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整理：Silas 审核：张剑雅教授、鹰版 快速阅读指引： 病例1：EGFR+ TP53共突变肺腺癌，靶向联合化疗后，下一步治疗如何调整？ 病例2：ROS1融合肺腺癌，他雷替尼耐药后化疗效果不佳，后续方案如何选择？ 病例3：ALK融合肺腺癌手术后复发，洛拉替尼治疗后淋巴结稳定，能否追求根治性治疗？ 在抗击癌症的征途中，患者与家属的焦虑，往往源于决策十字路口的未知与重压。面对疾病的变化，是调整全身治疗方案，还是联合局部干预？每一次抉择都伴随着对“走错路”的深深恐惧，每一次等待都交织着延误病情的无尽担忧。然而，最严峻的现实在于：癌症治疗的复杂性早已超越了单一学科的边界，这些关乎生命走向的难题，绝非仅凭一位医生或一个科室的智慧便能全面解答。 福建省关癌有家恤病基金会和与癌共舞论坛联合南京天印山医院，共同推出了线上公益多学科会诊项目。 本次直播中，我们收集了三份典型病例，邀请了内科、外科、放疗科等科室的专家团队，为患者提供云端诊疗答疑。 本期会诊专家： 病例一： 基本情况： 患者张某，女，49岁； 诊断：左肺浸润性腺癌，骨转移；cT4N2bM1b IVA期； 既往史：高血压病史，控制稳定； ECOG：1分； 身高：158cm，体重59kg； 2025-5-9：胸部CT提示：左肺上叶舌段、上叶尖后段软组织团块，较大者约44*34*46mm；左肺上叶部分支气管管腔闭塞，病灶远端肺组织可见小片状高密度影； 2025-5-12：支气管镜：左上舌叶支气管管腔狭窄闭塞，余左主支气管、左侧各段支气管官腔通畅； 病理：(左上舌叶)纤支镜活检:浸润性腺癌。 免疫组化结果：TTF-1(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，P40(-)，Ki-67(约30%+)，P53(+，提示可能为突变型)，INSM1(-)，ALK(D5F3)(肿瘤组织:-)，PD-L1(SP263)(肿瘤组织：约5%+) 2025-5-20：PET-CT提示左肺上叶软组织肿物代谢增高，考虑肺癌；左肺多发结节，异常浓聚，考虑转移；左侧胸膜多发增厚，且异常浓聚，考虑转移；纵隔内主动脉弓、左侧肺门见异常浓聚灶，考虑淋巴结转移；左侧髂骨骨质破坏，异常浓聚，考虑转移； 头颅MRI：未见明确转移； 分期：cT4N2bM1b IVA期； 2025-5-27：培美曲塞二钠+卡铂+贝伐珠单抗注射液，共化疗6个周期(末次化疗2025-9-24)； 2025-5-29：基因检测：EGFR19突变，丰度30.5%； 2025-6-4：阿美替尼，110mg，口服，1/日；持续至今； 骨转移：规律使用地舒单抗治疗； 2025-11-27：左肺上叶可见不规则软组织肿块，增强检查呈不均匀强化，边界欠清，内可见钙化，较大范围约2.5*1.5cm；左肺可见多发大小不等结节，边界欠清，较大者(im69)约0.8*0.4cm；右肺下叶小结节影；左侧胸膜多发结节样稍增厚；纵隔内未见明显肿大淋巴结； （2025-5-9） （2025-11-27） 2026-5-6：PET-CT： 左肺上叶不规则实性肿物，较前明显缩小，局部伴代谢增高，考虑治疗后肿瘤残留； 左侧叶间胸膜及肋胸膜局部稍厚，较前减轻，未见代谢增高，考虑治疗后好转； 余双肺散在微小结节、类结节，未见代谢增高； 左侧髂骨局部密度不均匀增高，伴轻度代谢，考虑治疗后改变为主； （2025-5-20） （2026-5-6） 向下滑动查看病例详情 患者诉求： 1、现阶段病情平稳，为进一步提升治疗效果，是否考虑联合其他治疗手段？ 2、培美曲塞方案化疗结束已近半年，是否可以再次联合化疗进行巩固治疗？ 3、结合当前病情，是否有局部放疗的必要性？ 4、患者目前病情是否具备手术指征？ 江永中教授（胸外科） 近期PET-CT复查显示疗效显著：左上肺原发肿瘤明显缩小，左侧叶间胸膜及肋胸膜、肺门与纵隔淋巴结均未见代谢异常增高，提示前期综合治疗效果良好。 按照现行临床指南，IV期肺癌患者通常不具备根治性手术指征。尽管从减瘤治疗的角度来看，患者肺部病灶显著退缩且胸膜、淋巴结代谢活性消失，理论上可考虑行左上肺叶切除联合纵隔淋巴结取样术，但结合患者既往胸膜多发转移病史，手术存在较高风险。若仅行肺叶切除及淋巴结取样，术后极易出现恶性胸腔积液。目前不建议对该患者进行外科手术干预，推荐继续维持现有的内科的治理方案。 包大包 对于IV期的患者，做手术获益和风险的临界值在哪？ 江永中教授（胸外科） 部分晚期肺癌患者在病情得到良好控制后，确实可以通过外科手术干预来改善长期生存。手术的核心目的在于减瘤，如果患者没有胸膜转移，且原发肿块及淋巴结的代谢活性均显著降低，此时进行肺叶切除等手术，有望进一步提升患者的长期生存效果。 对于不同病理类型的患者，手术时机的选择与获益程度存在差异，对于鳞癌等非小细胞肺癌患者，在经过4至6个疗程的化免治疗后，若PET-CT评估显示效果良好，及时行手术切除往往能获得极佳的预后。相比之下，对于携带敏感突变且对靶向药物（尤其是肺腺癌患者）反应良好的病例，目前临床上采取的态度更为谨慎。现有的诸多研究表明，即便患者在靶向治疗期间取得了极好治疗效果，若此时进行手术，仍有较高概率在术后1至2年内出现复发。 张肖肖教授（放疗科） 该患者在接受靶向联合化疗等全身综合治疗后，取得了非常显著的疗效。复查结果显示，其肺部原发灶、相应的转移淋巴结以及远处的骨转移灶均获得了大幅度的缓解。 目前全身治疗处于良好的控制状态，建议现阶段暂不介入局部放射治疗。后续可继续采取定期随访与复查的策略，密切监测病情变化。若在未来的随访过程中，发现局部病灶出现进展，或引发了影响患者生活质量的临床症状，届时再重新评估并考虑局部放疗的必要性。 宋勇教授 在肿瘤治疗中，我们遵循“效不更方”的原则，即在现有治疗方案取得明确疗效时，通常不轻易更改。结合近期PET-CT结果，患者病灶明显退缩，胸膜及骨转移代谢均减弱，呈现出全面控制的现象；但左肺门原发病灶仍存代谢活性，提示局部仍有存活的肿瘤组织。 针对患者提出能否再次联合化疗进行巩固的疑问，目前尚缺乏确凿的循证医学证据支持。在既往的FLAURA等临床研究中，联合治疗组多在化疗4个周期后转为培美曲塞单药维持治疗，而该患者前期已完成6个周期的培美曲塞联合铂类化疗，且后续未行维持治疗。此时若再次联合培美曲塞单药巩固，能否取得进一步的明显疗效尚不明确。 关于局部放疗的必要性，我认为对于晚期肺癌患者，控制原发病灶依然至关重要。多项随机对照试验（RCT）及研究者发起的研究均证实，手术、放疗等局部治疗手段对晚期病人具有明确的临床价值。因此，我建议在现阶段加入局部放疗，以进一步强化对局部病变的控制，这有望进一步延长患者服用阿美替尼的无进展生存期（PFS）。 关于外科手术干预，虽然患者病情控制良好，但此时进行手术面临两大阻碍：首先，目前尚缺乏充分的循证医学证据支持晚期患者在靶向治疗后进行此类手术；其次，患者初始确诊时已伴有胸膜及骨转移，且目前手术的风险与获益比难以准确评估。