Non ST segment elevation acute coronary syndrome

他汀类药物可以通过调脂、改善内皮功能、稳定斑块、抑制血管炎症、预防动脉粥样硬化等多种作用来保护心脑血管，可以说治疗心脑血管疾病没“他”不行。但是，他汀类药物也并非万能，很多情况下单靠他汀并不能达到理想的治疗效果，这时往往需要联合用药。研究显示，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂能降低机体中PCSK9结合低密度脂蛋白（LDL）受体（LDLR）的能力，减少PCSK9介导的LDLR分解，清除机体中的LDL，进而发挥降脂作用。本文仅就近年PCSK9抑制剂联合他汀类药物在心血管病治疗中的应用进行总结，以供临床参考。阿利西尤单抗/依洛尤单抗+瑞舒伐他汀治疗家族性高胆固醇血症（FH）FH临床特征为血清总胆同醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平异常，极易诱发心血管类疾病。临床治疗以降低LDL-C为目标，他汀类药物为首选治疗方案。但研究显示，仅有约38.4％的患者可达到LDL-C控制目标，而伴有动脉硬化性疾病的人群LDL-C达标率更低。临床需要更为理想的降脂方案。临床治疗结果显示，阿利西尤单抗与依洛尤单抗分别联合瑞舒伐他汀治疗FH均能有效改善脂代谢、冠状动脉血流储备及血管内皮功能。用药方法：瑞舒伐他汀钙片口服10 mg，1次/天。在此基础上，阿利西尤组加用阿利西尤单抗注射液皮下注射7 mg，每2周1次；依洛尤组加用依洛尤单抗注射液皮下注射140 mg，每2周1次。连续治疗3个月评估疗效。阿利西尤单抗+阿托伐他汀治疗LDL-C不达标冠心病的有效性及对动脉粥样硬化斑块的影响LDL-C水平升高是冠心病（CHD）发病的关键因素，降低LDL-C是CHD防治的核心。循证医学证据支持CHD治疗应尽早应用他汀类药物使LDL-C下降至理想水平。然而研究发现，超过33％的CHD患者即使规律服用他汀类药物，其LDL-C仍难以达标。临床治疗结果显示，阿利西尤单抗联合他汀类药物可显著降低经他汀治疗血脂仍不达标的CHD患者LDL-C水平，增加斑块纤维帽的厚度和管腔横截面积，降低斑块内部脂质负荷，提高斑块的稳定性，且安全性良好。用药方法：对照组患者原他汀类药物治疗方案不变，阿托伐他汀钙片80 mg，1次/天，口服；研究组在原他汀类药物治疗基础上，阿利西尤单抗注射液皮下注射，每2周1次。两组均进行3个月的治疗。依洛尤单抗+阿托伐他汀治疗他汀疗效不佳的急性冠脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前ACS急救的重要手段。然而大量研究显示，ACS患者恢复过程中仍有较高死亡风险，其与动脉斑块不稳定，存在高炎症反应等因素有关。加强ACS患者的血脂管理是延缓其疾病进展并改善远期预后的重要举措。临床实践证实，单用他汀类药物往往难以使LDL-C水平达到理想目标值，而PCSK9抑制剂可以在他汀治疗基础上进一步降低LDL-C水平并使其达标。临床治疗结果显示，单用他汀LDL-C水平不达标的ACS患者，联用PCSK9抑制剂能迅速降低血脂水平，并使其达标后稳定在一定的水平，同时能够降低TC、甘油三酯（TG）、脂蛋白(a)[Lp(a)]水平；降低主要心血管不良事件的发生率且安全性良好，显著优于他汀+依折麦布治疗组。用药方法：PCI术后规律口服他汀后（半年左右）LDL-C水平仍不达标的ACS患者，观察组给予依洛尤单抗注射液皮下注射420 mg每月一次+阿托伐他汀钙片20 mg每晚睡前一次服用；对照组阿托伐他汀钙片20 mg每晚睡前服用+依折麦布片10 mg每日一次口服。连续治疗3个月评估疗效。依洛尤单抗+中等强度他汀治疗老年非ST段抬高型ACS老年非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）为超高危人群，全球指南推荐将LDL-C降至<1.4 mmol/L且较基线降低幅度超过50%。然而临床上发现老年NSTE-ACS患者行PCI能显著获益，但基线LDL-C水平明显升高，单用他汀类药物往往难以快速达到目标值。PCSK9抑制剂因其有效性、安全性及耐受性好等多种优点成为“后他汀时代”重要的降脂药物。临床治疗结果显示，老年NSTE-ACS患者PCI术后在中等强度他汀治疗基础上尽早联用依洛尤单抗可使LDL-C快速达到目标值，且患者耐受性好，使用安全性高，显著优于单用中等强度他汀治疗的对照组。用药方法：对照组口服瑞舒伐他汀钙片10 mg或阿托伐他汀钙片20 mg，1次/天，依洛尤单抗组在他汀治疗基础上联合依洛尤单抗，每2周皮下注射140 mg，首次注射在犯病支架植入24 h内。