Bleomycin Hydrochloride

点击蓝字 关注我们 引用本文：中国抗癌协会整合肿瘤学分会, 中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会. 非小细胞肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中国癌症防治杂志, 2024, 16(5):505-515. 最新数据显示，2022年全球肺癌新诊断病例将近250万例，死亡例数高达180余万例，肺癌在全球范围内仍是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。在中国，2022年新发肺癌病例106.06万例，死亡73.33万例，发病和死亡均居首位[2]。非小细胞肺癌（non‑small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理类型，约占85%[3]。针对无驱动基因突变的NSCLC，多项大型随机对照临床试验证实免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）与化疗或抗血管生成药物的联合治疗具有显著的临床获益，成为晚期NSCLC的标准治疗方案[4-7]。与此同时，免疫与放疗的联合应用表现出更卓越的协同作用，为治疗策略的优化提供了新的视角。放疗能通过DNA损伤诱发肿瘤细胞死亡，不仅能有效提高肿瘤局部控制率，还可以作为一种“原位疫苗”，通过释放肿瘤抗原和炎性因子激活宿主的免疫反应，进而诱导远隔效应[8]。ICIs则通过阻断肿瘤细胞所利用的免疫检查点，解除对T细胞的抑制，恢复免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤能力[9]。最新研究表明，放疗可以通过改善肿瘤微环境显著增强免疫反应，而ICIs则通过促进CD8+T细胞浸润，进一步放大放疗的免疫诱导效应，从而增强整体治疗效果[8-9]。当前，放化疗后给予免疫巩固治疗已成为不可手术的局部晚期NSCLC的一线标准治疗方案[10-11]。多项临床研究结果表明，这种联合策略不仅提高了局部控制率，还显著激活了系统抗肿瘤免疫反应，从而具备改变NSCLC治疗格局的潜力[12-14]。 然而，放疗联合ICIs在NSCLC治疗的最佳时机、剂量和疗程安排等方面仍存在相当大的争议，如放疗的剂量和分次可能对免疫反应有一定影响，而不同的放疗方案在免疫激活方面的效果可能有显著差异[14]；晚期NSCLC异质性显著，如何识别联合治疗模式的潜在优势人群；联合治疗模式相关不良反应发生风险如何个体化评估与正确管控等。本共识旨在综合最新的研究成果和临床经验，在NSCLC放疗联合ICIs治疗的临床实践、质量控制、相关不良反应处置等方面提出建议，以期指导未来的临床实践。 本专家共识已在国际实践指南注册平台（http:// www.guidelines‑registry.cn）注册，编号为PREPARE‑2024CN057。专家组成员来自全国16个省、自治区、直辖市，共71名成员。本共识的证据均来源于PubMed、Medline、Cochrane Library、EMBASE、Clinical Trials.gov、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库等数据库，检索时间为建库至2024年7月25日。首选国内外公开发表的Meta分析、系统性综述和大样本量的随机对照试验（可信区间窄），若无则纳入队列研究、病例报道、病例对照研究、非随机对照试验、非对照研究。排除动物实验、细胞实验、发表语言非中文或英文、无法获取全文的文献。通过对文献进行总结分析，并结合临床经验，初步拟定推荐建议。本共识的循证医学证据等级及定义参考牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence‑Based Medicine，OCEBM）证据等级（表1）[15]。对初拟的推荐建议进行专家函询，投票设置同意、不确定、不同意3个选项，专家可对每条推荐建议提出修改意见。每次调查结束后，根据专家的反馈意见对推荐建议进行修改或增补。推荐等级根据专家投票分为强推荐、推荐和未达成共识3个级别，若投票同意率（即选择“同意”的专家人数比例）≥70%则认为该条推荐建议达成共识，同意率>90%为强推荐，同意率为70%~90%属于推荐，同意率<70%则为未达成共识。 1 NSCLC放疗联合ICIs治疗的应用现状 对于不可手术切除或拒绝手术的早期NSCLC，尤其是Ⅰ期患者，立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）或立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）是首选治疗方法。新近一项Ⅱ期临床试验探索了SABR联合ICIs的可能性[16]。