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点击上方蓝字关注我们 这是《2025美国耳鼻咽喉头颈外科学会临床实践指南：成人鼻窦炎最新进展》，本文为机翻版，供学习使用，由于篇幅限制删去了一些过于繁杂的部分和引文内容，可能存在一些错误。专业人士可阅读英文原版。 由于篇幅较长，该指南将分为几个部分发出，本篇为第一部分，后续部分将陆续发出，请关注本公众号，谢谢！以下为指南原文：临床实践指南：成人鼻窦炎最新进展 美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会在《耳鼻咽喉头颈外科》杂志增刊中发布了更新版的“成人鼻窦炎临床实践指南”。该指南提出的14项建议涵盖了成人鼻窦炎诊断的准确性、辅助检查（包括X线检查、鼻内镜检查、计算机断层扫描以及过敏和免疫功能检测）的合理应用，以及全身和局部治疗的谨慎使用。指南还重点强调了多种可能影响鼻窦炎治疗的慢性疾病，包括哮喘、囊性纤维化、免疫功能低下和纤毛运动障碍。由于新的临床试验、新的系统评价以及最初指南制定小组缺乏消费者参与，因此需要更新该指南。 与先前指南的不同之处 本临床实践指南是对美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会 (AAO-HNSF) 于 2015 年发布的更新版指南的更新和替代。指南的更新计划在最初发布 5 年后制定，并因新的原始研究和系统评价可能提示需要修改一些具有重要临床意义的建议而进一步促成。与之前的指南相比，本指南在内容和方法上的变化包括： 来自 14 项指南、194 项系统评价和 133 项随机对照试验的新证据。 强调患者教育和咨询，并附上新的解释表格 扩展行动声明概况，明确阐述质量改进机会、对证据的信心、有意模糊之处以及意见分歧 加强外部评审流程，纳入公众意见征询和期刊同行评审。 新的算法可以明确决策、观察等待和行动陈述之间的关系。 对于所有患有非复杂性急性细菌性鼻窦炎 (ABRS) 的患者，无论病情严重程度如何，都应将观察等待（不使用抗生素治疗）作为初始管理策略，而不仅仅是“轻症”患者（之前的指南）。 明确了急性细菌性鼻窦炎的诊断、保守治疗和抗生素治疗的推荐时间表。 建议将 ABRS 的一线抗生素治疗方案从单独使用阿莫西林改为使用阿莫西林（可联合或不联合克拉维酸钾），此前的指南建议使用阿莫西林。 添加阿司匹林会加重呼吸道疾病（AERD），这是一种慢性疾病，需要改变慢性鼻窦炎（CRS）的治疗方案。 关于 CRS 管理的三项新关键行动声明，重点关注生物制剂的使用（不建议在患者没有息肉时使用，并在患者有息肉时对其进行教育），以及不建议仅作为手术或影像检查的第三方要求而对 CRS 患者进行经验性抗生素治疗。 介绍 鼻窦炎影响着美国约12%的成年人，每年确诊病例超过3000万例。治疗急性和慢性鼻窦炎的直接成本每年超过110亿美元，而因生产力损失、工作效率下降和生活质量受损造成的额外支出则高达120亿至200亿美元。超过五分之一的成人抗生素处方是用于治疗鼻窦炎，使其成为第五大需要使用抗生素的常见疾病。尽管鼻窦炎的患病率高且经济影响巨大，但在治疗该疾病的各个学科之间以及同一学科内部，仍然存在相当大的实践差异。 本指南的目标患者为18岁及以上，且临床诊断为单纯性鼻窦炎的患者： 鼻窦炎是指鼻旁窦和鼻腔的炎症。之所以选择“鼻窦炎”一词，是因为鼻窦炎几乎总是伴有邻近鼻黏膜的炎症。因此，本指南的其余部分均使用“鼻窦炎”一词。 单纯性鼻窦炎的定义是：在诊断时，鼻窦炎的炎症没有临床上明显的扩散到鼻窦和鼻腔之外（例如，没有神经系统、眼科或软组织受累）。 鼻窦炎可按病程分为急性鼻窦炎（ARS，病程少于4周）或慢性鼻窦炎（CRS，病程超过12周，伴或不伴急性加重）。ARS可根据症状和病程（关键行动声明1）推测病因进一步分为急性细菌性鼻窦炎（ABRS）和病毒性鼻窦炎（VRS）。区分推测的细菌感染和病毒感染至关重要，因为抗生素治疗不适用于病毒感染。如果患者每年发生4次或以上ABRS发作，且发作间期无持续性症状，则称为复发性急性鼻窦炎（RARS）。 几乎所有专家都认同慢性鼻窦炎（CRS）的起始时间为病程12周后，但对于急性鼻窦炎（ARS）的病程长短则存在争议，一些专家将病程不超过12周的疾病定义为ARS。我们同意其他指南制定小组的观点，即ARS的病程不超过4周，但我们也认识到，这一界限更多地基于共识而非研究证据。此外，关于持续4至12周的鼻窦炎（有时被称为亚急性鼻窦炎）的数据非常有限。因此，本指南并未将此时间段内的鼻窦炎明确定义为一种独立的疾病，故此类患者究竟更符合ARS还是CRS的诊断，必须根据个体情况而定。 