Masofaniten

点击蓝字 关注我们 郝文哲，宋刚，邢念增（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 泌尿外科，北京 100021） 通信作者：宋刚 E-mail：songgang@cicams.ac.cn；邢念增 E-mail：xingnz@cicams.ac.cn 作者简介 邢念增  教授 主任医师、博士研究生及博士后导师 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院副院长 全国人大代表 中央保健委员会 会诊专家 “百千万人才工程”国家级人才 国家“有突出贡献中青年专家” 国之名医 “吴杨奖”获得者 享受国务院特殊津贴 担任中国医师协会泌尿外科医师分会会长、北京医学会泌尿外科分会候任主任委员、中华医学会泌尿外科分会委员兼副秘书长、全球华人医师协会理事兼泌尿分会副会长、中国抗癌学会常委、中国抗癌学会泌尿肿瘤专业委员会副主任委员兼秘书长、中国医院协会常务理事、亚洲机器人泌尿外科学会委员、UroPrecison杂志主编、《中华医学杂志》副总编、《中华腔镜泌尿外科杂志》副总编、 《中华泌尿外科杂志》常务编委、J of Urology 编委、《中华肿瘤杂志》编委等职务 擅长泌尿系肿瘤的诊治及泌尿微创手术、多项技术处于国内或国际先进水平 国内外发表学术论文390余篇，其中SCI 130余篇。获省部级以上科技奖10余项 宋刚 教授 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科主任医师，北京协和医学院硕士研究生导师，廊坊院区泌尿外科副主任。专业为泌尿男生殖系统肿瘤精准诊断与机器人/腹腔镜治疗。 现任中国科技期刊卓越行动计划高起点新刊UroPrecision执行主编，中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜外科分会委员，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会委员，北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员会委员。主编专著3部，科普著作6部。获北京市科学技术奖科学技术进步奖一等奖（第一完成人），获发明专利1项，实用新型专利4项。承担国家重点研发计划课题1项。 郝文哲 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科硕士研究生。 【摘要】前列腺癌（prostate cancer，PCa）是全球范围内男性泌尿生殖系统中最为常见的恶性肿瘤类型。在美国，前列腺癌的发病率位居男性癌症患者的首位，占比高达29%，并且这一比例呈逐年增加的趋势。在中国，PCa的发病率同样呈现出上升趋势，现已成为男性中第六大常见癌症。先前局限性PCa的主要治疗方式包括根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）和放射治疗。近年来，局部治疗凭借其良好的控瘤率及低并发症风险的优势，已成为低中危局限性PCa的主要治疗方式，并被写入治疗指南中。本文主要回顾了2024年度PCa在局部治疗方面及其他治疗方面突破性进展，旨在为PCa的临床治疗决策提供更多选择。 【关键词】前列腺癌；局部治疗；内分泌治疗；免疫治疗 前列腺癌（prostate cancer，PCa）是全球男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率居美国男性癌症患者首位（29%），并表现出逐年上升趋势[1]。在我国，PCa发病率也呈上升趋势，位居男性癌症第六位[2]。与国外数据明显不同的是，我国局部晚期或晚期PCa患者占比较高（国外20%左右，我国70%左右）[3]。但得益于肿瘤治疗技术的发展及肿瘤预防筛查工作不断得到重视，早期局限性PCa的诊断比例逐年增高[4]，PCa年龄标准化5年相对生存率得到明显改善，由2008—2010年的64.6%增长至2019—2021年的73.9%[5]。局限性PCa的标准治疗方式主要包括根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）和放疗，虽然以上2种方法都对局限性PCa有可靠的疗效，但患者对治疗后并发症如阴茎勃起功能障碍和尿失禁的担忧广泛存在，均促进了保留器官的局部治疗的出现及发展[6]。PCa的局部治疗目前已成为一种安全有效的治疗方法，适用于经过筛选的低风险和中风险局限PCa患者。局部治疗旨在有选择地靶向治疗有临床意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）（GG≥ 2级）病变，同时保留相邻的无病变前列腺组织。这种方法通过降低治疗相关的副作用风险，从而最大限度地减少并发症的发生率并保持与泌尿生殖功能相关的生活质量。此外，随着多参数磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）在病灶性质和定位方面的不断应用及改善，使得局部治疗作为治疗方法越来越受欢迎[7]。本文主要针对2024年度PCa在局部治疗方面的新进展及其他治疗方式中最具突破性的研究结果进行回顾与总结。 1 前列腺癌局部治疗 PCa局部治疗方式包括高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）、不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）、冷冻消融、光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）和光热疗法（photothermal therapy，PTT）等，其中HIFU及冷冻消融是目前最常见的局部治疗方法。近年来，随着IRE及其他局部治疗方法取得理想的研究结果，PCa局部治疗正得到越来越广泛地应用。 1.1 HIFU HIFU将高能超声波聚焦在前列腺局部的恶性病变上，组织局部产生高热作用（60～90 ℃），通过热效应、机械效应、空化效应和辐射作用，使目标区域的肿瘤细胞出现凝固性坏死[8]，达到治疗目的。手术要求前列腺体积小于40 ml，病灶距离探头小于4 cm。手术入路包括经直肠和经尿道2种，是所有局部治疗中无创度最高的治疗方法[9]。近年来，多项研究证实HIFU治疗局限性PCa具有短期控瘤率高，并发症发生率低等优点，可有效保留患者尿控和性功能，显著提高患者的术后生活质量[8]。 2024年美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）年会发表了一项最新的多中心、前瞻性、非劣效性试验（NCT04307056），此项研究重点评估在46个中心接受治疗的3 328例患者中，HIFU组（n=1 967）和RP组（n=1 361）在主要研究终点——无挽救性治疗生存率（salvage treatment-free survival，STFS）上的差异。调整年龄后的分析显示，HIFU组的30个月STFS为90.1%（95%CI为88.2%～92.0%），而RP组为87.6%（95%CI为83.9%～91.4%）（HR=0.71，95%CI为0.52～0.97，P＝0.034 0）。因此，在30个月时，与RP相比，HIFU的STFS显示出非劣效性。此外，泌尿系统症状评分提示HIFU组对泌尿系统功能的不良影响明显更少[10]。这意味着，HIFU可能是一种可行的非侵入性治疗选择。一项持续3年的前瞻性试验共纳入6例GG 1级和85例GG≥2级PCa患者，所有患者均接受HIFU治疗，其中83例患者至少接受了一次术后活检。术后6、12、36个月任何GG≥2级PCa的无失败生存率（failure-free survival，FFS）分别为79%（95%CI为80%～88%）、57%（95%CI为48%～69%）和44%（95%CI为34%～56%）。3年疾病特异性生存期（disease-specific survival，DSS）为100%，无失败生存期（failure-free survival，FFM）为99%。此项研究再次揭示了局部HIFU出色的治疗效果，同时也强调早期随访活检对于在正确的时间改变或继续治疗模式至关重要[11]。此外，一项多中心、跨国前瞻性队列研究也展示了类似的结果。此试验共纳入184例局限性、低至中风险PCa患者，在所有招募的患者中，16%为csPCa，经活检证实，其中13.4%患者治疗失败。早期和晚期不良事件（adverse event，AE）分别为17%和8%，大多数患者术后功能结果稳定或改善，术后12、36个月的无尿失禁率分别为98%、100%，在使用国际勃起功能指数-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）进行的勃起功能评估及使用扩展PCa综合指数（expanded prostate cancer index composite，EPIC）进行的肠道功能评估中，与基线相比，随访时总体得分一致[12]。 