Vintafolide

在新药研发的漫长过程中，临床药理学研究是支撑药品上市申请的核心数据包，而人体物质平衡研究（mass balance）则是其中信息含量最为丰富的一项研究。该研究通常采用放射性同位素（以14C或氚标记）标记药物分子，通过定量追踪给药后药物及其代谢产物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄（ADME）全过程，全面揭示药物的体内处置特征。 从监管角度来看，人体物质平衡研究承担着两大核心使命：第一，鉴定和定量血浆中循环的原形药物及代谢产物，评估是否存在对药物安全性有显著贡献的代谢产物，从而指导非临床安全性评价的方向；第二，阐明药物的消除途径，明确口服药物的吸收分数（Fa），为后续器官功能不全研究及药物-药物相互作用（DDI）研究的设计提供依据。这两大目标直接关系到药品在不同患者群体中的获益-风险评估，是监管机构在审评上市申请时高度关注的焦点。 尽管在NMPA、FDA和EMA的物质平衡指导原则出台前，国际协调委员会（ICH M3(R2)）指导原则、美国食品药品监督管理局（FDA）以及欧洲药品管理局（EMA）均对物质平衡研究提出了明确要求，但在实际的新药上市申请中，该研究的缺失或设计缺陷仍然屡见不鲜。Coppola等人回顾了2010至2019年间EMA集中审批程序中的新药申请，发现物质平衡研究仍然是临床药理学领域最常引发监管疑虑的问题之一。Ramamoorthy等人对2014至2018年间FDA批准的新分子实体（NME）新药申请进行了系统分析，显示66%的药物依赖于物质平衡研究的数据来理解药物药代动力学特征并指导整体开发策略。 本文基于上述两篇国际权威综述的核心内容并参考相关指导原则，系统梳理物质平衡研究在新药研发中的重要价值与作用，涵盖其监管背景、核心目标、常见问题与教训以及最佳实践建议，以期为从事新药研发的临床药理学工作者提供参考。一、物质平衡研究的监管背景与要求1  ICH M3(R2)指导原则与代谢产物安全性评价（MIST） 物质平衡研究的监管重要性最早由FDA于2008年发布的代谢产物安全性评价指导原则中予以强调，该指导原则将需关注的代谢产物定义为代谢物稳态下的AUC超过原形药物稳态AUC 10%以上的代谢产物。2009年，ICH发布的M3(R2)指导原则将焦点从原形药物的相对比例转变为药物相关物质总暴露量的比例，明确要求对占总药物相关暴露量超过10%的人体代谢产物进行评价。对于日剂量低于10 mg的药物，则需考虑更高比例的代谢产物触发安全性评价的必要性。2012年，ICH又发布了关于该指导原则的问答文件，进一步澄清了代谢产物安全性评价的诸多细节。这些规定被业界广泛称为代谢产物安全性评价（MIST）原则。2  EMA药物相互作用指导原则与ICH M12新进展 EMA在药物相互作用指导原则（附录V）中进一步明确，应对尽可能多的给药相关物质进行鉴定，推荐对占总放射性AUC超过10%的代谢产物进行结构鉴定。同时，建议对主要消除途径贡献超过25%的酶进行鉴定；对于药理活性代谢产物，还需根据其对体内靶点效应的贡献程度来确定需要鉴定的酶的范围。这些要求为物质平衡研究的代谢产物鉴定提供了具体的量化标准。 2024年6月，ICH正式发布了M12《药物相互作用研究》指导原则（Step 5），进一步统一了全球关于药物相互作用研究的监管要求。ICH M12明确了物质平衡研究在DDI评估中的关键支撑作用，强调物质平衡研究结果有助于确认研究药物的主要排泄途径，并指出临床DDI研究可以在获得物质平衡研究的额外信息之前根据体外研究的信息先行开展，申请人应根据在研药物的特点确保灵活性。3  研究时机 EMA指导原则建议物质平衡研究的结果通常应在启动III期临床试验之前获得。在过去的十年中，业界已逐步将物质平衡研究的实施时机前移，即在疗效验证试验之前完成。这一新策略的优势在于：不仅可以及早处理需要进行安全性评价的代谢产物，还能在上市申请时提供更为完整的临床药理学数据包。Ramamoorthy等人的数据也支持了这一实践，他们发现延迟至开发后期才开展物质平衡研究，可能导致审评延误或审批受限。三、物质平衡研究的核心目标1  鉴定和定量循环中的药物相关组分 物质平衡研究的第一个核心目标是全面鉴定和定量血循环中的原形药物及其代谢产物。这一目标的意义在于：确定是否存在对药物安全性有显著影响的代谢产物，从而确认非临床毒性研究的种属选择及是否有必要开展额外的毒理试验以确保动物体内的代谢物水平能覆盖人体中的代谢物水平；评估代谢物是否具有药理活性或引发药物相互作用的风险，进而决定是否需要进行体外酶抑制或诱导试验。 如果原形药物占总放射性超过90%，则通常无需进一步代谢产物鉴定，除非存在安全性关注的功能基团。反之，如果超过10%的放射性未能被鉴定，则不能排除存在未识别的相关代谢产物的可能性。Ramamoorthy等人进一步确认，如果代谢产物占药物相关总暴露量超过10%，则应进行结构鉴定。2  阐明药物消除途径 物质平衡试验的第二个核心目标是阐明药物的主要消除途径。这一信息可用于以下决策：判断是否需要在器官功能不全患者（如肾功能不全或肝功能不全患者）中进行额外研究；评估药物-药物相互作用（DDI）的风险，评估后续临床DDI研究的必要性并对优先级排序。3.3  支持整体药物开发策略的制定 物质平衡研究的信息远不止于满足监管要求，它对整个药物开发策略具有深远影响。Ramamoorthy等人指出，物质平衡研究获得的信息，结合其他体外、体内和计算机模拟数据，可以指导以下关键决策：指导DDI研究的优先级和设计、支持器官功能不全研究的需求评估、为说明书撰写提供依据。在他们调查的154个NME中，101个（66%）在开发过程中开展了物质平衡研究，说明绝大多数药物开发项目都认识到了这项研究的核心价值。四、EMA与FDA既往申报项目中存在的常见问题1  完全未开展物质平衡研究 Coppola等人在回顾EMA审评报告时发现，2010至2019年间有5个药物（cariprazine、cladribine、fexinidazole、masitinib和rucaparib）完全未开展物质平衡研究。在这些案例中，审评者无法确定所有循环药物相关组分是否已明确，因而无法充分评估非临床毒性研究与人体的相关性。 Ramamoorthy等人的FDA数据进一步显示，在154个NME中有53个药物未开展物质平衡研究。未开展研究的常见原因包括：（1）药物在人体中使用存在安全性顾虑，如cariprazine因动物研究表明放射性可能在眼组织中蓄积，可能会长时间驻留眼部因其安全性问题及回收率低；（2）药物为放射性药物或诊断试剂；（3）药物为内源性物质或类似物（多肽、激素、寡核苷酸等）；（4）药物系统暴露可忽略不计；（5）ADME信息可从文献或已批准药物说明书获得；（6）药物主要以原形经尿液排泄（大于等于90%）。 尽管某些项目可免于开展物质平衡研究，但两篇监管机构工作人员发表的综述均强调要求提供充分的理由。rucaparib的案例尤为典型：在首次上市申请时物质平衡研究仍在进行中，EMA和FDA均要求将完整提交物质平衡研究报告作为上市后承诺。belinostat也有类似情况，动物物质平衡数据在当时仅为可用信息，人体数据不足导致FDA要求上市后开展该研究以获取关键临床药理学信息。2  代谢产物鉴定不充分：具体案例与问题类型2.1  采样时间不足 这是最常见的问题。多个药物的血浆代谢产物鉴定仅在给药后采集了有限的时间点，而放射性半衰期远超采样窗口： •lurasidone：样品仅采集到给药后8小时。尽管开展了两次物质平衡研究，但由于设计缺陷和结果解读的不确定性，CHMP要求提交更多关于药物代谢和消除途径的信息。在健康受试者中，原形药物lurasidone仅占血清总放射性的10.7%，而主要代谢产物为无活性的ID-20219（24%）和ID-20220（11%）。由于放射性半衰期显著长于原形药物，提示存在慢速消除的代谢产物，但采样点不能捕捉到这一信息。2.2 代谢产物鉴定不充分 很多项目往往因各种原因，仅鉴定和定量了循环暴露总放射性的一部分，无法满足代谢路径评估的要求。 •enclomifene：已鉴定的原形药物和3个代谢产物的AUC总和仅占总药物暴露量的约3%，约97%的总放射性未能被鉴定。EMA明确表示无法评估是否存在人体独特的主要代谢产物，并要求开展额外的ADME研究。此外，已鉴定的代谢产物在非临床毒性研究中的暴露量也不能覆盖人体暴露。 •perampanel：第一项物质平衡研究（007）存在多项缺陷，最关键的是代谢产物鉴定仅基于占总给药量约5%的单时间点样本。虽然后续研究（017）提供了更多信息，使鉴定的代谢产物仅占约50%的给药量（5%来自尿液、42%来自粪便），仍低于80%的标准。此外，经活性中间体形成的代谢产物M7和M15因研究缺陷无法进行定量。2.3  分析灵敏度不足 放射性给药剂量过低是导致分析灵敏度不足的直接原因，最典型的案例为： •neratinib：由于采用微量给药策略，血浆放射性浓度过低，无法对原形药物或代谢产物进行定量，仅报告了非放射性组分的分析结果。申请人被迫开展新的物质平衡研究，并承诺如果在后续研究中发现新的主要血浆代谢产物，将评估其血浆蛋白结合和药代动力学特征。