Chloramphenicol

近日，山东一肉牛养殖场发现个别炭疽病例，引发关注。 8月2日，记者从山东省阳谷县相关部门了解到，近日，该县七级镇一肉牛养殖场发现个别炭疽病例。阳谷县立即封闭此养殖场，并对养殖场所有畜养动物进行扑杀和无害化处理，对养殖场及周边环境开展全面消杀和监测，未发现其他阳性家畜，相关畜产品未进入市场流通环节。 同时，全面开展病畜接触人员流调排查、采样检测和症状监测，截至8月2日上午10时，有5名直接接触病畜的养殖场工作人员诊断为皮肤炭疽，症状较轻，已全部隔离治疗，其余密接人员全部严格落实健康监测，未发现感染。 炭疽（Anthrax）是由炭疽杆菌（Bacillus anthracis）感染引起的人畜共患传染病，主要发生于牛、羊、马等食草动物。人主要通过接触感染炭疽杆菌的动物及动物制品或吸入环境中的炭疽芽胞而患病。近年来，我国炭疽总体发病率较低，年发病率在0.05/10 万以下，病死率 0.2%~2.7%，但局部暴发时有发生。炭疽是《中华人民共和国传染病防治法》的规定的乙类传染病，其中肺炭疽按甲类传染病管理。 病原学 炭疽杆菌属于芽胞杆菌科，芽胞杆菌属，为革兰染色阳性的粗大杆菌，需氧或兼性厌氧。 炭疽杆菌在宿主体内形成荚膜，在体外形成芽胞。炭疽杆菌的基因组编码三种外毒素蛋白：保护性抗原（Protective Antigen，PA）、致死因子（Lethal Factor，LF）和水肿因子（Edema Factor，EF），单独注射某一种外毒素蛋白，对动物不致病，联合注射可致病。炭疽杆菌的荚膜和外毒素是炭疽杆菌最重要的毒力因子。 炭疽杆菌繁殖体的抵抗力与非芽胞菌无明显差别，芽胞抵抗力很强，在皮毛、水和土壤中能长期生存。高温高压或强氧化剂如高锰酸钾、含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧乙酸以及甲醛等可杀灭芽胞。石炭酸、来苏尔、新洁尔灭和酒精对芽胞杀灭效力较差。 流行病学 1、传染源 主要是染疫食草动物，如患病牛、羊、马、骆驼等，其次是猪、犬等杂食动物。带菌动物的皮毛、肉及其产品均可带有炭疽杆菌。 2、传播途径 直接接触传播：接触感染炭疽杆菌的牲畜及其产品可引起皮肤炭疽。 呼吸道传播：吸入含芽胞的粉尘或气溶胶可引起肺炭疽。 消化道传播：食入被炭疽杆菌污染的肉类及乳制品可引起胃肠道炭疽。 3、易感人群 人群普遍易感，饲养、屠宰、加工、售卖动物及其产品的人员感染风险较高。感染后可获得持久免疫力。 临床表现 潜伏期为数小时至 14 天。皮肤炭疽多为 2~7 天，肺炭疽和肠炭疽可短至数小时。 根据炭疽杆菌感染部位，分为皮肤炭疽、肠炭疽、肺炭疽、脑膜炎型炭疽及败血症型炭疽。 1、皮肤炭疽 占炭疽的 95% 以上。病变多发生在面部、颈部、前臂、手部和脚等裸露部位，通常表现为单一皮肤病变，也可为多发病灶。 初起为瘙痒性斑丘疹、渐变为无痛性水疱、出血性水疱、疱疹破溃成浅溃疡，血性渗出物结成炭黑色焦痂，痂内有肉芽组织即炭疽痈，周围组织水肿明显。焦痂在丘疹出 现后约 10 天左右开始逐渐脱落。 其他症状包括发热、全身不适、头痛及局部淋巴结肿大等。 2、肺炭疽 病初高热、寒战、干咳、头痛、乏力、全身不适，部分有胸痛。2~3 天内症状加重，持续高热、咳血痰、呼吸困难、紫绀，可出现血性胸腔积液。 3、肠炭疽 临床表现为高热、食欲不振、恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹泻，严重者出现呕血、血便、肠穿孔、大量腹水，病情进展迅速，可继发肺炭疽、脑膜炎型炭疽、脓毒性休克而死亡。肠炭疽早期症状无特异性，诊断困难。 4、脑膜炎型炭疽 任何类型炭疽都可并发脑膜炎型炭疽。起病急，突然发热、疲劳、头晕、恶心、呕吐，躁动、癫痫发作、谵妄和脑膜刺激征，病死率 90%以上。 脑脊液呈血性，含大量炭疽杆菌。 5、败血症型炭疽 多继发于肺炭疽、肠炭疽和严重皮肤炭疽，表现为高热、寒战、脓毒性休克、DIC，迅速出现循环衰竭。 病原学、血清学检测 可采集患者的疱液、血液、脑脊液、胸腔积液、分泌物 等标本进行检测。 1、细菌涂片： 显微镜下可见两端平齐呈串联状排列的革兰染色阳性粗大杆菌。 2、细菌培养： 将采集标本接种于营养琼脂培养基，可培养到炭疽杆菌。 3、核酸检测： PCR或实时荧光 PCR （Real-Time PCR）方法检测炭疽杆菌特异性核酸阳性。 4、抗原检测： 免疫层析法进行炭疽杆菌抗原检测。结果阴性不能排除炭疽。 5、抗体检测： 酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫层析法检测血液炭疽毒素抗原的抗体和荚膜抗体。 诊断 1、疑似病例 具有以下任一项者： （1）典型皮肤损害； （2）其他炭疽临床表现，同时有流行病学史。 