虽然以上三组前瞻性临床试验均提示HIFU治疗局限性PCa具有较好的短期肿瘤控制效果，且自2020年起HIFU已连续4年被中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南推荐为治疗PCa的重要手段，但2024年前欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）和AUA指南表明，这种治疗方法缺乏长期的前瞻性数据，因此并不推荐在临床试验以外的主要场合中使用HIFU。近期一项回顾性研究也提示在将HIFU作为局限性PCa治疗方案之前，仍需更多的前瞻性试验。此研究共纳入35个前瞻性/回顾性试验，以生化无病生存率（biochemical disease-free survival，bDFS）、总体生存率和PCa DSS、阴性活检率为主要统计指标。共纳入6 618例患者，随访期间bDFS率在各个试验中差异很大，从21.7%到89.2%不等。在3项试验中，HIFU后的10年PCa DSS为90%、99%和100%。在研究中，HIFU后的阴性活检率从20%到92.7%不等。目前非常需要更具前瞻性的长期数据，特别是将HIFU与RP、外照射放疗（external beam radiotherapy，EBRT）和主动监测（active surveillance，AS）进行比较[13]。 HIFU除对肿瘤组织实现局部热消融外，还可能发挥免疫调节作用。PCa模型中的临床前研究和临床数据都突出了HIFU调节免疫系统的潜力，具体机制包括释放肿瘤相关抗原和损伤相关分子模式，激活先天免疫细胞，促进抗原提呈给适应性免疫细胞，增强肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞的激活和增殖，以及通过减少调节性T细胞和骨髓源性抑制细胞的活性来减弱免疫微环境的抑制状态[14]。将HIFU与其他免疫疗法（如检查点抑制剂和癌症疫苗）相结合，有望产生协同抗肿瘤效果。HIFU与经尿道钬激光前列腺剜除术（trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）联合治疗局部PCa体现出较好的疗效和安全性。在100例前列腺重量大于60 g的患者中，74例患者接受了HIFU单一治疗，26例患者接受了HoLEP和HIFU联合治疗。与仅HIFU组相比，联合组在不同间隔内的前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）指标明显较低，在整体和局部复发率以及治疗失败率方面没有发现差异。长期随访中，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）比较无显著差异[15]。 将人工智能（artificial intelligence，AI）与HIFU相结合的AI-HIFU技术被给予越来越多的关注，一项荟萃分析囊括了全球8项研究、来自5个国家的1 819例患者数据。在接受AI-HIFU治疗后的6个月内，PSA平均水平达到了一个显著的低点，即2.2 ng/ml。此外，患者在治疗后的并发症情况不高，例如尿道感染率约为3.0%，尿失禁发生率低至1.9%，肠损伤发生率仅为0.9%；尤为值得注意的是，在性功能保留方面，AI-HIFU疗法展现出了明显优势，术后阴茎勃起功能障碍的发生率约为16.7%，远低于根治性手术及放疗后近60%的阴茎勃起功能障碍率，AI-HIFU技术展现了极低的并发症发生率和优秀的癌症控制效果[16]。 1.2 IRE IRE是一种利用针电极之间的脉冲电流引起组织消融，产生非热凋亡而不是凝固性坏死的局部疗法。早期临床数据显示，PCa的现场清除率好，副作用毒性小，尿失禁风险低[17]。 多项临床试验对IRE治疗局限性PCa的疗效及并发症进行了进一步探究。一项国际多中心前瞻性临床研究（NCT02255890）入组了411例组织学确诊PCa的患者，所有患者均接受IRE治疗，其中116例患者在IRE后12～18个月内反复接受了前列腺活检。在24.1%（28/116）的患者中发现csPCa（Gleason评分≥3＋4）。IRE后3个月，AE发生率为1.8%，3级或以上的AE较少见。IPSS最初恶化，但在6个月后恢复到基线水平。IIEF-5在3个月后恶化从16.0下降至12.1（P＜0.001），之后保持稳定。短期内IRE对局灶性PCa有较好的治疗效果，长期的肿瘤结果需要进一步的调查和跟进[18]。PRESERVE研究（NCT04972097）旨在评估NanoKnife系统在中风险PCa患者中切除前列腺组织的安全性和有效性，是美国第一个使用此系统对前列腺进行IRE的大规模、前瞻性、关键性临床试验。共有121例受试者，Gleason分布为3＋4（80.2%）和4＋3（19.8%）。在6个月时，所有有可用数据的患者（n＝74）的PSA中位数百分比下降了67.6%（52.3%～82.2%）。只有10例受试者（8.3%）经历了3级AE，未报告≥4级AE。PRESERVE试验的最终结果将在12个月时进一步评估安全性、肿瘤学和生活质量结果[19]。 共有14项研究报告了899例接受IRE治疗的局限性PCa患者。在所有研究中，77%的患者在消融区内报告了复发[20]。目前拟通过IRE联合其他治疗方案以降低局部治疗复发概率。RTIRE研究（NCT05345444）是一项前瞻性、单臂Ⅱ期临床试验，重点评估IRE与磁共振引导放疗（mr guided radiation therapy，MRgRT）组合治疗中风险PCa的安全性及肿瘤疗效。将IRE与低剂量放疗相结合，既可以减少全剂量放疗的治疗影响，又最大限度地减少局部治疗的复发风险，从而为中风险PCa及局限性csPCa提供一种新的治疗模式[21]。此研究目前正在进行中，尚未公布研究结果。 IRE作为PCa局部治疗方法中除HIFU外另一大治疗方案，其对PCa肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）的影响同样备受关注。IRE-IMMUNO研究发现，IRE在局限性PCa中具有系统性和肿瘤特异性免疫刺激作用，并支持与CTLA-4免疫检查点抑制剂结合使用，以增强Treg消耗和适应性T细胞激活。IRE可以作为催化剂，将PCa TME转化为“热”免疫允许状态，并增加有效免疫治疗的潜力[22]。 1.3 冷冻消融 冷冻消融通过使局部区域细胞内外形成冰晶、渗透压/酸碱度改变及微血管损伤，导致细胞凋亡和坏死，以及继发免疫反应引起肿瘤免疫杀伤，已成为局限性PCa可选择的治疗方式之一。 2024年美国癌症研究学会（American Association for Cancer Research，AACR）年会上发布的冷冻溶瘤＋免疫新型组合疗法SYNC-T（NCT05544227）取得令人瞩目的进展。该试验共入组15例转移性去势抵抗性PCa（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）患者，先通过探针精准定向、插入患者肿瘤，将肿瘤冷冻溶解，肿瘤溶解后所释放的肿瘤特异性抗原被免疫系统识别，随后注射多靶点药物SV-102，此药由PD-1、CTLA-4及CD40和TLR9激动剂的活性成分构成。15例入组患者中共有13例患者可评估，其中11例患者肿瘤出现缓解。84.6%患者经SYNC-T疗法治疗后肿瘤大幅缩小或消失，其中大幅缩小的人占比46.1%，其余38.5%的人肿瘤全部消失，还有15.4%的患者肿瘤保持稳定。此外，在出现骨转移的患者中，53.8%患者的骨转移病灶完全消失。该疗法最常见AE主要包括发烧（20%）、血尿（20%）、出汗（13.3%）、呕吐（13.3%）和尿潴留（13.3%）。无3～4级自身免疫性AE，但有2例3级或更高级AE——尿潴留和脊髓压迫。此研究目前仍在进行中，未来还可能观察到更好的疗效数据，为mCRPC患者带来全新的治疗方式[23]。 我国一项单中心、回顾性研究纳入105例PCa患者，所有患者均进行PCa冷冻消融术。术后6周中位PSA为0.23 ng/ml（0.01～1.22 ng/ml），术后12周中位PSA为0.02 ng/ml（0.01～0.49 ng/ml）。随访期间29例（27.6%）发生PSA进展，中位无PSA进展时间为808.0 d。术后严重并发症发生概率低，仅1例出现膀胱颈口尿道狭窄，2例出现尿潴留，2例出现非肿瘤性死亡。单因素分析结果显示，术前PSA、T3期、T4期是无PSA进展的预后预测因素。多因素分析结果显示，T3期和T4期是无PSA进展的独立预后预测因素。此研究提示PCa冷冻消融治疗安全性高，在高度选择的患者群体中疗效较为理想[24]。另一项以组织活检作为研究终点的单中心回顾性研究比较了部分腺体冷冻消融术和RP之间治疗中风险（GG 2～3级）PCa的效果差异，结果表明，在短期随访期间，使用部分腺体冷冻消融术治疗失败的风险几乎高出5倍（HR=4.6，95%CI为2.7～7.9，P＜0.001）[25]。 冷冻消融治疗也是放射治疗失败后挽救性治疗的一种方式[26]。一项多中心回顾性研究比较了挽救根治性前列腺切除术（salvage radical prostatectomy，SRP）及挽救前列腺冷冻消融术（salvage cryosurgery of the prostate，SCAP）治疗放疗后局部复发PCa的成功率差异。