该研究显示，接受SABR后的早期NSCLC患者加入ICIs后，4年无事件生存率（event‑free survival，EFS）从53%提高到77%，复发、疾病进展或死亡风险降低62%，较单独SABR组显示出显著的生存优势。 对于不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者，PACIFIC研究[17]在完成同步放化疗后引入ICIs维持治疗，显著改善了无进展生存期（progression‑free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS），实现了里程碑式的突破。更新研究结果显示[18]，维持治疗显著延长了5年OS率（42.9% vs 33.4%），ICIs治疗相关不良反应包括疲劳、皮疹、肺炎等，严重不良事件（≥3 级）的发生率约为30%。然而，是否所有不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者都应接受同步放化疗后序贯ICIs维持治疗存在一定争议，特别是程序性死亡配体1（programmed death ligand 1，PD‑L1）低表达患者能否从中获益尚未明确。 在晚期NSCLC中，目前也已开展了放疗联合ICIs治疗的探索。PEMBRO‑RT研究[19]和MDACC研究[20]为评估放疗联合帕博利珠单抗治疗晚期NSCLC的Ⅰ/Ⅱ期临床试验，结果均表明该治疗模式可能提高患者的客观缓解率（objective response rate，ORR）和PFS，但OS未显示统计学上的差异。此外，上述研究也显示，放疗剂量和模式在该联合治疗中极为关键，较高剂量和多病灶放疗可能更有助于激活抗肿瘤免疫系统，但也可能增加不良反应发生风险，如放射性肺炎和其他免疫相关不良事件。 2 NSCLC放疗联合ICIs治疗的临床实践指导 2.1 SABR联合ICIs在早期和孤立性复发NSCLC中的应用 对于不可手术切除或拒绝手术的早期NSCLC患者，目前推荐SABR作为首选治疗方法，其疗效显著优于常规分割放疗[10-11]。有研究[16]显示，对于18岁及以上、身体状况良好[美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncololgy Group，ECOG）评分0~2 分]，符合美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第八版分期系统标准的ⅠA~ⅠB期（肿瘤大小≤4 cm，N0M0）、ⅡA期（肿瘤大小≤5 cm，N0M0）或ⅡB期（肿瘤大小>5 cm，≤7 cm，N0M0）以及孤立性肺部肿瘤复发（肿瘤大小≤7 cm）的NSCLC患者，尤其是不适合或拒绝手术的患者，纳武利尤单抗联合SABR治疗较单独SABR能显著改善患者预后，该联合治疗方案使早期NSCLC患者的4年EFS从53%提高至77%，ORR从60%提高到80%，中位OS从36个月延长至48个月；联合治疗组的3级不良反应发生率为15%，主要为疲劳和肌肉疼痛，未报告4级及以上不良反应，显示了相对较好的耐受性和安全性。说明SABR联合ICIs的治疗策略较单独使用SABR更能提高ORR和长期生存率，是早期NSCLC一种有效选择。 为了进一步优化治疗效果，当前的研究仍在探索最佳放疗剂量、治疗时序以及ICIs维持治疗时长等。对于不可手术切除或拒绝手术的EGFR/ALK野生型早期NSCLC，可根据基因检测结果、肿瘤大小、ECOG评分及合并疾病，有选择性地采用SABR联合ICIs治疗。而对于中央型、存在敏感型基因突变、伴有严重内科疾病的NSCLC患者需谨慎选择。建议开展临床研究详细评估不同放疗剂量和治疗时序对治疗效果和安全性的影响。此外，建议根据疾病特征及治疗参数对患者进行亚组分析，以确定最可能从SABR联合ICIs治疗中获益的患者群体。 专家共识：对于不可手术切除或拒绝手术的早期或肺部孤立性复发的NSCLC患者，SABR联合ICIs治疗较单独SABR治疗更具临床获益优势，不良反应可控，推荐在临床上选择性应用。（证据级别：2级，推荐等级：强推荐） 2.2 放化疗联合ICIs维持治疗在Ⅲ期不可手术切除NSCLC中的应用 PACIFIC研究[17]显示，对于不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者，同步放化疗后应用度伐利尤单抗巩固治疗较单纯同步放化疗可显著改善PFS和OS，可作为一种新的标准治疗模式。然而，该研究的亚组分析显示，PD‑L1表达低于1%及存在驱动基因突变的患者PFS和OS未显示出明确改善。尽管如此，CSCO、NCCN、ESMO等指南仍然推荐度伐利尤单抗作为PD‑L1低表达人群同步放化疗后的巩固治疗方案。这一推荐基于其整体试验数据及临床实践的广泛应用，尤其在没有更好的替代方案时，度伐利尤单抗仍然是一个重要的治疗选择。 为了进一步扩大免疫治疗的受益人群，CRUISER研究[21]和PACIFIC‑2研究[22]分别探索了新的免疫治疗模式，评估了度伐利尤单抗联合同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗不可手术切除的Ⅲ期NSCLC的临床疗效和安全性。