疗程均为6个月。阿利西尤单抗+阿托伐他汀对ST段抬高型心肌梗死患者血脂水平的影响PCI术极大降低了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者病死率，但STEMI患者PCI术后再发心肌梗死，再次血运重建，支架内血栓，支架内再狭窄发生率仍居高不下。研究提示，其与血脂异常尤其是LDL-C、Lp(a)控制不达标密切相关。临床治疗结果显示，急性心肌梗死术后患者在他汀类药物治疗的基础上加用PCSK9抑制剂能够进一步降低LDL-C、TC和Lp(a)，从而改善急性STEMI患者的远期预后，且安全性较高。用药方法：所有患者均行急诊PCI术，均接受标准化的冠心病药物治疗。对照组阿托伐他汀20~40 mg，1次/天，睡前口服；治疗组在此基础上联用阿利西尤单抗75 mg皮下注射，每2周1次。两组治疗时间均为3个月。依洛尤单抗+匹伐他汀对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后新发房颤的影响非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）是目前治疗冠心病的主要方法。术后新发房颤（POAF）是OPCABG术后早期最常见的并发症。CABG-POAF的形成机制可能为CABG手术过程中创伤、缺血再灌注损伤等因素导致炎症、氧化应激反应加重，水、电解质及代谢紊乱，形成了电重构的病理基础，最终导致CABG-POAF的发生。临床治疗结果显示，术前使用PCSK9抑制剂——依洛尤单抗的治疗组术后房颤发生率明显降低；治疗组术后炎性指标C反应蛋白（CRP）与白介素-6（IL-6）也明显低于对照组。提示依洛尤单抗可能是通过降低患者术后机体炎症反应，以达到降低术后房颤发生率的作用。另外，治疗组术后ICU时间与住院时间均明显短于对照组，提示术前使用依洛尤单抗是提高OPCABG手术疗效的潜在因素。用药方法：治疗组术前使用依洛尤单抗联合口服匹伐他汀行降脂治疗；对照组单纯使用匹伐他汀。依洛尤单抗的使用方式为患者术前2周内使用1支，或术前1个月内一次性使用3支。匹伐他汀按常规口服剂量应用。依洛尤单抗+瑞舒伐他汀在不稳定型心绞痛药物球囊介入治疗后的应用药物球囊介入治疗目前已广泛用于支架内再狭窄及冠状动脉小血管病变的治疗。但在球囊预扩张狭窄病变过程中可能导致血管机械性损伤、局部斑块不稳定。因此，术后降脂对抗血栓形成及逆转斑块有重要意义。PCSK9抑制剂有快速、强效、持久的特点，通过调节血LDL-C水平，稳定动脉粥样硬化斑块，明显降低心血管疾病患者心血管事件发生率，可单独使用或与他汀类药物联合治疗。临床治疗结果显示，不稳定型心绞痛（UAP）患者药物球囊介入后，在他汀治疗基础上联合PCSK9抑制剂，可明显改善临床症状，降低血脂水平，减少主要不良心血管事件（MACE）发生，显著优于不用PCSK9抑制剂治疗的对照组。用药方法：药物涂层球囊介入治疗后，对照组在常规双联抗血小板治疗基础上给予瑞舒伐他汀钙片10 mg，1次/天，长期口服；观察组在对照组基础上给予依洛尤单抗140 mg/次，1次/2周皮下注射。连续治疗12个月。依洛尤单抗+瑞舒伐他汀治疗冠心病合并轻度肾功能不全慢性肾脏病（CKD）与冠心病关系密切，冠心病的患病率随着肾功能不全程度的加重而增加。冠心病合并CKD患者是适合强化降脂的超高危人群，对于冠心病合并CKD的患者更应关注血脂管理。临床治疗结果显示，在冠心病合并轻度肾功能不全患者中治疗中，与瑞舒伐他汀单药治疗相比，依洛尤单抗联合瑞舒伐他汀在1个月和3个月治疗期内能够明显降低LDL-C的水平，且安全性良好。用药方法：全部患者经冠状动脉造影确诊为冠心病并成功行PCI，且合并轻度肾功能不全［估算的肾小球滤过率（eGFR）60～90 ml/min/1.73m2］。术后应用依洛尤单抗140 mg皮下注射，1次/2周；瑞舒伐他汀口服10 mg，1次/天。连续治疗3个月。相关阅读《柳叶刀》子刊超5万人研究：他汀可安全降低中风、心梗和死亡风险，高龄人群也受益不仅降血脂！新研究发现，他汀将肝癌风险降低33%，还能改善肝纤维化他汀减量不减效！联合用药使75%患者降脂达标他汀、阿司匹林、降糖药、戒酒……《自然》子刊：预防肝癌的8大策略3年持续降脂，预防心血管疾病！JAMA子刊：无需高强度他汀，替代方案安全有效欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。参考资料（可上下滑动查看）[1] 赵紫楠，张亚同，李可欣，等．PCSK9抑制剂治疗高胆固醇血症有效性与安全性的Meta分析[J]．中国循证医学杂志，2020，20（11）：1284-1294．