指南范围和目的 本多学科指南旨在识别成人鼻窦炎诊疗质量改进的机会，并制定明确且可操作的建议，以在临床实践中落实这些改进。具体而言，本指南的目标是提高成人鼻窦炎的诊断准确性，促进合理使用全身和局部治疗，并推广辅助检查的合理应用，以确诊并指导治疗，这些辅助检查包括放射学检查、鼻内镜检查、计算机断层扫描（CT）以及过敏和免疫功能检测。此外，本指南还旨在为慢性鼻窦炎（CRS）中生物制剂和经验性抗生素治疗的使用提供指导。指南还重点关注多种可能影响鼻窦炎治疗的慢性疾病，包括哮喘、囊性纤维化（CF）、免疫功能低下状态下的纤毛运动障碍以及阿司匹林诱发的呼吸道疾病（AERD）。 本指南旨在为所有可能诊断和治疗成人鼻窦炎的临床医生提供指导，并适用于任何可能识别、监测或治疗成人鼻窦炎患者的医疗机构。鼻窦炎是一种常见疾病，任何专科的临床医生都可能对其进行诊断和初步治疗，包括初级保健、内科、耳鼻喉科和急诊科。然而，本指南不适用于儿科患者（详见其他章节）或任何年龄段的复杂性鼻窦炎患者。 本指南不涉及以下临床表现的治疗，但会讨论这些疾病与细菌性鼻窦炎的鉴别诊断：过敏性鼻炎、嗜酸性非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、侵袭性真菌性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻窦炎（AFRS）、牙源性鼻窦炎、血管性头痛和偏头痛。同样，本指南不涉及存在以下影响因素的患者的鼻窦炎治疗，但会讨论评估复发性急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎患者是否存在这些因素的重要性：囊性纤维化、纤毛运动障碍、纤毛运动障碍、免疫缺陷、既往鼻窦手术史以及解剖结构异常（例如鼻中隔偏曲）。 本指南不讨论慢性鼻窦炎的外科治疗，相关内容另有单独的临床实践指南《慢性鼻窦炎的外科治疗》进行阐述。 医疗保健负担 鼻窦炎的负担 在疾病控制与预防中心 (CDC) 多年来开展的全国健康访问调查中，约有 12% 的美国人口（近八分之一的成年人）报告称在过去 12 个月内被诊断出患有鼻窦炎。鼻窦炎的诊断率高于花粉症 (8%)、支气管炎 (4%) 或慢性阻塞性肺疾病 (4%)，而且受访者被诊断出患有鼻窦炎的可能性几乎是目前被诊断出患有哮喘 (8%) 的 1.5 倍。 前文所述的鼻窦炎大类包括急性鼻窦炎（ARS）和慢性鼻窦炎（CRS）。大多数急性鼻窦炎始于病毒性上呼吸道感染（URI）扩散至鼻窦，随后可能继发细菌感染。美国每年约有2000万例疑似细菌性急性鼻窦炎（ABRS）病例，导致每年510万次门诊就诊，使其成为临床医生最常遇到的疾病之一。ABRS的重要性不仅在于其高发病率，还在于其可能导致一些罕见但严重的并发症，包括脑膜炎、脑脓肿、眼眶蜂窝织炎和眼眶脓肿。 2006年至2010年的全国门诊医疗数据显示，鼻窦炎的门诊抗生素处方量高于其他任何诊断。尽管指南鼓励谨慎使用抗生素治疗急性鼻窦炎（ARS），但抗生素处方在约82%的就诊中被使用。 2006年至2010年，鼻窦炎占所有初级保健抗生素相关就诊的11%，ARS占3.9%，慢性鼻窦炎（CRS）占7.1%。ARS和CRS合计占初级门诊抗生素处方就诊的次数高于其他任何诊断或常见组合诊断。 急性呼吸道感染（ARS）具有显著的经济影响。抗生素治疗失败的成本，包括额外的处方、门诊就诊、检查和手术等，导致美国每年与ARS相关的医疗保健总支出超过30亿美元。平均而言，复发/难治性呼吸道感染（RARS）患者每年的直接医疗费用约为1100美元。除了直接治疗费用外，生产力下降和工作日损失也造成了与急性细菌性呼吸道感染（ABRS）和RARS相关的更大的间接医疗保健成本。目前美国缺乏关于这些成本的最新数据。 慢性鼻窦炎（CRS）也具有显著的社会经济影响。2001年，因CRS就诊的门诊量达1830万人次，其中大部分最终都开具了处方药。近期研究进一步表明，就诊量呈逐年增长的趋势。CRS患者就诊初级保健医生的频率是无此病患者的两倍，处方药数量是后者的五倍。2007年的一项调查发现，每年用于CRS的支出约为83亿美元，主要用于处方药和门诊治疗。在美国，每年约有25万例CRS手术，平均每位患者的费用为7700美元。患者平均每年的医疗支出为770美元，而术前一年的医疗支出则高达2450美元。 慢性鼻窦炎 (CRS) 的间接成本巨大，其重要性可能超过直接成本。CRS 平均每年导致每位患者损失 1 至 2 个工作日，并造成 7300 万天的活动受限。相比之下，药物难治性 CRS 患者每年损失 18 个工作日。