在TME中，腺苷由外胚层酶CD73催化AMP生成，因此CD73成为该途径另一重要靶点。除了几种Ab类药物外，还有AB680和OP5244/ORIC-533两个小分子正在研究。此外，腺苷可以通过各种额外的外泌酶产生，如CD38、CD39、CD203a/外泌核苷酸磷酸磷酸酶/磷酸二酯酶家族成员1、碱性磷酸酶和前列腺酸性肽酶（图3）。目前，针对CD38和CD39的临床抗体已经存在，未来可能会产生更多针对这组外胚层酶的小分子药物。该途径之后的方向可以聚焦在正确靶点组合的选择上。图3：腺苷途径相关通路3. 犬尿氨酸途径抑制剂肿瘤细胞和间质细胞可以在IDO1和TDO两种酶介导的反应中分解色氨酸，从而产生犬尿氨酸 [5]。由此导致的色氨酸缺乏和TME中犬尿氨酸的积累都会抑制免疫反应。在与芳香烃受体（AHR）结合后，犬尿氨酸可以抑制效应T细胞，促进 CD4+ Treg细胞和MDCSs的发展（图4）。临床实验表明，该途径的阻断在IDO1和犬尿氨酸水平高的患者中更具价值。林罗多司他是一种更有效的、不可逆的IDO1抑制剂， 耐受性良好，目前正与纳武单抗联合用于黑色素瘤患者的III期临床试验中。但是，其他色氨酸降解酶TDO和IDO2的代偿性表达可能使肿瘤对IDO1抑制不敏感。此外，IL-4诱导-1（IL4i1）最近被确认为一种额外的色氨酸分解酶，由肿瘤和髓系细胞分泌到TME（图4）。因此，可能需要同时抑制上述几个靶点，从而提高临床试验中的疗效。最近已报道IDO1/TDO双抑制剂（如RG-70099和M4112）。另外，两种AHR阻断剂（BAY2416964和IK175）已进入实体肿瘤的临床试验。图4：犬尿氨酸途径介导的抗肿瘤免疫靶向固有免疫和免疫检查点的小分子药物03靶向固有免疫通路最早时曾在肿瘤内注射Coley疫苗和卡介苗（BCG）治疗癌症，尽管当时并不清楚作用机制，但现在我们知道，注射细菌提取物会触发多种固有免疫途径，从而介导肿瘤细胞的杀伤。1. TLR 激动剂Toll样受体（TLR）是一个1型跨膜蛋白家族，通过触发固有反应和介导适应性反应的激活，在协调病原体免疫方面起着关键作用 [2]。病原体相关分子模式（PAMPs）作为TLR配体，促进新表位的交叉呈递，在引流淋巴组织中激活树突状细胞。到目前为止，三种TLR激动剂已被批准用于肿瘤免疫治疗：用于膀胱癌局部免疫治疗的TLR2/TLR4刺激物卡介苗、用于局部治疗选定上皮病变的小分子TLR7/TLR8配体咪喹莫特，以及单磷酸脂A（MPL），一种TLR4配体，用作预防性人乳头瘤病毒（HPV）疫苗Cervarix95的佐剂。许多TLR激动剂已经在临床试验中进行了研究，其中大多数靶向内质体TLR。尽管在临床前肿瘤模型中使用各种TLR激动剂是有效的，但临床试验的结果一直令人失望，这主要有三个主要原因。一是TLR在许多不同的细胞类型上表达，包括不同程度上的肿瘤细胞，使得TLR激动剂的体内作用机制难以预测；二是TLR的表达模式和参与的生物学反应在小鼠和人类之间有很大差异；三是TLR激动剂全身给药有诱导全身免疫激活的高风险，与细胞因子释放综合征等严重不良事件相关。但TLR7激动剂LHC165克服了一些困难。它被吸附到氢氧化铝上，使其从注射部位缓慢释放，激活局部受限的免疫。据报道，在晚期实体瘤患者中首次出现临床抗肿瘤活性，包括作为单药或与sparvatigumab（PD1抗体）联合使用，尤其是对于基线时免疫微环境活跃的患者。为了降低全身给药时的毒性风险，目前正在探索通过抗体-药物结合物（ADC）靶向给予TLR激动剂。例如，SBT6050将强效TLR8激动剂与抗HER2抗体结合起来治疗HER2表达实体肿瘤。2. STING激动剂除TLR外，其他“危险”传感器主要响应细胞内源性分子信号（DAMPs），从而为激活先天免疫和适应性免疫提供额外途径。干扰素基因刺激物（STING）通路对非凋亡细胞死亡释放的DNA片段作出反应。