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引用本文 中国IgA肾病协作组（IIgANN-China）科学委员会,中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎临床实践指南（2025）[J]. 中华内科杂志,2025,64(10)：918-944. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20250707-00396 通信作者 吕继成，北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏疾病研究所 国家卫生健 康委员会肾脏疾病重点实验室（北京大学） 慢性肾脏病防治教育部重点实验室（北京 大学） 重症肾脏疾病精准诊疗药械研发北京市重点实验室，北京 100034，Email：jichenglv75@gmail.com； 张宏，北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏疾病研究所 国家卫生健康委员会肾脏疾病重点实验室（北京大学） 慢性肾脏病防治教育部重点实验室（北京大学） 重症肾脏疾病精准诊疗药械研发北京市重点实验室，北京 100034，Email：hongzh@bjmu.edu.cn 摘  要 IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是导致青壮年人终末期肾脏病（尿毒症）最常见的病因。由中国IgA肾病协作组（IIgANN-China）科学委员会委员和中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会委员基于最新的文献和循证证据，对IgA肾病及IgA血管炎肾炎的疾病诊断、预后评估及治疗策略进行了充分的论证，制定了更适合中国患者的临床实践指南，提出IgA肾病的分层治疗（针对免疫损伤和慢性肾脏病进展）和分阶段治疗（诱导缓解治疗和维持治疗）的综合治疗理念，旨在为中国IgA肾病及IgA血管炎肾炎的规范化诊疗提供指导和参考。 前  言 IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是导致青壮年人终末期肾脏病（ESKD）（尿毒症）最常见的病因。根据2024年公布的我国透析登记系统数据显示，我国现存透析患者中肾小球肾炎占比40%，由于IgA肾病累及患者大多数为青壮年，由此给家庭和社会带来更为沉重的经济负担，危害尤为重大。到目前为止，我国仍然缺乏有关IgA肾病确切的流行病学信息，通过对肾活检证实的143 176例原发性肾小球肾炎系统分析显示IgA肾病占比为39.7%，来自我国北方和南方大样本队列研究显示我国IgA肾病患者平均诊断年龄为34岁，男、女各占一半，平均估算的肾小球滤过率（eGFR）分别为80和89 ml‧min-1‧1.73 m-2。与西方人群相比，亚太地区的IgA肾病患病率更高，预后更差。在过去的几十年内，IgA肾病的治疗以慢性肾脏病一般性治疗原则为主，即严格的血压控制和使用足量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi），对于持续蛋白尿不缓解的高风险的患者则序贯予以1~2个疗程的糖皮质激素治疗。而新近来自中国的大样本、长期随访队列研究（肾穿刺时中位蛋白尿1.26 g/d，eGFR 80 ml‧min-1‧1.73 m-2）结果显示，IgA肾病患者的5、10、15年肾脏生存率分别为88%、61%和40%，年肾衰竭发生率为4.1%，大多数患者诊断时年龄处于30~40岁，这意味着基于现有的治疗策略，绝大多数蛋白尿超过1 g/d的患者会在50岁之前发生肾衰竭。因此，IgA肾病的治疗策略急需更新。 