Acoltremon

摘要 干眼症（DED）是一种影响全球数亿人的多因素眼表疾病，其特征是泪膜稳态失衡，并伴有眼部症状。其病理生理学涉及泪液分泌不足、过度蒸发、眼表炎症和神经感觉异常等复杂相互作用。近年来，随着对干眼症发病机制认识的不断深入，治疗策略已从单纯的对症润滑，发展为基于病因、分级且个体化的综合管理模式。本报告旨在全面综述截至目前干眼症的最新治疗方法，涵盖国际临床指南、药物治疗进展、非药物与物理疗法、再生医学前沿以及新兴药物递送技术，并对各类疗法的有效性、安全性及成本效益进行深入分析。 图1  干眼症的详细机制 01 国际临床指南与分级管理 当前，全球范围内对干眼症的管理普遍遵循一种分级、阶梯式的治疗范式，其核心理念源于国际泪膜与眼表协会（TFOS）发布的《干眼病工作坊报告II》（DEWS II）。该指南与美国眼科学会（AAO）的《首选实践模式》等权威建议共同强调，应根据干眼症的严重程度和主要病理类型（水液缺乏型、蒸发过强型或混合型）来制定个体化的治疗方案。 图2. 干眼症最新分类 1.1 分级管理的核心步骤如下： 第一步：基础与轻度干眼症管理 此阶段适用于所有干眼症患者，尤其是轻度患者。核心措施包括： 患者教育： 告知患者疾病性质、病因及治疗目标。 环境与生活方式调整： 建议患者增加眨眼频率、减少长时间使用电子屏幕、使用加湿器以提高环境湿度、避免空调或暖气直吹等。 饮食调整： 建议摄入富含Omega-3脂肪酸的食物。 使用非处方人工泪液： 作为一线姑息治疗，以补充泪液、润滑眼表。 眼睑卫生： 对于伴有睑板腺功能障碍（MGD）的患者，进行眼睑热敷、清洁和按摩，以改善睑脂分泌。 图3 含透明质酸的人工泪液 第二步：中度干眼症管理 若第一步措施效果不佳，则需升级治疗。此阶段引入了处方药物和办公室治疗： 处方药物： 包括局部抗炎药（如环孢素A、利非司特）、促分泌剂（部分地区获批）、短期使用的局部皮质类固醇等。 办公室物理治疗： 如强脉冲光（IPL）、热脉动治疗（如LipiFlow®）等，主要针对蒸发过强型干眼。 泪液保存： 考虑使用泪点栓塞术以减少泪液排出。 第三步：重度干眼症管理 对于对前两步治疗反应不佳的重度患者，可采用更积极的治疗手段： 口服促分泌剂： 如毛果芸香碱或西维美林。 自体血清或富血小板血浆（PRP）滴眼液： 利用患者自身血液制品中富含的生长因子和抗炎因子促进眼表修复。 治疗性角膜接触镜： 如巩膜镜，可为眼表提供一个湿润的微环境。 图4 对干眼症的分级治疗/管理 第四步：极重度或难治性干眼症管理 此阶段适用于最棘手的病例，可能需要手术干预： 长期局部皮质类固醇： 需在严密监测下使用。 羊膜移植术： 用于治疗严重的眼表上皮缺损。 手术干预： 如睑缘缝合术，以缩小睑裂，减少泪液蒸发。 02 药物治疗的最新进展 药物治疗是干眼症管理的核心，近年来新机制药物的涌现极大地丰富了治疗选择。 2.1 传统与核心抗炎药物 炎症被认为是干眼症恶性循环中的关键环节。 2.1.1 环孢素A（Cyclosporine A, CsA） 作用机制： 作为一种钙调磷酸酶抑制剂，CsA通过抑制T细胞的活化和增殖，减少炎性细胞因子的产生，从而发挥免疫调节和抗炎作用，并被证实能增加泪液分泌。 主要制剂与临床数据： Restasis®（0.05%环孢素眼用乳剂）： 作为首个获批用于增加干眼症患者泪液分泌的药物，其在关键性III期临床试验中显示，最常见的不良反应是眼部烧灼感，发生率约为17%。结膜充血等其他不良反应的发生率在1%-5%之间。 Cequa®（0.09%环孢素眼用溶液）： 该制剂采用纳米胶束技术，旨在提高环孢素的生物利用度和眼部渗透性 [145][161]。其关键III期试验报告的最常见不良反应是滴药部位疼痛（22%）和结膜充血（6%）。 临床应用： CsA通常需要数周至数月才能显现全部疗效，适用于需要长期抗炎治疗的中重度患者。 2.1.2 利非司特（Lifitegrast） 作用机制： 作为一种淋巴细胞功能相关抗原-1（LFA-1）拮抗剂，利非司特通过阻断LFA-1与其同源配体ICAM-1的结合，抑制T细胞的黏附、迁移和活化，从炎症通路的上游发挥作用。 临床数据（OPUS系列试验）： 症状改善： OPUS-2研究显示，在治疗第84天，利非司特组的眼干涩评分（VAS）改善显著优于安慰剂组（p < 0.0001）。 