二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》,有燥湿化痰、理气和中之功,为祛痰经典方。查阅相关资料发现,目前对于二陈汤的研究多集中在呼吸系统、内分泌系统、消化系统和心血管系统等,特别是在慢性阻塞性肺疾病、肥胖症、多囊卵巢综合征、脂肪肝等多种疾病中有确切疗效。进一步开展的药理学研究发现,其可能是通过调节糖脂代谢、抗炎、调节激素水平等作用机制发挥良好疗效。该文从二陈汤的文献研究、临床应用及作用机制方面入手,构建研究框架,对二陈汤的研究进展进行简要阐述。
二陈汤首见于宋代《太平惠民和剂局方·卷四》,由半夏、茯苓、陈皮、甘草、生姜和乌梅6味药物组成,具有燥湿化痰、理气和中的功效,是临床上治疗脾虚痰湿证的常用方。《汤头歌诀》中记载,“百病多因痰作祟”;《类证治裁》中记载,“而痰则随气升降,遍身皆到……在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢为痹,变幻百端,昔人所谓怪证多属痰”,均指出“痰”致病的广泛性与多样性,其可引起周身各脏器、经络、肌肉等多种疾病。《活人书》中记载,“二陈汤,治痰之准绳也”。后世医家使用二陈汤治疗由“痰”引起的各种疾病,均取得良好的临床疗效。现代学者对二陈汤的研究也在不断地拓展深入,在其临床应用及作用机制方面均取得了重要进展。本文将概括二陈汤的文献研究、临床疗效及作用机制研究,为其临床研究、应用及推广优化提供理论参考。一、二陈汤的文献研究1.1 二陈汤的源流
历代医家对二陈汤的源流有不同的见解。《张氏医通》中记载,“此方本《内经》半夏汤及《金匮》小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方而立。加甘草安胃,橘皮行气,乌梅收津,生姜豁痰,乃理脾胃,治痰湿之专剂也”。现代部分医家认为二陈汤是由温胆汤演化而来。《张氏医通》提出的观点更是为历代医家所认可。
《黄帝内经·素问》中对半夏汤的描述为“胃不和则卧不安,饮以半夏汤,覆杯则寐”。对此,清代医家吴鞠通认为其能“补阳明燥气之不及而渗其饮,饮退则胃和”,指出了半夏汤化痰和胃之效。《黄帝内经·灵枢》中描述半夏汤“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪”,指出了半夏汤攻补兼施之功。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载,“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也”,运用小半夏汤,体现了其利水渗湿之用。《太平惠民和剂局方》的二陈汤中,半夏、茯苓燥湿化痰,生姜、甘草和胃,其成方思路与《黄帝内经》《金匮要略》一致。半夏与橘皮的配伍最早见于东晋的《小品方》,在后世的《千金要方》《外台秘要》等医书中被更加广泛地应用和发展。《本草经集注》指出半夏“不厌陈久”,橘皮“以陈者为良”,至此,半夏、陈皮2味陈药用法及“二陈”之名初见雏形。隋唐时期,“痰气相因”观点形成,随之形成了祛痰理气药物配伍的组方规律。至宋代,太医局将前代治痰法则及用药配伍之经验融合成方,“祛痰之通剂”之《太平惠民和剂局方》二陈汤出世。1.2 二陈汤的功用