自2021年以来，IgA肾病的新药研发取得了很大的进展，尤其是特异性干预药物的研发，如降低循环致病性IgA的药物靶向释放的布地奈德肠溶胶囊，能显著降低半乳糖缺陷IgA1或多聚IgA复合物水平；再如抑制补体旁路途径的B因子阻断剂伊普可泮（iptacopan），能抑制补体激活所导致的肾损伤；还有非特异性干预性治疗药物，主要包括钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）及选择性内皮素受体拮抗剂（ERA）等，基于这些新型药物的治疗措施显著提升了患者蛋白尿的缓解率，延缓了肾功能进展速度。上述新药临床试验的完成为IgA肾病临床指南的更新和新的治疗理念提供了有力的循证证据，基于此，改善全球肾脏疾病预后（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）组织于2024年公布了IgA肾病及IgA血管炎肾炎的临床实践指南（预审版）。然而，既往文献显示中国IgA肾病患者更容易出现活动性病变、进展风险更大、对免疫治疗反应与西方患者存在差异性［例如对于吗替麦考酚酯（MMF）、糖皮质激素治疗反应更好］，因此非常有必要制订一版更适合中国患者的临床实践指南。另外随着我国IgA肾病循证医学研究的快速发展，包括糖皮质激素、MMF、羟氯喹以及新药泰它西普、靶向释放布地奈德胶囊等在中国人中开展的临床试验已经取得了重要成果，足以支撑我国制订新的指南的必备条件。需要说明的是本指南主要涉及来自西药治疗的循证医学证据，对于中药或中成药治疗方案可参阅相关的IgA肾病临床指南。 指南制订方法    一、指南范围、目标人群、专家组成员 本指南的目标用户是中国IgA肾病专科医生、全科医生、相关医疗专业人员，其推荐意见的目标应用人群为中国成人IgA肾病和IgA血管炎肾炎的患者。指南工作组设立4个小组，包括：临床专家组、方法学组、证据评价组以及秘书组。指南临床专家组成员由来自中国IgA肾病协作组（IIgANN-China）以及中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会的专家以及全国各省市具有多年IgA肾病诊疗经验、具有临床影响力的医生组成。 二、临床问题的遴选和确定 方法学团队与临床专家对中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎的相关的临床问题进行了探讨。经过对最初临床问题的多轮修改和讨论，最终确定了在本指南中要明确的7个方面的临床问题。 三、证据检索、质量评价和推荐意见形成 指南工作组在PubMed、WOS、CNKI和万方数据库实施了证据检索。针对纳入研究，采用《牛津循证医学中心分级2011版》来具体执行证据质量评价和分级，但在评价过程中结合推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统对证据评价的指导原则对证据质量评级进行调整。证据质量分为三级：Ⅰ级证据为高质量证据，Ⅱ级和Ⅲ级证据为中等质量证据，Ⅳ级和Ⅴ级证据为低质量证据。同时，为确保证据的可追溯性与透明性，关键证据的参考文献将采用“*”符号于文中相应位置予以明确标注，以便读者查阅与验证。 本指南参考了上述GRADE对推荐意见分级的指导原则，结合证据质量将推荐强度归为强和弱两个等级。GRADE提倡考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好、成本与资源耗费等因素的同时，将推荐意见与证据质量相关联，对推荐强度进行分级。医学干预的利弊差别越大、证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则考虑强推荐；反之，则考虑弱推荐。特殊情况下低质量证据也可能形成强推荐，本指南在陈述过程中不对此类情况的具体原因重复陈述。专家组通过对研究证据公开讨论后，采用德尔菲问卷调研法结合专家会议法来达成对推荐意见的共识。本指南中的推荐意见需在专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。 