因此，不建议现阶段进行手术干预。 当前患者病情稳定，治疗形势良好，首要任务是巩固现有的治疗成果。若未来病情出现进展，第一步应进行再次活检，以明确肿瘤的耐药机制，再据此制定后续治疗方案。 医患对话 患者连线 小张（家属）：针对患者的情况，最佳序贯策略是什么？ 宋勇教授 我们应当根据患者病情的实际情况来动态制定，而非现在就预设一个固定的应对方案。其未来若发生病情变化，复发和转移的模式目前尚不明确。因此，现在就去探讨那时的具体治疗策略，时机尚不成熟。此外，随着临床研究的不断深入和新药研发的持续更新，未来的治疗手段和指南也会随之迭代。基于当前信息去过度规划长远的治疗细节，实际意义并不大。因此，建议现阶段以巩固现有疗效为主，后续根据疾病进展的具体情况再行个体化决策。 患者连线 小张（家属）：患者出现耐药，换药的可能性大吗？ 宋勇教授 关于未来的换药可能性，患者完全不必过于担忧。目前肺癌治疗领域的新药研发正呈现出百花齐放的态势，未来的药物丰富程度将远超我们的想象。 病例二： 基本情况： 患者王某，女，35岁； 诊断：右肺腺癌，脑转移、骨转移；cT4N3M1c IVB期； 既往史：无特殊： ECOG：1分； 身高：166cm，体重51kg； 2025-7-17：胸部CT：右中肺25mmx18mm占位，双肺门、锁骨上、腋窝多发肿大淋巴结，考虑转移；胸9椎体稍高密度影； 2025-7-18：超声引导下右侧锁骨淋巴结穿刺活检： 病理：肺来源低分化腺癌； 免疫组化结果:CDX2(-)，CK5/6(-)，CKpan(+)，GATA-3(-)，NapsinA(+)，P40(-)，P63(-)，PAX-8(-)，TTF-1(+)，Villin(局灶弱+)，Vimentin(部分+)，SOX10(-)； 2025-7-29：基因检测：ROS1融合变异，丰度15.74%； 2025-7：头颅MRI：左侧额颞叶、右侧枕叶结节，考虑转移； 分期：cT4N3M1c IVB期；服用瑞普替尼7天； 2025-8-1：更换为他雷替尼治疗，一直服用至2026-3-30； 2025-11-7：胸部CT：右肺中叶病灶较前进一步缩小；胸9椎体稍高密度影同前，建议骨扫描检查；肝左内叶稍低密度影，转移待排； 2025-11-16：颅脑MRI增强示：颅内多发异常强化影，考虑转移瘤； （2025-7-23） （2025-11-16） 2025-12-02：右颈部淋巴结增多、增大，融合成团块伴水肿，约50x46mm； 右侧颈部淋巴结穿刺活检： 病理：肺转移性腺癌； 2025-12-10：基因检测ROS1融合突变，丰度16.7%； PD-L1阴性； 2025-12-3：骨扫描：左侧髋臼下缘放射性增浓影，需除外肿瘤骨转移；后MR增强，结合病史考虑转移； 2025-12-12：培美曲塞+卡铂化疗1个周期；骨转移规律使用地舒单抗；(他雷替尼持续用药) 2026-1-6：右颈部淋巴结局部放疗，GTV6000cGy/30F； 2026-3：患者扪及背部无痛性肿块，超声引导下皮下肿物穿刺活检术； 病理示：(背部软组织)分化差的非小细胞癌，考虑为肺腺癌来源；免疫组化结果：PCK(+)，CK8/18(局灶+)，P63(部分+)，6K5/6(少许P40(少许+)，SMARCA4/BRG1(+)，INI1(+)，CK7(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CK20(-)，Wir，6D2(-)，NUT(-)，CD56(-)，Syn (-)，CgA(-)，INSM1(-)，RB1(少许+)，POU2F3(-)，S-100(-)，CD34(e)，in(-)，P53(+，提示突变型)，Ki-67约15%； 2026-3-14：头颅MR：左侧岛叶病灶较前增大，枕部正中新增强化灶，考虑转移； 2026-3-16：胸部CT：左肺结节较前增多增大，考虑转移；2026-4-1：停他雷替尼，调整为培美曲塞+卡铂+安罗替尼10mg化疗 1周期； 2026-4-21：复查评估右颈部及有锁骨区多发肿块，考虑转移；右侧肩胛区及枕部实质性肿(转移)； 2026-4-24：调整治疗方案多西他赛+贝伐+信迪利单抗治疗3个周期(末次2026-6-6)； 2026-6-4：胸部CT 1、右肺癌综合治疗后，右中肺结节同前，两肺多发实性结节，较前基本消退； 2、纵隔2、6组、左肺门淋巴结转移较前增大，右肺门淋巴结转移较前缩小；右侧锁骨上窝、右前胸壁及右侧背部多发转移瘤，部分较前稍缩小； 3、肝内多发结节同前，部分考虑囊肿，建议结合MRI；左侧髂骨、L2转移；胸椎高密度结节，建议复查 4、甲状腺左叶结节同前，建议进一步检查。 2026-6-5：头颅MRI：双侧大脑半球及小脑多发转移瘤； 向下滑动查看病例详情 患者诉求： 完成化疗联合免疫治疗共3周期，近期影像学评估提示病情有进展趋势： 1、目前肺门转移淋巴结是否需要干预处理?是否建议联合局部放射治疗？ 2、肩胛骨区软组织病灶现阶段可采取何种治疗方案？ 3、若当前方案已经耐药，后续可选择哪些治疗方案？ 戚兰教授（病理科） 该患者经历了多次病理活检，且免疫组化结果存在差异，这主要是由不同活检部位及病理诊断目的所决定的。首次活检获取的是淋巴结组织。对于非实质脏器（如淋巴结）的病理标本，病理科的首要任务是明确病变性质和组织起源。 后续活检（如皮肤等部位）的标本，虽然部分免疫组化抗体提示了肺部来源的可能，但缺乏明确的特异性支持。针对这种情况，病理诊断需要结合患者的既往病史进行倒推分析。总体而言，对于转移灶的病理诊断，核心目的主要有两个：一是明确病变的组织起源与定性；二是通过病理特征与病史回溯，确认该转移病灶是否与既往的原发病变具有相关性。 张肖肖教授（放疗科） 针对该患者病情复杂、全身多发转移的情况，在面临多个部位均有放疗指征时，临床决策应遵循优先处理最危及生命部位的原则。综合评估，患者颅内病灶具有最高的治疗优先级。根据6月4日的磁共振影像，患者脑部出现了数个新发病灶，结合既往残留病灶，目前脑转移灶数量维持在5个左右。在全身治疗后病情出现进展的背景下，这5个病灶符合立体定向放射治疗（SBRT）的指征。 SBRT作为脑转移的首选方案，能够通过单次大剂量、少分次的方式，在患者耐受的前提下给予接近根治剂量的照射，从而对脑部病灶取得极佳的局部控制效果。 其次，需评估并处理影响患者生活质量的骨转移及软组织转移灶。患者目前存在左侧髂骨、腰二椎体以及右侧肩胛骨区等多处骨转移。针对这些病灶，需重点观察其是否侵犯周围正常软组织或神经，以及是否引发了明显的局部疼痛。若目前病灶无明显进展，且未造成显著的局部症状，放疗可酌情暂缓，暂不予考虑。 最后，针对肺部多发病灶的放疗。近期PET-CT提示，患者纵隔2组、6组及左肺门淋巴结较前增大，而右肺门淋巴结缩小。鉴于肺部病灶分布广泛，全面放疗并不现实。可考虑仅针对上述增大的病灶进行局部放疗。在制定方案时，需严格评估靶区范围与剂量，必要时通过调整单次剂量与总剂量来确保正常组织的安全性。总体而言，肺部姑息性放疗的核心原则并非根治，而是在保障安全、减轻副作用及正常组织损伤的前提下，给予较高的姑息剂量，以切实解决患者的实际问题并改善局部症状。 