CRS 患者因鼻窦炎缺勤的时间占总工作时间的 6.5%，工作效率降低 36%，生产力损失 38%。与非 CRS 患者相比，CRS 患者的活动受限、工作受限和社交受限程度更高。难治性 CRS 的年度生产力损失估计为每位患者 10,077 美元， 每年总计 128 亿美元。 慢性鼻窦炎（CRS）也会对健康相关的生活质量产生显著影响。转诊至耳鼻喉科医生的CRS患者在身体疼痛和社会功能评估中的得分显著低于患有心绞痛、背痛、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病的患者。同样，CRS患者的健康效用评分也低于许多慢性疾病患者，包括充血性心力衰竭、冠状动脉疾病和慢性阻塞性肺疾病 。由于CRS相关的面部疼痛以及由此导致的带病工作，许多患者每年因此损失的生产力高达20,300美元 。此外， CRS的治疗可以改善健康状态效用值，并显著减轻疲劳和身体疼痛。 证据性陈述的分类 指南旨在减少临床诊疗中不恰当的差异，为患者带来最佳健康结果，并最大限度地减少伤害。循证指南制定方法要求识别、评估和总结支持某项政策的证据，并明确界定证据与相关陈述之间的联系。循证陈述既反映了证据的质量，也反映了遵循该陈述预期带来的益处与风险的平衡。循证陈述的定义列于 表1和 表2中。表1. 指导性声明中行动条款的强度及其隐含的义务水平层次定义默示义务强烈推荐强烈推荐意味着所推荐方法的益处明显大于其危害（或者，在强烈否定建议的情况下，危害明显大于益处），并且支持性证据的质量很高（A级或B级）。在某些明确规定的情况下，如果无法获得高质量证据，且预期益处远大于危害，则可基于较低级别的证据提出强烈推荐。除非有明确且令人信服的理由采取其他方法，否则临床医生应遵循强烈建议。推荐建议意味着益处大于危害（或者，如果是否定建议，则危害大于益处），但证据质量不高（B级或C级）。在某些明确规定的情况下，如果无法获得高质量证据，且预期益处大于危害，则可以基于较低级别的证据提出建议。临床医生通常也应该遵循建议，但应保持对新信息的警惕，并体谅患者的意愿。选项选项意味着证据质量可疑（D 级）*，或者即使研究做得很好（A、B 或 C 级），也未发现一种方法相对于另一种方法有明显的优势。临床医生在决定适当的治疗方案时应保持灵活性，但可以对一些替代方案设定限制；患者的意愿应发挥重要的影响作用。 指南的目的绝非取代专业判断；相反，它们可以被视为在特定临床情况下对临床医生个人自由裁量权的一种相对约束。对于强烈推荐的指南，其实践差异预计会比推荐指南更为少见。而“可选方案”则为实践差异提供了最大的空间。无论指南建议如何，临床医生都应始终以他们认为最符合患者利益和需求的方式行事和决策。指南代表了一支经验丰富的临床医生和方法学家团队，基于特定主题的科学证据，做出的最佳判断。 制定健康实践建议涉及对各种管理方案相关结果的优劣进行价值判断。指南更新小组 (GUG) 所采用的价值观旨在最大限度地减少伤害，减少不必要和不恰当的治疗，并减少不必要的全身性抗生素使用。该委员会的主要目标是公开透明地阐明价值观的应用方式，并记录整个过程。 鼻窦炎指南循证声明 每条循证声明的组织方式类似：以粗体显示的循证关键行动声明，其后以斜体显示的推荐强度。每条关键行动声明之后都附有“行动声明概要”，其中明确阐述了质量改进机会、总体证据质量、证据置信度以及获益-风险评估。此外，还明确说明了任何价值判断、患者（照护者）偏好的作用、专家组对任何有意模糊之处的澄清、声明的例外情况、任何意见分歧，并再次重申了推荐强度。随后几个段落讨论了支持该声明的证据基础。本指南中每条循证声明的概述见表3。声明之间的关系见图 1。表3. 指南关键行动声明摘要陈述行动层次1a. 鉴别诊断临床医生应区分疑似急性细菌性鼻窦炎（ABRS）与病毒性上呼吸道感染和非感染性疾病引起的急性鼻窦炎。当出现以下情况时，临床医生应诊断为ABRS：（a）急性鼻窦炎的症状或体征（脓性鼻涕伴鼻塞、面部疼痛/压迫感/饱胀感或两者兼有）在出现上呼吸道症状后至少10天内持续存在且无好转迹象；或（b）急性鼻窦炎的症状或体征在最初好转后10天内恶化（双重恶化）。强烈推荐1b. 放射影像学和ARS临床医生不应为符合 ARS 诊断标准的患者进行放射影像检查，除非怀疑出现并发症或有其他诊断。建议（反对）2. VRS症状缓解临床医生可能会建议使用镇痛药、局部鼻内类固醇和/或鼻腔盐水冲洗来缓解 VRS 的症状。选项3. 缓解急性细菌性呼吸道感染症状临床医生可能会建议使用镇痛药、局部鼻内类固醇和/或鼻腔盐水冲洗来缓解 ABRS 的症状。选项4. 急性细菌性呼吸道感染的初步管理对于无并发症的成人急性细菌性鼻窦炎（ABRS），临床医生应采取观察等待（不使用抗生素）的策略，并保证随访。