2.4  晚期出现的代谢产物未充分定量 部分药物的总放射性半衰期长于原形药物，提示存在慢速消除的代谢产物，但采样方案未能捕捉到这些慢消除药物的消除相： •opicapone：一个额外的循环代谢产物M10在审评过程中才被鉴定出来。该代谢产物仅在给药后72小时后出现，在药后504小时占总放射性的32%。由于在ADME研究中无法获得该代谢物的质谱图，无法实现绝对鉴定。后续通过大鼠研究和临床样本再分析确认M10不太可能是稳态给药下的主要代谢产物，但仍需额外研究来充分排除风险。 •ponatinib：血浆中总放射性呈现149小时的超长半衰期，提示存在慢速消除的代谢产物。申请人承诺对ADME研究的血浆样本进行进一步分析以鉴定和定量这些代谢产物。在鉴定的人体代谢产物中，AP24600（经酰胺水解形成）为主要代谢产物，而N-去甲基代谢产物AP24567的患者血浆水平仅为ponatinib的1%至2%，但因持续存在而显示出较高的暴露水平。 •betrixaban：该项目也存在未被鉴定结构的代谢产物，EMA在审评中认为该项目在血浆代谢物谱鉴定方面失败。但考虑到有限的治疗时间和已有的安全性数据，未再要求额外研究。 但也应该看到，部分消除慢的代谢物往往浓度较低，因消除慢导致的长时间持续暴露使得其AUC占比升高。对于这种代谢产物，如果只是通过延长采样周期来获取其完整的消除曲线再进行AUC的计算，往往会高估其在总放射性中的占比。建议今后还是要结合这种长半衰期药物的活性及安全性数据，综合评估其潜在影响，不应该无限期增加采样周期。此外，如果这种代谢产物不是人体独有的代谢产物，大概率动物中也会产生持续的暴露，毒理种属中的该代谢产物的暴露量应该可以覆盖人体中的暴露水平。2.5  导致FDA审评延误或拒批的案例 Ramamoorthy等人提供了FDA视角下的严重案例，充分说明代谢产物鉴定不充分可能带来的后果： •ozanimod：因未能充分鉴定主要活性代谢产物，FDA发出了拒绝受理函（RTF）。在重新提交并解决了这些代谢产物鉴定缺陷后，药物才获得批准。这一案例直接说明代谢产物鉴定不足不仅导致审评延误，还可能导致申请被直接拒绝受理。 •deutetrabenazine：首次提交时因未能确定所有主要代谢产物，收到完整回复函（CRL）。该缺陷被归入临床药理学和非临床缺陷。后续成功的重新提交包含了对物质平衡研究留存样品的再分析，为特定代谢产物提供了明确的人体血浆暴露数据。这提示样品保存及再分析可以弥补关键研究缺陷。3  消除途径描述不完整：具体案例与问题类型3.1  缺乏静脉给药数据导致消除途径不明确 Coppola等人明确指出，仅有口服给药的物质平衡研究而缺乏静脉给药数据无法有效评估消除途径，ibrutinib、lurasidone等药物存在此问题。当口服给药后粪便中回收大量原形药物时，由于Fa未知，无法区分未吸收药物和经胆汁/肠壁分泌的药物，这对DDI风险评估造成严重不确定性。 •ibrutinib：单次口服给药后，约90%的放射性在168小时内排泄（80%经粪便，小于10%经尿液），但粪便和尿液中几乎未检测到原形ibrutinib，仅少量活性代谢产物PCI-45227；已鉴定的药物相关物质总量经回收校正后仅为给药量的64.1%。由于ibrutinib在尿液和粪便中基本未被检测到，可推断ibrutinib几乎完全被吸收且代谢为其主要消除途径。然而，由于缺乏静脉给药数据，且已鉴定部分远低于80%的标准，CHMP要求开展一系列体外和体内DDI研究作为风险管理计划的一部分。 •canagliflozin：口服剂量约60%经粪便排泄、33%经肾脏排泄，但未充分阐释粪便中原形药物中未吸收部分、胆汁分泌部分和葡醛酸苷水解的贡献比例。 •dolutegravir：粪便中回收大量原形药物，绝对生物利用度未知。通过72小时后的晚期粪便样本（主要为原形药物）估算Fa约为50%，认为粪便中回收的大部分药物可能来自经胆汁排泄的葡醛酸苷结合物。然而，这一估算存在较大不确定性。3.2  回收率不足和已鉴定部分不足 多个药物因总回收率低于90%或已鉴定部分不足80%而引发监管质疑： •pomalidomide：总放射性回收率低于理想值（88%），范围为64%至110%。由于体外代谢转化率低（小于10%），需进一步确认负责消除pomalidomide的酶。后续研究发现CYP1A2抑制剂fluvoxamine联合给药可使pomalidomide暴露量翻倍，说明书据此要求在联合使用强效CYP1A2抑制剂时将剂量减半。 •ibrutinib：已鉴定药物相关物质总量经回收和色谱回收校正后仅为64.1%，远低于80%的标准，要求进一步评估DDI风险。 •sodium benzoate：仅在低剂量（1 mg/kg）下评估了排泄情况（97%以马尿酸形式经尿液排泄），但高剂量下的排泄情况未知。且血浆特征提示高剂量下的初始排泄速率可能不同。3.3  未开展转运体鉴定 未开展转运体鉴定在多个药物的审评中被作为重要问题提出： •eribulin：主要通过胆汁排泄，原形药物贡献70%的总清除率，但未鉴定相关转运体。如果分泌被完全抑制，理论上可导致血浆浓度升高3倍以上。CHMP要求在说明书中列出强效肝摄取和外排转运体抑制剂（包括OATPs、P-gp、MRPs）作为禁忌药物，并同时要求作为上市后措施开展转运体鉴定研究。 •guanfacine：尽管后续开展了物质平衡研究，确定肾脏排泄为主要消除途径（占放射性的80%），但由于代谢贡献超过50%的消除，需开展肝摄取转运体的体外研究。监管要求申请人承诺开展上市后转运体研究，并建议在转运体鉴定后开展体内强效抑制剂/诱导剂研究。3.4  消除途径信息缺失的连锁后果 消除途径信息的不完整导致的最直接后果是DDI评估存在严重不确定性。fexinidazole因完全缺乏物质平衡研究，说明书明确建议不与其他可能发生药代动力学相互作用的药物联合使用，并对与CYP2D6抑制剂和对乙酰氨基酚的联用发出警告。masitinib需要多种其他药物治疗，但因缺乏物质平衡研究，无法通过风险管理计划或说明书警告来管理DDI风险。 在多个申请中（fexinidazole、canagliflozin、guanfacine、pacritinib、masitinib、pomalidomide、ibrutinib、pitolisant、vintafolide和perampanel），CHMP要求开展体外和/或体内临床研究作为上市后措施，以充分阐明不同酶对药物代谢的贡献并表征DDI风险。4  非临床毒理研究暴露覆盖不充分 物质平衡研究的数据对评估代谢物的非临床毒性研究的暴露水平是否充分覆盖人体暴露至关重要。两篇综述均指出了相关问题： •lesinurad：所有人体代谢产物均在非临床毒理学种属中被鉴定，但M4被认为是人体不成比例的尿代谢产物。监管要求申请人需提供充分证据确认人体暴露情况。 •brivaracetam：在重度肾功能不全患者中，其主要代谢产物的AUC较健康受试者升高3至21.5倍，而原形药物的AUC仅小幅增加21%。这提示代谢产物在特殊人群中的暴露可能与健康受试者有显著差异，需要重新评估代谢产物在非临床毒性研究中的暴露水平能否覆盖其在特殊人群中的暴露水平。 •vintafolide：除DALVBH外，对其他人体代谢产物的药理活性或药代动力学没有研究，不清楚哪些成分对系统性毒性有贡献。CHMP建议申请人尽可能开展物质平衡研究以收集相关数据。5  其他常见问题常见的其他问题有： •放射性标记位置选择不当：pitolisant案例中，约25%的放射性被认为以二氧化碳形式经呼气排泄，因标记位置不稳定。EMA要求采用稳定标记位置开展新的物质平衡研究。 •代谢产物的活性测试和消除途径鉴定缺失：guanfacine的主要循环代谢产物M13（3-羟基胍法辛硫酸酯）占血浆放射性的61%，但其药理活性未知。申请人被要求评估其活性，若活性硫酸酯共轭物对药理效应有贡献，则需研究其消除途径和相互作用。 •代谢产物CYP抑制数据和血浆蛋白结合数据缺失：多个案例中代谢产物CYP抑制数据或血浆蛋白结合数据在审评过程中被发现缺失，常被要求作为上市后研究的补充（如apremilast、pacritinib）。 •药物排泄物中不稳定的化合物：pomalidomide和canagliflozin案例中均涉及葡醛酸苷在粪便中可能回转转化为原形药物的问题，需考虑化合物在排泄物基质中的稳定性对药物回收率计算的影响。五、当前研究实践的统计分析1  研究设计与人群特征 Ramamoorthy等人对2014至2018年间FDA批准的101个药物的104份放射性物质平衡研究报告进行了系统分析，揭示了当前业界的实践特征。 在研究人群方面，90%的研究在健康受试者中开展，约10%在目标患者人群中进行（其中9项为癌症患者，1项为终末期肾病继发性甲状旁腺功能亢进患者）。 在入排标准中，86%的研究仅纳入男性受试者，12%允许两性受试者，2%仅纳入女性受试者。男性主导的设计可能反映了育龄期女性生殖毒性顾虑以及样本采集便利性的考量。 在样本量方面，中位数为6名可评价受试者（范围3至16名），66%的研究至少有6名可评价受试者。虽然通常不需要正式的样本量估算，但如果药物的药代动力学变异性较大，受试者过少可能限制数据的可解释性。