自宋代《太平惠民和剂局方》成书后,二陈汤即受到诸多医家认可,并逐渐发展应用于临床各种疾病。金元医家朱丹溪认为“诸病多因痰而生”,并在《丹溪心法·痰》中指出“治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本”,认为治痰应以健脾燥湿法为准则,并以二陈汤作为治痰基本方,根据病情对其化裁,用于治疗包含内、外、妇、儿科多种疾病。明代医家孙一奎推崇朱丹溪的“百病皆因痰作祟”理念,认为痰为致病的主要因素,同时指出二陈汤为“峻利之剂”,主治脾湿化之痰,而非所有痰证,使用二陈汤应辨明病机,不可滥用。明代医家王肯堂在《证治准绳》中将二陈汤用于治疗外感、内伤等多种病因引起的咳嗽,认为对于外感寒气咳嗽,二陈汤有辛温散寒理气之功,对于内伤食积所致发热痰咳,二陈汤佐以消食理气之品可降气化痰、消食止咳。清代医家费伯雄在其所著《医方论》中指出,“二陈汤为治痰之主药,以其有化痰理气、运脾和胃之功也。学人随症加减,因病而施,则用之不穷矣”,首次将二陈汤的功效总结为运脾和胃、理气化痰。二、二陈汤的临床应用2.1 呼吸系统疾病
二陈汤在治疗慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺癌等各类呼吸系统疾病中均有确切疗效。临床研究结果表明,二陈汤加减能有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能,提高其患病后的生活质量。在西药基础上联合二陈汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病的效果更为显著,在改善患者肺功能和凝血功能的同时,也可增强机体免疫功能,降低不良反应发生率。二陈汤的诸多加减方如枳桔二陈汤、杏苏二陈汤等,在慢性阻塞性肺疾病的急性加重期发挥了良好疗效,不仅能提高患者肺部通气功能,而且可改善其肺部炎症状态。此外,临床上常在西医治疗基础上使用二陈汤联合各类中医特色疗法,以期达到更佳的疗效,多项关于二陈汤加味联合穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究均取得了良效,相比于对照组,二陈汤联合穴位贴敷的治疗组起效更快,症状缓解更明显。郭郡选取96例痰湿阻肺证老年社区获得性肺炎患者作为研究对象,治疗组48例患者在常规治疗基础上予以加味二陈汤,最终治疗组总有效率为97.92%,高于对照组的83.33%,而不良反应发生率低于对照组。对于胸腔镜肺癌根治术后咳嗽的患者,高艳丽等在复方甲氧那明和常规护理的基础上给予二陈汤联合肺康复训练,疗程结束后,患者的咳嗽减轻程度高于复方甲氧那明联合常规护理,且患者的运动耐力及生活质量均有改善。周卫东等将60例痰湿蕴肺型肺鳞癌患者随机分为两组,治疗组在对照组化疗基础上加用二术二陈汤,2个疗程后,患者化疗效果未受影响,化疗的不良反应明显改善。2.2 内分泌系统疾病
二陈汤治疗糖尿病、高脂血症、肥胖、多囊卵巢综合征等内分泌疾病的疗效显著。多项研究结果证实,二陈汤加味可改善痰湿型糖尿病前期患者的糖脂代谢、胰岛素抵抗及炎症状态,纠正患者偏颇体质。对于高脂血症患者,二陈汤联合西药治疗能够降低其血脂水平,改善机体炎症状态,取得了优于单纯西药治疗的效果。
肥胖是儿童常见的内分泌疾病,其中肥胖女童患中枢性性早熟的风险较高。研究结果显示,二陈汤加味对于脾虚痰阻型儿童单纯性肥胖症患者疗效确切,能改善患儿体重及症状。陈烨等将100例肥胖患儿分为两组,治疗组在对照组规律有氧运动干预的基础上加用二陈汤加味,2个月后,治疗组患儿的血清Adropin、瘦素及炎症因子水平显著低于对照组,且胰岛素抵抗被抑制,内皮功能及血脂水平均有改善。
