Norepinephrine Bitartrate

摘要 脓毒症是一种由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍综合征。脓毒性休克的定义为：尽管进行了充分的液体复苏，仍存在持续性低血压，血清乳酸 > 2 mmol/L，且需要应用血管加压药输注以维持平均动脉压至少65 mmHg。全球每年记录的脓毒症病例约为4900万例，其中与脓毒症相关的死亡达1100万例，大多数发生在脓毒性休克患者中。相当一部分幸存者遗留中度至重度的功能障碍，包括身体、认知和心理方面的残疾，原有慢性病的恶化，以及在初次诊断后的前12个月内再住院率很高。 脓毒性休克患者的最佳管理要求及时可靠地识别出需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。初始阶段，患者需要审慎地接受静脉输液，并考虑使用血管加压药（如去甲肾上腺素）的必要性。同时，需要给予适当的抗生素并考虑控制感染源。在优化阶段，根据患者的合并症和对治疗的反应，需要基于临床表现、血流动力学和生化参数，调整液体治疗、血管加压药的平衡，并可能加用正性肌力药物。对于初始治疗无反应的患者，可能需要更密集的监测，并考虑辅助治疗，如皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素II或其他补救性疗法，以实现心血管稳定性。一旦病情稳定，临床医生需要考虑采取相应策略来减轻对幸存者潜在的长期影响，同时牢记患者的视角和体验。 关键词：脓毒症，脓毒性休克，复苏，抗生素，抗菌药物，重症监护，重症医学引言 脓毒症是一种由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍综合征[2]。脓毒性休克是指在充分液体复苏后，仍需要应用血管加压药输注以维持平均动脉压至少65 mmHg，且血清乳酸 > 2 mmol/L的患者[2]，其特点是存在严重代谢和循环紊乱，并与死亡风险和远期并发症增加相关。全球每年记录的脓毒症病例约为4900万例，其中与脓毒症相关的死亡达1100万例[3]。除了死亡率，已知超过3800万脓毒症幸存者遭受一系列生物学异常、认知和心理障碍、不良社会经济学影响、原有疾病恶化及远期不良后果[4]。脓毒症已被世界卫生组织认定为一项重大的全球性健康问题[5]。 脓毒性休克患者的最佳管理需要及时可靠地识别出需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。初始阶段，患者需要审慎地接受静脉输液，并考虑使用血管加压药（如去甲肾上腺素）的必要性。同时，需要给予适当的抗生素并在适当时控制感染源。此后，在优化阶段，根据患者的合并症和对治疗的反应，需要基于临床表现、血流动力学和生化参数，调整后续液体治疗和血管加压药的平衡，并可能加用正性肌力药物[6]。当初始治疗不足以逆转休克状态时，可能需要更密集的监测，并考虑辅助治疗，如皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素II或其他补救性疗法，以实现心血管稳定性。一旦病情稳定，临床医生需要考虑采取相应策略来减轻对幸存者潜在的长期影响。虽然护理的其他方面，如通气支持和肾脏替代治疗的指征和方法，对脓毒性休克危重患者的管理也很重要，但深入讨论这些内容超出了本综述的范围。针对资源有限环境的特定建议可供这些环境下的读者参考[7]。本文旨在概述当前脓毒性休克患者管理的最佳实践，重点关注血流动力学管理（图1），以便临床医生能够将这些信息与他们的临床专业知识和经验以及患者的观点（框1）相结合，在其临床环境中为患者提供最佳照护。 框1：患者的视角 作为一名经历过脓毒性休克并幸存下来的患者，早期识别的重要性怎么强调都不为过。虽然早期发现和有效实施脓毒症诊疗流程救了我的命，但初级健康教育本可以让我更早地到达急诊室。当你病重时，每一刻都至关重要。许多遭受脓毒症折磨的人回顾我们的经历时，都希望那些体征能更早地被发现并采取行动。我们希望医疗专业人员接受培训，能够快速识别脓毒症，与我们及我们的照护者清晰沟通，并确保我们成为自身医疗保健中有意义的合作伙伴。在整个住院期间，我们需要被告知情况。当我们病重到无法理解时，我们的家人和照护者需要参与到讨论中来。在护理决策中被征求意见，不仅能维护我们的尊严，还有助于防止心理创伤。当临床医生采用注重心理创伤的照护方法，细心解释操作过程，并建立良好关系时，他们就能减少恐惧和绝望感，增加心理社会支持、自主感以及患者/照护者的能动性[1]。经历侵入性的紧急操作、在重症监护室醒来、完全不知道发生了什么或接下来会发生什么，这些都是非常可怕的。看着心爱的人经历这一切也同样可怕。 得知许多脓毒性休克患者无法幸存下来，我感到无比幸运能够活下来。对于那些遭受脓毒性休克折磨的人——患者、他们的照护者以及丧亲者——我们需要支持来康复。应该对患者和照护者进行关于脓毒症潜在长期影响的教育，包括身体、认知和心理问题。清楚地了解康复可能涉及的内容，以及协调一致的躯体康复、心理健康支持和社会/工作重新融入计划，应被视为我们的权利。协调一致的后续照护至关重要，尤其是在需要跨越多个服务部门处理复杂需求时。我们这些经历过脓毒症的人需要被赋予重新掌控生活的能力——我们追求的不仅仅是生存。识别 早期识别脓毒症和脓毒性休克对于改善结局仍然至关重要，然而在许多医院环境中，脓毒症常常被低估或发现过晚。当前的诊断方法依赖于临床判断、生命体征和实验室结果（例如乳酸、炎症生物标志物）。