2  给药方案与放射性剂量 绝大多数研究（97%）采用单次给药设计，仅3项研究在稳态下进行（letermovir、eliglustat和gilteritinib）。在剂量选择上，54%的研究使用了与最终批准剂量一致的剂量，分别有29%和17%的研究使用了高于或低于获批的剂量。98%的研究采用了与最终批准给药途径一致的给药途径。 在放射性剂量方面，99%的研究使用14C标记，仅1项使用氚标记。放射性剂量范围为200 μCi至500 μCi，其中27%使用1至100 μCi，45%使用100 μCi，17%使用大于100至500 μCi。5.3  回收率情况 在102项研究（排除2项局部给药研究）中，63%报告总放射性回收率大于等于90%，16%为85%至小于90%，13%为80%至小于85%，9%低于80%。不完整回收的潜在原因包括：放射性标记位置选择不当、半衰期长的药物采样时间不足以及生物分析方法灵敏度不足等。 值得注意的是，对于半衰期超过72小时的药物（20种药物），采用加速器质谱（AMS）等高灵敏度分析技术，可以在极低的放射性剂量下（如ixazomib约为500 nCi）完成物质平衡研究，通过门诊随访回收排泄物样本，从而解决长半衰期药物的临床研究挑战。六、物质平衡研究对新药开发的深远影响1  对监管审评和上市时间的影响 两篇综述均明确指出，物质平衡研究的缺失或缺陷可直接导致上市申请的审评延误，甚至收到拒绝受理函（RTF）或完整回复函（CRL）。Ramamoorthy等人引用的ozanimod案例表明，因未能充分鉴定主要活性代谢产物而收到RTF函，后续需开展额外研究才能重新提交。deutetrabenazine的案例则说明，即使物质平衡研究已完成，如果代谢产物分析不全面，仍可能导致CRL issuance。 Coppola等人强调，如果在上市申请时物质平衡数据缺失或被认为不充分，监管机构可能将其列为"重大异议"（major objection）。即使最终药物因孤儿药适应证或末线治疗等紧急原因被批准，说明书中的限制性条款（如联合用药禁忌、器官功能不全患者禁忌等）也将更为严格。2  对说明书撰写和临床用药的影响 物质平衡研究的缺失或缺陷直接导致说明书中的DDI相关信息不完整。在多个案例中，由于消除途径信息不明确，监管机构不得不在说明书中采用极为保守的措辞。例如，fexinidazole因缺乏物质平衡研究，说明书明确建议不与其他可能发生药代动力学相互作用的药物联合使用，并对CYP2D6抑制剂和对乙酰氨基酚的使用发出警告。而eribulin的案例更为典型。该药物70%的清除率通过胆汁排泄原形药物实现，但转运体未被鉴定。监管机构要求在说明书中列出强效肝摄取和外排转运体抑制剂作为禁忌药物，并同时要求上市后开展转运体研究。而如果在设计早期就获得完整的物质平衡数据，其中部分限制可能得以避免。3  对非临床安全性评价的指导 物质平衡研究为非临床安全性评价提供了关键的人体代谢产物暴露数据。当发现人体中存在不成比例的代谢产物（M4）时，需要额外证据来确认人体暴露情况，以确保非临床毒性研究充分覆盖了人体暴露。对于brivaracetam，在重度肾功能不全患者中，主要代谢产物的AUC较健康受试者升高3至21.5倍，而原形药物的AUC仅小幅增加21%。这一发现提示，需要重新评估代谢产物在特殊人群中的安全性覆盖是否充分。4  对DDI研究策略的指导 物质平衡研究的消除途径信息是DDI风险评估的基础。代谢和排泄信息可以直接告知是否需要进一步开展肾功能不全和/或肝功能不全评估以及DDI研究。当口服药物在粪便中回收大量原形且Fa未知时，由于无法区分未吸收和胆汁分泌的贡献，必须同时评估转运体（高Fa场景）和代谢酶（低Fa场景）相关的DDI风险，这导致DDI评估的工作量和不确定性显著增加。 对于药理活性代谢产物，需根据其未结合系统暴露量和相对药理活性计算其对体内靶点效应的贡献度。如果某活性代谢产物贡献超过50%的药理效应，则需鉴定其形成途径涉及的酶（贡献超过50%形成途径的酶）和消除途径涉及的酶（贡献超过33%消除途径的酶）。七、结合最新监管指导原则的最佳实践建议1 指导原则对比 2024年1月12日，中国国家药监局药审中心（NMPA CDE）正式发布了《放射性标记人体物质平衡研究技术指导原则》（2024年第4号），这是中国首个专门针对该研究的技术指导原则。2024年7月18日，FDA正式发布了《人体放射性标记物质平衡研究的临床药理学考量》定稿指南，这是该领域首个专门针对物质平衡研究的综合性FDA指南。该指南基于Ramamoorthy等人文章中的监管研究数据编制，对研究设计和报告提出了系统性要求。2024年6月通过的ICH M12指导原则（Step 5）统一了全球药物相互作用研究的监管要求，其中对物质平衡研究的定位和DDI评估策略提出了明确指导：明确物质平衡研究有助于确认药物的主要排泄。 综合FDA 2024年定稿指南、CDE 2024年指导原则和ICH M12 2024年的要求，三方监管机构在物质平衡研究的核心要求上已高度协调一致，但也各有侧重 表1  FDA、CDE和ICH/EMA物质平衡研究关键要求比较 2  基于既往问题教训的关键设计建议 综合两篇综述中揭示的问题和三方最新监管要求，以下设计要素应予以特别关注： •放射性标记位置：必须选择在化学和代谢上稳定的合适位置，确保放射性核素与原形药物及主要代谢产物保持结合。如单一标记位置不满足需求，建议采用双位点标记（NMPA 2024、FDA 2024）。 •静脉给药部分：对于口服药物，强烈建议纳入静脉给药部分（或至少使用静脉放射性微量给药策略），以确定绝对生物利用度和各消除途径的相对贡献。NMPA 2024明确鼓励在同一临床方案中设计两阶段研究。ibrutinib和canagliflozin的案例充分说明了缺乏静脉给药数据对DDI风险评估的严重影响。 •排泄物收集时间：应持续至满足90%回收标准，且连续两天排泄量低于给药量的1%（FDA 2024、NMPA 2024）。对于长半衰期药物，应采用门诊定时随访采集、AMS微量给药等策略。 •血浆代谢产物鉴定时间范围：必须覆盖完整的放射性浓度-时间曲线，特别关注后期出现的代谢产物。lurasidone（8小时采样）、opicapone（72小时后出现M10）和ponatinib（149小时终末半衰期）的案例充分说明了采样不足的严重后果。 •研究剂量：应选择在药代动力学线性范围内的剂量，最好与最终批准剂量一致（FDA 2024、NMPA 2024）。如果在研究时治疗剂量尚未确定，应使用线性范围内的剂量。 •样品保存与再分析：研究样品应妥善保存以便必要时进行再分析。deutetrabenazine案例证明，对留存样品的再分析可有效弥补原始研究的缺陷，避免重新开展完整研究。八、结论 人体放射性物质平衡研究是新药临床药理学开发中信息含量最为丰富的单项研究，是获取药物在人体内ADME特征最直接、最全面的方法。两篇综述从EMA和FDA的双重视角充分证明，物质平衡研究不仅可满足监管合规要求，更是指导整个药物临床药理开发策略——包括DDI研究设计、器官功能不全研究需求评估、说明书撰写以及药物在不同人群中的获益-风险评估的关键信息来源。 尽管针对物质平衡研究的监管指导和文献资料已十分丰富，物质平衡研究的缺失或设计缺陷在上市申请中仍然频繁出现。文章详细梳理的具体案例揭示，主要问题集中在五个方面：完全未开展研究、代谢产物鉴定不充分（采样时间不足、分析灵敏度不足、晚期代谢产物未充分定量）、消除途径描述不完整（缺乏静脉给药数据、回收率不足、转运体鉴定缺失）、非临床安全性覆盖不充分，以及放射性标记位置选择不当等。这些缺陷不仅导致审评延误、要求上市后研究和说明书中的过度限制性措辞，在某些极端情况下甚至可能导致被拒绝受理或拒批。 2024年FDA定稿指南、中国CDE指导原则和ICH M12指导原则的相继发布，标志着全球主要监管机构在物质平衡研究领域要求的进一步协调与完善。新药研发企业应当充分认识到物质平衡研究的应用价值，在临床开发的早期阶段合理规划并高质量地实施该研究，确保放射性标记位置稳定、采样时间充分覆盖、静脉给药部分（适用于口服药物）纳入设计、样品妥善保存以便再分析，以及报告内容规范完整。只有这样，才能充分发挥物质平衡研究在新药研发中的核心支撑作用，推动新药以更完整的临床药理学数据包高效获批，最终惠及更广泛的患者群体。参考文献 [1] Coppola P, Andersson A, Cole S. The importance of the human mass balance study in regulatory submissions. CPT Pharmacometrics Syst Pharmacol. 2019;8(11):792-804. [2] Ramamoorthy A, Bende G, Chow ECY, et al. Human radiolabeled mass balance studies supporting the FDA approval of new drugs. Clin Transl Sci. 2022;15:2567-2575. [3] International Council for Harmonisation. M12 Drug Interaction Studies. Step 5 Guidance, June 2024. FDA Final Guidance, August 2024. [4] U.S. Food and Drug Administration. Clinical Pharmacology Considerations for Human Radiolabeled Mass Balance Studies Guidance for Industry. Final Guidance, July 2024. [5] 国家药品监督管理局药品审评中心. 放射性标记人体物质平衡研究技术指导原则. 2024年第4号, 2024年1月12日.