观察等待的持续时间可能取决于最初诊断时的具体情况和时间。推荐5. 急性细菌性鼻窦炎的抗生素选择如果决定用抗生素治疗急性细菌性鼻窦炎，临床医生应为大多数成年人开具阿莫西林（可联合或不联合克拉维酸钾）作为一线治疗药物，疗程为 5-7 天。推荐6. ABRS治疗失败如果患者使用合适的抗生素治疗3-5天后病情未见好转或恶化，临床医生应重新评估患者，以确诊急性细菌性鼻窦炎（ABRS），排除其他病因，并检查是否存在并发症。如果确诊为ABRS，临床医生应更换抗生素。推荐7a. CRS 或 RARS 的诊断临床医生应将慢性鼻窦炎 (CRS) 和难治性鼻窦炎 (RARS) 与孤立性急性鼻窦炎 (ABRS) 发作和其他鼻窦症状原因区分开来。推荐7b. 客观证实 CRS 的诊断临床医生应通过鼻窦炎症的客观记录来确认 CRS 的临床诊断，这可以通过前鼻镜检查、鼻内镜检查或计算机断层扫描来实现。强烈推荐8. 调节因素临床医生应评估患有 CRS 或 RARS 的患者是否存在多种慢性疾病，这些疾病可能会改变治疗方案，例如哮喘、囊性纤维化、免疫功能低下、阿司匹林加重的呼吸系统疾病和纤毛运动障碍。推荐9. 过敏和免疫功能检测临床医生在评估 CRS 或 RARS 患者时，可能会进行过敏和免疫功能测试。选项10. 伴有息肉的慢性鼻窦炎临床医生应确认慢性鼻窦炎患者是否存在鼻息肉。推荐11. 局部鼻内治疗慢性鼻窦炎临床医生应建议使用生理盐水鼻腔冲洗、局部鼻内皮质类固醇或两者结合，以缓解慢性鼻窦炎的症状。推荐12. 慢性鼻窦炎的抗真菌治疗临床医生不应给患有慢性鼻窦炎的患者开具局部或全身抗真菌药物。建议（不建议进行治疗）13a. 生物制剂对无息肉的CRS患者无益处临床医生不应常规为无息肉的 CRS 成人患者开具生物制剂（包括但不限于单克隆抗体，如度普利尤单抗、美泊利单抗或奥马珠单抗）。建议（不建议进行治疗）13b. 生物制剂与患者教育临床医生或其指定人员应向患有慢性鼻窦炎伴鼻息肉的患者讲解生物制剂在改善疾病特异性生活质量方面的作用，尤其是在既往药物和手术治疗失败，或者由于疾病状况或患者意愿而无法进行手术的情况下。推荐14. 抗生素和CRS临床医生不应常规为无急性发作的慢性鼻窦炎成人患者开具抗菌药物治疗，也不应将其作为鼻窦成像或手术的必要前提条件。建议（不建议进行治疗）缩写：ABRS，急性细菌性鼻窦炎；ARS，急性鼻窦炎；CRS，慢性鼻窦炎；RARS，复发性ARS；RS，鼻窦炎；VRS，病毒性鼻窦炎。 图 1 算法展示了指南关键行动声明之间的相互关系。缩写：ABRS，急性细菌性鼻窦炎；ARS，急性鼻窦炎；CRS，慢性鼻窦炎；DX，诊断；KAS，关键行动声明；URI，上呼吸道感染。 患者偏好在决策中的作用值得进一步阐明。对于某些治疗方案，即使患者偏好可能无关紧要，但当证据基础明确表明其益处时，临床医生仍应向患者提供清晰易懂的益处信息，以帮助患者理解并参与决策，从而提高患者的依从性和治疗效果。在证据薄弱或益处不明确的情况下，共同决策（即由临床医生和知情患者共同协作制定治疗方案）的做法尤为重要。与患者偏好相关的因素包括（但不限于）绝对获益（治疗所需人数）、不良反应（伤害所需人数）、药物或手术费用以及治疗的频率和持续时间。 声明 1a：急性鼻窦炎的鉴别诊断 临床医生应区分疑似急性细菌性鼻窦炎（ABRS）与病毒性上呼吸道感染和非感染性疾病引起的急性鼻窦炎。当出现以下情况时，临床医生应诊断为ABRS：（a）急性鼻窦炎的症状或体征（脓性鼻涕伴鼻塞、面部疼痛/压迫感/饱胀感或两者兼有）在出现上呼吸道症状后至少10天内持续存在且无好转迹象；或（b）急性鼻窦炎的症状或体征在最初好转后10天内恶化（双重恶化）。 基于诊断研究（存在一些局限性）且益处远大于危害，因此强烈推荐。 行动声明简介：1a 质量改进机会：避免对疑似病毒感染不当使用抗生素。 综合证据质量：B级，系统评价，诊断研究，关于急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的体征和症状存在轻微局限性。 证据可信度：中等。 益处：减少对非细菌性疾病不当使用抗生素；区分非感染性疾病和鼻窦炎；避免进行不必要的诊断测试。 危害、风险、成本：将急性细菌性鼻窦炎误诊为病毒性鼻窦炎，或反之亦然的风险。 效益-危害评估：效益大于危害。 价值判断：避免对病毒性或非细菌性疾病进行不恰当的抗生素治疗的重要性；强调临床体征和症状在初步诊断中的作用；避免不必要的诊断测试的重要性。 与 2015 年指南相比，无变化。 说明 该声明强调了区分急性细菌性鼻窦炎 (ABRS) 和急性病毒性鼻窦炎 (VRS) 的重要性，以避免不必要的抗生素治疗。