Sabestomig

摘要：肺癌作为全球癌症相关死亡的首要原因，始终是人类健康的重大威胁，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比近 85%。尽管免疫检查点抑制剂（ICIs）等免疫疗法显著提升了肺癌治疗效果，但仍有大量患者对免疫治疗不敏感，且初始响应患者易快速出现获得性耐药。双特异性抗体（bsAbs）能够同时结合两种不同抗原或表位，在增强抗肿瘤疗效的同时兼具良好安全性，成为新型抗肿瘤疗法的研究热点。目前，除已获批的阿米万他单抗（amivantamab）外，KN046、AK112、SHR-1701 三种新型双特异性抗体正处于 Ⅲ 期临床试验阶段，另有众多双特异性抗体处于Ⅰ/Ⅱ 期临床试验。本文将从双特异性抗体的结构、分类、作用机制入手，详细介绍其在非小细胞肺癌治疗中的相关临床试验，并探讨当前面临的挑战、潜在解决方案及未来展望，为临床医生和科研人员提供全面参考。 一、非小细胞肺癌治疗现状与双特异性抗体的崛起 肺癌是全球癌症死亡的 “头号杀手”，而非小细胞肺癌（NSCLC）作为肺癌最主要的亚型，约占所有肺癌病例的 85%。过去 decade，靶向治疗和免疫治疗的出现极大改善了非小细胞肺癌患者的预后，但临床中仍面临两大关键问题：一是治疗耐药，许多患者在接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗或免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗后，会逐渐出现耐药现象，导致治疗失败；二是患者响应率低，仅有少数患者能从现有治疗中获得持久获益，大量患者对治疗无响应或响应时间短暂。 在此背景下，双特异性抗体（bsAbs）应运而生。早在 20 世纪 60 年代，Nisonoff 首次提出双特异性抗体的概念，将其定义为能同时结合两种不同抗原或表位的抗体。与传统单克隆抗体（mAb）相比，双特异性抗体凭借独特的 “双靶向” 能力，可精准作用于肿瘤微环境（TME）中的关键靶点，既能增强抗肿瘤效应，又能减少单一靶点治疗带来的耐药风险，为非小细胞肺癌治疗开辟了新路径。 2021 年 5 月 21 日，阿米万他单抗（amivantamab）在美国首次获批，用于治疗接受含铂化疗后进展的局部晚期或转移性 EGFR 外显子 20 插入突变的非小细胞肺癌成人患者。这一里程碑事件标志着双特异性抗体正式进入非小细胞肺癌临床治疗领域。根据 ClinicalTrials.gov 数据，目前已有数十种双特异性抗体处于非小细胞肺癌相关临床试验阶段，涵盖不同靶点组合与治疗策略，展现出广阔的应用前景。二、双特异性抗体的生产与分类（一）双特异性抗体的生产技术演进 双特异性抗体的生产技术历经数十年发展，主要经历了杂交瘤技术、化学重组技术和基因工程技术三个阶段，各阶段技术特点与局限性各异： 图 1 双特异性抗体的发展历史图谱 杂交瘤技术：早期双特异性抗体主要通过杂交瘤技术构建，该技术将产生两种不同单克隆抗体的杂交瘤细胞（杂交瘤 A 产生 mAb A，杂交瘤 B 产生 mAb B）进行体细胞融合，形成四源杂交瘤细胞（quadroma），进而分泌双特异性抗体。然而，这种方法存在明显缺陷：一方面，两种重链和轻链的随机配对会产生 10 种可能的分子构型，其中仅 1 种为功能性双特异性抗体，导致目标抗体产量极低；另一方面，重链与轻链的错误组装易引发免疫副作用，限制其临床应用（图 2A）。 化学重组技术：化学重组技术通过酶解将两种不同单克隆抗体拆解为片段，再利用化学交联剂（如双砜交联剂、双马来酰亚胺等）将片段重新连接，形成双特异性抗体。早期化学重组技术常导致抗体失活、解折叠或聚集，但随着生物偶联技术和点击化学技术的发展，该技术在双特异性抗体 - 药物偶联物（bsADCs）的构建中展现出优势，可实现更高产量、更稳定均一的双特异性抗体制备（图 2B）。 基因工程技术：随着基因工程技术的快速发展，其凭借能降低抗体免疫原性、提高耐受性、增强特异性活性（如改善抗原亲和力、调节药代动力学、优化效应功能）等优势，成为当前双特异性抗体制备的主流技术。基因重组和蛋白质工程是构建双特异性抗体的主要基因工程技术，通过对抗体基因进行改造和重组，可在不同平台上构建出多样化的双特异性抗体。目前，已获批或处于临床试验阶段的双特异性抗体，绝大多数通过基因工程技术构建（图 2C）。 图 2 双特异性抗体制备的三种策略（A）杂交瘤细胞融合构建双特异性抗体：产生 mAb A 的杂交瘤 A 与产生 mAb B 的杂交瘤 B 融合，形成分泌双特异性抗体的四源杂交瘤细胞；（B）化学偶联构建双特异性抗体：通过酶解获得两种单克隆抗体片段，再利用化学交联剂连接形成双特异性抗体；（C）基因工程构建双特异性抗体：通过基因重组和蛋白质工程技术，将两种单克隆抗体片段在不同平台重组，构建出对称 IgG 亚型、不对称 IgG 亚型和非 IgG 亚型双特异性抗体。（二）双特异性抗体的结构分类 根据是否含有 Fc 片段，双特异性抗体可分为IgG 样双特异性抗体和非 IgG 样双特异性抗体两大类，二者在结构、特性和功能上存在显著差异： IgG 样双特异性抗体：以完整 IgG 结构为基础，含有 Fc 片段，因此具有更好的溶解性、稳定性和更长的半衰期。同时，Fc 片段可介导抗体依赖的细胞毒性（ADCC）、补体依赖的细胞毒性（CDC）和抗体依赖的细胞吞噬作用（ADCP），进一步增强肿瘤杀伤效果。根据结构对称性，IgG 样双特异性抗体又可分为对称型和不对称型，其中不对称型占绝大多数。