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近年来，癌症治疗领域见证了显著的突破，这些突破彻底改变了癌症患者的护理格局。虽然手术、化疗和放疗等传统支柱早已存在，但一种名为CAR T细胞疗法的尖端治疗方法已经作为治疗多发性骨髓瘤（MM）的游戏规则改变者出现。这种新颖的治疗方法通过利用蛋白质复合物或具有强大补体依赖性细胞毒性效应的抗CD38抗体，补充了自体干细胞移植和免疫调节药物（如蛋白酶体抑制剂）等选择。尽管这些治疗方法存在挑战和障碍，但第二种FDA批准的多发性骨髓瘤CAR T细胞疗法的最近批准为该领域带来了巨大的希望。到目前为止，结果表明其作为高效治疗方案的潜力。此外，正在进行的临床前和临床试验正在探索CAR T细胞针对骨髓瘤细胞上特定抗原的能力，为复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者带来了希望。这些进展显示了基于CAR T细胞的药物或联合疗法的潜力，以引发更大的治疗反应并最小化副作用。在这种情况下，深入了解CAR T细胞的历史和功能，同时承认它们的局限性至关重要。通过理解它们的挑战，我们可以制定和开发创新方法来克服这些障碍。本文旨在提供关于CAR T细胞在治疗MM中的应用的见解，阐明它们的潜力、局限性以及为提高其功效而采取的策略。 引言  多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液癌症，其特征是浆细胞的异常增殖，并导致美国2%的癌症相关死亡。最初使用美法仑进行治疗，对疾病理解的进步已经改变了治疗格局。免疫调节药物（沙利度胺、来普尼度胺和泊马利度胺）、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米和伊沙佐米）、组蛋白去乙酰化酶抑制剂和FDA批准的单克隆抗体（达拉图单抗和埃洛图单抗）的引入，为MM患者扩大了治疗选择。尽管取得了这些进展，多发性骨髓瘤仍然主要是不可治愈的，特别是对于当前治疗选择中没有受益的高风险患者。在这种情况下，基于免疫疗法的药物在多发性骨髓瘤的治疗中呈现出有希望的进步，包括检查点抑制剂、抗体药物偶联物、双特异性T细胞参与剂（BiTEs）和采用T细胞疗法（ACT）。特别有希望的免疫治疗途径是嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，在B细胞恶性肿瘤中显示出显著的结果。FDA批准的CAR T细胞疗法，如tisagenelcleucel/Kymriah（诺华）和Brexucabtagene Autoleucel/Tecartus（Kite Pharma）用于治疗急性淋巴细胞性白血病（ALL），axicabtagene ciloleucel/Yescarta（Gilead/Kite）和lisocabtagene maraleucel/Breyanzi（Bristol Myers Squibb），以及Idecabtagene Vicleucel/Abecma（Bristol Myers Squibb和bluebird bio）用于MM，强调了CAR T细胞疗法在癌症治疗中的有效性。2022年2月，FDA批准了ciltacabtagene autoleucel/Carvykti（Janssen Biotech）用于MM治疗。免疫疗法，特别是CAR T细胞疗法，成为持续追求有效的多发性骨髓瘤治疗中的有希望的前沿。 图 1 自体CAR T细胞制造概述。自体CAR T细胞的生产始于患者的白细胞分离术，随后进行T细胞富集和激活。为了促进CAR转基因的引入，可能还有永久性整合，激活的T细胞会被转导（例如，使用慢病毒载体）。经过基因工程改造的T细胞随后在静态或动态培养中生长，冷冻保存，并重新引入患者体内。 CAR T细胞疗法  嵌合抗原受体（CARs）是设计用来针对细胞表面特异抗原的融合蛋白。第一个嵌合受体是由魏茨曼科学研究所的Eshhar团队在1989年开发的。自最初开发以来，CAR T细胞已经经历了几代的快速发展。CARs由三个基本结构域组成：细胞外域、跨膜域和细胞内域。细胞内域在T淋巴细胞的信号传导中起着至关重要的作用，能够独立于人类白细胞抗原（HLA）杀死恶性细胞。CAR T疗法通过提供基于癌症特定类型和患者需求的个性化治疗，彻底改变了癌症治疗。这种方法涉及对患者的T细胞进行基因改造，使其能够识别并结合肿瘤抗原。经过改造的T细胞经过增殖后，被输回患者体内，以靶向并消除癌细胞（图1）。细胞外域、跨膜域和细胞内域是CAR的三个主要组成部分。细胞外域由单链可变片段（scFv）组成，这是抗体轻链和重链可变区的融合蛋白。该域通过间隔序列连接到跨膜域，并进一步连接到细胞内信号域，导致癌细胞溶解。细胞外scFv有助于CAR T细胞与特定细胞的附着，而细胞内域则有助于T细胞的激活。在细胞内信号域内，有主要的刺激域和次要的共刺激域（图2）。针对MM抗原的CAR通常使用含有免疫受体酪氨酸激活基序（ITAMs）的CD3zeta细胞内刺激域，产生“信号1”。基于存在共刺激域，CAR T细胞被分为不同的亚组（图2B）。第一代CARs缺乏共刺激域，临床使用效率不够。 然而，NKG2D CARs是一个例外，因为它们天然的配体具有内源性的共刺激域，能够独立发挥作用。第二代CARs，包含CD28或4-1BB（CD137）共刺激域，是最常用于多发性骨髓瘤的。虽然4-1BB CARs表现出类似记忆干细胞的表型并且持久性更长，基于CD28的细胞更具效力且具有更大的生长能力，这表明4-1BB在CAR设计中占主导地位。其他共刺激域，如OX40（CD134）、CD27、可诱导T细胞共刺激（ICOS）、CD40和MYD88已经被开发，但它们仅在临床前水平进行了研究。第三代CARs具有两个或更多共刺激域，显示出增加的有效性和持久性。然而，设计和开发这样的CARs更为复杂，它们仍处于早期开发阶段，使其比单一抗原靶向的效力要低。此外，如果肿瘤细胞丢失其中一个抗原，共刺激CAR就不会被触发。此外，已经开发了第四代和第五代针对MM抗原的CARs，它们能够在抗原刺激下产生免疫调节分子（IL-7、CCL19）。这些CARs与肿瘤细胞相互作用，形成免疫突触，通过各种途径导致目标细胞死亡，包括释放细胞毒性分子（穿孔素、颗粒酶）、通过Fas-Fas配体分子途径诱导凋亡，以及细胞因子的产生。这些途径还刺激淋巴细胞增殖并激活其他免疫细胞。 图 2 CAR T细胞五代的结构。A CAR T细胞的结构。B 第一代CAR信号域仅有一个来自CD3的信号域。第二代CAR中也存在共刺激域。第三代CAR T细胞具有两个共刺激域。第四代CAR T细胞在激活时表达诸如IL-12的趋化因子。第五代CAR具有一个独特的共刺激域，能够激活特定的信号通路，例如JAK/STAT3。 MM中的CAR T细胞疗法  令人惊讶的是，CAR T细胞疗法已成为治疗各种血液癌症的广泛使用治疗方法，包括急性和慢性白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤。尽管最初对其疗效和安全性存在担忧，CAR T细胞疗法已被证明是可用的最具有前景和效力的治疗选择之一。一种普遍的CAR T细胞形式针对CD19，并已广泛开发用于治疗白血病和淋巴瘤。此外，针对CD22和CD20的CAR T细胞在治疗ALL[27]和复发/难治性NHL方面显示出前景。CAR T细胞还可以靶向各种癌症中的其他抗原，如CS-1、CD30、CD38和CD138。以前的研究已成功鉴定存在于癌细胞上的一系列靶抗原。这些抗原对于开发专门的CAR T细胞至关重要。在多发性骨髓瘤的背景下，已确定诸如CD19、CD38、CD138、BCMA（B细胞成熟抗原）、Kappa（κ）轻链、SLAMF7、NKG2D和GPRC5D等显著抗原作为CAR T细胞疗法的有效靶点（图3）。BCMA是一种在少量健康血细胞和多发性骨髓瘤细胞上高浓度存在的蛋白质，是针对骨髓瘤的最广泛研究的CAR靶点。BCMA，作为肿瘤坏死因子受体超家族成员17（TNFRSF17），优先在浆细胞上表达，但不在CD34+造血干细胞上表达，使其成为一个有前途的抗原靶点。配体如B细胞激活因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL）与BCMA的结合增强了骨髓中浆细胞的发育和增殖。尽管BCMA表达是异质的，但它在所有多发性骨髓瘤细胞中被发现，其过度表达具有重要的预后意义。第一个BCMA导向的CAR是在十年前开发的，并在临床前研究中展示了有效靶向性。随后，进行了首个人体I期临床试验，以评估BCMA靶向CAR T细胞在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的疗效（NCT02215967）。试验报告总缓解率（ORR）为81%，其中63%达到了非常好的部分（VGPR）或完全缓解（CR）。因此，人们普遍致力于开发新的抗BCMA CARs并优化现有的CARs。本文探讨了针对这些抗原的CAR T细胞的开发，并讨论了CAR T细胞疗法在多发性骨髓瘤中的疗效。 BB2121抗BCMA CAR T细胞  在初步研究的有希望结果之后，进行了一项I期临床试验，涉及33名复发和难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者，他们接受了针对BCMA的CAR T细胞（称为bb2121），该细胞具有抗BCMA ScFv、CD3和4-1BB域（NCT02658929）。本试验包括两个不同的阶段。在最初的剂量递增阶段，患者接受了不同剂量的bb2121（由Celgene制造）：50×10^6、150×10^6、450×10^6或800×10^6 CAR+T细胞。随后，在剂量扩展阶段，患者接受了总共150×10^6至450×10^6 CAR+T细胞。令人鼓舞的是，无疾病进展的中位持续时间为11.8个月，95%置信区间从6.2到17.8个月。在16名达到部分缓解或更优结果的患者中，所有人都经过了严格的微小残留病（MRD）评估，没有发现MRD存在的迹象，灵敏度可达10^4个核细胞。值得注意的是，在评估的患者中，记录了令人印象深刻的总缓解率（ORR）为85%。然而，至关重要的是要指出，这种治疗方法并非没有挑战。特别是，相当比例的患者，具体为76%，经历了细胞因子释放综合征（CRS），这是CAR T细胞疗法中常见的严重系统性炎症反应。CRS的症状强度不一，包括发热、疲劳、恶心、肌肉疼痛、呼吸困难、低血压，严重情况下甚至器官功能障碍。此外，42%的患者遇到了作为不良事件的神经毒性。在I期CRB-401试验（NCT02658929）中，对ide-cel在复发和难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的应用进行了更新分析，揭示了8.8个月的中位无进展生存期（PFS），以及34.2个月的总生存期（OS）。值得注意的是，观察到明显的剂量依赖效应，当给予≥150×10^6 CAR+T细胞时，看到更有利的反应和生存结果[36]。关键的II期单臂KarMMa临床试验（NCT03361748）进行，以确认idecabtagene vicleucel与传统护理（CC）相比的疗效和安全性。注册了至少经过三种先前方案（包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38抗体）治疗后有抗性的RRMM患者。报道的中位无进展生存期（PFS）为8.6个月，而总生存期（OS）为24.8个月。关于ide-cel在RRMM中的使用的另一个更新表明，接受过单一ide-cel输注的三类暴露（TCE）RRMM患者在24个月的随访期间，在各种健康相关的生活质量（（HRQoL）类别中经历了显著的改善。使用ide-cel的II期KarMMa试验证明了在高风险、重度预处理的RRMM患者中的有效性。试验显示ORR为73%，CR率为33%，首次反应时间为一个月。在79%的CR个体中，实现了微小残留病阴性，中位总生存期（OS）为24个月，中位无进展生存期（PFS）为8.6个月。无进展生存期的可能性随着反应深度的增加而增加，并且与剂量有关。最常见的不良效应包括3级细胞减少症，任何级别的CRS在84%的病例中发生，发病时间为1天，任何级别的神经毒性在18%的病例中发生，发病时间为2天，这与CAR T细胞疗法的预期一致。食品和药物管理局（FDA）在2021年3月批准了idecabtagene vicleucel（Abecma），即ide-cel。批准基于涉及100名成人RRMM患者的单臂研究，这些患者在接受环磷酰胺和氟达拉滨的淋巴细胞耗竭治疗后接受了ide-cel治疗。研究评估了在接受ide-cel治疗后患者的总缓解率（ORR）、完全缓解率（CRR）和反应持久性（DOR）。在100名有效样本患者中，ORR为72%（95%置信区间[CI]：62-81），严格的CR率为28%（95% CI：19-38）。在平均10.7个月的随访后，应答者（部分缓解或更好）的中位DOR为11个月（95% CI：10.3-11.4），在达到严格CR的患者中为19个月（95% CI：11.4个月，无法估计[NE]）。对127名患者的安全性评估显示，严重不良事件在67%的病例中发生。神经毒性和3级或更高级别的细胞因子释放综合征分别在9%和4%的病例中发生，导致实施了风险评估和缓解计划。巨噬细胞激活综合征/血嗜性淋巴组织细胞增生症在4%的病例中发生，导致两例死亡。长期细胞减少需要造血救援的观察到2%的患者（3/127），包括两例死亡。Lin等人在2023年8月最后一次更新的CRB-401研究的长期结果，继续证明了ide-cel在治疗重度预处理的复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中的安全性和耐受性。以目标剂量水平≥150×10^6 CAR+T细胞的ide-cel，显示出深入和持久的反应，呈现出有利的临床受益-风险概况。研究还确定了ide-cel持久反应的转化相关性，可能通过帮助选择最有可能具有持久反应的患者，推进自体CAR T细胞疗法。此外，ide-cel的疗效正在几项正在进行的试验中探讨，用于治疗早期阶段的骨髓瘤（KarMMa-2、KarMMa-3、KarMMa-4和KarMMa-7）。 图 3 潜在的靶标抗原。与多发性骨髓瘤相关的抗原，包括CD19、CD38、CD138、BCMA（B细胞成熟抗原）、Kappa（κ）轻链、SLAM7、NKG2D和GPRC5D，可以用来有效地创建特定的CAR-T细胞。 BB21217抗BCMA CAR T细胞  在治疗多发性骨髓瘤（MM）的CAR T细胞疗法中，bb21217作为一种抗BCMA CAR T细胞疗法（NCT03274219）的开发是一个值得注意的进步，它建立在研究疗法bb2121的基础上。这种治疗包含了与bb2121中相同的单链可变片段（scFv）、4-1BB共刺激基序和CD3-zeta T细胞激活域。然而，它在体外培养过程中还包括了磷脂酰肌醇3激酶抑制剂bb007。这种增加专门旨在增强药物产品的组成，特别是富含表现出记忆表型的T细胞，减少高度分化或衰老的T细胞数量。CRB-402（NCT03274219）是一项评估bb21217在复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者中的安全性、药代动力学、疗效和持续时间的I期临床试验。该试验涉及至少接受过三次治疗的患者，并测试了bb21217的效果。这种下一代CAR T细胞疗法在早期临床试验中显示出了希望。试验的主要目标是评估不良事件和剂量限制毒性。其他目标包括评估临床反应的质量和持续时间、监测微小残留病和测量无进展生存期和总生存期。试验还旨在量化治疗后血液中的CAR+细胞。截至2021年2月16日，在多中心I期研究（NCT03274219）中，共有72名RRMM患者入组，并接受了150至450×10^6 CAR+T细胞剂量的治疗。中位随访期为9个月。这些患者平均接受了6次先前治疗，68%为难治性。观察到的常见副作用是细胞因子释放综合征（CRS），影响了75%的患者，大多数为轻度至中度严重程度，有一例严重病例和两例死亡。CRS通常在治疗后2天开始，用托珠单抗和皮质类固醇治疗。15%的患者出现了神经毒性，大约在治疗后7天发生。在疗效方面，81%的患者在输注后6个月和60%的患者在12个月仍可检测到CAR+ T细胞。在实现完全反应的患者中，93%的微小残留病（MRD）呈阴性。分析还发现，表达CD8+ CAR+ T细胞水平较高的患者，表现出较少分化、更具增殖特征，其反应持续时间显著更长。研究结果揭示了令人鼓舞的结果，特别是在患者体内CAR T细胞扩增方面。值得注意的是，观察到CAR T细胞的显著增长，表明在治疗个体中修改的细胞成功植入和增殖。这是一个重要的里程碑，因为CAR T细胞的强大扩增对于有效靶向和消除癌细胞至关重要。研究得出结论，尽管不良事件与典型的CAR T细胞疗法毒性一致，但疗效结果，包括17个月的中位反应持续时间，是有希望的。研究结果支持了bb21217与记忆表型相关的假设，这种表型可导致更长的反应持续时间，并强调了bb21217在治疗RRMM中的鼓舞人心的治疗潜力。 