题目：Targeted drug conjugates and molecular mechanisms in overcoming lung cancer drug resistance 出处：https://doi.org/10.1007/s12672-025-03981-3 摘要 肺癌是癌症相关死亡的主要原因，其通常表现为诊断时已处于晚期，且对包括化疗和酪氨酸激酶抑制剂在内的常规疗法产生耐药性。尽管诸如抗体药物偶联物（ADCs）等新型药物已崭露头角，但诸如脱靶毒性、肿瘤渗透有限以及获得性耐药等挑战依然存在，这凸显了在靶向治疗策略方面，持续有效性和安全性提升方面仍存在重大缺口。本综述系统地阐述了肺癌药物耐药性的分子机制，重点关注关键的致癌驱动因子（EGFR、ALK、KRAS、MET）及其逃逸途径。此外，我们全面评估了药物偶联物不断演变的格局——不仅包括 ADCs，还包括肽-药物偶联物（PDCs）、放射性核素偶联物以及其他新型模式，作为克服这些耐药机制的战略方法，通过增强靶点特异性和药物递送。我们的分析得出结论，药物偶联物代表了肺癌治疗的范式转变；然而，其全部潜力受到连接子不稳定、载荷相关毒性以及复杂耐药途径的阻碍。我们建议未来的研究重点应放在开发具有优化连接子化学结构的下一代偶联物、具有旁观者效应的新型载荷以及合理的联合疗法上，以应对动态的肿瘤微环境并预防耐药性。 1 引言 肺癌仍是全球癌症相关死亡的首要原因，这主要是由于其高发病率和长期以来的不良预后。肺癌通常分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中 NSCLC 约占病例的 85%。NSCLC 包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等亚型。相比之下，SCLC 占病例的 10%至 15%，以生长迅速、早期转移和临床病程凶险而著称。 数十年来，肺癌的治疗选择有限，以铂类为基础的化疗是主要手段。尽管化疗能带来一定的生存益处，但其伴随的严重副作用以及缺乏肿瘤特异性，使得晚期肺癌患者的 5 年生存率一直低至 15%，这凸显了对更优疗法的需求。21 世纪初，表皮生长因子受体（EGFR）基因等驱动突变的发现以及酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的获批，标志着一个转折点。这一突破改善了特定患者群体的预后，并推动了对其他致癌驱动因子（如 ALK、ROS1、KRAS）的研究，开启了精准肿瘤学的时代。 然而，肺癌治疗仍面临诸多挑战。首先是耐药性问题——无论是对化疗、靶向治疗还是免疫治疗。耐药机制复杂，包括继发性突变、旁路通路激活以及组织学转化。第二个挑战是许多疗法缺乏肿瘤选择性，导致脱靶毒性，从而降低疗效并影响生活质量。 为应对这些挑战，创新的治疗策略至关重要。药物偶联物作为一种前景广阔的方法应运而生，它将特定的靶向分子（抗体或肽）与强效细胞毒性药物通过稳定的连接体结合在一起。这种设计能够实现药物对肿瘤细胞的选择性递送，在提高疗效的同时将全身毒性降至最低。 本综述旨在深入剖析肺癌耐药性的分子机制，并探讨药物偶联物作为变革性治疗手段的潜力。我们将审视药物偶联物的当前格局、设计、作用机制及其在非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）中的临床应用。此外，我们还将讨论诸如连接子稳定性以及新的耐药途径等持续存在的挑战，并提出未来研究的方向。通过整合现有知识，我们旨在激发下一代疗法的发展，以克服耐药性并改善肺癌患者的生存结果。 2 肺癌中的分子靶点 2.1 受体酪氨酸激酶（RTyK） 受体酪氨酸激酶在所有肺癌中均有发现，但在每种亚型中的出现频率不同，因此它在肺癌靶向治疗中被广泛研究，并正在临床评估其疗效。表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶是正在被探索作为肺癌药物靶点的酪氨酸受体激酶，因其在肺癌治疗中的疗效。多种生物制剂正在被探索或已获批用于肺癌的治疗管理，其中一些列于表 1 中。 2.2 表皮生长因子受体 表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜受体，通常处于非活性状态，是细胞分裂、生长和存活的调节因子。表皮生长因子受体依赖的酪氨酸激酶在与表皮生长因子及其他生长因子结合后被激活。表皮生长因子受体的激活会引发信号级联反应，即丝裂原活化蛋白激酶通路和磷脂酰肌醇 3-激酶通路，从而导致 DNA 合成和细胞增殖。表皮生长因子受体的激活会诱导多种事件和通路，有助于肺癌的免疫逃逸，并阻止自噬过程。EGFR 的突变会导致受体的内在激活，从而促进细胞增殖，导致肿瘤发生。表皮生长因子受体的敏感性突变通常发生在 18 至 21 外显子区域。EGFR 在不同类型的癌症中发挥着重要作用，其突变与肺癌有关，在约 50%的亚洲患者和约 10%的西方患者中存在。EGFR 在非小细胞肺癌中过度表达。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，表皮生长因子受体（EGFR）的酪氨酸激酶结构域会发生突变（外显子区域的移码缺失突变和外显子 21 中的亮氨酸到精氨酸的点突变）。几乎 85%的移码缺失突变发生在外显子 19 或 L858R。EGFR 抑制剂正在广泛探索用于 NSCLC 的治疗。酪氨酸激酶抑制剂可抑制突变的 EGFR 及其持续激活。一些表皮生长因子受体抑制剂，如阿法替尼、厄洛替尼和吉非替尼，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于 NSCLC。一般来说，表皮生长因子受体靶向治疗包括单克隆抗体和小分子抑制剂。吉非替尼是一种针对表皮生长因子受体特异性酪氨酸激酶的小分子抑制剂，首次在 EGFR 过表达的 NSCLC 中进行评估。其他小分子抑制剂包括另一种药物厄洛替尼，这是一种可逆抑制剂，已被发现对一线和二线药物治疗失败的 NSCLC 病例有效。临床评估的结果促使厄洛替尼和吉非替尼被纳入具有 L858R/E19del 突变的 NSCLC 的一线化疗药物。下一代表皮生长因子受体抑制剂包括不可逆抑制剂，如达可替尼和阿法替尼。这两种药物已被发现具有广泛的抗癌活性，并被批准作为非小细胞肺癌的一线治疗药物。然而，非小细胞肺癌患者中的 T790M 突变会导致对厄洛替尼和吉非替尼产生耐药性。一种高选择性的第三代表皮生长因子受体抑制剂奥希替尼已被发现对具有 T790M 突变的患者有效，且副作用减少。因此，与一线或二线药物相比，奥希替尼是具有 T790M 突变的非小细胞肺癌患者的首选治疗方式。另一种表皮生长因子受体抑制剂阿美替尼也被发现对具有 T790M 突变的非小细胞肺癌病例有效。 西妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，在 II 期临床试验中发现其与基于铂类的化疗联合使用具有临床疗效。此外，在 III 期临床试验（BMS-099）中，676 名患者被随机分配接受卡铂和紫杉烷类药物治疗，联合或不联合西妥昔单抗。然而，结果并未显示患者生存率或总生存期有显著改善，尽管相对风险有统计学意义上的显著降低（分别为 25.7% 和 17.2%）。在 FLEX 临床试验中，1125 名患者被随机分配接受顺铂和长春瑞滨联合或不联合西妥昔单抗的治疗。该临床试验的结果显示，接受西妥昔单抗治疗的患者中位总生存期有所改善（分别为 11.3 个月和 10.1 个月）。这种效果在鳞状细胞肺癌患者中尤其有益。然而，在两项试验中，西妥昔单抗均表现出皮肤毒性以及发热性中性粒细胞减少症的发生率较高。其他阻断 EGFR 的单克隆抗体包括尼妥珠单抗和尼赛替尼单抗。在一项 III 期临床试验（SQUIRE）中，将尼妥珠单抗与化疗药物吉西他滨和顺铂的联合用药与单独使用化疗药物进行了比较，结果表明，尼妥珠单抗与化疗药物联合使用显著提高了转移性 IV 期鳞状细胞癌患者的总体生存率。 2.3 间变性淋巴瘤激酶受体 位于 2 号染色体上的间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因编码受体酪氨酸激酶，其突变常与肺癌相关。中枢神经系统和外周神经系统表达间变性淋巴瘤激酶受体。配体（如中期因子和多效生长因子）与间变性淋巴瘤激酶受体结合会导致其二聚化，随后被激活。