在2023年ASCO年会上公布的CRUISER研究[21]中期分析结果显示，该方案中90.5%的患者达到客观缓解，46.4%的患者发生了≥3 级治疗相关不良事件，其中21.4%可能与度伐利尤单抗相关。而2024年欧洲肿瘤学会肺癌委员会（European Lung Cancer Congress，ELCC）报告的Ⅲ期PACIFIC‑2研究[22]结果显示，接受同步放化疗期间使用度伐利尤单抗，随后进行度伐利尤单抗巩固治疗的患者，相比单纯同步放化疗并未显示出显著的PFS获益（13.8个月 vs 9.4个月，HR=0.85，95%CI：0.65~1.12，P=0.247），OS也无显著获益，3/4级不良事件发生率相似。以上研究表明，尽管度伐利尤单抗联合同步放化疗后巩固治疗在部分患者中显示出客观缓解，但整体临床获益并不显著，仍需进一步研究和评估。此外，KEYNOTE‑799研究[23]探索了帕博利珠单抗联合铂类双药诱导化疗，随后进行帕博利珠单抗联合铂类双药同步放疗，最后以帕博利珠单抗进行免疫维持治疗的效果。该研究结果显示，整体人群的ORR达到了70%以上，而且无论PD‑L1状态和组织学类型，PFS和OS均显示出良好的有效性，但值得注意的是，3 级以上肺炎发生率略有增加。GEMSTONE‑301研究[24]同时纳入了同步和序贯放化疗的患者，结果显示，同步或序贯放化疗后给予舒格利单抗巩固治疗相比单纯放化疗均可带来PFS获益（9.0个月 vs 5.8个月），且不良反应并未明显增加。PACIFIC‑6研究[25]主要针对难以耐受同步放化疗的患者，发现序贯放化疗后使用度伐利尤单抗维持治疗，中位 PFS和OS分别达到13.1个月和39.0个月，3级以上不良反应事件发生率仅为6.0%，显示了在这一特殊人群中免疫治疗的有效性和可行性。针对不适合化疗的Ⅲ期NSCLC，SPIRAL‑RT研究[26]探索了单纯放疗序贯度伐利尤单抗的疗效和安全性，结果显示，1年PFS率和OS率分别为39.1%和71.7%，中位PFS和OS分别为8.9个月和20.8个月；3~5级不良事件发生率为39.4%，主要为肺炎（12.1%），其中1例因肺炎死亡。这些数据表明，对于无法耐受化疗的局晚期NSCLC患者，单纯放疗后序贯度伐利尤单抗在延缓疾病进展和延长生存期方面具有一定价值，同时不良反应可控，值得进一步开展临床实践和研究。 驱动基因突变是一类特殊的NSCLC患者人群，2024年ASCO报道的LAURA研究[27]显示，对于存在EGFR突变的不可切除Ⅲ期NSCLC，同步放化疗后予奥希替尼巩固治疗可显著改善PFS（39.1个月 vs 5.6个月，HR=0.16，P<0.001），该方案或将成为该类患者的治疗新标准。由此可见，对于该类人群巩固靶向治疗获益优于免疫治疗。 综上所述，对于不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者的免疫微环境、年龄、基因状态、体力评分及基础疾病等因素设计个体化的治疗方案，并开展相应的临床研究。 专家共识：对于不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者，同步放化疗后的免疫巩固治疗在多数情况下可带来临床获益，不能耐受同步放化疗的患者，推荐序贯放化疗或单纯放疗后的免疫巩固治疗；存在EGFR突变的患者，推荐同步放化疗后使用奥希替尼巩固治疗。（证据级别：1 级，推荐等级：强推荐） 2.3 SBRT联合ICIs在转移性NSCLC中的应用 对于转移性NSCLC患者，放疗主要作为姑息治疗手段用于缓解症状和控制病情。然而，近年来研究者开始探索放疗与ICIs结合在转移性NSCLC治疗中的潜在益处。PEMBRO‑RT研究[19]和MDACC研究[20]均探索了SBRT联合ICIs在晚期NSCLC中的疗效。PEMBRO‑RT研究[19]评估了单病灶SBRT联合ICIs治疗对Ⅳ期NSCLC患者的影响，结果显示，相比ICIs单药治疗，联合治疗组的ORR明显提高（36% vs 18%，P=0.07），中位PFS（6.6个月 vs 1.9个月，P=0.19）和中位OS（15.9个月 vs 7.6个月，P=0.16）也有所提高，但在总体人群中未显示统计学差异。同时，该研究显示PD‑L1阴性患者在联合治疗组中显示出更显著的生存获益，且联合治疗未增加治疗相关毒性。MDACC研究[20]进一步证实了SBRT联合ICIs的治疗潜力。该研究纳入了传统常规放疗和SBRT两种放疗方式，尽管联合治疗组未显著提高免疫治疗的野外缓解率，但接受SBRT的患者其野外疾病控制率为38%，显著高于帕博利珠单抗联合传统放疗组的10%，提示SBRT可能更适合作为联合ICIs的放疗模式。该研究的亚组分析显示，对于PD‑L1低表达的患者，联合治疗组的中位PFS从4.6个月提高到20.8个月，表明在PD‑L1低表达患者中，SBRT联合ICIs可能获得更好的疗效。由于PEMBRO‑RT和MDACC研究的样本量较小，有学者将这两个研究[28]汇总分析，结果显示放免联合治疗组最佳野外（远处）应答率为41.7%，显著高于单药组的19.7%，中位OS较单药组延长（19.2个月 vs 8.7个月），且未出现额外的安全风险。