由于脓毒症的临床表现常为非特异性和异质性，基于个体临床特征早期识别脓毒症患者仍然困难。脓毒性休克在那些乳酸升高且需要使用血管加压药的患者中可能易于识别，但在那些存在持续性低灌注体征且对初始液体治疗无反应的患者中，则需要更高程度的临床警惕性来发现，并应促使加强监护[7]。同样重要的是不要过度诊断脓毒症，因为这可能导致延误治疗休克的真正原因，并给予不必要的抗生素，从而促进抗生素耐药性。因此，脓毒症的识别是一个微妙的平衡（图2）。 临床医生专业知识的差异、获取检测结果的延迟和/或生物标志物的可用性有限，意味着可能需要在机构层面采取系统性的筛查方法来提高脓毒症的识别率。这包括使用评分系统，如全身炎症反应综合征标准、序贯器官衰竭评分（SOFA）或快速SOFA（qSOFA），以及早期预警工具，如国家早期预警评分（NEWS）和靶向实时早期预警系统[8]。最近的一项荟萃分析确定，NEWS在识别脓毒症风险和不良结局患者方面具有最佳的敏感性和特异性组合，尤其是在急诊科[9]。而qSOFA评分已被证明敏感性不足，不适合用作筛查工具[10]。然而，虽然评分系统可能提高对脓毒症风险患者的检出率，但没有一种评分系统足以确保在各医疗保健系统中早期识别脓毒症患者。 解决这一问题需要系统性的多层面策略。标准化的方案、循证指南（例如拯救脓毒症运动）以及有针对性的教育项目已证明能改善早期检测。局部倡议，如脓毒症代码[11]和审计反馈系统，以及全球脓毒症联盟等国际努力，都促进了结构化方法的实施[12]。脓毒症代码项目基于四个支柱：早期检测、多学科协作、持续教育和快速反应。及时启动脓毒症代码与改善结局相关[12]。 技术创新为提高脓毒性休克患者的识别率提供了新的机遇。使用实时电子健康记录数据的自动化电子检测系统可以生成脓毒症警报，从而实现早期干预[13]。基于大数据集训练的机器学习模型、可穿戴生物传感器和新型生物标志物，目前尚未成为当前的标准诊疗手段[14]。血流动力学复苏 维持脓毒性休克患者足够的血压和组织灌注对于预防器官功能衰竭至关重要。目前，拯救脓毒症运动将至少65 mmHg的平均动脉压设定为初始目标，尽管也可以考虑根据年龄、既往血压和合并症设定更个体化的目标[15]。来自荟萃分析的汇总数据并未提供一个明确的通用血压目标[16]，最近对SEPSISPAM试验[17]的重新分析未能证明分配到较高或较低血压目标组的治疗效果存在异质性[18]。恢复足够的血压和灌注需要静脉输注复苏液体，以及使用血管加压药，考虑是否需要正性肌力药物和可能的皮质类固醇，这些治疗的平衡需根据患者对治疗的反应来指导，反应通过临床检查、生化检验和监测技术来评估，以在每种特定情况下实现个体化的治疗目标。 液体治疗：液体类型和液体量 液体复苏是脓毒症和脓毒性休克管理的基石。晶体液因其广泛可用、成本低，且胶体液缺乏明确的获益优势，被推荐为脓毒症和脓毒性休克患者初始复苏的一线液体[15]。 近期的几项随机临床试验探讨了晶体液类型的选择。当前证据支持使用平衡晶体液而非生理盐水。一项纳入34,685名患者的个体患者数据荟萃分析发现，与生理盐水相比，平衡晶体液降低启动新肾脏替代治疗风险的概率为97.5%[19]。对死亡率的影响则不那么明确，与平衡液相关的死亡率降低的后验概率为89.3%。拯救脓毒症运动[15]和欧洲重症医学会（ESICM）[20]指南均推荐，对于脓毒症成年危重患者的容量复苏，应使用平衡晶体液而非生理盐水。临床医生在选择特定晶体液时，可能需要考虑具体情况，例如患者是否存在碱中毒或低氯血症，以及所在地区的相对成本。 关于胶体液，应避免使用羟乙基淀粉，因为其使用与死亡率增加和肾脏替代治疗需求升高相关[21]。白蛋白的作用仍存在争议。尽管白蛋白具有理论上的优势，例如更强的血浆扩容能力和维持胶体渗透压，但这些益处可能因脓毒症时毛细血管通透性增加而被削弱。在没有明确危害证据且基于某些生理终点改善的情况下[22]，拯救脓毒症运动建议在接受大量晶体液的患者中考虑使用白蛋白[15]。最近的ESICM液体管理指南推荐仅使用晶体液[20]，同时承认在某些亚组中，例如肝硬化[23]、低白蛋白血症或需要大量晶体液的患者，临床医生在等待进一步证据期间可以考虑使用白蛋白。如果在这些人群中确认有临床获益，则必须进行成本-效果分析以指导未来的实践，特别是在资源有限的环境中，高成本和有限可获得性是额外的障碍。白蛋白的最佳浓度（例如4% vs. 20%）也仍在争论中。 最佳的液体给药量仍存在争议。最近的ESICM指南[24]建议在初始阶段（当尚无法进行血流动力学监测时）给予高达30 mL/kg的静脉晶体液，并根据临床情况和频繁的重新评估进行调整。观察性数据和近期试验报告典型液体量为20至35 mL/kg之间，但患者间差异很大，且没有研究专门测试过特定液体量。指南承认，临床医生可能会根据临床判断、患者个体特征和具体情况（如脓毒症起源、合并症或是否存在体液丢失）选择不同的液体量。临床医生还应在初始复苏阶段给予额外晶体液之前，对患者进行临床评估并考虑评估液体反应性（如果可行），认识到有些患者可能需要多于或少于30 mL/kg的液体量。这在那些高级血流动力学监测和侵入性支持手段有限的临床环境中可能尤为重要[25, 26]。 有数据表明，过度的液体积累与不良结局相关[27]，尤其是在合并心力衰竭或肾病等疾病的患者以及资源匮乏的环境中。在低收入国家，按照方案进行的大容量复苏策略甚至与死亡率增加相关[28]。相反，在高收入环境中，最近的试验发现，在初始复苏后，限制性液体策略与开放性液体策略之间的结局无显著差异[29, 30]，但需注意这些试验中分配到开放性液体组的参与者所接受的液体量低于近年来的标准[31]。