[2] BRANDL F，BUSSLINGER S，ZANGEMEISTER-WITFKE U，et a1．Optimizing the anti-tunlor efficacy ot proteindrug conjugates by engineering the molecular size and half-life[J]．J Control Release，2020，327：186-197．[3] 蒋琬姿，张丽雯，贺彩红，等．家族性高胆固醇血症研究进展[J]．遗传，2021，43（11）：1011-1040．[4] 母光妍，刘志艳，张涵煦，等．新型高胆固醇血症治疗药物的研究现状[J]．中国临床药理学杂志，2021，37（15）：2092-2095．[5] 王小冬，杜艳萍，肖峰，等．阿托伐他汀对老年高胆固醇血症合并低骨量患者骨量和肌力的作用效果研究[J]．中国全科医学，2020，23（21）：2669-2672．[6]赵德龙，周海燕.不同前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂在高胆固醇血症中的应用研究[J].实用临床医药杂志，2024，28（9）：29-33，39.[7] Michos ED，McEvoy Jw，Blumcnthal Rs，et a1．Lipid managcmcnt for thc prcvcntion of athcrosclcrotic cardioVascular discasc[J]．N Engl J Mcd，2019，381（16）：1557-1567．[8] Mach F，Baigcnt c，catapano AL，et a1.2019 Esc／EAs Guidelines for the management of dyslipidaemias：1ipid modification to reduce cardiovascular risk[J]．Eur Heart J，2020，41（1）：111-188．[9] Koskinas Kc，siontis GcM．Pjccolo R，et a1. 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近日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布了新的急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南。指南全文刊登于Circulation。 截图来源：Circulation 新指南的要点如下： 建议所有ACS患者进行双联抗血小板治疗 对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，建议优先考虑应用替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。在计划进行有创治疗、冠脉造影时间>24小时的非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者中，可考虑先使用氯吡格雷或替格瑞洛，以减少主要心血管不良事件。 不同出血风险不高的ACS患者用药策略 对于出血风险不高的ACS患者，阿司匹林和口服P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗至少12个月是默认策略。 对于出血风险高的PCI术后ACS患者，双联抗血小板治疗1个月后过渡至单一抗血小板治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂）可能是合理的。 对于接受PCI的ACS患者，1个月后双联抗血小板降阶治疗（将替格瑞洛或普拉格雷改为氯吡格雷）可能是合理的。 在需要抗血小板治疗的PCI术后ACS患者中，可使用以下几种策略来降低出血风险： （1）对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用质子泵抑制剂； （2）对于已耐受含替格瑞洛双联抗血小板治疗的患者，建议PCI术后至少应用1个月后过渡至替格瑞洛单药治疗，以降低出血风险； （3）对于需要长期抗凝治疗的患者，建议在PCI术后1~4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）和口服抗凝药。 ACS患者降脂治疗 建议所有ACS患者接受高强度他汀治疗，可选择初始联用他汀与依折麦布。 对于接受最大耐受剂量他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍≥1.8 mmol/L的患者，建议使用非他汀类降脂药物，如依折麦布、伊洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰、贝派地酸。 