LCAR-B38M 抗BCMA CAR T细胞  一种名为 LCAR-B38M 的嵌合抗原受体 T 细胞产品已经开发出来，旨在靶向两种不同的 B 细胞成熟抗原表位，结合了两个 VHH 结合域。LCAR-B38M 慢病毒构建体利用基于串联重链的 CAR 羊驼衍生物来增强亲和力。此外，它包含一个 4-1BB/CD3 细胞内信号域和两个专门针对 BCMA 的单域抗体。在一项多中心研究（NCT03090659）中，评估了一种双特异性 CAR T 细胞疗法（LCAR-B38M）在晚期 RRMM 患者中的疗效，靶向 BCMA 的 VHH1 和 VHH2 表位。西安交通大学第二附属医院对首批 57 名接受 LCAR-B38M 抗 BCMA CAR T 细胞治疗的患者进行了初步结果，显示总缓解率（ORR）为 88%，完全缓解（CR）率为 68%。此外，63% 的这些患者实现了微小残留病（MRD）阴性状态。然而，也记录了包括 CRS、白细胞减少症、血小板减少症和发热在内的副作用。2022 年，作者报告了来自中位随访 4 年的长期安全性和疗效数据。在中国四个授权地点进行了一项名为 LEGEND-2 的 I 期单臂、开放标签研究。在四年的时间里，LCAR-B38M 展示了显著的疗效，实现了 87.8% 的总缓解率（ORR），67.6% 的微小残留病（MRD）阴性率，以及在复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中位无进展生存期（PFS）为 18 个月。有趣的是，尽管 PFS 呈现下降趋势，但总生存期（OS）曲线显示出稳定迹象，表明对进展患者后续治疗的有效反应。此外，这种治疗展示了一个可控的安全性概况，平衡了疗效和耐受性。 P-BCMA-101 抗BCMA CAR T细胞  P-BCMA-101 代表了 CAR T细胞疗法领域的一个激动人心的突破。这种创新治疗采用了一种新的设计，结合了全人源化抗BCMA ScFv细胞外域、CD3信号域和4-1BB信号域。通过使用这些组分，P-BCMA-101 CAR T细胞表现出更强的结构，能够增强对表达BCMA（B细胞成熟抗原）的癌细胞的靶向和破坏。 P-BCMA-101的一个关键优势是其使用转座子系统而不是病毒载体。这种方法不仅提高了CAR T细胞的表达水平，还最小化了免疫原性的风险，从而提高了治疗的整体安全性。通过绕过病毒载体的使用，PBCMA-101 CAR T细胞可以高效地产生，提供了一个可靠和可扩展的制造过程。为了评估P-BCMA-101 CAR T细胞的疗效和安全性，进行了一项 I 期临床试验（NCT03288493），在 RRMM 患者中进行。在这项试验中，共有十二名患者入组，他们的反应被密切监测。令人鼓舞的是，大约十二分之一的患者实现了 CR，表明显著减少甚至根除癌细胞。值得注意的是，在试验期间，有一名患者经历了 2 级 CRS。这次试验中 CRS 的发生率相对较低，表明 P-BCMA-101 CAR T细胞展示了有利的安全性概况。这些来自 I 期临床试验的发现为 P-BCMA-101 CAR T细胞治疗 RRMM 患者的潜在有效性和安全性提供了有希望的初步证据。截至 2021 年 6 月 30 日，有 90 名患者接受了不同剂量水平的 P-BCMA-101 治疗，无论是作为单一药物还是与利妥昔单抗（Rit）或来普尼（Len）联合使用。这些患者大多六十出头，之前已经广泛接受了治疗，包括蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节药物（IMiD）。治疗显示出有利的安全性概况，没有显著的毒性。25% 的患者出现了轻度至中度的细胞因子释放综合征（CRS），7% 的患者出现了神经系统副作用。最常见的副作用包括低血细胞计数、感染和一般症状。对治疗的反应率很高（与 Rit 联合使用时为 73%，与 Len 联合使用时为 71%）。由于其安全性，25% 的治疗是在门诊基础上进行的。P-BCMA-101 CAR T细胞的开发为改善多发性骨髓瘤患者的治疗结果和生活质量带来了希望，为个性化和靶向癌症治疗的新时代铺平了道路。 MCARH171抗BCMA CAR T细胞  在一项I期剂量递增试验(NCT03070327)中，研究了MCARH171，一种下一代抗BCMA CAR T细胞，在RRMM患者中的有效性。这种CAR T细胞结合了人源化抗BCMA ScFv、CD3、4-1BB和一个截短的表皮生长因子受体。这种huEGFRt在功能上是惰性的，意味着它缺乏全长EGFR典型的N端配体结合域和受体酪氨酸激酶活性。尽管有这些遗漏，huEGFRt仍然保留了它的原始氨基酸序列、I型跨膜定位，以及一个保持完整并可被抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗(Erbitux)识别的结合表位。截断蛋白的效用在几种方式上得到了突出，作为体外和体内追踪的选择标记。此外，huEGFRt还作为西妥昔单抗介导的抗体依赖性细胞毒性的靶标。这允许在体内潜在地消除修饰的T细胞，这在治疗应用中可以是一个重要的安全特性。患者接受了四种剂量的CAR T细胞(72×10^6、137×10^6、475×10^6和818×10^6)，总体缓解率达到了64%。然而，一个显著的担忧来自于观察到的负面影响，因为有多达40%的患者经历了1-3级的CRS。总的来说，这项I期试验的结果为MCARH171 CAR T细胞治疗作为RRMM的靶向方法提供了有希望的见解。进一步的调查是为了完善剂量方案和发展减轻CRS和其他治疗相关毒性的策略，从而提高治疗的疗效并改善复发/难治性多发性骨髓瘤患者的长期结果。 BRD015抗BCMA CAR T细胞  BRD015，一种抗BCMA CAR T细胞疗法的有效性在一项涉及28名RRMM患者的I期临床试验(ChiCTR-OPC-16009113)中进行了研究。BRD015由抗BCMA ScFv、CD3ζ和源自小鼠的CD28域组成。治疗剂量范围从每公斤5.4百万到25.0百万CAR T细胞。在BCMA表达水平较高的多发性骨髓瘤细胞患者中，实现了令人印象深刻的87%总缓解率(ORR)。这意味着这些患者中有绝大多数经历了肿瘤负担的显著减少甚至完全消除可检测的癌细胞。此外，在这一亚组中观察到了73%的显著完全缓解率(CR)，表明了实质性和持久的治疗反应。更令人鼓舞的是，在BCMA表达水平较低的肿瘤细胞患者中观察到的结果。这一亚组显示出惊人的100% ORR，表明BRD015的抗肿瘤活性超出了高BCMA表达水平。尽管这一亚组的完全缓解率略低，为33%，但所有患者都实现了反应，这是非常鼓舞人心的，并突出了BRD015在一系列BCMA表达水平中的潜在广泛应用。来自I期试验的这些发现揭示了BRD015在RRMM中的有希望的治疗潜力。在BCMA表达水平高和低的患者中观察到的高缓解率，证明了这种新型CAR T细胞疗法在靶向多发性骨髓瘤细胞方面的有效性。需要进一步的研究和临床试验来探索其长期持久性、安全性概况以及涉及BRD015的潜在组合疗法，目的是优化其疗效，为复发/难治性多发性骨髓瘤患者提供创新的治疗选择。 DESCARTES-08 抗BCMA CAR T细胞  Descartes-08 是一种创新的 CD8 + CAR T 细胞产品，它经过基因改造，通过 mRNA 转染表达特定时间（一周）的抗BCMA CAR，从而降低不受控制的增殖风险[60]。Descartes-08 的一个显著特点是其对骨髓瘤细胞的高度细胞溶解活性，无论是否存在保护骨髓瘤的骨髓基质细胞、外源性增殖诱导配体或药物抗性（包括对 IMiDs 的抗性）。事实上，在一种侵袭性的播散性人类骨髓瘤小鼠模型中，Descartes-08 显著抑制了骨髓瘤的生长，特异性针对 BCMA CAR（p 0.0001），并显著提高了宿主的生存率。这些有希望的临床前结果，加上正在进行的 Descartes-08 在复发/难治性骨髓瘤患者中的临床试验（NCT03448978），显示出初步的持久反应和有利的治疗指数，为设计最近启动的试验提供了基础，该试验涉及优化和人源化的 Descartes-08 版本，称为 Descartes-11。这项试验旨在评估 Descartes-11 在诱导治疗后残留疾病的新诊断骨髓瘤患者中的效果。此外，Escartes-08 对原发性骨髓瘤细胞和骨髓瘤细胞系表现出显著的疗效，包括对来普尼和泊马利度胺等免疫调节药物有抗性的细胞。在复发/难治性多发性骨髓瘤患者中进行的 I/II 期临床试验（NCT03448978）的鼓舞人心的结果表明，有潜力实现深入且持久的反应，如严格完全缓解（sCR），而没有显著的 CAR T 细胞相关毒性，如 CRS 或神经毒性。这些发现支持了最近完成的 Descartes-11，一种人源化抗 BCMA mRNA CAR T 细胞疗法，用于骨髓瘤前线治疗的 II 期研究。 CT103A 抗BCMA CAR T细胞  CT103A BCMA 靶向 CAR T 细胞，另一种下一代 CAR T 细胞，在 18 名 RRMM 患者中进行了测试，其中包括 4 名之前接受过小鼠（鼠源）BCMA CAR 治疗的患者（ChiCTR1800018137）。在试验期间，患者在剂量递增阶段接受了不同剂量的 CT103A CAR T 细胞（1, 3, 和 6 × 10^6 CAR阳性 T 细胞/kg），在扩展阶段接受了 1 × 10^6 CAR阳性 T 细胞/kg。从这项试验中获得的结果非常鼓舞人心，因为它们展示了显著的总缓解率（ORR）为 100%。此外，令人印象深刻的 72.2% 的患者达到了 CR，表明 MM 细胞的显著减少或消除。在之前接受过小鼠 BCMA CAR 治疗的四名患者中，有三名达到了严格的完全缓解，一名达到了非常好的部分缓解。所有队列的一年无进展生存率为 58.3%，没有髓外骨髓瘤的患者为 79.1%。最常见的不良事件是血液学毒性。大约 70.6% 的患者经历了 1 或 2 级的细胞因子释放综合征。CAR 转基因在研究截止日期前在 77.8% 的患者中可检测到，平均持续时间为 307.5 天。只有一名患者对治疗产生了抗体。 CD19-CAR T细胞  CD19，免疫球蛋白超家族的成员，在成熟的 B 细胞上作为一个多分子复合体信号组分发挥着至关重要的作用。此外，它也是表达在各种 B 细胞血液恶性肿瘤上的共同靶标抗原，包括急性和慢性白血病以及淋巴瘤。这些恶性肿瘤上的 CD19 使其成为针对 MM 治疗的一个有吸引力的候选者，尽管需要考虑某些限制。多发性骨髓瘤显著异质，以癌细胞属性（如抗原表达）的显著变异性为特征。虽然 CD19 在大多数 MM 细胞中通常不存在，但可能在具有传播疾病独特能力的少数细胞亚群中发现。为了解决这个问题，Garfall 及其同事开始了一项开创性的临床试验（NCT02135406），以评估针对 CD19 的自体 T 细胞，经过工程改造以表达针对 CD19 的嵌合抗原受体（CAR），称为 CTL019。这项创新的临床试验旨在与标准 MM 治疗协同，将 CTL019 的使用与自体干细胞移植（ASCT）和高剂量美法仑结合起来。目标是探索这些治疗组合在产生显著临床反应方面的联合效应。该研究招募了 12 名晚期 MM 患者，并旨在评估这种组合治疗方法对无进展生存期（PFS）率的影响。研究结果非常有希望。ASCT、高剂量美法仑和 CTL019 治疗的结合，为晚期疾病的 MM 患者显著提高了 PFS 率。这表明，结合标准治疗方案靶向 CD19 的 CTL019 有潜力改善结果并延长这一患者群体的生存期。该研究的发现强调了 CD19 作为提高 MM 标准管理中反应持续时间的有价值的治疗靶标。 CD19/BCMA CAR T细胞  Fu 等人进行了一项值得注意的临床试验（NCT03196414），以探索第三代 CAR T细胞疗法在治疗 RRMM 中的潜力。他们的研究旨在评估工程化 CAR T细胞的疗效和安全性，这些细胞具有由抗 BCMA 和抗 CD19 单链可变片段（ScFv）组成的细胞外组分。CAR T细胞进一步通过 CD3 信号域增强，并辅以 CD28 和 OX40 共刺激分子。在这次试验中，共有8名 RRMM 患者入组，反映了在这一具有挑战性的疾病环境中对新治疗选择的迫切需求。患者接受了基因修饰的 CAR T细胞输注，研究团队密切监测了他们对治疗的反应。通过利用抗 BCMA 和抗 CD19 ScFv 的特异性，以及 CD3 信号域提供的强效激活和来自 CD28 和 OX40 的额外共刺激支持，CAR T细胞旨在有效靶向并消除患者体内的恶性浆细胞。此外，还进行了另一项 II 期临床试验（ChiCTR-OIC-17011272），在这项研究中，20名 RRMM 患者接受了组合疗法。该方案涉及同时给予人类化抗 CD CAR T细胞（剂量为 1×10^6 细胞/kg）和鼠源抗 BCMA CAR T细胞（剂量也为 1×10^6 细胞/kg）。通过结合这两种 CAR T细胞疗法，研究人员寻求最大化治疗反应，并可能克服仅针对单一抗原相关的限制。这种组合治疗的结果非常有希望，研究报告称总体缓解率（ORR）达到了 95%。这一发现表明，绝大多数 RRMM 患者对双 CAR T细胞疗法有积极反应，突显了这种组合策略在提高治疗效果方面的潜力。 KAPPA (κ) 轻链 CAR T细胞  基于免疫疗法的技术已成为针对成熟 B 细胞上表达的特定轻链亚群的有希望的策略。通过利用轻链的独特特性，这些技术能够选择性地靶向 MM 患者中的 MM 肿瘤细胞，同时保留健康的 B 细胞。这种针对性方法对于提高 MM 治疗的疗效和安全性具有巨大潜力。在免疫球蛋白的背景下，值得注意的是，它们通常不在浆细胞表面表达。然而，有证据表明，免疫球蛋白可能在 MM 干细胞上表达，这些干细胞被认为在疾病进展和复发中起着关键作用。这一发现为开发专门针对这些难以捉摸的 MM 干细胞的免疫治疗方法开辟了新的可能性，可能导致更有效和持久的反应。在他们的一项 I 期临床试验（NCT00881920）中，Ramos 等人治疗了 16 名复发或难治性 κ+ 非霍奇金淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（NHL/CLL）或多发性骨髓瘤（MM）患者。在 7 名 MM 患者中，有 4 名对治疗有反应。值得注意的是，患者 4 和 7 分别达到了 17 和 24 个月的稳定疾病（SD）。患者 4 在高剂量美法仑和自体干细胞移植（ASCT）后达到了微小残留病（MRD），并在 κ.CART 输注后保持了 17 个月。患者 7 的副蛋白水平降低，贫血状况改善了两年。患者 8 和 14 显示出短暂的 SD，伴有显著的副蛋白水平变化。患者 8 在 1.5 年后再次接受 κ.CART 治疗和额外的传统治疗后，再次达到短暂的 SD。然而，剩下的三名患者，包括两名在 κ.CART 输注前接受化疗的患者，没有对治疗产生反应。总的来说，该研究观察到对 MM 的中等抗肿瘤效果，如降低副蛋白水平、减少游离 κ 轻链和改善贫血，持续时间长达 24 个月。作者建议，MM 患者中适度的反应可能与恶性浆细胞上低水平的轻链表达有关，并建议进一步研究 MM 患者骨髓中 κ.CART 的分布和持久性。 NY-ESO-1-CAR T细胞  在一项临床前研究中，向NY-ESO-1/HLA-A2 MM小鼠模型注射了工程化的NY-ESO-1-CAR-T细胞（或称New York Esophageal Squamous Cell Carcinoma 1），导致显著的肿瘤细胞抑制。这一有希望的发现表明NY-ESO-1-CAR-T细胞在靶向NY-ESO-1阳性恶性肿瘤方面的潜在有效性。有趣的是，研究人员还探索了与膜结合IL-15共表达的NYESO1表达合成T细胞的组合，显示出协同效应。这种组合不仅增强了抗肿瘤细胞毒性，还提高了记忆CAR T细胞的持久性，为开发更有效的免疫治疗策略提供了基础。虽然CAR T细胞疗法的治疗潜力巨大，但它们可能会伴随副作用。可逆性单核细胞减少症已被确定为与CD44v6-CAR T细胞相关的主要问题。然而，值得注意的是，这种副作用可能具有有益的作用，通过预防CRS来实现。通过仔细平衡免疫反应的调节，可能有可能利用可逆性单核细胞减少症来减轻CRS，同时仍然保持CAR T细胞的治疗益处。除了管理副作用，研究人员还探索了整合安全开关以增强CAR T细胞疗法的安全性。例如，胸苷激酶基因和诱导型胱天蛋白酶9基因等自杀基因可以作为安全开关，允许在必要时控制CAR T细胞的活性。这些基因可以被工程化到CAR T细胞中，允许在必要时激活或消除它们。通过整合这样的安全开关，可以降低与CAR T细胞疗法相关的不良事件和潜在毒性的风险，提供额外的安全和控制层。这些在临床前研究中的进展不仅揭示了NY-ESO-1-CART细胞和组合疗法的潜力，还突出了解决CAR T细胞疗法中安全问题的重要意义。随着进一步的研究和发展，这些发现有潜力为癌症治疗中更有效和更安全的免疫治疗方法铺平道路。尽管NY-ESO-1已成为多发性骨髓瘤（MM）CAR-T治疗中一个有希望的靶标抗原，但必须承认几个关键的限制。一个主要挑战是NY-ESO-1并不在所有MM细胞中均匀表达。其表达水平可能在一个患者到另一个患者之间显著不同，甚至在同一患者的细胞之间也可能有所不同。由于NY-ESO-1只在一部分多发性骨髓瘤病例中表达，针对该抗原的治疗并不适用于所有患有该疾病的患者。这限制了NY-ESO-1靶向治疗在更广泛的多发性骨髓瘤治疗中的总体效用。