胃癌光动力治疗
专家共识
2025版
中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗专家委员会
【关键词】胃癌；光动力治疗；专家共识
【DOI】10.3969/j.issn.1009-0460.2025.12.013
通信作者：蔡晓军，E-mail：silence213@smu.edu.cn;李黎波，E-mail：li_libo2008@aliyun.com
胃癌是起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。根据2024年世界卫生组织国际癌症研究机构发布的最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第5[1]。全球每年新发胃癌病例约97万，中国新发胃癌病例约占40%[2]。我国早期胃癌检出率仅约20%，多数患者初诊即属进展期，总体5年生存率低于50%[3-5]。随着胃镜筛查覆盖率提升，早期胃癌病例占比逐年上升。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗，但晚期胃癌患者整体预后不佳，传统化疗药物进入瓶颈期，靶向药物选择有限，免疫治疗单药在整体人群中疗效不佳。精准医学时代，面临胃癌的高度异质性、晚期胃癌药物精准治疗的困境和新型抗肿瘤药物挖掘等难题。
光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）是恶性肿瘤治疗的一种微创手段，在临床应用中已取得了许多成果，具有独特的不可替代的优势，而且与手术、放疗和化疗等肿瘤的传统治疗方法具有良好的增敏协同作用。其机制是：光敏剂在机体组织内注射后，经过一段时间循环，在肿瘤组织内选择性富集，此时对肿瘤局部予以一定波长的激光照射，激发氧分子，从而产生活性单线态氧和自由基，破坏肿瘤细胞，引起肿瘤组织坏死，进而达到治疗肿瘤的目的[6]。因其具有较好的组织选择性、高效、低毒的优点，尤其适用于高龄或不能耐受手术、放疗及化疗的患者。
目前，胃癌的PDT已在临床上广泛开展，但迄今国内外尚缺乏权威的临床指南。基于此，由中国临床肿瘤协会肿瘤光动力治疗专家委员会牵头，组织国内相关领域专家共同研讨，参考国内外最新进展，通过集体讨论与投票的方式，制定了本共识意见，旨在为规范化开展胃癌PDT工作提供指导与借鉴。
一、共识制定原则
采用国际通用的Delphi法，共识起草小组通过系统性文献检索编写共识意见。文献检索搜索万方中文数据库、中国知网、PUBMED及EMBASE等。检索关键词包括：胃癌、胃恶性肿瘤、上消化道恶性肿瘤、贲门癌、贲门梗阻/幽门梗阻、内窥镜、光动力治疗；gastric cancer、gastrointestinal cancer、photodynamic therapy、PDT、endoscopic、laser treatment、laser irradiation、photoradiation therapy。
临床证据等级评估采用GRADE（the grading of recommendations assessment,development and evaluation)系统，评估证据等级和推荐强度，证据等级分为高、中等、低和极低4个等级（表1）。专家投票意见分为①～⑤级：①完全同意；②同意，有保留意见；③意见未定；④反对；⑤完全反对。投票表决意见②~⑤者需说明理由，以及如何修改声明；表决意见①+②>70％时达成共识。共识意见包括PDT的适应证/禁忌证、围手术期处理、并发症处理及术后随访管理等方面，共形成10条共识意见。
二、胃癌PDT的适应证