对于接受最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C水平为1.4 ≥且<1.8 mmol/L的患者，继续强化降脂治疗是合理的。 不同缺血事件发生风险的NSTE-ACS患者治疗策略 对于有中高缺血事件发生风险的NSTE-ACS患者，建议住院期间采用旨在进行血运重建的有创治疗策略，以减少主要不良心血管事件。 对于缺血事件发生风险较低的NSTE-ACS患者，建议采用常规或择期有创策略进一步进行风险分层，以帮助识别那些可能需要血运重建的患者以及减少主要心血管不良事件。 对于接受PCI的ACS患者，建议使用不同手术策略 手术策略（1）优选桡动脉入路，而非股动脉入路，以减少出血、血管并发症和死亡；（2）对于有复杂冠脉病变的ACS患者，建议进行冠脉内影像学检查。 需要注意的是，冠脉内影像学检查的推荐级别从此前的2A类提升至了1类。因为新的随机试验表明，冠脉内影像学指导的PCI比冠脉造影指导的PCI更能改善患者的临床结局。 对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者或NSTE-ACS患者的治疗策略 对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者或NSTE-ACS患者，建议采用完全血运重建策略。 在有多支血管病变的NSTE-ACS患者中，应根据冠脉病变的复杂程度以及合并症选择血运重建方法（即冠脉旁路移植术 vs. 多支血管PCI）。 对于有多支血管病变、但无左主干狭窄、不打算进行冠脉搭桥手术、病情稳定的NSTE-ACS患者，建议除对罪犯病变进行PCI外，同期或分期对明显狭窄的非罪犯病变病变进行PCI，以降低主要不良心血管事件发生风险。 在STEMI患者中，可同期或分期对明显狭窄的非罪犯血管进行PCI，有些患者可优先选择单次进行多支血管PCI。 在经过选择的、血流动力学稳定的、多支血管病变不太复杂（不打算进行冠脉搭桥手术）的STEMI患者中，在急诊PCI时对明显狭窄的非梗死相关动脉进行多支血管PCI的策略可能优于分期干预策略。 对于合并心原性休克的ACS患者，应对罪犯血管进行急诊血运重建，但不建议常规对非梗死相关血管行PCI，因为死亡或肾衰的风险较高。 合理使用微轴流动泵 根据一项研究结果，对于经过选择的、与急性心梗相关的心原性休克患者，使用微轴流动泵来减少死亡是合理的（推荐等级为2A类）。 然而，与常规治疗相比，微轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾功能衰竭）发生率较高。因此，密切关注血管入路和撤除支持治疗对于恰当平衡利益和风险很重要。专家组指出，这是机械循环支持设备首次在指南中获得推荐。 出血或不出血的ACS治疗 活动性出血但合并急性或慢性贫血的ACS治疗。 在无活动性出血但合并急性或慢性贫血的ACS患者中，输注红细胞以维持血红蛋白100 g/L可能是合理的。 出院后治疗策略 出院后，二级预防治疗是根本。 建议在启动降脂治疗或调整降脂药物剂量后4~8周检查空腹血脂。 同时建议转诊至心脏康复部门进行治疗，不能或不愿意参加康复治疗的患者可以选择家庭康复计划。 相关阅读 挑战现状？NEJM：老年人心梗，手术还是药物保守治疗？ 简单验血，就能发现67种疾病！《自然-医学》：临床诊断新选择 斑块和血栓是怎么形成的？揭秘：急性冠状综合征的5大发病过程 权威解读：2篇《柳叶刀》！南京一院陈绍良联合团队成果，有望填补心脏支架治疗空白，或改写指南 心血管风险降低50%！他汀&阿司匹林复方制剂或为新选择 欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。 参考资料 [1] 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 27 February 2025 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 分享，点赞，在看，传递医学新知