COSINR研究[29]进一步探索了多病灶SBRT联合双免疗法（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）一线治疗晚期NSCLC的效果，结果显示，ORR为54.2%，中位PFS为5.7个月，中位OS为34个月。该研究还发现，在PD‑L1≥1%的患者中，中位PFS和ORR均更有优势，同时表现出良好的治疗耐受性。这表明，多病灶SBRT继之以ICIs可能实现更优的局部和远处病灶控制。 综上所述，SBRT联合ICIs在转移性NSCLC治疗中展示出一定优势，但在不同的病理和分子生物标志物背景下，其最佳放疗剂量、分割方式及照射靶区等因素仍需进一步研究和验证。考虑到当前的证据水平，建议根据转移灶的部位、数量、大小及全身病灶控制情况等因素进行个体化治疗方案设计，并开展多中心、大样本随机对照临床试验，以确定联合治疗的最佳临床应用策略。 专家共识：对于转移性NSCLC患者，SBRT与ICIs联合使用在局部和远处病灶控制方面显示出潜在优势，建议对该类患者群体进行选择性应用，适合的患者可考虑多病灶SBRT联合ICIs。（证据级别：4 级，推荐等级：强推荐） 2.4 NSCLC放疗联合ICIs疗效评估标准及建议 放疗的疗效通常依据RECIST1.1标准评估。然而，ICIs治疗后可能出现非典型反应，例如假性进展，即免疫治疗引发的初期肿瘤体积增大或出现新的病变，随后肿瘤缩小或病情稳定的情况；或者超进展现象，即免疫治疗后肿瘤生长速率的绝对增幅超过50%[30]或治疗失败时间<2个月[31]。目前放免联合治疗后多采用免疫治疗的相关疗效评价标准iRECIST作为治疗效果评价模式[32]，有条件的单位也可参考iPERCIST标准[33]。当影像学无法进行有效评估时，建议结合患者临床症状、肿瘤标志物、肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）等多种评价方式动态评估和协助鉴别[34]。考虑不同技术之间的标准差异，建议在针对个体评估时尽可能采用一致的技术手段，必要时进行病理组织活检明确是否进展[35]。假进展现象往往会随着治疗的继续而逐渐消退，通常建议4~8周后（不超过12周）复查影像学进行排查[36]。如果确认为假进展，即使是严重并发症，在对症处理缓解后也要继续维持免疫治疗并进行个体化管理。超进展通常预示着不良预后，确认后应尽早做出应对决策，根据患者的具体情况选择其他治疗方案，同时进行更频繁的临床和影像学监测，以确保及时调整治疗方案。 专家共识：NSCLC患者在放疗联合ICIs治疗过程中出现的非经典反应，建议在iRECIST和iPERCIST标准基础上，结合临床症状、肿瘤标志物、ctDNA等多种评价方式进行鉴别，无法准确区分时，推荐活检进一步评估。（证据级别：2 级，推荐等级：强推荐） 3 NSCLC放疗联合ICIs治疗的质量控制指导 3.1 NSCLC放疗联合ICIs治疗的放疗剂量建议 理想的放疗剂量应能诱导肿瘤细胞凋亡，同时激活抗肿瘤反应，从而产生长时间的反应。每次 8~10 Gy的辐射剂量现在被普遍认为是引起有效抗肿瘤反应的最佳剂量。目前的研究显示，对于晚期NSCLC患者，与常规放疗相比，SBRT或立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）联合PD‑1/PD‑L1单抗能够带来更多的获益。如一项Ⅱ期随机临床试验表明，与SBRT相关的长期OS获益仅见于缺乏PD‑L1表达的患者[19]。一项Ⅰ/Ⅱ期随机对照试验显示，相对于常规分割放疗（45 Gy/15 F）联合帕博利珠单抗，单病灶 SBRT（50 Gy/4 F）联合帕博利珠单抗治疗转移性NSCLC的ORR显著提高，PD‑L1低表达组PFS明显延长，提示SBRT可能通过重塑免疫微环境提高ICIs疗效[20]。 周围型NSCLC目前推荐采用1~5次分割模式[37-38]，但超低分次分割模式受限于治疗设备以及射线类型，无法大规模推广应用。本共识推荐在保证生物有效剂量的前提下，采用更容易实现的3~10次分割模式。对于中央型及超中央型NSCLC，因危及器官发生治疗相关不良反应概率明显增加，应增加分割次数和降低单次分割剂量，但需要保证生物等效剂量>100 Gy，才能取得较高的局部控制率[39]。SBRT可以有效控制直径≤3 cm的NSCLC，但对于体积更大的肿瘤，采用SBRT治疗的局部复发和远处转移率增高[37,40]。ICIs与SBRT联合产生的协同效应可以在照射区域外增强全身抗肿瘤反应，但是，放免联合的最佳模式仍不明确，建议进一步开展临床研究探索其应用时机、放疗靶区、剂量设定、分割模式、优势人群和生物标志物的选择等。 专家共识：建议周围型NSCLC采用3~10次分割模式。中央型及超中央型肺癌需要增加分割次数和降低单次分割剂量。接受ICIs患者较未接受ICIs患者的最佳照射剂量可能不同，建议对放射治疗分割方式、与不同ICIs联合的疗效、照射靶器官及靶病灶数目等因素积极开展临床研究。