目前的指南既不推荐也不反对在脓毒症优化阶段系统性地实施限制性或开放性液体给药，而是提倡在可以进行某种形式血流动力学监测的情况下，采用个体化方法而非非个体化方法[24]。个体化液体给药可通过几种关键策略来指导，包括系统评估液体反应性[32]、使用液体冲击试验、识别基本血流动力学表型，以及及时选择合适的复苏终点，以最大限度地降低液体过负荷的风险。血管加压药 开始液体复苏后，可能需要使用血管加压药以达到充分的血流动力学状态。然而，关于启动血管加压药的最佳时机仍存在不确定性。针对液体复苏后早期与延迟启动血管加压药的荟萃分析得出了相互矛盾的结果[33, 34]。在特定情况下，例如患者舒张压偏低（提示血管运动张力丧失）且无心动过缓，可能提示需要更迅速地启动血管加压药[35]。 去甲肾上腺素是推荐和公认的用于达到血压目标的一线药物[15]。去甲肾上腺素可通过外周静脉通路开始输注，因为短期使用通常是安全的，但需仔细监测穿刺部位，并且可以在等待建立中心静脉通路的同时恢复血压[15]。去甲肾上腺素制剂配方的差异使得研究间的比较变得困难，美国重症医学会和ESICM支持的一项声明建议统一采用去甲肾上腺素碱基作为通用的配发和报告策略[36]。这将有助于实现临床实践、研究、质量评估和预后判断的标准化。 高剂量去甲肾上腺素可单独使用，或与其他非儿茶酚胺类或儿茶酚胺类药物联合使用以升级治疗。通常，当需要达到目标血压的去甲肾上腺素（碱基）剂量达到0.25–0.5 μg/kg/min时，会考虑升级治疗。血管加压素通常作为二线药物启用[37]。尽管针对病情较轻的脓毒性休克患者的随机试验数据未能令人信服地证明其能降低死亡率，但有迹象表明，加用血管加压素可改善肾脏结局[38, 39]。血管加压素的启动时机仍存在争议，需同时考虑休克发生后的时间点以及启动时对应的去甲肾上腺素剂量。基于强化学习的算法指出，与临床医生的实际操作相比，在休克发生后的更早时间点（中位数[IQR]，4 [1–8] 小时 vs. 5 [1–14] 小时）和更低的去甲肾上腺素剂量下（中位数[IQR]，0.20 [0.08–0.45] vs. 0.37 [0.17–0.69] μg/kg/min）使用血管加压素与生存获益相关[40]。一项针对3000多名脓毒性休克患者模拟目标试验的研究也证明，在去甲肾上腺素剂量 < 0.25 mcg/kg/min时更早引入该药物有益[41]。这些结果虽然诱人，但与VANISH试验的结果相悖，该试验在去甲肾上腺素平均剂量 < 0.2 mcg/kg/min的6小时内启动血管加压素。成本和稀缺性可能限制了血管加压素在某些环境下的使用，需要进一步的临床试验证据来确定血管加压素的作用。去甲肾上腺素剂量超过0.5 μg/kg/min与较差的结局相关，包括脓毒性休克患者住院死亡率增加，尽管因果关系以及与单一剂量阈值的关系尚未确定[42]。同样，能够定义为难治性脓毒性休克的单一或多个血管加压药的剂量、持续时间、阈值和/或生物标志物也尚不明确。 血管紧张素II于2017年底获批，是在美国和欧盟临床实践中使用的最新血管加压药[43]，但并非在所有地区和环境中都可获得。一些脓毒性休克患者存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统的严重功能障碍，而血管紧张素II最强的临床获益正是在这种情况下观察到的[44]。需要注意的是，虽然血管紧张素II已被证明能升高血压，但其对以患者为中心的结局的影响仍不清楚。如果血管麻痹性休克对上述血管加压药联合治疗无反应，临床医生有时会考虑辅助药物如亚甲蓝和羟钴胺[45]，但其在充分把握度的临床试验中的效果尚未得到检验。此外，出现这种临床情况也应促使考虑使用更高级的血流动力学监测、是否需要正性肌力药物以及辅助性皮质类固醇。正性肌力药物 目前的国际指南建议，对于脓毒性休克患者，如果在充分液体复苏和动脉压恢复后仍存在持续低灌注，特别是在存在心功能不全的情况下，可在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素[15]。在临床上，这通常表现为持续的花斑、毛细血管再充盈时间延长或乳酸升高，且通过动态试验评估不存在前负荷反应性。心功能不全应通过超声心动图或有创心输出量监测来确认，并可从氧输送受损的迹象中推断，例如中心静脉血氧饱和度低或静脉-动脉二氧化碳分压差增大，后者提示心输出量不足[46]。脓毒症诱发的心肌功能障碍是一种常见病症，其特征是与冠状动脉疾病无关的急性左心室和/或右心室收缩和/或舒张功能障碍[47]。多巴酚丁胺仍是使用最广泛的正性肌力药物，但在脓毒性休克患者中，由于β1受体下调，其效果可能因人而异，并且可能与快速性心律失常和血管扩张有关[48]，有诱发肾上腺素能心肌病的可能[49]。在初始阶段，单独使用去甲肾上腺素可改善心脏功能[50]，但对于有明显心功能不全的患者，这种效果往往不足。左西孟旦作为一种钙增敏剂，在β1受体下调的情况下具有理论上的优势[51]，但在大型临床试验中未能改善结局，即使在心肌损伤患者的亚组分析中也未显示出益处[52, 53]。重要的是，这些研究并未针对确诊为低心输出量和氧供需失衡的患者。米力农是一种磷酸二酯酶-3抑制剂，可绕过肾上腺素能通路，具有理论上的优势，但尚未在脓毒性休克患者的临床试验中进行研究。左西孟旦和米力农都与血管扩张有关，且半衰期较长；使用这些药物需要仔细考虑和密切监测。肾上腺素仍是一种替代选择，但与乳酸性酸中毒和潜在的内脏低灌注相关，并可能与死亡率增加有关[54]。