体征改善： 在角膜染色这一客观体征上，OPUS系列试验结果不一。OPUS-1显示利非司特能显著改善角膜荧光素染色 [121][125]而OPUS-2在主要终点“下角膜荧光素染色评分”（ICSS）上未显示出与安慰剂的统计学差异 [123][360][365]。这种差异可能与研究设计和入组患者基线特征有关。 安全性： 最常见的不良反应是滴药部位刺激感和味觉障碍（dysgeusia）。 与环孢素的比较： 目前缺乏大规模、直接头对头的随机对照试验（RCT）及相关荟萃分析。但一项前瞻性比较研究显示，利非司特在改善OSDI评分、泪液分泌量（Schirmer试验）和泪膜破裂时间（TBUT）方面，起效可能比环孢素更快，效果也更优。 2.2 新兴靶点与创新机制药物 近年来，针对神经感觉通路和泪膜稳定性的新药研发取得了突破性进展。 2.2.1 伐尼克兰鼻喷雾剂（Varenicline Nasal Spray, Tyrvaya®） 图5 鼻喷雾剂 作用机制： 这是一种全新的给药途径和作用机制。作为一种胆碱能激动剂，通过鼻腔给药，选择性激活鼻腔内三叉神经副交感通路的乙酰胆碱受体，以“神经刺激”的方式生理性地促进泪腺、杯状细胞和睑板腺的分泌，全面增加泪液的“质”和“量”。 临床数据： 在ONSET系列III期临床试验中，伐尼克兰鼻喷雾剂显著增加了患者的泪液分泌量（Schirmer评分）。一项匹配调整后的间接比较分析显示，其在增加泪液分泌方面的效果优于利非司特。 定位： 为水液缺乏型干眼患者提供了一种快速起效的非滴眼液治疗选择。 2.2.2 TRPM8激动剂（如 Acoltremon/AR-15512） 图6 TRPM8作用机制 作用机制： 瞬时受体电位阳离子通道M8（TRPM8）是角膜上的冷感受器，激活后可诱导瞬时流泪和眨眼反射。TRPM8激动剂通过模拟“冷感”来刺激基础泪液分泌。 临床进展： AR-15512是该领域的领先在研药物。其关键性III期临床试验（COMET-2和COMET-3）均成功达到主要终点：在第14天，接受治疗的患者中，Schirmer评分增加≥10mm的比例显著高于安慰剂组（p<0.0001）。该药物起效迅速且耐受性良好，其新药申请（NDA）已计划于2024年中期提交给FDA，有望在2025年成为首个上市的“first-in-class”TRPM8激动剂。 2.2.3 全氟己基辛烷（Perfluorohexylalkane, Miebo®） 图7 全氟己基辛烷 作用机制： 这是一种不含水、不含防腐剂的单组分眼用溶液。滴入眼中后，可在泪膜表面迅速铺展，形成一层稳定的单分子层，模拟泪膜脂质层的功能，从而显著减少泪液蒸发。 定位： 该药物于2023年获FDA批准，是首个直接针对泪液蒸发过强这一核心病因的药物，为广大MGD相关干眼患者提供了新的治疗武器。 03 非药物与物理治疗 非药物治疗是干眼症综合管理中不可或缺的一环，尤其对于以睑板腺功能障碍（MGD）为主的蒸发过强型干眼至关重要。 3.1 眼睑物理治疗： 图8 物理治疗 热敷与按摩： 家庭常规的热敷和按摩是MGD基础治疗的基石，旨在软化和排出堵塞的睑脂。 强脉冲光（IPL）： 利用特定波长的光热作用，封闭睑缘异常的毛细血管，减少炎症介质释放，同时加热睑板腺，改善睑脂质量和分泌。临床证据表明其能有效改善MGD患者的症状和体征。 热脉动系统（如LipiFlow®）： 这是一种自动化的办公室治疗设备，通过内外同步对眼睑进行加热（约42.5℃）和脉冲式按压，高效疏通堵塞的睑板腺。 睑板腺探查术（MGP）： 使用特制探针物理性地疏通堵塞的睑板腺导管开口，适用于腺体开口纤维化的患者。 3.2 泪液保存与环境控制： 图9 泪点栓塞术 泪点栓塞术： 通过植入可吸收或永久性的栓子堵塞泪小点，减少泪液引流，延长泪液在眼表的停留时间。这是一种简单有效的治疗水液缺乏型干眼的方法。 湿房镜与巩膜镜： 为眼表创造一个高湿度的微环境，有效减少泪液蒸发，保护角膜，尤其适用于重度暴露性或神经性角膜病变的患者。 3.3 其他疗法： 图10 中医针灸 中医针灸： 部分研究表明，针刺特定穴位可能通过调节自主神经系统和促进泪液分泌来改善干眼症状，为患者提供了一种补充治疗选择。 