吴建伟教授(放射科) 针对肺癌患者的影像学检查，常规首选胸部和腹部CT，而头颅检查则应使用磁共振成像（MRI）。该患者目前的影像学检查安排是合适且正确的。关于肩胛部软组织转移，虽然在临床上相对少见，但确实是肺癌可能发生的转移部位。 若患者已通过穿刺病理明确肩胛骨病变来源于肺癌，且需要进行全面的全身评估，PET-CT是最佳选择。该患者除了头颅转移外，还存在颈部、锁骨、肩胛骨、肺内及纵隔等多发淋巴结转移，PET-CT能够一次性全面评估整体的肿瘤负荷。 PET-CT的优势在于不仅能显示原发灶和转移灶，还能反映病灶的代谢活跃程度，从而量化评估肿瘤负荷。在后续的前后随访对比中，即使病灶大小未发生明显变化，只要其代谢程度下降，即说明肿瘤代谢负荷在降低。这种从代谢角度评估疗效的方式非常科学且有效，是目前临床上极具价值的监测手段。 陈映霞教授（临床试验机构） ROS1阳性肺癌患者通过靶向治疗通常能获得较好的疗效，但该患者目前的治疗时间尚短。针对一线ROS1-TKI治疗失败后的后续策略，临床上仍有多种方案可供选择。首先，可以继续尝试同一通路的拮抗剂，如克唑替尼，或选用国内已上市的其他新一代ROS1抑制剂进行再挑战。其次，鉴于患者前期化疗疗效欠佳且目前呈现进展趋势，可考虑调整化疗方案。此外，若进一步基因检测发现旁路耐药突变，可选择针对性的双特异性抗体（双抗）进行双靶点治疗。同时，抗体偶联药物（ADC）如TROP2 ADC、HER3 ADC等，兼具靶向性与强效的细胞杀伤作用（即“生物导弹”），在其他瘤种中已展现出优异疗效，目前也可作为超适应症尝试的治疗方向。 在具体的症状管理与前沿治疗探索方面，患者前期曾短暂使用瑞普替尼（7天后停用），可考虑重新评估并尝试使用以控制相关症状。更为重要的是，由于ROS1等罕见靶点患者基数较小，入组临床试验往往较为困难，因此强烈建议患者积极主动地寻找合适的临床研究项目。一旦发现与自身病情高度匹配的试验，应尽早主动联系研究团队争取入组机会，这将为患者提供极具价值的前沿治疗方向。 包大包 患者仅做过淋巴结穿刺，现在是否有必要做原发灶活检，以评估肿瘤异质性？ 宋勇教授 理论上，原发病灶与转移灶之间确实存在一定的异质性。在临床治疗过程中，我们常能观察到原发病灶退缩的同时，出现新的转移灶或原有转移灶增大，这正是肿瘤异质性的典型表现。 然而，考虑到获取原发病灶组织往往存在取样困难，临床上完全可以理解这一局限。实际上，转移灶在很大程度上是可以代表原发病灶的，因此无需过度纠结于必须穿刺原发灶。 包大包 患者最近一次背部软组织穿刺未做基因检测，是否有必要用该标本或重新活检进行检测？ 宋勇教授 针对该患者背部软组织标本，建议进行大Panel（如200至500个基因）的全面基因检测，以深入探索耐药机制。该患者在使用新一代ROS1抑制剂后无进展生存期（PFS）较短，可能与肿瘤异质性或伴随突变有关。 关于纵隔和肺门部分淋巴结肿大的情况，在肺部转移灶及部分淋巴结明显退缩的背景下，这未必是真正的疾病进展。在免疫治疗过程中，淋巴结可能会出现炎性肉芽肿样改变（即“假进展”），导致体积增大且PET代谢增高。因此，不建议轻率地对这部分淋巴结进行局部放疗。建议通过超声支气管镜获取淋巴结组织进行病理活检，若证实仅为炎性反应，则可排除进展可能。 针对肩胛区的软组织病灶，治疗需综合评估。若病灶生长较快且已影响患者功能，在维持全身治疗的基础上，可采用局部放疗的手段进行干预。 最后，若综合评估确认患者已产生耐药且具体机制尚不明确，强烈建议患者积极参与新药的临床研究。目前针对ROS1靶点的研发非常活跃，有多款新药正处于临床试验阶段，这将为患者提供极具价值的前沿治疗机会。 医患对话 宋勇教授 基于目前的影像学表现，我不认为患者对当前治疗方案已产生完全耐药。一方面，患者肺部转移灶出现了明显的退缩；另一方面，通过仔细对比前后的磁共振（MR）影像，脑部转移灶并未显示出明显的进展趋势。接下来，我们需要进一步结合患者的临床体征进行综合评估，明确其脑部相关症状究竟是有所改善还是出现了加重。 患者连线 王女士（家属）：患者脑部无症状发生，病灶有所增大。 宋勇教授 经仔细阅片对比，脑部病灶并未观察到明显增大的趋势。与此同时，患者肺部转移灶的吸收是一个极为积极的疗效信号。为了进一步明确病情，建议由当地经治医生对局部纵隔淋巴结进行超声引导下的穿刺活检，以准确判定该淋巴结究竟是真正的疾病进展、转移，还是其他情况，从而为后续治疗提供坚实依据。 病例三： 基本情况： 患者刘某，男，59岁； 诊断：右肺腺癌术后，pT1bN1M0 IIB； 既往史：无特殊； 吸烟史：25包年，已戒烟2年； ECOG：1分； 身高：168cm，体重72kg； 2023-10-30：胸部CT提示右上肺实性结节，可见分叶及毛刺； 2023-11-7：PET-CT：右肺上叶尖段实性结节、FDG代谢增高，考虑肿瘤可能；右肺门淋巴结肿大、FDG代谢增高，考虑转移可能； 2023-11-22：EBUS穿刺活检，病理支持肺腺癌； 头颅、骨骼：未见明确转移； 2023-11-28：右肺上叶切除+局限性肺门纵隔淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术； 术后病理：右肺上叶浸润性黏液腺癌，癌组织沿肺泡腔播散，查见脉管内癌栓，无神经侵犯、无胸膜侵犯，支气管断端未见癌；淋巴结：10组、11组淋巴结见癌转移； 2023-11-30：EML4->ALK基因融合，丰度2.34%；PD-L1低表达(TPS<1%、CPS<1)术后分期：pT1bN1M0 IIB期； 2024-1-14：口服阿来替尼，600mg，2/日； 2024-2-4：胸部CT提示肺部感染，考虑间质性肺病可能，停阿来替尼； 对症抗感染；激素治疗约在2024-11底停药； 2025-8：CEA8.98ng/mL→2025-9：CEA16ng/mL 2025-9-30：PET-CT：双侧胸廓入口处、肺门、纵隔及左侧腋窝多发增大或肿大淋巴结，FAPI摄取增高，考虑转移性肿瘤；右侧额顶部头皮下结节影及右侧髂腰肌结节状FAPI摄取增高灶，转移性瘤不完全除外； 2025-10-10：洛拉替尼，100mg,1/日； 2025-10-28：CEA8.21ng/mL→2026-5-27：CEA2.66ng/mL 2025-9-30 （2025-9-30） （2026-4-10） 向下滑动查看病例详情 患者诉求： 患者目前身体一般情况较好，希望可以更积极的治疗： 1、患者服用洛拉替尼治疗8个月，服药期间出现不良反应：高脂血症、水肿等，但是尚能耐受。 2、根据病情是否即将耐药，要不要调整治疗？ 3、目前是否需要局部放疗处理？或者是否可以局部手术治疗？ 江永中教授（胸外科） 该患者早期手术时为IIB期，术后复发可能与病理类型不良有关。其原发灶为腺癌，且伴有气腔播散（STAS）及脉管内癌栓等高危因素。虽然当时仅存在肺内10至11组淋巴结转移，但停药后目前主要表现为肺门、纵隔及腋窝淋巴结的肿大。