（证据级别：2  级，推荐等级：强推荐） 3.2 NSCLC放疗联合ICIs治疗的放疗质量控制建议 可选择容积旋转调强放疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、适形调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）等方式进行肺部SBRT。建议技术条件可达的治疗中心使用直线加速器的非均整模式，以缩短治疗时间和降低患者内部器官运动导致的误差风险。有研究表明VMAT可以诱导更多的健康组织接受低剂量的电离辐射，降低获得性免疫反应[41]。如选择VMAT技术，可根据靶区所在位置选择全弧照射或半弧照射，居中的靶区可采用全弧照射，偏向一侧的靶区可采用半弧照射。 NSCLC实施免疫治疗联合放疗时需要考虑其特殊性，包括SBRT的大剂量、小照射野和运动靶区等。此外，在充分证实免疫治疗与放疗的最佳结合方式之前，这种联合治疗可能会带来潜在的严重不良反应，其中放射性肺损伤依然是NSCLC免疫联合放疗中最常见的不良反应。采用联合治疗方案时，应充分考虑物理技术上的特点和难点，从全流程管理的角度在患者固定、定位、靶区勾画、治疗计划、验证和治疗实施等各个环节确保患者安全和治疗有效性，并对所采用的设备和技术进行全面、细致的质控[42]。同时，可以应用多种技术减少呼吸运动带来的影响，如门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术以及根据四维CT确定内靶区等，通过电磁引导对肿瘤基准点进行实时追踪，纠正分次中的运动误差，并严格实施肿瘤动度评估与控制[43]。除图像引导技术，有条件的单位还可采用剂量引导技术，通过根据当天的解剖结构实时计算出最佳的剂量分布，以确定患者的最佳治疗位置，并在每次治疗过程中对患者的解剖变化进行在线校正。 专家共识：SBRT实施中建议从全流程管理的角度确保治疗的安全有效，对所采用的设备和技术进行全面、细致质控。同时，应对肿瘤动度进行充分评估与控制，在全治疗过程中实施动态图像引导和/或剂量引导技术。（证据级别：1 级，推荐等级：强推荐） 4 NSCLC放疗联合ICIs治疗相关不良反应评估及处置指导 4.1 NSCLC放疗联合ICIs治疗相关肺炎的风险因素 剂量体积直方图（dose and volume histogram，DVH）参数，如肺V5、肺V20与平均肺剂量（mean lung dose，MLD），以及肺V30、肺V25和肺V10等与放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）风险存在较强关联[44]。有研究认为，IMRT较VMAT在肺V5、肺V10等低剂量段及MLD存在优势，VMAT在肺V20等高剂量段方面更有优势，而调强技术较三维适形放疗所致的RP风险更低[45-46]。SBRT所致的RP总体发生率低，其中年龄和肿瘤体积是导致≥2 级RP的重要危险因素，特别是肺V20和MLD对RP风险有显著影响[47]。 据报道，NSCLC中检查点抑制剂肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis，CIP）的发生率高于其他肿瘤类型，达到7%~13%，而且真实世界中的发生率比临床研究中更高[48]。使用PD‑1抑制剂较PD‑L1抑制剂更容易发生CIP和3~4 级肺炎；初次接受ICIs的患者更容易发生CIP；多种 ICIs联合治疗的CIP发生率比单药ICI治疗增加[5,49]。在NSCLC中，不同类型ICIs联合放疗的肺毒性略有差异，其中程序性死亡受体1（programmed death receptor 1，PD‑1）/PD‑L1抑制剂不显著增加严重肺炎的发生率，但在局部晚期NSCLC患者中可能会增加肺炎风险；放疗联合CTLA‑4抑制剂治疗的初步研究数据显示PD‑1抑制剂引起的CIP风险略高于CTLA‑4抑制剂；SBRT联合ICIs在NSCLC中并未显著增加肺毒性；低剂量放疗联合ICIs的研究主要在动物模型中开展，其肺毒性仍需更多的临床研究验证[50]。总体而言，放免联合治疗与重度CIP的发生风险无关，轻度CIP发生率有所升高，同步比序贯治疗的CIP发生率略高[51-52]。ICIs和放疗联合的间隔时间若超过90 d，RP发病率不会大幅增加，若间隔时间短于90 d，重度RP发生率增加1.0%~1.5%[53]。 既往研究显示，年龄、基线肺功能、既往肺部疾病史及吸烟状态与RP及CIP风险有关；而同步使用化疗药物如多柔比星、多西他赛/紫杉醇、吉西他滨、博来霉素、卡培他滨和EGFR‑TKI等与肺炎发生率升高相关；合并慢性肺部疾病、分期≥ⅢB期、肿瘤位于肺叶下段以及同步化疗可显著增加≥2 级RP发生的可能性[54]。多中心调查研究[55]显示，以肺为目标的胸腔放射治疗是CIP的唯一独立危险因素，治疗前一氧化碳扩散能力与CIP的严重程度呈负相关。此外，对既往曾接受同种异体器官移植、干细胞移植以及活动性或既往记录的自身免疫性等疾病的患者，如果要使用放疗或ICIs，则需要进行更加密切的医疗监测[56]。 