20世纪80年代，胃癌光动力治疗已见诸报道。Tajiri等[7]对19例上消化道恶性肿瘤实施内镜下PDT，其中浅表性食管癌6例、早期胃癌13例；6例随后接受手术切除，术后病理显示1例食管癌、2例早期胃癌仍有肿瘤残留。随访4~47个月，无论是否追加手术，均无局部复发。Mimura等[8]以血卟啉衍生物（hematoporphyrin derivative，HpD）为光敏剂治疗20例早期胃癌患者，共22个病灶，结果20个病灶获得完全缓解（complete response，CR）。
20世纪90年代，日本正式批准PDT用于黏膜下浸润或伴溃疡瘢痕、不适于常规内镜切除（endoscopic resection,ER）的早期胃癌。1990年日本一项多中心研究[9]纳入120例早期胃癌，CR率达77.3%，提示PDT具备根治表浅病变的潜能。1996年Mimura等[10]报道了一项多中心前瞻性临床试验，以准分子染料激光代替氩泵染料激光，采用Photofrin为光敏剂，治疗27例早期胃癌患者，在24例可评价的患者中，CR率为88%，总体反应率为100%，肿瘤直径<2 cm且无溃疡的表浅型病变均获CR。虽有14.8%的患者出现皮肤光毒性，但未发生PDT相关的严重不良事件。同期，日本全民健康保险制度将PDT纳入了早期胃癌的诊疗规范。
Mimura等[11]回顾1981~1995年接受光动力治疗的73例患者（76个病灶），局限于黏膜层者治愈率为57%，侵及黏膜下层者治愈率为53%。1990~1995年亚组（27个病灶）中，黏膜层病灶CR率为100%，黏膜下层病灶CR率为75%。1例患者PDT后1个月行手术切除，病理组织学检查显示PDT的效应深至黏膜固有层。Karanov等[12]对10例T1N0M0胃肠道肿瘤进行HpD-PDT，自1988年起严格随访：平均总生存期为128个月，肿瘤相关死亡率为7.7%；3年生存率为100%，5年生存率为92.3%；首阶段观察期中位生存期达163个月。Spinelli等[13]联合PDT与Dd:YAG激光治疗13例早期胃癌，随访时间为3~58个月，11例（85%）无疾病证据。ELL等[14]报道22例早期胃癌PDT结果，随访时间为12~20个月，整体患者CR率为73%，其中肠型CR率为80%，弥漫型CR率为50%。
2015年日本全国性调查[15]汇总18家中心数据：早期胃癌386例、进展期胃癌27例接受PDT。3家核心单位数据显示，表浅型早期胃癌CR率为73.7%（42/57），未出现严重并发症。研究结论认为，PDT对黏膜型及黏膜下浸润型早期胃癌均安全有效，并将在超老龄化社会中成为重要的内镜治疗选择。
2018年，Shimoyama等[16]评估47例胃癌患者PDT疗效，分析肿瘤分化程度、治疗次数及内窥镜类型对疗效的影响：总体CR率为64%，中分化组CR率为75%，低分化组CR率为40%；治疗次数及内窥镜类型对疗效无显著影响。平均随访时间为47个月，无出血、穿孔等严重并发症，进一步证实PDT治疗早期胃癌的有效性及安全性。
【推荐1】对于无法行内镜下切除或手术的早期胃癌患者，光动力治疗有望达到根治效果，可作为早期胃癌的替代治疗方案。（证据等级：高；推荐强度：中）
在进展期胃癌的治疗中，PDT也显示出较好的治疗效果。Yu等[17]对129例Ⅲ~Ⅳ期进展期胃癌患者进行2~3个周期的PDT治疗，3例完全缓解，54例明显缓解，67例轻微缓解，5例无缓解，总有效率为96%，并且未发现严重的并发症，病理分型和分级与疗效无显著相关性（P>0.05），提示PDT可作为晚期胃癌的有效姑息手段，显著减瘤并改善生活质量，其短期获益不受组织学特征影响。Jin等[18]报道39例无法切除或复发性胃癌，CR率和部分应答率（partial response,PR）均为23.1%，轻度应答率为25.6%。Song等[19]对140例进展期胃癌患者行PDT，平均年龄63.4岁，年龄范围44～78岁，结果显示，短期内总有效率为89.3%，随访时间为4年，仅6例患者（4.3%）存活，提示PDT短期疗效显著，但远期生存获益有限。