四、指南传播、实施、更新 为推动指南推荐意见的临床转化与应用，本指南将通过多种传播途径广泛推广，包括但不限于学术期刊发表、学术会议交流、专题宣讲、深度解读以及新媒体平台推文等形式。同时，为确保指南内容的时效性与科学性，计划在2年周期内动态评估最新研究证据及临床需求，视情况决定是否对指南内容进行必要的更新与完善。这一机制旨在持续优化指南的临床实践指导价值。 指南内容     一、IgA肾病诊断、危险分层、预后评估 临床实践要点：肾脏病理是诊断IgA肾病的金标准。 1.建议对临床怀疑IgA肾病、蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）并且没有肾穿刺禁忌的人群进行肾活检，以确保IgA肾病患者的早期诊断和获得及时治疗。 2.目前缺乏被广泛证实的可以用于IgA肾病诊断的血清和/或尿液生物标志物。 3.推荐应用牛津病理MEST-C评分系统对IgA肾病进行病理分型，对节段硬化病变是否伴足细胞病变进行描述，可同时应用Haas及Lee氏病理分级或其他分级系统。 4.建议关注IgA肾病光镜下肾小动脉微血管病变及电镜下的基底膜病变。 5.建议关注细胞/细胞纤维新月体病变是提示糖皮质激素治疗获益的病理指标。 6.需评估并排除继发性IgA肾病。 临床实践要点：所有原发IgA肾病患者均应进行肾脏预后的评估。 1.蛋白尿、eGFR及血压是评估IgA肾病肾脏进展风险的重要指标。 2.建议应用24 h尿蛋白总量或者尿蛋白/肌酐比值（UPCR）评估蛋白尿程度，蛋白尿缓解可以显著改善患者肾脏预后。 3.建议监测血尿的程度及持续的时间。 4.没有证据支持应用除蛋白尿及eGFR以外的血清和尿液生物标志物对IgA肾病进行预后危险分层。 5.建议应用国际IgA肾病预测工具或其他经过外部独立验证的IgAN预后预测工具评估肾功能进展的风险。 临床实践要点：明确存在肾功能丧失风险患者的治疗目标及预测治疗效果的指标。 1. eGFR的每年下降速率小于1 ml‧min-1‧1.73 m-2。 2. 24 h尿蛋白应当控制在0.5 g/d以内，最好控制在0.3 g/d以内。 3. 牛津病理分型的细胞/细胞纤维新月体病变是提示糖皮质激素治疗获益的病理指标。 4. 目前缺乏足够证据支持应用血清和尿液生物标志物预测治疗效果。 图1  IgA肾病患者初步评估和管理 二、治疗总体策略 造成IgA肾病进展因素包括两个方面，一方面是免疫炎症性损伤，即致病性IgA肾脏沉积导致的免疫炎症性损伤，对这些损伤的控制需要应用减少致病性IgA产生的药物（如靶向释放布地奈德胶囊、泰它西普）和抗炎治疗（如系统性应用糖皮质激素）；另一方面是非特异性损伤，即随着免疫性损伤所带来的肾小球硬化和功能丧失，导致的残余肾小球高压和高滤过状态，以及蛋白尿导致肾小管损伤，引起肾脏病持续进展。在既往指南中更多强调了针对后者采取的降压、RAASi的支持治疗策略，而针对免疫性损伤往往采取观察3~6个月后才决定是否加用相关的治疗措施，这有可能在一定程度上延误了免疫性损伤，尤其急性病变的治疗；而随着安全有效针对致病性IgA产生和抗炎治疗新药物的上市，IgA肾病治疗策略正在发生根本性改变：即针对大多数进展性患者需要综合考虑上述两个方面的治疗策略。 首先，对于中国人IgA肾病而言，由于免疫炎症性损伤更为突出，相比西方人群，更多的患者存在活动性病变包括牛津分型中的系膜增生（M）和新月体（C）病变，而且进展的风险更大。这也部分解释了中国人群对于糖皮质激素治疗及MMF反应更优的原因。综上特点提示中国IgA肾病患者更多地需要特异性治疗，包括针对性的抗炎和减少致病性IgA产生的药物应用。 其次，如果患者不存在明显活动性病变、大量蛋白尿或者肾功能快速进展的风险，先接受充分的支持治疗策略1~3个月，观察蛋白尿缓解情况，再决定是否启动抗炎或对因治疗是可接受的。中国IgA肾病的长期随访队列研究显示，单独采用支持治疗达到持续蛋白尿缓解的患者，肾功能亦可以保持长期稳定，提示并非所有患者必须要联合特异性治疗措施。 