治疗成功定义为PSA最低值＜0.4 ng/ml。研究结果提示，尽管接受手术的患者的成功率更高，但SRP与SCAP无显著差异（88%∶67.7%，P＝0.216）。与SRP相比，SCAP的主要优势在于更少的侵入性操作，更低的尿失禁及勃起功能异常发生率，更短的住院时间[27]。 1.4 PDT和PTT 光疗已成为传统治疗的替代方案，通过光能的转化，对癌细胞产生选择性的光化学或光热效应，进而破坏癌细胞[28]。根据机制不同可以分为PDT和PTT。 PTT利用光热转化剂（photothermal agent，PTA）引起的光热效应，将从外部光吸收的能量转化为热能，进而导致细胞温度升高，生化反应加快，形成活性氧（reactive oxygen species，ROS）和氧化应激。这诱导了癌细胞的根除和/或提高其对其他治疗的敏感性，以促进免疫疗法或化疗等其他治疗方法的使用[29]。金纳米颗粒（gold nanoparticles，AuNPs）具有出色的光学和物理化学特性，可以作为PTT中的增强剂使用。一项前瞻性、开放标签、单臂、多中心临床试验共纳入46例（GG 1～3级）的PCa患者，接受单次AuNPs静脉注射及亚消融剂量近红外激光照射，主要疗效指标为3个月时MR/超声融合活检阴性。结果显示，3个月时基线平均PSA水平由9.5 ng/ml降至5.9 ng/ml，治疗成功率66%，12个月时基线平均PSA水平进一步降至4.7 ng/ml（P＜0.000 1），治疗成功率73%。尿路症状和生活质量评分无显著变化，性功能在12个月时恢复。未报告3级或4级AE。这项首次人体应用纳米粒子引导的局部光热消融治疗PCa的临床试验表明，此方法是一种有前景的局限性PCa靶向治疗方案[31]。 PDT通过引起光氧化反应，形成局部的ROS，进而诱导细胞毒性作用来破坏细胞[32]。这项技术已经在前列腺肿瘤上进行了测试，取得了良好的效果[33]。2024年2项研究进一步评估了PDT对寡进展mCRPC病变的影响。其中一项回顾性研究提示PDT可以延缓寡进展mCRPC的进展，在具有可接受耐受性的同时提高后续全身治疗的疗效[34]。另一项前瞻性、单臂、非随机化的2期试验（MEDCARE）表明使用PDT治疗寡进展mCRPC的无后续全身治疗生存期（next systemic therapy free survival，NEST-FS）中位数为17个月，没有任何早期或晚期≥3级的毒性。因此，这种靶向疗法的毒性非常低，并将开始新全身治疗的需要推迟了17个月[35]。 2 前列腺癌其他治疗 2.1 内分泌治疗 内分泌治疗在局限性PCa方面有多项临床研究有所进展。一项Ⅱ期单臂新辅助试验提示对于高风险局限性前列腺癌（high-risk localized prostate cancer，HRLPC）/极高风险局限性前列腺癌（very high-risk localized prostate cancer，VHRLPC）患者，接受4个月的帕米帕利联合阿比特龙和雄激素剥夺疗法（androgen deprivation therapy，ADT）的新辅助治疗是有效且安全的[36]。另一项多中心、开放标签、单臂Ⅱ期研究共入组了30例符合条件的HRLPC/VHRLPC患者，研究表明对HRLPC/VHRLPC患者进行6个月的达罗他胺联合ADT新辅助治疗，可使更多患者接受手术，在保证安全性的同时预后明显改善[37]。 2.2 免疫治疗 免疫治疗在2024年也有较大突破，CONTACT-2是一项卡博替尼联合阿替利珠单抗对比新型内分泌治疗（novel hormonal therapy，NHT）治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的3期研究，与对照组（阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺）相比卡博替尼联合阿替利珠单抗显著提升了既往NHT治疗后进展，并伴有盆腔外淋巴结或内脏转移的mCRPC患者的rPFS（6.3个月∶4.2个月，HR＝0.65，95%CI为0.50～0.84，P=0.000 7）。在肝转移患者和既往因mCSPC接受多西他赛治疗的患者中这些影像学无进展生存期（radiographic progression-free survival，rPFS）获益更加显著。CONTACT-02是目前唯一一项在伴内脏转移的PCa患者中显示出显著临床获益的免疫检查点抑制剂联合治疗方案Ⅲ期研究[38]。研究者仍在探索帕博利珠单抗有效的联合治疗方案可能获益的人群[39-40]。 2.3 新药研发 新药研发方面，CYP11A1抑制剂MK-5684（ODM-208）评估了在伴有或不伴有雄激素受体（androgen receptor，AR）配体结合域（ligand binding domain，LBD）突变的mCRPC患者中的疗效和安全性。AR-LBD突变组疗效显著优于无AR-LBD突变组，PSA50响应分别为56%和17%，实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）评估的客观缓解率（objective response rate，ORR）分别为20.5%和0。安全性方面，≥3级AE发生率为47.8%。试验表明，MK-5684在mCRPC患者中表现出良好的疗效和可控的安全性，有望成为治疗mCRPC的新选择[41]。EV是一种靶向Nectin-4的抗体-药物偶联物，一项前瞻性、Ⅱ期Ⅰ阶段试验显示EV在重度难治性mCRPC患者中显示出良好的疗效和可接受的安全性，Ⅱ阶段试验正在进一步入组中[42]。Masofaniten（EPI-7386）是一种AR抑制剂，一项前瞻性Ⅰ期临床试验评估Masofaniten与恩扎卢胺联用治疗mCRPC的疗效，结果显示，在所有剂量组中均观察到PSA快速、深度和持久的降低，患者耐受性良好，88%的患者达到PSA50，81%的患者达到PSA90，PSA进展的中位时间为16.6个月[43]。 2.4 全息影像技术 2024年使用全息影像技术进行RP术后尿失禁的研究论文在国际上首次发表，利用全息影像技术，研究者将患者前列腺MRI数据重构为立体影像，对膜部尿道复合体体积（membranous urethral complex volume，MUV）、膜部尿道长度（membranous urethral length，MUL）等重要参数进行精准测量，研究表明，MUV更大、MUL更长的患者在术后早期尿控恢复得更好，与MUL相比，膜部尿道复合体外露体积（exposed MUV，eMUV）与早期术后尿控恢复独立相关（OR＝1.002，95%CI＝1.000～1.003，P＝0.008），是更好的预测因素[44]。 3 前列腺癌治疗存在的问题 与根治性手术相比，局部治疗为医生和患者提供了一种新的治疗选择，可以减少手术风险，同时对患者的生活影响较小。在随访方面，许多研究强调了通过饱和活检和标准化随访进行正确的治疗前分期非常重要，治疗后的6～12个月通常使用MRI来确保对csPCa进行及时的检测。但不同研究的活检类型在方法（靶向穿刺/系统穿刺，经直肠/经会阴）、时间和触发因素（发生BCR或MRI提示任何可疑病灶）方面都有所不同。就BCR而言，许多研究结果应被谨慎对待，不仅因为许多研究缺乏随访中丢失的患者的数据，更因为各项研究使用的BCR定义不尽相同。一项回顾性研究总结了44项报告BCR率的研究，其中2008年之前发表的3篇论文使用了1997年的ASTRO标准，29篇使用了Phoenix标准，4篇使用了Stuttgart标准，1篇使用了Huber标准，1篇使用了AUA标准，还有1篇论文使用了最低值＋0.5  ng/ml的独特定义，目前对于如何在局部治疗领域明确报告BCR仍没有达成共识[45]。此外，当前研究的证据等级较低，这意味着迫切需要前瞻性、多中心、更大规模、更长随访周期的随机对照试验来确定这种方法是否具有非劣效性从而支持该方法的广泛应用。对于接受该种治疗方法的PCa患者的选取标准也需要更加精细化，以更好地指导临床实践。联合治疗方面，近期的多项研究表明局部治疗与免疫疗法相结合，可以通过增强初始免疫反应来产生更好的临床疗效，特别是对于低到中风险的局部PCa，此联合疗法表现出的优势与前景可能为未来PCa的局部治疗开辟新的方向。但目前相关研究有限，且尚缺乏充足有力的数据支撑，这一疗法的有效性、安全性及适用范围仍需要进一步的科学研究以及严谨的临床试验来加以验证和确认。 PCa新辅助治疗近年来取得了一定的进步，但仍需进一步探索。对于局部晚期PCa的患者来说，手术治疗及放疗是首选的治疗方案，术前的新辅助治疗联合手术治疗可改善局部的控瘤效果，为根治性手术提供更多的机会。除局部晚期PCa外，新辅助内分泌治疗在HRLPC/VHRLPC中也取得了良好的结果。免疫治疗方面，多项临床试验仍在探索可能有效的联合治疗方案，以免疫检查点抑制剂为基础，辅以酪氨酸激酶抑制剂或免疫增强剂可能成为未来免疫治疗研究的主要方向。 4 总结和展望 相信随着PCa筛查的普及，早期局限性PCa患者比例的逐渐升高，PCa的局部治疗将得到越来越多的应用，特别是HIFU及IRE正展现出巨大的发展潜力。