间变性淋巴瘤激酶受体的激活与不同的信号级联反应（如 JAK-STAT、RAS-RAF-MEK-ERK 和 PI3K-AKT-mTOR）相关，这些级联反应调节细胞增殖和细胞存活。间变性淋巴瘤激酶基因的扩增、重排和突变被认为可诱发肺癌。在非小细胞肺癌（NSCLC）病例中，约 5%的病例与间变性淋巴瘤激酶基因的重排有关。在 NSCLC 中，间变性淋巴瘤激酶基因的重排导致其与棘皮动物微管相关蛋白样 4（EML4）基因融合。这种基因融合导致间变性淋巴瘤激酶基因的异常表达和激活。这种融合基因，即 EML4-ALK 基因，会导致肺部过度表达活化的间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶受体，而这种受体在肺部通常是不存在的。通常，间变性淋巴瘤激酶基因的这种突变见于年轻、不吸烟的患者。克唑替尼是一种间变性淋巴瘤激酶抑制剂，是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗 ALK 阳性非小细胞肺癌（NSCLC）的首个药物。在一项 III 期临床试验中，克唑替尼在晚期 NSCLC 患者中的疗效已得到报道。LDK378（或塞瑞替尼）是一种间变性淋巴瘤激酶抑制剂，基于 I 期临床试验中 NSCLC 患者的积极结果（约 80%的反应率），于 2013 年被 FDA 授予“突破性疗法”地位。基于进一步的临床试验，塞瑞替尼被认为是克唑替尼的替代药物。在克唑替尼耐药的情况下，已发现有效的抑制剂包括布加替尼和阿来替尼。 此外，小鼠模型的研究表明，抑制热休克蛋白 90（一种分子伴侣）可导致 EML4-ALK 融合基因的分解，从而减缓肿瘤生长。这些发现表明，热休克蛋白 90 抑制剂有可能成为治疗肺癌的一种潜在疗法。甘尼替匹布是潜在的热休克蛋白 90 抑制剂之一。体外研究结果表明，甘尼替匹布的疗效优于克唑替尼。在 ALK 阳性非小细胞肺癌患者中单独使用甘尼替匹布或与克唑替尼联合使用的临床评估报告了积极的结果，尤其是在接受过治疗的患者中。此外，甘尼替匹布在对克唑替尼耐药的病例中也显示出有效性。另外，另一种热休克蛋白 90 抑制剂 AUY-922 正在基于 I 期临床试验在预处理过的 ALK 阳性非小细胞肺癌患者中取得的积极结果进行 II 期临床试验。尽管耐药机制多种多样，但对克唑替尼耐药的情况非常普遍。克唑替尼耐药的一些机制包括：间变性淋巴瘤激酶基因的次级突变、间变性淋巴瘤激酶基因拷贝数增加、血清双调蛋白水平升高以及表皮生长因子受体基因的 L858R 突变。研究结果表明，间变性淋巴瘤激酶基因、表皮生长因子受体基因和 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因的次级突变是导致克唑替尼耐药的原因。劳拉替尼是第三代间变性淋巴瘤激酶抑制剂，对间变性淋巴瘤激酶阳性的非小细胞肺癌患者，尤其是出现脑转移以及对其他抑制剂产生耐药性的次级突变患者特别有效。间变性淋巴瘤激酶抑制剂阿来替尼、劳拉替尼和布加替尼是间变性淋巴瘤激酶阳性非小细胞肺癌的一线药物。然而，进一步的研究报告称 L1198F 突变会导致劳拉替尼耐药。有趣的是，对劳拉替尼的耐药性会使癌细胞重新对克唑替尼治疗敏感。 3 B-Raf 原癌基因，丝氨酸/苏氨酸激酶（B-RAF） B-RAF 编码快速加速纤维肉瘤激酶，属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族。快速加速纤维肉瘤激酶介导 RAS 级联反应的下游信号传导，从而诱导丝裂原活化蛋白激酶通路。丝裂原活化蛋白激酶通路的激活导致细胞不受限制地增殖以及随后的突变。尽管 B-RAF 突变通常与黑色素瘤相关，但 2%至 3%的非小细胞肺癌病例也与 B-RAF 突变有关。在非小细胞肺癌中，主要报道了 B-RAF 的 V600E 突变，尽管也有少数 G469A、K601N、L597Q 和 D594G 突变的病例。B-RAF 突变在吸烟者中明显更为常见。在非小细胞肺癌患者中，B-RAF 抑制剂达拉非尼在 II 期临床试验中被发现对 V600E 突变有效。然而，后续研究报道在治疗八个月后出现了对达拉非尼的耐药性。 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因的 G12D 突变被认为是达拉非尼耐药性的原因。维罗非尼是一种对黑色素瘤有效的 B-RAF 抑制剂，但其对非小细胞肺癌无效。不过，维罗非尼与曲美替尼联合使用已显示出良好的效果。 4 ROS 原癌基因 1 或 ROS-1 在非小细胞肺癌（NSCLC）中，ROS-1 基因重排的发生率约为 2%，这也会导致九种融合蛋白的形成。对于携带 ROS-1 重排的 NSCLC 患者，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准恩曲替尼和克唑替尼用于治疗。另一种选择性 ROS-1 基因抑制剂塔利替尼，在多中心、随机、开放标签试验中被发现对克唑替尼耐药的 ROS-1 重排 NSCLC 患者有效，且不良反应发生率低。基于这些令人鼓舞的结果，全球范围内针对携带 ROS-1 重排的 NSCLC 患者以及对酪氨酸激酶抑制剂耐药或初治的患者开展了进一步的 II 期多中心试验。瑞波替尼是另一种潜在有效的 ROS-1 基因抑制剂，其疗效正在评估中。 5 间充质上皮转化（MET） MET 原癌基因编码酪氨酸激酶受体蛋白（也称为肝细胞生长因子受体 - HGFR），在某些类型的肺癌中过度表达、扩增并增强突变。MET 基因的诱导导致酪氨酸残基的磷酸化，进而诱导多个信号级联反应，如 SRC 激酶、Ras/丝裂原活化蛋白激酶（RAS/MAPK）和 PI3K。例如，约 7%的肺腺癌病例表现出 MET 增强突变，约 4%的肺腺癌病例和约 1%的肺鳞状细胞癌病例表现出 MET 扩增。MET 外显子 14 跳跃突变在肺腺癌和肿瘤的转移中也起着关键作用。卡马替尼、克唑替尼、特泊替尼、卡博替尼和格列替尼是几种在 MET 外显子 14 跳跃非小细胞肺癌中被发现具有临床疗效的酪氨酸激酶抑制剂。卡马替尼是一种高度选择性抑制剂，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准，因其在靶向 MET 外显子 14 跳跃非小细胞肺癌、MET 过度表达和扩增方面的疗效。另一种正在临床评估并已在日本和美国等少数国家获批的特异性抑制剂是特泊替尼。 6 神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因 在不吸烟的肺腺癌病例或非小细胞肺癌（NSCLC）病例中观察到 NTRK 基因融合（约 0.5% 的病例）。有趣的是，NTRK 突变在女性患者中更为常见。酪氨酸激酶抑制剂拉罗替尼（Larotrectinib）已被发现对 NTRK 基因融合病例有效，并已获准用于 NTRK 基因融合的 NSCLC 病例。恩曲替尼（Entrectinib）是另一种获批用于 NTRK 基因融合 NSCLC 病例的酪氨酸激酶抑制剂。 7 AXL 基因 AXL 基因是瞬时异常髓样增殖（TAM）酪氨酸激酶受体家族的一员，它有助于治疗耐药性的产生。研究结果表明，AXL 基因在非小细胞肺癌（NSCLC）对厄洛替尼耐药的细胞系中表达增强。此外，研究发现阻断 AXL 可使 NSCLC 细胞系恢复对厄洛替尼的敏感性，这表明 AXL 抑制剂有可能作为一种治疗工具来克服耐药性。一种选择性 AXL 抑制剂 BGB324 正在 II 期临床试验中评估其在对 PD1 抗体治疗耐药的 NSCLC 患者中的疗效。另一种 AXL 抑制剂候选药物 Dubermatinib 也在一项随机、开放标签的 Ia/Ib 期试验中评估其疗效。 8 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）基因 KRAS 是一种较小的调节蛋白鸟苷三磷酸酶（GTPase），介导鸟苷三磷酸（GTP）结合形式（活跃）和鸟苷二磷酸（GDP）结合形式（不活跃）之间的信号循环。这种 GTP 和 GDP 的循环形式调节细胞生长和存活的信号级联反应。KRAS 基因的突变形式在包括肺癌在内的许多癌症中最为常见。在近 25%的非小细胞肺癌（NSCLC）病例中观察到 KRAS 突变，在 30%的肺腺癌病例中也观察到，其中以 Q61、G12 和 G13 密码子替换为主。与非吸烟者（约 6%）相比，吸烟者中 KRAS 基因突变更为常见（约 26%）。历史上，KRAS 抑制剂一直被认为无效，并被贴上“不可成药靶点”的标签。然而，某些 KRAS G12C 抑制剂，如索托拉西布（sotorasib）、MRTX849、ARS1620、ARS853、GDC-6036、1_AM、BI 1701963 等，已被证明是有效的候选药物。其中，索托拉西布和 MRTX849 是 KRAS G12C 最强效和最特异的抑制剂。这两种抑制剂在小鼠异种移植肿瘤模型中也已被证明有效。在一项 I 期、开放标签、多中心临床试验中，对 59 名非小细胞肺癌（NSCLC）患者使用了索托拉西布（Sotorasib），研究结果表明其效果令人鼓舞（约 32.2%）。索托拉西布的疗效和作用机制正在进一步评估中。 