该声明还有助于临床医生避免进行不必要的诊断性检查，从而控制成本并提高医疗质量。明确、可操作的鉴别疑似细菌性急性鼻窦炎和病毒感染的标准是合理使用抗生素的先决条件。如果没有这些标准，抗生素更容易被不恰当地用于治疗病毒性疾病，从而加剧全球细菌耐药性日益严重的问题，而细菌耐药性与社区抗生素的使用直接相关。 急性鼻窦炎 (ARS) 的临床诊断依据是患者出现以下三种主要症状的组合，且持续时间超过 10 天至 4 周：脓性（非清澈）鼻涕伴鼻塞、面部疼痛/压迫感/饱胀感，或两者兼有（表 4）。无脓性鼻涕的鼻塞不符合 ARS 的诊断标准，超出本指南的讨论范围。同样，无脓性鼻涕的面部疼痛也不符合 ARS 的诊断标准。虽然许多患者有自述或医生诊断的“鼻窦性”头痛病史，但如果没有脓性鼻涕，这种情况通常与偏头痛或其他原发性头痛有关，可能对偏头痛或其他头痛特异性治疗有效。也有一些用于评估偏头痛的筛查工具可供使用。 表4. 急性鼻窦炎定义分类定义急性鼻窦炎 长达4周的脓性鼻涕（前鼻孔、后鼻孔或两者兼有），伴有鼻塞、面部疼痛/压迫感/饱胀感或两者兼有。 脓性鼻涕呈浑浊状或有颜色，患者可能会报告，或者在体格检查中会观察到。 患者可能会将鼻塞描述为鼻塞、鼻充血、鼻堵或鼻闷，或者可以通过体格检查诊断出鼻塞。 面部疼痛、压力、饱胀感可能累及面部前部、眼眶周围区域，或表现为局部或弥漫性头痛。病毒性鼻窦炎（VRS）由病毒感染引起或疑似由病毒感染引起的急性鼻窦炎。临床医生应在以下情况下诊断为病毒性鼻窦炎：（a）急性鼻窦炎的症状或体征出现时间不足10天；（b）症状未加重。急性细菌性鼻窦炎（ABRS）由细菌感染引起或疑似由细菌感染引起的急性鼻窦炎。临床医生应在以下情况下诊断为急性细菌性鼻窦炎：（a）上呼吸道症状出现后10天或更长时间内，急性鼻窦炎的症状或体征未见改善；或（b）急性鼻窦炎的症状或体征在最初改善后10天内恶化（双重恶化）。 面部 疼痛-压迫感-饱胀感，若无脓性鼻分泌物，不足以确诊急性鼻窦炎。 选择这三个主要症状（即脓性分泌物、疼痛/压迫感和鼻塞）的理由是它们对急性细菌性鼻窦炎（ABRS）具有较高的敏感性和相对较高的特异性，尤其是在症状持续10天或更长时间，或症状在5天后加重的情况下。脓性鼻涕不仅增加ABRS影像学证据的可能性，而且增加上颌窦抽吸物中细菌检出的可能性。面部或牙齿疼痛也是ABRS的预测因素，但疼痛部位与受累鼻窦的相关性较差。患者主诉的鼻塞与鼻阻力测量或鼻峰值流速等客观指标相关。部分VRS患者在发病初期会出现发热（图2），但发热本身并不能作为单独的诊断标准来预测细菌感染。发热对急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的敏感性和特异性仅约为50% ，一项系统评价得出结论，缺乏证据表明发热和面部/牙齿疼痛能够区分ABRS和病毒性鼻窦炎（VRS）。因此，我们未将发热作为诊断ABRS的主要体征/症状。ABRS的其他体征和症状包括咳嗽、咽喉痛、乏力（不适）、嗅觉减退（嗅觉减退）、嗅觉丧失（嗅觉丧失）、上颌牙痛以及耳闷或耳压感 。尽管早期共识报告曾使用主要症状和次要症状的组合来定义急性鼻窦炎（ARS），但最近的报告放弃了这种分类方法，转而关注上述3个主要特征。对国际指南差异的调查显示，各方对鼻塞和脓性分泌物这两大主要症状的界定基本一致，但有些指南未将面部压迫感纳入其中，而另一些指南则将嗅觉减退作为第四大主要症状。 图 2 鼻病毒疾病每日症状患病率（数据来自 Gwaltney 1967）。 仅有0.5%至2.0%的急性鼻窦炎（ARS）病例会并发细菌感染。既往病毒感染可通过阻塞鼻周期中的鼻窦引流、促进定植于鼻腔和鼻咽部的致病菌生长以及在擤鼻涕时将鼻腔细菌沉积到鼻窦中，从而促进急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的发生。尽管ABRS通常被认为是先前病毒性上呼吸道感染（URI）的过渡阶段，但细菌感染可在疾病的任何阶段发生。然而，过渡阶段的概念对于治疗决策很有帮助，尤其是在考虑病毒性鼻窦炎（VRS）的病程以及哪些疾病模式最可能与细菌感染相关时。 Gwaltney及其同事研究了自发性鼻病毒感染的体征和症状的时间进程（图2）。典型症状在第2至3天达到高峰，之后逐渐消退，但可能持续14天或更长时间。鼻病毒性鼻窦炎（VRS）的症状可能持续超过10天，但严重程度会逐渐减轻。在发病的前3至4天，VRS与早期急性细菌性鼻窦炎（ABRS）难以区分。因此，只有症状异常严重或出现鼻窦外感染表现的患者才被推定为细菌感染。同样，在发病后5至10天，持续存在的症状可能符合VRS的特征，也可能代表ABRS的早期阶段。在此期间，先好转后恶化（“双重恶化”）的模式符合ABRS的特征。