然而，这些技术目前仍存在着较多问题亟待解决，尤其是缺乏多中心、前瞻性的临床试验，这导致局部治疗的相关技术尚缺乏充足有力的数据支撑。此外，单独使用局部治疗，其效果往往有限。但若能结合内分泌治疗、放疗、化学治疗或免疫治疗等综合性手段，则有望显著提升局限性PCa的治疗效果。PCa免疫治疗虽然取得了里程碑意义的成果，但总体疗效仍劣于内分泌治疗。免疫治疗、内分泌治疗和传统治疗方式联合为PCa治疗提供新方向，同时联合治疗在临床试验的设计如剂量和治疗相对顺序等方面尚存在诸多挑战。相信随着对PCa发生发展机制及免疫逃逸机制的深入了解，配合新药研发及更细致的病人分组，有的放矢地进行个体化治疗，PCa治疗将会有新的进展。期待2025年在PCa的局部治疗及药物治疗等其他治疗领域出现更大的突破。 参考文献 [1] SIEGEL R L, GIAQUINTO A N, JEMAL A. Cancer statistics, 2024[J]. CA Cancer J Clin, 2024, 74(1):12-49. [2] ZHENG R, ZHANG S, ZENG H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. J Natl Cancer Cent, 2022, 2022, 27, 2(1):1-9. [3] 赫捷，陈万青，李霓，等．中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）[J]．中国肿瘤，2022，31（1）：1-30． [4] KINSELLA N, HELLEMAN J, BRUINSMA S, et al. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of contemporary worldwide practices[J]. Transl Androl Urol, 2018, 7(1):83-97. [5] ZENG H, ZHENG R, SUN K, et al. Cancer survival statistics in China 2019-2021: a multicenter, population-based study[J]. J Natl Cancer Cent, 2024, 4(3):203-213. [6] ARCOT R, POLASCIK T J. Evolution of focal therapy in prostate cancer: past, present, and future[J]. Urol Clin North Am, 2022, 49(1):129-152. [7] BASSERI S, PERLIS N, GHAI S. Focal therapy for prostate cancer[J]. Abdom Radiol, 2024. Epub ahead of print. [8] BAKAVICIUS A, MARRA G, MACEK P. Available evidence on HIFU for focal treatment of prostate cancer: a systematic review[J]. Int Braz J Urol, 2022, 48(2):263-274. [9] LODEIZEN O, DE BRUIN M, EGGENER S, et al. Ablation energies for focal treatment of prostate cancer [J]. World J Urol, 2019, 37(3):409-418. [10] RISCHMANN P, COLOBY P, CHEVALLIER T, et al. HIFU vs radical prostatectomy in the curative treatment of localized prostate cancer GG 1 & 2[C]. Presented at the American Urological Association (AUA) 2024 Annual Meeting, San Antonio, 2024. [11] KAUFMANN B, RAESS E, SCHMID F A, et al. Focal therapy with high-intensity focused ultrasound for prostate cancer: 3-year outcomes from a prospective trial[J]. BJU Int, 2024, 133(4):413-424. [12] LADJEVARDI S, EBNER A, FEMIC A, et al. Focal high-intensity focused ultrasound therapy for localized prostate cancer: An interim analysis of the multinational FASST study[J]. Eur J Clin Invest, 2024, 54(6):e14192. [13] GUANG Z L P, KRISTENSEN G, RØDER A, et al. Oncological and functional outcomes of whole-gland hifu as the primary treatment for localized prostate cancer: a systematic review[J]. Clin Genitourin Cancer, 2024, 22(4):102101. [14] Chen W, He L, Huang H, et al. The impact of high intensity focused ultrasound (HIFU) on tumor-specific immune responses of prostate cancer[J]. Arch Esp Urol, 2024, 77(4):322-330. [15] AJAMI T, BLACHMAN-BRAUN R, PORTO J G, et al. Combined holmium laser enucleation of the prostate with high-intensity focused ultrasound in treating patients with localized prostate cancer in a prostate with volume > 60 g: Oncological and functional outcomes from single-institution study[J]. Urol Oncol, 2024, 42(9):289.e1-289.e6. [16] PERETSMAN S J, EMBERTON M, FLESHNER N, et al. High-intensity focused ultrasound with visually directed power adjustment for focal treatment of localized prostate cancer: systematic review and meta-analysis[J]. World J Urol, 2024, 42(1):175. [17] YAXLEY W J, GIANDUZZO T, KUA B, et al. Focal therapy for prostate cancer with irreversible electroporation: Oncological and functional results of a single institution study[J]. Investig Clin Urol, 2022, 63(3):285-293. [18] ZHANG K, STRICKER P, LÖHR M, et al. A multi-center international study to evaluate the safety, functional and oncological outcomes of irreversible electroporation for the ablation of prostate cancer[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2024, 27(3):525-530. [19] GEORGE A K, MIOCINOVIC R, PATEL A R, et al. A description and safety overview of irreversible electroporation for prostate tissue ablation in intermediate-risk prostate cancer patients: preliminary results from