Neonatal respiratory failure

本文作者：江川「拿督是啥？」我拿着新转入 25 床的资料，看到一个陌生的名词。「江师兄你没听过吗？」跟班师弟抬起头，「拿督是马国的一种荣誉封号，李宗伟就是拿督呀。」「像爵位一样吗？」我还是一头雾水。彼时里约奥运会刚刚落幕，各路体育明星的热度尚未减退，但 ICU 值班已经值得我日夜颠倒，每天除了上班就是睡觉，也就基本跟体育八卦绝缘了。「差不多那个意思吧。」师弟凑了上来。「但这个病人的封号是拿督斯里哦，好像比李宗伟的级别还要高诶！」我仔细一看，病人姓名前的完整前缀确实是「拿督斯里」。由于地理位置问题，我们医院每年都有不少东南亚华人前来就诊，他们转诊来的渠道千奇百怪，但有个共同特点，那就是一般非富即贵。「算了算了，」我把资料放下，「繁体字看的我脑仁疼。你们谁了解病人情况的直接跟我交班吧。」站在对面的几个学生慌忙摇了摇头，表示他们只是负责推床的工具人，带头的那个扬起了手，指了下病床的方向。我望了一眼，原来还有几个医生正在床边和病人聊天。领头的是位白衣教授，旁边跟着两位年轻女医生，其中一位是肿瘤中心的住院总师姐，已是会诊常客了，她满面笑容，正陪教授一起和病人聊得火热；而另外一位则是个不苟言笑的冷面小姐姐，明眸皓齿，但眉眼之间很是夹着几分冷峻，看着并不眼熟。那位白衣教授不是别人，正是我院肿瘤学领域的首席专家，肿瘤中心的大主任。我心里暗暗叫苦，这病人果然是个 VIP。图虫创意01.在医院干久了，难免会遇到几个 VIP 病人。要么是 A 领导打了招呼，要么是 B 领导三代以内旁系血亲；即使有些看起来没什么关系的，也可能是常年挂在镇街维稳综治名单上的重点对象，无事则已，一出事可能整条线都饭碗不保。但无论怎样的 VIP，压力总归要落在一线医生头上。虽然这些病人的诊疗和其他病人并没有太大区别，但主管医生常常要消耗很多额外精力，处理各种非临床问题。「江川医生，教授喊你。」呼叫器传出护理组的声音。我转头一看，白衣教授正隔着病房的玻璃窗望着我，眼神锐利，笑容慈祥。教授是母校肿瘤学的学科带头人，在业界早负盛名，特需门诊已经挂到了半年以后。即便算上学生时代，十余年来我和她当面说话的机会也不会超过三次。病人所在的 25 床是一间正压病房，这种病房构造特殊，空气洁净程度很高，一般用于收治有保护性隔离需求的病人。但由于成本缘故，25 床的使用率一直不高。种种迹象表明，这个病人的病情并不简单。「小江，我给你介绍一下，」教授示意我靠近，「这位是拿督斯里廖先生，著名华商，上市公司总裁，马国某州中华总商会会长。」病人看见我过来，也暂停了寒暄，向我礼节性的打了个招呼。「拿督先生您好，我是您的主管医生江川。」我走近病床，顺便仔细端详了一下他。这是一位六十岁左右的男性，肤色黝黑，体态中等偏瘦，操着典型的东南亚华人口音，气息虽有些微弱，但企业家的气场犹在；如果不仔细观察，其实很难发现他的双目已经黄染，再加上腹部膨隆和双下肢浮肿，诊断方向已有了个大概。「廖先生这次过来住院，主要是想解决一下肝脏方面的问题，」教授接着说，「他在当地用的靶向药物效果不是很好，现在肝功能比较差，稳妥起见，还是先放在 ICU 观察两天。」「对的，观察两天。」病人附和道。「具体情况，等会我们的住院总跟你对接，廖先生的专科治疗有什么问题，你也可以直接跟她沟通。」李教授说着指向了身边满面笑容的师姐。「你们一定要通力合作，做好拿督先生的治疗和服务。」我稍微舒了一口气。ICU 的主要工作是生命支持，对于肿瘤原发病的治疗还是得由专科落实。那时的我刚接到通知，下个月开始支援急诊一线，所以当时几乎每天都在恶补急诊操作，确实也没精力去研究肝癌的那些个指南。「谢谢主任，我会和师姐做好对接的。」