常见的 IgG 样双特异性抗体构建平台包括 CrossMab、Knobs-into-Holes（KiH，洞 - 入 - 栓）、Triomab 四源杂交瘤、DuoBody、双可变域免疫球蛋白（DVD-Ig）等（表 1）。 非 IgG 样双特异性抗体：以单链可变片段（scFv）为基础，不含 Fc 片段，具有分子量小、组织穿透性强的优势，但同时存在半衰期短、结构不稳定、表达量低的缺陷。常见的非 IgG 样双特异性抗体构建平台包括双亲和重定向蛋白（DART）、双特异性 T 细胞衔接器（BiTE）、串联双抗体（TandAbs）、双纳米抗体（bi-Nanobody）等（表 1）。 表 1 不同平台双特异性抗体的特性及相关临床抗体 三、双特异性抗体在非小细胞肺癌中的作用机制 双特异性抗体通过多样化的作用机制发挥抗肿瘤效应，根据治疗策略可分为免疫治疗型双特异性抗体和靶向治疗型双特异性抗体两大类，不同类型抗体的作用机制各有侧重（图 3）。 图 3 本文综述框架图免疫治疗型双特异性抗体包括结合双免疫调节分子（如 PD-(L) 1×CTLA-4、PD-(L) 1×TIM-3 等）、连接免疫细胞与肿瘤细胞（如 CD3×EpCAM、CD3×CEA 等）的抗体；靶向治疗型双特异性抗体包括阻断双信号通路（如 EGFR×c-MET、HER2×HER3 等）的抗体及双特异性抗体 - 药物偶联物（bsADCs）；此外，双特异性抗体还可与化疗、靶向治疗、免疫治疗联合应用（一）免疫治疗型双特异性抗体：重塑肿瘤免疫微环境 免疫治疗型双特异性抗体主要通过调节肿瘤免疫微环境、激活抗肿瘤免疫反应发挥作用，具体包括以下两种机制： 结合双免疫调节分子，恢复 T 细胞活性：肿瘤细胞可通过上调免疫检查点分子（如 PD-1/PD-L1、CTLA-4、TIM-3、LAG-3 等）逃避免疫系统攻击。免疫检查点抑制剂（ICIs）虽能阻断单一检查点通路，但响应率仅约 20%，且易引发耐药。双特异性抗体可同时结合两种免疫调节分子，一方面增强免疫抑制通路阻断效果，另一方面减少单一药物联合使用带来的毒性（图 4A）。 常见的靶点组合包括： PD-(L)1×CTLA-4：PD-1/PD-L1 通路可抑制 T 细胞活性，CTLA-4 通路可竞争性结合 CD80/CD86 分子抑制 T 细胞激活，二者在肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）中常共表达。KN046（PD-L1×CTLA-4）、AK104（PD-1×CTLA-4）等双特异性抗体，可同时阻断两条通路，在增强抗肿瘤效应的同时，降低传统 ICIs 联合治疗的毒性。例如，AK104 治疗非小细胞肺癌的 Ⅲ 级及以上治疗相关不良事件（TRAEs）发生率仅 11.3%，远低于纳武利尤单抗（抗 PD-1）联合伊匹木单抗（抗 CTLA-4）的 34.0%。 PD-(L)1×TIM-3：TIM-3 是耗竭 CD8+T 细胞的标志物，在抗 PD-1 治疗耐药患者中表达上调。AZD7789（PD-1×TIM-3）可同时阻断 PD-1 和 TIM-3 通路，在临床前模型中实现肿瘤消退，为抗 PD-1 耐药患者提供新选择。 PD-(L)1×LAG-3：LAG-3 在 41.5% 的非小细胞肺癌患者 TILs 中表达，可增强调节性 T 细胞（Tregs）的抑制功能、抑制 CD8 + 效应 T 细胞功能。MGD013（PD-1×LAG-3）可恢复耗竭 T 细胞功能，其治疗非小细胞肺癌的 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率为 18%，安全性良好。 此外，双特异性抗体还可结合免疫检查点与非检查点分子（如 PD-(L) 1×VEGF、PD-(L) 1×TGF-β）。例如，AK112（PD-1×VEGF）可同时阻断 PD-1 通路（激活免疫）和 VEGF 通路（抑制肿瘤血管生成），在 Ⅲ 期临床试验中，其治疗 PD-L1 阳性晚期非小细胞肺癌的客观缓解率（ORR）达 50%，中位无进展生存期（mPFS）达 11.14 个月，显著优于帕博利珠单抗（ORR 38.5%，mPFS 5.82 个月）。 连接免疫细胞与肿瘤细胞，定向杀伤肿瘤：此类双特异性抗体可同时结合 T 细胞表面的 CD3 分子和肿瘤细胞表面的肿瘤相关抗原（TAAs）/ 肿瘤特异性抗原（TSAs），将 T 细胞重定向至肿瘤细胞表面，激活 T 细胞并形成免疫突触，促使 T 细胞释放穿孔素和颗粒酶，最终实现肿瘤细胞裂解（图 4B，图表来源：原文 Figure 4）。由于其作用不依赖于 MHCⅠ 类分子表达，可克服肿瘤因 MHCⅠ 类分子丢失导致的免疫逃逸。 常见的靶点组合包括： CD3×EpCAM：EpCAM 在 86.5% 的非小细胞肺癌患者中表达，可促进肿瘤细胞增殖。卡妥索单抗（Catumaxomab，CD3×EpCAM）是首个获批的双特异性抗体，虽因商业原因退市，但为后续 CD3×TAAs 类双特异性抗体研发奠定基础。 CD3×CEA：CEA 是常见肿瘤标志物，在非小细胞肺癌中高表达，参与肿瘤细胞增殖、黏附与迁移。CEA TCB（CD3×CEA）通过单域结合 CD3ε 链，可在肿瘤内激活 T 细胞，将 “免疫冷肿瘤” 转化为 “免疫热肿瘤”，目前处于 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验阶段（NCT03337698），为非小细胞肺癌治疗提供新方向。