一项评估MM患者中LAGE-1和NYESO-1表达的研究发现，通过RT-PCR分析的MM样本中只有26%表达NY-ESO-1 mRNA。此外，通过免疫组织化学（IHC）检测，只有在两个病例中检测到LAGE-1和NY-ESO-1蛋白表达。需要注意的是，研究正在进行中，并且正在努力解决这些限制。这包括开发策略来增强CAR-T细胞的持久性，减少副作用，并扩大多发性骨髓瘤中可靶向抗原的范围。 CD56-CAR T细胞  临床试验，如 NCT03473496 和 NCT03271632，已经研究了针对 CD56 以及多发性骨髓瘤细胞上表达的其他抗原的 CAR T 细胞治疗的疗效。这种方法旨在通过同时靶向多个抗原来提高 CAR T 细胞治疗的特异性和有效性。 然而，必须考虑与 CD56-CAR T 细胞相关的潜在神经毒性。由于 CD56 不仅在多发性骨髓瘤细胞上表达，还在中枢和外周神经系统中表达，因此在 CD56-CAR T 细胞治疗期间存在对神经系统产生不良影响的风险。 CD70-CAR T细胞  CD70（也称为 CD27L）是肿瘤坏死因子家族的成员，在浆细胞发育中起着至关重要的作用。虽然它在健康细胞中的表达适中，但在实体瘤和血液恶性肿瘤中 CD70 的表达被发现过高。在多发性骨髓瘤病例中，已经开发了各种单克隆抗体（mAbs），如 BMS-936561 和 SGN-75，以靶向骨髓瘤细胞。值得注意的是，一项临床前研究表明，抗 CD70 CAR T 细胞能够安全有效地靶向 CD70 + 多发性骨髓瘤细胞。然而，由于多发性骨髓瘤细胞上 CD70 的表达较低且变化较大，目前在多发性骨髓瘤患者中使用抗 CD70 CAR T 细胞受到限制。 CD138-CAR T细胞  CD138，也称为 syndecan 1，是一种属于 syndecan 家族的粘附分子，是硫酸肝素蛋白聚糖。它在细胞增殖和粘附过程中通过与胶原蛋白和纤维连接蛋白等细胞外基质（ECM）分子结合发挥关键作用。在多发性骨髓瘤中，CD138 通常过度表达，特别是在复发或进展的病例中，有助于癌症进展。因此，靶向 CD138 被视为多发性骨髓瘤患者的潜在治疗策略。治疗多发性骨髓瘤患者的一种方法涉及使用抗 CD138 抗体药物组合 BT062（indatuximab）作为治疗疗法。然而，由于 CD138 从多发性骨髓瘤细胞上的脱落，使得它们能够逃避免疫系统，因此使用免疫细胞靶向 CD138 面临挑战。为了解决这个问题，可以与靶向多发性骨髓瘤细胞表面的其他抗原的 CAR T 细胞一起使用 CD138-CAR T 细胞。这种组合方法可以通过同时靶向多个抗原来提高治疗效果。总体而言，CD138 在多发性骨髓瘤治疗中呈现出一个有吸引力的治疗靶点，进一步探索 CD138-CAR T 细胞和组合治疗在改善多发性骨髓瘤患者预后方面具有前景。 SLAMF7-CAR T细胞  SLAMF7，也称为 CD319 或 CS1，是一种属于淋巴细胞信号激活分子家族的跨膜受体。它在巨噬细胞吞噬各种血液恶性肿瘤细胞的过程中发挥关键作用。SLAMF7 通常存在于 CD4 和 CD8 T 细胞、NK 细胞、活化 B 细胞、浆细胞、树突细胞和单核细胞等免疫细胞上。最初作为 NK 细胞上的受体被发现，已经开发了针对 SLAMF7 的治疗性抗体，包括 FDA 批准的人源化单克隆抗体 Elotuzumab（mAb）。Elotuzumab 与来普尼和地塞米松联合用于治疗多发性骨髓瘤患者。在正在进行的临床试验研究（NCT03710421）中，通过整合抗 SLAMF7 单链可变片段（ScFv）、记忆富集 T 细胞和截断的 EGFR（EGFRt）分子，设计了 SLAMF7-CAR T 细胞以靶向多发性骨髓瘤细胞。为了解决与 CAR T 细胞治疗相关的安全问题，探索了一种新方法，即使用西妥昔单抗（一种 EGFR 单克隆抗体）作为基于抗体的安全开关。通过使用西妥昔单抗作为抗体基安全开关，可以诱导 CAR T 细胞自杀，从而减少 CAR T 细胞给药后严重免疫介导的不良事件的发生，如前所述。 由于SLAMF7不仅仅在骨髓瘤细胞上表达，针对该抗原的治疗也可能影响到表达SLAMF7的其他细胞。这可能导致不希望的后果或副作用，因为健康细胞可能会被无意中靶向和损伤。抗原的非特异性可能导致对骨髓瘤细胞的治疗效果较差。如果抗原也存在于正常细胞上，治疗可能不会像针对更特异性目标那样对癌细胞具有攻击性。存在发展抗药性的潜力。癌细胞可能通过适应或突变来降低治疗的有效性，特别是如果治疗不能在癌细胞和非癌细胞之间进行强有力的区分。虽然针对SLAMF7这样的非特异性抗原在治疗多发性骨髓瘤方面存在局限性，如离靶效应风险和潜在抗药性，但它也为更广泛的应用提供了机会，并且可以作为组合疗法的有价值的一部分。这种方法的影响超出了即时治疗效果，有助于癌症治疗范式的持续发展。 抗TACI CAR T细胞  跨膜激活剂和CAML相互作用蛋白（TACI），也称为TNFRSF13B，是肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族的成员。它与BCMA共享激活配体APRIL和BAFF，通过与其各自的受体结合，促进MM的发展和存活。这导致了针对APRIL的配体基CAR T细胞的开发，这些细胞同时影响TACI和BCMA信号通路。在体内模型中，针对APRIL的CAR T细胞成功消除了BCMA + TACI和BCMATACI肿瘤，而单特异性抗BCMA CAR T细胞对BCMA细胞无效，表明在BCMA丢失的情况下可能使用针对APRIL的CAR T细胞。基于三聚体APRIL的CAR T细胞展示了与BCMA和TACI受体的改善结合，并与其单体对应物相比表现出增强的细胞毒性。在Wong等人最近的一项研究中，使用非病毒基因传递创建了BAFF CAR T细胞和基于BAFF配体的嵌合抗原受体（CAR）。通过使用各种异种移植模型的体外和体内实验，BAFF CAR T细胞特异性靶向三种BAFF受体（BAFF-R、BCMA和TACI），并有效地消除了包括MM在内的多种B细胞恶性肿瘤。这种基于配体的BAFF CAR T方法通过靶向包括TACI在内的三种不同受体，降低了B细胞恶性肿瘤治疗中抗原逃逸的风险。Larson等人开发了一种针对TACI的新型抗体，该抗体特异性识别TACI+细胞，排除非B细胞外周血单核细胞。使用该抗体的单链可变片段（scFv），他们创建了针对TACI的第二代CAR T细胞。体外实验中，抗BCMA CAR和抗TACI CAR对MM1S和RPMI-8226多发性骨髓瘤细胞系表现出相似的细胞毒性。抗TACI CAR还在异种移植多发性骨髓瘤动物的外周血中扩增，并表现出体内功能。研究表明，抗TACI scFv与CD3信号域的接近程度影响了其对CAR功能的影响，当更接近该域时影响更大。TACI不仅存在于骨髓瘤细胞上，还存在于免疫抑制性调节性T细胞（Tregs）上。靶向TACI提供了一种双管齐下的战略，因为它有可能间接操纵Tregs提供的不利环境，并通过细胞溶解直接诱导细胞毒性。CAR T细胞治疗显著改善了复发/耐药性血液恶性肿瘤患者的前景，包括急性淋巴细胞性白血病（ALL）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和MM。  CAR T细胞治疗已获得FDA批准 目前，已有六种CAR T细胞治疗获得FDA授权：Tisagenlecleucel（Kymriah）、Axicabtagene Ciloleucel（Yescarta）、Brexucabtagene Autoleucel（Tecartus）、Lisocabtagene Maraleucel（Breyanzi）、Idecabtagene Vicleucel（Abecma）和Iltacabtagene Autoleucel（Carvykti）。 FDA最近批准了Iltacabtagene Autoleucel（Carvykti），也称为Cilta-cel，用于治疗抵抗治疗或复发的多发性骨髓瘤的成人患者。这一开创性的批准于2022年2月28日授予。Ciltacabtagene Autoleucel包含两个单域抗体，专门针对B细胞成熟抗原。它适用于已经接受过四线或以上治疗的患者，包括接受了三种主要类型的多发性骨髓瘤药物的治疗：抗CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂。这一批准为已经用尽这些治疗选择的患者提供了新的希望。目前正在进行的多项临床试验利用Ciltacabtagene Autoleucel研究其在治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者的有效性（NCT03548207, NCT04133636, NCT04181827, NCT04923893, NCT03548207）。 正在进行的CARTITUDE-1（NCT03548207）临床试验研究了Cilta-cel在已经接受过多次治疗的多发性骨髓瘤患者中的使用。这项研究为FDA的批准提供了基础。在试验中，97名参与者每个人都接受了一次Cilta-cel的输注。几乎所有的参与者（98%）对治疗有反应，表明癌症负担部分减少。令人印象深刻的是，78%的个体在骨髓或血液中没有癌症迹象，显示出完全反应。在经过大量预先治疗的RRMM患者中，一次Cilta-cel的输注在2年的中位随访期间（MFU）产生了更深和持久的反应，并具有可控的安全性。 FDA批准的两种CAR T细胞产品（ide-cel和cilta-cel）靶向骨髓瘤细胞表面的BCMA蛋白，并已证明在治疗多发性骨髓瘤方面的有效性。此外，Costa等人进行的几项荟萃分析，使用现有的间接治疗比较（ITC）数据表明，对于三类暴露的RRMM患者，cilta-cel提供了比医生选择的治疗（PCT）的显著优势。这些发现突出了cilta-cel作为三类暴露RRMM患者的治疗选择的有效性。总的来说，在KarMMa和CARTITUDE-1试验中，使用BCMA CAR T细胞治疗的三难治性多发性骨髓瘤患者的长期结果已经显示出对于预后不良的患者改善了结果。 CAR T细胞治疗在多发性骨髓瘤（MM）中的局限性 尽管在靶向BCMA的CAR T细胞治疗中实现了高反应率，但反应的持久性仍然是MM治疗中的治疗挑战。相当比例的患者经历复发，表明CAR T细胞治疗失败在MM中的复杂性质。这种失败可以归因于患者特定因素、恶性肿瘤本身的特征以及与免疫相关的变量的组合，这些与在CD19 + B淋巴恶性肿瘤中观察到的类似。 细胞免疫治疗后复发的关键潜在机制之一是抗原表达低或阴性的肿瘤的出现，从而逃避CAR T细胞的消除。这种现象，称为抗原逃逸，在CAR T细胞治疗后复发的患者中已被观察到。值得注意的是，BCMA（CAR T细胞治疗在MM中的靶标抗原）的表达在这些复发患者中被发现下调或丢失。与CD19+淋巴恶性肿瘤不同，没有报告DNA改变作为MM复发的贡献因素，表明有其他机制在起作用。 可能导致目标抗原密度降低的另一个潜在机制是CAR T细胞介导的胞吐作用。这个过程涉及通过与淋巴细胞的直接接触从肿瘤细胞中移除与恶性相关的表面蛋白。已有建议，CAR T细胞可以通过胞吐作用从恶性浆细胞表面剥离BCMA或其他靶向抗原。这种现象可能导致CAR T细胞识别和随后消除的靶标抗原水平降低。 除了与抗原相关的因素外，CAR T细胞持久性的缺乏也被认为是导致MM患者复发的另一个方面。CAR T细胞在体内的短暂存在限制了它们提供持续治疗效果的能力。正在通过各种策略，包括遗传修饰和使用共刺激分子，努力增强CAR T细胞的持久性，以改善治疗结果。 此外，肿瘤微环境（TME）的免疫抑制作用以及MM患者中的恶性浆细胞可能在它们对基于免疫的治疗的抵抗中发挥重要作用。TME的特征是其独特的组成和相互作用，可以创造一个敌对的环境，阻碍CAR T细胞的有效性。诸如存在抑制性免疫检查点、免疫抑制细胞因子和调节性免疫细胞等因素可能阻碍CAR T细胞的功能，限制它们有效消除恶性浆细胞的能力。 理解和解决MM中CAR T细胞治疗失败的这些多方面机制对于改善治疗结果和实现长期缓解至关重要。正在进行的研究工作集中在开发策略上，以增强目标抗原表达，改善CAR T细胞持久性，并克服肿瘤微环境中的免疫抑制障碍。这些进步为CAR T细胞治疗在多发性骨髓瘤管理中的未来带来了希望。 多发性骨髓瘤中的临床CAR T细胞制造CD19靶向CAR T细胞治疗血液恶性肿瘤的早期临床研究中观察到的显著成功，激发了对基于CAR T细胞疗法的显著兴趣。目前，人们越来越关注通过结合额外的肿瘤相关抗原，如PSMA、间皮素、GD2、HER2和表皮生长因子受体，来靶向不同类型的肿瘤。这个研究领域非常活跃，并且正在进行许多临床试验。虽然设计和肿瘤特异性单链可变片段（scFvs）可能有所不同，但CAR T细胞的制造技术保持一致。该过程包括收集和处理T细胞来源，然后是CAR T细胞准备，包括T细胞选择和/或激活，使用CAR cDNA进行遗传修饰，大规模扩增，以及过程结束时的配方。为确保最终产品的质量，过程和质量控制释放测试紧密集成到生产过程中。在临床试验中，通常使用来自CD3+群体的CAR T细胞。然而，来自各种实验室的最新研究表明，特定的T细胞亚群，如幼稚、中心记忆和记忆干细胞，可能具有功能优势。因此，已经开发了用于临床规模选择、转导的这些T细胞亚群的技术和扩增。尽管开始使用特定的T细胞群体进行CAR T细胞制造很诱人，但仍需要确定哪些T细胞亚群提供最佳的治疗效果、最小的毒性，并且与强大且可重复的制造过程兼容。 表1. 使用CAR-T细胞治疗MM的主要临床试验。 多发性骨髓瘤（MM）CAR T细胞治疗的挑战 肿瘤抗原异质性 多发性骨髓瘤（MM）由于其复杂的肿瘤抗原异质性，在肿瘤学中构成了一个重大挑战，这是疾病病理学的一个关键方面。这种恶性肿瘤主要以单克隆浆细胞增殖为特征，源于在免疫球蛋白位点具有相同可变-多样性-连接（VDJ）重组的细胞。这种恶性病变表现出显著的变异性，在基因组和转录组上都有显著变化，不同患者间差异很大。这种异质性受不同的克隆演化模式和复杂的肿瘤微环境的影响，为理解和解决多克隆性对肿瘤进展和患者结果的影响带来了巨大挑战。 进一步使MM的病理学复杂化的是其广泛的患者间基因组异质性，这是由各种起始事件造成的。多区域测序研究的见解突出了MM的空间差异，例如TP53突变通常局限于特定的局部病变。这种程度的异质性是临床结果的一个重要因素，影响从预后分类到治疗方式和反应评估的所有方面。 MM中的肿瘤内异质性（ITH）也在这些临床结果中起着关键作用。高ITH与肿瘤免疫逃逸和治疗抵抗有关。虽然已认识到新抗原与ITH之间的联系，但这种关系的具体情况和功能影响需要进一步阐明。 MM的另一个特征是其肿瘤间和肿瘤内异质性。它经历了一个受克隆竞争、肿瘤微环境、宿主免疫和治疗影响的克隆演化过程。从细胞遗传学上讲，MM主要分为两组：一组在免疫球蛋白重链位点有复发性易位，另一组以涉及奇数染色体的超二倍体为特征。该疾病通常以一个称为意义未定的单克隆丙种球蛋白病的前肿瘤阶段开始，并可在不同时间段进展为有症状的MM。 这种随时间和空间演变的肿瘤异质性对临床管理有重大影响，包括疾病分类、风险分层的挑战，以及在维持治疗期间，克隆演化可能使监测复杂化并导致药物抗性。识别和理解主导的肿瘤克隆对于个性化治疗至关重要，特别是在疾病进展或转化的情况下。 这些对MM肿瘤抗原异质性的见解突出了全面研究和治疗方法的必要性。这种方法应该整合遗传、分子和临床数据，以更好地理解和解决这种多方面疾病的复杂性。 免疫抑制性肿瘤微环境 肿瘤微环境的特征是细胞和抑制性化学物质的丰富存在，这可以显著阻碍CAR T细胞治疗的有效性。为了克服这一挑战，大量的研究工作致力于通过改变它们的代谢特征来提高CAR T细胞在不利条件下的性能。 在恶性肿瘤中，高水平的腺苷和活性氧（ROS）通常会影响T细胞反应。癌症相关成纤维细胞（CAFs），作为肿瘤微环境的重要组成部分，表达大量的成纤维细胞激活蛋白（FAP），在建立免疫抑制环境方面发挥关键作用。它们还释放细胞外基质（ECM）蛋白，阻碍T细胞在实体瘤中的渗透。 尽管抗CTLA-4抗体增强内源性T细胞对癌症的反应的机制仍不确定，但它们增强CAR T细胞反应的潜力是一个有趣的探索领域。此外，通过减少CTLA-4+ Treg细胞，抗CTLA-4抗体可能以细胞外方式触发免疫反应，从而可能帮助CAR T细胞发挥功能。 在癌症治疗中绕过免疫抑制微环境，Alabanza等人在2022年提出了“装甲CAR T细胞”的创新概念。这种设计涉及工程化CAR T细胞以对抗TGF-β诱导的抑制，这是有效癌症治疗中的一个常见障碍。通过将BCMA靶向CAR与专门的DN-TGF-βIIR“装甲”整合，这些装甲CAR T细胞获得了更强的抵抗TGF-β抑制效果的能力，即使在长期暴露下也是如此。这种CAR T细胞设计的突破对于提高多发性骨髓瘤（MM）患者的治疗效果和持久性特别重要。 CAR T细胞治疗的临床挑战  CAR T细胞治疗的毒性概况 从输注的细胞和/或宿主细胞（如巨噬细胞）释放的细胞因子和其他免疫蛋白，会导致与CAR T细胞治疗相关的毒性。血液中炎症介质的升高，包括IL-6、TNF和IFN等，会导致急性CRS。虽然发热是CRS最常见的症状，但它也可以表现为心动过速、低血压、低氧和其他症状。 神经毒性是CAR T细胞的另一个重要副作用，可以表现为头痛、失语、谵妄，以及较少见的由于脑水肿引起的癫痫发作和昏迷。 