这些DNA片段与细胞溶质酶cGMP–AMP合成酶（cGAS）的结合，导致环状二核苷酸cGAMP的产生，并激活内质网相关蛋白STING。随后，STING与TANK结合激酶1（TBK1）结合，然后该复合物转移到核周区域并激活下游介质，特别是转录因子干扰素调节因子3（IRF3）（图1）[3]。临床上第一代STING激动剂主要基于环状二核苷酸（CDN），如ADU-S100和MK-1454。但这两种化合物远远落后于预期，临床开发已被终止。与TLR激动剂类似，这些化合物的一个关键限制是需要肿瘤内注射。第一种全身给药的STING激动剂SB 11285和SNX281正在与PD1/PDL1抗体联合进行临床评估。此外，含有氨基苯并咪唑框架的非CDN基STING拮抗剂在小鼠中的药代动力学和全身活性得到改善。GSK3745417作为单一疗法以及与帕博利珠单抗联合治疗晚期实体瘤正在进行I期临床试验。当然，STING激活仍存在一些不确定性。过度刺激cGAS–STING途径有诱发细胞因子风暴的风险，最近的临床前数据表明，STING激活可通过触发应激和促凋亡途径诱导T细胞死亡。3. ENPP1、TREX1和PARP7抑制剂鉴于直接激活STING所面临的挑战，最近的策略侧重于以间接方式刺激该通路，如针对STING负调控因子ENPP1。ENPP1降解免疫刺激代谢物cGAMP和ATP，从而参与免疫抑制腺苷的生成（图1）。抑制ENPP1可通过增加cGAMP水平导致STING激活，同时减少对腺苷通路的刺激。一些口服ENPP1抑制剂已经进行了临床前研究，如MV626、SR-8314及其后续分子SR-8541。到目前为止还没有开始临床试验。进一步激活STING途径的方法是抑制3 ' 核酸修复外切酶1 （TREX1），它负责降解肿瘤来源的DNA。抑制TREX1会导致胞质DNA的积累和STING通路的激活。小分子TREX1抑制剂的首批实例最近由Constellation Pharmaceutical和Venenum Biodesign LLC公布。多聚ADP核糖聚合酶7（PARP7）在吸烟相关性强的癌症中过度表达，通过与TBK1相互作用负调节I型干扰素反应。因此，它也作为STING途径的抑制剂（图1）。RBN-2397是该酶的一种有效特异性阻断剂，最近已进入I期安全试验。图1：STING相关通路04小分子免疫检查点抑制剂（ICIs）尽管免疫检查点抗体已成为免疫治疗的金标准，但小分子药物相对于抗体药物的潜在优势引发了干扰PDL1–PD1轴的药物化学研究。另外，随着对T细胞内信号的不断深入研究，发现了T细胞受体（TCR）参与下游的几个负反馈回路，这些回路可能增强抗肿瘤T细胞免疫（图2）。主要的成药靶点包括造血祖激酶1（HPK1或MAP4K1）、二酰基甘油激酶（DGKα和DGKζ）、酪氨酸蛋白磷酸酶非受体型（PTPN6和 PTPN22）、E3泛素蛋白连接酶CBL-B等。图2：参与免疫受体信号传递的胞内靶点1. PDL1–PD1小分子抑制剂长期以来，PDL1-PD1的相互作用被认为不受小分子的抑制。尽管如此，第一批口服小分子药物CA-170（图3）和GS-4224已进入临床。CA-170来源于氨基酸丝氨酸-天冬酰胺-苏氨酸序列，该序列是由PD1初级序列的基序得到的。据报道，该化合物可靶向PDL1和VISTA。VISTA是一种检查点调节剂，在髓细胞上高度表达。核磁共振光谱显示CA-170在不阻止络合物形成的情况下产生缺陷的PD1-PDL1三元络合物，且在小鼠体内的口服生物利用度为50%。而GS-4224的安全性研究已被终止。另一种分子ARB-272572（图3）在亚纳摩尔浓度下可干扰PDL1功能，并在可移植的同源结直肠癌小鼠模型和肝炎病毒感染模型中显示出活性。一种相关的联苯分子INCB086550（图3）正在实体肿瘤患者中进行I/II期临床研究。