此外，胃癌细胞多药耐药基因表达状态对PDT的作用效果影响不大[20]，表明对于化疗或者靶向药物治疗无效的患者可以尝试PDT。Nakamura等[21]对1例87岁、多器官受累且无手术指征的贲门癌患者实施4个周期PDT，贲门部的巨大肿瘤获得病理学CR，未发生严重不良反应；患者PDT2年后死于非肿瘤原因，该研究表明对于丧失手术机会的患者，PDT不仅可以改善预后，还可以改善生存质量。2016年，日本Oinuma等[15]也得出相似结论：PDT对黏膜内癌及黏膜下浸润癌均安全有效，对高龄、合并多种基础疾病的进展期胃癌患者尤为适宜，可在不增加治疗风险的前提下实现肿瘤减负与症状改善的双重目标。
【推荐2】对于无法手术切除或不适合手术的晚期胃癌患者，光动力治疗可作为姑息治疗手段。（证据等级：中；推荐强度：中）
1990年，北京肿瘤研究所对光动力联合化疗治疗142例进展期上消化道肿瘤患者进行了报道[22]。数据显示10.6%的患者获得CR、37.3%的患者获得PR；在获得CR的患者中，86.7%的患者生存时间超过5年。次年，该团队进一步比较PDT联合化疗、单纯PDT及单纯化疗对中晚期贲门癌的疗效[23]。共入组144例患者，其中联合治疗组41例，单纯PDT组55例、单纯化疗组58例，结果联合治疗组有效率更高（58.5%vs.47.3%vs.50%）。王付湘等[24]观察PDT联合DCF方案（多西他赛+顺铂+5-FU）治疗10例晚期胃癌，患者均完成≥2周期化疗，总有效率为90%（CR 7例，PR 2例，SD 1例），中位生存时间为12个月（6～24个月）；不良反应多为1~2级胃肠道反应及骨髓抑制，无化疗相关死亡。Li等[25]的一项对照研究比较了单纯PDT与PDT联合S-1治疗老年胃癌患者的疗效。与单纯PDT组（32例）、PDT联合S-1治疗组（32例）总有效率更高（62.5%vs.84.4%，P<0.05），证实化疗协同PDT可进一步改善生存预后。
PDT可诱导多种免疫细胞快速浸润至肿瘤局部、活化补体系统以及促使多种细胞因子/化学因子的产生和释放，最终启动机体免疫应答反应来杀伤肿瘤[26-27]。不过晚期肿瘤患者的免疫功能多处于抑制状态，仅由PDT产生的免疫应答反应作用是有限的。故此需要额外的免疫刺激增强PDT产生的免疫效应，增强其杀伤肿瘤的效应。2002年学者[28]提出了免疫治疗联合PDT治疗晚期胃癌的策略：对2例老年胃癌患者静脉注射以活化T淋巴细胞为主的自体免疫细胞，同时给予卟吩姆钠-PDT，证实了该联合治疗方案是一种安全、可行的治疗方法，可以有效改善患者的症状。然而对联合治疗后的复发情况还缺乏相关报道。针对PDT联合免疫治疗后的复发以及安全性问题，Ma等[29]报道1例男性胃癌患者接受血卟啉注射液-PDT联合免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）（信迪利单抗）、化疗及靶向治疗，显著降低复发转移风险。Yu等[30]开展了一项回顾性研究，共纳入40例已接受ICI治疗的胃癌患者，旨在系统评估PDT的临床效应。研究队列中，5例胃腺癌患者于PDT前后采集配对样本。生存分析显示，PDT联合ICI组的总生存时间显著优于单纯ICI组（P<0.05）。单细胞T细胞受体测序进一步揭示，PDT诱导细胞毒性T淋巴细胞发生特异性克隆扩增，同时伴随调节性T细胞的相对减少。肿瘤微环境转录组特征提示，PDT后B2M基因表达上调与免疫细胞浸润程度呈正相关，提示PDT可通过增强抗原呈递能力重塑局部免疫格局。目前一项开放标签、Ⅱ/Ⅲ期临床试验正在进行，旨在比较PDT+ICIs+化疗和ICIs+化疗在晚期胃癌中的疗效，以明确PDT作为免疫协同手段的临床价值[31]。