二陈汤治疗多囊卵巢综合征疗效颇佳,近年来在临床上备受关注。研究结果显示,二陈汤加味能够提高多囊卵巢综合征患者的卵巢储备功能及子宫内膜容受性;可改善患者的超重情况,提高糖脂代谢能力;调节内分泌激素,改善卵巢多囊样改变,为患者提供受孕条件。丛培玮等采用高脂饲料联合来曲唑灌胃法诱导痰湿型多囊卵巢综合征大鼠,并将其分为模型组、二甲双胍组和中药组,治疗结束后对比得到最终结论,二陈汤可改善痰湿型多囊卵巢综合征大鼠的内分泌及糖脂代谢功能,其作用机制可能与提高子宫内膜的自噬能力、增强磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/葡萄糖转运蛋白4(Glut4)信号通路有关。2.3 消化系统疾病
在胃溃疡、脂肪肝、小儿腹泻等消化系统疾病的治疗中,二陈汤同样展现出了独特的疗效。前瞻性研究结果表明,在铝碳酸镁及艾司奥美拉唑联合治疗的基础上给予桂枝二陈汤,其总有效率及胃镜检查有效率均高于仅使用西药组。该结果提示,桂枝二陈汤能够提高胃黏膜的保护因子表达,调节血清胃肠激素水平,从而更有效地治疗胃溃疡。研究发现,高脂饮食诱导的非酒精性脂肪肝动物模型经二陈汤干预后,体脂量及肝脏质量均有所减轻,脂质代谢也得到了改善。二陈汤对小儿腹泻的治疗也颇有成效。孙晓明将90例脾虚湿困型腹泻患儿随机分为观察组和对照组,观察组予以加味二陈汤联合中药热奄包,对照组予以口服益生菌及蒙脱石散,结果显示,相比于对照组,观察组患儿的治疗有效率更高,症状持续时间更短。王庆军关于儿童腹泻的研究同样以二陈汤加味为观察组,对照组为蒙脱石散,服药期间观察组患儿机体状况改善比对照组更加明显,机体调节能力明显提高,且无不良反应发生。另有研究发现,二陈汤可改善痰湿证晚期肺癌患者的厌食情况,在稳定食欲方面具有明显优势。2.4 神经、循环系统疾病
一项关于缺血性脑卒中的研究结果表明,在常规治疗基础上给予二陈汤加味可以缓解痰瘀阻络型患者的神经功能损伤,进而提高患者的生活能力。徐丹等将93例痰瘀阻络型眩晕患者随机分组,治疗组在对照组西药治疗的基础上联合应用归芎二陈汤,2周后,治疗组患者的血液流变学各指标水平均低于对照组,且血脂水平明显改善。于浩的研究结果显示,二陈汤加味对于脑血管病性眩晕患者具有良好效果,相对于常规药物治疗,中药的不良反应更少,安全性更高。对于痰湿壅盛型高血压,在抗高血压药基础上加用二陈汤加味能够更有效地降低患者血压,并缓解头痛、眩晕等临床症状。另一项研究结果也表明,在西医治疗基础上给予二陈汤加味联合耳穴压豆治疗高血压,能在降低血压的同时,更明显地改善患者症状,提升患者生活质量。2.5 其他疾病
二陈汤作为经典的中医方剂,在多种疾病治疗中的效果已得到广泛认可。郝文婕等的研究进一步证实了二陈汤在治疗梅核气方面的显著效果,使用蒌贝二陈汤加减的治疗组患者在有效率方面明显高于对照组,且随访结果显示治疗组患者的复发率更低。李瑞成等对小儿鼾症患儿进行为期3个月的临床研究,发现相比仅口服孟鲁司特钠咀嚼片,联合应用二陈汤及耳穴埋揿针的治疗效果更为显著,且联合治疗组无不良事件发生,显示出更高的安全性和有效性。尚松环在关于腰椎间盘突出的研究中对比了二陈汤加减联合体控电疗与仅体控电疗的治疗效果,发现二陈汤加减联合体控电疗的治疗有效率高达94%,远高于对照组,患者的腰椎功能和生活质量得到了明显改善。三、二陈汤的作用机制3.1 改善血糖、血脂代谢