（二）靶向治疗型双特异性抗体：阻断肿瘤信号通路 靶向治疗型双特异性抗体主要通过阻断肿瘤细胞生长依赖的关键信号通路，或通过抗体 - 药物偶联形式精准递送细胞毒性药物，实现肿瘤杀伤，具体包括以下两种机制： 阻断双信号通路，克服治疗耐药：肿瘤细胞的存活与增殖常依赖多条信号通路，单一靶点抑制剂易导致肿瘤通过激活替代通路产生耐药。双特异性抗体可同时靶向两条关键信号通路，抑制下游信号传导，从而增强抗肿瘤效应并克服耐药（图 4C）。 常见的靶点组合包括： EGFR×c-MET：EGFR 是非小细胞肺癌重要驱动基因，约 15% 患者存在 EGFR 突变；c-MET 是 proto - 癌基因，其扩增或 exon 14 跳跃突变是 EGFR-TKI 耐药的重要原因。阿米万他单抗（amivantamab，EGFR×c-MET）通过同时结合 EGFR 和 c-MET，抑制下游信号通路，还可通过 Fc 片段介导 NK 细胞的 ADCC 效应增强杀伤。在 Ⅰ 期临床试验（NCT02609776）中，其治疗 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌的 ORR 达 40%，mPFS 为 8.3 个月，mOS 为 22.8 个月，成为首个获批用于该类患者的双特异性抗体。此外，MCLA-129（EGFR×c-MET）通过增强 ADCC 和 ADCP 效应，可克服 c-MET 信号非依赖性 EGFR-TKI 耐药，目前处于 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验阶段。 HER2×HER3：HER3 虽酪氨酸激酶活性弱，但可与 HER2 形成异二聚体激活下游通路，在含 NRG1 融合的非小细胞肺癌中（尤其是浸润性黏液腺癌，发生率 10%-30%）发挥关键作用。Zenocutuzumab（MCLA-128，HER2×HER3）通过 “锚定 - 阻断” 机制，一方面通过 HER2 臂锚定肿瘤细胞提高 HER3 抗体浓度，另一方面通过 HER3 臂阻断 NRG1 结合，抑制信号通路激活。在 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT02912949）中，其治疗 NRG1 融合非小细胞肺癌的 ORR 达 35%，为该类罕见突变患者提供有效治疗选择。 MET×MET：REGN5093 通过同时结合 MET 的两个不同表位，抑制 MET 驱动的肿瘤细胞生长。在 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT04077099）中，2000mg 剂量组治疗 MET 异常非小细胞肺癌的部分缓解率为 16.7%，展现出一定抗肿瘤活性，但仍需更多临床试验验证其疗效。 双特异性抗体-药物偶联物（bsADCs）：精准递送细胞毒性药物：bsADCs 由双特异性抗体通过化学连接子与细胞毒性药物偶联而成，兼具双特异性抗体的精准靶向性和细胞毒性药物的强效杀伤性，可增强肿瘤细胞内药物递送效率，减少对正常细胞的毒性（图 4D）。 目前在非小细胞肺癌领域研究较多的 bsADCs 包括： BL-B01D1（EGFR×HER3 bsADC）：由 EGFR×HER3 双特异性抗体（SI-B001）与拓扑异构酶 Ⅰ 抑制剂（Ed-01）通过组织蛋白酶 B 可切割连接子偶联而成。在 Ⅰ 期临床试验（NCT05194982）中，其治疗 EGFR 突变非小细胞肺癌的 ORR 达 63.2%，DCR 达 89.5%；治疗 EGFR 野生型非小细胞肺癌的 ORR 达 44.0%，DCR 达 94.0%，展现出广谱且强效的抗肿瘤活性。 CBP-1008（FRα×TRPV6 bsADC）：FRα 和 TRPV6 在肺癌中高表达，CBP-1008 对 FRα 具有更高结合亲和力。在 Ⅰa/Ⅰb 期临床试验（NCT04740398）中，其治疗铂耐药卵巢癌的 ORR 达 25.6%，DCR 达 62.2%，安全性可控。鉴于 FRα 和 TRPV6 在非小细胞肺癌中的高表达，未来有望开展针对非小细胞肺癌的临床试验，为患者提供新选择。 图 4 双特异性抗体治疗非小细胞肺癌的作用机制（A）桥接双免疫调节分子恢复 T 细胞活性：双特异性抗体结合 T 细胞表面的两个免疫调节分子，恢复耗竭 T 细胞活性，启动抗肿瘤免疫反应；（B）重定向 T 细胞至肿瘤细胞：双特异性抗体结合 T 细胞表面 CD3 和肿瘤细胞表面 TAA，激活 T 细胞释放穿孔素和颗粒酶，裂解肿瘤细胞；（C）抑制双信号通路：双特异性抗体靶向肿瘤细胞表面两条信号通路的受体，抑制下游信号传导，诱导肿瘤细胞死亡；（D）双特异性抗体 - 药物偶联物（bsADC）递送细胞毒性药物：bsADC 结合肿瘤细胞后释放细胞毒性药物，实现肿瘤细胞精准杀伤四、双特异性抗体在非小细胞肺癌中的临床应用：从单药到联合治疗（一）双特异性抗体单药治疗：为耐药患者提供新选择 目前已有多款双特异性抗体在非小细胞肺癌单药治疗中展现出良好疗效，尤其为靶向治疗或免疫治疗耐药患者提供了新的治疗方向。根据已公布的临床试验数据，不同靶点双特异性抗体的单药疗效与安全性存在差异（表 2）。 表 2 双特异性抗体单药治疗非小细胞肺癌的已公布结果临床试验 从表中数据可见，阿米万他单抗在 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌中表现突出，ORR 达 40%，且 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率仅 6.0%，安全性良好；SHR-1701在 PD-L1 阳性患者中 ORR 达 44.2%，展现出优异的免疫调节活性；BL-B01D1作为 bsADC，在 EGFR 突变和野生型患者中均有良好疗效，尤其 EGFR 突变患者 ORR 达 67.5%，为不同 EGFR 状态患者提供了新选择。