对于合并贲门梗阻或幽门梗阻的胃癌患者，采用PDT联合支架置入的方式可快速缓解患者贲门和幽门梗阻的症状[32-33]。对于管腔狭窄明显，支架放置困难者，可先行PDT治疗，待狭窄减轻后再放置支架[34]。通过上述联合治疗，患者能正常经口进食，生活质量明显改善，且恢复肠内营养后有助于患者快速康复，也为后续系统治疗创造条件，有效控制肿瘤进展。
【推荐3】光动力治疗可与化疗、免疫治疗、支架置入等其他手段联合用于晚期胃癌患者，并能提高有效率，改善患者生活质量。（证据等级：中；推荐强度：中）
PDT对胃癌不但具有治疗作用，还具有诊断作用。5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）作为原卟啉Ⅸ（protoporphyrinⅨ，PpⅨ）的前体，可选择性富集于恶性组织，在375~475 nm激发光照射下，PpⅨ发出红色荧光，而良性病变则无此特征。PpⅨ的这一特性可以被利用来精确识别肿瘤病灶[35-36]。Namikawa等[37]对21例胃癌患者的26个病灶行术中5-ALA光动力诊断（photodynamic diagnosis，PDD）。将红色荧光阳性的病变与病理结果进行了比较。ALA光动力诊断的灵敏度、特异度和准确性分别为57.7%、100%和66.7%，初步证实了5-ALA-PDD对胃癌病灶的诊断作用。
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种具有良好生物相容性的近红外（near-infrared，NIR）荧光造影剂。它可以被波长750~800 nm的光激发，发出波长更长的近红外光，实现组织器官成像和术中肿瘤组织及转移淋巴结的定位。ICG在胃癌腹膜播散的诊断和治疗中具有重要价值[38-39]。ICG标记近红外成像荧光腹腔镜技术的出现为上述问题的解决提供了较为可行的方案。通过此技术，可在腔镜下完成对胃肿瘤的精确定位[40-41]、早期胃癌前哨淋巴结的标记[40-41]、进展期胃癌的淋巴引流导航[40,44-48]及术中吻合口血供的评估[40,49-50]等操作，从而协助完成精准的腹腔镜胃癌根治术，降低术后吻合口并发症发生率，并保证足够的淋巴结清扫范围。
【推荐4】PDT对胃癌不但具有治疗作用，还具有诊断作用，ICG在胃癌腹膜播散的诊断和治疗中具有重要价值。（证据等级：高；推荐强度：强）
三、胃癌PDT的禁忌证
禁忌证包括：（1）对光敏剂过敏患者；（2）严重心肺功能不全者（包括心肌梗死、纽约心脏病学会NYHA定义的Ⅲ~Ⅳ级心衰、2级以上心脏传导阻滞、严重心律失常、哮喘发作期、呼吸衰竭）；（3）明显的凝血功能障碍；（4）原有血卟啉病或其他因光而加重的疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎等；（5）溃疡型病灶并出血或预计病灶坏死后容易发生穿孔者；（6）不适合内窥镜检查者；（7）肿瘤全身广泛转移，预计行局部光动力治疗无获益者；（8）伴全身急性感染或其他系统严重疾病者；（9）患有不受控精神疾病/社会情况；（10）恶病质状态，预计生存期小于3个月。
四、术前检查与准备
4.1医生的要求
实施PDT的医生必须经过光动力治疗专业培训，医师必须取得我国执业医师资格证，最好是我国光动力治疗学会组织的成员。行PDT前必须熟知PDT附属信息和PDT使用的光敏剂和激光装置的说明。
4.2多学科讨论