口服这种化合物可抑制过表达PDL1的MC38肿瘤，其效力与阿替利珠单抗相当。这些化合物口服似乎增加了T细胞肿瘤浸润，不仅通过与PDL1结合，还通过诱导PD1的细胞内化。第一批小分子ICIs进入临床是十分重要的一步，但这些化合物在哪些方面可以达到临床上抗体的最佳状态，仍有待观察。图3：检查点小分子抑制剂2. MAP4K1抑制剂MAP4K1是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，仅在造血细胞类型中表达 [4]。通过其富含脯氨酸的结构域，MAP4K1能够与造血细胞中的各种配体结合，MAP4K1的功能已经在TCR信号环境中得到了详细研究。TCR刺激后，MAP4K1在酪氨酸381上磷酸化，随后，MAP4K1被募集到TCR信号复合体中，通过其丝氨酸/苏氨酸激酶功能诱导该复合体解离，起到负调控作用。最近，一些论文揭示MAP4K1是小分子干预的合适靶点。最早发表的MAP4K1抑制剂之一是ZYF0033。据报道，该化合物可以抑制MAP4K1，影响近端生物标志物pSLP76，在4T1同基因小鼠模型中剂量依赖性的抑制肿瘤生长。BAY-405是另一个最近公布的MAP4K1抑制剂。该分子可以抑制SLP76的磷酸化，具有亚微摩尔的效力，并显示出良好的激酶选择性。体外功能分析显示BAY-405可增强人细胞毒性T细胞中细胞因子的活化和产生。BAY-405在同基因EMT6乳腺和B16-OVA黑色素瘤小鼠模型中显示了单药疗效，在B16-OVA模型中与抗PDL1 Ab联合使用时也有疗效。一些MAP4K1抑制剂已在实体肿瘤中进行了试验，例如NDI-101150/NMBS-2，具有很强的细胞效力，对所有MAP4K家族成员具有>100×的选择性。NDI-101150随后在一组同基因体内疗效模型中进行了评估，12个模型中有4个被观察到单药治疗肿瘤生长减少。重要的是，在EMT6同基因乳腺肿瘤模型中观察到肿瘤完全减少。联合抗PD1 Ab可以恢复衰竭T细胞的细胞因子分泌，并在CT26肿瘤模型中抑制肿瘤生长。此外，MAP4K1抑制剂CFI-402411的I/II期试验已开始评估单药和与帕博利珠单抗联合使用的耐受性。另外三种MAP4K1小分子抑制剂BGB-15025、PRJ1-3024和PF-07265028也已进入临床研究。3. DGKα和DGKζ抑制剂二酰基甘油（DAG）是磷脂酶Cγ1在TCR作用时产生的第二信使，触发信号级联，在T细胞发育和功能中起重要作用。DGKs家族催化DAG磷酸化为磷脂酸，从而调节DAG介导的信号。其中，DGKα和DGKζ在T细胞中显著表达 。两种DGKs的表达和活性在TCR刺激下增强，而持续表达与肿瘤浸润T细胞的低反应性相关（图2）。DGKα小分子抑制剂R59022, R59949和利坦色林已经被发现几十年。这些第一代DGK抑制剂的体外实验已证明通过药理抑制DGKs增强T细胞活性的概念，以及DGK抑制与PD1 阻断的联合作用。在小鼠中，用利坦色林治疗可以克服对PD1阻断的耐药性。百时美施贵宝最近公布的一项专利申请声称双DGKα/DGKζ抑制剂是T细胞激活剂。其中一种抑制剂对DGKα的抑制作用低于1毫摩尔。目前开发临床DGKs抑制剂的一个关键顾虑是脱靶效应。4. CBL-B抑制剂泛素化，即泛素部分附着在蛋白质赖氨酸残基上，是蛋白质的翻译后修饰，参与调节多种信号通路和细胞过程。CBL-B是一个RING家族E3泛素连接酶，作为TCR激活的负调控下游发挥作用 [5] 。其活性被CD28共刺激抑制，并被PD1和CTLA4接合诱导。最初的CBL-B靶向研究集中在非小分子方法上，包括干扰CBL-B功能的细胞渗透性肽和通过小干扰RNA调控CBLB基因表达或靶向基因组编辑。2016年，Progenra提出了一系列已知的小分子CBL-B抑制剂，能够通过抑制TAM受体的泛素化激活T细胞和NK细胞活性，但缺乏后续研究。