病毒引起的鼻窦黏膜残留增厚可能持续超过10天，通常情况下，即使没有活动性病毒感染，但通过鼻窦抽吸证实细菌感染的概率约为60%。当患者符合 表4中急性鼻窦炎（ ARS ）的诊断标准时，临床医生应区分病毒性鼻窦炎（VRS）和疑似细菌性鼻窦炎（ABRS）。这种区分基于疾病模式和持续时间（表4），因为仅凭脓性鼻涕无法区分病毒感染和细菌感染。虽然没有高级别证据表明症状持续时间和脓性分泌物能够可靠地区分疑似细菌性急性鼻窦炎和病毒性急性鼻窦炎， 但根据基本原则、辅助证据和专家共识， GUG认为 表4中的标准最适合用于此目的，具体解释见本节其余部分。 由于临床上常见的难题在于区分急性细菌性鼻窦炎（ABRS）和病毒性鼻窦炎（VRS），因此，ABRS症状的特异性一直是研究的重点。既往病毒性上呼吸道感染史可能有助于提高ABRS症状的特异性，但其具体影响程度尚未量化。同样，虽然单纯鼻塞或面部疼痛的鉴别诊断范围较广，超出本指南的范围，但若伴有脓性鼻涕（表4），则ABRS的特异性会提高。例如，偏头痛、紧张性头痛和牙脓肿的症状可能与鼻窦炎疼痛相似，但根据我们的定义，若无脓性鼻涕，则可排除这些诊断。急性鼻窦炎的初步诊断评估应包括测量生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸频率）以及进行头颈部体格检查。应特别注意以下情况是否存在：鼻塞引起的言语改变（鼻音过重）、前鼻镜检查发现鼻腔脓性分泌物或后咽部脓性分泌物。应评估患者是否存在鼻窦外受累的体征或症状，包括眶或面部蜂窝织炎（面部红肿）、额部或眶部突出、眼球运动异常、复视、视力改变以及脑膜炎或败血症的可能。鼻腔或鼻咽分泌物培养无法区分急性细菌性鼻窦炎（ABRS）和病毒性鼻窦炎（VRS），因为鼻腔培养与直接抽吸获得的上颌窦培养结果相关性较差。内镜引导下中鼻道分泌物培养的相关性较好，但其在非复杂性ABRS常规治疗中的作用尚未确定。除非怀疑鼻窦外受累，否则急性鼻窦炎（ARS）无需影像学检查。关于C反应蛋白（CRP）和降钙素原在急性细菌性鼻窦炎（ABRS）诊断中的应用价值一直存在争议，因为使用这些实验室指标已被证明可以减少抗生素的使用，且无不良后果。然而，鉴于临床诊断的准确性，目前尚不清楚常规实验室检查是否有益或具有成本效益 。 尽管我们的GUG（指南组）认为现有证据不足以支持针对“重症”ABRS的具体建议，但其他研究者已明确强调了ABRS患者的这一亚组。Meltzer及其同事将持续3至4天的脓性鼻涕伴高热定义为ABRS的一种特殊情况。“高热”并未明确定义，但该标准仅适用于病程较短的重症病例。美国儿科学会发布的儿童鼻窦炎指南将持续3天或3天以上的高热和脓性鼻涕视为需要抗生素治疗的“重症”ABRS。同样，美国传染病学会关于 ABRS 的指南建议，如果患者在发病初期出现严重症状，或出现高烧（>39 摄氏度或 102 华氏度）和脓性分泌物或面部疼痛，且在发病初期持续至少 3 至 4 天，则临床医生应考虑诊断为 ABRS。但这些建议也很大程度上基于儿科研究，而目前的指南仅针对成人鼻窦炎。 我们建议让患者了解急性鼻窦炎的病因，以及区分疑似病毒性急性鼻窦炎和急性细菌性鼻窦炎的重要性。 表5中的患者信息表可作为教学辅助工具，方便地传达这些信息。此外，虽然本指南未涉及牙源性鼻窦炎的诊断和治疗，但临床医生应注意并考虑任何在上颌牙齿操作后出现鼻窦炎症状的患者是否患有牙源性鼻窦炎。表5. 急性鼻窦炎诊断患者信息表问题回答什么是鼻窦？鼻窦是鼻腔周围骨骼中的空腔，通过狭窄的通道与鼻腔相连。当这些通道畅通时，鼻窦才能保持健康，这样鼻腔内的空气才能进入鼻窦，鼻窦内产生的黏液才能顺利排入鼻腔。什么是鼻窦炎？鼻窦炎，也称鼻窦炎，每年影响约八分之一的成年人，通常由病毒或细菌感染鼻窦（常发生于感冒期间）并开始繁殖引起。身体对感染的反应之一是鼻窦内膜肿胀，阻塞鼻窦引流通道。这会导致黏液和脓液充满鼻腔和鼻窦。如何判断我是否患有急性鼻窦炎？如果鼻腔流出浑浊或有颜色（不清澈）的分泌物长达 4 周，并且伴有以下一项或两项症状，则患有急性鼻窦炎：（a）鼻塞、充血或堵塞，（b）面部、头部或眼睛周围疼痛、压迫感或饱胀感。如何判断我的鼻窦炎是由病毒还是细菌引起的？如果您患病不到10天且病情没有恶化，则很可能是急性病毒性鼻窦炎。如果您患病10天内病情完全没有好转，或者在病情开始好转后10天内病情恶化，则很可能是急性细菌性鼻窦炎。为什么确定我的鼻窦炎是否由细菌引起很重要？因为鼻窦炎的治疗方法因病因而异：急性病毒性鼻窦炎不能通过抗生素治疗，但一些急性细菌性鼻窦炎患者使用抗生素后可能会更快康复。 此外，尽管医疗记录系统差异很大，但临床医生应该能够轻松记录患者的首发症状和病程。