CAR T细胞输注后的血液学毒性复杂且多因素，涉及淋巴细胞消耗性化疗、炎症、HLH、感染、疾病复发以及随后的肿瘤，包括骨髓增生异常综合征。 ICANS 神经毒性事件，如免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），可能在CAR T细胞输注后发生。这些事件的性质可能不同，并表现为广泛的临床表现。ICANS的迹象可能包括失语、意识改变、认知障碍、运动无力、癫痫发作和脑水肿。据信，携带4-1BB域的ide-cel和cilta-cel与携带CD28的CAR T细胞产品相比，ICANS的风险和严重程度较低。这些域引起的T细胞扩张较慢，被认为可以减轻ICANS的严重程度。在Van Oekelen等人对接受BCMA靶向CAR-T细胞治疗的多发性骨髓瘤（MM）患者进行的CARTITUDE-1试验的研究中，报告了一个重要但罕见的致命病例。在接受BCMA靶向CAR-T细胞输注ciltacabtagene autoleucel约三个月后，患者发展为进行性帕金森病特征的运动障碍。这种状况与CAR-T细胞在血液和脑脊液中的持续存在以及基底神经节的淋巴细胞浸润有关。研究还发现患者基底神经节的神经元和星形胶质细胞表达BCMA。这一观察，以及公共转录组数据集显示正常尾状核中BCMA RNA的表达，表明BCMA靶向CAR-T细胞治疗可能需要仔细考虑潜在的神经毒性风险。 图 4 多发性骨髓瘤CAR-T细胞治疗的挑战。多发性骨髓瘤CAR-T细胞治疗的挑战包括：肿瘤抗原异质性、免疫抑制性肿瘤微环境以及进入和渗透到肿瘤组织中。 人脑中的BCMA表达，以及在其他接受此类治疗的患者中报告的类似帕金森症状，表明神经系统症状可能是针对BCMA治疗的靶向效应。该论文强调了对接受BCMA靶向T细胞治疗的患者进行密切的神经系统监测的重要性，特别是考虑到有关其他患者在接受这种治疗时出现类似帕金森症状的报告。 双重CAR-T细胞以提高MM特异性  使用不同CAR T细胞的双重靶向提供了分别控制每种CAR T细胞产品中CAR表达的优势（图4）。此外，这种技术使得CAR T细胞的顺序递送成为可能，这可能降低严重CRS的风险。在涉及新诊断和复发难治性患者的近期临床试验中，通过使用两组单一CAR转导的T细胞实现了BCMA/CD19双重CAR T细胞靶向（NCT03706547, NCT03767725）。为了最小化加剧细胞因子释放综合征的潜力，患者以顺序方式接受了CAR T细胞。两组患者都经历了可容忍的CRS，没有任何神经损伤。对临床反应的评估表明，BCMA和CD19 CAR T细胞的顺序组合可以增强治疗效果。然而，由于这些研究缺乏对照组（即单臂设计），因此至关重要的是检查最近启动的研究（NCT03549442）的结果，该研究调查了BCMA/CD19双重靶向与单独BCMA靶向相比的成功和安全性。 目前正在进行的临床试验正在探索BCMA/CD19和BCMA/SLAMF7的双重CAR T细胞靶向，使用双顺反子载体（NCT04156269, NCT04162353）。其他几个采用非特异性双重靶向技术的临床试验正在研究BCMA/CD38、BCMA/NY-ESO1和CD38/CD19组合（NCT03125577, NCT03767751, NCT03473496, NCT03271632, 和 NCT03638206）。在临床中，正在通过共输注、共转导或使用双顺反子载体来测试BCMA/GPRC5D双重CAR T细胞。此外，抑制性CAR（iCARs）在另一种双重CAR设计中使用，以增强特异性。iCAR方法，由Fedorov等人在2013年首次描述，涉及将CAR T细胞与具有scFv结合域和抑制性细胞质域（如CTLA-4和PD-1）的标准第二代CAR结合（图4B）。 分裂双重CAR T细胞以提高MM特异性  分裂双重CAR技术利用两个单独表达的CAR靶向精心选择的抗原，单独可能不具备肿瘤特异性，但当结合时表现出肿瘤特异性（图5）。T细胞的主要激活和共刺激信号在这两个CAR之间分配。这确保了双重CAR转导的T细胞只有在两个CAR同时在肿瘤细胞上与其靶标结合时才完全激活，同时避免识别正常组织上的单一抗原。通过分割初始和共刺激T细胞激活信号，分裂双重CAR增强了肿瘤特异性（图5）。 分裂双重CAR T细胞的主要目标是提高特异性，它们还可以增强CAR T细胞对肿瘤靶标的亲和力。例如，BCMA在健康细胞中的表达有限，除了浆细胞外，使得分裂信号不太必要以提高BCMA CAR T细胞的特异性。然而，结合不仅限于浆细胞和骨髓瘤细胞的MM抗原，特别是那些在MM细胞上强烈表达但在健康细胞上表达较低的抗原（例如，CD138、CD38和SLAMF7），可以提供优势并开辟新的可能性。将非特异性MM靶标与针对自身抗原的iCAR结合，可以提高MM CAR治疗的特异性和安全性。分裂信号CAR T细胞和双重CAR/iCAR T细胞可以通过共转导两个独立载体或使用双顺反子载体来生成，每种方法都有其自身的优缺点。 为了增强CAR T细胞治疗的抗骨髓瘤效果并防止骨髓瘤细胞通过抗原丢失和下调逃避治疗，提出了BCMA和其他骨髓瘤抗原如SLAMF7、CD19和GPRC5D的双重抗原靶向。Sakemura等人展示了一种针对双重抗原靶向的新方法，不仅针对肿瘤细胞，还针对在骨髓中创造骨髓瘤生态位的与癌症相关的成纤维细胞（CAFs）。在体外和体内的前临床模型中，针对BCMA结合SLAMF7或成纤维细胞激活蛋白（FAP）的T细胞显示出显著提高的抗骨髓瘤效果。这些增强的CAR T细胞在存在多种骨髓瘤细胞的情况下显示出更大的细胞毒性、细胞因子产生和增殖。 图 5 克服MM挑战的策略。双重CAR T细胞靶向是使用CAR T细胞针对MM的重要策略之一，包括提高疗效和特异性。(1) 疗效提高。A 双重CAR：描述了一个表达两种抗原（抗原1和抗原2）的骨髓瘤细胞；两种不同的CAR T细胞，一起或顺序输注，每种都带有独特的CAR（CAR 1和CAR 2），分别针对每个抗原；两个CAR中的共刺激域和CD3ζ域在与各自抗原结合时导致T细胞完全激活，摧毁癌细胞。B 双顺反子CAR（1/2构建）：一个带有双顺反子CAR构建的单一T细胞可以表达两种不同的CAR；双重结合后发生T细胞的完全激活，表明通过双特异性靶向可以提高疗效。C 串联CAR（scFv1/2构建）：一个带有串联CAR构建的单一T细胞，包含两个结合位点（scFv1和scFv2）针对两种抗原；两个位点的结合导致T细胞完全激活，表明通过串联CAR设计增强疗效的另一种方法。D 基于配体的CAR构建：一个带有基于配体的CAR构建的T细胞被显示为识别和结合配体；结合后，T细胞完全激活，表明基于配体的靶向也可以提高CAR T细胞治疗的疗效。(2) 特异性提高。A 双顺反子CAR/ CCR构建：一个带有包含CAR和共刺激受体（CCR）的双顺反子CAR构建的T细胞被显示；T细胞需要与两种抗原结合才能完全激活，表明双重抗原识别可以提高特异性并减少脱靶效应。B 抑制性CAR（iCAR）：显示一个带有TAA（肿瘤相关抗原）的健康细胞以及肿瘤细胞中不存在的自身抗原；一个带有双重构建的T细胞：针对TAA的CAR和针对自身抗原的抑制性CAR（iCAR）；如果T细胞遇到表达自身抗原的健康细胞，iCAR发出抑制信号以防止T细胞激活，通过避免对健康细胞的损害来增强治疗的特异性。 克服MM临床挑战的策略  抗IL-6受体抗体，如托珠单抗，以及皮质类固醇，已广泛用于治疗CRS。然而，在管理神经毒性方面，皮质类固醇通常比抗IL-6受体抗体更受青睐。为了尽量减少与这类治疗相关的潜在副作用，目前正在开发带有生物自杀开关基因的CAR T细胞产品。这一创新特性允许在特定药物治疗输注后激活自杀开关，随后诱导CAR T细胞凋亡。在CAR T细胞治疗中纳入生物自杀开关有望解决安全问题。通过在必要时提供一种控制性地消除CAR T细胞的手段，这项技术提供了额外的安全和控制层。自杀开关可以在特定情况下触发，例如发生严重不良事件或完成期望的治疗效果。这确保了CAR T细胞可以从患者的系统中选择性地移除，降低潜在长期并发症或不良反应的风险。 自杀开关的激活触发了一个程序化细胞死亡机制，导致CAR T细胞的凋亡。这个过程涉及激活编码诱导细胞死亡途径的蛋白质的基因，如凋亡诱导受体或促凋亡酶。一旦激活，这些蛋白质启动了一系列最终导致CAR T细胞靶向消除的事件。通过采用这种精确的机制，生物自杀开关提供了一种可靠且可控的方式来调节CAR T细胞的活性，并减轻它们长期存在可能带来的潜在毒性。 在CAR T细胞治疗中引入自杀开关不仅提高了安全性，还为患者和医疗保健提供者提供了保证。如果必要时能够停用CAR T细胞，这减轻了对不受控制的细胞增殖、免疫过度激活或潜在长期影响的担忧。它使临床医生能够及时干预并有效管理不良事件，促进了更个性化和定制化的CAR T细胞治疗方法。 总之，将生物自杀开关整合到CAR T细胞产品中代表了免疫治疗领域的一个令人兴奋的进步。这一创新有望通过减少与长期CAR T细胞活性相关的潜在副作用，改善CAR T细胞治疗的安全性概况。通过在需要时选择性消除CAR T细胞，自杀开关技术提供了额外的控制层，并增强了CAR T细胞治疗的整体有效性和安全性。 结论和未来展望  尽管最近取得了突破，但多发性骨髓瘤患者的治疗选择仍然有限且效果不佳。一种有希望的方法是使用CAR T细胞，这是配备了类似淋巴细胞信号分子的工程化T细胞。这些细胞已显示出针对恶性细胞中优先表达的特定基因的潜力，使它们成为增强免疫系统对癌细胞反应的潜在治疗途径。 如果我们能够充分理解CAR T细胞治疗在长期控制多发性骨髓瘤方面的效力，它可能会在癌症治疗领域产生颠覆性影响。涉及血液恶性肿瘤的CAR T细胞的临床试验已经在进行中，探索这一领域的数千种疗法组合。然而，一个挑战在于寻找更有效的CAR T细胞治疗靶标，并确定合适的联合疗法。 为了降低多发性骨髓瘤在CAR T细胞治疗后的复发风险，研究人员正在关注可以单独或与B细胞成熟抗原（BCMA）结合的新型抗原。此外，药物可以用来增加多发性骨髓瘤细胞上的靶抗原密度，可能改善临床结果。通过改变抗原结合、共刺激、铰链和跨膜结构域来修改CAR T细胞的设计也可以提高其有效性。此外，将自杀开关系统纳入CAR T细胞治疗可以提高整体安全性。 提高CAR T细胞治疗效果的另一种方法是在CAR T细胞输注后增加维持治疗或用针对多发性骨髓瘤的更强药物替代标准淋巴细胞耗竭化疗方案。通过结合这些策略，研究人员希望在患者中实现更持久和深刻的反应。 为了推进CAR T细胞治疗领域，进行基础机制研究以及生物工程和各种临床试验至关重要。此类研究提供了对T细胞基本生物学的见解，并有助于开发“更健康”的CAR T细胞，这些细胞表现出增加的增殖和持久性。CRISPR-Cas9技术的出现为新的可能性铺平了道路，允许进行基因组范围的筛选，以识别当修改时可以增强CAR T细胞的韧性和能力的新型基因（图6）。 图 6 使用CRISPR-Cas9策略在癌症患者中编辑T细胞。利用癌症患者的血液分离T细胞。CRISPR-Cas9策略被用于正常T细胞的基因编辑。将基因编辑后的T细胞再次注射到患者体内后，观察患者以确定治疗的疗效和安全性。 此外，了解多发性骨髓瘤的异质性以及癌细胞的不同基因组和转录组可能提供有价值的信息，说明如何利用不同的表面靶标进行免疫靶向。对浆细胞白血病患者的单细胞分析已经揭示了具有不同表达、增殖和细胞毒性特征的多个CAR T细胞亚群的存在，表明它们在发展过程中的阶段性变化。探索特定基因组和转录组特征，如T细胞类别和RNA编辑特征，对表面靶标表达的影响，可以为多发性骨髓瘤中的免疫靶向提供新的途径。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法在血液系统恶性肿瘤治疗中表现出显著的疗效，目前已有9种CAR-T细胞产品上市。此外，CAR-T细胞在将治疗应用扩展到实体瘤、心肌纤维化以及自身免疫和传染性疾病等不同领域展现出了有希望的潜力。尽管因此，目前的研究工作集中在解决这些问题上，以提高CAR-T细胞的安全性和有效性，并降低复发率。取得了这些进展，但与治疗相关的毒性反应和复发方面的重大挑战仍然存在。本文提供了CAR-T细胞疗法当前状态的全面概述，包括它们的成就、现有挑战和潜在的未来发展方向。 1. 引言  嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法是一种绕过主要组织相容性复合体依赖的免疫耐受和肿瘤逃逸的过继细胞疗法；它针对广泛的抗原（蛋白质、碳水化合物和糖脂），并且比常规化疗具有更高的持久性，呈现出一种有希望的免疫疗法形式。它通过基因修饰来自患者或健康供者的T细胞来靶向癌细胞，满足当前精准和个性化医疗的趋势。CAR-T细胞在治疗B细胞恶性肿瘤方面显示出有希望的结果，目前已有9种针对B细胞恶性肿瘤或骨髓瘤的CAR-T细胞产品上市。CAR-T细胞具有不可忽视的毒性副作用，其中细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）最为常见。CAR-T细胞毒性的管理是CAR-T细胞疗法的一个重要方面。当前CAR-T细胞的发展继续减少毒性并提高疗效。 2. 现状  2.1 CAR-T细胞的结构和功能  CAR基本上由不同的部分构成：胞外、铰链、跨膜和胞内结构域。具体来说，胞外结构域，被称为抗原结合域，来源于单克隆抗体的可变重链（VH）和可变轻链（VL）。这些链通过柔性连接，形成一个单链可变片段（scFv），主要用于促进对肿瘤细胞表面的相关抗原的识别。VH和VL链之间的相互作用以及决定互补性的区域的相对位置可以影响CAR对目标抗原的亲和力和特异性。铰链或间隔区域是胞外结构的一部分，从跨膜域延伸到结合单元。其作用与CAR-T细胞的功能有关，除了连接胞外和跨膜结构域之外。Okuno等人发现，铰链区域长度的修改有助于区分正常细胞和肿瘤细胞。此外，降低铰链区域的灵活性可以减轻CAR-T细胞的过度激活，并在高肿瘤负荷下提高存活率。跨膜结构域作为胞内间隔的信号通道，通常来源于CD3-ζ、CD4、CD8或CD28分子。其主要功能是将CAR分子锚定到T细胞膜上，研究表明它通过控制CAR表达的水平和稳定性来调节CAR信号，这在信号或突触形成中起作用，并与内源性信号分子的二聚体形成相关。胞内结构域主要由共刺激域和信号转导区域组成。在CAR工程中，CAR共刺激的含义是一个重要的焦点，最终目标是制造优化胞内结构域功能的CAR架构（图1）。 图1. CAR的五代。第一代CAR-T细胞结构仅包含1个抗原识别域，scFv，一个铰链区，一个跨膜域和细胞内激活域，而第二代CAR-T细胞有额外的共刺激域，第三代CAR-T细胞有2种不同的共刺激域。第四代CAR-T细胞通过修改分泌细胞因子。第五代CAR-T细胞是CAR-T细胞的最新一代，具有更高的安全性和可控性。CAR = 嵌合抗原受体，IL = 干扰素。 2.2 CAR-T细胞的发展  不同代的CAR-T细胞具有相同的基本结构。它们主要在胞内结构域以及引入的细胞因子和配体方面有所不同。第一代CAR-T细胞具有最简单的结构，仅包含抗原识别域、scFv、铰链区、跨膜域和胞内CD3-ζ激活域。缺乏共刺激域导致在临床试验中存活时间显著缩短，限制了细胞毒性潜力。将诸如CD28或4-1BB等共刺激域整合到第一代CAR-T细胞中，构成了第二代CAR-T细胞的出现，增强了增殖能力和细胞因子分泌。目前，所有商业化的CAR-T细胞产品都是第二代的。第三代CAR-T细胞设计包含一个双重共刺激框架，结合了不同的分子，即CD28和4-1BB。理论上，这种配置与第二代相比具有更高的细胞毒性和更长的治疗有效性。然而，目前的证据并不支持它们与第二代产品相比在临床上的优越性能。第四代CAR-T细胞，通常被称为TRUCK或装甲CAR-T细胞，通过细胞因子分泌如白介素（IL）-12，或表达抗-PD-1抗体或自杀基因来增强治疗潜力。这种增强通过绕过抑制因素提高了CAR-T细胞的疗效。与其第二代对应物相比，第四代CAR-T细胞表现出增强的扩张动力学、提高的效力和对抑制影响的增加抵抗力。超越第四代，第五代CAR-T细胞在第二代CARs的基础上增加了IL-2受体β（IL-2Rβ）链在CD3-ζ和CD28或4-1BB之间，提供了一个STAT3结合位点，激活JAK-STAT信号传导。通用CAR-T（UCAR-T）细胞，来自健康供体，通过生物素结合免疫受体或分裂、通用、可编程CARs基因编辑来破坏T细胞受体（TCR）和人类白细胞抗原I类基因，能够识别广泛的抗原。新兴技术，如逻辑门控，越来越多地被应用于CAR-T细胞的设计，以克服传统CAR-T（C-CAR-T）细胞的缺陷并提高其安全性和有效性。 2.3 CAR-T细胞的制造  CAR-T细胞的生成涉及一系列的过程。最初步骤中，T细胞是从患者或供体的外周血中获取的。与造血干细胞移植（HSCT）中的外周血干细胞收集一样，自体CAR-T细胞的获取由于患者同时存在的细胞减少症和受损的T细胞功能而面临独特的障碍。这阻碍了T细胞的有效回收，并为CAR-T细胞的高效获取带来了重大挑战。孤立的单克隆经过基因修饰以表达CAR，然后进行扩增。随后，修饰后的产品被冷冻保存并运输到医院进行给药。患者通常接受淋巴细胞耗竭化疗，也称为调节化疗，这增强了有利的细胞因子环境，同时减少了免疫抑制细胞。调节化疗对淋巴细胞计数的影响与CAR-T细胞的最佳疗效相关且必要。