一般情况下是不适合再次手术的，因为手术组织层次不清，通常建议采用放疗等其他干预手段。仅在病灶较小、单发且未侵犯周围血管的情况下，才可考虑局部手术。而该患者腋窝淋巴结呈现多发性、融合性肿大，极易与周围组织粘连侵犯。在这种情况下，若单纯进行局部手术无法实现完整切除（R0切除），术后极大概率会迅速复发，手术将失去意义。 张肖肖教授（放疗科） 鉴于患者上一次的胸部CT检查距今已有两个多月，为了精准评估局部病灶的最新状态，建议患者复查一次PET-CT。通过该项检查，可以明确肺门、纵隔及腋窝等部位的残留病灶是否仍具有代谢活性。若PET-CT结果显示病灶代谢活性极低或已消失，提示当前治疗效果良好，建议继续维持现有的靶向治疗方案；若病灶仍表现出一定的代谢活性，则需进一步评估局部放疗的必要性，适时介入放疗干预。 曲文书教授（内科） 回顾该患者的病史，其在根治术后不到两年即出现病情进展，这与术后辅助治疗期间因间质性肺炎而长时间停药密切相关；同时，患者术后病理本身也存在多个高危因素。不过令人欣慰的是，在后线治疗调整为洛拉替尼后，患者取得了显著的部分缓解（PR）效果，前后影像学对比显示靶病灶较前明显缩小。 关于后续评估，建议患者进一步行全身PET-CT检查，以精准评估局部病灶的代谢活性。基于目前的疗效评估，既然现有治疗方案明确有效，临床原则上建议继续维持洛拉替尼治疗。 在用药期间，患者出现了高脂血症、水肿等ALK抑制剂常见的不良反应。在临床管理上，我们主张遵循积极对症处理优先，谨慎调整剂量的原则。若不良反应对生活质量影响不大，可通过口服利尿剂或降血脂药等进行对症干预；仅在症状严重影响生活质量时，才考虑适当下调洛拉替尼剂量，因为减量可能会对后续的长期疗效产生一定影响。结合目前的影像学结果，患者对洛拉替尼的治疗响应明确，因此暂时不考虑存在耐药的可能性。 汪茂荣教授（普通疾病中心） 在抗肿瘤治疗过程中，无论是抗肿瘤药物本身还是肿瘤进展，都可能引起肝功能损伤。一旦出现肝功能异常，首要任务是进行鉴别诊断，明确肝损伤与当前的抗肿瘤治疗是否相关，并排查患者是否存在慢性肝病等其他基础疾病。在确诊为药物相关性肝损伤后，需进一步评估其损伤程度与临床分型。临床上通常将其分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型以及肝脏血管损伤相关。 明确分型和严重程度后，即可制定针对性的干预策略。总体而言，治疗以保肝、降酶和抗炎为主。例如，针对肝细胞损伤型，主要以保肝降酶为主，必要时可加用抗炎药物。需要特别强调的是，当肝损伤达到3级及以上的重度水平时，考虑暂停抗肿瘤药物治疗。对于损伤较重的患者，还可能需要引入免疫抑制治疗。待患者肝功能恢复并稳定后，可根据具体情况审慎评估并重启抗肿瘤治疗。 包大包 当PET-CT报告出现转移不除外和转移性肿瘤这种不确定的描述时，影像科医生在想什么？患者后续随访还需要继续做PET-CT吗？ 吴建伟教授(放射科) 这涉及到PET-CT诊断的核心原则，即如何准确区分病灶是真正的肿瘤转移，还是假阳性（非肿瘤性病变）。在利用PET-CT进行疗效随访时，我们需要综合考量多种因素。例如，当观察到病灶缩小、代谢下降时，通常提示治疗有效；但同时也必须警惕治疗副作用带来的干扰。以免疫治疗为例，其可能引发免疫相关性肺炎或结节病样病变，甚至导致皮肤出现多发病灶。如果不了解这些不良反应，极易将皮肤上的免疫治疗相关结节误判为肿瘤转移。 针对该患者头皮下的可疑结节，由于位置表浅，最直接且明确的诊断手段就是进行穿刺活检。对于深部病灶，影像科医生可以根据病灶的形态特征、转移途径以及代谢特征，初步判断其为转移瘤或其他病变的可能性。但需要强调的是，影像学检查只能提供辅助诊断依据，最终的确诊依然必须依赖于病理学结果。 宋勇教授 首先，从整体治疗原则来看，患者确诊为ALK阳性IIB期非小细胞肺癌后，及时进行了手术，术后选择阿来替尼进行辅助治疗，这一初始决策是完全正确的。遗憾的是，患者在服药不到一个月时发生了较严重的药物相关性间质性肺病（ILD），导致靶向辅助治疗被迫中断。 目前患者疾病复发后改用洛拉替尼，疗效非常显著，病情得到了良好控制。针对患者出现的副作用，高脂血症和水肿是洛拉替尼常见的不良反应，若患者尚能耐受且未超过临界水平，通常无需特殊干预；若血脂确实过高，可考虑使用他汀类药物进行对症处理。 关于患者担忧的“耐药”问题，目前的临床评估并未发现任何耐药迹象，因此当前的治疗方案无需调整，同样也没有必要进行局部放疗或手术干预。建议患者继续安心使用洛拉替尼控制病情，回归并享受美好的生活。 医患对话 患者连线 家属：近期CT显示病灶不再继续缩小而是维持原状，这种“保持现状”的治疗平台期，是否意味着药物已经失效或即将发生耐药？ 陈映霞教授（临床试验机构） 在肿瘤内科治疗（如靶向治疗或化疗）中，能够达到完全缓解（CR）即肿瘤完全消退的患者相对较少。无论是化疗还是靶向治疗，其杀灭癌细胞的方式都是“对数杀灭”，因此病灶在缩小到一定程度后，往往不再继续缩小，而是维持在一个较小的稳定状态。 在临床实践中，除了少部分获得部分缓解（PR）或完全缓解（CR）的患者外，大部分患者会处于缩小稳定或大小不变但稳定的状态。针对这部分患者，我们的核心治疗策略是尽可能长久地维持这种稳定或部分缩小的状态，实现高质量的“带瘤生存”，确保疾病不影响患者的日常生活、活动能力和心理状态。 患者家属观察到病灶在前期明显消退后近期不再缩小，这其实是绝大多数靶向治疗患者的常态。因此，我们不必强求肿瘤在短期内完全消退，反而那种短期内迅速消失又很快复发增大的情况更为不利。只要当前的药物能够将病情长期维持在稳定状态，持续延长无进展生存期，这就是一个非常理想且成功的治疗效果。 患者连线 家属：患者既往有过严重的药物性间质性肺炎（ILD），如果在PET-CT提示有活性时进行放疗，是否会诱发放射性间质性肺炎，从而带来安全隐患？ 宋勇教授 关于放疗的安全性风险。放射性肺炎是放疗常见的并发症，只是严重程度因人而异。考虑到该患者既往因服用阿来替尼发生过严重的间质性肺病（ILD），若此时再进行纵隔淋巴结放疗，发生放射性肺炎的概率和严重程度均可能会增加。因此，在制定下一步治疗方案前，务必先通过PET-CT全面评估病情及局部病灶的代谢活性，切勿轻易对纵隔淋巴结进行放疗干预。 申请途径 1 扫码添加小助手 2 发送病历包（CT/病理/治疗记录+300字困惑描述） 3 等待初筛通知 病历模板：扫码后小助手会发送标准化申请表格以及所需资料清单，避免资料遗漏！ 紧急通道：若病情紧急或复杂或年龄比较年轻等，请在文字描述里注明，将优先审核！ 隐私无忧：所有资料由小助手进行脱敏处理，直播中病例展示同步脱敏处理，你的隐私比方案更重要。 提交您的病例，就有机会免费获得三甲医院肺癌多学科答疑！让顶级专家为您现场破局，照亮治疗前路！ 公益活动全程免费 | 会诊意见仅作专业参考，不构成医疗医嘱，不替代线下执业医师诊疗服务。