the preserve trial[J]. Cancers (Basel), 2024, 16(12):2178. [20] PRABHAKAR P, AVUDAIAPPAN A P, SANDMAN M, et al. Irreversible electroporation as a focal therapy for localized prostate cancer: A systematic review[J]. Indian J Urol, 2024, 40(1):6-16. [21] DIVEN M, BALLMAN K, MARCISCANO A, et al. Radiation therapy and IRreversible electroporation for intermediate risk prostate cancer (RTIRE)[J]. BMC Urol, 2024, 24(1):151. [22] GEBOERS B, SCHELTEMA MJ, JUNG J, et al. Irreversible electroporation of localised prostate cancer downregulates immune suppression and induces systemic anti-tumour T-cell activation - IRE-IMMUNO study[J]. BJU Int, 2024. Epub ahead of print. [23] LINK C J, VARGAS C E, KEE S, et al. Systemic responses to SYNC-T therapy: in situ personalized cancer vaccination with intratumoral infusion of multitarget immunotherapy in patients with metastatic castrate-resistant prostate cancer (mCRPC)[C]. Presented at AACR 2024, San Diego,2024. [24] 万方宁，戴波，叶碧然，等.前列腺癌冷冻治疗的远期疗效及预测因素[J].中华泌尿外科杂志，2024，45（6）：451-455. [25] ZHU A, STRASSER M O, MCCLURE T D, et al. Comparative effectiveness of partial gland cryoablation versus robotic radical prostatectomy for cancer control[J]. Eur Urol Focus, 2024. Epub ahead of print. [26] CAMPBELL S P, DEIVASIGAMANI S, ARCOT R, et al. Salvage cryoablation for recurrent prostate cancer following primary external beam radiotherapy or primary cryotherapy: a propensity score matched analysis of mid-term oncologic and functional outcomes[J]. Clin Genitourin Cancer, 2023, 21:555-562. [27] RIVAS J G, TARATKIN M, AZILGAREEVA C, et al. Cryotherapy versus radical prostatectomy as a salvage treatment for radio-recurrent prostate cancer[J]. World J Urol, 2024, 42(1):515. [28] HAK A, RAVASAHEB SHINDE V, RENGAN A K. A review of advanced nanoformulations in phototherapy for cancer therapeutics[J]. Photodiagnosis Photodyn Ther, 2021, 33:102205. [29] LI C, CHENG Y, LI D, et al. Antitumor applications of photothermal agents and photothermal synergistic therapies[J]. Int J Mol Sci, 2022, 23(14):7909. [30] FERREIRA-GONÇALVES T, FERREIRA D, et al. Nanogold-based materials in medicine: from their origins to their future[J]. Nanomedicine (Lond), 2021, 16(30):2695-2723. [31] CANFIELD S E, GEORGE A K, JUE J S, et al. A multi-institutional study of magnetic resonance/ultrasound fusion-guided nanoparticle-directed focal therapy for prostate ablation[J]. J Urol, 2024. Epub ahead of print. [32] DONOHOE C, SENGE M O, ARNAUT L G, et al. Cell death in photodynamic therapy: From oxidative stress to anti-tumor immunity[J]. Biochim Biophys Acta Rev Cancer, 2019, 1872(2):188308. [33] LI X, LOVELL J F, YOON J, et al. Clinical development and potential of photothermal and photodynamic therapies for cancer[J]. Nat Rev Clin Oncol, 2020, 17(11):657-674. [34] LEE J N, KIM M Y, KANG J H, et al. Progression-directed therapy in patients with oligoprogressive castration-resistant prostate cancer[J]. Investig Clin Urol, 2024, 65(2):132-138. [35] RANS K, JONIAU S, BERGHEN C, et al. Progression-directed therapy in oligoprogressive castration-resistant prostate cancer: final results from the prospective, single-arm, phase 2 MEDCARE trial[J]. Eur Urol Oncol, 2024. Epub ahead of print. [36] ZHUANG J , ZHANG S, QIU X, et al. Neoadjuvant pamiparib plus abiraterone and ADT for high-risk/very high-risk localized prostate cancer: results of a prospective study[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):327-327. [37] ZHUANG J , WANG Y , ZHANG S, et al. Neoadjuvant darolutamide plus androgen deprivation therapy for high-risk/very high-risk localized prostate cancer: a multicenter, open-labeled, single-arm phase Ⅱ trial[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):321-321. [38] AGARWAL N , AZAD A , CARLES J,et al. CONTACT-02: Phase 3 study of cabozantinib (C) plus atezolizumab (A) vs second novel hormonal therapy (NHT) in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC)[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):18. [39] RESCIGNO