在PDT前有必要开展多学科讨论，尤其是治疗方案尚未确定的病例。建议由消化内科、腹部外科、肿瘤科、病理科、放疗科、营养科、影像科、麻醉科等组成多学科协作小组。讨论内容可以包括：（1）恶性肿瘤诊断是否明确；（2）肿瘤分期；（3）能否行根治性手术切除；（4）患者心肺功能、体力、营养状态能否耐受内镜治疗或手术；（5）是否适合放疗、化疗或者靶向免疫等抗肿瘤治疗。
【推荐5】对于治疗方案尚未明确者，建议PDT前组织多学科讨论。（证据等级：极低；推荐强度：中）
4.3常规术前检查和准备
4.3.1临床资料（1）内镜检查：2周内的胃镜检查，有条件需做超声内镜检查，明确肿瘤的位置、大小、形态、厚度、梗阻情况以及周围淋巴结转移情况等。（2）影像学检查：①X线造影：内镜不能通过的病灶，需要做造影以明确肿瘤长度、梗阻情况、是否有瘘等；②CT/MR检查：有助于肿瘤分期和了解治疗位置的肿瘤侵犯范围、肿瘤厚度、肿瘤与毗邻脏器的关系等；③骨扫描检查：明确全身有无骨转移情况；必要时行全身PET/CT检查。（3）实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物等。（4）功能检查：心电图、超声心动图、肺功能检查等。
4.3.2手术室配备急救物品 手术室配备吸氧、吸痰装置，备有简易呼吸球囊、胸腔闭式引流包等。
【推荐6】光动力治疗前需充分了解病灶情况和患者的一般情况，完善PDT前准备。（证据等级：低；推荐强度：中）
4.4光敏剂
光敏剂按其来源和结构，可分为卟啉类（如血卟啉衍生物HpD和原卟啉Ⅸ的前体化合物5-ALA）、叶绿素类（如mTHPC，NPe6）和染料类（如酞菁染料）3大类[51]。光敏剂按其发展过程分为3代[52]。第1代光敏剂主要是指20世纪70年代和80年代初应用的光敏剂，主要是以Photofrin为代表的血卟啉衍生物的混合物，其组成成分复杂，各种组分在光动力损伤中的作用不清楚，而且组织选择性和光动力损伤强度的稳定性都较差，光敏剂给药到光照的时间间隔较长，并且容易引发皮肤光敏反应，治疗后避光时间长（4~6周）[53]。此外，混合卟啉类光敏剂的吸收光谱在红光部分的吸收带很弱，杀伤深度有限，也会影响治疗效果。
80年代末后出现的成分单一的光敏剂为第2代光敏剂，代表药物有5-氨基酮戊酸（5-ALA）、二氢卟吩（叶绿素衍生物）、酞菁等；进入90年代后研究者开始致力于开发具有主动靶向性的第3代光敏剂，为光敏剂与单克隆抗体交联形成的偶联物，其原理是将传统的光敏剂与能表征肿瘤组织或细胞增殖、血管生成或代谢相关的特异性因子结合起来，以提高光敏剂的靶向作用。
现已获得美国食品与药品管理局（FDA）批准的光敏药物有：Photofrin（Porfimer Sodium）、Visudyne（通用名verteporfin）和Levulan（5-氨基酮戊酸），分别用于肿瘤、老年性眼底黄斑病变、日光角化病的光动力治疗。另外，欧盟还批准了英国Scotia公司生产的光动力药物Foscan（替莫泊芬）用于临床不适宜手术、放疗、化疗的晚期头颈部鳞癌患者。挪威PhotoCure公司研制的Metvix（5-氨基酮戊酸甲酯）则已被大多数欧洲国家、澳大利亚和新西兰批准用于治疗基底细胞癌和癌前病变、日光角化病等。目前我国NMPA批准用于临床的光敏剂有：重庆迈乐生物制药有限公司生产的血卟啉衍生物（Hiporfin，商品名喜泊分），用于各种肿瘤的光动力治疗；上海复旦张江生物医药股份有限公司生产的盐酸氨酮戊酸散（ALA，商品名艾拉），已获批准用于尖锐湿疣的治疗，并且以非标示外用药用于痤疮和皮肤肿瘤的治疗。
4.4.1 Photofrin （冻干粉剂，2~8℃避光保存）按照2 mg/kg溶于5%葡萄糖注射液，配制成2.5 mg/mL工作液，并于1 h内滴注完毕，滴注过程中严密观察患者的血压脉搏，个别患者可能出现血压偏低现象。给药后48 h行肿瘤部位激光照射；72～96 h内行第2次激光照射。如需追加周期，间隔不少于4周。光敏剂输注过程中须严格避光，防止皮肤光毒性反应。