点击下方关注，抗癌知识不错过~ 整理：Silas 审核：张剑雅教授、鹰版 快速阅读指引： 🔍 病例1：EGFR+ TP53共突变肺腺癌，靶向联合化疗后，下一步治疗如何调整？ 🔍 病例2：ROS1融合肺腺癌，他雷替尼耐药后化疗效果不佳，后续方案如何选择？ 🔍 病例3：ALK融合肺腺癌手术后复发，洛拉替尼治疗后淋巴结稳定，能否追求根治性治疗？ 点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。 在抗击癌症的征途中，患者与家属的焦虑，往往源于决策十字路口的未知与重压。面对疾病的变化，是调整全身治疗方案，还是联合局部干预？每一次抉择都伴随着对“走错路”的深深恐惧，每一次等待都交织着延误病情的无尽担忧。然而，最严峻的现实在于：癌症治疗的复杂性早已超越了单一学科的边界，这些关乎生命走向的难题，绝非仅凭一位医生或一个科室的智慧便能全面解答。 福建省关癌有家恤病基金会和与癌共舞论坛联合南京天印山医院，共同推出了线上公益多学科会诊项目。本次直播中，我们收集了三份典型病例，邀请了内科、外科、放疗科等科室的专家团队，为患者提供云端诊疗答疑。 本期会诊专家： 病例一： 基本情况： 患者张某，女，49岁； 诊断：左肺浸润性腺癌，骨转移；cT4N2bM1b IVA期； 既往史：高血压病史，控制稳定； ECOG：1分； 身高：158cm，体重59kg； 2025-5-9：胸部CT提示：左肺上叶舌段、上叶尖后段软组织团块，较大者约44*34*46mm；左肺上叶部分支气管管腔闭塞，病灶远端肺组织可见小片状高密度影； 2025-5-12：支气管镜：左上舌叶支气管管腔狭窄闭塞，余左主支气管、左侧各段支气管官腔通畅； 病理：(左上舌叶)纤支镜活检:浸润性腺癌。 免疫组化结果：TTF-1(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，P40(-)，Ki-67(约30%+)，P53(+，提示可能为突变型)，INSM1(-)，ALK(D5F3)(肿瘤组织:-)，PD-L1(SP263)(肿瘤组织：约5%+) 2025-5-20：PET-CT提示左肺上叶软组织肿物代谢增高，考虑肺癌；左肺多发结节，异常浓聚，考虑转移；左侧胸膜多发增厚，且异常浓聚，考虑转移；纵隔内主动脉弓、左侧肺门见异常浓聚灶，考虑淋巴结转移；左侧髂骨骨质破坏，异常浓聚，考虑转移； 头颅MRI：未见明确转移； 分期：cT4N2bM1b IVA期； 2025-5-27：培美曲塞二钠+卡铂+贝伐珠单抗注射液，共化疗6个周期(末次化疗2025-9-24)； 2025-5-29：基因检测：EGFR19突变，丰度30.5%； 2025-6-4：阿美替尼，110mg，口服，1/日；持续至今； 骨转移：规律使用地舒单抗治疗； 2025-11-27：左肺上叶可见不规则软组织肿块，增强检查呈不均匀强化，边界欠清，内可见钙化，较大范围约2.5*1.5cm；左肺可见多发大小不等结节，边界欠清，较大者(im69)约0.8*0.4cm；右肺下叶小结节影；左侧胸膜多发结节样稍增厚；纵隔内未见明显肿大淋巴结； （2025-5-9） （2025-11-27） 2026-5-6：PET-CT： 左肺上叶不规则实性肿物，较前明显缩小，局部伴代谢增高，考虑治疗后肿瘤残留； 左侧叶间胸膜及肋胸膜局部稍厚，较前减轻，未见代谢增高，考虑治疗后好转； 余双肺散在微小结节、类结节，未见代谢增高； 左侧髂骨局部密度不均匀增高，伴轻度代谢，考虑治疗后改变为主； （2025-5-20） （2026-5-6） 向下滑动查看病例详情 患者诉求： 1、现阶段病情平稳，为进一步提升治疗效果，是否考虑联合其他治疗手段？ 2、培美曲塞方案化疗结束已近半年，是否可以再次联合化疗进行巩固治疗？ 3、结合当前病情，是否有局部放疗的必要性？ 4、患者目前病情是否具备手术指征？ 江永中教授（胸外科） 近期PET-CT复查显示疗效显著：左上肺原发肿瘤明显缩小，左侧叶间胸膜及肋胸膜、肺门与纵隔淋巴结均未见代谢异常增高，提示前期综合治疗效果良好。 按照现行临床指南，IV期肺癌患者通常不具备根治性手术指征。尽管从减瘤治疗的角度来看，患者肺部病灶显著退缩且胸膜、淋巴结代谢活性消失，理论上可考虑行左上肺叶切除联合纵隔淋巴结取样术，但结合患者既往胸膜多发转移病史，手术存在较高风险。若仅行肺叶切除及淋巴结取样，术后极易出现恶性胸腔积液。目前不建议对该患者进行外科手术干预，推荐继续维持现有的内科的治理方案。 包大包 对于IV期的患者，做手术获益和风险的临界值在哪？ 江永中教授（胸外科） 部分晚期肺癌患者在病情得到良好控制后，确实可以通过外科手术干预来改善长期生存。手术的核心目的在于减瘤，如果患者没有胸膜转移，且原发肿块及淋巴结的代谢活性均显著降低，此时进行肺叶切除等手术，有望进一步提升患者的长期生存效果。 对于不同病理类型的患者，手术时机的选择与获益程度存在差异，对于鳞癌等非小细胞肺癌患者，在经过4至6个疗程的化免治疗后，若PET-CT评估显示效果良好，及时行手术切除往往能获得极佳的预后。相比之下，对于携带敏感突变且对靶向药物（尤其是肺腺癌患者）反应良好的病例，目前临床上采取的态度更为谨慎。现有的诸多研究表明，即便患者在靶向治疗期间取得了极好治疗效果，若此时进行手术，仍有较高概率在术后1至2年内出现复发。 张肖肖教授（放疗科） 该患者在接受靶向联合化疗等全身综合治疗后，取得了非常显著的疗效。复查结果显示，其肺部原发灶、相应的转移淋巴结以及远处的骨转移灶均获得了大幅度的缓解。 目前全身治疗处于良好的控制状态，建议现阶段暂不介入局部放射治疗。后续可继续采取定期随访与复查的策略，密切监测病情变化。若在未来的随访过程中，发现局部病灶出现进展，或引发了影响患者生活质量的临床症状，届时再重新评估并考虑局部放疗的必要性。 宋勇教授 在肿瘤治疗中，我们遵循“效不更方”的原则，即在现有治疗方案取得明确疗效时，通常不轻易更改。结合近期PET-CT结果，患者病灶明显退缩，胸膜及骨转移代谢均减弱，呈现出全面控制的现象；但左肺门原发病灶仍存代谢活性，提示局部仍有存活的肿瘤组织。 针对患者提出能否再次联合化疗进行巩固的疑问，目前尚缺乏确凿的循证医学证据支持。在既往的FLAURA等临床研究中，联合治疗组多在化疗4个周期后转为培美曲塞单药维持治疗，而该患者前期已完成6个周期的培美曲塞联合铂类化疗，且后续未行维持治疗。此时若再次联合培美曲塞单药巩固，能否取得进一步的明显疗效尚不明确。 关于局部放疗的必要性，我认为对于晚期肺癌患者，控制原发病灶依然至关重要。多项随机对照试验（RCT）及研究者发起的研究均证实，手术、放疗等局部治疗手段对晚期病人具有明确的临床价值。因此，我建议在现阶段加入局部放疗，以进一步强化对局部病变的控制，这有望进一步延长患者服用阿美替尼的无进展生存期（PFS）。 关于外科手术干预，虽然患者病情控制良好，但此时进行手术面临两大阻碍：首先，目前尚缺乏充分的循证医学证据支持晚期患者在靶向治疗后进行此类手术；其次，患者初始确诊时已伴有胸膜及骨转移，且目前手术的风险与获益比难以准确评估。因此，不建议现阶段进行手术干预。 当前患者病情稳定，治疗形势良好，首要任务是巩固现有的治疗成果。