然后重新输注CAR-T细胞，它们专门识别目标抗原并在体内迅速增殖以发挥抗肿瘤作用。在重新输注期间以及随后的2至3周内，必须对患者的生命体征进行持续监测，以便及时检测和干预任何潜在的毒性不良反应，包括CRS和ICANS。此外，应对CAR-T治疗的疗效进行全面的长期随访评估。 2.4 CAR-T细胞治疗的临床应用  目前，CAR-T细胞治疗主要用于国内外市场上的血液肿瘤。其中，6种产品使用抗CD19 CAR-T细胞，针对复发或难治性（R/R）B细胞淋巴瘤和B细胞急性淋巴细胞性白血病（B-ALL），其余三种产品采用抗B细胞成熟抗原（BCMA）CAR-T细胞治疗R/R多发性骨髓瘤（MM）（表1）。 2.4.1 弥漫性大B细胞淋巴瘤 （DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的侵袭性类型，其一线治疗方案为R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松的免疫化疗），实现了70%至80%的缓解率。然而，30%至40%的患者对治疗无反应或复发，导致预后不佳，2年总生存率（OS）仅为20%至40%。CAR-T细胞疗法的开发和应用为R/R DLBCL的治疗提供了新的希望。 抗CD19 CAR-T细胞疗法是第三线治疗的金标准，并且作为R-CHOP治疗后难治性或早期复发的第二线治疗正在迅速发展。目前，有3种CAR-T产品上市用于DLBCL治疗：axicabtagene ciloleucel（axi-cel）、tisagenlecleucel（tisa-cel）和lisocabtagene maraleucel（liso-cel）。美国食品药品监督管理局（FDA）分别在2017年和2018年批准了axi-cel和tisa-cel用于治疗高级别B细胞淋巴瘤或DLBCL，这些患者复发或之前已经接受过2种或更多化疗方案的治疗。Liso-cel在2021年获得批准。一系列临床试验和现实世界证据已经证明了CAR-T细胞疗法在治疗R/R DLBCL中的有效性。ZUMA-1试验显示，axi-cel的客观缓解率（ORR）为83%，完全缓解（CR）率为53%，在大量预处理的大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者中，中位OS超过2年。5年随访结果显示，中位OS为25.8个月，5年OS率为42.6%。ZUMA-7试验使用axi-cel与标准护理（SOC）作为R/R LBCL患者的二线治疗，并显示axi-cel和SOC组的中位无事件生存期（EFS）分别为8.3个月和2.0个月，ORR分别为83%和50%，CR率分别为65%和32%。ZUMA-12是第一个评估axi-cel作为高风险LBCL一线方案的研究，ORR为89%，CR率为78%。美国淋巴瘤CAR-T联盟的研究报告了axi-cel在批准适应症的标准护理环境中的ORR为82%，CR率为64%。在美国，一项关于axi-cel治疗LBCL的研究报告显示，ORR为73%，CR率为56%。中位OS和无进展生存期（PFS）分别为21.8个月和8.6个月。 2.4.2 急性淋巴细胞白血病 （ALL）在儿童中表现出高治愈率，5年总生存（OS）率超过90%，但成人的长期生存率仅为35%至45%，大多数复发是由于化疗耐药性。对于复发/难治性（R/R）ALL亚型，预后比原发性ALL要差得多，长期OS率为15%至50%。近年来，CAR-T细胞疗法在治疗R/R ALL方面取得了良好进展，研究最多的靶点是CD19。2017年8月，FDA批准了首个CD19-CAR-T细胞产品，即tisa-cel，用于儿童和青少年ALL的治疗。在一项tisa-cel的单中心I-IIa期研究中，3个月时的总缓解率为81%，6个月时的无事件和OS率分别为73%和90%。 与CD19一样，CD22也是ALL中研究得非常充分的靶点。在患有B-ALL的成人和儿童中，90%表达CD22。一项CD22+ CAR-T细胞的I期研究显示了剂量依赖性的完全缓解（CR）率，接受较高剂量的患者中有73%达到了CR。一项更大型的研究表明，使用抗CD22 CAR-T细胞的安全性和可行性。CRS的发生率是86.2%，90%为1-2级CRS，轻度短暂的神经毒性症状，CR率为70%。中位OS率为13.4个月。 管理与CAR-T细胞治疗R/R B-ALL相关的毒性反应和复发仍然是一个挑战。此外，需要更长时间的随访以获取更多临床数据，以确认其长期疗效。 2.4.3 多发性骨髓瘤 MM在很大程度上是不治之症，几乎所有患者最终都会复发，随着治疗选择的使用，缓解时间缩短。CAR-T细胞治疗是针对R/R骨髓瘤患者的有希望的新治疗选择。最广泛研究的MM CAR-T细胞靶点是BCMA，肿瘤坏死因子受体超家族(TNFRSF17)的成员，其在浆细胞中而非造血干细胞中的优先表达使其成为理想的抗原靶点。2021年3月和2022年2月，FDA批准了2种抗BCMA CAR-T细胞产品用于MM治疗：ide-cel/Abecma和cilta-cel。2023年6月，国家药品监督管理局批准了第三种CAR-T细胞产品CT103A用于MM治疗。II期研究显示，接受ide-cel治疗的患者中有73%的反应率，33%的CR率，中位PFS为8.8个月。在最新的III期试验中，中位PFS分别为13.3和4.4个月，反应率分别为71%和42%，在ide-cel和标准方案组中。 设计用于评估cilta-cel安全性和临床活性的Ib/II期试验显示，总反应率为97%，CR率为67%，常见不良事件，CRS的发生率为95%；仅有9%的严重CRS，大约60%的患者在2年内没有疾病进展。FUMANBA-1试验的CT103A显示，ORR为95%，部分反应为4%，具有良好的安全性。在2023年ASCO年会上提出的更新数据显示治疗疗效显著提高。总反应率飙升至96.0%，显著的严格CR（sCR）率为74.3%。令人印象深刻的是，之前接受过CAR-T细胞治疗的12名受试者中有9人实现了缓解，其中5人实现了sCR，其中4人维持sCR超过18个月。 需要进一步的研究来验证这些发现。除了BCMA，还发现了其他靶点，包括CD138、CD38、CD19、GPRC5D、SLAMF7(CS1)、APRIL、TACI、CD229、CD56、MUC1、NKG2D配体、整合素b7、κ轻链、FcRH5、CCR10和CD44v6。POLARIS是第一个针对GPRC5D靶向CAR-T细胞(OriCAR-017)的人类、单中心、单臂、第一臂试验，专门招募中国患者，结果显示总反应率为100%，CR率为60%，没有严重的不良反应。 O’Neal等人开发了针对CS1(SLAMF7)的CAR-T细胞，尽管CD8+ CS1表达的CAR-T细胞杀死了CD8+ CS1细胞，但在高肿瘤负荷的骨髓瘤模型中显示出疗效。一项针对BCMA和CD38的人类化双特异性BM38 CAR-T细胞的I期试验显示，反应率为87%，CR率为52%，中位PFS为17.2个月。 表1 九种CAR-T细胞产品 CAR-T生产 靶标 应用Kymriah（tisagenlecleucel，tisa-cel）CD19复发/难治性B-ALL，复发/难治性DLBCL Yescarta（axicabtagene ciloleucel，axi-cel）CD19复发/难治性DLBCL Tecartus（brexucabtagene autoleucel）CD19复发/难治性MCL，复发/难治性B-ALL Abecma（idecabtagene vicleucel，ide-cel）BCMA复发/难治性MM Breyanzi（lisocabtagene maraleucel，liso-cel）CD19复发/难治性DLBCL Axicabtagene ciloleucel CD19复发/难治性DLBCL Relmacabtagene autoleucel CD19复发/难治性DLBCL；Carvykti（ciltacabtagene autoleucel，cilta-cel）BCMA复发/难治性MM CT103A，IBI326 BCMA复发/难治性MM CAR = 嵌合抗原受体，R/R B-ALL = 复发/难治性B细胞急性淋巴细胞性白血病，R/R DLBCL = 复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤，R/R MCL = 复发/难治性套细胞淋巴瘤，R/R MM = 复发/难治性多发性骨髓瘤。 目前CAR-T细胞治疗通常用于MM治疗的后期；制备过程缓慢且成本高，一些患者不可避免地会复发。探索新靶标以减少CAR-T细胞毒性并提高其安全性是未来发展的方向。 2.4.4 套细胞淋巴瘤 除了一些接受异体骨髓（BM）移植的患者外，套细胞淋巴瘤（MCL）的治愈性是不确定的。标准化疗后的预后较差，中位生存期约为3年，长期无病生存罕见。CAR-T细胞治疗是一种新的有价值的治疗方式。目前市场上针对R/R MCL的CAR-T细胞产品是brexucabtagene autoleucel。ZUMA-2，一项II期多中心临床研究，在所有68名接受治疗的患者中，客观反应率为91%，完全反应为68%，中位随访时间为35.6个月。TRANSCEND研究报告称，接受liso-cel治疗的R/R MCL患者中，ORR为84%，CR为59%。 2.5 不良反应和毒性  2.5.1 细胞因子释放综合征  CRS是CAR-T细胞治疗中最常见的不良反应，是由CAR-T细胞在结合相应靶抗原时释放的炎症细胞因子和趋化因子触发的炎症状态。 在接受CAR-T细胞治疗的血液系统恶性肿瘤患者中，CRS的发生率是55.3%。美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）将CRS定义为“任何免疫治疗后，由于内源性或输注的T细胞和其他免疫效应细胞的激活或参与，而产生的超生理反应。”CRS的发病机制目前尚不清楚。IL-6和IL-1，由单核细胞、巨噬细胞和树突细胞产生，在其中起关键作用。研究发现CAR-T细胞激活了gasmdermin E（GSDME）来介导细胞焦化，并通过大量释放穿孔素和颗粒酶B，随后引发CRS。动物实验表明，敲除GSDME、破坏巨噬细胞或阻断GSDMD的激活可以防止CRS的发展。症状可能是渐进的，首先是发烧，这可能发生在细胞输注后的几小时或几天内， 以及低血压、毛细血管渗漏（缺氧）和终末器官功能障碍。 其他症状类似于流感，包括肌肉痛、头痛、僵硬、不适和食欲不振。低级别的CRS是自限性的，而其他患者可能会出现低血压、败血症和毛细血管渗漏综合征，这些症状会因休克、播散性血管内凝血（DIC）和多器官衰竭而进一步恶化。 其进展和严重程度通常被认为与疾病负担、CAR结构和剂量、淋巴耗竭调节方案等因素有关。CRS的持续时间不同，取决于干预措施，通常在CAR-T细胞输注后2至3周完全解决。 管理CRS最重要的一步是仅在能够忍受CRS的患者中使用CAR-T细胞治疗，并提供适当的支持性护理和干预措施，包括直接靶向和非特异性免疫抑制策略，基于患者和CAR-T细胞产品。托珠单抗，一种IL-6受体拮抗剂，是FDA批准的用于CAR-T细胞相关CRS的唯一治疗方法。一些研究表明，早期使用托珠单抗和/或皮质类固醇治疗可降低3级或更高级别 2.5.2 免疫效应细胞相关神经毒性综合征 （ICANS）是CAR-T细胞疗法中另一种常见的不良反应，它可以与CRS同时发生、在CRS之后发生或独立于CRS发生。在血液系统恶性肿瘤患者中，有37.2%在接受CAR-T细胞治疗后会发生神经毒性。ICANS被ASTCT定义为“一种疾病，其病理过程涉及中枢神经系统，导致内源性或输注的T细胞和其他免疫效应细胞在任何免疫疗法后的激活或参与。”早期表现可能包括表达性失语和书写变化，随后进展为意识水平改变、昏迷、癫痫发作、虚弱和脑水肿。这一发生的机制尚不清楚。研究表明，脑壁细胞中CD19的表达是CAR-T细胞治疗中发生的神经毒性的原因，这表明了针对CD19导向治疗中的神经毒性的靶向机制。ICANS的治疗选择包括禁食、保持水化、营养支持疗法和改进的神经系统检查。糖皮质激素被认为是ICANS快速缓解的首选一线治疗。对于类固醇难治性ICANS，可以使用阿那白介素。这在统计上显著且迅速减少了发热、炎症细胞因子和与ICANS/CRS相关的生物标志物。对于有癫痫发作或中枢神经系统（CNS）疾病史的患者，可以使用左乙拉西坦预防。苯二氮卓类药物和额外的抗癫痫药物（左乙拉西坦和苯巴比妥）被推荐用于治疗活动性癫痫发作。ICANS是CAR-T细胞疗法的常见并发症，症状逐渐进展，早期诊断和预防是其管理的重要工具。不断改进控制不良反应的措施可以进一步突出CAR-T细胞疗法的优势。 2.5.3 其他相关毒性  严重的靶向肿瘤外毒性（OTOT）经常发生在CAR-T细胞治疗实体瘤的临床试验中，其主要机制是CAR-T细胞介导的正常细胞的识别和裂解，这些细胞表达目标抗原。尽管CAR-T细胞目前针对实体瘤的主要靶标是肿瘤相关抗原（TAAs），但它们也在非恶性组织中表达。当前减轻OTOT的策略包括：（1）修改CAR组分，提高CAR-T细胞对肿瘤细胞的特异性识别；（2）通过逻辑门控开关减少CAR-T细胞的毒性，提高细胞死亡的特异性；（3）使用药物通过调节其信号通路或CAR表达水平来限制CAR-T细胞的功能。由于针对正常细胞的抗CD19 CAR-T细胞的靶向非肿瘤效应，经常发生B细胞发育异常，导致低丙种球蛋白血症和随后的频繁感染表现。在接受针对B-ALL的抗CD19 CAR-T细胞治疗后，有报道称B细胞发育异常可长达5年。感染在接受CAR-T细胞治疗后非常常见，大多数发生在1至2年内，感染发生率约为55%。在CRS反应期间，合并感染的死亡率很高；因此，感染预防和控制是CAR-T细胞治疗的最高优先事项。血细胞减少症包括贫血、血小板减少症、白细胞减少症和中性粒细胞减少症。此外，CAR-T细胞治疗还会引起不良反应，包括播散性血管内凝血（DIC）、噬血细胞综合征、肿瘤溶解综合征和移植物抗宿主病（GVHD）。 2.6 复发  在接受CAR-T细胞治疗的B细胞恶性肿瘤患者中，复发被定义为通过T细胞输注实现CR后肿瘤细胞的持续存在。大约40%至60%的患者会发生复发；在R/R ALL中，30%至60%的患者在接受CAR-T细胞治疗后复发，其中10%至20%是CD19阴性复发。CAR-T细胞治疗失败最常归因于抗原逃逸，即抗原阴性复发；然而，抗原阳性复发也经常发生，这可能与CAR-T细胞的内在因素有关。因此，肿瘤细胞本身、肿瘤微环境（TME）和CAR-T细胞可能会影响复发。肿瘤细胞的固有异质性为肿瘤的克隆进化和恶性进展奠定了基础。在CAR-T细胞输注之前，表达低或阴性抗原的肿瘤细胞可能会逃逸并发生二次克隆扩张。输注后CAR-T细胞在体内的功能受损和持久性减少也可能导致复发。CD19外显子3中的点突变可以影响CD19 FMC63 CAR-T细胞识别的表位，并在患有高级别B细胞淋巴瘤的患者中诱导CD19阳性复发。大多数CAR中的单链可变片段（scFv）来源于小鼠，具有高抗原性、低持久性和高复发率。 3. 未来发展方向 3.1 应用扩展  针对血液恶性肿瘤，包括霍奇金淋巴瘤（HL）、T细胞淋巴瘤和急性髓系白血病（AML）的CAR-T细胞治疗仍处于探索阶段。尽管CAR-T细胞治疗的适用范围几乎涵盖所有肿瘤类型，但其临床应用仍受到肿瘤抗原多样性和TME异质性的挑战的制约。因此，将CAR-T细胞治疗转化为这些疾病的临床实践尚未实现。此外，CAR-T细胞的应用已经扩展到非肿瘤性疾病，如自身免疫性疾病、HIV等感染性疾病和心肌纤维化。 3.1.1 霍奇金淋巴瘤  HL是一种B细胞淋巴瘤，其特点是TME中恶性细胞数量少，免疫效应细胞数量多。HL的发病率较低，在英美两国大约为每10万人中有2.7到2.8例，男性发病率高于女性，最高发病率在年轻人和60岁以上的个体中。大多数经典HL患者可以通过一线治疗治愈；然而，大约15%的患者会在初次治疗反应后发展为原发性难治性疾病或复发。 对于一线治疗失败的患者，SOC是大剂量化疗后进行自体HSCT；大约50%的患者会在移植后复发，预后较差。针对HL的抗CD30 CAR-T细胞已进入临床试验，并且在一项I期研究中，7名复发HL患者中没有观察到任何毒性。一位患者在接受第二次输注后发展为完全反应（>2年）。Ramos等人进行了两项平行的I/II期临床试验，总体ORR为62%，没有剂量限制毒性，轻度血液学毒性，CRS发生率为24%。 3.1.2 T细胞恶性肿瘤 T细胞恶性肿瘤是一类异质性肿瘤的广泛谱系，包括前体T细胞恶性肿瘤，如T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL），以及成熟的T细胞恶性肿瘤，如T细胞大颗粒淋巴细胞白血病、成人T细胞白血病/淋巴瘤、T细胞前淋巴细胞白血病和许多外周T细胞淋巴瘤（PTCLs）。T-ALL是一种淋巴系统的恶性肿瘤，占儿童ALL病例的10%至15%，成人病例的大约25%。T淋巴细胞性淋巴瘤（T细胞淋巴瘤）是一种NHL，其生物学特征与T-ALL相似，被归类为皮肤T细胞淋巴瘤或PTCL。在T细胞淋巴瘤中，预后较差，通常是由于药物抗性和患者对化疗方案的不耐受。与B细胞恶性肿瘤的情况不同，CAR-T细胞治疗在对抗恶性T细胞自我破坏、T细胞再生和产品污染方面面临挑战。 