（二）双特异性抗体联合治疗：进一步提升疗效 鉴于单药治疗仍存在响应率有限、部分患者耐药等问题，双特异性抗体联合化疗、靶向治疗或免疫治疗成为研究热点，通过协同作用进一步提升疗效（表 5）。 双特异性抗体 + 化疗：化疗可通过杀伤肿瘤细胞释放肿瘤抗原，增强免疫应答，与双特异性抗体形成协同效应。目前多款双特异性抗体联合化疗的方案已进入临床试验，部分已获得突破性进展。 AK112 + 化疗：AK112（PD-1×VEGF）联合培美曲塞和卡铂，于 2024 年 5 月首次获批用于 EGFR 突变且 TKI 治疗进展的局部晚期 / 转移性非鳞非小细胞肺癌。在 Ⅲ 期临床试验（HARMONi-A）中，AK112 联合化疗的 ORR 达 50.6%，DCR 达 93.1%，显著优于安慰剂联合化疗（ORR 35.4%，DCR 83.2%）；尽管 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率为 54.0%，但低于阿替利珠单抗（抗 PD-L1）联合贝伐珠单抗（抗 VEGF）和化疗的 60.4%，安全性更优。 KN046 + 化疗：KN046（PD-L1×CTLA-4）联合铂类双药化疗作为一线治疗，在 Ⅱ 期临床试验（NCT04054531）中，ORR 达 50.6%，DCR 达 87.7%，2 年随访显示 mOS 超过 2 年，且 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率仅 25.3%，安全性良好，为非小细胞肺癌一线治疗提供新方案。 阿米万他单抗 + 化疗：在 Ⅲ 期临床试验（NCT04538664）中，阿米万他单抗联合化疗治疗 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌的 ORR 达 73.0%，mPFS 达 12.9 个月，显著优于单纯化疗（ORR 43.0%，mPFS 6.9 个月）；在另一项 Ⅲ 期临床试验（NCT04988295）中，其联合化疗治疗奥希替尼耐药的 EGFR 突变非小细胞肺癌的 ORR 达 64.0%，mPFS 达 6.3 个月，同样优于单纯化疗（ORR 36.0%，mPFS 4.2 个月），但需注意其 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率较高（72%-75%），临床应用中需加强不良反应管理。 双特异性抗体 + 靶向治疗：双特异性抗体与靶向药物联合，可从不同机制阻断肿瘤信号通路，增强抗肿瘤效应，尤其在克服靶向治疗耐药方面具有优势。 AK104 + 安罗替尼：AK104（PD-1×CTLA-4）联合安罗替尼（多靶点 TKI），在 Ⅰb/Ⅱ 期临床试验（NCT04646330）中，治疗 PD-L1 TPS≥1% 的非小细胞肺癌患者的 ORR 达 62.5%，DCR 达 100%，其中非鳞非小细胞肺癌患者 ORR 达 80.0%，且仅 1 例患者出现 Ⅲ 级 TRAEs（6.0%），安全性优异。 阿米万他单抗 + 拉泽替尼：拉泽替尼是第三代 EGFR-TKI，阿米万他单抗联合拉泽替尼治疗奥希替尼耐药的 EGFR 突变非小细胞肺癌，在 Ⅲ 期临床试验（NCT04487080）中，ORR 达 86.0%，mPFS 达 23.7 个月，显著优于传统治疗；在 CHRYSALIS-2 试验中，其治疗罕见 EGFR 突变非小细胞肺癌的 ORR 达 52.0%，mPFS 达 11.1 个月，为罕见突变患者提供了有效治疗选择。 双特异性抗体 + 免疫治疗：目前该领域研究较少，主要探索双特异性抗体与 PD-1/PD-L1 抑制剂的联合应用。例如，REGN7075（EGFR×CD28）联合西米普利单抗（抗 PD-1），在 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT04626635）中，18 例患者的 TRAEs 发生率为 78.0%，未出现 Ⅲ 级及以上 TRAEs，安全性可控，但因入组人数较少， antitumor efficacy 仍需进一步验证。 表 5 双特异性抗体联合治疗非小细胞肺癌的已公布结果临床试验 五、双特异性抗体治疗非小细胞肺癌面临的挑战与解决方案 尽管双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中展现出显著优势，但临床应用中仍面临诸多挑战，需通过技术创新和策略优化逐步解决。（一）“靶向脱瘤” 毒性导致副作用增加 部分肿瘤相关抗原（TAAs）不仅表达于肿瘤细胞，在正常组织中也有低水平表达，双特异性抗体结合正常细胞上的抗原后，可能引发 “靶向脱瘤（on-target off-tumor）” 毒性，增加治疗相关副作用。例如，EpCAM 在正常上皮细胞中也有表达，CD3×EpCAM 双特异性抗体可能导致正常上皮细胞损伤，引发胃肠道反应等副作用。 