04 再生医学与创新药物递送平台 再生医学和先进的药物递送技术代表了干眼症治疗的未来方向，旨在实现组织修复和更高效的靶向治疗。 4.1 再生疗法 4.1.1 富血小板血浆（PRP）滴眼液 图11 富血小板血浆PRP作用机制 机制与应用： PRP是自体血液离心后提取的富含血小板的血浆浓缩物。它含有多种生长因子（如EGF, TGF-β）和抗炎细胞因子，能有效促进角膜上皮修复、抑制炎症、改善眼表微环境。作为一种“生物性滴眼液”，PRP已广泛用于治疗对常规治疗无效的难治性干眼症，尤其在伴有眼表损伤或自身免疫性疾病（如斯约格伦综合征）的患者中显示出良好疗效。多项研究证实，PRP在改善患者症状（OSDI评分）和客观体征方面优于传统人工泪液。 4.1.2 干细胞疗法 机制与潜力： 间充质干细胞（MSCs）因其强大的免疫调节和组织再生能力而备受关注。研究表明，MSCs可通过旁分泌作用抑制眼表炎症、促进泪腺细胞再生和功能恢复。目前，干细胞疗法主要处于临床前和早期临床研究阶段，在动物模型中已取得积极成果，被视为未来根治或长期缓解重度干眼症的最有希望的策略之一。 4.2 纳米药物递送系统 纳米技术旨在克服眼部生理屏障，提高药物的生物利用度、延长作用时间并减少副作用。 环孢素纳米制剂： 已上市的Cequa®（纳米胶束）和Ikervis®（阳离子纳米乳剂）就是纳米技术成功商业化的典范。这些技术将疏水性的环孢素包裹在纳米载体中，显著提高了其在泪液中的稳定性和向角膜组织的渗透性。 脂质体环孢素： 脂质体作为药物载体，生物相容性好，能实现药物的缓释。临床前研究显示，脂质体包裹的环孢素相比传统乳剂，在兔眼模型中具有更高的角膜药物浓度（Cmax）和更长的眼表半衰期，但截至目前，尚未有专门的脂质体环孢素产品获得FDA或EMA的批准。 聚合物纳米粒： 聚合物纳米粒在递送利非司特等药物方面也显示出潜力，但相关研究大多处于早期开发阶段，尚无获批产品。 05 成本效益分析 随着新型高效药物的不断涌现，其高昂的费用也带来了经济负担。成本效益分析成为评估新疗法价值的重要工具。 环孢素A： 英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）的分析表明，在特定中重度干眼患者群体中，环孢素联合人工泪液相对于单纯使用人工泪液，其增量成本效果比（ICER）在可接受范围内（例如，每获得一个质量调整生命年（QALY）的成本约为19,156英镑），因此被认为具有成本效益。 利非司特： 其定价与环孢素相似，远高于非处方人工泪液。然而，截至目前，搜索结果中未能找到已发表的、在美国进行的关于利非司特对比人工泪液或环孢素的成本-效用分析（即计算ICER/QALY）。 其他新药： 对于伐尼克兰鼻喷雾剂和PRP疗法，目前也缺乏公开发表的、包含ICER/QALY计算的严格成本效益分析数据 （Cost‑effectiveness analyses)。 06 结论与未来展望 干眼症的治疗在过去十年中取得了长足的进步。治疗理念已从被动的对症支持，转变为基于病理生理机制的主动、多靶点干预。TFOS DEWS II指南所倡导的分级管理策略为临床实践提供了清晰的路径。 展望未来，干眼症治疗的发展将呈现以下趋势： 6.1 新机制药物的持续涌现： 随着Tyrvaya®和Miebo®的上市，以及TRPM8激动剂AR-15512即将获批，针对神经调控和泪膜稳定性的新靶点将被进一步开发，为患者提供更多元化的选择。 6.2 个体化精准医疗： 未来将更加注重通过生物标志物（如泪液渗透压、MMP-9水平）对患者进行精确分型，从而实现“量体裁衣”式的个体化治疗。 6.3 再生医学的临床转化： PRP疗法将更加规范化，而干细胞疗法在克服技术和监管挑战后，有望从实验室走向临床，为重症患者带来曙光。 6.4 非药物治疗的创新与普及： IPL、热脉动等办公室物理治疗技术将不断优化，并在基层医疗机构中得到更广泛的应用。 6.5 比较效果与成本效益研究的需求： 随着治疗选择的增多，迫切需要更多高质量的头对头比较研究和经济学评估，以指导临床决策和医保政策的制定。 图12 干眼症治疗趋势 总之，干眼症的治疗正进入一个充满活力和希望的新时代。不断扩展的治疗武器库，结合日益精细化的诊断和管理策略，正为全球数亿干眼症患者改善生活质量带来新的可能。