如果这些症状和病程不符合本KAS中规定的ABRS诊断标准，则根据通用编码指南，应使用症状或上呼吸道疾病/感染进行诊断编码，而不是使用急性鼻窦炎编码（ICD-10 J01.xx）。 声明 1b：放射影像学与急性鼻窦炎 除非怀疑出现并发症或有其他诊断，否则临床医生不应为符合急性鼻窦炎诊断标准的患者进行放射影像检查。 基于诊断研究的轻微局限性以及不进行影像检查的益处大于危害，建议（不进行影像检查） 。 行动声明概况：1b 质量改进机会：避免进行昂贵的诊断测试，这些测试并不能提高诊断准确性，反而会使患者暴露于不必要的辐射中。 综合证据质量：B级，诊断研究存在一些小的局限性。 证据可信度：高。 益处：避免不必要的辐射暴露；避免因获取和解读影像学检查而延误诊断；通过不进行常规放射影像检查节省经济成本；避免意外发现可能引起患者过度担忧或导致额外影像学检查的结果。 风险、危害、成本：严重潜在疾病的诊断延迟。 效益-危害评估：效益大于危害。 价值判断：避免不必要的辐射和费用在诊断急性鼻窦炎中的重要性。 例外情况：怀疑为复杂性急性鼻窦炎或根据严重头痛、眼球突出、颅神经麻痹、面部肿胀或其他临床表现做出其他诊断。 与 2015 年指南相比，无变化。 说明 本声明的目的是强调，除非怀疑存在并发症或替代诊断，否则临床医生不应为患有单纯性急性鼻窦炎 (ARS) 的患者进行放射影像检查。 对于符合急性细菌性鼻窦炎（ABRS）临床诊断标准（表4 ）的患者，无需进行鼻窦放射影像学检查。 鼻窦影像学检查方法包括CT和磁共振（MR）成像。美国放射学会（ACR）指出，鼻窦平片在很大一部分患者中诊断不准确，应以CT成像取而代之。一项包含6项研究的荟萃分析显示，与鼻窦穿刺相比，鼻窦X线检查在诊断ABRS方面仅具有中等的敏感性（76%）和特异性（79%），进一步表明进行鼻窦X线检查并无益处。鼻窦受累在已确诊的病毒性上呼吸道感染（URI）中很常见，因此仅凭影像学检查无法区分ABRS和病毒性鼻窦炎（VRS）。此外，临床诊断标准可能与鼻窦放射学检查具有相当的诊断准确性，而且无论鼻窦炎的基线患病率如何，放射影像学检查都不具有成本效益。 当怀疑出现急性细菌性鼻窦炎（ABRS）并发症或其他诊断时，可能需要进行影像学检查。ABRS的并发症包括眼眶、颅内或软组织受累。其他诊断包括恶性肿瘤、牙源性鼻窦炎以及其他非感染性面部疼痛病因。当患者存在易导致并发症的危险因素或合并症时，例如糖尿病、免疫功能低下或有面部外伤或手术史，也可能需要进行影像学检查。 当怀疑急性细菌性鼻窦炎（ABRS）并发症，例如出现剧烈头痛、面部肿胀、颅神经麻痹或眼球前移或突出（眼球突出症）时，应进行鼻窦CT成像。碘对比增强CT或钆对比增强MRI是评估ABRS并发症的最佳方法，可用于识别鼻窦外扩散或受累情况。在ABRS的背景下，疑似并发症是进行鼻窦MRI检查的唯一指征。对于疑似牙源性鼻窦炎的患者，也可考虑进行CT成像。牙源性鼻窦炎可能是15% ABRS病例的病因，需要多学科综合治疗；因此，早期识别牙源性病因将改变治疗模式。牙源性鼻窦炎的症状包括单侧症状，尤其是脓性且有恶臭的分泌物。 CT成像的局限性包括成本较高和辐射剂量较大。辐射剂量与技术相关，如果技术不当，其剂量可能是普通X线片的10倍以上。然而，通过精心选择技术参数，CT的辐射剂量可以降低至普通X线片的2倍。CT的其他局限性包括对细菌感染缺乏特异性、CT上鼻窦疾病与定位症状的相关性相对较低，以及在无症状人群中偶然发现异常结果的发生率较高。 近年来，诊室内锥形束CT扫描成为传统CT成像的一种替代方案，其优势在于可进行床旁检测，并可能降低辐射剂量。尽管有这些优势，但诊室内锥形束CT扫描的适应症与传统CT扫描仪相同，其在诊断或治疗非复杂性急性细菌性鼻窦炎（ABRS）中的作用有限，不应常规进行。 声明 2：病毒性鼻窦炎 (VRS) 的症状缓解 临床医生可能会建议使用镇痛药、局部鼻内类固醇和/或鼻腔盐水冲洗来缓解 VRS 的症状。 该方案基于随机对照试验，但存在局限性；此外，队列研究也存在局限性，其益处和危害的平衡尚不明确，且因患者而异。 行动声明简介：2 质量改进机会：鼓励考虑支持性疗法，以改善 VRS 患者的生活质量，并进一步支持避免在病毒性疾病中使用不必要的抗生素。 综合证据质量：B级和C级，存在局限性的随机对照试验和队列研究。 证据可信度：中等。 益处：减轻症状；避免不必要的抗生素使用。 风险、危害、成本：减充血剂、抗组胺药、外用类固醇喷雾剂的不良反应；药物成本。 效益-危害评估：权衡效益与危害。 价值判断：希望引起人们对 VRS 作为“普通感冒”的一个子集的关注，但与 ABRS 不同，VRS 可能受益于明确的诊断和对症状缓解管理方案的讨论。 