若未来病情出现进展，第一步应进行再次活检，以明确肿瘤的耐药机制，再据此制定后续治疗方案。 医患对话 患者连线 小张（家属）：针对患者的情况，最佳序贯策略是什么？ 宋勇教授 我们应当根据患者病情的实际情况来动态制定，而非现在就预设一个固定的应对方案。其未来若发生病情变化，复发和转移的模式目前尚不明确。因此，现在就去探讨那时的具体治疗策略，时机尚不成熟。此外，随着临床研究的不断深入和新药研发的持续更新，未来的治疗手段和指南也会随之迭代。基于当前信息去过度规划长远的治疗细节，实际意义并不大。因此，建议现阶段以巩固现有疗效为主，后续根据疾病进展的具体情况再行个体化决策。 患者连线 小张（家属）：患者出现耐药，换药的可能性大吗？ 宋勇教授 关于未来的换药可能性，患者完全不必过于担忧。目前肺癌治疗领域的新药研发正呈现出百花齐放的态势，未来的药物丰富程度将远超我们的想象。 病例二： 基本情况： 患者王某，女，35岁； 诊断：右肺腺癌，脑转移、骨转移；cT4N3M1c IVB期； 既往史：无特殊： ECOG：1分； 身高：166cm，体重51kg； 2025-7-17：胸部CT：右中肺25mmx18mm占位，双肺门、锁骨上、腋窝多发肿大淋巴结，考虑转移；胸9椎体稍高密度影； 2025-7-18：超声引导下右侧锁骨淋巴结穿刺活检： 病理：肺来源低分化腺癌； 免疫组化结果:CDX2(-)，CK5/6(-)，CKpan(+)，GATA-3(-)，NapsinA(+)，P40(-)，P63(-)，PAX-8(-)，TTF-1(+)，Villin(局灶弱+)，Vimentin(部分+)，SOX10(-)； 2025-7-29：基因检测：ROS1融合变异，丰度15.74%； 2025-7：头颅MRI：左侧额颞叶、右侧枕叶结节，考虑转移； 分期：cT4N3M1c IVB期；服用瑞普替尼7天； 2025-8-1：更换为他雷替尼治疗，一直服用至2026-3-30； 2025-11-7：胸部CT：右肺中叶病灶较前进一步缩小；胸9椎体稍高密度影同前，建议骨扫描检查；肝左内叶稍低密度影，转移待排； 2025-11-16：颅脑MRI增强示：颅内多发异常强化影，考虑转移瘤； （2025-7-23） （2025-11-16） 2025-12-02：右颈部淋巴结增多、增大，融合成团块伴水肿，约50x46mm； 右侧颈部淋巴结穿刺活检： 病理：肺转移性腺癌； 2025-12-10：基因检测ROS1融合突变，丰度16.7%； PD-L1阴性； 2025-12-3：骨扫描：左侧髋臼下缘放射性增浓影，需除外肿瘤骨转移；后MR增强，结合病史考虑转移； 2025-12-12：培美曲塞+卡铂化疗1个周期；骨转移规律使用地舒单抗；(他雷替尼持续用药) 2026-1-6：右颈部淋巴结局部放疗，GTV6000cGy/30F； 2026-3：患者扪及背部无痛性肿块，超声引导下皮下肿物穿刺活检术； 病理示：(背部软组织)分化差的非小细胞癌，考虑为肺腺癌来源；免疫组化结果：PCK(+)，CK8/18(局灶+)，P63(部分+)，6K5/6(少许P40(少许+)，SMARCA4/BRG1(+)，INI1(+)，CK7(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CK20(-)，Wir，6D2(-)，NUT(-)，CD56(-)，Syn (-)，CgA(-)，INSM1(-)，RB1(少许+)，POU2F3(-)，S-100(-)，CD34(e)，in(-)，P53(+，提示突变型)，Ki-67约15%； 2026-3-14：头颅MR：左侧岛叶病灶较前增大，枕部正中新增强化灶，考虑转移； 2026-3-16：胸部CT：左肺结节较前增多增大，考虑转移；2026-4-1：停他雷替尼，调整为培美曲塞+卡铂+安罗替尼10mg化疗 1周期； 2026-4-21：复查评估右颈部及有锁骨区多发肿块，考虑转移；右侧肩胛区及枕部实质性肿(转移)； 2026-4-24：调整治疗方案多西他赛+贝伐+信迪利单抗治疗3个周期(末次2026-6-6)； 2026-6-4：胸部CT 1、右肺癌综合治疗后，右中肺结节同前，两肺多发实性结节，较前基本消退； 2、纵隔2、6组、左肺门淋巴结转移较前增大，右肺门淋巴结转移较前缩小；右侧锁骨上窝、右前胸壁及右侧背部多发转移瘤，部分较前稍缩小； 3、肝内多发结节同前，部分考虑囊肿，建议结合MRI；左侧髂骨、L2转移；胸椎高密度结节，建议复查 4、甲状腺左叶结节同前，建议进一步检查。 2026-6-5：头颅MRI：双侧大脑半球及小脑多发转移瘤； 向下滑动查看病例详情 患者诉求： 完成化疗联合免疫治疗共3周期，近期影像学评估提示病情有进展趋势： 1、目前肺门转移淋巴结是否需要干预处理?是否建议联合局部放射治疗？ 2、肩胛骨区软组织病灶现阶段可采取何种治疗方案？ 3、若当前方案已经耐药，后续可选择哪些治疗方案？ 戚兰教授（病理科） 该患者经历了多次病理活检，且免疫组化结果存在差异，这主要是由不同活检部位及病理诊断目的所决定的。首次活检获取的是淋巴结组织。对于非实质脏器（如淋巴结）的病理标本，病理科的首要任务是明确病变性质和组织起源。 后续活检（如皮肤等部位）的标本，虽然部分免疫组化抗体提示了肺部来源的可能，但缺乏明确的特异性支持。针对这种情况，病理诊断需要结合患者的既往病史进行倒推分析。总体而言，对于转移灶的病理诊断，核心目的主要有两个：一是明确病变的组织起源与定性；二是通过病理特征与病史回溯，确认该转移病灶是否与既往的原发病变具有相关性。 张肖肖教授（放疗科） 针对该患者病情复杂、全身多发转移的情况，在面临多个部位均有放疗指征时，临床决策应遵循优先处理最危及生命部位的原则。综合评估，患者颅内病灶具有最高的治疗优先级。根据6月4日的磁共振影像，患者脑部出现了数个新发病灶，结合既往残留病灶，目前脑转移灶数量维持在5个左右。在全身治疗后病情出现进展的背景下，这5个病灶符合立体定向放射治疗（SBRT）的指征。 SBRT作为脑转移的首选方案，能够通过单次大剂量、少分次的方式，在患者耐受的前提下给予接近根治剂量的照射，从而对脑部病灶取得极佳的局部控制效果。 其次，需评估并处理影响患者生活质量的骨转移及软组织转移灶。患者目前存在左侧髂骨、腰二椎体以及右侧肩胛骨区等多处骨转移。针对这些病灶，需重点观察其是否侵犯周围正常软组织或神经，以及是否引发了明显的局部疼痛。若目前病灶无明显进展，且未造成显著的局部症状，放疗可酌情暂缓，暂不予考虑。 最后，针对肺部多发病灶的放疗。近期PET-CT提示，患者纵隔2组、6组及左肺门淋巴结较前增大，而右肺门淋巴结缩小。鉴于肺部病灶分布广泛，全面放疗并不现实。可考虑仅针对上述增大的病灶进行局部放疗。在制定方案时，需严格评估靶区范围与剂量，必要时通过调整单次剂量与总剂量来确保正常组织的安全性。总体而言，肺部姑息性放疗的核心原则并非根治，而是在保障安全、减轻副作用及正常组织损伤的前提下，给予较高的姑息剂量，以切实解决患者的实际问题并改善局部症状。 