皮质类固醇 自20世纪70年代以来，皮质类固醇一直用于脓毒性休克患者，并一直被证明能逆转休克。改善休克状态的机制包括免疫调节、增强儿茶酚胺释放和改善升压反应性[55]。然而，皮质类固醇在降低脓毒性休克死亡率方面的作用仍不明确。单独使用静脉注射氢化可的松（剂量为200毫克/天）的试验未能证明其能降低死亡率[56]，但与安慰剂相比，氟氢可的松联合氢化可的松被证明可以降低死亡率[57]。值得注意的是，该试验中接受氢化可的松（200毫克/天静脉注射联合氟氢可的松50微克/天肠内给药）的患者，其基线病情也更严重，血管加压药基线剂量更高，安慰剂组的死亡率也相应较高。目前尚无确切的证据指导皮质类固醇的启用时机；指南建议在去甲肾上腺素输注速率达到0.25 μg/kg/min时考虑启用[15]。 需要指出的是，在脓毒性休克患者中使用皮质类固醇的潜在益处可能并非在所有患者亚组中都明显。一项事后分析显示，APROCCHSS试验中的这种有益效果仅限于继发于社区获得性肺炎的脓毒性休克患者，而在非肺部感染性脓毒症中则未观察到，这提示可能存在治疗效果的异质性[58]。临床试验的二次分析也提供了皮质类固醇治疗效果异质性的证据，表明基于转录组学、内分泌、代谢组学或细胞因子特征的内型可能从类固醇中获益或受到损害，而这些在主要临床试验结果中并不明显[61]。氟氢可的松在脓毒性休克中的作用、识别预测皮质类固醇反应性的内型以及皮质类固醇在资源受限环境中的作用，仍然是正在进行的研究领域。复苏目标 脓毒性休克复苏的最终目标是迅速逆转组织低灌注。复苏干预措施以血流动力学和灌注监测为指导，并根据脓毒性休克的具体阶段进行调整[59, 60]。在早期，生命体征、毛细血管再充盈时间以及乳酸水平变化等简单且普遍可用的监测信号，可能使临床医生能够根据主要的宏观血流动力学模式调整复苏策略[61]。针对毛细血管再充盈时间进行个体化血流动力学复苏，并结合使用包括液体反应性试验和超声心动图在内的各种评估方法，已被证明能改善28天时死亡率、生命支持时间和住院天数的复合终点[6]。 从组织灌注的角度来看，已有多种变量被用于诊断低灌注、监测对血流动力学干预的反应或作为复苏目标[61]。评估灌注的三个临床窗口是精神状态、皮肤灌注和尿量。近期的研究更多关注毛细血管再充盈时间，不仅将其作为监测指标，而且在一系列观察性研究、生理学背景和一项近期随机临床试验的支持下，将其作为新的复苏目标[62, 63]。毛细血管再充盈时间是一种廉价且普遍可用的监测手段，因此被当前拯救脓毒症运动指南所推荐[15]。重要的是，毛细血管再充盈时间的评估必须经过培训并以标准化方式进行，以提高评估者间的可靠性[63]。 高乳酸血症传统上被视为无氧代谢的信号。然而，这是一个复杂的信号，不仅反映了低灌注背景下的组织缺氧，也反映了肾上腺素能刺激背景下的有氧生成，或乳酸清除率降低。近年来，它作为复苏终点的地位受到了挑战，因为针对乳酸水平变化进行治疗并未被证明是指导复苏的有效策略[63, 64]。乳酸恢复的动力学较慢，使其不适合用于微调快速的血流动力学干预[61]，尽管其恢复趋势可能提供相关的预后信息。 对于留置中心静脉导管的患者，中心静脉血氧饱和度和静脉-动脉二氧化碳分压差可能有助于解读宏观血流动力学状态，并为存在持续低灌注的复杂脓毒性休克患者决定进一步的干预措施[1, 16, 59]。低的中心静脉血氧饱和度和/或高的二氧化碳分压差可能提示心输出量不足，从而促使进一步优化宏观血流动力学。相反，在病情恶化的患者中，中心静脉血氧饱和度升高可能提示存在严重的微循环功能障碍，伴有宏观与微循环解耦联。以中心静脉血氧饱和度值达到70%为目标已被证明无效[65]。由于没有特定的指标能表明复苏的充分性，临床医生需要利用其临床环境中的所有可用信息来调整治疗，以确保达到最佳的血流动力学状态。血流动力学监测 血流动力学监测用于确保脓毒性休克危重患者的治疗目标得以实现。有创动脉血压监测优于间歇性示波测量法，后者在血流动力学不稳定时不可靠[3, 66]，并且不能提供连续测量或快速采血的能力。此外，监测有创动脉压可以根据简单的血流动力学变量（如脉压和舒张压）进一步调整治疗[67]。最近的一项试验表明，延迟使用动脉导管不劣于早期动脉置管，但需注意，许多患者因存在严重休克或无法无创测量血压而被排除在试验之外[68]。低血压伴有低脉压提示每搏输出量低，在这种情况下，对于确认有液体反应性的患者，可能与前负荷减少有关，从而触发进一步的液体复苏。相反，低血压伴有正常脉压和低舒张压是严重血管麻痹的标志，通过开始使用或调整去甲肾上腺素可能更有效地处理[67]。 对于初始治疗无反应的患者，应监测心输出量以评估休克类型、评价血流动力学状态并确定治疗策略，因为血管麻痹性-心源性休克混合状态可能使评估和确定适当治疗策略变得复杂。在混合性血管麻痹和心源性休克的情况下，测得的心输出量（以及混合静脉血氧饱和度和二氧化碳分压差）可能正常，但仍可能不足以满足脓毒性休克状态下所需的病理生理需求。除临床评估外，超声心动图是评估休克类型的一线工具，可快速获取心功能信息并排除需要立即处理的主要病变[69, 70]。使用Swan-Ganz导管进行肺动脉导管检查，或采用经肺热稀释技术的脉搏轮廓分析，是估计心输出量的合理方法，具体方法的选择将取决于可用性和本地经验，以便最大限度地减少已知的不良事件。经肺热稀释法可能更受青睐，因为它可以测量血管外肺水，为量化肺泡间质水肿提供有用信息[71]。此外，测量肺血管通透性指数可为血管外肺水的病因提供有价值的信息，肺血管通透性指数 > 3 表示毛细血管渗漏[72]。在右心衰竭或肺动脉高压患者中，肺动脉导管可能是首选，因为可以直接测量肺动脉压力。 