9 肺癌的治疗管理——现状及对药物偶联物的需求 肺癌是一种致死率极高的癌症。肺癌的治疗管理包括化疗、手术切除肿瘤组织以及局部放疗。然而，一旦出现转移，肺癌的治疗管理就变得困难重重。患者常常出现肿瘤复发的情况。化疗是癌症治疗管理中的关键部分，但其往往缺乏选择性，导致正常组织细胞与肿瘤细胞一同受到细胞毒性影响。因此，在化疗过程中，免疫细胞受损以及耐药性的发展屡见不鲜。此外，化疗药物的耐受性差且治疗指数窄，因而会引发严重的不良反应。免疫疗法也被用于肺癌的治疗管理。免疫疗法基于激活免疫系统识别并对抗肿瘤细胞的原理。然而，免疫疗法存在个体间差异，并且会引发自身免疫性不良反应。 靶向系统有助于减少不良影响并提高耐受性。候选药物及其递送系统对靶点的选择性有助于实现对肿瘤细胞的靶向递送。表皮生长因子受体中酪氨酸激酶的选择性抑制剂彻底改变了非小细胞肺癌的治疗管理。这些表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂能够有效靶向肿瘤细胞，同时由于对肿瘤细胞的选择性靶向作用，不良反应也有所减少。然而，在初始有效反应后，肿瘤细胞不可避免地会在治疗后（大约 9 至 12 个月）对酪氨酸激酶抑制剂产生耐药性。因此，开发具有选择性的候选药物和靶向药物/药物递送系统似乎是减少不良事件并有效靶向肿瘤细胞的最恰当方法。当细胞毒性药物通过连接体与靶向配体连接时，就会形成药物偶联物。靶向配体有助于将药物特异性地导向靶点。药物偶联物的示意图如图 1 所示。药物偶联物的经典例子包括抗体药物偶联物，其中单克隆抗体借助连接体与靶向基团相连。这种抗体药物偶联物的构建有助于将细胞毒性抗体靶向至肺癌细胞，同时减少不良反应。单克隆抗体是高度细胞毒性药物，但由于其为大分子药物，渗透并到达肿瘤部位的能力有限。此外，这些单克隆抗体还可能引发免疫反应。因此，将抗体与靶向部位连接有助于其渗透并靶向肿瘤细胞。因此，当抗体药物偶联物进入血液时，靶向基团帮助偶联物到达肿瘤部位。在肿瘤部位，药物偶联物释放抗体，该抗体被肺癌细胞内吞，最终发挥细胞毒性作用。 由于相关优势，抗体药物偶联物的使用已变得极为普遍。首个获批的抗体药物偶联物是 2000 年用于急性髓系白血病治疗管理的吉妥珠单抗奥唑米星。目前，超过 150 种抗体药物偶联物正在针对不同类型的癌症进行临床评估。基于抗体药物偶联物的疗效，同样的构建设计已被用于开发各种其他药物偶联物。部分药物偶联物的构建包括： 其中存在连接子、靶向肽和细胞毒素的肽 - 药物偶联物。 一种放射性核素药物偶联物，其中细胞毒性药物或肿瘤抗原特异性药物与放射性核素相连接。这种放射性核素药物偶联物用于诊断和治疗应用。 小分子药物偶联物（SMDCs） 抗体 - 寡核苷酸偶联物（AOCs）。 免疫刺激抗体偶联物（ISACs） 病毒样药物偶联物（VDCs） 适配体 - 药物偶联物（ApDCs） 抗体降解剂偶联物（ADeCs） 10 抗体药物偶联物 抗体药物偶联物是一种大分子抗癌药物，旨在具备靶向选择性以及对肿瘤细胞的细胞毒性。抗体药物偶联物的三个基本组成部分如图 2 所示。 特异性肿瘤抗原靶向抗体。 有效载荷或细胞毒性药物。 将有效载荷与靶向抗原连接的连接子。 这些抗体药物偶联物进入血液循环后，药物偶联物会与靶向抗原形成复合物，并通过内吞作用将抗体药物偶联物内化到肿瘤细胞中。最终，内化的抗体药物偶联物复合物中的连接子被切割，释放出细胞毒性药物，从而对肿瘤细胞发挥细胞毒性作用。第一代抗体药物偶联物使用的是鼠源性抗体（例如针对 CD33 的 Mylotarg），因此这些抗体药物偶联物容易在患者体内引发免疫反应。此外，连接子部分不够坚固，会过早断裂释放出细胞毒性药物，从而降低疗效并引发不良事件。因此，第二代抗体药物偶联物（例如针对 HER2 的 Kadcyla 和针对 CD30 的 Adcetris）使用了人鼠嵌合抗体以及人源化单克隆抗体。然而，这些抗体药物偶联物的药物与抗体比例不均匀，导致清除率更高、非特异性不良反应发生率更高、抗体聚集以及治疗效果降低。定点偶联技术被用于开发第三代抗体药物偶联物（例如，针对 HER2 的 Enhertu），这使得药物偶联物更加稳定，具有更优的药代动力学特性和更高的药物抗体比。此外，亲水性连接子，如聚乙二醇化，也在第三代抗体药物偶联物中得到广泛应用。 在设计抗体药物偶联物时，选择靶向抗体的方式应确保抗原要么仅由癌细胞特异性表达，要么在正常细胞中表达水平极低。此外，理想情况下，靶抗原应在肿瘤细胞表面表达。这有助于赋予抗体药物偶联物选择性。一些被广泛研究的肿瘤细胞过度表达的表面抗原包括：人表皮生长因子受体 2 和 3（HER2 和 HER3）、前列腺特异性膜抗原（PSMA）以及间质上皮转化因子（c-MET）。抗体的另一个重要要求是，抗体应能被肿瘤细胞有效内吞，并且在使用抗体药物偶联物治疗一段时间后，抗原的表达不应减弱。肿瘤的大小、肿瘤细胞的细胞解剖结构、肿瘤部位的血管供应以及纤维化程度，决定了抗体药物偶联物在肿瘤部位的摄取情况。抗体药物偶联物的设计不仅旨在靶向肿瘤细胞，还旨在靶向肿瘤微环境的组成部分，即肿瘤的血管供应、引发肿瘤细胞增殖的干细胞以及间质成纤维细胞。 抗体药物偶联物的另一个关键组成部分是有效载荷。通常，有效载荷必须具有强效、细胞毒性、稳定性，能够与连接体部分偶联，并具有合适的溶解性。有效载荷可通过转录抑制、抗有丝分裂或微管蛋白丝损伤以及 DNA 损伤等方式发挥细胞毒性作用。 抗有丝分裂剂会改变微管蛋白丝的稳定结构，从而导致有丝分裂停滞，例如紫杉醇的衍生物、长春碱、奥瑞他汀、美坦辛类药物美坦新，它是美国食品药品监督管理局批准的抗体药物偶联物曲妥珠单抗美坦辛的成分。 11 针对人表皮生长因子受体 2/3 的抗体药物偶联物 人表皮生长因子受体是酪氨酸激酶，有四种受体，即人表皮生长因子受体 1、2、3、4。其中，人表皮生长因子受体 2 在肺癌中过度表达或频繁突变，从而诱导了与细胞增殖有关的信号级联反应，如丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、蛋白激酶 B（AKT）、蛋白激酶 C（PKC）和磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）。因此，用抗体药物偶联物靶向人表皮生长因子受体 2 是肺癌治疗的一个有前景的目标。 针对人类表皮生长因子受体 2（EGFR 2）已开发出多种抗体药物偶联物。T-DM1 是其中一种抗体药物偶联物，其中细胞毒性药物美坦新（DM1）通过硫键与单克隆抗体曲妥珠单抗（T）相连，药物与抗体的比例约为 3.5。T-DM1 已用于治疗人类 EGFR 2 阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）。在一项针对 18 名人类 EGFR 2 阳性 NSCLC 患者的 II 期临床评估中，T-DM1 的疗效有限，50%的患者中位无进展生存期为 5 个月。在另一项针对 49 名患者的 II 期临床试验中也观察到了类似的结果，51%的患者中位无进展生存期为 5 个月。这些结果促使将 T-DM1 归类为人类 EGFR 2 阳性 NSCLC 患者的 2A 类药物。在另一项针对 49 名人类 EGFR 2 阳性 NSCLC 患者的 I 期临床研究中，T-DM1 的总体缓解率为 20%，中位无进展生存期为 2.7 个月。同样，T-DM1 在携带人类表皮生长因子受体 2（HER2）第 20 外显子插入突变的患者中也表现出显著改善的临床反应。然而，在使用 T-DM1 治疗期间观察到恶心、血小板减少和转氨酶水平升高的情况。 另一种针对人类表皮生长因子受体 2（EGFR 2）的抗体药物偶联物是曲妥珠单抗德鲁替康（trastuzumab deruxtecan），简称 T-DXd 或 DS-8201，其中曲妥珠单抗与德鲁替康（一种拓扑异构酶 I 抑制剂）相连接，药物与抗体的比例为 8。T-DXd 具有合适的膜通透性，能有效终止肿瘤细胞。在一项全球性、开放标签的临床试验（DESTINY-Lung01）中，对 T-DXd 在非小细胞肺癌（NSCLC）患者（n = 91）中的疗效进行了评估，发现总体缓解率为 55%，中位无进展生存期为 8.2 个月，中位总生存期为 17.8 个月，疾病控制率为 92%。在对人类 EGFR 2 非小细胞肺癌患者（n = 49）的进一步评估中，总体缓解率为 24.5%，疾病控制率为 69%，中位无进展生存期为 5.4 个月。抗体药物偶联物 T-DXd 正在与度伐利尤单抗联合使用进行进一步评估。 另一种针对人类表皮生长因子受体 2（EGFR 2）的抗体药物偶联物是 A166，其中含有曲妥珠单抗。在 81 名实体瘤患者中对 A166 进行的临床评估显示，总体缓解率为 60%。然而，观察到了诸如食欲减退和眼部副作用（如干眼、视力模糊和角膜炎）等不良反应。另一种针对人类表皮生长因子受体 3（EGFR 3）的抗体药物偶联物是 U3-1402，即帕替替尼德鲁替康。人类表皮生长因子受体 3 在非小细胞肺癌（约 19%）和腺癌（约 46%）中扩增。人类表皮生长因子受体 3 还与酪氨酸激酶抑制剂耐药性的产生有关。