目前已知的唯一CBL-B抑制剂，由Nurix开发，可增强体外T细胞的反应性，以及可移植的同基因小鼠模型中T细胞依赖性肿瘤的消退。化合物NX-1607在晚期恶性肿瘤中的安全性试验最近已经启动。泛素系统的复杂性和对底物特异性的未知提高了选择性小分子CBL-B抑制剂的发现门槛。5. 磷酸酶几种磷酸酶（包括SHP1、SHP2和PTPN22等）介导T细胞信号转导的负调控。SHP099是一种选择性的、口服的SHP2抑制剂，在免疫缺陷小鼠中显示了对人类肿瘤异种移植的抗肿瘤效果。另一种SHP2抑制剂RMC-4550的试验显示，其在CT26和EMT6同基因肿瘤模型中具有中等的抗肿瘤效果，同时对PDL1和CTLA4抗体也具有补充作用。几种SHP2抑制剂正在与ICI Abs联合进行临床评估。TNO155与斯巴达珠单抗联合、RMC-4630与帕博利珠单抗联合都处于I期临床试验中。结  语胞生长抑制剂、VEGF–VEGFR 抑制剂和细胞因子、趋化因子抑制剂等传统小分子药与ICIs联合应用具有更大的潜力。针对代谢途径的阻断剂可以改变肿瘤或TME中其他免疫细胞的行为，从而激活对肿瘤的杀伤反应。科研人员正在全力扩大肿瘤免疫治疗的方案，其中小分子药物发挥着越来越重要的作用（图4）。尽管一些靶向促肿瘤途径的小分子已被批准作为PD1-PDL1抗体的伴侣，但未来几年将探索小分子是否也可以应用于临床，直接刺激T细胞和/或先天抗肿瘤免疫。图4：TME造成的免疫调节障碍与解决者小分子[1] Offringa R, Kötzner L, Huck B, Urbahns K. The expanding role for small molecules in immuno-oncology [published online ahead of print, 2022 Aug 18]. Nat Rev Drug Discov. 2022;10.1038/s41573-022-00538-9. doi:10.1038/s41573-022-00538-9.[2] Hanahan D. Hallmarks of Cancer: New Dimensions. Cancer Discov. 2022;12(1):31-46. doi:10.1158/2159-8290.CD-21-1059.[3] Hack SP, Zhu AX, Wang Y. Augmenting Anticancer Immunity Through Combined Targeting of Angiogenic and PD-1/PD-L1 Pathways: Challenges and Opportunities. Front Immunol. 2020;11:598877. Published 2020 Nov 5. doi:10.3389/fimmu.2020.598877.[4] Allard B, Allard D, Buisseret L, Stagg J. The adenosine pathway in immuno-oncology [published correction appears in Nat Rev Clin Oncol. 2020 Jul 17;:]. Nat Rev Clin Oncol. 2020;17(10):611-629. doi:10.1038/s41571-020-0382-2.[5] Opitz CA, Somarribas Patterson LF, Mohapatra SR, et al. The therapeutic potential of targeting tryptophan catabolism in cancer. 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