针对这一问题，目前主要有两种解决方案：一是挖掘肿瘤特异性更高的靶点，例如受体酪氨酸激酶样孤儿受体（ROR1）、Notch 信号通路成员等，这些靶点在肿瘤细胞中高表达，正常组织中低表达或不表达，可减少对正常细胞的损伤；二是开发 “掩蔽技术（masking technology）”，通过在双特异性抗体上连接可被肿瘤微环境（TME）中蛋白酶切割的掩蔽片段（如 XTEN 掩蔽剂），使抗体在正常组织中处于 “失活” 状态，进入肿瘤微环境后，掩蔽片段被蛋白酶切割，抗体恢复活性并结合肿瘤抗原，实现精准杀伤。目前基于掩蔽技术的药物（如 CX-904、JANX008、TAK186 等）已进入 Ⅰ 期临床试验阶段，有望降低 “靶向脱瘤” 毒性。（二）肿瘤微环境抑制与 TILs 浸润不足限制疗效 非小细胞肺癌的肿瘤微环境（TME）常处于免疫抑制状态，且部分患者肿瘤组织中肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）数量不足（即“免疫冷肿瘤”），导致双特异性抗体无法有效激活抗肿瘤免疫反应，限制疗效发挥。例如，抗 PD-(L) 1 双特异性抗体在 TILs 缺乏的患者中响应率显著降低。 为改善这一状况，可采取以下策略：一是联合放疗（RT），放疗可通过杀伤肿瘤细胞释放肿瘤抗原，促进 T 细胞浸润，将 “免疫冷肿瘤” 转化为 “免疫热肿瘤”。临床前研究显示，在 Lewis 肺癌小鼠模型中，双特异性抗体（BA）联合放疗的肿瘤抑制效果显著优于单药治疗，且能延长小鼠生存期；二是联合免疫调节剂，例如将双特异性抗体与抗 PD-(L) 1 抑制剂联合，可进一步逆转肿瘤微环境的免疫抑制状态，增强 T 细胞活性。目前已有多项双特异性抗体联合放疗或免疫调节剂的临床试验正在开展，有望为 TILs 浸润不足的患者提供新选择。（三）免疫原性增加导致 TRAEs 发生率上升 双特异性抗体的结构复杂性（如异源重链/轻链、突变位点等）可能导致其产生免疫原性，引发机体产生抗药物抗体（ADAs），不仅可能中和抗体活性，还可能激活免疫系统，增加治疗相关不良事件（TRAEs）的发生率。例如，阿米万他单抗静脉输注时，约 60% 患者出现输液相关反应（IRRs），部分患者因严重 IRRs 需调整治疗方案。 针对这一问题，可通过以下方式优化：一是优化给药方式与剂型，例如开发皮下注射剂型，减少药物与免疫系统的直接接触。研究显示，皮下注射阿米万他单抗的 IRRs 发生率降至 13.0%，且能维持与静脉输注相当的疗效；二是建立免疫原性风险评估体系，通过分析抗体结构、患者免疫状态等因素，提前预测免疫原性风险，指导临床用药选择，减少 TRAEs 发生。（四）生物标志物研究不足影响患者精准筛选 目前双特异性抗体相关生物标志物研究仍处于起步阶段，缺乏有效的生物标志物指导患者筛选，导致部分可能获益的患者未接受治疗，而不适合的患者接受治疗后不仅无效，还可能面临副作用风险。例如，PD-(L) 1 表达水平虽是免疫治疗常用生物标志物，但在双特异性抗体治疗中，其预测价值有限，部分 PD-L1 阴性患者仍能从治疗中获益。 为解决这一问题，需加强生物标志物探索：一是利用空间多组学技术，通过分析肿瘤微环境中细胞组成、分子表达等空间分布特征，挖掘与双特异性抗体疗效相关的生物标志物。例如，研究发现 CD74 高表达患者接受 AK104 治疗的 PFS 和 OS 更优，CD8 高表达患者接受 KN046 治疗的 mOS 更长，这些标志物有望用于患者筛选；二是监测外周血标志物，例如 EGFR 配体（如双调蛋白 AREG）表达水平与阿米万他单抗疗效相关，通过检测外周血中配体表达，可辅助预测治疗响应，实现精准治疗。（五）耐药问题未得到足够关注 与传统治疗类似，双特异性抗体治疗后也会出现耐药现象，但目前关于非小细胞肺癌患者双特异性抗体耐药的机制研究较少，缺乏有效的应对策略。双特异性抗体耐药可能与以下因素相关：一是T 细胞耗竭，长期使用双特异性抗体可能导致 T 细胞持续激活，逐渐进入耗竭状态，失去抗肿瘤能力；二是肿瘤微环境进一步恶化，治疗后肿瘤微环境中免疫抑制细胞（如 Tregs、M2 型巨噬细胞）增多，抑制 T 细胞活性；三是靶点突变或表达下调，例如 EGFR 突变、c-MET 表达下调等，导致双特异性抗体无法有效结合靶点。 针对耐药问题，未来需重点开展两方面工作：一是深入研究耐药机制，通过收集耐药患者的肿瘤组织和血液样本，利用基因组学、转录组学等技术分析耐药相关分子变化，明确耐药机制；二是开发新一代药物，例如三特异性抗体（tsAbs），可同时结合三个靶点，通过更复杂的作用机制克服双特异性抗体耐药，目前已有多款三特异性抗体进入临床前研究阶段，有望成为解决耐药的新方向。（六）缺乏头对头临床试验验证优越性 尽管双特异性抗体理论上比两种单克隆抗体联合治疗更具优势（如减少靶点竞争、降低毒性等），但目前缺乏头对头临床试验比较二者疗效与安全性，无法充分验证双特异性抗体的优越性。例如，AK104（PD-1×CTLA-4）的 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率（11.3%）低于纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（34.0%），但二者疗效对比仍需头对头试验验证。 未来需开展更多头对头临床试验，通过直接比较双特异性抗体与传统联合治疗的疗效、安全性及长期获益，为临床治疗方案选择提供更充分证据。同时，还需积累长期随访数据，分析双特异性抗体的长期疗效与安全性，为其在临床中的广泛应用奠定基础。