专家共识：NSCLC放疗联合ICIs治疗前应对RP和CIP发生风险予以个体化评估，结合放射技术参数、ICIs种类、免疫放疗时机、合并疾病以及联合药物的应用等进行多维度分析。对存在器官移植或活动性自身免疫疾病的患者，需慎重决策。（证据级别：3 级，推荐等级：强推荐） 4.2 NSCLC放疗联合ICIs治疗相关肺炎的诊疗管理策略 目前大多数指南或共识[57-60]推荐RP及CIP采用分级管理策略（图1）。同时应注重诊断的及时性和准确性，积极进行病原学检检，多次培养无有效结果可进行痰液/肺泡灌洗液的宏基因组分析，警惕混合感染。中度到重度的RP或CIP，推荐使用糖皮质激素，使用及减量过程中需注意个体化调整原则；在激素效果不佳时考虑免疫抑制剂的使用[59-60]。大量或长期使用激素后，需要注意不良反应的预防及处理。要考虑糖皮质激素的不良反应及对免疫功能的潜在影响[61]，建议在非必要情况下减少在免疫治疗期间长期使用糖皮质激素。对于症状性RP，除症状处理及激素治疗外，也要考虑营养、减轻全身炎症风暴、中医药、抗肺纤维化等支持治疗。 专家共识：NSCLC放疗联合ICIs治疗相关性RP及CIP的诊断，除影像学、常规检验等手段外，建议有条件的单位开展肺泡灌洗等侵入性诊断与宏基因组分析，以便与混合感染、机会性感染等相鉴别；对于中度至重症患者，应尽早开展多学科会诊讨论，进行包含糖皮质激素在内的综合救治手段。（证据级别：2级，推荐等级：强推荐） 5 展望 NSCLC放免联合治疗将朝着更精准和个体化的方向发展。放疗将肿瘤转化为个体化原位疫苗，但由于肿瘤免疫微环境的异质性，其免疫介导效应的发生率较低，因此优化联合治疗的策略至关重要。比如，SHP2是一种由原癌基因PTPN11编码的非受体型蛋白酪氨酸磷酸酶，其在调节细胞信号传导中发挥重要作用[62]，尽管SHP2本身并不是促癌基因，但可通过抑制免疫细胞功能而促进肿瘤进展[63]。在PD‑1耐药的NSCLC模型中，在SBRT联合PD‑1治疗的基础上加入SHP2抑制剂，可以克服免疫治疗抵抗并提高响应率[64-65]。此外，免疫佐剂如TLR9激动剂SD‑101与放疗联合使用也显示出良好的治疗效果[66]，类似的免疫佐剂还包括GM‑CSF、Flt3L、IFN‑γ等。免疫佐剂联合放疗可能起到较强的免疫调节作用，可增强疗效，提高肿瘤控制率。生物标志物对筛选放免联合治疗受益人群至关重要，目前PD‑L1表达状态被公认为免疫治疗疗效的有效预测指标[67-69]。TMB在NSCLC免疫治疗疗效预测方面也取得了一定的证据支持[70]。相反，MDM2/MDM4扩增、11号染色体13区扩增（包括CCND1、FGF3、FGF4和FGF19）以及EGFR、ALK驱动基因突变等也可能与免疫治疗的超进展有关[71-72]。尽管目前放疗的生物标志物尚无统一定论，但CD8+ CTL浸润水平高和/或Treg细胞浸润水平较低可能预示更好的放疗响应[72]。此外，人工智能技术能够整合和分析大量的基因组、生物标志物及临床特征等数据，从而更加精准地制定治疗方案。总体而言，NSCLC放疗联合ICIs治疗的个体化探索需要多学科合作，并通过多组学分析和大数据研究，进一步提升治疗的临床获益，为患者提供更加精准和有效的治疗方案。 6 小结 本专家共识在一定程度上明确了不可手术的早期NSCLC采用SABR联合ICIs、Ⅲ期NSCLC放化疗联合免疫治疗以及转移性NSCLC应用SBRT联合ICIs的作用。共识对放疗联合ICIs的治疗模式、放疗剂量、靶区范围以及物理计划的设计和评估提供了推荐，并对放免联合的疗效评价及不良反应的管理提出了建议。未来，随着研究的不断深入及样本量的扩大，NSCLC治疗模式可能会更为精准化和个体化，尤其是在获益人群选择、严重不良反应人群筛选以及联合治疗模式方面。期望本共识能为NSCLC患者的治疗提供有效指导，推动相关领域的学术交流与发展。 编写专家组成员（排名不分先后) 编写专家组学术顾问 夏廷毅  成都医学院第二附属医院核工业四一六医院 邢金良  空军军医大学 周   进  四川省肿瘤医院 李建军  陆军军医大学第一附属医院 杨镇洲  重庆医科大学附属第二医院 张   涛  重庆医科大学附属第一医院 李梦侠  陆军特色医学中心 谢启超  重庆医科大学附属第三医院 编写专家组组长 辇伟奇  重庆市中医院 谢丛华  武汉大学中南医院 孙建国  陆军军医大学第二附属医院 章必成  武汉大学人民医院 赵   征  陕西省肿瘤医院 执笔专家 宋   扬  重庆市中医院 王   佩  重庆市中医院 许文婧  重庆市中医院 申   鹏  南方医科大学南方医院 耿明英  陆军特色医学中心 编写专家组成员 曹小飞  广州市第一人民医院 陈   川  陆军特色医学中心 段建春  中国医学科学院肿瘤医院山西医院 葛小林  南京医科大学第一附属医院 郭艳红  宁夏医科大学总医院肿瘤医院 黄小平  重庆大学附属三峡医院 何   朗  成都中医药大学附属第五人民医院 李宏敏  四川省人民医院 兰海涛  四川省人民医院 卢红阳  浙江省肿瘤医院 龙   娟  重庆市中医院 罗   虎  陆军军医大学第一附属医院 李   英  河北医科大学第一医院 