测量心输出量也需要用于评估对液体冲击试验的反应（5-10分钟内快速输注200-500毫升），而脉搏轮廓分析可以很好地满足这一要求。在预测液体反应性方面，动态变量优于静态的前负荷指标；然而，在许多ICU患者中，仅靠脉压变异度和每搏输出量变异度并不可靠[73]。例如，心律失常、低潮气量通气、存在自主呼吸和腹内高压都会使脉压变异度和每搏输出量变异度作为液体反应性预测指标失效。功能性血流动力学试验，如被动抬腿试验、潮气量激发试验、呼气末阻断试验、特伦德伦堡卧位和呼气末正压试验[74]，通过心输出量或每搏输出量的变化来评估，可提供有用的液体反应性评估，但需要精确且连续的监测技术，如脉搏轮廓分析。即使在监测心输出量的情况下，也可以使用床旁超声进行重复的超声心动图检查，以完善血流动力学评估，评估对液体的反应，确定何时已给予足够的液体量，并评估对血管加压药和正性肌力药物治疗的反应[75]。抗生素与感染源控制 脓毒症和脓毒性休克的管理通常侧重于支持器官系统，而感染治疗的支柱是抗生素治疗和感染源控制。 引发脓毒症的感染由病原体引起，这些病原体因感染原发部位而异，也因地理区域而异。初始抗微生物治疗需要根据患者临床表现、合并症以及本地和区域感染模式，针对最可能的病原体进行选择。例如，急诊科患者的呼吸道感染通常由革兰阳性菌引起[76]，而尿路和腹部感染通常继发于革兰阴性菌。医院获得性感染通常由革兰阴性菌引起，且这些细菌更常对抗生素耐药[77]。经验性治疗应针对最可能引起感染的病原体[78]。 每个重症监护室都应拥有最新的引起感染的病原体药敏数据，以指导这种经验性治疗。这些菌群因国家而异，甚至在一个国家内的不同地区、不同医院之间也可能存在差异[79]。在脓毒症和脓毒性休克需要时，切勿延迟开始使用抗生素，因为延迟启动抗生素与更高的死亡率相关[80, 81]。新的见解表明，适当的剂量（包括考虑合适的负荷剂量）和优化的抗生素给药方式可以进一步提高治疗效果[82]。增强的肾脏清除率在危重患者中很常见[83]，并导致剂量不足；因此，越来越多地提倡根据此调整剂量，并在有条件时辅以治疗药物监测，以优化危重患者中许多抗微生物药物的使用[84]。对于β-内酰胺类抗生素，延长输注时间与较低的死亡率相关[85]。 在任何时候，都应对合理的经验性使用与在可能时迅速停用或降阶梯之间的平衡进行审慎思考[86]。抗生素使用的弊端——例如肠道菌群改变、皮肤和肠道中耐药菌过度生长——创造了一种环境，使得“标准”疗程的抗生素应限于根除感染原因，而不要过长。对于无免疫抑制、治疗反应良好、无多重耐药菌感染的患者，除非感染源无法控制或控制不完全、存在深部感染或特殊情况下（如葡萄球菌感染），2周的疗程应缩短至5-7天[86]。 虽然为每种感染使用正确的抗生素是明智的，但清除任何污染区域的感染负荷应作为优先事项。这可能意味着清洁伤口、清创组织区域或进入区域引流碎片和尽可能多的细菌（或真菌）负荷。这种管理策略——感染源控制——已成为许多感染初始管理的支柱。感染源控制指为消除或控制任何持续的感染区域而采取的所有措施，其目的不仅是减少感染负荷，而且尽可能恢复病前的解剖结构和功能（图3）[87]。 最初，感染源控制仅限于移除感染的异物，如中心静脉导管或其他留置装置，或通过剖腹手术等方式引流可及的积液，如腹腔内感染。随着新的、精密的成像技术和新的微创策略的出现，许多脓液、碎片和感染物质的聚集灶可以在无需开放手术的情况下相对容易地引流。计算机断层扫描一直是指导感染源控制操作的主要技术，但超声的普及度越来越高，这可能使资源匮乏地区的感染源控制更容易实现。因此，在所有脓毒症或脓毒性休克病例中，都应考虑感染源控制，并且虽然并非总是可行（例如，感染性关节炎或感染性心内膜炎、无脓肿的肺炎），但应将其作为所有治疗策略的早期组成部分[88]。这种管理策略已被证明可降低多种相关社区获得性脓毒症的死亡率[89]。远期康复 脓毒症和脓毒性休克可导致称为脓毒症后综合征的显著远期后遗症[90]，其结局可能与重症监护后综合征等其他危重病后状态相似。脓毒症后综合征涵盖了一系列在脓毒症急性期缓解后持续存在的远期身体、心理和认知功能障碍[91]。脓毒症患者的预后各异，大约三分之一的患者在脓毒症后一年内死亡，六分之一经历严重的持续性身体或认知障碍，仅有一半的幸存者能够完全或接近完全康复[91, 92]。 脓毒症后综合征的特征是持续的免疫失调、慢性炎症以及代谢和内皮功能障碍。这些因素使幸存者易发生反复感染、心血管疾病和神经认知功能下降。线粒体功能障碍和表观遗传修饰在持续的免疫抑制中起核心作用，损害适应性免疫和固有免疫反应。脓毒症诱发的器官功能障碍影响多个系统，包括大脑、心脏和肾脏（表1）[93]。 康复与随访的最佳实践 有效管理和预防脓毒症后综合征后遗症需要采用涵盖全程照护理念的综合方法，以优化最佳实践。这包括早期干预（可参考A-F Bundle指导[94]）、可能改善认知功能的早期康复[95]，以及有计划和个体化的康复与随访。 尽管关于脓毒症危重患者长期随访的文献并不一致，但普遍认为，通过ICU随访门诊、专科顾问或其他康复服务进行随访是重要的[96]。随访，无论是面对面的还是线上的，都提供了评估脓毒症后综合征、药物重整、安排康复预约、将患者转介至支持项目以及识别可能导致生活质量进一步下降的潜在问题的机会。急性期治疗后建议审查的一些领域包括： 药物：出院后重新启用正确的药物至关重要，因为由于体重减轻或肾功能下降等生理变化，可能需要调整剂量。此外，审查住院期间开始使用并继续使用的药物也很重要。 