我回复道，拉上住院总准备出去交班。「等一下，」教授好像又想起了什么，指了另一个方向，「我的研究生留给你，她可以帮你处理具体事务。」教授指着的，正是那个明眸皓齿的冷面师妹。而师妹的脸现在更冷了。02.「62 岁男性，糖尿病、高血压、肝硬化病史 8 年，发现肝脏占位半个月，在新加坡治疗过一段时间，对某靶向药过敏。目前肝功能衰竭，肺部感染，I 型呼吸衰竭，低蛋白血症，大量腹水，巴塞罗那分期 D 期。」出病房的路上，师姐一边跟我说着，算是在意料之中。（注：巴塞罗那分期是一种肝癌临床分期系统，D 期是终末期，预后极差。）「有必要吗？」我问。「积极治疗还是很有必要的，他才发现肝癌半个多月，肝功能就垮了，病人和家属期待值都很高，说要不惜一切代价救治。」「我不是说这个，」我打断了她的话，指了一下还在病房里查体问病史的师妹，「主任有必要在我这插个眼线么？」「害，老师又不是不相信你。」隔着口罩我都能看出师姐在笑。「只是这个病人确实特殊，多方打了招呼，还是小心谨慎为好。」说实话，我并不是怕在病情处置上出什么问题被人指摘，重症人这点底气还是足的，我只是单纯的不想带学生。可能是我运气差，每过一段时间就会被轮科同学教做人，病历书写暂且不说，性格脾气已是个顶个的难搞，要求松点就被说带教意识薄弱，要求严了分分钟挂朋友圈公开处刑。直觉告诉我，这个冷面师妹可能就不太好带。但既然领导已经和医教科做了备案，我也没什么话好说。「会测腹内压么？」我一边签病程一边问师妹。「会。」「那就去给 25 床测一个吧，标尺就放在……」「不行。」师妹斩钉截铁。「为什么？」我抬起头。「老师说了，25 床的所有操作，必须由你亲自来做。」说着她就飘去准备器材了，留下我在那独自语塞。测量腹内压其实是 ICU 的一项常规操作，凡是有腹内压升高风险因素，可能出现腹内高压（IAH）或者腹腔间隔室综合征（ACS）的病人，都要接受腹内压监测，而我们一般是用膀胱内压来间接测量。对于 25 床而言，他已经有大量腹水和进展性的脏器功能衰竭，如果腹内压力持续升高，可能会危及生命。我也不知道病人听懂了我的解释没有，他问了我几个简单的问题，然后就转头望向了窗外。「外面下雨了吗？」他突然问道。我也望了一眼窗外，虽然隔着一条污物通道，但依旧可以看见几分晴空。「今天不会下雨。」站在一旁的师妹很直白。「这里的秋天雨水比较少。」我补了一句，「这种天气很舒服。」「在我的故乡，现在是雨季，经常下雨。」拿督笑了一下，「哪天你们去到马来西亚就跟我讲，我请你们吃榴莲。」年轻时的我对东南亚诸国一直不太感冒，直到多年以后，一位旅居马国的朋友重新给我安利了当地风土，我才真正对那位拿督的家乡产生了向往，只是那时我已经不当医生很久了。但当年的我并没有想那么多，只是苦笑了一下，因为测量显示拿督的腹内压已经超过 25 厘米水柱，他的病情进展比我们预想要快的多。临交班的时候，我又接到了妈妈的电话，问我过节回不回家。我看了一下 ICU 满当当的床位，又想到了急诊的排班，有些犹豫。「没关系，工作要紧，有空了再回吧。」一段沉默过后，妈妈在电话那头说。马来西亚海滨风景（图虫创意）03.即使在全球范围内，肝癌都不是发病率最高的癌症，但病亡率始终居高不下（数据来源 Global Cancer Statistics 2020），这和肝癌本身恶性度高、早期发现困难、缺乏特效药等有关。大多数肝癌患者早期症状并不明显，经常一发现就是晚期，可用的治疗手段已经不多。一旦各脏器功能衰竭，进入支持治疗阶段，剩下的就只是时间问题了。而到了这个阶段，无论贫穷还是富有，结局并没有太大不同。我们采取了相对积极的支持方案，一边做腹水引流，一边补白蛋白，血滤机也是连轴转，即便投入到如此程度，病人的衰弱过程依旧肉眼可见。