六、双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中的未来展望 随着技术不断进步和临床研究深入，双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中的应用前景将更加广阔，未来可能在以下方向取得突破：（一）靶点组合多样化，覆盖更多治疗场景 目前双特异性抗体的靶点组合主要集中于 PD-(L) 1×CTLA-4、EGFR×c-MET 等经典组合，未来将进一步拓展靶点范围，开发更多新型靶点组合，覆盖不同分子分型、不同治疗阶段的非小细胞肺癌患者。例如，针对 KRAS 突变、ROS1 融合等罕见靶点的双特异性抗体，针对肿瘤微环境中免疫抑制分子（如 IDO、ARG1）的双特异性抗体，以及同时靶向免疫检查点和肿瘤代谢相关分子的双特异性抗体，有望为更多患者提供治疗选择。（二）联合治疗策略优化，提升疗效与安全性 未来将进一步优化双特异性抗体联合治疗策略，除已有的联合化疗、靶向治疗外，还将探索联合放疗、溶瘤病毒、CAR-T 细胞治疗等新型联合方案，通过多机制协同作用，进一步提升疗效。同时，将通过剂量调整、给药顺序优化等方式，减少联合治疗的副作用，提高患者耐受性。例如，双特异性抗体联合放疗的方案，有望在增强疗效的同时，通过精准放疗减少对正常组织的损伤，降低副作用发生率。（三）技术创新推动药物升级，解决现有痛点 随着基因工程、蛋白质工程等技术的发展，双特异性抗体的药物形式将不断升级，例如开发更稳定、半衰期更长的非 IgG 样双特异性抗体，通过糖基化修饰、Fc 片段改造等方式增强抗体效应功能，利用纳米技术提高抗体的肿瘤穿透性等。这些技术创新将有效解决当前双特异性抗体面临的 “靶向脱瘤” 毒性、免疫原性、肿瘤穿透性差等问题，推动药物性能提升。（四）精准治疗水平提升，实现个体化治疗 随着生物标志物研究深入，未来将建立完善的双特异性抗体疗效预测体系，通过检测患者肿瘤组织中靶点表达、免疫细胞组成、基因变异等多维度指标，实现患者精准分层，为不同患者制定个体化治疗方案。例如，CD74 高表达患者优先选择 AK104，CD8 高表达患者优先选择 KN046，EGFR 配体高表达患者优先选择阿米万他单抗，通过精准筛选提高治疗响应率，减少无效治疗。（五）拓展至早期治疗阶段，改善长期预后 目前双特异性抗体主要用于晚期非小细胞肺癌治疗，未来将逐步拓展至早期和局部晚期患者，例如用于新辅助治疗、辅助治疗，通过术前缩小肿瘤、术后清除微小残留病灶（MRD），降低复发风险，改善患者长期预后。例如，SHR-1701 联合化疗作为非小细胞肺癌新辅助治疗的 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT04580498）已显示出良好前景，ORR 达 58.0%，未来有望成为新辅助治疗的重要选择。七、结论 肺癌作为全球癌症相关死亡的首要原因，非小细胞肺癌的治疗始终面临巨大挑战。双特异性抗体凭借其独特的 “双靶向” 能力，在克服治疗耐药、提升患者响应率、降低治疗毒性等方面展现出显著优势，已成为非小细胞肺癌治疗领域的重要研究方向。目前，阿米万他单抗已获批用于 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌，KN046、AK112、SHR-1701 等双特异性抗体处于 Ⅲ 期临床试验阶段，众多药物处于早期临床研究，为患者带来新的治疗希望。 然而，双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中仍面临 “靶向脱瘤” 毒性、肿瘤微环境抑制、免疫原性、生物标志物缺乏、耐药等挑战，需通过挖掘新型靶点、开发掩蔽技术、联合放疗、加强生物标志物研究、探索耐药机制等方式逐步解决。未来，随着技术创新、联合治疗策略优化和精准治疗水平提升，双特异性抗体将在非小细胞肺癌治疗中发挥更重要作用，不仅覆盖更多治疗场景，还将拓展至早期治疗阶段，为患者带来长期生存获益，推动非小细胞肺癌治疗进入新的时代。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观不本站。

# 本篇笔记仅基于公开资料和信息撰写、为个人观点、供学术交流所用、不构成任何建议 #我用了差不多一个月的时间，看了几十家代表公司的产品线、几千篇研报和点评、几万个注册临床试验，想要看清楚肿瘤免疫治疗棋局的现状和未来。这不符合我的本性，我是宁可去无人区探险，也不想投入毫厘铢锱不能差错的极致内卷中。但是，现实就是，现在和未来很长一段时间内，免疫检查点抑制剂都会是肿瘤治疗的基石，即使MNC们早就已经布局于免疫检查点抑制剂之外甚至肿瘤治疗之外，国内大多数药企还有一段国产替代的长路要走。既然不能提前退休，只能强忍着非常严重的内卷PTSD看棋局，这种不适感压制了我的段子手级别语言天赋，所以这篇笔记会写的非常......直白。我个人给免疫治疗策略1.0的定义，就是大家手里都有个PD-(L)1抑制剂产品。全球已经有32个/国内已经有24个PD-(L)1抑制剂产品上市。图片引用来自“IO笔记”。至于免疫治疗策略2.0，就是如何进一步迭代和升级。PD-(L)1抑制剂产品本身的迭代和升级，目前大家的策略非常一致，改良单抗本身没能创造出什么奇迹，就开发双抗/多抗和复方，以及皮下注射、口服小分子、ADC等新剂型。双抗/多抗和复方本质类似于联合给药方案，所以放到后面再说。开发皮下注射剂型看上去是个捷径，不过如果大家的目标是国际市场，可能会有专利侵权风险：阿斯利康7.5亿美元引进Alteogen透明质酸酶技术，后者深陷侵权风险口服小分子PD-(L)1抑制剂，我是没有“小药说药”那么关注，而且似乎已经冷却：靶向PD-1/PD-L1小分子药物的研究进展至于PD-(L)1 ADC，反正已经热闹起来：靶向PD-L1 ADC：辉瑞首次国内申报临床！