引言 胸痛是临床常见症状之一，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层，对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。 近期，我们邀请了来自重庆医科大学附属第一医院的蒲鹏教授，向我们阐述了急性胸痛的临床诊疗策略，本文将梳理精彩内容，以饕读者。 一、胸痛的认识 急性胸痛是急诊内科最常见的症状之一，急性胸痛的病因较多，病情千变万化，危险性存在较大差异。应尽早识别急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、急性心肌心包炎等高危疾病，并给予及时、正确的处理。值得注意的是，实际上仅有15%~25%的急性胸痛是ACS可能。在处理急诊胸痛时，应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，易造成误诊。 二、临床上如何快速诊断和鉴别诊断急性胸痛？ 诊断急性胸痛主要包括以下5大方面，分别为：症状、体征、心电图（ECG）、化验和影像学检查。关于胸痛的问诊，需询问患者的发病年龄、疼痛部位、疼痛性质、持续时间、诱因及缓解因素、伴随症状。胸痛部位不同，对应不同疾病，包括以下方面： 心前区疼痛：见于心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤； 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等； 后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层动脉瘤、胰腺炎等； 左肩部放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤； 上腹痛疼痛：见于胃部疾病、胰腺炎、心绞痛、心肌梗死等。 但应注意，上牙以下，肚脐以上的疼痛或任何不明原因的不适都应该警惕ACS可能，一定要行心电图检查。 三、急性胸痛的诊断思路 首先应迅速的询问病史、查体及辅助检查（ECG、胸片、心肌损伤标志物等），其次区分胸痛为高危或低危，区分胸痛为心源性或非心源性，应注意高危胸痛的识别是关键！高危胸痛特征为急、重、猛，高危胸痛可根据患者的表情、症状及体征等方面进行快速识别。 四、ACS的临床诊疗策略 1 10 min后完成首份心电图 心电图是早期快速识别ACS的重要工具，10 min内应完成首份12/18导联心电图检查。非ST抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的心电图典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或者T波改变，并呈动态变化；变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5~10 min复查1次心电图。ST抬高型急性冠脉综合征（STEMI）的心电图表现为典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。 2 完善心肌损伤标志物的检测——肌钙蛋白（cTn） 当cTn升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心肌梗死”一词： 缺血症状； 新发生的缺血性ECG改变； 病理性Q波形成； 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 3 药物治疗支持 溶栓治疗：对于STEMI患者，如无条件进行介入治疗，可给予溶栓药物如尿激酶、瑞替普酶等溶解血栓，恢复冠状动脉血流； 抗血小板治疗：给予阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板药物，抑制血小板聚集，防止血栓形成和扩大； 镇痛治疗：对于胸痛剧烈的患者，可给予吗啡等镇痛药物缓解疼痛，减轻患者焦虑和恐惧情绪； 其他药物治疗：根据患者病情和医生建议，可给予其他相关药物治疗，如抗心律失常药物、降压药物等。 4 非药物治疗 心电监护：持续进行心电监护，密切观察患者心率、心律和血压等生命体征变化，及时发现和处理异常情况； 休息与饮食调整：患者需卧床休息，避免过度活动和情绪激动；同时调整饮食结构，以清淡易消化为主，保持大便通畅； 介入与外科手术治疗：对于有条件的医院和患者，可尽快进行急诊冠状动脉介入手术，实现血运重建； 吸氧及呼吸机治疗：对需要的患者给予吸氧及呼吸机支持，提高血氧饱和度，改善心肺状况。 5 心律失常监测及处理技巧 严密监测心电图：持续心电监护，及时发现心律失常； 准备抢救设备：备好除颤器、起搏器等抢救设备，以便随时进行抢救； 药物治疗：根据心律失常类型，选用适当的抗心律失常药物； 电复律治疗：对于严重心律失常，如室颤、室速等，应及时进行电复律治疗。 欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 分享，点赞，在看，传递医学新知