但拿督本人可能并没有体会到这点，在严格的液体管理之下，他的腹水得到了有效的控制，肺部感染也好转了，状态反而改善了不少。最直接的表现就是，在家属探视的时候，他的声音洪亮了许多。由于抢救治疗的特殊性，和普通病房（新冠疫情前）相对灵活的探视时间不同，ICU 的探视一般有固定的时间限制。在我当时的 ICU，探视时间被限制在上午的某一个小时。在这一个小时里，家属一般是在视频室或者病房窗外远远看一下患者，情况允许时也可以穿隔离衣到床边探视。但无论哪一种，家属更多的时间都是用在和医生交流上。但拿督的家属不同。由于我们远程沟通病情的频率比较高，家属在治疗方面其实并没有太多疑问，于是在每天珍贵的一小时探视时间里，家属基本都是在和患者本人交流，交流内容也多半是生意上的事，气氛有礼有节。在我的角度看来，这与其说是探视，不如说是工作汇报。只有当小朋友在场的时候，才会迸发出些许温馨可爱。根据规定，床边探视时医生必须在场，在冷面师妹的监督下，我便顺理成章的成为了他们家庭会议的列席人员，一来二去对这个家族产业竟也知道了大概。原来廖氏祖籍福建，民国初年即举家下南洋经营木材生意；廖先生出生于马国，打拼半生，如今已是当地建材行业的领袖，除了主业以外，廖氏旗下还有度假村、商业综合体、学校等各种投资，说是当地首富应该不为过；而且他不仅自己获封拿督，子女也悉数获封，考虑到这种称号并不世袭，应该也是体现了廖家的能力。至于他们随口提及的资金流水，已远远超出我这种工薪医生的认知水平，听得多了，反而没什么感觉了。所以我并不担心家属交押金或者买白蛋白的效率，只忧愁每次会谈到激动处，老爷子一个起身又压住了管路，我血滤机这边又要报警调参数。在血滤机再一次报警后，拿督的助理忍不住找到了我，旁敲侧击的问我是不是机器用太久出了问题。「血滤机本就是设计用来长时间运转的，管路阻力大的时候就会报警，处理一下就好了，您不用担心。」我安慰道。「是这样的江医生，」助理指了一下正在运转的血滤机，「拿督先生想问一下这台机器多少钱？」「啊？这种进口的可能要百八十万吧。」「好的。」助理十分认真的点了一下头，「我们想捐赠一台血滤机给你们。」04.捐赠的事情还没到主任那里就不了了之了。一方面，这种大额捐赠本来也不是一两个人能说了算的；另一方面，无论是我还是肿瘤科，大家心里都清楚，拿督的病情可能撑不了那么久了。支持治疗对恶性肿瘤进展并没有什么制约作用，拿督的肝功能持续恶化，终于在转入一周后出现了胆酶分离，神志也开始异常，出现了肝性脑病的症状。冷面师妹的效率很高，后半夜就给患者上了约束带，等我早上到办公室时，各项危急值已经摆在了台面上。血浆置换迫在眉睫。谨慎起见，我们采取了 CRRT 联合血浆置换的方案。原先的管路已经无法使用，所以我准备给他重新置一套深静脉通道。而冷面师妹为了确保我万无一失，直接从隔壁组抢来了 B 超机。平心而论，如果我以后也有机会带研究生，也会想带这种冷血但执行力超强的。置管的过程很顺利，血浆也到位的很及时，血滤机稳定运行后，患者的精神状态开始好转，他的躁动逐渐停止，但眼睛始终望向窗外。「外面下雨了吗？」他问道。我抬头望了一眼，窗外是南国的白云蓝天。「在我的故乡，现在是雨季，经常下雨。」拿督并没有等我和师妹回答，自顾自的说了起来。「您是想家了吗？」我问。他干裂的嘴唇动了一下，似乎是想说什么，但又止住了。「请帮我叫我的家人过来。」和往常不同，这次他并没有让小朋友进病房，也没有让我旁听。家庭会议结束后，家属告诉我，拿督要转回普通病房。05.拿督转走以后，冷面师妹也结束了 ICU 的轮转，虽有些莫名遗憾，但工作的忙碌很快填充了进来，我已是自顾不暇。