再次，无论TESTING研究或者NefIgArd研究均显示在停用糖皮质激素或靶向释放布地奈德胶囊治疗后蛋白尿逐渐反弹，提示需要重复或维持治疗；而阿塞西普的延长治疗（起始治疗后，继续治疗60周）、靶向释放布地奈德胶囊重复治疗以及MAIN研究中延长MMF治疗（起始足量1.5 g/d治疗1年，后续减量0.75~1 g/d维持半年）均显示可以有效维持蛋白尿持续下降或缓解状态，并进一步显著延缓肾功能进展。因此除了诱导缓解治疗阶段力求蛋白尿缓解外，本指南认为所有经过免疫抗炎治疗才达到缓解的患者有必要考虑维持阶段治疗，这意味着不仅仅继续支持治疗，而且可能还需要考虑安全且有效的重复或小剂量特异性维持治疗策略，当然这一理念仍需更多的研究证据。 综上，本指南提出IgA肾病分层（针对免疫损伤和慢性肾脏病进展）和分阶段治疗（诱导缓解治疗和维持治疗）的综合治疗理念（图2），诱导缓解阶段治疗需要综合应用针对降低致病性IgA、抑制炎症和延缓慢性肾脏病进展的措施，已达到快速蛋白尿缓解和肾功能稳定的短期目标（图3）；维持阶段治疗需要考虑安全且有效的重复或小剂量特异性维持治疗策略，最终达到IgA肾病患者每年eGFR下降速率低于1 ml‧min-1‧1.73 m-2的长期治疗目标。 图2  IgA肾病治疗策略图 注：CKD为慢性肾脏病；RAAS为肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SGLT2为钠-葡萄糖共转运体2；eGFR为估算的肾小球滤过率 图3  IgA肾病诱导缓解治疗药物干预流程图 注：UPCR为尿蛋白/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病；RAAS为肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SGLT2为钠-葡萄糖共转运体2；eGFR为估算的肾小球滤过率；S病变为牛津分型中节段硬化病变；TACI-Ig为跨膜激活物及钙调亲环素配体相互作用物-免疫球蛋白； a为蛋白尿0.5~1 g/d肾功能稳定的患者谨慎选择安全性的特异性治疗策略，同时伴有eGFR下降趋势的患者建议启动特异性治疗策略； b为急进性肾小球肾炎或肾病综合征患者参照特殊类型IgA肾病治疗部分 三、支持治疗策略 支持治疗措施包括优化生活方式和药物治疗措施，主要的治疗目标是控制血压、改善肾小球高滤过状态、降低蛋白尿以及由此带来肾小管萎缩和间质纤维化；除此以外还需要控制心血管危险因素，降低未来心血管疾病并发症。对患者采取综合治疗策略，以降低IgA肾病进展及其相关并发症的风险。 推荐意见1：建议患者进行中等强度的体育活动，每周至少累积150 min，或达到与其心血管和身体耐受性相适应的水平（证据级别：Ⅳ级；弱推荐） 推荐意见2：建议患者每天的钠摄入量<2 g（或<90 mmol氯化钠，或<5 g氯化钠）（证据级别：Ⅳ级；弱推荐） 上述2条建议遵循2024年KDIGO临床实践指南关于评估和延缓慢性肾脏病指南以及 KDIGO 2022 慢性肾病糖尿病管理临床实践指南中体重控制与体育活动有关的建议和实践要点。 推荐意见3：建议G3~G5期成年患者保持低蛋白饮食，蛋白摄入量≤0.8 g·kg-1·d-1（证据级别：Ⅳ级；弱推荐） 临床实践要点： 1.G3~G5期的IgA肾脏病患者应保持低蛋白饮食，推荐≤0.8 g·kg-1·d-1的蛋白质摄入量。 2.存在进展风险或已经肾功能不全的患者，如果一般情况能耐受，在补充必需氨基酸的前提下尝试更低蛋白饮食（≤0.6 g·kg-1·d-1），需要严密监测营养指标，以避免营养不良。 推荐意见4：推荐IgA肾病患者控制血压<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 临床实践要点：对于身体虚弱、跌倒和骨折的高风险、老年且预期寿命非常有限或有症状性体位性低血压的患者，应考虑较少强化的降压治疗。 推荐意见5：推荐尿蛋白>0.5 g/d、G1~G4期的IgA肾病患者，使用RAASi［包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）］作为一线治疗，尽量达到最大耐受剂量或者说明书推荐的最大剂量（证据级别：Ⅱ级；强推荐） 临床实践要点： 1.