2、临床诊断病例 疑似病例，具有以下任一项者： （1）显微镜检查发现两端平齐呈串联状排列的革兰染色阳性杆菌； （2）体液或分泌物标本检测炭疽杆菌抗原阳性； （3）血液标本检测炭疽杆菌抗体阳性； （4）暴露动物诊断为炭疽或暴露环境标本培养到炭疽杆菌。 3、确诊病例 疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者： （1）细菌培养到炭疽杆菌； （2）炭疽核酸检测阳性； （3）血清抗炭疽杆菌毒素的特异性抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。 （4）具有下列任意 2 项： ①显微镜检查发现两端平齐呈串联状排列的革兰染色阳性杆菌； ②炭疽杆菌抗原阳性； ③炭疽杆菌抗体阳性； ④暴露动物标本或环境标本细菌培养到炭疽杆菌。 治疗 1、一般治疗 严格隔离，卧床休息。呕吐、腹泻、进食困难者适当补液，维持水电解质平衡。出血、休克、神经系统症状，给予相应处理。严重水肿或脑膜炎型患者，可给予糖皮质激素（地塞米松 10mg/d 或氢化可的松 100~200mg/d）治疗，3~5d。 2、局部皮肤处理 皮损处切忌触摸、挤压，原则上不做切开引流，以防感染扩散。局部可用 1:20000 高锰酸钾液湿敷或 2%过氧化氢清洗，创面用四环素软膏纱布覆盖后包扎，患肢可固定、抬高。 3、病原治疗 炭疽杆菌对β-内酰胺类（青霉素类、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、糖肽类、林可酰胺类、利福霉素类和噁唑烷酮类敏感，对头孢菌素类和磺胺类不敏感。 （1）局灶性皮肤炭疽（不伴有严重水肿，创口非头颈部、非生物恐怖播散引起） 一线方案：氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）或多西环素。 替代方案：克林霉素、阿莫西林和青霉素 V 钾。环丙沙星 500mg q12h，口服；多西环素 0.1g q12h，口服。青霉素 160~320 万 U/d，分 2~3 次肌注，或口服氨苄西林或阿莫西林。疗程 7~10 天。 （2）系统性炭疽 系统性炭疽抗菌治疗总疗程为 60 天。含静脉制剂的初始治疗≥2 周或直到患者临床症状稳定。之后转为单一口服药物：一线选择为环丙沙星（500mg bid）或多西环素（100mg bid），替代选择为左氧氟沙星（750mg qd）、莫西沙星（400mg qd）；如果菌株对青霉素敏感，替代选择还可包括阿莫西林（1g tid）或青霉素 V 钾（500mg qid）。 ①肺炭疽、肠炭疽、败血症型炭疽、严重皮肤炭疽（具备以下任一：伴有严重水肿、创口位于头颈部、生物恐怖播散引起）应给予 2 种或 2 种以上对炭疽杆菌有活性的抗菌药物。 其中至少 1 种有杀菌活性（一线方案为环丙沙星，替代选择为左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、亚胺培南、万古霉素、青霉素 G、氨苄西林）；另外至少 1 种为蛋白合成抑制剂（一线方案为克林霉素或利奈唑胺；替代选择为多西环素或利福平）。 ②脑膜炎型炭疽给予至少 3 种对炭疽杆菌有活性的抗菌药物治疗。 其中至少 1 种杀菌剂（氟喹诺酮类或β-内酰胺类），且至少 1 种为蛋白合成抑制剂；所有抗菌药物均应具有很好的中枢渗透性。 氟喹诺酮类抗菌药物：一线选择为环丙沙星（400mg iv q8h）；替代选择为左氧氟沙星（750mg iv qd）、莫西沙星 （400mg iv qd）。 β-内酰胺类抗菌药物：一线选择为美罗培南（2g iv q8h）；替代选择青霉素 G（400 万单位 iv q4h）、氨苄西林（3g iv q6h）。 蛋白质合成抑制剂：一线选择为利奈唑胺（600mg iv q12h）；替代选择为克林霉素（900mg iv q8h）、万古霉素（60mg/kg/d，分 3 次给药，维持血清谷浓度 15~20mg/L）、利福平（600mg iv q12h）、氯霉素（1g iv q8h~q6h）。 由于中枢渗透性差，合并脑膜炎者不应使用多西环素作为蛋白质合成抑制剂。 撰文 | 梅斯医学 编辑 | 阿拉斯加宝 ●“过5不食”再添新用途！北大第三医院最新：每天下午5点之后禁食14个小时，有效改善这一常见病！但要注意，轻断食有“弊端” ●泪目！广州八院急诊儿科被投诉，副主任医师哀叹：20元的诊查费，想要医术高、不排队、服务好，谁能满足？为何患者总是身在福中不知福呀 ●重磅！卫健委：晋升副高需提交住院病案首页数据！不能手写，很多医生或晋升无望，“工作量证明”变严格！医生：科研、临床双重压力太大了 版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。 点击下方「阅读原文」 立刻下载梅斯医学APP！