吴建伟教授(放射科) 针对肺癌患者的影像学检查，常规首选胸部和腹部CT，而头颅检查则应使用磁共振成像（MRI）。该患者目前的影像学检查安排是合适且正确的。关于肩胛部软组织转移，虽然在临床上相对少见，但确实是肺癌可能发生的转移部位。 若患者已通过穿刺病理明确肩胛骨病变来源于肺癌，且需要进行全面的全身评估，PET-CT是最佳选择。该患者除了头颅转移外，还存在颈部、锁骨、肩胛骨、肺内及纵隔等多发淋巴结转移，PET-CT能够一次性全面评估整体的肿瘤负荷。 PET-CT的优势在于不仅能显示原发灶和转移灶，还能反映病灶的代谢活跃程度，从而量化评估肿瘤负荷。在后续的前后随访对比中，即使病灶大小未发生明显变化，只要其代谢程度下降，即说明肿瘤代谢负荷在降低。这种从代谢角度评估疗效的方式非常科学且有效，是目前临床上极具价值的监测手段。 陈映霞教授（临床试验机构） ROS1阳性肺癌患者通过靶向治疗通常能获得较好的疗效，但该患者目前的治疗时间尚短。针对一线ROS1-TKI治疗失败后的后续策略，临床上仍有多种方案可供选择。首先，可以继续尝试同一通路的拮抗剂，如克唑替尼，或选用国内已上市的其他新一代ROS1抑制剂进行再挑战。其次，鉴于患者前期化疗疗效欠佳且目前呈现进展趋势，可考虑调整化疗方案。此外，若进一步基因检测发现旁路耐药突变，可选择针对性的双特异性抗体（双抗）进行双靶点治疗。同时，抗体偶联药物（ADC）如TROP2 ADC、HER3 ADC等，兼具靶向性与强效的细胞杀伤作用（即“生物导弹”），在其他瘤种中已展现出优异疗效，目前也可作为超适应症尝试的治疗方向。 在具体的症状管理与前沿治疗探索方面，患者前期曾短暂使用瑞普替尼（7天后停用），可考虑重新评估并尝试使用以控制相关症状。更为重要的是，由于ROS1等罕见靶点患者基数较小，入组临床试验往往较为困难，因此强烈建议患者积极主动地寻找合适的临床研究项目。一旦发现与自身病情高度匹配的试验，应尽早主动联系研究团队争取入组机会，这将为患者提供极具价值的前沿治疗方向。 包大包 患者仅做过淋巴结穿刺，现在是否有必要做原发灶活检，以评估肿瘤异质性？ 宋勇教授 理论上，原发病灶与转移灶之间确实存在一定的异质性。在临床治疗过程中，我们常能观察到原发病灶退缩的同时，出现新的转移灶或原有转移灶增大，这正是肿瘤异质性的典型表现。 然而，考虑到获取原发病灶组织往往存在取样困难，临床上完全可以理解这一局限。实际上，转移灶在很大程度上是可以代表原发病灶的，因此无需过度纠结于必须穿刺原发灶。 包大包 患者最近一次背部软组织穿刺未做基因检测，是否有必要用该标本或重新活检进行检测？ 宋勇教授 针对该患者背部软组织标本，建议进行大Panel（如200至500个基因）的全面基因检测，以深入探索耐药机制。该患者在使用新一代ROS1抑制剂后无进展生存期（PFS）较短，可能与肿瘤异质性或伴随突变有关。 关于纵隔和肺门部分淋巴结肿大的情况，在肺部转移灶及部分淋巴结明显退缩的背景下，这未必是真正的疾病进展。在免疫治疗过程中，淋巴结可能会出现炎性肉芽肿样改变（即“假进展”），导致体积增大且PET代谢增高。因此，不建议轻率地对这部分淋巴结进行局部放疗。建议通过超声支气管镜获取淋巴结组织进行病理活检，若证实仅为炎性反应，则可排除进展可能。 针对肩胛区的软组织病灶，治疗需综合评估。若病灶生长较快且已影响患者功能，在维持全身治疗的基础上，可采用局部放疗的手段进行干预。 最后，若综合评估确认患者已产生耐药且具体机制尚不明确，强烈建议患者积极参与新药的临床研究。目前针对ROS1靶点的研发非常活跃，有多款新药正处于临床试验阶段，这将为患者提供极具价值的前沿治疗机会。 医患对话 宋勇教授 基于目前的影像学表现，我不认为患者对当前治疗方案已产生完全耐药。一方面，患者肺部转移灶出现了明显的退缩；另一方面，通过仔细对比前后的磁共振（MR）影像，脑部转移灶并未显示出明显的进展趋势。接下来，我们需要进一步结合患者的临床体征进行综合评估，明确其脑部相关症状究竟是有所改善还是出现了加重。 患者连线 王女士（家属）：患者脑部无症状发生，病灶有所增大。 宋勇教授 经仔细阅片对比，脑部病灶并未观察到明显增大的趋势。与此同时，患者肺部转移灶的吸收是一个极为积极的疗效信号。为了进一步明确病情，建议由当地经治医生对局部纵隔淋巴结进行超声引导下的穿刺活检，以准确判定该淋巴结究竟是真正的疾病进展、转移，还是其他情况，从而为后续治疗提供坚实依据。 病例三： 基本情况： 患者刘某，男，59岁； 诊断：右肺腺癌术后，pT1bN1M0 IIB； 既往史：无特殊； 吸烟史：25包年，已戒烟2年； ECOG：1分； 身高：168cm，体重72kg； 2023-10-30：胸部CT提示右上肺实性结节，可见分叶及毛刺； 2023-11-7：PET-CT：右肺上叶尖段实性结节、FDG代谢增高，考虑肿瘤可能；右肺门淋巴结肿大、FDG代谢增高，考虑转移可能； 2023-11-22：EBUS穿刺活检，病理支持肺腺癌； 头颅、骨骼：未见明确转移； 2023-11-28：右肺上叶切除+局限性肺门纵隔淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术； 术后病理：右肺上叶浸润性黏液腺癌，癌组织沿肺泡腔播散，查见脉管内癌栓，无神经侵犯、无胸膜侵犯，支气管断端未见癌；淋巴结：10组、11组淋巴结见癌转移； 2023-11-30：EML4->ALK基因融合，丰度2.34%；PD-L1低表达(TPS<1%、CPS<1)术后分期：pT1bN1M0 IIB期； 2024-1-14：口服阿来替尼，600mg，2/日； 2024-2-4：胸部CT提示肺部感染，考虑间质性肺病可能，停阿来替尼； 对症抗感染；激素治疗约在2024-11底停药； 2025-8：CEA8.98ng/mL→2025-9：CEA16ng/mL 2025-9-30：PET-CT：双侧胸廓入口处、肺门、纵隔及左侧腋窝多发增大或肿大淋巴结，FAPI摄取增高，考虑转移性肿瘤；右侧额顶部头皮下结节影及右侧髂腰肌结节状FAPI摄取增高灶，转移性瘤不完全除外； 2025-10-10：洛拉替尼，100mg,1/日； 2025-10-28：CEA8.21ng/mL→2026-5-27：CEA2.66ng/mL 2025-9-30 （2025-9-30） （2026-4-10） 向下滑动查看病例详情 患者诉求： 患者目前身体一般情况较好，希望可以更积极的治疗： 1、患者服用洛拉替尼治疗8个月，服药期间出现不良反应：高脂血症、水肿等，但是尚能耐受。 2、根据病情是否即将耐药，要不要调整治疗？ 3、目前是否需要局部放疗处理？或者是否可以局部手术治疗？ 江永中教授（胸外科） 该患者早期手术时为IIB期，术后复发可能与病理类型不良有关。其原发灶为腺癌，且伴有气腔播散（STAS）及脉管内癌栓等高危因素。虽然当时仅存在肺内10至11组淋巴结转移，但停药后目前主要表现为肺门、纵隔及腋窝淋巴结的肿大。一般情况下是不适合再次手术的，因为手术组织层次不清，通常建议采用放疗等其他干预手段。仅在病灶较小、单发且未侵犯周围血管的情况下，才可考虑局部手术。