应在RAASi剂量开始或增加后的2~4周内，进行血压、血清肌酐和血清钾的变化检查，具体情况取决于当前的eGFR和血清钾。并根据变化情况，合理调整使用剂量。 2.长期服用RAASi患者，即使eGFR<30 ml‧min-1‧1.73 m-2，也不建议停用ACEi或ARB。 3.使用RAASi相关的高钾血症通常可以通过采取措施降低血清钾水平来控制，而不是减少剂量或停止RAASi。 4.在低血压或无法控制的高钾血症情况下考虑减少剂量或停止ACEi或ARB。 5.不建议联合使用ACEi和ARB或者肾素抑制剂的治疗。 这些实践要点与最新的KDIGO慢性肾脏病指南保持一致。 推荐意见6：推荐蛋白尿大于0.5 g/d且eGFR≥20 ml‧min-1‧1.73 m-2的IgA肾病患者使用SGLT2i进行治疗（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 临床实践要点： 1.对于使用SGLT2i治疗IgA肾病时需要考虑：在EMPA-KIDNEY和DAPA-CKD试验中，并没有要求患者使用3个月优化的最大耐受剂量RAASi才能被纳入研究；根据患者随机分组时的年龄和eGFR推测EMPA-KIDNEY和DAPA-CKD试验中纳入的IgA肾病患者可能患有IgA肾病病程已经很长；因此，对于eGFR相对代偿较好（>60 ml‧min-1‧1.73 m-2）的IgA肾病患者，SGLT2i的效果尚缺乏证据。 2.一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR低于20 ml‧min-1‧1.73 m-2，继续应用SGLT2i也是合理的，除非不能耐受或启动肾脏替代治疗。 3.在长时间禁食、手术或严重疾病（可能有更大的酮症风险）时，停用SGLT2i是合理的。 4.即使停用SGLT2i，其保护作用可能仍持续存在。 推荐意见7：建议对有进行性肾功能下降风险的IgA肾病患者使用ERA包括斯帕森坦（sparsentan）或阿曲生坦进行治疗（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 临床实践要点： 1.除了斯帕森坦或阿曲生坦以外，其他ERA目前仍在研究中，可能有效。 2.应用ERA需要注意是否有低血压和水钠潴留，并可以滴定加量。 3.ERA和SGLT2i联合治疗，有可能减轻水钠潴留，同时促进蛋白尿的减少。 4.女性患者胎儿毒性风险增加，需要避孕，并定期进行妊娠检测。 四、抑制肾小球炎症治疗策略 系统性糖皮质激素广泛用于免疫复合物介导的肾小球肾炎治疗，在狼疮肾炎、抗中性粒细胞抗体（ANCA）相关小血管炎或膜性肾病，糖皮质激素常与免疫抑制剂联合应用以减少致病性抗体产生，而IgA肾病的随机对照试验多为单用糖皮质激素。STOP-IgAN临床试验同时探讨了糖皮质激素联合环磷酰胺及硫唑嘌呤治疗，但是并未发现额外的肾脏获益，在一定程度上说明这些免疫抑制剂可能无法减少致病性IgA的产生。通常认为糖皮质激素作用可能主要来源于其肾脏局部抗炎症作用。然而TESTING研究的中国数据显示系统性应用糖皮质激素，相较安慰剂组，治疗6个月时可以降低21%（减量糖皮质激素方案组）和43%（足量糖皮质激素方案组）的循环Gd-IgA1，因此糖皮质激素的部分疗效可能来源于减少了循环致病性IgA。 推荐意见8：对于eGFR≥30 ml‧min-1‧1.73 m-2 经过充分支持治疗仍然存在高风险进展的IgA肾病，在充分考虑风险和获益后，建议6~9个月减量糖皮质激素方案治疗，同时需要考虑预防感染（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 临床实践要点： 1.这一决策需要充分考虑治疗带来的获益和风险，并与患者进行充分沟通。