4.4.2喜泊分（血卟啉注射液，液体制剂，≤0℃避光保存）使用前将冻结药品置于室温，避光环境溶化，取原液在患者前臂做皮肤划痕试验，15 min后观察，如无红肿硬结等过敏现象，则按照5 mg/kg加入250 mL生理盐水中，在1 h内滴注完毕。滴注过程中严密观察患者的血压脉搏，有个别患者可能出现血压偏低现象。48～72 h后观察荧光并进行激光治疗，如需进行第2次治疗，应相隔1个月。光敏剂输注过程中一定要注意避光。
【推荐7】光敏剂的使用应该严格遵照说明书，患者输注光敏剂起即开始避光管理。（证据等级：中等；推荐强度：强）
4.5设备调试
激光的操作者需要得到当地医院或上级单位的授权。在注射光敏剂前，必须进行日常检查（外观检查，运行检查）激光硬件。光动力激光治疗前一定要先调试仪器，以免治疗时开机仪器失灵，无法进行正常的激光照射治疗，使患者注射的光敏剂浪费，并失去宝贵的治疗机会。
激光发生器根据工作介质不同，可分为气体激光、固体激光、半导体激光和染料激光器；目前临床常用的主要为半导体激光器。对于不同类型的光敏剂，应选择相对应波长的激光发生器。第一代光敏剂（如Photofrin或喜泊分），对应波长为630 nm的半导体激光器可以有效激发光敏剂[54]。第二代光敏剂（如Foscan），应选用输出波长为652 nm或664 nm的激光发生器[55]。目前国内有3种激光设备，适合临床PDT应用。
光动力治疗采用的光纤种类较多，包括球状光纤、柱状光纤、点状光纤、弥散光纤及短管状光纤等。根据病灶的特点，国内外文献报道中普遍采用平切或柱状光纤用于胃癌的治疗，应根据狭窄段的长度，选择合适照射长度的光纤。
内镜可以用电子内镜和纤维内镜。纤维内镜属于光纤导光，因此治疗期间可以在直视下监视光动力治疗的整个过程，并根据具体情况调整光导纤维的位置；而电子内镜属于电子成像，高强度630 nm激光可在感光元件产生饱和伪影，监视器呈现全白视野，无法实现同步观察，建议治疗过程中每隔1～3 min中止治疗，观察治疗部位的变化，并做相应的调整。
【推荐8】光动力治疗前需进行设备调试，并根据病灶情况选择合适的光纤。（证据等级：中等；推荐强度：强）
4.6患者的准备
4.6.1常规准备 患者治疗前需禁食禁水，术前禁食水8～12 h。治疗前30 min，皮下注射阿托品0.5 mg以减少分泌物，保证光动力治疗的顺利进行。安定10 mg肌内注射使患者保持镇静状态。如果患者有老年病比如高血压和心脏病，或患者精神高度紧张，对治疗高度敏感，则应当行全身静脉麻醉。如果时间允许的话，可以提前1～2 d给患者行胃镜检查，以明确肿瘤范围和肿瘤大小，制定相应的光动力治疗计划，确定治疗方案。建立静脉通道，心电监护仪监测患者心率、呼吸、血压、心电图和血氧饱和度。静脉麻醉患者则应当在摆好体位后再行静脉麻醉。拟同期行外科或腹腔镜操作者，按相应手术准入标准完成术前评估与准备。
4.6.2注意事项 光敏剂给药后4周内，患者须严格避免直接日光及强人工光源照射。病房环境照度控制在100~300 lx，并采用遮光窗帘；外出前须以不透明衣物、宽檐帽及防紫外线手套遮盖暴露部位。医护人员应以口头与书面形式同步告知光敏反应风险及防护要点。高呋喃香豆素含量食物（如芹菜、鱼腥草、加工海藻制品）可能加重光毒性，建议治疗期间禁食。停药4周后如需恢复正常日常活动，必须先行皮肤脱敏试验：取黑色避光纸袋，于正面开一直径1 cm圆孔；患者单手置入袋内，使手背皮肤暴露于圆孔；将手置于窗边自然光下照射10 min；照射结束后24 h内评估局部反应，若出现红斑、水肿、灼热或疼痛，提示光敏反应仍存在，需继续避光，并每7 d重复试验，直至无阳性反应方可解除防护。
五、手术操作步骤
5.1胃癌根治治疗