日子一天一天过，离我下急诊的日期也越来越近了，为了提前熟悉急诊的工作模式，我常常白天在 ICU 上班，晚上还要去急诊跟师兄师姐出 120。在某次夜班的时候，我再次接到了肿瘤科的呼叫，赶到现场时只觉得病人很眼熟，但一下又说不出熟在哪里。直到我看见了站在床尾的冷面师妹。眼前的拿督已是明显恶病质，极度消瘦，全身黄染，气若游丝，和转出时判若两人。我说可以立刻转 ICU，或者在床边给他做血浆置换，但需要家属同意。「外面下雨了吗？」病人轻声的问。我还在等着家属谈话，并没有太在意患者的提问。「下雨了。」清澈的回答声从床尾传来，「外面下雨了。」我循着声音望去，是冷面师妹。图虫创意后来，家属没有同意上 ICU，也没有继续做血浆置换。在办理完所有的手续以后，他们用包机接拿督回到了故乡，落叶归根。我和他的家属再也没有联系，但偶尔还会在朋友圈互相点赞，看着几个小朋友在异国茁壮成长，也是十分有趣。再后来，我如期下了急诊，依旧忙的天昏地暗，带过了形形色色的学生，却再也没见过那个冷面师妹。再再后来，这座城市终于迎来了一场大雨，大雨整整下了一天一夜，给那年的秋天画上了一个湿漉漉的句号。在又一次下夜班的清晨，妈妈打来电话，告诉我家里已经开始下雪，让我注意添衣。「妈，我过年回家。」为保护当事人隐私，文中均为化名，部分情节有修改。策划：gyouza题图来源：图虫创意

呼吸科会诊医生阿 D 某日去外科紧急会诊，病人家属是一位化学老师，疑惑地问道，做实验时往碳酸氢钠加入盐酸，会生成水和二氧化碳，那刚才医生给酸中毒的病人静滴了碳酸氢钠，体内的二氧化碳含量会不会增加？阿 D 满头黑线，真想踢那位外科同行一脚，脑子里面想起了这次急会诊诉求：患者刚做完手术 2 天，发生了二氧化碳潴留，目前昏睡状态，测动脉血酸碱度 7.20，于是赶紧补了一瓶碳酸氢钠，但患者依然没有清醒，需要呼吸专科医生会诊指导！看着病人经过雾化解痉、抗炎等药物处理，以及无创呼吸机通气，神志渐渐清醒，阿 D 安慰家属说道，体外试验条件单纯，跟体内复杂的反应始终存在差异，不能那么简单类比，现在经过处理后患者清醒了，体内潴留的二氧化碳应该排出来了，后续需要转到呼吸科进一步诊治。（以上内容纯属故事，如有雷同，付之一笑）机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。区别于呼吸性碱中毒、代谢性酸碱紊乱常常涉及到多专业疾患以及多学科诊治，救治呼吸性酸中毒病人基本上是呼吸科医生的专场。呼吸性酸中毒（Respiratory Acidosis）实质是动脉血二氧化碳分压（PaCO2）原发性升高，因此，呼吸性酸中毒也称为原发性高碳酸血症。那么，对于呼吸性酸中毒病人，到底是否需要补充碱剂？如果要的话，又应该怎么补？在弄清这些问题前，我们必须通过动脉血的血气分析，首先找到下面两个问题的答案：有无呼吸衰竭？有无酸碱失衡？1）有无呼吸衰竭：看 PaO2、PaCO2、FiO2 三个指标。呼吸空气时：I 型（又称缺氧性呼吸衰竭）：PaO2 ＜ 60 mmHg，PaCO2 正常或者稍低；II 型（又称高碳酸性呼吸衰竭）：PaO2 ＜ 60 mmHg，PaCO2 ＞ 50 mmHg。对于上面的分类标准，大家都烂熟于心，然而，在临床实际工作中，更常见的是需要我们去判断吸氧治疗后病人有无呼吸衰竭。吸氧条件下：I 型：氧合指数（PaO2 / FiO2）＜ 300 mmHg；II 型：PaO2 ＞ 60 mmHg 或 PaO2 ≤ 60 mmHg，但 PaCO2 仍高于正常。2）有无酸碱失衡：看 pH、PaCO3 和 HCO3- 三个指标，如图 1：代偿期呼吸性酸中毒：PaCO2↑，pH ≥ 7.35；失代偿期呼吸性酸中毒：PaCO2↑，pH ＜ 7.35。图 1. 