在评估风险时不仅仅依赖于患者是否持续性蛋白尿>1 g/d，而更重要是评估患者进展的风险（eGFR下降速率或肾衰竭的风险），风险越大的人可能越得益于糖皮质激素治疗。 2.除了肾病综合征或急进性肾小球肾炎（RPGN）的IgA肾病，考虑到足量糖皮质激素治疗的风险，建议应用减量糖皮质激素方案。 3.建议糖皮质激素治疗时需要评估预防耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）治疗，以及胃黏膜保护和骨质疏松预防措施。 4.除了急性肾损伤外，目前缺乏eGFR低于30 ml‧min-1‧1.73 m-2应用糖皮质激素获益的证据。 推荐意见9：对于充分支持治疗后仍然存在进展风险的IgA肾病患者，补体旁路途径B因子阻断药物伊普可泮可以显著降低蛋白尿，对于经过常规治疗后仍然持续蛋白尿患者可以考虑使用（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 临床实践要点：参照中国2024年补体相关性肾病诊断和治疗专家共识建议，在药物使用前2周接种脑膜炎球菌疫苗和肺炎球菌疫苗。紧急情况下需要即刻应用的可以考虑疫苗接种同时抗生素预防感染直至2周以后。 1.脑膜炎球菌疫苗：（1）接种时间：建议在补体抑制剂治疗前至少2周接种。（2）疫苗类型：可选择ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗（MPV-ACYW），或ACYW135群脑膜炎球菌多糖结合疫苗（MPCV-ACYW）。（3）接种剂次：1剂次。（4）复种：根据补体抑制剂治疗需求，多糖疫苗可3年后复种1剂次，结合疫苗可5年后复种1剂次。 2. 肺炎球菌疫苗：（1）接种起始时间：建议在补体抑制剂治疗前至少2周接种；（2）疫苗类型：可选择13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）；（3）接种剂次：2剂次；（4）免疫程序：首剂次接种选择PCV13，12个月后再接种1剂次PPV23。 五、降低致病性IgA的治疗措施 目前阶段该类治疗主要通过调节B细胞/浆细胞功能，或耗竭B细胞/浆细胞来降低循环中致病形式的IgA和IgA免疫复合物的水平来发挥作用。已经确认可以减少致病性IgA复合物的药物或治疗手段可概括为几类：（1）黏膜淋巴组织抑制药物，主要是靶向肠道相关淋巴组织（靶向肠道黏膜的布地奈德胶囊）；（2）调节参与IgA异常产生的B细胞/浆细胞活化，包括B细胞活化因子/增殖诱导配体（APRIL/BAFF）阻断剂、跨膜激活物及钙调亲环素配体相互作用物-免疫球蛋白（TACI-Ig）融合蛋白、APRIL单克隆抗体；（3）浆细胞耗竭药物，例如CD38单克隆抗体。而新的研发也在尝试通过IgA蛋白酶或肝脏靶向清除致病性IgA的治疗模式。其他理论上可能减少致病性IgA的措施或药物，包括扁桃体切除、MMF（通过抑制B淋巴细胞）以及硫酸羟氯喹（抑制Toll样受体）等，虽然理论上能够抑制致病性IgA的产生，但是迄今为止还缺乏直接证据证实。 推荐意见10：建议经过支持治疗后仍然存在进展风险的IgA肾病患者，可以接受9个月的靶向释放布地奈德胶囊治疗（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 推荐意见11：如果有可能，可以让IgA肾病患者加入疾病登记系统和考虑参加临床试验（证据级别：Ⅳ级；弱推荐） 临床实践要点： 1.相较于传统系统糖皮质激素治疗，靶向释放布地奈德胶囊实现了高效局部抗炎、靶向递送、持续治疗效果及良好安全性，为IgA肾病患者提供了一种新的治疗选择。靶向释放布地奈德胶囊适用于进展风险的IgA肾病，其人群获益大于风险，但对于个体而言仍需要个体化使用并监测副作用。 2.靶向释放布地奈德胶囊用于具有进展风险的原发性IgA肾病成人患者，可考虑给予16 mg/d，持续9个月时间，由于是对因治疗，起效比较慢，如果已经用药，足疗程用完1个周期再评估效果，后续逐渐停药。 