P , MAZA M D F D L, BURNETT S M, et al. Phase Ⅱ trial of pembrolizumab for patients suffering from metastatic castration resistant prostate cancer (mCRPC) with DNA repair defects, high tumour mutation burden, and/or high CD3 counts (PERSEUS1)[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):138. [40] AUGUSTIN M , LAGUERRE B , BALDINI C , et al. Pembrolizumab (pembro) plus lenvatinib (lenva) in patients (pts) with docetaxel-pretreated, metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): KEYNOTE-365 cohort E[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):148-148. [41] FIZAZI K , ROUBAUD G , BERNARD-TESSIER A , et al. MK-5684 (ODM-208), a CYP11A1 inhibitor, in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) with and without AR-LBD mutations: CYPIDES phase 2 results[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(suppl 4):159-159. [42] SWAMI U , MAUGHAN B L , BOUCHER K M,et al. Enfortumab vedotin (EV) as monotherapy in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): Results of stage I of a phase 2 trial[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):152-152. [43] KYRIAKOPOULOS C, CHATTA G S, LACCETTI A L, et al. Phase 1/2 trial of oral EPI-7386 (masofaniten) in combination with enzalutamide (Enz) compared to Enz alone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC): phase 1 (P1) results and phase 2 (P2) design[J]. J Clin Oncol, 2024, 42(Suppl 4):141. [44] WANG M, DENG R, WANG L, et al. Association between 3D membranous urethral parameters and urinary continence recovery after RARP[J]. Eur J Med Res, 2024,, 29(1):165. [45] NICOLETTI R, ALBERTI A, CASTELLANI D, et al. Oncological results and cancer control definition in focal therapy for Prostate Cancer: a systematic review[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2023. 推荐阅读 ●   盘点2023 | 邢念增教授：2023年度前列腺癌诊疗研究进展 ●   盘点2022丨邢念增教授：2022年度前列腺癌治疗进展 ●   2023年度肿瘤学科盘点集锦(共17个) 声明：本文由“肿瘤界”整理与汇编，欢迎分享转载，如需使用本文内容，请务必注明出处。 排版：lagertha 校对：松月

研究背景在该工作中，中国海洋大学秦钟课题组报告了靶向雄激素受体N末端结构域（AR-NTD）的小分子PROTAC化合物，通过连接子将AR-NTD拮抗剂和不同类别的E3连接酶配体栓系而获得。代表性化合物BWA-522有效地诱导AR-FL和AR-V7的降解，并且在体外比相应的拮抗剂更有效地对抗前列腺癌（PC）细胞。其研究结果证明BWA-522降解AR-FL和AR-V7蛋白可以抑制AR下游蛋白的表达并诱导PC细胞凋亡。BWA-522在小鼠中达到40.5%的口服生物利用度，在比格犬中达到69.3%。在LNCaP异种移植模型研究中，BWA-522也被证明是有效的PROTAC降解剂，在口服给药60 mg/kg剂量后，导致76%的肿瘤生长抑制。这项研究表明，BWA-522是一种有前途的AR-NTD PROTAC，用于治疗AR-FL和AR-V7依赖性肿瘤。    图1    前列腺癌（PC）是最常见的恶性肿瘤之一，在男性中发病率和死亡率都很高，全球有超过1000万男性患病，每年全球有超过40万人死亡。在早期阶段，PC可通过放射治疗或手术缓解，而接受雄激素剥夺疗法（ADT）治疗晚期PC的患者最终获得致死性去势抵抗性前列腺癌（CRPC），这通常与雄激素受体（AR）转录增加有关。AR及其持续的下游信号传导对于PC细胞的生长、存活和增殖至关重要。野生型全长AR基因由8个外显子和内含子组成，其形成C末端配体结合结构域（LBD）、铰链、DNA结合结构域（DBD）和N末端转录结构域（NTD）的编码序列，（图2A）。此外，AR基因突变主要由AR-LBD和剪接变体（ARV）上的特定点突变组成。AR-V7，缺乏LBD和铰链区，是最广泛表征的AR剪接变体，并被鉴定为能够显著促进CRPC中AR调节基因表达的主要雄激素非依赖性驱动因子。大多数FDA批准的AR拮抗剂（图1B），如氟替卡松（1）、比卡鲁胺（2）、恩杂鲁胺（3）和阿帕鲁胺（4），通过竞争性抑制雄激素靶向AR-LBD。然而，LBD中的点突变和AR变体中完整LBD的缺失导致对这些拮抗剂的原发性或获得性耐药性。近年来，也报道了一些针对其他AR结构域的拮抗剂。据报道，化合物5是一种有效的AR-DBD拮抗剂，在AR转录活性中的IC50= 0.1μM。Sadar等人报道，EPI化合物是从海绵中分离的双酚A衍生物，并发现通过抑制NTD的AF-1结构域来阻止AR转录活性。EPI-002（6）是一种有效的AR-NTD拮抗剂，及其乙酸酯前药EPI-506（7）于2015年进入I期临床试验，但其效力不足且代谢特性较差，限制了其进一步的临床试验。EPI-7386是EPI家族化合物中的另一种AR-NTD拮抗剂，化学结构未公开，于2020年进入I期临床试验。   图2：(A)AR的结构和AR基因突变。(B)靶向LBD、DBD和NTD的AR拮抗剂的结构蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC）是一种有前景的治疗策略，其通过劫持细胞泛素-蛋白酶体系统来诱导靶蛋白的泛素化，随后通过蛋白酶体降解。（图3）与传统的小分子抑制剂相比，PROTAC具有显著的优势，包括它们治疗“无法控制的目标”的能力并通过以较低剂量和毒性消除病原蛋白质来避免耐药性。Crews等人报道了第一个AR-PROTAC降解剂（8），其设计基于MDM 2作为E3连接酶。为了改善AR降解活性和药代动力学（PK）特征，Arvinas的科学家采用有效的AR拮抗剂作为配体，沙利度胺衍生物作为（CRBN）配体，并将它们与有利的刚性接头连接以获得ARV-110（9），其是在所有测试的细胞系中具有低纳摩尔水平的DC50值的口服生物可利用的AR- PROTAC。ARV-110是2019年第一个进入I期临床试验的AR- PROTAC降解剂，目前正在II期临床试验中进行评估。Wang等人随后报告两个系列的基于CRBN、ARD-2128（10）和ARD-2585（11）的有效口服AR- PROTAC在小鼠中的口服生物利用度分别为67%和51%。虽然已经开发了许多AR-LBD PROTAC，成功实现了AR的降解，但这些PROTAC靶向AR变体（如缺乏LBD的AR-V7）仍具有挑战性。MTX-23（12）是第一种AR-DBD靶向PROTAC化合物，据报道可有效降解全长AR（AR-FL）和AR-V7，DC 50值分别为2和0.37 μM。该课题组的研究组最近报道了含有AR拮抗剂、连接子以及能够诱导AR-FL和AR-V7降解的Hsp 90结合基序。