复宏汉霖、映恩生物“勇攀高峰”此外，国内外很多家药企已经想开了，不搞什么伪创新药，帕博利珠单抗核心专利将于2028年到期，直接开发生物类似药。国内外我已经数出来10个帕博利珠单抗类似药在做注册临床试验了，还有3个纳武利尤单抗生物类似药。更广谱的迭代和升级策略，就是以PD-(L)1抑制剂产品为基石，开发各种联合给药方案。汇总信息还是医药魔方做得最漂亮（反正我下载了PPT）：PD-1/PD-L1抑制剂中美获批及全球注册性临床试验15年动态趋势医药魔方PPT中部分内容截图：类似的汇总信息报告和点评很多，都能让大家一眼看清楚肿瘤免疫治疗棋局已经内卷到什么地步，看完不但没有思路，反而更加焦虑了。所以我们还是采用最简单高效的fast follow的老办法，看看几十家代表公司的肿瘤免疫治疗产品线，看看follow谁家的具体策略最适合自家。1. 默沙东/默克帕博利珠单抗(PD-1单抗)，长期被群殴和围攻的药王，王冠太重。在肿瘤领域，默沙东/默克不断探索和拓展其各种联合给药方案，并且积极布局复方和皮下等新剂型，双抗等新产品，以求夯实其在肿瘤领域的领先地位。复方主要是MK-1308A(PD-1+CTLA-4，Pembrolizumab+Quavonlimab)，MK-7684A(PD-1+TIGHT，Pembrolizumab+Vibostolimab)，MK-4280A(PD-1+LAG-3，Pembrolizumab+favezelimab)，2024年12月宣布终止开发后两个，目前只有MK-1308A还在推进。皮下剂型MK-3475A的III期临床试验刚官宣成功。近年来，默沙东/默克的肿瘤产品线重点已经布局于免疫检查点抑制剂之外，但免疫检查点抑制剂还是肿瘤治疗的基石，肿瘤领域且没有禁忌症，什么新产品都尝试联联看，就像吃什么菜都要配一碗白米饭。看帕博利珠单抗适应症布局是一项极其艰巨的工作，我差不多用了半个月时间，剩下几十个产品用了剩下的半个月时间。太多了。不仅因为默沙东/默克财大气粗，有把握的III期试验开几百个，没把握的I-II期试验和IIT开几千个，更因为帕博利珠单抗是基石中的基石，米饭中的白米饭，其他药企开发联合给药方案也是首选帕博利珠单抗。即使默沙东/默克没有布局，其他药企也会填空，所有瘤种所有适应症，完全没有空缺。最后得去翻默沙东/默克官网的PPT，才能找出他家真正的主线。如果布局图里出现了个别空缺，那也是某些III期临床试验失败导致的，绝不是没人尝试过填空。比如大家都吃过瓜的LEAP系列。但是有三个瘤种，即著名的冷肿瘤们，卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌，所有药企都是屡战屡败+屡败屡战。先驱栽坑里那是代价，后来者再盲目跳坑，我可能忍不住嘲笑了，如果不是颠覆性作用机制的新药，建议不要再尝试将免疫治疗用于这几个瘤种。2. BMS纳武利尤单抗(PD-1单抗)，没能问鼎药王，所以在此基础上早早开发出皮下注射剂型，与伊匹木单抗(Ipilimumab, CTLA-4)联合方案，与Relatlimab(LAG-3单抗)联合方案，甚至开发了复方OPDUALAG(Nivolumab+Relatlimab)，均已成功获批多个适应症。也曾在TIGHT、IDO等靶点药物联合方案上栽过跟头，最新产品是复方BMS-986489(PD-1+fucosyl-GM1, Nivolumab+BMS-986012)。近年来，BMS的肿瘤产品线重点也已经布局于免疫检查点抑制剂之外。但免疫检查点抑制剂还是肿瘤治疗的基石，主动或被动开发联合方案也非常多。3. 罗氏阿替利珠单抗(PD-L1单抗)，其实已经算差异化开发了，靶点从PD-1换成了PD-L1。阿替利珠单抗是早早成功开发了皮下注射剂型。之后开发双抗时换回PD-1单抗，包括Tobemstomig(RO7247669, PD-1/LAG-3)，Lomvastomig(PD-1/TIM-3, RO7121661)。罗氏在肿瘤免疫治疗方面不算成功，主要是因为阿替利珠单抗与Tiragolumab(TIGHT单抗)的联合方案投入太大，受伤太深。但是深挖一下新技术平台，还能翻出来PD1-IL2v，PDL1 LNA等产品。值得注意的是，阿替利珠单抗用于三阴性乳腺癌非常波折，各种姿势的III期临床试验失败和撤回适应症，鉴于特瑞普利单抗在同一适应症里取得过成功，咱们不能说三阴性乳腺癌不适合免疫治疗，但PD-1单抗似乎比PD-L1单抗强一些。肾癌、尿路上皮癌、头颈癌、宫颈癌里也有类似情况，建议谨慎选择PD-L1单抗。4. 阿斯利康度伐利尤单抗(PD-L1单抗)，早期策略和BMS类似，开发皮下注射剂型，还有和替西木单抗(Tremelimumab, CTLA-4)的联合给药方案。后来者的好处就是可以避开先驱们栽过的坑，适应症开发都比较顺利。现在已经不做复方了，直接换双抗，Volrustomig(PD-1/CTLA-4)，Sabestomig(PD-1/TIM-3)，Rilvegostomig (PD-1/TIGHT)。发起IO+ADC潮流的应该就是他家，而且他家明显艺高人胆大，最偏爱Rilvegostomig (PD-1/TIGHT)，这是要死磕TIGHT靶点的节奏。5. 辉瑞、吉列德、再生元、GSK、Incyte、BIOCAD可以说，辉瑞几乎错了肿瘤免疫治疗浪潮。