针对T细胞恶性肿瘤，有许多CAR-T细胞靶标，包括CD7、CD7、CD99和Vβ8，所有这些都目前处于研究阶段。CD7是一种跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白超家族，在T-ALL和T细胞淋巴瘤中高度表达。Lu等人报告了一项开放式、单臂I期临床试验，使用自然选择的CD7 CAR-T（NS7CAR）。在20名患有R/R T-ALL和T细胞淋巴瘤的患者中，19名在第28天的骨髓中实现了MRD阴性CR，14名在接受NS7CAR输注后接受了异体HSCT，并且至今没有复发。只有1名患者发生了3级CRS。89 2022年9月，Hu等人报告了一项使用CD7通用CAR-T细胞治疗T细胞恶性肿瘤的I期临床试验，11名可评估患者的总体反应率为81.8%，完全反应率为63.6%，没有剂量限制毒性、GVHD、ICANS或严重的CRS（≥3级）。Shi等人报告了在T-ALL中使用抗CD99 CAR-T细胞，并显示出体外和体内对肿瘤细胞的有效抑制增殖和诱导凋亡，同时对正常细胞没有细胞毒性。Li等人报告说，抗Vβ8 CAR-T细胞能够识别并杀死所有由克隆扩增产生的Vβ8+恶性T细胞，同时保留恶性或健康的Vβ8-T细胞，从而实现足够的T细胞介导的细胞免疫。 3.1.3 急性髓系白血病  AML是一种异质性的血液系统恶性肿瘤，是成人最常见的急性白血病形式。它的特点是髓母细胞在外周血、骨髓和/或其他组织中的克隆性扩张。93 在美国，AML的年发病率为每10万人中有4.3例，男性略高于女性。AML占所有亚型白血病死亡的高达62%。94 常规化疗后，年轻成人的复发率为10%至60%，老年人AML的复发率在年轻成人中为10%至60%，在60岁以上人群中为40%至60%，5年患者生存率约为27.4%。Jetani等人开发了一种针对Siglec-6的CAR-T细胞，在临床前模型研究中显示出对白血病有反应，并能在异种AML模型中诱导完全肿瘤缓解。Hebbar等人报告了一种GRP78-CAR-T细胞，在体内对AML有显著的抗白血病活性，且对造血祖细胞无毒性。CLL-1 CAR-T细胞的I期研究显示，完全缓解(CR)/不完全血液学恢复的完全缓解(CRi)率为70%，总生存(OS)率为60%。所有患者都经历了CRS，但没有神经毒性。Sugita等人评估了异基因基因编辑的CAR-T细胞对AML治疗的潜力。UCART123在体内外均有效消除AML，对正常细胞没有显著影响。一项针对自体抗CLL-1 CAR-T细胞的I/II期临床试验显示，在8名复发/难治性AML儿童中，有4人达到了无白血病的形态学状态，没有最小残留疾病，1人达到了CR。Wu等人报告了一项针对AML的抗CD70 CAR-T细胞的临床前研究，显示出与CD70+ AML细胞系共培养时的强细胞毒性和在小鼠模型中的强抗白血病活性。然而，这并没有在体内完全消除白血病。目前，尚未确定AML的理想CAR-T细胞靶标。最近的研究提出了使用单细胞转录组分析来预测在恶性细胞而非健康细胞（包括T细胞）上表达的靶抗原，以开发新的AML治疗CAR-T细胞。利用公开的RNA测序数据，包括来自15名AML患者的超过50万个单细胞和9名健康患者的组织，研究人员计算鉴定了2个潜在的新靶标，CSF1R和CD86。CSF1R-CAR-T和CD86-CAR-T细胞在AML细胞系和人源AML模型中的功能验证试验中显示出强大的疗效。 3.1.4 实体瘤  CAR-T细胞治疗的适应症多样，几乎涵盖了每种肿瘤类型。主要挑战可以概括为三个主要组成部分：识别、迁移和存活。实体瘤抗原异质性阻碍了肿瘤细胞特异性抗原的识别。相比之下，免疫抑制性TME干扰了T细胞的活性，包括分化和耗竭。之前的一项研究表明，抗GPC3-CAR-T细胞在原发性人类肝细胞异种移植模型中有效地抑制并消除了肿瘤。Cao等人开发了一种新型双特异性GPC3-BiTE CAR，与单靶点CAR-T细胞相比，在体外功能分析中显示出更好的抗肿瘤活性，并克服了由抗原异质性引起的肿瘤逃逸。Moghimi等人开发了一种GD2/B7H3 CAR-T细胞模型，证明了在抑制神经母细胞瘤生长和增加体内持久性方面的高特异性。CLDN18.2靶向CAR-T细胞（CT041）在胃肠道癌症中的I期中期试验显示，总响应率和疾病控制率分别为48.6%和73.0%。所有患者都经历了≥3级血液学毒性，没有观察到≥3级CRS或神经毒性。Meister等人开发了一种多功能mRNA基础的CAR-T细胞，显示出对胶质瘤的强烈抗肿瘤活性，在体内外试验中没有显示出毒性。Li等人开发了一种合成锌指转录调节因子，synZiFTR，通过编程药物依赖的、交付后控制体内T细胞抗肿瘤活性，调节CAR-T细胞在异种移植血液肿瘤模型中的体内疗效。他莫昔芬诱导的synZiFTR在体外以剂量和时间依赖性方式调节细胞因子的表达，包括IL-2和IL-12，安全且可控地增强了CAR-T的疗效。随后，Allen等人设计了一种增强型Notch受体包含CAR-T细胞，并表明工程化的synNotch诱导的IL-2电路在局部产生IL-2，推动CAR或TCR T细胞有效地渗透到胰腺癌和黑色素瘤的免疫排斥肿瘤模型中，增强免疫细胞渗透并减少系统毒性。一项临床前研究发现，局部注射靶向间皮素的CAR-T细胞在小鼠中清除了残留的肿瘤组织，没有显著的毒副作用。 3.1.5 心肌纤维化  心血管疾病约占全球所有死亡的31%，几乎所有与心力衰竭相关的心脏病都涉及心肌纤维化。以过量的细胞外基质蛋白沉积为特征的纤维化，是对慢性炎症的基本病理反应，在心血管疾病发展中具有重要的病理生理学意义。心肌纤维化的治疗策略仍处于研究阶段，CAR-T细胞治疗已取得显著进展。Rurik等人开发了一种在体内生成瞬时工程化CAR-T细胞的方法，该方法逆转了纤维化并在体外显著改善了心力衰竭。这不仅为心肌纤维化，也为其他纤维性疾病提供了可能性。然而，需要进一步的研究来验证安全性和有效性。 3.1.6 自身免疫疾病 自身免疫疾病源于免疫系统攻击身体自身的组织，通常被分类为器官特异性或系统性。目前的常规治疗包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和疾病修饰性抗风湿药物；然而，彻底消除疾病已被证明是难以捉摸的。CAR修饰的T细胞可以杀死自身免疫疾病中的异常免疫细胞，如B细胞或分泌抗体的浆细胞，提供了潜在的治愈方法。Mougiakakos等人报告了使用自体CD19 CAR-T细胞成功治疗了一名患有严重难治性系统性红斑狼疮（SLE）的患者，该患者出现了活动性狼疮性肾炎，实现了血清学和临床缓解以及SLE疾病活动指数（DAI）评分从基线的16降至随访时的0，没有不良事件。随后，Mackensen等人报告了5名患有难治性SLE的患者接受了CAR-T细胞治疗。所有患者在3个月时实现了SLE缓解，中位SLE DAI评分为0，并实现了无药物缓解，在随访时没有观察到复发；他们也很好地耐受了CAR-T细胞治疗，没有或只有轻微的不良效应。这些数据表明，CD19+ CAR-T细胞移植是可行的、可容忍的，并有效治疗SLE。Müller等人报告了第二种自身免疫疾病通过CAR-T抗合成酶抗体综合征得到了治愈。经过6个月的CART细胞治疗，磁共振成像显示肌炎病变完全消退，肺炎消失，并实现了无药物缓解。目前，缺乏关于CAR-T细胞治疗在自身免疫疾病背景下有效性的全面长期数据。临床应用主要仍处于调查阶段，有限的病例正在进行临床试验，因此需要继续评估安全性和长期结果。尽管如此，这些有希望的结果突出了CAR-T细胞治疗作为自身免疫疾病治愈措施的潜力。 3.1.7 传染病  在传染病中，艾滋病是CAR-T细胞治疗研究的主要焦点。这种疾病没有治愈方法，患者需要终身服药。尽管抗逆转录病毒疗法的出现大大减少了与HIV感染相关的发病率和死亡率，但在潜伏感染的细胞中需要终身坚持治疗的稳定的HIV储库，中断抗逆转录病毒疗法可能导致病毒的快速重新激活。Liu等人开发了一种源自广泛中和抗体的CAR-T细胞治疗，产生针对HIV-1感染细胞的特异性细胞毒性活性，并有效地去除了HIV重新激活的感染CD4+ T淋巴细胞。最近的研究显示，通过外周静脉注射抗HIV duoCAR-T细胞可以定位到人源化小鼠脾脏中的活跃HIV感染部位，并消除了原发性HIV感染的细胞。 3.2 新靶标  目前，CAR-T细胞治疗在AML、HL、T细胞恶性肿瘤和实体瘤方面仍处于研究阶段，除了在B细胞恶性肿瘤方面的成功之外。人们希望新靶标的开发将有助于推进CAR-T细胞治疗在这些疾病治疗中的发展。例如，CD5+ CAR在针对各种T细胞癌症的临床前研究中已经显示出有效性。Feng等人开发了CD5-IL15/IL15sushi CAR-T细胞，这些细胞足以在几周内消除中枢神经系统淋巴细胞，并且患者只经历了短暂的T细胞发育不良事件。这些结果表明，这可能是T细胞恶性肿瘤的安全有效治疗方法，特别是那些涉及中枢神经系统的癌症。表皮生长因子受体（EGFR）在三阴性乳腺癌（TNBC）中高度表达，可能是相关的免疫治疗靶标；针对EGFR的CAR-T细胞在体内外对TNBC显示出强大且特异性的抗肿瘤活性。另一项研究表明，第二代针对EGFR的CAR-T细胞在小鼠中有效地根除了TNBC脑转移并提高了它们的生存率，进一步突出了EGFR作为TNBC治疗的有希望的靶标。单靶点CAR-T细胞通常会遇到诸如抗原逃逸和克隆阴性复发等问题。针对两个或更多肿瘤相关分子的靶向不仅可以防止肿瘤细胞的免疫逃逸，还可以克服实体瘤中的抗原异质性。针对CD19和CD22的双价CD19/CD22-4-1BB CAR-T细胞在20名R/R B-ALL患者的I期剂量递增试验中显示出60%的CR率和80%的骨髓CR率 双特异性CAR-T细胞，靶向BCMA和CD38，在临床试验中显示出87.5%的响应率和81.3%的严格完全缓解率，复发率低且CRS可控。田等人开发了一种BiCisCAR-T细胞系，同时靶向GPC2和CD276，能够通过靶向多种肿瘤相关抗原（TAAs）和实体肿瘤中的抗原异质性来克服神经母细胞瘤中的神经抗原异质性。戴等人表明，CD5/CD7双特异性CAR-T细胞在体外展现出良好的肿瘤杀伤能力和在持续抗原刺激下的增殖。此外，串联双靶向CAR比并行双靶向CAR在活性和防止肿瘤逃逸方面更有效（见图2）。 3.3 新的CAR设计 自杀基因切换可以消除体内的CAR-T细胞并防止潜在的危及生命的不良事件。基因组编辑技术是推动CAR-T细胞治疗进展的重要驱动力。诱导型半胱氨酸蛋白酶9（iC9）是一种自杀基因，可被一种惰性小生物分子AP1903激活。在CAR构建设计中包含iC9可以作为一个有效的安全开关来控制恶性CAR+ B细胞。布尔逻辑门控开关是数学运算符“如果/那么”，“和”，“或”和“非”。在CAR-T细胞设计中使用逻辑门控开关可以进一步控制它们的激活，提高细胞杀伤的特异性，并减少毒性副作用。针对癌胚抗原和间皮素的逻辑门控CAR-T细胞显示出对同时表达两种抗原的肿瘤细胞的特异性毒性，而不会影响单一抗原阳性肿瘤细胞的生长。 图2. CAR-T领域的发展方向（A）B细胞白血病/淋巴瘤、T细胞白血病/淋巴瘤、AML、HL、MM和实体瘤的CAR-T细胞治疗的新靶标；（B）利用自杀或逻辑门控开关改进CAR-T细胞设计，提高其安全性和可控性；（C）CAR-T细胞与免疫检查点抑制剂、溶瘤病毒或放疗的联合应用；（D）下一代CAR-T细胞，包括通用CAR-T、CAR-NK、CAR-MΦ和CAR-γδ T。AML = 急性髓系白血病，CAR = 嵌合抗原受体，CAR-MΦ = CAR巨噬细胞，HL = 霍奇金淋巴瘤，MM = 多发性骨髓瘤，NK = 自然杀伤细胞，UCAR-T = 通用CAR-T。 3.4 下一代CAR  3.4.1 通用CAR-T  自体CAR-T细胞生产成本高且生产周期长，患者淋巴细胞数量少且功能差；来自健康供体的通用CAR-T（UCAR-T）细胞似乎克服了这些限制，但可能引发移植物抗宿主病（GVHD），并且它们的持久性会被宿主免疫系统干扰。多重基因组CRISPR/Cas9编辑的UCAR-T细胞在体外和动物模型中展现出强大的抗肿瘤活性，与非基因编辑CAR-T细胞相似。CRISPR/Cas9设计的通用CD19/CD22 CAR-T细胞展现出可控的安全特性和卓越的无血细胞减少活性。通用双靶标CAR-T细胞治疗可能为R/R ALL患者提供替代治疗。通过TALEN介导的基因编辑产生的产品可以避免自然杀伤细胞和异体反应T细胞的攻击，并在体外和体内在NK细胞中延长它们的持久性和抗肿瘤活性。 3.4.2 其他可替代细胞  由于以下因素——它们的天然杀伤功能；丰富的来源，如NK92细胞系、脐带血、外周血和诱导多能干细胞；以及不引发GVHD——CAR-NK细胞目前正在被探索。刘等人在11名复发或难治性CD19阳性癌症患者中使用抗CD19 CAR-NK细胞，显示出73%的缓解率和64%的CR率。对于不适合单细胞分离的患者，使用原始人类造血干/祖细胞在体外产生功能性CAR巨噬细胞（CAR-MΦs），具有与CAR-T细胞相同的靶向激活。陈等人随后使用靶向胶质瘤干细胞的CAR-MΦs的局部注射有效地消除肿瘤细胞并抑制术后胶质母细胞瘤复发。γδ T细胞缺乏同种型，可以安全地用于半相合移植，并介导天然的抗肿瘤反应。Rozenbaum等人发现，γδ T细胞的CAR转导效率与标准CAR-T细胞在生产中一样高；在抗肿瘤效果方面，CD19导向的γδ T细胞对CD19阳性和阴性的白血病细胞都有效。 3.5 改变CAR-T细胞的给药计划 3.5.1 优化药物递送  增加单次或多次CAR-T细胞输注的作用持续时间是提高它们持久性的有效方法。李等人开发了一种具有可回收能力的CAR（CARKR-T），并显示出显著抑制CAR下调和增强内化CAR循环至细胞表面，促进长期杀伤能力。CD19 CAR-T细胞治疗在R/R B细胞恶性肿瘤中非常有效，但大多数情况下未能诱导持久反应。第二次输注（CART2）可能会改善结果。与第一次输注相比，第二次输注观察到更高的总响应率、更长的PFS和更低的严重毒性发生率。在R/R B-ALL患者中第二次CAR-T细胞输注对一些患者有益，而在其他患者中，CAR-T细胞扩张减少和抗原下调阻碍了对CART2的有力反应。静脉注射是CAR-T细胞给药的主要方式；然而，这对于治疗实体瘤并不理想。鞘内注射CAR-T细胞可以局部治疗复发性髓母细胞瘤和脑室内脑膜瘤，绕过血脑屏障，在小鼠模型中显示出优越的抗肿瘤效果。Grosskopf等人制造了一种可注射的水凝胶，控制了CAR-T细胞和刺激性细胞因子的共同递送，有效地消除了肿瘤，达到了100%的响应率；它没有引起不良的炎症反应，并且在几周内完全在体内降解。 3.5.2 联合疗法  CAR-T联合疗法将CAR-T细胞治疗与其他选项结合起来，如放疗、化疗、免疫检查点抑制剂和溶瘤病毒，这可以提高其安全性和有效性。放疗和化疗是传统的肿瘤治疗方式。周等人发现，将针对EGFR的CAR-T细胞与放疗相结合，在免疫缺陷的原位TNBC小鼠中有效地增强了免疫功能和抗肿瘤效果。有效的化疗减少改善了高肿瘤负荷的R/R DLBCL患者CAR-T细胞治疗的短期ORR和长期OS，使结果与低肿瘤负荷患者相当。PD-1抑制T细胞在TME中的功能通过PD-1抗体检查点阻断、细胞内PD-1 shRNA阻断或PD-1显性负性受体恢复了CD28 CAR-T细胞的效应功能。同时下调3个抑制性免疫检查点受体——PD-1、Tim-3和Lag-3——在CAR-T细胞中增强了肿瘤浸润和抑制肿瘤生长。地西他滨处理的CAR-T细胞在体内外都表现出增强的抗肿瘤活性和更持久的抗肿瘤潜力。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）是B细胞受体依赖性细胞生长的关键介导因子，在多种B细胞恶性肿瘤中上调。BTK抑制剂（BTKis）在治疗MCL和慢性淋巴细胞性白血病中非常有效。伊布替尼是市场上第一种BKTi产品，与抗CD19 CAR-T细胞联合使用增强了疗效。同时给予CAR-T细胞治疗和伊布替尼导致了比单独CAR-T细胞治疗更高的ORR（83%对56%）。在小鼠实验中，伊布替尼与CD19 CAR-T细胞联合使用有协同效应；小鼠中的CAR-T细胞显著扩张，扩张比例高于单独CAR-T细胞治疗，显著减少了肿瘤负荷。溶瘤病毒疗法是一种新型的癌症治疗方式，使用裂解病毒直接攻击或在感染的癌细胞中表达病毒抗原，导致细胞毒性T细胞的识别和破坏。Evgin等人将CAR-T细胞装载了囊泡性口炎或真兽病毒，用于治疗小鼠模型中的实体瘤。系统递送大大增强了CAR-T细胞治疗黑色素瘤和胶质瘤肿瘤的疗效，并提高了生存率。 4. 结论  总之，CAR-T细胞治疗在血液系统恶性肿瘤中的成功已有充分记录，其在其他疾病领域的潜力也很明显。然而，与治疗相关的毒性反应和复发所带来的挑战需要进一步研究。旨在识别新靶标、改进或设计新的CAR结构、改变给药方法以及探索联合疗法的策略有潜力提高CAR-T细胞的安全性和有效性，同时减少毒性和降低复发率。此外，正在开展对其他免疫细胞疗法的调查，如CAR-NK细胞。未来有望开发出可定制的CAR细胞疗法，用于精确和个性化治疗一系列疾病。 识别微信二维码，添加细胞基因研究圈小编 请注明：姓名+研究方向！ 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(wibplib@126.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