在一项 I 期研究中，对人类表皮生长因子受体 3 阳性的非小细胞肺癌患者进行 U3-1402 单药治疗的评估显示，总体缓解率为 39%，中位无进展生存期为 8.2 个月。对临床试验亚组的进一步分析表明，U3-1402 对具有耐药突变的患者有效。 12 靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物 滋养层细胞表面抗原 2 是一种跨膜蛋白，与细胞增殖和分化有关。滋养层细胞表面抗原 2 在正常细胞中要么不存在，要么水平很低，在上皮性肺癌中则会升高。Datopotamab deruxtecan 或 DS-1062a 是靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物。在非小细胞肺癌患者中对 DS-1062a 进行评估，结果显示在 8.0 毫克/千克剂量下，总缓解率为 31%，疾病控制率为 79%。 另一种靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物是 sacituzumab govitecan 或 IMMU-132。在难治性转移性实体瘤肺患者中进行的 IMMU-132 一期评估取得了积极结果，这促使在实体瘤患者（n = 495）中进一步开展二期评估。其中，在非小细胞肺癌患者中观察到总体缓解率为 16.7%，中位总生存期为 7.3 个月，中位无进展生存期为 4.4 个月。IMMU-132 正在临床中进一步评估与阿特珠单抗联合用于非小细胞肺癌以及与贝罗替尼联合用于小细胞肺癌。 另一种靶向滋养层细胞表面抗原 2 的抗体药物偶联物是 Dato-DXd，其正在一项名为 TROPION-Lung02 的全球临床试验中接受评估，在该试验中，将帕博利珠单抗和铂类化疗与 Dato-DXd 联合用于转移性非小细胞肺癌患者。总体缓解率分别为 62%（双药治疗）和 50%（三药治疗）。而疾病控制率分别为 100%（双药治疗）和 90%（三药治疗）。 13 针对间充质上皮转化的抗体药物偶联物 间充质上皮转化酪氨酸激酶受体在非小细胞肺癌患者中通常会显著上调。间充质上皮转化酪氨酸激酶受体与细胞分化、增殖和血管生成有关。间充质上皮转化基因融合和上调与非小细胞肺癌患者对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的耐药性有关。 泰利索 - V（泰利索妥珠单抗维多汀）是一种靶向间充质 - 上皮转化酪氨酸激酶受体的抗体药物偶联物。泰利索 - V 单独使用或与厄洛替尼联合使用的临床评估表明，其对间充质 - 上皮转化阳性非小细胞肺癌患者有效。泰利索 - V 即使作为单药治疗间充质 - 上皮转化阳性非小细胞肺癌也有效。然而，由于出现严重不良事件和疗效不佳，其 II 期临床评估提前终止。另一种靶向间充质 - 上皮转化酪氨酸激酶受体的抗体药物偶联物 ABBV - 399 在间充质 - 上皮转化阳性非小细胞肺癌患者中的总缓解率为 18.8%，中位无进展生存期为 5.7 个月，缓解持续时间为 4.8 个月。然而，该药物偶联物的 II 期试验也提前终止。不过，在 II 期试验中，ABBV - 399 对非鳞状非小细胞肺癌显示出疗效。 14 针对 Delta 样蛋白 3 的抗体药物偶联物 Delta 样蛋白 3 是一种配体，在小细胞肺癌（约 75% - 85%）中表达，正常组织很少表达。Delta 样蛋白 3 会阻碍 Notch 信号级联反应，该级联反应参与细胞发育和增殖。Rova-T 即罗瓦匹珠单抗替西林，是一种针对 Delta 样蛋白 3 的抗体药物偶联物，在小细胞肺癌患者中被发现有效，总体缓解率为 18%，中位总生存期为 4.6 个月，中位无进展生存期为 3.1 个月。在 II 期临床试验 TRINITY 研究中，对 339 名患者进行 Delta 样蛋白 3 作为三线治疗，总体缓解率为 12.4%，中位总生存期为 5.6 个月，中位无进展生存期为 3.5 个月。 15 靶向癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 的抗体药物偶联物 癌胚抗原相关细胞黏附分子 5，也称为 CD66e，是一种糖蛋白，在肺癌中过度表达，尤其是在非小细胞肺癌中。SAR408701 是一种靶向癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 的抗体药物偶联物，在晚期非小细胞肺癌患者中进行了评估，在癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 表达相对较低的患者中，总体缓解率为 7.1%，而在癌胚抗原相关细胞黏附分子 5 过度表达的患者中，总体缓解率为 20.3%，平均缓解持续时间为 5.6 个月。 16 肽 - 药物偶联物 大多数第三代抗体 - 药物偶联物对微管蛋白抑制剂不敏感且具有耐受性。此外，第三代抗体 - 药物偶联物难以复制。另一方面，肽 - 药物偶联物可以采用经济高效的工艺轻松生产并提纯。而且，用作配体类似物的肽对靶点具有很强的亲和力，并且能够与药物偶联。因此，将肽与化疗药物偶联产生了有效且具有靶向性的肽 - 药物偶联物。肽药物偶联物的示意图见图 3。此外，肽结构易于修改，这使得能够设计出具有更高生物利用度、稳定性和靶点亲和力的肽 - 药物偶联物。与抗体相比，肽的分子量较低，因此对肿瘤细胞的渗透性更好。肽结构简单且免疫原性低，因此引发免疫反应的可能性较小。由于肽通过肾脏排泄，其毒性较低。由于肽 - 药物偶联物相较于传统化疗药物以及抗体 - 药物偶联物所具有的这些优势，肽 - 药物偶联物正被广泛探索作为治疗包括肺癌在内的各种癌症的治疗方式。一种名为 NGR-hTNF 的重组融合蛋白，由 CNGRCG 与人肿瘤坏死因子 -α 融合而成，已在 I/II 期临床试验中对其在不同癌症类型中的疗效进行了广泛评估，并发现其对非小细胞肺癌、结肠癌、卵巢癌、转移性肉瘤等均有疗效。然而，肽 - 药物偶联物的药物稳定性低，且代谢迅速。 固相肽合成是合成肿瘤靶向肽 - 药物偶联物最常采用的方法。肽 - 药物偶联物中的有效载荷是强效细胞毒性药物，通过连接体部分与肿瘤靶向肽连接。连接体部分至少有两个官能团，一端与药物连接，另一端与肿瘤靶向肽连接。肽 - 药物偶联物的靶向特异性由肽的肿瘤特异性赋予。肿瘤细胞对肽 - 药物偶联物的摄取也取决于肽的分子靶向能力。哺乳动物来源的膜表面外肽酶 N（APN）-CD13 在肺癌中表达上调。具有天冬酰胺 - 甘氨酸 - 精氨酸结构组成的 NGR 肽是血管生成过程中过度表达的肿瘤靶向肽。NGR 肽对血管细胞表达的膜表面外肽酶 N（APN）-CD13 具有亲和力。已开发出两种 NGR 偶联的肽 - 药物偶联物，即 NGR - 人肿瘤坏死因子和 NGR - 截短组织因子。这两种肽 - 药物偶联物均正在进行临床评估。在 NGR 截短组织因子肽偶联物中，肿瘤靶向肽（甘氨酸 - 天冬酰胺 - 甘氨酸 - 精氨酸 - 丙氨酸 - 组氨酸 - 丙氨酸）连接到截短组织因子的 C 末端。肽药物偶联物 NGR 截短组织因子显示出有效的肿瘤减少效果，且不良事件发生率低。 整合素是调节肿瘤细胞运动和侵袭的细胞黏附受体。这些受体还控制肿瘤细胞的存活和生长，尤其是在其逃离血管浸润期间。结构上，整合素由两个亚基组成，即α和β。其中，α链具有 4 个细胞外结构域，可通过其与具有精氨酸 - 甘氨酸 - 天冬氨酸组成的肽结合。因此，整合素ανβ3/5、α5β1 和ανβ6 参与肿瘤细胞的发展及其扩散。在癌细胞中，整合素ανβ3/5 的表达上调，而正常细胞不表达它们，并且肽精氨酸 - 甘氨酸 - 天冬氨酸对它们具有高亲和力。这为开发靶向血管生成部位表达的整合素的肽药物偶联物奠定了基础，例如 68Ga-NOTA-蛙皮素（BBN）-RGD、[18F]RGD-K5。 生长抑素受体有五种类型，分布在人体的不同部位，如脑垂体、胰腺和大脑。天然存在的生长抑素半衰期很短。生长抑素类似物奥曲肽半衰期较长，对生长抑素受体 1、2、3、4 和 5 均有亲和力。其中，奥曲肽对生长抑素受体 2 的亲和力最高，对生长抑素受体 4 的亲和力最低。奥曲肽已被用于开发肽类药物偶联物（如 68Ga-DOTATOC、177Lu-DOTATATE、68Ga-DOTATATE、111In-DTPA-奥曲肽等），用于肿瘤成像和诊断目的的靶向治疗。 膜型 1 基质金属蛋白酶在肺癌中表达上调，通常被视为肺癌的预后生物标志物。一种低分子量的膜型 1 基质金属蛋白酶肽药物偶联物 BT1718 能够轻易渗透并杀死肿瘤细胞，已被发现对实体瘤有效。 尽管肽药物偶联物具有更高的靶向特异性，容易被肿瘤细胞摄取，并能有效杀灭肿瘤细胞，但肽药物偶联物仍存在一些不足之处。大多数肽药物偶联物通过肠胃外途径给药，因此会给患者带来不便，导致患者依从性差。肽药物偶联物的生物寿命较短，因此其特异性作用于肿瘤细胞的治疗窗口也较短。为了克服这些不足，人们探索了一些策略，如二硫键环化、肽模拟物、头尾环化、用非天然氨基酸替代以及双环肽等。此外，偶联物中连接体的催化裂解以释放有效载荷通常依赖于 pH 值、酶活性和氧化还原条件，这可能会影响有效载荷从肽药物偶联物中的有效释放。 