假设靶向AR-NTD的PROTAC应能够同时降解AR-FL和AR-V7，并将在PC和CRPC治疗中显示出临床价值。在此，该课题组报告了第一例AR-NTD靶向PROTAC的设计、合成和生物学评价研究，发现了一种新型的口服活性AR-FL和AR-V7 PROTAC降解剂BWA-522。  图3：代表性AR PROTAC的化学结构研究内容  AR-NTD PROTAC是异双功能分子，通常由三种组分组成：结合AR-NTD蛋白的配体、募集E3连接酶复合物的第二配体和将这些配体连接在一起的接头（图4A）.由于E3连接酶，VHL和CRBN已成功用于PROTAC的设计，该课题组选择了它们相应的配体来募集AR-NTD PROTAC中的E3连接酶（图4B）。   图4.(A)含有AR-NTD配体和E3连接酶配体的AR-NTD PROTAC的一般方案(B)VHL配体和CRBN配体的结构作为一种有前景的小分子AR-NTD拮抗剂，EPI-002被认为与NTD AF-1区域共价结合（图5）。首先，EPI-002氯代醇子结构的仲醇通过快速可逆的相互作用位于NTD AF-1碱性位点附近。随后，碱位点从仲醇中除去质子，导致形成亲电子环氧化物。反应性环氧化物最终与NTD AF-1中的亲核位点反应形成共价键。因此，该课题组认为EPI-002的溶剂暴露的丙二醇亚结构可以是通过适当的接头掺入E3连接酶配体而不显著降低对NTD的结合亲和力的合适位点。    图5：EPI-002与NTD AF-1区共价结合反应的提出机制   使用含叠氮化物的VHL配体和含炔的EPI-002衍生物之间的点击反应，该课题组设计并合成了三种具有不同长度接头的潜在AR-NTD PROTAC（13−15）。在AR依赖性细胞系LNCaP和VCaP中通过蛋白质印迹法评价PROTAC的AR-FL降解。同时，还测试了它们在高水平表达AR-V7的VCaP细胞中降解AR-V7的能力。通过灰度分析定量AR-FL和AR-V7蛋白水平，提供表1中总结的数据。数据显示，基于E3连接酶VHL的化合物13 - 15在两种PC细胞系中的浓度为1和5μM时，仅具有将AR-FL降低17.6 - 53.5%的适度能力。然而，这些化合物都成功地将VCaP细胞中的AR-V7降低了38.1 - 63.3%。总之，这些结果表明，AR-NTD PROTAC具有开发为AR-FL和AR-V7双降解剂的潜力。   表1：VHL配体与柔性连接体的连接体亲和性研究该课题组质疑CRBN配体是否可以用于设计AR-NTD PROTAC。首先是确定柔性接头中的接头长度是否对AR降解活性有显著影响，该课题组继续使用点击反应合成具有脂肪烃接头和聚（乙二醇）（PEG）接头的化合物16 - 21（表2）。Western印迹显示，这些化合物在LNCaP细胞中仅轻微降解AR-FL蛋白，但有效地降低VCaP细胞中的AR-V7蛋白。在5μM下，具有最短连接体长度（10个原子）的化合物16使AR-V7中度降低64.1%。在连接体长度为11−14个原子的化合物17−20中，AR-V7的降解水平没有显著改善。具有12个原子连接基的化合物18在1和5μM下分别使AR-V7减少62.2%和71.1%。随着连接体长度延伸至13（19）和14个原子（20），降解活性略微降低，并且与18 - 20相比，含有PEG连接体的化合物21在VCaP细胞中显示出降低的降解活性。接下来，该课题组合成了化合物22 - 24（表2），引入带有哌啶基团的半刚性连接体来限制构象并提高溶解度。在以5μM浓度给药的这些化合物中，随着连接体长度的延长，观察到AR-V7降解水平呈增加趋势。含有10个原子的连接体的化合物24显示出最有效的降解活性，在LNCaP细胞中，1和5μM的浓度分别使AR-FL降低21.2%和39.1%。此外，在VCaP细胞中，在1和5μM下，它使AR-FL显著降低22.6%和49.3%，使AR-V7显著降低54.4%和75.7%。  表2：柔性和半刚性连接基CRBN配体的连接基稳定性研究连接体的构象限制有助于形成稳定且高产的三元复合物，从而显著提高化合物的降解活性。因此，该课题组合成了化合物25 - 34（表3），其中使用了刚性越来越大的连接体，如四元或六元杂环，以限制化合物的构象。虽然这些化合物中的大多数未能降解LNCaP细胞中的AR-FL，但化合物28（BWA-522）在1和5μM下使AR-FL降低了48.7%和72.0%。在VCaP细胞中，化合物25 - 27（在连接体中有两个杂环）使AR-FL轻微降低<40%，使AR-V7中度降低43.6 - 69.9%。类似地，通过将化合物27中的连接体延长一个亚甲基获得的BWA-522显示出最强的AR-FL和AR-V7降解活性，在1和5μM下分别将AR-FL有效降低52.4%和73.1%，将AR-V7有效降低77.3%和84.6%。化合物29−32在其连接基中含有三个杂环，在1和5μ M下保持有效的降解活性，使AR-FL水平降低62.5%，AR-V7水平降低29.2− 80.3%。然而，观察到化合物31和32在5μM时诱导细胞死亡。在22 Rv 1和PC-3细胞中评价了不同浓度的化合物31和32对AR-FL和AR-V7的降解作用。结果表明，31和32在低浓度（0.03−1μM）下不能诱导AR-FL和AR-V7降解，但在高浓度下导致细胞死亡。此外，化合物31和32显著抑制AR非依赖性PC-3细胞生长，IC50值分别为1.03和1.37μM。这些结果表明，化合物31和32显示出脱靶细胞毒性。化合物33和34（在接头中含有三个环和一个酰胺基团）使VCaP细胞中的AR-FL和AR-V7水平降低<50%，其效力低于化合物BWA-522。    表3：不同刚性连接体对AR-NTD PROTAC影响的研究最后，由于使用刚性连接体后降解活性的提高，通过将化合物25 - 34中沙利度胺苯环的连接位置从间位改变为邻位，合成了化合物35 - 44（表4）。Western印迹显示，这些化合物中的大多数在降低LNCaP细胞中的AR-FL蛋白水平方面上级相应的间位取代化合物。此外，它们在VCaP细胞中对AR-FL和AR-V 7保持相同的降解活性。在LNCaP细胞中，化合物39在1和5μM时分别使AR-FL降低13.9%和62.4%，并且是化合物35 - 44中最有效的AR-FL和AR-V7降解剂。在VCaP细胞中，1μM和5μM的AR-FL进一步有效降低44.3%和51.2%，AR-V7降低37.1%和72.7%。与化合物31和32类似，化合物41和42在5μM时显示出细胞毒性。尽管化合物43相对于化合物33改善了LNCaP细胞中AR降解的能力，但未观察到其在VCaP细胞中具有任何降解效力。化合物44在降低两种细胞中的AR-FL和AR-V7水平方面比34有效得多。  表4：不同刚性连接体对AR-NTD PROTAC影响的研究基于AR-FL或AR-V7在LNCaP和VCaP细胞系中的明确降解活性，该课题组评估了三种代表性化合物（24、BWA-522和39）在小鼠中的PK（表5和图6）。以2 mg/kg静脉内给药后，化合物24、BWA-522和39具有不同的半衰期（t1/2 = 0.5、8.2和13.6 h）和最大浓度（Cmax = 518、782和662 ng/mL）。化合物BWA-522达到了最高的最大浓度（图6A），这反映了高血浆暴露（AUC值= 3018 h·ng/mL）。BWA-522具有594 mL/h/kg的低血浆清除率，而化合物24和39的血浆清除率为6636和2314 mL/h/kg。还比较了10 mg/kg剂量的三种化合物的口服给药，发现化合物24、BWA-522和39也具有不同的半衰期（t1/2 = 1.8、7.9和20.5 h），达到最大浓度的时间（tmax = 0.2、4.7和2.0 h）和最大浓度（Cmax = 130、376和47 ng/ mL）。化合物BWA-522具有优异的口服血浆暴露，AUC值为5947 h·ng/mL（图6B），这比24（图6A）或39（图6C）好得多。此外，化合物BWA-522的口服生物利用度为40.5%，而化合物24和39的口服生物利用度分别仅为7.8%和12.3%。鉴于BWA-522在小鼠中的良好口服利用度，进一步评估了其在比格犬中的PK（表6）。当以5 mg/kg的剂量口服给药时，BWA-522的t1/2较长，为31.2 h，口服生物利用度较高，为69%。这些结果共同表明，BWA-522是一种口服活性PROTAC降解剂。  表5：化合物24、BWA-522和39在小鼠体内的PK     图6：小鼠血浆浓度-时间曲线 表6：化合物BWA-522在比格犬中的PK基于在LNCaP和VCaP细胞中的初步筛选和PK谱，选择BWA-522用于用蛋白质印迹法进一步评估其降解能力。使用三种PC细胞系LNCaP、VCaP和22 Rv 1测定BWA-522的效力。在这些细胞中，22 Rv 1是一种CRPC细胞系，据报道其对AR拮抗剂恩杂鲁胺具有耐药性。BWA-522显著降低了三种细胞系中AR-FL或AR-V7的水平。它在最初的3小时间隔有效地降低了LNCaP细胞中的AR-FL水平，并产生了持续的降低直到24小时，但AR-FL在48小时内反弹（图7A）。值得注意的是，在VCaP和22 Rv 1细胞中，AR-V7的降解效果比AR-FL的降解效果更显著（图7 B、C）。