中文摘要近年来，过继性细胞免疫疗法在肿瘤治疗方面展现出了显著的临床效果。T细胞和自然杀伤（natural killer，NK）细胞是临床常用的过继性免疫细胞，并且在淋巴瘤等恶性肿瘤的治疗中已经取得了良好的效果。通过对免疫细胞进行基因工程改造引入嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）催生了CAR-T和CAR-NK细胞疗法。CAR-T和CAR-NK细胞可高效识别肿瘤抗原且肿瘤细胞杀伤效果较好，在多种癌症研究中均有满意的结果，已经成为一个炙手可热的领域。此文对基于CAR修饰的免疫细胞疗法的发展与应用进行概述，并针对其挑战与未来发展进行了讨论。正文1细胞免疫治疗肿瘤生物治疗是一种新兴肿瘤治疗模式，主要包括肿瘤免疫治疗、溶瘤病毒治疗、干扰小RNA技术疗法等。肿瘤免疫治疗通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫应答，从而控制与清除肿瘤，比传统的肿瘤治疗方法更加安全并且具有特异性，对晚期肿瘤具有显著的疗效。肿瘤免疫治疗包括4大类：过继性细胞免疫疗法、肿瘤疫苗、非特异性免疫刺激以及免疫检查点单克隆抗体。其中过继性细胞免疫疗法是目前研发热点，也是肿瘤治疗研究中开展最广泛、最深入的领域之一，其具体过程是通过对自体或异体免疫细胞进行体外激活或基因修饰，扩增出足够的具有抗肿瘤活性的免疫细胞后回输给患者。过继性免疫细胞主要包括T细胞、自然杀伤（natural killer，NK）细胞、肿瘤浸润淋巴（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）细胞、淋巴因子激活的杀伤（lymphokine-activated killer，LAK）细胞、细胞因子诱导的杀伤（cytokine induced killer，CIK）细胞、巨噬细胞和树突状细胞（dendritic cell，DC）等几大类。将免疫细胞的杀伤活性与抗体的特异性相结合，通过对免疫细胞进行基因工程改造引入嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）使其靶向表达特定抗原的肿瘤细胞，推动了CAR-T和CAR-NK细胞疗法的发展。CAR是CAR-细胞的核心部分，它使细胞能够不依赖于HLA而通过CAR结构识别更广泛的肿瘤靶抗原。CAR基本结构包括肿瘤相关抗原结合域、通常来自单克隆抗体的抗原结合区域的单链抗体（single chain variable fragment，scFv）、胞外铰链域、跨膜域和胞内信号域。scFv可以与肿瘤细胞表面表达的肿瘤相关抗原紧密结合，这决定了 CAR结构的特异性。铰链域是细胞外区和跨膜域之间的连接序列，它给予CAR充分的定向性和灵活性来与肿瘤抗原结合，会影响CAR-细胞的活性。跨膜域位于铰链和胞内信号域之间，包括CD3 HLA-A2或CD28。胞内信号域的结构决定了CAR-细胞激活信号的强度，其中包含免疫受体酪氨酸激活基序（immunoreceptor tyrosine-based activation motif，ITAM）。目前最经典的胞内结构域是CD3 ITAM的激活区。为了提高CAR修饰的效应细胞的增殖和细胞毒作用，可在胞浆尾部加入共刺激蛋白受体，如CD28、4-1BB、CD134、ICOS等。针对CAR结构的研究除了选取合适的靶向位点scFv，很多研究专注于作为CAR-细胞功能关键区域的胞内信号域，目前已经发展了4代。第1代CAR介导的细胞激活仅通过CD3ζ链完成，抗肿瘤活性有限。第2代CAR在胞内结构域中增加了1个新的共刺激信号，包括1条CD3ζ链和1个共刺激分子对CD3ζ链的信号进行放大，并与其具有相同的抗原特异性，增加了细胞增殖、细胞因子分泌和抗凋亡蛋白的分泌。广泛使用的共刺激分子有 CD28、4-1BB和 CD134（OX40）等。第3代CAR包括1条CD3ζ链和2个或2个以上不同的共刺激分子，使其抗肿瘤效应进一步提高。第4代CAR则通过基因修饰分泌特定的细胞因子或表达额外的共刺激配体增强CAR-细胞的疗效，同时引入了自杀基因系统控制CAR-细胞活性，必要时激活使CAR-细胞凋亡，防止对自体造成损害。CAR结构在免疫细胞中的广泛应用，引导免疫细胞特异性靶向识别肿瘤抗原并介导免疫细胞的激活，从而提高了过继性免疫疗法的适用性和有效性。CAR-细胞对血液肿瘤的治疗具有良好的效果，在实体肿瘤的治疗上也取得了一定的进展，表1中列出了近期CAR-细胞治疗的临床研究。本文对CAR-细胞疗法发展与现阶段应用进行概述，并对不同种类的CAR-细胞治疗的特点及优势进行总结，分别介绍了各自的潜力及应用，并针对其挑战与未来发展进行了讨论。2CAR修饰的T细胞2.1CAR-T细胞概述T细胞在细胞介导的免疫应答中起着关键作用，参与监测和杀死肿瘤细胞或潜在的恶性细胞。基于T细胞的过继免疫疗法治疗恶性肿瘤，特别是血液病癌症效果显著。这种新出现的治疗包括3个模型：TIL、T 细胞受体（T cell receptor，TCR）修饰的T细胞（TCR-T）和CAR-T。与CAR-T疗法相比，前两种技术并没有对T细胞本身进行大的修饰，疗效并不显著，较低的成功率以及对疫苗的依赖也限制了它们的发展。作为一种很有前途的过继免疫治疗方案，CAR-T细胞疗法已接受了超过25年的时间考验，能够识别和消除特定的癌细胞，独立于 MHC。现阶段全球范围已开展的临床试验以第2代CAR-T为主，以CD28或CD137共刺激域构成。一般认为，CD28所传递的活化信号，相较于CD137更强，可使T细胞在较短时间内达到很高的杀伤活性；而CD137所传递的活化信号则会维持得更久。此外，由于CAR-T细胞常常无法进入肿瘤内部，因此主要用于治疗血液系统肿瘤，在实体瘤的治疗中还未见显著的成效。第4代CAR-T细胞在CAR的设计中添加了细胞因子或者趋化因子的受体结构，从而增加T细胞在肿瘤组织中的浸润，以达到增强杀伤实体瘤的效果。2.2CAR-T细胞在抗肿瘤治疗中的应用美国FDA共批准了 5款CAR-T细胞产品上市，分别是瑞士诺华公司的Kymriah用于治疗急性B 淋巴细胞白血病（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）、美国吉利德公司的Yescarta用于治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）以及Tecartus用于治疗套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、美国百时美施贵宝公司的Breyanzi用于治疗复发或难治性（ralapsed/refractory，R/R）大 B 细胞淋巴瘤（R/R large B cell lymphoma，R/R LBCL）、美国百时美施贵宝公司和Bluebird Bio公司共同研发的Abecma用于治疗多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）。中国有2款CAR-T细胞产品获批上市，分别为上海复星凯特生物科技有限公司的阿基仑赛注射液用于治疗成人R/R LBCL、上海药明巨诺生物科技有限公司的瑞基仑赛注射液用于DLBCL。上述产品中除Abecma为APRIL靶点外，其余都是CD19靶点。随着大量临床研究的开展，针对不同靶点的CAR-T细胞还有望应用于急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）、B细胞淋巴瘤（B cell lymphoma，BCL）、MM及实体瘤等。目前治疗ALL，特别是高病死率的R/R B-ALL最适合的方法就是CAR-T细胞治疗，其中最有效的是抗CD19抗体CAR，CD19是B细胞的重要生物标志物，在B-ALL中有较高的表达。尽管CD19是CAR-T细胞治疗ALL的理想靶点，但研究发现“抗原逃逸”是免疫疗法发展的潜在障碍，当务之急是进行优化，包括识别其他靶点。CD22是CAR-T细胞的另一个潜在靶点，2种不同的抗CD22药物已经在临床试验中用于治疗B-ALL，以弥补抗CD19治疗的不足。由于CLL发病机制导致早期免疫缺陷，因此CAR-T细胞治疗的疗效受到来自CLL患者的T细胞体外扩增困难及体内增殖反应的限制。Ibrutinib是一种不可逆的布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂，它不仅可以避免对T细胞的负面影响，还可以提高其抗肿瘤能力。有研究表明，5个周期的Ibrutinib治疗增强了靶向CD19的第2代CAR-T细胞（CTL019）的扩增，并降低了程序性细胞死亡蛋白1在T细胞上的表达；同时增加了 B细胞中CD200的表达，而CD200/CD200受体在调节抗肿瘤免疫方面发挥重要作用。CAR-T细胞是治疗R/R B细胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的最新免疫疗法，除抗CD19 CAR-T细胞外，4次跨膜蛋白CD20出现在90%以上的BCL中，是公认的NHL治疗靶点。目前，第1代抗CD20 CAR-T细胞治疗已经在一些研究中使用。CD30是TNF受体（TNF receptor，TNFR）超家族的成员，也可以作为淋巴瘤治疗的潜在靶点。在霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）中，它是Ki-1抗体的抗原，与里德-斯德伯格细胞结合。CD30阳性淋巴细胞主要分布在淋巴组织的滤泡区周围，而在生发中心不常见。对于淋巴瘤，CD30在经典的HL、间变性大细胞淋巴瘤、DLBCL、原发性纵隔BCL和外周T细胞淋巴瘤中表达。有研究报道，靶向CD30的CAR-T细胞在经高强度淋巴清除预处理后的R/R HL患者中表现出显著的抗肿瘤活性和较低的毒性。MM是一种骨髓来源的难治性恶性肿瘤，由于骨髓瘤的异质细胞遗传学和分子异常原因，这种疾病仍然无法治愈。膜蛋白CD138属于硫酸肝素蛋白聚糖的Syndecan家族，在恶性和分化的浆细胞表达，也存在于肿瘤、成熟的上皮细胞和其他正常组织中。由于CD138在几乎所有MM患者中都有表达，因此被用作主要诊断标志物。临床试验结果显示，使用第2代抗CD138 CAR-T细胞治疗5例难治性MM患者后，4例病情稳定，1例晚期浆细胞白血病患者外周血骨髓瘤细胞减少，这表明CAR-T细胞已经进入骨髓。由此可见，抗CD138 CAR-T细胞治疗MM具有良好的耐受性和潜在的抗肿瘤免疫效果。2.3CAR-T细胞面临的挑战CAR-T细胞治疗面临的主要问题是如何提高过继性细胞的有效性和持久性，以及减少治疗的不良反应。为了增强治疗效果，可以通过添加新的共刺激域或CAR部分来提高CAR-T细胞的有效性和持久性。糖皮质激素诱导的TNFR相关蛋白（glucocorticoid-induced TNFR-related protein，GITR）即CD357和4-1BB都是核因子-κB诱导的TNFR超家族成员，而GITR是组成性表达于T细胞的共刺激分子，添加该结构域或结合CD28和4-1BB可以进一步增强T细胞的作用。对于淋巴瘤、MM和其他类型的恶性肿瘤中存在的抗原逃逸或多种肿瘤抗原共存现象，重建CAR部分是一种新的方法。双特异性CAR-T细胞是很有前途的治疗方法，它包括2种形式：（1）1个CAR由2个不同的scFv组成（TanCAR），或者2个不同的CAR在1个T细胞上连接不同的scFv（双信号CAR）；（2）依次或同时注入不同类型的CAR-T细胞池。此外，使用带有趋化因子基因的溶瘤病毒招募CAR-T细胞，可延长它们的持久性并直接攻击肿瘤细胞。这是一种很有前景的方法，可用于血液系统恶性肿瘤的检测。溶瘤病毒可以感染宿主，复制并破坏某些肿瘤细胞，而不伤害正常细胞。有证据表明，肿瘤细胞可以通过MHCⅠ在其细胞质中整合呈递新病毒蛋白，被CD8+ T细胞识别和摧毁。使用黏液瘤病毒、5型腺病毒和柯萨奇病毒A组21型等病毒杀灭这种类型的肿瘤细胞的应用已在MM中报道。在CAR-T细胞治疗过程中，避免失控的T细胞增殖、细胞因子风暴或靶向/非靶向肿瘤效应至关重要，可以激活自杀基因（也称为消除基因）系统来破坏注入的CAR-T细胞，调节CAR-T细胞的扩增并限制毒性。目前，单纯疱疹病毒胸苷激酶/更昔洛韦自杀基因治疗在同种异体造血干细胞背景下已经显示了其安全性和有效性；其他非免疫原性自杀系统，如经过修饰的内在凋亡途径中的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶9（caspase 9，Cas9）也已经被开发出来。然而，这种自杀策略是通过彻底消除CAR-T细胞来缩短治疗时间。“可转换的”CAR-T细胞弥补了这个缺陷，通过在scFv和T细胞表面之间插入一个小的分子复合物来启动细胞功能并通过停止添加它来关闭细胞功能。另一种切换细胞开启和关闭的方法是设计可溶性细胞间分子，包含肿瘤抗原特异性抗体，通过改变中间分子的浓度来改变细胞功能。CAR-T细胞治疗在治疗恶性血液病，特别是ALL、CLL和淋巴瘤取得了很大的进展，而有效性、细胞持久性和不良反应成为广泛应用的瓶颈，需要更加创新的实验室研究来加强该疗法的有效性。3CAR修饰的NK细胞3.1CAR-NK细胞概述NK细胞是机体内天然免疫系统的核心细胞。与T细胞不同，NK细胞对靶细胞的识别不依赖于MHC的表达，而是依赖于其表面杀伤细胞激活受体和杀伤细胞抑制受体（killer inhibitory receptor，KIR）间的动态平衡。当NK细胞表面的KIR识别出自身MHCⅠ的时候，NK细胞会主动失活，保护宿主细胞不受误攻击；在MHCⅠ改变、缺失或表达较低的肿瘤细胞中，KIR介导的抑制作用减弱，NK细胞以“缺失自我标记”为靶点对肿瘤细胞造成杀伤。NK细胞的杀伤作用主要体现在，NK细胞可以直接释放穿孔素和颗粒酶B，执行诱导靶细胞凋亡的作用；同时，NK细胞可以分泌大量细胞因子，如TNF-a、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）、IFN-γ、IL-3等，对靶细胞起到直接作用，或激活其他种类的免疫细胞对靶细胞进行攻击；NK细胞还能表达Fas配体和TNF相关调亡诱导配体，使靶细胞进入程序性凋亡；最后，NK细胞通过其表面CD16与靶细胞表面的抗原决定簇特异性结合从而发挥抗体依赖的细胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）作用。除了具有强大的杀伤功能外，NK细胞还具有很强的免疫调节功能，分泌多种共刺激分子，募集和激活其他免疫细胞，如DC和巨噬细胞，间接帮助消灭靶细胞，从而调节机体的免疫状态和免疫功能。目前NK细胞所用CAR结构大多沿用自CAR-T细胞。大多数CAR-NK细胞使用CD3-ITAM作为信号转导区域进行信号转导，并利用CD3-ITAM启动NK细胞杀伤。CD3ζ二聚体可以传递来自CD16的信号，从而有助于ADCC作用。除单一的CD3型ζ链之外，胞内信号区还包括共刺激结构域，如CD28、CD137（4-1BB）或CD244（2B4）等分子，具有很好的信号转导效应，有助于CAR-NK细胞的杀伤作用。不同的共刺激分子对NK细胞的作用也不同，如在ALL异种移植小鼠模型中，CD244对CAR-NK92细胞的刺激作用强于CD137，可以募集并激活酪氨酸激酶启动激活信号，可能更适合作为CAR-NK细胞的胞内信号域。与CAR-T细胞相比，CAR-NK细胞具有多种优势。首先，NK细胞易分离，寿命较短，体内转移的CAR-NK细胞不易过度增殖，导致移植物抗宿主病（graft versus-host disease， GVHD）的风险低。其次，NK细胞分泌的细胞因子主要包括IFN-γ和GM-CSF，比活化CAR-T细胞释放的细胞因子如TNF-а、IL-6、IL-2、IL-8 等更加安全，这些由CAR-T细胞产生的促炎细胞因子可能导致细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）和神经毒性。除了以CAR依赖的方式杀伤肿瘤靶细胞外，CAR-NK细胞还能以CAR非依赖的方式消除癌细胞，发挥自身天然的杀伤肿瘤细胞的活性，如通过激活NK细胞受体NCR、NKG2D、共刺激受体DNAM-1（CD226）和某些激活的KIR（KIR2DS1、KIR2DS4和KIR2DL4 ）等上调被激活。其次，CAR-NK细胞可以通过表面的CD16介导ADCC作用清除肿瘤细胞。CAR-NK细胞拥有CAR依赖和NK细胞受体依赖的双重杀伤机制，可以有效根除一些不表达CAR所靶向抗原的异种肿瘤。最后，NK细胞可从PBMC、NK细胞系和诱导性多能干细胞（induced pluripotent stem cell，iPSC）等中直接获取，价格更加便宜。CAR-NK细胞中的NK细胞可以从多种来源大规模生产，包括NK-92细胞系、外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）、脐带血（umbilical cord blood，UCB）、CD34+ 造血祖细胞（hematopoietic progenitor cells，HPC）和iPSC。