网络药理学研究结果表明,二陈汤可通过改善脂质代谢及胰岛素抵抗等途径发挥治疗肥胖的效果。多项动物实验进一步证实了这一点,二陈汤能够调节高脂饮食诱导的肥胖症大鼠的糖脂代谢紊乱,改善其糖耐量和血脂水平。二陈汤还能明显改善高脂饮食小鼠的肝细胞的形态,抑制肥胖小鼠脂肪细胞过度扩增,抑制肥胖幼鼠肝脏肿瘤坏死因子α和法尼醇衍生物X受体的表达量,以及恢复大鼠白色脂肪细胞转输甘油的能力等。对于非酒精性脂肪肝,研究结果表明,二陈汤可下调血清瘦素及脂质水平,改善铁代谢紊乱的情况,缓解疾病进展。值得一提的是,二陈汤中的主要活性成分包括槲皮素、山柰酚、柚皮素等,与绝经后骨质疏松症和肥胖症的共同主要作用靶点具有良好的结合活性,这些成分能够抑制骨髓间充质干细胞成脂分化,减少脂质积累,从而阻止其对骨骼的不利影响,改善骨代谢,减轻临床症状。此外,有研究结果显示,多囊卵巢综合征痰湿证患者血清代谢组分可能与糖脂代谢等途径相关,二陈汤加味可通过对糖酵解、糖异生过程的干预来有效改善患者的能量代谢。3.2 改善炎症水平
尚立芝等的研究进一步揭示了二陈汤在慢性阻塞性肺疾病大鼠模型中的抗炎作用,认为二陈汤可能通过抑制高迁移率族蛋白1(HMGB1)/晚期糖基化终产物受体(RAGE)/核因子κB(NF-κB)信号通路表达、减少相关趋化因子释放,以达到抑制细支气管的炎症损伤及异常修复的作用。一项使用二陈汤治疗慢性阻塞性肺疾病痰浊阻肺证大鼠的实验推导其通过抑制PI3K/Akt信号通路,激活核因子E2相关因子(Nrf2)信号通路,从而实现抗炎、抗氧化的作用。一项网络药理学研究提供了二陈汤中黄酮类活性化合物的信息,这些化合物具有抗炎、抗病毒、抗氧化等多种作用,能够改善炎症因子水平,减轻腺样体肥大的症状。3.3 调节激素水平,改善卵巢功能
二陈汤可改善多囊卵巢综合征大鼠卵巢组织的胰岛素抵抗状态,提高卵巢组织中胰岛素受体底物-1及胰岛素受体底物-2 mRNA和蛋白的表达水平,从而调节卵巢微环境,改善卵巢的功能。王维斌等通过灌肠方式给予多囊卵巢综合征模型大鼠不同剂量的二陈汤,观察到各组大鼠囊状卵泡数量减少及血清睾酮、卵泡刺激素、促黄体生成素等激素水平明显降低,中剂量二陈汤效果更优。龚文婧等的网络药理学分析结果表明,加味二陈汤中可含有多个活性成分,与多囊卵巢综合征相关的靶点众多,并涉及多条信号通路,其中,PI3K/Akt信号通路在二陈汤治疗多囊卵巢综合征中发挥主要作用;同时,加味二陈汤可通过降低性激素水平促进卵巢功能恢复,从而全面改善多囊卵巢综合征患者的症状。3.4 改善肠道菌群
姚婷等的动物造模实验结果显示,加味二陈汤能够降低肥胖幼鼠肝脏组织中Toll样受体4的表达量,并提高肠道拟杆菌数量,从而显著改善肠道菌群的失调状态。严晓丹等、杜恒也进行了类似的实验,通过采集结肠粪便样本提取DNA进行对比,发现二陈汤组肥胖动物模型的肠道菌群多样性明显增加,菌群结构也发生了显著改变,并推论此为二陈汤减重降脂的作用机制。上述结果与姚婷等的研究相互印证,进一步证实了二陈汤在改善肠道菌群方面的作用。3.5 抑制肿瘤增殖能力
研究发现,二陈汤联合顺铂可通过抑制肺癌小鼠的Hedgehog通路蛋白表达水平,抑制肿瘤增殖。吴国玉等将18只接种A549肺癌细胞的BALB/C裸鼠随机平均分为对照组和加味二陈汤低剂量、高剂量组,分别给予0.9%氯化钠溶液和低剂量、高剂量加味二陈汤灌胃,结果显示,加味二陈汤低剂量、高剂量组的抑瘤率及瘤体凋亡率均高于对照组,且活化转录因子4(ATF4)、内质网应激相关蛋白(CHOP)蛋白表达水平均较对照组上调,效果与加味二陈汤剂量成正比,从而推测加味二陈汤可通过调节ATF4、CHOP蛋白表达水平来诱导肺腺癌A549细胞凋亡。四、讨论