与 2015 年指南相比的变化：KAS 没有变化，但在支持文本中添加了有关替代疗法最佳证据的信息。 说明 本声明的目的是鼓励考虑支持性疗法，以改善 VRS 患者的生活质量，并避免不必要地为病毒性疾病开具抗生素处方。 流感样症状（VRS）是一种自限性疾病，其特征为咳嗽、打喷嚏、流涕、咽喉痛和鼻塞。急性VRS的发病率较高，据估计，普通成年人每年平均发生2至5次。相比之下，继发性细菌感染被认为仅占这些病例的0.5%至2.0%。虽然病毒感染和细菌感染的临床表现可能非常相似，但临床上应重点关注病程、疾病模式和症状严重程度，这有助于区分病毒感染和细菌感染（表4）。急性VRS的症状通常在3天内达到高峰，然后逐渐减轻，并在10至14天内消退。 鼻腔脓液本身并不提示细菌感染；鼻腔分泌物颜色异常是炎症的征象，并非感染特异性表现。鼻腔分泌物的颜色与中性粒细胞的存在有关，而非细菌。黏液的正常运输需要纤毛的强健作用。VRS会引发强烈的炎症反应，导致上皮细胞损伤、水肿和黏液过度分泌，从而进一步损害正常的纤毛功能。 VRS 的治疗主要以缓解症状为目标。不建议使用抗生素治疗 VRS，因为抗生素对病毒感染无效，且不能直接缓解症状。因此，可单独或联合使用一些缓解症状的药物，例如非麻醉性镇痛药（非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚）、生理盐水鼻腔喷雾剂、减充血剂、抗组胺药、祛痰药、止咳药以及局部或口服皮质类固醇。 对于疼痛或发热引起的不适，可使用非麻醉性镇痛药或退烧药（如对乙酰氨基酚、布洛芬或其他非甾体类抗炎药）。镇痛药的选择应根据症状而定。对乙酰氨基酚有助于缓解鼻塞和流涕，但不能缓解其他病毒症状，例如咽喉痛、乏力、打喷嚏和咳嗽。 相反，非甾体类抗炎药（NSAIDs）不能改善鼻涕，但可以改善乏力、打喷嚏、头痛和耳痛等症状。非甾体类抗炎药可能不适用于所有患者（取决于合并症），老年人应谨慎使用。鼻腔盐水可以起到缓解和清洁作用，且不良反应风险较低。两项 Cochrane 系统评价报告称，使用生理浓度和高渗浓度的鼻腔盐水冲洗鼻腔，鼻部症状评分均有轻微改善。最近的一项荟萃分析也表明，较大容量的冲洗可能效果更佳。 2023年，FDA咨询委员会在多项随机对照试验的支持下，不建议使用口服苯肾上腺素作为鼻腔减充血剂。根据荟萃分析，局部使用羟甲唑啉3至5天可能有效，但临床医生应提醒患者注意，使用超过3天可能会出现反常性反弹性鼻塞（药物性鼻炎）。伪麻黄碱可考虑用于更长时间的治疗，但目前尚缺乏相关证据。应告知患者高血压和心率升高是使用伪麻黄碱的禁忌症，并且这种“非处方药”获取难度较大。抗组胺药常用于治疗鼻窦炎，但不仅对鼻塞、流涕或打喷嚏没有显著的临床疗效，而且老年人应避免使用第一代抗组胺药。虽然缺乏大量证据支持，但鉴于风险较低，局部使用皮质类固醇治疗VRS可作为缓解症状的一种选择。 大量随机对照试验 (RCT) 和系统评价支持使用植物营养素（植物性全身疗法）治疗急性鼻窦炎。由于急性病毒性鼻窦炎、病毒后鼻窦炎和细菌性鼻窦炎被归为一类，以及方法学上的其他问题，本节省略了大部分研究；然而，基于双盲安慰剂对照试验 (DBPCT)，一些值得关注的草药提取物在病毒性鼻窦炎 (VRS) 的治疗中显示出良好的前景。 BNO1016（Sinupret 糖浆）是由 5 种草药（龙胆根、报春花、酢浆草、接骨木花和马鞭草）提取物组成；两项试验表明，与安慰剂相比，该提取物在第 14 天显著提高了治疗反应率，改善了鼻窦炎结局测试 (SNOT) 评分、主要症状评分、流涕、鼻后滴漏、头痛和面部疼痛。两项研究评估了SHA- 10 （穿心莲提取物）的疗效，结果显示与安慰剂相比，症状强度显著降低。两项研究调查了桉油精（一种桉树油提取物）。两项研究均发现，治疗7天后，桉油精组的症状评分、单项症状评分和鼻镜检查结果均较对照组有更显著的改善。最后，另一种有前景的草药是ELOM-080（桉树、柠檬、橙子和桃金娘花）；一项纳入420名患者的双盲安慰剂对照试验（ DBPCT）显示，基于客观测试，主要症状评分、鼻窦炎症状评估量表（SNOT）评分和嗅觉均有显著改善。所有这些试验均未报告不良事件。尽管这些证据令人信服，但仍需要更多高质量的试验来进一步验证植物营养制剂的疗效。欧洲关于鼻窦炎和鼻息肉的立场文件谨慎地支持使用这些药物治疗鼻窦炎，而国际过敏和鼻科学共识声明：鼻窦炎则未就营养保健品和鼻窦炎提出具体建议。 由于篇幅较长，该指南将分为几个部分发出，本篇为第一部分，后续部分将陆续发出，请关注本公众号，谢谢！ 相关文章： 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