早期胃癌和癌前病变行PDT的目标是获得病理学完全缓解，同时保留胃解剖结构与生理功能的完整性，避免手术或放疗的创伤和副作用。
患者治疗前期准备工作完成后，常规进行胃镜检查，患者取左侧卧位。镜端抵达病灶后，记录肿瘤大小、边界及形态，存储高清图像以备对照。表浅局限型病变（≤1cm）：选用平切光纤，功率密度100～150 mW/cm2，照射时间20~30 min，能量密度120～270 J/cm2；较大平坦型或浅表凹陷型病变（>1cm）：选用柱状弥散光纤，功率密度100～200 mW/cm2，照射时间10～15 min，能量密度120～270 J/cm2。
5.2胃癌姑息治疗
5.2.1首次激光照射 镜检步骤同根治方案，明确梗阻长度及浸润深度后，插入相应长度柱状光纤。推荐参数：功率密度400 mW/cm2，能量密度300 J/cm2，照射时间750 s，对跨越区可分段补照，累计剂量不超过450 J/cm2[22,56]。
5.2.2坏死组织清除 首次照射后24 h内，肿瘤组织坏死。为降低光衰减并暴露深层病灶，需在内镜下以一次性活检钳、圈套器或水刀轻柔清除松散坏死层，操作中以少量渗血为度，避免穿孔。
5.2.3重复激光照射 坏死层清除后立即行2次照射，参数与首次相同或下调10%~20%，旨在对残留肿瘤及深部浸润区追加致死剂量。早期胃癌患者若镜下判断已达CR，可终止治疗；如边界仍存可疑充血或微隆起，则进行第3次照射，间隔24 h并重复清创流程。
5.3术中PDT
对影像学评估为潜在R1/R2切除的局部进展期胃癌，可在根治手术基础上联合术中PDT：完成肉眼可见肿瘤切除后，对可疑残留区、切缘或腹膜播散灶施行表面照射，从而降低肿瘤复发率、提高治愈率。术中治疗光剂量可按照食管癌外照射的光剂量，以其上限为好，一般为功率密度150 mW/cm2，照射时间30 min，能量密度270 J/cm2。
【推荐9】针对不同治疗目的，推荐的激光功率和能量有所不同，最佳剂量模式需进一步探索。（证据等级：中等；推荐强度：中）
六、疗效评价标准及随访
6.1疗效评价
参考肿瘤光动力治疗疗效评价标准2014共识[57]。（1）早期胃癌和癌前病变的PDT疗效评价：以内镜及病理为主，辅助超声内镜，通过测量肿瘤浸润的深度进行判断，疗效评价标准中仅设完全缓解（complete response，CR）和疾病进展（progression disease，PD），CR为活检均阴性，PD为任意一点活检阳性。（2）中晚期胃癌姑息PDT治疗近期疗效评价：以实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST标准）[58]为基础，内镜下综合判断肿瘤大小，也可以辅助超声内镜进行判定。胃癌姑息PDT治疗近期疗效评价观察时间为：治疗后4周；重复治疗时间为：4~12周；评价标准中仅设PRSD、PD，不设CR。
6.2随访
胃癌光动力治疗目前在国内主要用于进展期或晚期胃癌患者，且常作为联合治疗中的一部分，首次随访建议在PDT后4周，需复查胃镜、超声内镜、上腹部CT。后续可根据采取的治疗手段2个月复查1次，复查项目主要为上腹部CT，视情况行胃镜及超声内镜检查。
七、术中及术后常见并发症及其防治
PDT相关并发症的发生风险，在病灶层面主要与瘤体大小、形态学类型、解剖部位及其与毗邻脏器的关系密切相关；在治疗层面则取决于光照参数设定、照射范围定位及坏死组织清除方法等。因此，实施PDT前须系统评估患者全身状况及局部肿瘤特征，综合制定个体化治疗方案，以在确保最大治疗获益的同时将并发症风险降至最低。
7.1光敏反应
光敏反应是PDT后最常见并发症[10,59-60]，患者在光动力治疗后4周内暴露于日光或强人工光源，暴露部位即可能出现红斑、水肿伴瘙痒，持续5～10 d，严重者可起水疱。治疗上按药物性光敏性皮炎处理，可予抗过敏药物如氯雷他定、葡萄糖酸钙或糖皮质激素等，局部外用糖皮质激素软膏，一般3～5 d可缓解。对于光过敏的预防关键在于避光。