目前大多数CAR-NK细胞的临床试验使用的NK92细胞系在体外具有无限的增殖能力，对反复冻存、解冻的敏感性降低，使生产时间更短，成本更低。然而，NK92细胞系为肿瘤细胞系，具有潜在致瘤风险，缺乏CD16和NKp44的表达，且在输注前需要辐照而失去体内扩增潜力。PBMC是NK细胞的重要来源，GVHD风险低，可以从健康捐赠者PBMC中分离出足够数量的NK细胞，其中90%是成熟表型的CD56dimCD16+ NK细胞，细胞毒作用更强但增殖能力下降，且这种来源的CAR-NK细胞无需辐照处理。同样的方法也适用于从UCB分离NK细胞。UCB的优势是可以选择具有特定HLA类型和特定NK细胞受体特征的供者。然而，UCB单位体积有限，NK细胞数量较少、表型不成熟，黏附分子CD16、穿孔素和颗粒酶B的表达减少，NKG2A等抑制受体表达增加，使获取足够数量的临床级NK细胞成为挑战。同时，PBMC和UCB来源的CAR-NK细胞由不同供者提供，使产品很难标准化。从CD34+ HPC中分化NK细胞是获得大量临床级成熟NK细胞的另一种途径。CD34+HPC可以从骨髓、胚胎干细胞或UCB中分离，在培养系统中扩增和分化为成熟的NK细胞。除上述来源外，iPSC由于可以更有效地设计以稳定表达CAR而成为新兴的CAR-NK细胞来源，从单个CAR-iPSC细胞出发就足以分化为大量高度同源的CAR-NK细胞产品用于临床，为CAR-NK细胞提供了一种可再生的来源。然而，与UCB NK细胞类似，iPSC来源的NK细胞通常表型不成熟。3.2CAR-NK细胞在抗肿瘤治疗中的应用使用非CAR工程化的NK细胞进行免疫治疗已显示出良好的效果，而用基因工程化的CAR-NK细胞可以提高临床疗效。在恶性淋巴肿瘤的临床研究中，CD33和CD19是CAR-NK细胞疗法最常见的靶点。Tang等首次将CAR-NK-92细胞应用于临床试验。他们构建了包含CD28和4-1BB共刺激分子在内的第3代慢病毒载体，并在CD33的scFv和CD28之间插入Fc片段来检测转导的CAR-NK细胞。用上述构建的CD33-CAR载体转导经改造的能够表达IL-2的NK-92-MI细胞，并确认转导效率达90%以上。经过符合GMP级生产要求的细胞转导与培养后，CD33-CAR-NK-92细胞在体外对人早幼粒白血病细胞系HL-60展现了良好的杀伤作用。接着，他们对3例R/R急性髓系白血病（acute myloid lymphoma，AML）患者进行挽救化疗，没有观察到明显的不良反应，证明以5×109个CD33-CAR-NK-92细胞剂量进行输注并辐照是安全的。输注后，患者的血液中能够检测到CAR-NK-92细胞。Liu等对11例R/R NHL或CLL患者进行了UCB来源的HLA不相合的抗CD19-CAR-NK细胞治疗。将携带抗CD19、CD28跨膜区和CD28ζ信号内域的scFv的逆转录病毒载体与人IL-15基因和可诱导的Cas9自杀基因结合，导入UCB来源的NK细胞。体外扩增CAR-NK细胞，并在淋巴清除化疗后对患者进行一次性输注，未观察到明显的GVHD和CSF。在接受治疗的11例患者中，8例恶性肿瘤有一定程度的缓解，其中7例得到完全缓解。输注后的CAR-NK细胞可以扩增并维持一定水平至少12个月。这些已应用于临床的CAR-NK细胞治疗方案展现了 CAR-NK细胞对B细胞系恶性肿瘤的抗癌作用是有效且安全的，且疗效均强于非CAR-NK细胞治疗。临床前研究表明CAR-NK细胞具有很强的抗肿瘤功能，但在实体瘤中的临床应用尚处于起步阶段。目前有多项临床前试验研究CAR-NK细胞疗法治疗多发性实体瘤的疗效，如神经母细胞瘤、前列腺癌、胶质母细胞瘤和乳腺癌等。Liu等用表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）作为治疗三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）的靶点，研究了EGFR-CAR-NK细胞在体内外对TNBC细胞的杀伤作用。将抗EGFR scFv的DNA片段克隆至带有CD8较链、CD28跨膜区域、4-1BB和CD3ζ胞内信号域的第3代CAR慢病毒载体中，并转导NK细胞。结果表明，EGFR-CAR-NK细胞可以被表达上调的TNBC细胞激活，并在体外特异性地触发TNBC细胞的裂解，并对小鼠体内乳腺癌细胞来源的异种移植和患者来源的异种移植肿瘤均有抑制作用。除此之外，EGFR-CAR-NK细胞可通过同时触发TNBC细胞凋亡来提高疗效，表明EGFR-CAR-NK细胞对治疗TNBC是有潜力的治疗策略。Cao等也以间皮素（mesothelin，MSLN）作为治疗胃癌的靶点，将抗MSLN 的 scFv （NKG2D跨膜区，结合 2B4-CD3 胞内信号结构域）克隆到慢病毒载体中，并转导NK-92细胞得到MSLN-CAR-NK细胞。结果表明，MSLN-CAR-NK细胞在体外对MSLN阳性的胃癌细胞具有特异性杀伤作用。此外，与非CAR工程化的NK-92细胞和CD19-CAR-NK细胞相比，MSLN-CAR-NK细胞可分泌更强的细胞因子，并可以有效清除小鼠体内皮下和腹膜肿瘤模型的胃癌细胞，对异种移植的胃癌具有较强的抗肿瘤和NK细胞浸润能力，显著延长了小鼠的存活时间，证明针对胃癌的MSLN靶点是非常具有潜力的。CAR-NK细胞具有很大的临床应用潜力，进一步的研究正在将CAR-NK细胞治疗的临床前结果转化至临床。3.3CAR-NK细胞面临的挑战CAR-NK细胞疗法是近年来发展起来的一种治疗肿瘤的免疫治疗方法，尽管在临床前研究中取得了不错的进展，但CAR-NK疗法的临床应用仍处于起步阶段，并面临着一些挑战。我们希望通过对当前挑战进行阐述，并讨论未来的改进方法，以改善临床环境下的CAR-NK的治疗结果。NK细胞的扩增是CAR-NK细胞生产的重要步骤之一，需要大量的CAR-NK细胞才能达到最佳的临床疗效，因此产生足够数量的NK细胞仍然是CAR-NK疗法的主要挑战。多种细胞因子，如IL-2、IL-15、IL-12、IL-21和IL-18等已被用于体外扩增原代NK细胞，但效果有限，而在开发出合适的人造APC（artificial APC，aAPC）后可以特异性并大量扩增NK细胞。Shah等使用以K562为基质表达膜结合型IL-21的aAPC在14 d的NK细胞共培养中，使UCB NK细胞的平均扩增倍数达到了2 389倍，而仅添加IL-2的NK细胞在14 d的培养中平均扩增倍数只有20倍，表明aAPC在NK细胞扩增中具有显著的促进作用。而在Denman等的研究中，膜结合型IL-21的K562还可以延缓NK细胞的端粒缩短，而端粒缩短情况也被认为是限制NK细胞分裂能力的重要因素之一。为获得足够数量的NK细胞用于CAR转导，需要开发更多、更有效的临床级别体外扩增方法。除了扩增的挑战外，CAR-NK细胞的CAR结构以及转导过程仍面临诸多问题，同时也有很多研究正在努力解决这些挑战。由于CAR结构最先用于T细胞，而针对NK细胞的CAR最优结构的设计尚未被系统地研究。CAR结合表位的位置及其与NK细胞表面的距离可能影响与抗原的结合、免疫突触的最佳形成和CAR-NK细胞的激活，同时不同来源的NK细胞对共刺激信号要求也不尽相同。Li等通过表达特制的CAR结构，能促进由iPSC分化的NK细胞的激活，这种含跨膜NKG2D和胞内2B4结构域的构建体比CAR-T构建体性能更好。因此，针对NK细胞独特的激活受体和信号激活蛋白而定制的基于NK细胞的CAR结构潜力巨大。除此之外，目前所开发的CAR大多针对癌细胞上差异表达的非突变自身抗原，导致CAR可能与正常组织上表达的抗原非特异性结合，对健康组织也造成损害。针对这一问题，可以导入自杀基因，如诱导型Cаs9，控制CAR活性剂量；也有研究指出，如果2个单独的结构或2个胞外结构域以串联形式结合，产生双特异性CAR，细胞毒性会有效降低；split CAR构造，使用小分子的二聚化以形成功能单元。而在转导过程中，目前主流的导入CAR的方式为逆转录病毒转染。但这种方法依赖宿主细胞的分裂，NK细胞在未激活时转导效率会下降。同时，逆转录病毒转染后可能存在遗传毒性，并可能触发相关机制使NK细胞凋亡。针对这一问题，有研究指出可以使用RNA工程，NK细胞的存活率和转染效率会更高。CAR-NK细胞治疗作为一种新的过继免疫治疗手段具有巨大的潜力和可行性，但仍存在许多问题需要解决。如果这些问题得到解决，CAR-NK细胞疗法将成为对抗肿瘤的强大手段。4以iPSC为平台生产CAR-T/NK细胞4.1iPSC概述2006年，山中伸弥团队在小鼠胚胎和成人成纤维细胞中诱导多能性的4个转录因子一Oct3/4、Sox2、Klf4和cMyc，实现了体细胞向多能干细胞的重编程。iPSC可在体外无限扩增，并且理论上可分化成任何细胞类型，在形态、基因和蛋白表达、表观遗传修饰状态、细胞倍增能力、类胚体和畸形瘤生成能力、分化能力等方面都与胚胎干细胞相似，同时避开了伦理问题，在疾病模拟、药物筛选和细胞治疗中有着巨大的应用前景，是细胞疗法的理想细胞来源。iPSC体外培养时如果通过构建合适的环境，模拟体内发育过程，理论上可分化成任何细胞类型，包括T细胞和NK细胞。iPSC衍生的T/NK细胞能够为临床治疗提供同质且基因明确的细胞群体，消除了使用外周血或UCB来源的T/NK细胞时供者间的差异。此外，通过使用各种基因编辑技术，如病毒载体、转座子或成簇规律间隔短回文重复序列Cas9系统，可以对未分化的iPSC进行遗传操作以产生均一的目标细胞群细胞如CAR-T/NK细胞，这些优势使iPSC衍生的细胞成为“现货型”细胞疗法的理想细胞群。4.2iPSC衍生的CAR-T/NK细胞在抗肿瘤治疗中的应用2013年，Sadelaint团队用编码二代抗CD19-CAR的慢病毒载体转导外周血淋巴细胞来源的iPSC，收获的iPSC-CAR-T细胞表现出与CAR-TCR-γẟ外周血淋巴细胞类似的抗肿瘤活性。Kanfman团队用iPSC生产的NK细胞表达的激活和抑制受体与外周血NK细胞相似，并且在体外和体内都表现出强大的抗肿瘤和抗病毒活性。为了提高CAR-NK细胞对肿瘤细胞的杀伤活性，2018年，Kanfman团队构建了具有NK细胞特异性激活域（NKG2D-2B4ζ）的CAR-NK细胞并以PiggyBac转座子为载体将其编码基因整合至iPSC，所收获的NK-CAR（NKG2D-2B4ζ）-iPSC-NK 细胞显示出与外周血NK细胞和未修饰的iPSC-NK细胞相似的表型，并且比 T-CAR（CD28-41BBζ）-iPSC-NK细胞表现出更高的抗肿瘤活性。美国Fate Therapeutic公司以iPSC为平台生产的CAR-NK细胞和CAR-T细胞产品均已进入Ⅰ期临床研究。FT596是由iPSC衍生的CAR-NK细胞产品，除了表达靶向B细胞抗原CD19的CAR，FT596还表达高亲和力且不可清除的CD16受体以增强ADCC，及IL-15受体融合蛋白以增加CAR-NK细胞的体内存活时间。目前公布的Ⅰ期临床试验结果显示，在接受FT596治疗的14例R/R BCL患者中，10例（71%）患者获得客观缓解，其中7例（50%）获得完全缓解。安全性方面，数据显示FT596疗法耐受性良好，未观察到神经毒性综合征、GVHD等。除了FT596外，该公司的FT500、FT516、FT538和FT576均为由iPSC衍生的NK细胞产品且都已进入Ⅰ期临床研究。FT819是首个由iPSC衍生的CAR-T细胞产品，除了表达靶向B细胞抗原CD19的CAR，FT538完全消除了内源性TCR的表达以及GVHD。临床数据显示，FT819在体内对表达CD19的白血病和淋巴瘤细胞系具有抗原特异性的细胞毒性，与健康的供体来源的CAR-T细胞相当；骨髓评估显示，FT819能够在体内持续存在并继续表现出肿瘤清除能力。iPSC细胞系作为一种可再生细胞来源，能够大规模生产高质量的同种异体CAR-T/NK细胞，具有更高的产品一致性、现货供应和更广泛的患者可及性，有望成为未来细胞疗法领域的重要方向。4.3iPSC衍生的CAR-T/NK细胞面临的挑战iPSC衍生的NK细胞和T细胞在近几年发展迅速，提供了可以即取即用的产品，能够极大降低肿瘤免疫治疗的成本，形成一种可以提前生产、储备，具有可预期疗效的免疫细胞治疗产品。iPSC衍生的细胞治疗产品从科研端走向临床仍面临着诸多新的挑战。其中，能够在临床应用需要克服的重要挑战之一是确立符合临床使用要求的有效细胞分化策略。虽然在基础科学研究中，已经有多项实验报道可以将iPSC成功分化为T细胞和NK细胞，然而很多分化方案仍然使用了血清和滋养层细胞，存在外源因子污染的安全性风险，不符合各国药典规则。iPSC的分化策略直接影响到最后生成的T细胞或者NK细胞的表型是否与人体中自然产生的细胞相同，不同企业或机构最后生产出的细胞产品性状很可能大不相同。此外，iPSC具有无限增殖的潜力，如果未分化的iPSC被输入到患者体内，可能具有产生肿瘤的潜力。因此，需要设定安全检查或者基因工程改造策略，将这一风险最小化。目前，对iPSC衍生的细胞治疗的功能陈述还没有建立统一的标准，如何规范基于iPSC衍生的细胞治疗产品工艺的稳定性也是目前亟需解决的问题。5CAR修饰的其他免疫细胞由于肿瘤微环境（tumor micro-environment，TME）和缺乏特异性靶向肿瘤抗原，CAR-T细胞在实体瘤中的应用仍然受到严重限制，除了 NK细胞，目前针对许多实体瘤的新策略是将CAR应用到巨噬细胞、DC和CIK细胞中。巨噬细胞M1表型具有促炎和抗肿瘤活性，在2类实体瘤异种移植小鼠模型中，CAR-巨噬细胞靶向MSLN或人表皮生长因子受体2，在人红白血病细胞中表现出抗肿瘤吞噬活性，降低了肿瘤负荷，并延长了总生存期；TME中的另一个关键作用细胞是起APC作用的DC，它可以启动幼稚T细胞并重新激活记忆应答，并与细胞毒性CD8+细胞交叉呈递，促进更强的抗肿瘤应答，Suh等用4-1BB抗CD33的CAR转导了 DC，在AML模型中对其进行了测试，经CAR-T/CAR-DC治疗的小鼠AML的负担明显减少，存活率也随之增加；CIK细胞也是备受关注的一类效应细胞，其具有经典NK细胞以及CD4+和CD8+ T细胞的共同特征，可以通过多种受体识别病原体，人表皮生长因子2-CAR-CIK细胞可完全消除人肺泡横纹肌肉瘤，而野生型CIK细胞仅能实现部分肿瘤生长抑制，而且使用CAR-CIK细胞没有严重CRS或GVHD的迹象。癌症的免疫编辑和耐药性在抗癌免疫疗法中十分常见，许多癌症通过失去MHCⅠ抗原呈递机制来逃避免疫控制，高达50%的ALL和LBCL患者中都发现CD19丢失引发的免疫逃逸，这些患者在抗CD19 CAR-T细胞治疗后复发。与自体CAR-T细胞产品中的主要细胞类型αβ T细胞不同，γẟ T细胞具有先天和适应性免疫系统的特性，它们可以以不依赖MHC的方式发挥作用，具有多种杀伤机制，并将抗原交叉呈递给αβ T细胞，靶向二唾液酸神经节苷脂2（ disialoganglioside 2，GD2）的γẟ CAR-T细胞能够向肿瘤细胞迁移和抗原交叉呈递，并增强了GD2在癌细胞系中的特异性杀伤，在另一项研究中，Rozenbaum等证明γẟ CAR-T细胞能够靶向那些失去C19（即抗原阴性）的CD19白血病细胞。记忆性T细胞和Treg作为免疫细胞，因其不会引起GVHD，也被CAR修饰后用于免疫治疗。Fernandez等构建表达NKG2D的CAR-记忆性T细胞，可以靶向清除表达NKG2D配件的骨肉瘤细胞，也是一种很有前途的骨肉瘤免疫治疗方法；Treg是一种能抑制传统T细胞和其他免疫细胞功能的T细胞亚群，针对其免疫抑制特性，目前也已开发CAR-Treg疗法治疗移植排斥以及一系列自身免疫性疾病。6展望过继性细胞免疫治疗是近年来发展迅速的一种个性化免疫治疗方法。而通过基因工程改造的方式对过继性免疫细胞进行CAR修饰，进一步提高了其识别肿瘤抗原的能力和对肿瘤细胞的杀伤效果。其中CAR-T细胞治疗在治疗恶性血液病特别是ALL、CLL和淋巴瘤方面取得了很大的进展，但有效性、细胞持久性和不良反应成为这种方法广泛应用的瓶颈。因此很多研究尝试用CAR修饰其他免疫细胞来代替T细胞，从而提高对实体瘤的治疗效果，同时减轻不良反应。其中，CAR-NK细胞由于杀伤能力强，导致移植物抗宿主病的风险低，同时只会引起较轻的细胞因子风暴和神经毒性不良反应，是除CAR-T细胞外研究最多的CAR修饰的免疫细胞。其他相关技术如以iPSC为平台生产T/NK细胞，CAR修饰应用到巨噬细胞、DC细胞和CIK细胞中以治疗实体瘤等方面均取得了较大突破。CAR修饰的免疫细胞治疗研发具有广泛的应用前景，但有很多问题需要解决才能用于临床治疗，需要进行更多的创新工作研究。作者徐瑞升  陈玉莹  李奇林  谭文松  蔡海波华东理工大学生物反应器工程国家重点实验室，上海 200237通信作者：蔡海波，Email：caihaibo@ecust.edu.cn引用本文：徐瑞升，陈玉莹，李奇林，等.  基于嵌合抗原受体修饰的免疫细胞疗法发展与应用的研究进展 [J]. 国际生物制品学杂志, 2023, 46(5): 273-282.  DOI: 10.3760/cma.j.cn311962-20221125-00081识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入生物制品微信群！请注明：姓名+研究方向！版权声明本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。