风险评估与降低：建议对患者进行常见可导致再次入院的可治疗病症的筛查，例如反复感染、心力衰竭和肾衰竭。 康复：新的肌肉流失和无力在脓毒症幸存者中很常见。可能需要物理治疗、职业治疗或言语治疗。每天逐渐增加活动量对于重建体力非常重要。 支持项目：针对危重病幸存者及其家庭的支持小组网络正在不断发展。这些项目也可能对脓毒症幸存者有用，因为它们可以提供必要的情感支持和实用建议，以帮助管理远期症状和身体后遗症。总结 脓毒性休克患者的最佳管理需要及时可靠地识别出需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。血流动力学管理的初始阶段包括审慎地给予静脉输液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药。需要给予适当的抗生素，并在适当时控制感染源。在优化阶段，根据患者的合并症和对治疗的反应，临床医生需要考虑进一步的液体治疗、调整血管加压药，并可能根据临床表现以及血流动力学和生化参数加用正性肌力药物。对于那些对初始治疗无反应的患者，更密集的监测可以指导考虑添加辅助治疗，如皮质类固醇、血管加压素和血管紧张素，以实现心血管稳定性。 一旦病情稳定，临床医生需要考虑采取相应策略来减轻对幸存者潜在的长期影响，同时牢记患者的视角和体验。核心信息 当前脓毒性休克患者的最佳管理包括：及时识别、审慎使用静脉输液和血管加压药、尽早给予适当的抗生素、定期进行临床再评估，以及对初始治疗无反应的患者采用更高级的监测手段，以指导加用正性肌力药物、辅助性皮质类固醇和潜在的额外血管加压药。鉴于脓毒性休克可能造成显著的远期后果，在患者的整个诊疗过程中，应始终铭记脓毒性休克对患者及其家人和亲人的影响。 文献出处： Intensive Care Med . 2026 Jan;52(1):89-103. doi: 10.1007/s00134-025-08211-6. Epub 2025 Dec 8. Current standard of care for septic shock

新型DNA纳米陷阱实现细胞器内去甲肾上腺素动态成像 创伤性脑损伤（TBI）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。尽管临床研究表明，脑损伤患者脑内去甲肾上腺素水平显著升高，且升高程度与损伤严重程度和死亡率相关，但由于缺乏能够靶向细胞器的特异性探针，去甲肾上腺素（NE）在细胞器内的动态变化及其在TBI病理过程中的作用机制一直难以揭示。传统的NE检测方法如微透析、电化学法和有机小分子探针存在响应速度慢、稳定性差或难以靶向细胞器等局限性，而基因编码荧光探针虽然选择性高，但开发细胞器靶向版本仍面临巨大挑战。 为解决这一科学难题，华东师范大学田阳教授、刘智超研究员研究团队设计了一种基于DNA纳米结构的化学遗传学纳米陷阱，实现了对神经元细胞器内NE的动态成像和定量检测。该探针通过苯硼酸衍生物的特异性化学反应与羟甲基的氢键作用，结合优化的三维DNA四面体空间结构，实现了对NE的高选择性识别，响应时间仅需50毫秒，比现有DNA适配体探针快约10000倍。研究团队还在探针上修饰了Cy3作为内参分子用于准确定量，并设计了HaloTag配体实现细胞器膜上的稳定靶向。相关论文以Designing chemigenetic DNA nanotrap for norepinephrine dynamic imaging in organelles为题，发表在Nature Chemical Biology上。 研究团队首先合成了苯硼酸衍生物BAN分子，并将其与含羟甲基的DNA链通过点击化学连接，组装成不同尺寸和形状的二维及三维DNA纳米陷阱。原子力显微镜图像显示，这些纳米陷阱呈现均匀的二维片状或三维四面体结构。傅里叶变换红外光谱和核磁共振氢谱证实，在2.4 nm边长的三维DNA四面体结构中，BAN分子之间存在π-π堆积作用，且羟甲基基团被限制在四面体空腔内，形成了独特的空间限域氢键环境。 通过金纳米颗粒实验，研究人员巧妙验证了BAN分子被封装在DNA四面体内部。他们将NE分子修饰在约10 nm的金纳米颗粒上，当与游离BAN或二维纳米陷阱混合时，荧光显著降低；而与三维DNA纳米陷阱混合时荧光变化极小，表明大尺寸的金纳米颗粒无法进入DNA四面体空腔与内部BAN反应。 图1 | DNA纳米陷阱的设计与表征。a，(I) BAN分子、(II) 儿茶酚胺类神经递质和(III) DNA纳米陷阱的结构示意图，包括NEtrap2D、NEtrap2D-OH、NEtrap2.4、NEtrap2.4-OH、NEtrap4.4和NEtrap4.4-OH。b，(I) NEtrap2D-OH、(II) NEtrap2.4-OH和(III) NEtrap4.4-OH的AFM图像。插图，单个DNA纳米陷阱的典型图像。三次独立实验获得相似结果。c，游离单链(I) DNA、(II) BAN、(III) NEtrap2D-OH、(IV) NEtrap2.4-OH和(V) NEtrap4.4-OH的FT-IR光谱。d，(I) NEtrap4.4-OH、(II) NEtrap2.4-OH、(III) NEtrap2D-OH和(IV) BAN的核磁共振氢谱。e，(I) BAN、(II) NEtrap2D-OH、(III) NEtrap2.4-OH和(IV) NEtrap4.4-OH的UV-vis光谱，以及(V) NEtrap2.4-OH在700 nm激发下的双光子荧光发射光谱。f，所开发的NEtrap2.4-OH中(I) BAN分子和(II) 羟甲基取向的理论计算模拟结果。