数据表明，BWA-522还以剂量依赖性方式诱导AR-FL和AR-V7蛋白降解（图7A-C）。处理24小时后，BWA-522在三种细胞系中有效地将AR-FL和AR-V7从0.03μM降低到30μM。在高达30μM的浓度下，未观察到BWA 522的钩状效应。BWA-522在LNCaP、VCaP和22 Rv 1细胞中诱导AR-FL蛋白降解，DC 50值分别为3.45、0.73和2.41μM（图7D）。它还在VCaP和22 Rv 1细胞中实现了有效的AR-V7蛋白降解，DC50值分别为0.67和0.76μM（图7E）。与结构-降解关系研究一致。  图7：（A-C）LNCaP、VCaP和22 Rv 1细胞中AR-FL和AR-V7蛋白的蛋白质印迹分析。D，E）基于PC细胞系中归一化为α-微管蛋白水平的AR-FL和AR-V7水平的定量的BWA-522的DC50值  该课题组发现在同一细胞系中，相对于比AR-FL蛋白的降解，BWA-522更有效地诱导AR-V7蛋白降解，接下来研究BWA-522在PC细胞系中的降解机制。10μM BWA-522处理10 h后，VCaP和22 Rv 1细胞中的AR-FL和AR-V7被有效地降低。当在BWA-522处理前用蛋白酶体抑制剂MG132（3μM）、活化E1酶抑制剂MLN4924（1μM）和CRBN配体沙利度胺（100μM）预处理细胞时，降解效应显著阻断（图8）。这些机制数据充分证实了BWA-522对AR-FL和AR-V7的降解依赖于泛素蛋白酶体系统和CRBN泛素连接酶。  图8：BWA-522降解AR-FL和AR-V7的作用机制 AR及其变体在调节AR依赖性PC细胞的增殖中至关重要，因此接下来使用EPI-002（5）作为AR拮抗剂对照，在LNCaP、VCaP和22 Rv1细胞中测试了BWA-522的抗增殖能力，治疗6天。如图9A-C所示，BWA-522在抑制AR依赖性PC细胞生长方面具有很高的效力，在LNCaP和VCaP细胞中达到1.07和5.59μM的IC50值。BWA-522能有效抑制恩杂鲁胺耐药细胞22 Rv 1的生长，IC50值为4.08μM。AR拮抗剂EPI-002在这些癌细胞中显示出弱的抑制作用（IC50值>30μM）。  图9：BWA-522对PC细胞的抗增殖活性该课题组还在LNCaP和22 Rv1细胞系中进行了集落形成实验，以评估长期细胞生长抑制作用。培养细胞并用三种浓度的BWA-522和EPI-002处理。与细胞活力测定一致，BWA-522以剂量依赖性方式减少这两种细胞系的殖民地形成（图10）。EPI-002在这些癌细胞中显示出比BWA-522更弱的抑制活性。  图10：BWA-522对PC细胞的抗增殖活性   为了研究BWA-522对AR信号通路的作用，该课题组接下来测试了BWA-522抑制LNCaP（图11A）和VCaP（图11B）细胞中AR下游蛋白表达的能力，AR-NTD拮抗剂EPI- 002（6）作为对照。在用两种化合物处理48 h后，结果显示BWA-522可以有效地并且剂量依赖性地下调两种细胞系中的TMPRSS 2、FKBP 51和PSA蛋白水平。在LNCaP细胞中，BWA-522在10μM时使TMPRSS 2蛋白水平降低1.45%，使FKBP 51蛋白水平降低1.25%，使PSA蛋白水平降低1.15%。同时，10μM的BWA-522还使VCaP细胞中的TMPRSS 2蛋白水平降低约40%，FKBP 51蛋白水平降低约25%，PSA蛋白水平降低>80%。这些结果表明，BWA-522诱导AR-FL和AR-V7的降解，导致其下游信号通路的抑制。  图11：BWA-522抑制AR调节蛋白的表达此外，该课题组还使用蛋白质印迹分析来研究BWA-522诱导LNCaP和VCaP细胞凋亡的能力。如图12 A、B所示，BWA-522在5和10μM浓度下导致PARP-1和Caspase-3的显著裂解。EPI-002仅对两种PC细胞中裂解的PARP-1和裂解的Caspase-3的表达有轻微影响。  图12：BWA-522抑制AR调节蛋白的表达   评估了在小鼠的LNCaP异种移植肿瘤模型中口服施用BWA-522的抗肿瘤功效。当肿瘤达到约100 mm 的平均体积时，小鼠每天接受媒介物、恩杂鲁胺（10 mg/kg，PO）和BWA-522（20或60 mg/kg，PO）治疗，持续4周。根据已报道结果，EPI-002在体内的抗肿瘤功效取决于施用的高剂量。因此，每天以180 mg/kg口服给予EPI-002。结果如图13所示。数据显示，两种测试剂量的BWA-522有效抑制肿瘤体积和肿瘤重量的生长（图13 A、B）。在28天处理结束时，与溶媒对照相比，经口给予180 mg/kg EPI-002和10 mg/kg恩杂鲁胺的肿瘤生长抑制分别为43%和72%。然而，用EPI-002组治疗的一半小鼠的死亡可能与药物毒性有关。与溶剂对照相比，口服给予20和60 mg/kg的BWA-522抑制肿瘤生长26%和76%。令人满意的是，60 mg/kg的BWA-522显示出比180 mg/kg的EPI-002更有效的抑制。在媒介物组中观察到16%的动物体重减轻（图13 C）。在对照组中观察到的体重减轻和其他组的早期报告一致。与溶剂对照相比，20和60 mg/kg的BWA-522在整个实验中没有导致明显的体重减轻，表明小鼠耐受性良好。  图13：BWA-522在小鼠中的LNCaP异种移植肿瘤模型中的抗肿瘤活性为了探索BWA-522的药物样特征，本研究初步评估了BWA-522的体外稳定性。肝脏代谢是药物从体内清除的主要贡献者，肝微粒体通常用作测量代谢稳定性的酶源。因此，首先通过测量小鼠和人肝微粒体中BWA-522随时间的消耗来确定BWA-522的稳定性。如表7所示，BWA-522在小鼠和人微粒体中代谢稳定，两种物种中的清除率较低，为7.40μL/min/mg蛋白（t1/2 = 187.21和187.35 min）。  表7：BWA-522在小鼠和人肝微粒体中的稳定性 除了肝代谢外，化合物还将通过血浆中的酶，特别是水解酶和酯酶进行降解和修饰。因此，还通过在0、15、30、45、60和120分钟的六个不同时间点将BWA-522与小鼠和人血浆孵育来测定血浆稳定性。BWA-522在120分钟孵育后保持在90%以上，表明BWA-522在小鼠和人血浆中高度稳定。BWA-522的体外稳定性与体内半衰期长有关。        表8：BWA-522在小鼠和人血浆中的稳定性  人类（hERG）通道是一种钾离子通道，在调节心脏电活动中发挥重要作用。62 hERG抑制可导致心律异常，如QT间期延长，从而增加心脏副作用的风险。因此，评价hERG抑制的潜力很重要.在自动膜片钳hERG试验中，BWA-522显示出较低的hERG抑制作用，IC50> 10 μM（表9和S3），表明心脏毒性的风险较低。  表9：BWA-522对hERG通道的影响      结论与展望 从这项研究中，该课题组报告了一系列AR-NTD PROTAC，其将EPI-002衍生物作为AR-NTD配体和不同类型的E3连接酶配体通过接头连接。数据表明，某些具有构象约束接头的PROTAC在降低LNCaP和VCaP细胞系中的AR-FL和AR-V7蛋白水平方面是高度有效的。强效PROTAC的PK评价导致最有效的化合物BWA-522被鉴定为口服生物可利用的AR-NTD PROTAC降解剂。进一步的降解研究证实，BWA-522在LNCaP、VCaP和22 Rv 1细胞系中以剂量依赖性和时间依赖性方式诱导AR-FL或AR-V7蛋白降解，特别是在VCaP细胞中达到0.73μM（AR-FL）和0.67μM（AR-V7）的DC 50。机制研究证实，BWA-522对AR-FL和AR-V7的降解可通过MG 132、MLN 4924或沙利度胺预处理阻断，表明泛素蛋白酶体系统和CRBN泛素连接酶对该化合物的功能至关重要。在体外，BWA-522对LNCaP、VCaP和恩杂鲁胺耐药22Rv1细胞的细胞生长表现出强效抑制活性。它还有效地导致AR靶向蛋白的下调并触发细胞凋亡。此外，口服20和60 mg/kg的BWA-522可有效抑制LNCaP异种移植肿瘤模型中的肿瘤生长。最后，初步药物样性质的体外评价表明，BWA-522在小鼠和人中具有良好的血浆和肝微粒体稳定性，对hERG抑制作用轻微。总之，BWA-522是一种有效的和口服生物可利用的AR-NTD的PROTAC降解剂，并且有可能成为AR-FL和AR-V7阳性肿瘤的药理学候选药物。  作者：向凤娇 校审：周金明 编辑：蔡江涛 时间：2024年11月17日 参考文献 Discovery of BWA-522, a First-in-Class and Orally Bioavailable PROTAC Degrader of the Androgen Receptor Targeting N-Terminal Domain for the Treatment of Prostate Cancer. J Med Chem. 2023, 66(16):11158-11186. 声明：发表/转载本文仅仅是出于传播信息的需要，并不意味着代表本公众号观点或证实其内容的真实性。据此内容作出的任何判断，后果自负。若有侵权，告知必删！ 长按关注本公众号  粉丝群/投稿/授权/广告等 请联系公众号助手 觉得本文好看，请点这里↓