推荐意见12：对于中国IgA肾病患者，在经过充分支持治疗和常规免疫抑制治疗后，若仍存在高风险进展或表现为难治性IgA肾病，可考虑应用泰它西普作为新的治疗选择（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 难治性IgA肾病指在接受了至少3个月充分支持治疗和常规抗炎治疗或靶向释放布地奈德胶囊治疗后，仍存在持续性蛋白尿（≥1 g/d）且eGFR年下降率≥5 ml‧min-1‧1.73 m-2的进展高风险患者。 泰它西普是一种靶向BLyS/APRIL的双靶点融合蛋白，能够有效抑制B细胞活化及IgA的产生。中国开展的Ⅱ期临床试验显示*，泰它西普240 mg组24周时24 h尿蛋白较基线显著降低49%（与安慰剂组差异-0.88 g/d，95%CI -1.57~-0.20 g/d，P=0.013），而160 mg组降幅为25%（差异-0.29 g/d，95%CI -0.95~0.37 g/d，P=0.389）。肾功能方面，240 mg组eGFR较基线增加2.34 ml‧min-1‧1.73 m-2，160 mg组增加4.32 ml‧min-1‧1.73 m-2，而安慰剂组下降5.70 ml‧min-1‧1.73 m-2（240 mg组比安慰剂组P=0.015，160 mg组比安慰剂组P=0.002）。240 mg组血清Gd-IgA1水平降低50.4%（95%CI 38.6%~59.9%），IgG-IgA免疫复合物减少42.7%（95%CI 29.5%~53.4%），poly-IgA免疫复合物降低67.2%（95%CI 48.5%~79.1%），且这些指标下降与蛋白尿减少显著相关（P<0.05）。安全性方面，各组不良事件发生率相似，均为轻度至中度，未报告严重不良事件。目前泰它西普在我国已经批准用于治疗狼疮肾炎，处于临床可及状态，有足够的安全性数据。多项来自真实世界队列研究亦表明，泰它西普单独使用或联合MMF或糖皮质激素治疗的难治性IgA肾病患者中，能够快速缓解蛋白尿，改善肾功能，且耐受性良好，未见严重感染等不良反应。 尽管泰它西普的Ⅱ期试验和来自真实世界的数据显示出显著临床获益，但目前Ⅲ期随机对照试验的中期分析结果尚未公布。因此现阶段建议将其应用限于经过严格筛选的难治性患者，并强调治疗期间需密切监测血清免疫球蛋白水平及感染风险。 推荐意见13：对于中国IgA肾病患者经过充分支持治疗仍然存在高风险进展的患者，建议可以加用MMF或MMF联合减量糖皮质激素治疗（证据级别：Ⅱ级，弱推荐） 推荐意见14：对于中国IgA肾病患者经过充分支持治疗后仍然存在持续性蛋白尿的患者，建议考虑加用硫酸羟氯喹治疗（证据级别：Ⅱ级；弱推荐） 六、特殊情况下IgA肾病的处理 （一）IgA肾病合并肾病综合征 临床实践要点：IgA肾病合并肾病综合征是IgA肾病中的少见情况，患者可表现为大量蛋白尿（24 h尿蛋白定量>3.5 g/d），低蛋白血症（血白蛋白<30 g/L），水肿及高脂血症。肾穿刺病理表现为系膜区IgA沉积，光镜及电镜表现与微小病变肾病一致的患者，考虑为轻微病变型IgA肾病，此类患者可完善nephrin抗体协助诊断，其治疗方案参照微小病变肾病。 （二）IgA肾病合并急性肾损伤 临床实践要点：IgA肾病合并急性肾损伤的患者，若合并肉眼血尿，应予以积极支持治疗。血尿消失2周后肾功能仍不恢复，需考虑重新肾活检。未合并肉眼血尿且排除了肾前性、肾后性及药物肾毒性等可逆性因素后，应尽快肾活检明确是否合并广泛新月体形成、恶性高血压及急性肾小管间质损伤等情况。 （三）IgA肾病合并RPGN 临床实践要点： 1.IgA肾病合并RPGN的定义为3个月内eGFR下降≥50%，并且除外了ANCA相关性血管炎及抗肾小球基底膜病等其他原因导致的RPGN，以及肾前性或肾后性等因素所致的快速肾功能进展。 2.表现为RPGN的IgA肾病需要尽快进行肾活检，明确是否存在明确重度系膜增生、毛细血管内增生、广泛新月体形成及纤维素样坏死的病理表现。对于RPGN的IgA肾病患者可参照ANCA相关性血管炎治疗指南，应用糖皮质激素及环磷酰胺治疗，血浆置换及利妥昔单抗治疗的证据不足。 （四）IgA肾病患者的妊娠管理 临床实践要点： 1.建议IgA肾病妊娠患者同时接受肾内科、产科及新生儿科的多学科咨询，IgA肾病患者出现产科及胎儿不良结局风险较普通人群更高，慢性肾脏病3期以下患者存在加快肾脏进展风险。需要充分与患者及其家属沟通，在知情理解相关风险的前提下，依从患者意愿再考虑妊娠决策。 2.RAASi、SGLT2i、靶向释放布地奈德胶囊和斯帕森坦不建议应用于妊娠期及哺乳期IgA肾病患者。硫酸羟氯喹可应用于妊娠期IgA肾病患者。 七、IgA血管炎肾炎（过敏性紫癜肾炎） （一）成人IgA血管炎和IgA血管炎肾炎的诊断 临床实践要点： 1.成人IgA血管炎可参照儿童IgA血管炎分类标准进行诊断。 2.建议对尿蛋白≥0.5 g/d持续超过4周或出现肾功能损害的IgA血管炎患者进行肾活检。 （二）IgA血管炎肾炎的预后评估 临床实践要点： 1.尿蛋白升高、高血压和诊断时肾功能受损是IgA血管炎肾炎不良结局的风险因素。 2.可以参照牛津MEST-C分类标准对成人IgA血管炎肾炎肾脏病理进行评估，肾小管间质（T）病变和肾脏不良预后相关，内皮病变（E）病变与肾功能经初始改善后逐渐进行性下降这一临床表型存在相关性。 （三）存在肾功能丧失风险患者的定义和治疗目标 临床实践要点： 1.未经治疗或经过治疗后，24 h尿蛋白大于0.5 g/d的IgA血管炎肾炎患者为存在肾脏进展风险的IgA血管炎肾炎患者。 2.对于存在肾功能丧失风险的IgA血管炎肾炎患者，eGFR下降率控制目标为<1 ml‧min-1‧1.73 m-2‧年-1，尿蛋白控制目标为小于0.5 g/d，最好控制于0.3 g/d以下。 （四）IgA血管炎肾炎的治疗 推荐意见15：不建议在没有肾脏受累的IgA血管炎患者中应用系统性糖皮质激素预防肾炎发生（证据级别：Ⅱ级；强推荐） 推荐意见16：参照IgA肾病制定存在肾功能丧失风险的IgA血管炎肾炎患者的治疗策略（证据级别：Ⅳ级，弱推荐） 临床实践要点： 1.存在肾功能丧失风险的IgA血管炎肾炎患者的诱导缓解治疗应同步考虑针对IgA血管炎的免疫性损伤和针对慢性肾脏病进展进行干预，以蛋白尿缓解并维持肾功能稳定为治疗目标。后续的维持治疗应维持充分的支持性治疗措施，并可小剂量维持或重复安全有效的免疫治疗措施，以维持其eGFR下降率控制目标为<1 ml‧min-1‧1.73 m-2‧年-1为治疗目标。 2.存在肾功能丧失风险的IgA血管炎肾炎患者的免疫治疗可参照IgA肾病的系统性糖皮质激素方案，同时应用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶预防PJP，并与患者详细讨论潜在风险和获益。 3.IgA血管炎肾炎的支持性治疗包括：生活方式管理，如低盐饮食、戒烟、体重管理和运动指导；控制血压≤130/80 mmHg；可单独或联合使用RAASi和SGLT2i改善肾小球高滤过状态和降低蛋白尿。 4.应重视对IgA血管炎肾炎患者进行心血管疾病风险评估和管理，必要时采取适当的干预措施，如他汀类药物治疗。 5.建议IgA血管炎肾炎患者参加新药临床研究。 （五）IgA血管炎肾炎特殊情况的治疗 临床实践要点： 1.表现为RPGN的IgA血管炎肾炎的定义为3个月内eGFR下降≥50%，并且除外了ANCA相关性血管炎及抗肾小球基底膜病等其他原因导致的RPGN以及肾前性或肾后性等因素所致的肾功能进展。 2.可参照ANCA相关性血管炎的免疫抑制治疗方案，对表现为RPGN的IgA血管炎肾炎患者进行治疗，包括糖皮质激素冲击治疗和环磷酰胺。 3.免疫抑制治疗的潜在获益和风险应个体化评估，并与患者进行充分沟通。 4.IgA血管炎肾炎患者可能存在显著的IgA血管炎肾外受累（如：肺、胃肠道和皮肤），免疫抑制治疗方案可能同时取决于肾外脏器受累的严重程度。 5.目前还没有足够的证据证实血浆置换治疗合并RPGN的IgA血管炎肾炎的疗效。 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华医学期刊网公众号