而该患者腋窝淋巴结呈现多发性、融合性肿大，极易与周围组织粘连侵犯。在这种情况下，若单纯进行局部手术无法实现完整切除（R0切除），术后极大概率会迅速复发，手术将失去意义。 张肖肖教授（放疗科） 鉴于患者上一次的胸部CT检查距今已有两个多月，为了精准评估局部病灶的最新状态，建议患者复查一次PET-CT。通过该项检查，可以明确肺门、纵隔及腋窝等部位的残留病灶是否仍具有代谢活性。若PET-CT结果显示病灶代谢活性极低或已消失，提示当前治疗效果良好，建议继续维持现有的靶向治疗方案；若病灶仍表现出一定的代谢活性，则需进一步评估局部放疗的必要性，适时介入放疗干预。 曲文书教授（内科） 回顾该患者的病史，其在根治术后不到两年即出现病情进展，这与术后辅助治疗期间因间质性肺炎而长时间停药密切相关；同时，患者术后病理本身也存在多个高危因素。不过令人欣慰的是，在后线治疗调整为洛拉替尼后，患者取得了显著的部分缓解（PR）效果，前后影像学对比显示靶病灶较前明显缩小。 关于后续评估，建议患者进一步行全身PET-CT检查，以精准评估局部病灶的代谢活性。基于目前的疗效评估，既然现有治疗方案明确有效，临床原则上建议继续维持洛拉替尼治疗。 在用药期间，患者出现了高脂血症、水肿等ALK抑制剂常见的不良反应。在临床管理上，我们主张遵循积极对症处理优先，谨慎调整剂量的原则。若不良反应对生活质量影响不大，可通过口服利尿剂或降血脂药等进行对症干预；仅在症状严重影响生活质量时，才考虑适当下调洛拉替尼剂量，因为减量可能会对后续的长期疗效产生一定影响。结合目前的影像学结果，患者对洛拉替尼的治疗响应明确，因此暂时不考虑存在耐药的可能性。 汪茂荣教授（普通疾病中心） 在抗肿瘤治疗过程中，无论是抗肿瘤药物本身还是肿瘤进展，都可能引起肝功能损伤。一旦出现肝功能异常，首要任务是进行鉴别诊断，明确肝损伤与当前的抗肿瘤治疗是否相关，并排查患者是否存在慢性肝病等其他基础疾病。在确诊为药物相关性肝损伤后，需进一步评估其损伤程度与临床分型。临床上通常将其分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型以及肝脏血管损伤相关。 明确分型和严重程度后，即可制定针对性的干预策略。总体而言，治疗以保肝、降酶和抗炎为主。例如，针对肝细胞损伤型，主要以保肝降酶为主，必要时可加用抗炎药物。需要特别强调的是，当肝损伤达到3级及以上的重度水平时，考虑暂停抗肿瘤药物治疗。对于损伤较重的患者，还可能需要引入免疫抑制治疗。待患者肝功能恢复并稳定后，可根据具体情况审慎评估并重启抗肿瘤治疗。 包大包 当PET-CT报告出现转移不除外和转移性肿瘤这种不确定的描述时，影像科医生在想什么？患者后续随访还需要继续做PET-CT吗？ 吴建伟教授(放射科) 这涉及到PET-CT诊断的核心原则，即如何准确区分病灶是真正的肿瘤转移，还是假阳性（非肿瘤性病变）。在利用PET-CT进行疗效随访时，我们需要综合考量多种因素。例如，当观察到病灶缩小、代谢下降时，通常提示治疗有效；但同时也必须警惕治疗副作用带来的干扰。以免疫治疗为例，其可能引发免疫相关性肺炎或结节病样病变，甚至导致皮肤出现多发病灶。如果不了解这些不良反应，极易将皮肤上的免疫治疗相关结节误判为肿瘤转移。 针对该患者头皮下的可疑结节，由于位置表浅，最直接且明确的诊断手段就是进行穿刺活检。对于深部病灶，影像科医生可以根据病灶的形态特征、转移途径以及代谢特征，初步判断其为转移瘤或其他病变的可能性。但需要强调的是，影像学检查只能提供辅助诊断依据，最终的确诊依然必须依赖于病理学结果。 宋勇教授 首先，从整体治疗原则来看，患者确诊为ALK阳性IIB期非小细胞肺癌后，及时进行了手术，术后选择阿来替尼进行辅助治疗，这一初始决策是完全正确的。遗憾的是，患者在服药不到一个月时发生了较严重的药物相关性间质性肺病（ILD），导致靶向辅助治疗被迫中断。 目前患者疾病复发后改用洛拉替尼，疗效非常显著，病情得到了良好控制。针对患者出现的副作用，高脂血症和水肿是洛拉替尼常见的不良反应，若患者尚能耐受且未超过临界水平，通常无需特殊干预；若血脂确实过高，可考虑使用他汀类药物进行对症处理。 关于患者担忧的“耐药”问题，目前的临床评估并未发现任何耐药迹象，因此当前的治疗方案无需调整，同样也没有必要进行局部放疗或手术干预。建议患者继续安心使用洛拉替尼控制病情，回归并享受美好的生活。 医患对话 患者连线 家属：近期CT显示病灶不再继续缩小而是维持原状，这种“保持现状”的治疗平台期，是否意味着药物已经失效或即将发生耐药？ 陈映霞教授（临床试验机构） 在肿瘤内科治疗（如靶向治疗或化疗）中，能够达到完全缓解（CR）即肿瘤完全消退的患者相对较少。无论是化疗还是靶向治疗，其杀灭癌细胞的方式都是“对数杀灭”，因此病灶在缩小到一定程度后，往往不再继续缩小，而是维持在一个较小的稳定状态。 在临床实践中，除了少部分获得部分缓解（PR）或完全缓解（CR）的患者外，大部分患者会处于缩小稳定或大小不变但稳定的状态。针对这部分患者，我们的核心治疗策略是尽可能长久地维持这种稳定或部分缩小的状态，实现高质量的“带瘤生存”，确保疾病不影响患者的日常生活、活动能力和心理状态。 患者家属观察到病灶在前期明显消退后近期不再缩小，这其实是绝大多数靶向治疗患者的常态。因此，我们不必强求肿瘤在短期内完全消退，反而那种短期内迅速消失又很快复发增大的情况更为不利。只要当前的药物能够将病情长期维持在稳定状态，持续延长无进展生存期，这就是一个非常理想且成功的治疗效果。 患者连线 家属：患者既往有过严重的药物性间质性肺炎（ILD），如果在PET-CT提示有活性时进行放疗，是否会诱发放射性间质性肺炎，从而带来安全隐患？ 宋勇教授 关于放疗的安全性风险。放射性肺炎是放疗常见的并发症，只是严重程度因人而异。考虑到该患者既往因服用阿来替尼发生过严重的间质性肺病（ILD），若此时再进行纵隔淋巴结放疗，发生放射性肺炎的概率和严重程度均可能会增加。因此，在制定下一步治疗方案前，务必先通过PET-CT全面评估病情及局部病灶的代谢活性，切勿轻易对纵隔淋巴结进行放疗干预。 申请途径 1 扫码添加小助手 2 发送病历包（CT/病理/治疗记录+300字困惑描述） 3 等待初筛通知 病历模板：扫码后小助手会发送标准化申请表格以及所需资料清单，避免资料遗漏！ 紧急通道：若病情紧急或复杂或年龄比较年轻等，请在文字描述里注明，将优先审核！ 隐私无忧：所有资料由小助手进行脱敏处理，直播中病例展示同步脱敏处理，你的隐私比方案更重要。 提供病历信息，了解更多直播信息，请扫描二维码添加小助手咨询详情。 提交您的病例，就有机会免费获得三甲医院肺癌多学科答疑！让顶级专家为您现场破局，照亮治疗前路！ 与癌共舞公众号及网站及APP上发表的文章及讨论仅代表作者或发帖人个人观点，不代表平台立场。 与癌共舞公众号文章经医学编辑和版主审核，具有明显谬误和不良引导的文章将禁止发表。 公益活动全程免费 | 会诊意见仅作专业参考，不构成医疗医嘱，不替代线下执业医师诊疗服务。 星标关注，精彩内容不错过！