慢阻肺病人的动脉血气报告单体液 pH 值取决于 HCO3- 与 H2CO3 的比值，前者依赖 1 ~ 3 天的肾脏调节，后者的调节则仅仅需要数小时的呼吸。肺泡通气不足时，常见的两个特征是高碳酸血症和呼吸性酸中毒。失代偿期呼吸性酸中毒常见于急性呼吸衰竭，CO2 骤然潴留促使 pH 值快速下降，导致酸中毒，但改善肺泡通气，排出 CO2 后 pH 值亦能快速回升，因此，对于急性呼吸性酸中毒的病人应尽快通畅气道，恢复肺泡正常的通气量，匆忙补充碱剂会使血浆中 PaCO2 进一步增高，反而加重病情。但如病人持续缺氧，病情危重，乳酸持续产生出现呼酸合并代酸时，在改善肺通气量的基础上，可以适量补充碱剂，即碳酸氢钠溶液（NaHCO3）。那么在什么时机开始补碱呢，通常当 PH 小于 7.20。因为，当 pH < 7.20 时，酸血症对机体有四大危害作用：① 使心肌收缩力下降，心力衰竭不易纠正；② 心肌室颤阈下降, 易引起心室纤颤，同时酸血症常伴高钾血症存在，更易引起心室纤颤；③ 外周血管对心血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正；④ 支气管对解痉药物的敏感性下降, 气道痉挛不易解除，CO2 潴留得不到纠正。碳酸氢钠溶液进入体液后解离为 Na+ 和 HCO3-，HCO3-  随即与 H+ 结合成 H2CO3，再解离为 H2O 和 CO2，后者由肺脏经气道排出体外。补碱可遵循以下原则：原则上不需要补碱性药物，但 pH < 7.20 时，为了减轻酸血症对机体的损害，可以适当补 5% NaHCO3，一次量为 40 ~ 60 mL，再根据血气分析酌情补充。注意只要将 pH 升至 7.20 以上即可。呼酸并代酸时，由于同时存在代酸, 补碱性药物的量可适当加大。但必须要在 pH < 7.20 时，一次性补 5% NaHCO3 量控制在 80 ~ 100 mL 即可, 以后再根据动脉血气分析结果酌情处理。对于慢性 II 型呼吸衰竭者，CO2 潴留发展缓慢，机体可以通过肾脏减少 HCO3- 的排出，增加碱储备，代偿呼吸性酸中毒，从而维持 pH 值在 7.35 以上。因此，对于 CO2 长期增高的病人，HCO3- 也持续维持在较高水平，换句话说，代偿性呼吸性酸中毒的代价就是会合并有代谢性碱中毒。因此，在纠正代偿期酸中毒的时候，要警惕潜在的代谢性碱中毒。这种情况下，不但不能够补充碱剂，反而需要补充盐酸精氨酸和氯化钾。同时，血液中主要阴离子是 HCO3- 和 Cl-，基于电荷守恒的原则，代谢性碱中毒时常产生低氯血症，这个时候可以适当补充钠盐，但少数伴有低钾血症者，需要补钾后方可纠正代谢性碱中毒。一旦做出呼吸性酸中毒诊断，病因治疗是根本所在。支气管扩张剂如 β 受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤等药物可用于帮助改善通气。严重者则需要无创呼吸机辅助通气、甚至气管插管后机械通气。目前尚未能证明使用呼吸兴奋剂可有效治疗呼吸性酸中毒。且高碳酸血症应缓慢纠正，因脑脊液若快速被碱化有可能诱使癫痫发作。总而言之，呼吸性酸中毒治疗主要原则是改善通气，而非补碱。但是，无论补不补，补碱剂还是酸剂，动态监测血气和电解质，同步治疗与观察是基本策略，也是保证医疗安全的有效举措。作者：南方医科大学第三附属医院 呼吸与危重症医学科 张达成编辑：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn题图：站酷海洛参考文献[1] 呼吸内科学高级教程，主编：刘又宁；[2] 内科学 第 9 版；[3] 实用内科学 第 15 版。