“痰”既是病理产物,也是致病因素,其致病范围广泛,常兼夹合并各类外邪、内邪,导致多种疾病发生。禀赋不足、久病体虚、气结、失治误治等因素都可导致伏痰内生,无论是在内科、外科,还是妇科、儿科,多种疾病的发生都有“痰”的参与。二陈汤作为治痰要方,在临床上得到了广泛应用,对于由“痰”引起的各种疾病,根据病情的不同,对二陈汤进行化裁,都能取得良好的疗效。
在儿童群体中,二陈汤的优势更为明显。目前相比于成人,儿童专用药物少,临床上仍存在将成人药物分割后给儿童口服的情况,这样使得用药的有效性和安全性不能得到保障,且儿童服药依从性低,药物的味道、规格都会对其造成影响。二陈汤在儿科消化系统、呼吸系统、内分泌系统等疾病中均有应用,且加减灵活,可辨证增减药物,一方多用。在熬制时加入甜叶菊、饴糖等天然药物矫味,抑或制成膏方、颗粒剂、丸剂等多种剂型,都可方便儿童服用。此外,中药具有绿色、安全、不良反应小的优点,二陈汤配合其他药物或外治疗法,不仅可以提高疗效,还能增加治疗的安全性。
目前,对于二陈汤治疗慢性阻塞性肺疾病、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝、肥胖等病的作用机制研究较为全面,但对于二陈汤治疗外科疾病等,虽已有临床实践的验证,但关于其作用机制的研究相对较少。未来,随着现代科学技术的不断进步和研究方法的不断创新,有望更深入地了解二陈汤在治疗各种疾病中的作用机制,将为二陈汤的临床应用提供更为全面和科学的指导,也为开发新型中药制剂和药物组合提供新的思路和方法。
贾晓周,毕业于河北医科大学,中西医结合、临床医学双学历,后于辽宁中医药大学附属医院进修,曾就职于辽宁航空航天附属医院,曾受聘于北京至道中医研究院任副院长,重庆慢性呼吸系统病防治中心会诊专家、国家生活方式医学领域专家顾问,传统武式太极拳精英传承人,世界医疗健康管理协会会员,长年从事创新性医药领域及临床诊疗技术应用学术研究工作。 目前主要从事呼吸领域相关疾病临床诊疗进展、儿童生长发育及慢性骨病中西医联合诊疗领域科研工作,国内外先进特色诊疗技术挖掘及整理。曾参加中国咳嗽诊疗指南万里行巡讲,作为“气道炎症专场”特邀专家,2018年发起“中国基层咳嗽诊疗指南万里行”活动,2020年发起“中国基层儿童咳喘病全国巡讲”活动,2021年发起“中国基层慢病规范化诊治”全国巡讲活动,2023年新冠病毒感染及其并发症的临床规范化诊治方案更新,推进基层《新冠感染咳嗽专科门诊》、《呼吸慢病专科门诊》等专科门诊机构的建立,2025年进行关于儿童生长发育及慢性骨病中西医临床最新诊疗模式进展探究,深入研究“疏木六君子汤”“清肺汤等”在呼吸及相关肿瘤领域的应用进展,进一步提升最新生物制剂相关特效雾化治疗方案相关难治性、难愈性呼吸系统疾病治疗,推进基层“气道炎症计”呼出气一氧化氮精准化气道炎症水平测定及指导相关呼吸系统疾病中西医结合治疗方案。立足于目前临床最新医学进展领域:阶梯式治疗方案、呼吸免疫治疗方案、上下气道同治治疗方案、精准化诊治治疗方案、常见病快速评估等及针对中西医结合临床一线指南推荐用药等做全面总结研究,以帮助更多的同仁完成科学、精准、规范的诊治,开展更多医疗领域学术交流会议,推进常见多发病的预防、科学的健康管理新理念。