g，AuNP@NE与不同DNA纳米陷阱反应的示意图。h，AuNP@NE与(I) BAN、(II) NEtrap2D、(III) NEtrap2D-OH、(IV) NEtrap2.4、(V) NEtrap2.4-OH、(VI) NEtrap4.4和(VII) NEtrap4.4-OH混合后的归一化荧光强度。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 3次独立实验。  在选择性研究中，只有2.4 nm边长的含羟甲基三维DNA纳米陷阱表现出对NE的卓越选择性，对肾上腺素和多巴胺的响应不到7%。傅里叶变换红外光谱显示，该探针与NE作用后，羟基质子化学位移下移0.64 ppm，而肾上腺素和多巴胺仅下移0.17和0.36 ppm，证实NE与羟甲基形成了更强的氢键。理论计算进一步揭示，该探针与NE的氢键距离更短（2.2-4.8 Å），结合能更低（-6.44 kcal/mol），证实了空间限域氢键效应是实现高选择性的关键。 动力学研究表明，含羟甲基的2.4 nm三维纳米陷阱对100 nM NE的响应时间仅需50 ms，反应速率常数达30.22 s⁻¹，远优于其他结构的纳米陷阱。过渡态能量计算显示，该探针与NE反应的能垒最低，从理论上解释了其超快响应特性。 图2 | 所开发的DNA纳米陷阱对NE的选择性和响应动力学研究。a，使用NEtrap2D、NEtrap2.4、NEtrap4.4、NEtrap2D-OH、NEtrap2.4-OH和NEtrap4.4-OH加入NE、DA或E的选择性测试。探针和靶标的浓度分别为5 μM和200 nM（达到最大响应的探针浓度）。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 5次独立实验。b，(I) 仅NEtrap2.4-OH以及NEtrap2.4-OH在存在(II) E、(III) DA和(IV) NE时的FT-IR光谱（3000-3600 cm⁻¹）。c，NEtrap2.4-OH与NE、E和DA之间的分子对接计算。d，NEtrap2.4-OH在存在NE、E和DA时的结合能。e，(Ⅰ) NEtrap2D、(Ⅱ) NEtrap2.4、(Ⅲ) NEtrap4.4、(Ⅳ) NEtrap2D-OH、(Ⅴ) NEtrap2.4-OH和(Ⅵ) NEtrap4.4-OH在加入100 nM NE后的归一化荧光响应动力学。纳米陷阱浓度为5 μM。f，(I) NEtrap2.4、(II) NEtrap2D-OH、(III) NEtrap4.4-OH和(Ⅳ) NEtrap2.4-OH在存在NE时的分子对接和过渡态能量计算。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 3次独立实验。  为实现准确定量，研究团队在探针上修饰了Cy3作为内参分子，并通过席夫碱反应连接HaloTag配体，构建了化学遗传学纳米陷阱。原子力显微镜和动态光散射证实了探针的成功组装，尺寸增加约6 nm。该探针在700 nm双光子激发下呈现BAN（430 nm）和Cy3（550 nm）两个荧光发射峰，NE浓度升高时BAN荧光逐渐降低而Cy3荧光保持稳定，实现了比率定量。探针在1-200 nM范围内呈良好线性，检测限达0.60 nM，且在pH 6.5-8.0范围内响应稳定，连续照射2.5小时荧光变化小于3%。 图3 | 化学遗传学DNA纳米陷阱用于NE传感的表征和性能。a，NETrapHTL的示意图。b，(I) NETrap2.4-OH、(II) NETrapCy3和(III) NETrapHTL的FT-IR光谱。c，NETrapHTL的AFM图像。插图，显示(I) 高度分布和(II) 单个NETrapHTL典型形态的图像（比例尺，1 nm）。三次独立实验获得相似结果。d，(I) NETrap2.4-OH、(II) Cy3标记的NETrap2.4-OH和(III) NETrapHTL的DLS数据。e，在700 nm激发下，NETrapHTL在不同NE浓度（0、1、2、5、10、15、20、40、60、80、100、120、140、160、180、200、220和240 nM）下的双光子荧光发射光谱。f，NETrapHTL响应随NE浓度和pH变化的体外3D表面校准图。g，(I) 从NETrapHTL获得的FBAN和(II) FCy3在氙灯（90 W）照射后的光稳定性。  通过在不同细胞器表达HaloTag融合蛋白，研究团队实现了对神经元质膜、内质网和线粒体的精准靶向成像。共定位成像显示，探针与商业细胞器染料的皮尔逊系数达0.93-0.96。定量分析发现，神经元质膜中NE浓度为92.9 ± 2.0 nM，与文献报道一致；首次发现内质网中NE浓度为32.8 ± 2.0 nM；而线粒体中NE浓度低于检测限。该探针在内质网中的稳定性超过48小时，皮尔逊系数保持在0.92以上，而传统磺胺类靶向探针仅能稳定约14小时。 图4 | 神经元不同细胞器中NE的定位与定量。a，通过HTL与HaloTag融合蛋白结合，将NETrapHTL靶向不同亚细胞结构的示意图。b，与NETrapHTL和商业染料（Hoechst用于细胞核，CellLight PM-RFP用于质膜，CellLight ER-RFP用于内质网腔，CellLight Mito-RFP用于线粒体）共染的神经元共定位成像。三次生物学独立实验获得相似结果。比例尺，5 μm。c，神经元质膜、内质网和线粒体中NE水平的定量分析。