17 放射性核素药物偶联物 在放射性核素药物偶联物中，抗体 - 药物偶联物中的细胞毒性药物被放射性核素通过核苷酸所替代。因此，放射性核素药物偶联物正逐渐成为一种精准靶向系统，其中放射性核素可直接递送至肿瘤部位进行近距离放射治疗。用于放射性核素药物偶联物的一些放射性核素包括β射线发射核素（131I、188Re、90Y、177Lu）和α射线发射核素（211At、213Bi）。放射性核素药物偶联物的示意图见图 4。 放射性核素通过以下方式对肿瘤细胞发挥作用。 放射性核素药物偶联物的递送专门针对肿瘤细胞上特有的抗原，将放射性核素直接递送至肿瘤细胞。放射性核素随后作用于细胞 DNA、线粒体 DNA 和细胞膜，造成损伤。这种损伤导致肿瘤微环境中活性氧、细胞因子和外泌体水平升高，从而对肿瘤细胞产生细胞毒性作用。 细胞因子和活性氧与细胞凋亡受体结合，对邻近细胞产生细胞毒性作用，这种现象被称为旁观者效应。 放射性核素对肿瘤细胞造成的损伤会引发损伤相关分子模式（DAMPs）的释放，这些分子模式会被抗原呈递细胞（APCs）上的 T 细胞受体识别。这种相互作用会激活免疫细胞（CD4+/CD8+ T 细胞），这些细胞随后会对肿瘤细胞产生细胞毒性作用，从而引发旁观者效应。 然而，非靶器官和细胞中的毒性以及放射性核素药物偶联物有效递送方面的挑战限制了其应用，尤其是在实体瘤方面。此外，优化选择放射性核素以兼顾其治疗效果并限制非特异性组织毒性也难以实现。在临床上评估用于肺癌疗效的放射性核素药物偶联物可分为两类：成像剂和治疗剂。成像剂包括铜-64 DOTATATE、99mTc-EDDA、68Ga-DOTATOC 和 68Ga-PSMA-11，而治疗剂包括 ITM-41 和 Lu177dotatate。 18 小分子药物偶联物 小分子药物偶联物的设计与抗体药物偶联物类似，只是将抗体替换为小分子，该小分子作为靶向配体发挥作用。小分子药物偶联物相较于抗体药物偶联物具有若干优势，包括无免疫原性、易于合成且重复性好、储存、运输和给药更简便。此外，小分子药物偶联物分子量低，这增加了其在肿瘤中的渗透性，并改善了其体内外稳定性。小分子药物偶联物可通过肾小球滤过由肾脏有效清除，有助于维持较低的毒性水平。然而，这也缩短了有效靶向肿瘤细胞的时间。靶向配体强大的靶向能力和亲和力不仅有助于高效靶向肿瘤细胞，还有助于减少全身不良事件。靶向部分包括细胞表面受体的配体或抑制剂，以及信号级联反应中的酶，例如低密度脂蛋白受体相关蛋白 1、伊马替尼（抑制剂或融合蛋白）、生长抑素受体、热休克蛋白 90 抑制剂、氨肽酶 N 和前列腺特异性膜抗原。与抗体药物偶联物类似，小分子药物偶联物中的连接子会影响药物的释放、偶联物的药效学和药代动力学。第一代小分子药物偶联物的连接子包括碳水化合物单元，而第二代小分子药物偶联物的连接子则为差向异构体，如谷氨酰胺和谷氨酸。此外，还使用了含二硫键的连接子作为连接部分。一种被称为 PEN-866 的小分子药物偶联物，其包含热休克蛋白 90 抑制剂，并通过氨基甲酸酯连接子与细胞毒性药物 SN-38（伊立替康的代谢产物）偶联。热休克蛋白 90 在肿瘤细胞中表达上调。PEN-866 已与小细胞肺癌细胞系的一线和二线治疗进行了比较，发现其疗效更优。基于这些结果，PEN-866 正在进行 I/II 期临床试验的评估。叶酸的小分子药物偶联物已在包括肺癌在内的不同癌症类型中进行了评估，例如 SN-38。长春花生物碱的叶酸偶联物，如 EC 145（长春瑞滨叶酸盐），已在非小细胞肺癌患者中作为单药治疗以及与多西他赛联合治疗的疗效进行了评估。结果显示，联合治疗使无进展生存期达到 7.1 个月，总生存期达到 10.9 个月。这些令人鼓舞的结果促使对其他基于长春花生物碱和叶酸的小分子药物偶联物，如 EC0489、EC0492 在肺癌患者中的评估。一种叶酸和长春花生物碱的双药小分子药物偶联物 SMDC EC0225，由去乙酰长春碱单肼盐和丝裂霉素 C 组成，并连接到叶酸单元上。SMDC EC0225 已被发现能显著改善非小细胞肺癌的治疗效果。 19 肺癌中针对大分子的其他方法 某些新颖的方法正在不同类型的癌症中进行评估，未来可能在肺癌中得到应用。治疗性寡核苷酸，如小干扰 RNA（siRNA）、磷酰二胺吗啉代寡核苷酸等，可以通过抗体递送至特定组织/细胞。抗体-寡核苷酸偶联物的方法也有助于克服递送寡核苷酸的不足。将寡核苷酸与抗体偶联有助于扩大寡核苷酸的应用范围。这种方法已在使用偶联物 AOC1001 递送 siRNA 治疗 1 型强直性肌营养不良症中得到探索，其中 siRNA 与靶向转铁蛋白受体 1 的单克隆抗体偶联。 另一种递送大分子的方法涉及抗体 - 细胞偶联物，其中一种连接剂（如 5’NHS 酯单链 DNA）的一端与抗体的氨基相连，另一端与细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞或自然杀伤（NK）细胞的细胞表面蛋白相连。抗体 - 细胞偶联物与嵌合抗原受体 T 细胞疗法非常相似，但抗体 - 细胞偶联物仅涉及化学修饰，而不涉及基因修饰。这种方法有助于增强细胞因子诱导的杀伤细胞/自然杀伤细胞的抗肿瘤效力。 一种将大分子递送至肿瘤细胞的新方法是病毒样药物共轭物，即对病毒衣壳进行改造，以制备一种无感染性的蛋白质纳米颗粒递送系统。在一种针对实体瘤的递送系统（AU-001）中，由人乳头瘤病毒开发的蛋白质纳米颗粒与经修饰的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖相连接。 免疫刺激抗体偶联物是一种新型方法，其中免疫激动剂或调节剂作为有效载荷，以某种方式改变免疫反应，从而将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”。这些免疫偶联物能够调节肿瘤微环境中的免疫细胞，从而改变肿瘤细胞的敏感性。已对多种癌症类型探索了 Toll 样受体激动剂偶联物（BDC-1001、SBT-6050、SBT-6290）、干扰素基因刺激剂偶联物（XMT-2056）以及调节性 T 细胞调节免疫刺激抗体偶联物（ADCT-301）。对于肺癌，正在评估免疫刺激抗体偶联物 BDC-2034。 在抗体片段 - 药物偶联物中，抗体片段更小，因而整体尺寸更小，从而具有良好的细胞渗透性。此外，抗体片段 - 药物偶联物具有更高的药物与抗体比例，从而提高了药物效率。抗体片段 - 药物偶联物的小尺寸还有助于其快速的细胞和全身消除。 在适配体 - 药物偶联物中，适配体通过连接体部分与药物相连。适配体 - 药物偶联物的示意图见图 5。适配体充当靶向引导配体，帮助适配体 - 药物偶联物到达目标肿瘤部位。适配体是基于核酸的寡核苷酸序列，具有高靶点特异性和亲和力。适配体易于筛选，免疫原性反应低，易于低成本大量复制，具有热稳定性和化学稳定性，由于分子量低而具有较高的细胞渗透性，并且免疫相关不良反应极小。然而，适配体易受核酸酶影响，因此生物寿命较短。此外，非目标组织对适配体药物偶联物的吸收可能会导致药代动力学特征发生改变。  20 开发大分子药物偶联物面临的大挑战 药物偶联物的发展提高了抗癌药物的疗效，并扩大了其在癌症治疗中的应用。然而，药物偶联物存在一些挑战，限制了其应用。对药物偶联物产生耐药性是主要的限制因素之一，可通过多种机制诱导，例如对抗原的耐药性、内吞作用和细胞凋亡过程的故障、外排泵活性增强、靶点突变和溶酶体异常。不幸的是，目前缺乏治疗药物偶联物耐药性的方法。药物偶联物的疗效取决于有效载荷的量或药物与抗体的比例。较高的药物与抗体比例表明药物偶联物的疗效更好。然而，更高的药物有效载荷也会增加不良反应的概率。因此，大多数药物偶联物的药物与抗体比例通常限制在 2 到 4 之间。因此，优化药物与抗体的比例是开发药物偶联物的关键环节。此外，许多抗体都含有半胱氨酸和赖氨酸残基，它们具有很强的反应性，会影响偶联物的稳定性。因此，可能会发生随机偶联，从而损害偶联物的稳定性，并导致药物过早释放或脱靶释放，引发毒性。由于肿瘤细胞产生的靶抗原具有异质性，药物偶联物需要根据特定的突变和表达的抗原进行开发。药物偶联物的迅速分解以及连接子裂解失败是开发稳定且有效的药物偶联物所面临的重大挑战。 21 结论 肺癌因其高转移潜能和晚期诊断而仍是致死率最高的癌症之一。尽管手术、化疗和免疫疗法等治疗策略已改善了治疗效果，但大多数疗法的疗效仍受限于生物利用度低、靶向性差和耐药性等问题。药物偶联物为解决这些问题提供了有前景的方案，能提高特异性、肿瘤细胞渗透性，并减少副作用。临床研究表明，药物偶联物在包括肺癌在内的多种癌症治疗中均有效，且在优化有效载荷、连接子稳定性和药物化学方面取得了进展。 然而，在优化药物偶联物方面仍存在挑战，尤其是在有效载荷的递送、连接体的稳定性以及避免有效载荷过早释放等方面。未来的研究应着重解决这些问题，以最大限度地提高治疗效果。此外，将分子分析整合到临床护理中能够实现更个性化的治疗，提高靶向准确性并改善患者预后。 随着不断取得的进展，下一代药物偶联物有望带来显著的治疗益处，同时将不良反应降至最低，这有可能通过提供更精准、个性化的治疗方案来彻底改变肺癌的治疗方式。 免责声明：文献版权归英文原版作者所有，翻译仅供学习交流，原创基于翻译，如涉及侵权，请联系公众号管理员处理。