7.2疼痛
疼痛为PDT治疗的常见并发症，胃癌PDT后30%～40%的患者出现胸骨后或上腹部疼痛[56,61]。早期多因组织充血、水肿所致，后期则可能与肿瘤组织坏死脱落并继发局部感染相关。对面积比较大的病灶，PDT后可给予皮质醇激素（如甲泼尼龙40 mg/d×3 d）减轻水肿反应。止痛药物可根据患者NRS评分给予相应的镇痛药物。
7.3发热
PDT后低热（≤38.5℃）常见，与肿瘤组织坏死释放炎症介质有关[19,62]，一般不需要特殊处理，必要时给予对症处理，如物理降温、口服解热镇痛药等。若发热持续不退，则应考虑是否合并感染，查血常规、C-反应蛋白、降钙素原等实验室指标，必要时使用抗生素治疗。
7.4穿孔
胃癌PDT后穿孔发生率虽低，却属致命性并发症[22,63]。溃疡型病变一旦侵及浆膜层，PDT所致全层坏死即可能诱发穿孔。预防策略：治疗前采用超声内镜明确浸润深度，T3~T4病变避免一次性高剂量照射；功率密度≤150 mW/cm2，总能量密度≤270 J/cm2；对深溃疡病灶分次照射并延长间隔。一旦发生穿孔，立即禁食、胃肠减压，并急诊手术修补或胃部分切除。
7.5出血
出血发生率低于5%[15,22]，多因肿瘤自身溃破或清除坏死组织时机械损伤血管所致。预防措施：术后禁食48 h，1周内全流质饮食；常规静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂保护胃黏膜[64]，若出现呕血或黑便，按急性上消化道出血流程处理，视情况选择药物保守治疗，若继续出血可以在内镜下套扎、氩离子凝固或钛夹止血，仍无效者转外科手术治疗。
7.6诱发心脏疾患
PDT诱导的炎症因子释放可诱发心律失常、急性心衰等，虽罕见但后果严重[65-66]。高危人群（既往冠心病、心功能≥NYHAⅡ级）术前须完善心电图、BNP及超声心动图评估；术中持续心电监护，备好β-受体阻滞剂、胺碘酮及利尿剂。一旦出现快速房颤或急性心衰，立即暂停操作，按高级生命支持流程联合心内科会诊处理。
【推荐10】胃癌光动力治疗过程中及治疗后需注意关注疼痛、出血、穿孔等并发症的发生。（证据等级：低；推荐强度：中）
八、结 语
综上所述，本共识对胃癌光动力治疗的相关内容进行了系统阐述。光动力治疗凭借其微创、能保留器官功能等优势，在胃癌治疗中展现出应用潜力。尽管目前在临床普及度、疗效等方面仍有进步空间，但随着新型光敏剂研发、光源设备优化以及联合治疗模式探索的不断推进，未来有望为更多胃癌患者提供更优质、精准的治疗选择。期待临床医师基于本共识，规范开展治疗，积累更多经验，进一步推动胃癌光动力治疗领域的发展。
执笔：蔡晓军李黎波（南方医科大学中西医结合医院）
参与本共识制订的专家（按姓名汉语拼音排序）：蔡晓军（南方医科大学中西医结合医院）、陈凤（南方医科大学中西医结合医院）、陈昊（兰州大学第二医院）、胡冰（海军军医大学第三附属医院）、李长岭（中国医学科学院肿瘤医院）、李黎波（南方医科大学中西医结合医院）、李晓松（中国人民解放军总医院）、刘端祺（中国人民解放军总医院）、刘慧龙（北京丰台医院）、罗广裕（中山大学肿瘤防治中心）、田军（中国医学科学院肿瘤医院深圳医院）、徐国良（中山大学肿瘤防治中心）、郑颖娟（郑州大学第一附属医院）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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END
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