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 30个神经元。d，用NETrapHTL和CellLight ER-RFP处理不同时间（2、6、14、32、48小时）的神经元的共聚焦荧光图像。比例尺，5 μm。e，(I) NETrapHTL和(II) NETrapTSDA与商业内质网染料在不同时间的共定位皮尔逊系数分析。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 3次独立实验。  利用该探针，研究人员首次揭示了TBI过程中内质网NE的动态变化。在小鼠控制性皮质冲击模型中，损伤后内质网NE浓度从41.9 ± 3.7 nM急剧升高至188.8 ± 4.4 nM。使用NE合成抑制剂ne picastat或多巴胺β-羟化酶敲除小鼠均未观察到内质网NE升高，且神经元存活率显著改善。体外机械拉伸损伤模型显示，随着损伤程度加重，内质网NE浓度从31.9 ± 6.1 nM逐渐升高至190.9 ± 5.2 nM。时间动态研究表明，严重损伤后0.6秒内即可观察到内质网NE信号升高，10分钟内持续上升，60分钟后稳定在193.2 ± 5.4 nM。 图5 | TBI后神经元内质网中NE的动态变化及其功能研究。a，TBI小鼠模型及脑片成像示意图。b，不同处理组小鼠脑片内质网中NE浓度的定量分析。c，NE合成受损组小鼠脑片内质网中NE浓度的定量分析。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 5张脑片（来自5只小鼠）。d，不同程度TBI后不同时间点的神经元活力。e，不同程度TBI后神经元内质网NE浓度。f，不同处理条件下严重TBI后内质网NE浓度。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 5次独立实验。g，严重TBI后不同时间点内质网NE的双光子荧光图像。比例尺，5 μm。h，严重TBI后内质网NE浓度和线粒体自噬水平随时间的变化。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 5次独立实验。i，神经元经不同刺激处理后GRP78的免疫荧光染色。j，从(i)获得的汇总数据。数据以平均值±标准差表示（误差线）；n = 5个细胞。k，线粒体（品红色）和内质网（绿色）共成像的共聚焦图像。插图，显示线粒体与内质网紧密连接区域的放大图像。五次生物学独立实验获得相似结果。l，使用线粒体自噬检测试剂盒，神经元经不同刺激处理后的线粒体共聚焦荧光图像。五次生物学独立实验获得相似结果。m，从(l)获得的汇总数据。图中罗马数字代表：(I) WT神经元，WT神经元经(II) 轻度TBI、(III) 中度TBI和(IV) 严重TBI处理，WT神经元在存在(V) 利血平或(VI) nepicastat时经严重TBI处理，以及DBH⁻/⁻神经元在(VII) 不存在和(VIII) 存在1 mM 4-PBA时经严重TBI处理。归一化强度值以平均值±标准差表示（误差线）；n = 5个细胞。统计分析采用非配对双尾Student t检验。*P < 0.01，**P < 0.001。  进一步研究发现，严重TBI诱导的内质网NE爆发导致内质网应激标志物GRP78荧光强度升高281%，并显著诱导线粒体自噬。使用内质网应激抑制剂4-PBA后，线粒体自噬水平降低46%，神经元存活率提高43.7%。蛋白质组学分析显示，严重TBI导致内质网中Manf和Mthfd2蛋白水平显著上调（约337%和346%），Nek1蛋白水平下调76%；线粒体中Bnip3蛋白上调，Uqcr11蛋白下调，同时13种线粒体功能相关小分子代谢物发生显著改变。机制研究表明，内质网中的Mthfd2通过转录因子c-Myc调控，进而影响线粒体Bnip3和Uqcr11的表达。 图6 | NE通过内质网应激和线粒体自噬导致神经元死亡的细胞器蛋白质组学和代谢组学分析。a，与对照组相比，严重TBI处理后(I) 内质网和(II) 线粒体中差异表达蛋白的火山图。每个点代表单个蛋白的平均表达值，深色水平线表示P < 0.05的显著性水平。统计分析采用非配对双尾Student t检验。b，突出显示(I) 内质网和(II) 线粒体中显著上调和下调蛋白的倍数变化图。c，不同代谢物聚类的热图。d,e，神经元中Manf、Mthfd2、Nek1(d)以及Bnip3和Uqcr11(e)的相对表达水平。罗马数字代表：(I) 未处理神经元，神经元经(II) 轻度TBI、(III) 严重TBI处理，(IV) 存在利血平时严重TBI处理，(V) 存在nepicastat时严重TBI处理，(VI) DBH⁻/⁻神经元严重TBI处理，以及(VII) 存在MTHFD2抑制剂DS18561882时严重TBI处理。f，严重TBI期间NE通过内质网应激和线粒体自噬诱导神经元死亡的调控机制示意图。 本研究首次实现了细胞器内神经递质的实时动态成像和准确定量，揭示了内质网NE在TBI诱导的神经元死亡中的关键调控作用。该DNA纳米陷阱策略可拓展至其他神经递质如乙酰胆碱和谷氨酸的细胞器成像，为研究神经递质在生理和病理条件下的作用机制提供了全新工具，也为TBI、神经退行性疾病、抑郁症和中风等内质网应激相关疾病的治疗探索开辟了新途径。 「BioMed科技」关注生物医药×化学材料交叉前沿研究进展！交流、合作，请添加杨主编微信！ 原文链接： 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