李青松  贵州医科大学附属医院 刘清峰  天津市第一中心医院 刘翠翠  临沂市人民医院 良文华  广州医科大学附属第一医院 李小凯  贵州医科大学附属医院 李索妮  陕西省肿瘤医院 李   封  重庆市中医院 陆元志  暨南大学附属第一医院 毛必静  重庆医科大学附属第三医院 马   珺  南京中医药大学附属医院 宁方玲  滨州医学院附属医院 潘   琦  重庆市中医院 任   刚  北京大学首钢医院 任   涛  上海交通大学医学院附属第六人民医院 任庆兰  重庆医科大学附属第一医院 苏海川  空军军医大学唐都医院 孙   岚  重庆医科大学附属璧山医院 滕   峰  中日友好医院 童金龙  南京中医药大学附属南京中医院 谭   薇  潍坊市人民医院 王   斌  重庆市第七人民医院 王   红  解放军总医院第五医学中心 王玉波  重庆市江津区中心医院 魏   嘉  南京大学医学院附属鼓楼医院 王树滨  北京大学深圳医院 王   伟  重庆大学附属三峡医院 王   喆  陆军军医大学第一附属医院 王海静  南京医科大学第二附属医院 王   伟  首都医科大学宣武医院 夏   蕾  重庆医科大学附属第二医院 许礼平  南京医科大学第一附属医院 夏耀雄  云南省肿瘤医院 邢时云  遵义医科大学第二附属医院 肖文静  青岛大学附属医院 杨一宁  天津市第一中心医院 阎吕军  重庆医科大学附属大学城医院 杨昆宁  潍坊市第二人民医院 张明生  华中科技大学同济医学院附属同济医院 邹瀛波  重庆医科大学附属第三医院 张永明  中日友好医院 周   宓  青岛市市立医院 参考文献 向上滑动查看 [1] BRAY F，LAVERSANNE M，SUNG H，et al. 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点击上方“蓝字”关注我们吧！ 粘液纤毛清除系统是人体呼吸道重要的防御机制之一，气道粘液可有效捕获沉积颗粒物和病原体，使其通过咳嗽和纤毛运输从肺部清除，粘蛋白（尤其是MUC5AC和MUC5B）是其重要成分。粘液功能障碍是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的一种中枢病变，主要表现为粘液生成过多、分泌过多和清除减少，从而导致粘液栓在气道内堆积。 N-乙酰半胱氨酸（NAC）作为一种具有多重功效的粘液溶解药物，于20世纪60年代初被发现并应用于慢性肺部疾病。NAC不仅可直接作用于粘痰中二硫键（-S-S）使其裂解，还可裂解痰液DNA，破坏低聚物，降低粘液粘度，抑制粘液分泌、细胞增生和MUC5AC的表达，增加气道表面液体厚度，促进气道粘液清除。此外，NAC还具有抗炎和抗氧化作用，可有效降低COPD急性加重发生风险，但当前尚未明确NAC对COPD患者慢性粘液高分泌（CMH）的具体作用机制。近期一篇发布在《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》（IF=2.9）的系统综述全面回顾现有文献以确定NAC对气道粘液高分泌（MHS）的影响[1]。 研究设计 研究者对Scopus和Medline数据库进行了系统的文献检索，检索数据库中截至2023年11月8日期间所有分析NAC对MHS影响的原始文献。共检索出25篇文章，共有22篇原始文章纳入系统综述，其中包括6项动物体内研究、14项体外研究、2项同时在体外和动物体内进行的研究。 研究结果 NAC对MHS的影响见表1。 1 体外研究 A.病毒感染模型 Lei Chi等人研究了浓度为1mm的NAC对呼吸道合胞病毒（RSV）感染的BEAS-2B细胞中MUC5AC表达的影响。结果显示，与阳性对照组相比，NAC处理组中BEAS-2B细胞上清液中MUC5AC的基因和蛋白表达显著降低（p<0.05）。 Mata等人在RSV感染前使用浓度为0.1、1和10mm的NAC预处理细胞1小时，结果表明，与阳性组相比，NAC处理后可显著将正常人支气管上皮细胞（NHBECs）中MUC5AC的基因表达水平和杯状细胞数量降低至正常水平（p<0.05）。 Mata等人进行的另一项研究表明，在感染RSV、甲型流感和乙型流感病毒的A549细胞中，与阳性对照组相比，NAC显著降低MUC5AC的基因和蛋白表达（p<0.05），且呈剂量依赖性。 B.化学物质模型 Ho Choi等人报告的调查结果表明，与阳性对照组相比，10nM NAC显著降低了A549人肺癌细胞中丙烯醛诱导的MUC5AC基因和蛋白质过表达（p<0.05）。 C.香烟提取物（CSE）模型 Cao等人研究发现，与阳性对照组相比，用浓度为30 μM的NAC处理显著降低了ISO和主流全烟溶液（MSWSS）诱导的MUC5AC的蛋白质分泌（p<0.05）。 Kanai等人发现，与阳性对照组相比，用10 mM NAC预处理可显著降低聚肌胞苷酸[poly（I:C）]诱导的MUC5AC蛋白过表达水平（p<0.05）。 D.细菌感染模型 Koizumi等人进行的一项研究结果表明，与阳性对照组相比，20mM NAC处理组的人支气管上皮细胞（HBECs）中细菌感染诱导的MUC5AC蛋白的过表达显著降低（p<0.05）。 