Avelumab(PD-L1单抗)开发顺位非常靠后，所以从超级冷门小适应症下手—皮肤默克尔细胞癌，弯道超车获批上市后，目前仅在膀胱癌领域取得成功（联合阿昔替尼用于肾癌一线是基于PFS成功附条件获批，但是OS失败，现在很尴尬；用于非小细胞肺癌、头颈癌和胃癌都是全面失败）。后来一度想悄悄开发PD-1单抗皮下注射剂型Sasanlimab（未获批上市），最终还是抢跑PF-08046054(PD-1 ADC)。后来者后来到辉瑞这个地步，如果还不愿赌服输，就得这么另辟蹊径。但是Sasanlimab有点过，首个适应症居然选择联合BCG用于非肌层浸润性膀胱癌，之前帕博利珠单抗和纳武利尤单抗都挑战失败的适应症，全球均未有免疫检查点抑制剂类产品获批。吉列德也是后来者，但是通过收购Arcus获得了赛帕利单抗(Zimberelimab，PD-1单抗)，果然顺产没有顺手快。在国内，赛帕利单抗用于经典型霍奇金淋巴瘤和晚期宫颈癌已获批上市。但是他家的联合给药方案，目前以Domvanalimab(TIGHT单抗)为主，又是一个死磕TIGHT靶点的。再生元不算后来者，Cemiplimab(PD-1单抗)虽然不算先驱，但是通过小适应症—皮肤鳞状细胞癌和皮肤基底细胞癌，早早弯道超车获批上市。他家毕竟是资深肿瘤免疫疗法biotech，联合给药方案非常多，目前以联合Fianlimab(LAG-3单抗)为主。GSK不算后来者也不算先驱，多塔利单抗(Dostarlimab，PD-1单抗) 通过小适应症—dMMR/MSI-H子宫内膜癌，早早弯道超车获批上市，之后仅专注于子宫内膜癌、结直肠癌和头颈癌，坚定的反内卷思维，深得我心。Incyte真不容易，当初为了卡瑞利珠单抗和恒瑞分分合合，最后终于拥有了自己的Retifanlimab(PD-1单抗)。跟辉瑞类似，因为Retifanlimab开发顺位非常靠后，所以从超级冷门小适应症下手—皮肤默克尔细胞癌，弯道超车获批上市。后来居然又被再鼎引入中国继续开发，反正各种不容易。再看Incyte产品线，始终专注于肿瘤免疫疗法，口服PD-L1，PD-1/LAG-3双抗、PD-1/TGF-βRII双抗均有布局。Prolgolimab(PD-1单抗)由俄罗斯药企BIOCAD开发，获得俄罗斯卫生部批准上市，用于治疗转移性黑色素瘤。在两国总理的共同见证下，由上药集团引进入国内共同开发，上药集团不愧是一流国企，非常正确。值得一提的是，Prolgolimab都这么正确了也没有躺平，继续开发复方BCD-217(Prolgolimab+Nurulimab，PD-1+CTLA-4)，还开发了帕博利珠单抗生物类似药。6. 其他外企艾博维：Budigalimab(PD-1单抗)Budigalimab绝对算后来者，我个人高度怀疑艾博维是为了联合其他自家真爱的新产品才被迫开发了基石。到现在最高开发阶段II期临床试验。强生：Cetrelimab(PD-1单抗)也不知道这个产品是不是和辉瑞的Sasanlimab高度类似，首个适应症居然也选择非肌层浸润性膀胱癌，但联合了自家TAR-200，我个人觉得就是为了陪衬TAR-200。2025年1月15日，强生宣布递交TAR-200的上市申请，用于治疗卡介苗（BCG）不应答的高危非肌肉侵袭性膀胱癌（HR-NMIBC）伴原位癌（CIS）患者。 此次递交通过实时肿瘤审评（RTOR）项目，允许FDA在完全申请正式递交之前就开始审评以加快进度。 TAR-200为一种膀胱内局部给药的新型递送系统，采用一种双重小片设计，材质为硅聚合物半透小管，吉西他滨在膀胱持续缓慢释放。BI：Ezabenlimab(PD-1单抗)反正我个人高度怀疑BI是为了联合其他自家真爱的新产品才被迫开发了基石。到现在最高开发阶段II期临床试验。安进：Zeluvalimab(PD-1单抗)在安进最新的产品线信息里已经找不到Zeluvalimab了，但是找到了纳武利尤单抗生物类似药，预期2025年获批上市。放弃死磕开发顺位过于滞后的伪创新药，拥抱生物类似药，拥抱效率和利润，毕竟肿瘤免疫治疗也不是安进公司的主线，顶多用来联合其他自家真爱的新产品。Agenus：Botensilimab(PD-1单抗)Agenus还算比较重视Botensilimab，但主要是为了配合新一代产品—Balstilimab(CTLA-4单抗)，声称可以将冷肿瘤转化为热肿瘤。首个适应症选择联合Balstilimab用于non-MSI-H结直肠癌。坚定的反内卷思维，深得我心。BioNTech：BNT327(PD-L1/VEGF双抗)等收购普米斯生物等biotechs，跳过肿瘤免疫治疗1.0时代，直接飞跃至2.0时代潮头，拥有各种最热门双抗和ADC，又是顺产哪有顺手快的成功案例和典型代表。不过最新的消息是BNT311(PD-L1/4-1BB双抗)退回Genmab，这不是一个好消息，真正成功的双抗也不多。BioNTech的策略虽然有抄袭AZ，但非常清晰明确，值得学习。先分析免疫检查点抑制剂单药或既往的联合给药方案，在全球范围内获批过哪些适应症，还有哪些细分人群中有未被满足的临床需求，既往放弃开发或开发失败适应症的困难在哪里。再分析或补充自家产品线里的产品，是否有新颖的作用机制可能攻克之前的困难。最后设计BNT327的临床开发计划：第一步，联合化疗去攻克确定性高、能快速实现高市场价值的适应症；第二步，联合各种新颖作用机制的新产品，填补之前未被满足的临床需求；第三步，探索更多、更新的联合给药方案和适应症。篇幅原因，写完外企部分已经快5000字了，改天再写国内企业部分。信息量过大，CPU干烧到头晕，所有重点点到即止，如有疏漏错误，请大家多包涵。# 本篇笔记仅基于公开资料和信息撰写、为个人观点、供学术交流所用、不构成任何建议 #