Sprenger等人的研究结果表明，用浓度为0.3、3.0、15和30 mg/mL的NAC处理显著降低了CALU-3细胞中所有浓度的铜绿假单胞菌（PA）诱导的MUC5AC基因表达（p<0.05）。NAC对光滑铜绿假单胞菌脂多糖（sPA-LPS）和粗糙铜绿假单胞菌脂多糖（rPA-LPS）诱导的MUC5AC基因表达呈剂量依赖性降低，与阳性对照组相比，浓度为15 μg/mL的NAC处理组达到统计学意义（p<0.05）。 此外，与阳性对照组相比，NAC还显著降低了sPA-LPS和rPA-LPS诱导的外植粘膜中MUC5AC基因和粘蛋白表达（p<0.05）。 Hauber等人研究发现，与阳性对照组相比，浓度为0.3、3.0和30 mm 的NAC均可抑制脂多糖（LPS）诱导的粘蛋白表达，并显著降低Calu-3细胞中MUC5AC基因和粘蛋白表达（p<0.05）。此外，NAC还可在数值上抑制合成脂蛋白（PAM3）诱导的粘蛋白表达，使上皮恢复到正常水平。 E.促炎和促氧化介质模型 Xu等人证实用3 mmol/L的NAC预处理显著降低了暴露于中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）的16HBE14o−细胞的MUC5AC蛋白水平（p<0.01）。 在Seagrave等人进行的一项研究中，用浓度为10、30、100和300 μM的NAC预处理细胞3、8和24小时。结果显示，与阳性对照组相比，白介素-13（IL-13）组细胞中的MUC5AC蛋白含量显著降低（p<0.05）。 Chiba等人观察到与阳性对照组相比，浓度为1.10 mm的NAC可显著降低苯并芘（B[a]P）诱导的MUC5AC基因水平（p<0.05）。 Albano等人表明，用10 mm的NAC预处理可恢复多溴联苯醚（PBDE）对上皮细胞的负面影响。结果显示，与阳性对照组相比，NAC处理后MUC5AC和MUC5B的基因和蛋白质表达均显著降低（p<0.05）。 Kim等人报道，与阳性对照组相比，使用浓度为1 mm的NAC处理后MUC5AC的基因表达显著降低（p<0.05）。 在Zhang等人进行的一项研究中，免疫荧光染色显示，与阳性对照组相比，用3 mmol/kg的NAC处理的16HBE细胞的MUC5AC蛋白水平显著降低（p<0.05）。 Jang等人发现，使用浓度为1、5和10 mm的NAC可显著降低Src同源性2-含磷酸酶-1（SHP-1）抑制的H292细胞中过氧化氢（H2O2）诱导的MUC5AC基因水平（p<0.05）。 2 实验动物研究 A.COPD模型 Xu等人和Ma等人进行的研究结果表明，使用浓度为54 mg/kg/d的NAC显著降低了COPD动物模型中MUC5AC蛋白和MUC5B蛋白的表达水平（p<0.05），且杯状细胞较阳性对照组更少。 B.哮喘模型 Blesa等人表明，与阳性对照组相比，口服3 mmol/kg的NAC预处理可显著减少哮喘动物模型中MUC5AC基因的分泌（p<0.05）。 C.渗出性肺炎模型 Wang等人报道，与阳性对照组相比，剂量为15 mg/kg/d的NAC显著降低了渗出性肺炎大鼠模型中MUC5AC蛋白的表达水平（p<0.05）。 D.氧化应激和炎症模型 Zhang等研究发现，与阳性对照组相比，剂量为3 mmol/kg的NAC显著降低了小鼠气道上皮细胞中MUC5AC蛋白的表达（p<0.05）。 Ping等人的另一项研究表明，与阳性对照组相比，增加NAC剂量（10、125、250、500 mg/kg）可导致大鼠肺组织中MUC5AC蛋白分泌显著减少，且与剂量相关（p<0.05）。 Mata等人的研究结果表明，与阳性对照组相比，剂量为3 mmol/kg的NAC处理可显著降低暴露于博来霉素的SD大鼠的MUC5AC蛋白水平（p<0.05），并改善肺部病变。 总结 本综述首次全面评估了NAC对MHS的影响，对NAC在CMH的治疗中有了更清晰的认识。本综述证明了在多种气道MHS模型及实验动物模型（尤其COPD和哮喘模型）中，NAC显著抑制MUC5AC和MUC5B基因和蛋白表达，并在减少杯状细胞数目方面亦存在显著效果。 总体而言，NAC是一种粘液溶解和粘液调节药物，在管理COPD患者粘液分泌过多方面发挥关键作用，未来应进一步建立人类离体模型以确认NAC对MHS的影响，并通过荟萃分析为NAC对MUC5AC蛋白和基因表达的影响提供定量证据。 参考文献 [1] Rogliani P, Manzetti G M, Gholamalishahi S, et al. Impact of N-Acetylcysteine on Mucus Hypersecretion in the Airways: A Systematic Review[J]. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2024, 19: 2347-2360. 提示：本材料仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。