病史简介
患者女性,59 岁,因咳嗽咳痰、胸闷气喘三个月余,加重两天于 25 年 12 月就诊。
患者原有支气管哮喘史,长期规律吸入布地奈德/福莫特罗(320)1 吸 bid。
25 年 1 月因咳嗽、咳黄痰伴胸闷在外院住院治疗,CT 报两肺炎症(图1 A~C),诊断为社区获得性肺炎(CAP)。查肺功能提示重度肺混合性通气功能障碍。呼出气一氧化氮(FeNO)测定 134 ppb, 经头孢类 + 左氧氟沙星 + 激素等治疗后好转出院。
4 个月复查 CT 示炎症加重(图 1 E~F),再次住院治疗。予头孢类 + 莫西沙星等抗感染治疗,病情好转出院。
门诊查体:T:37.5℃,神志清,无紫绀,无杵状指,无气促,两肺可闻少许湿啰音。
查血常规:WBC 9.98 × 10⁹/L,N% 54.2%,嗜酸性细胞计数(EOS)2.43 × 10⁹/L↑EOS 百分比 24.3%↑,CRP 47.20 mg/L,PCT 0.59 mg/L。
予 CT 检查,并与先前 CT 对比(图 1)。
图 1. 25 年 1 月 CT(A~C)示两肺多叶散在渗出;25 年5 月 CT(E~F)示右上肺大片实变伴周围点片状渗出,左上肺渗出实变,提示炎症进展;25 年 12 月 CT(G~I)示右上肺原来病灶明显吸收,但有不同部位又有新发大片渗出,左上肺炎症已吸收。
此患者目前主要问题:
(1)「肺炎」反反复复,病因不明
(2)外周血 EOS 极度增高。
这两个临床疑点能否用一元论来解释?
查阅外院资料,血常规 EOS 一直持续高位,25 年 1 月是 560 个/μL(0.56 × 10⁹/L),25 年 5 月 780 个/μL,本次门诊 2,430 个/μL,极度升高,远远超出了正常范围(正常参考值 0.02~0.52 × 10⁹/L)。
考虑到病情比较复杂,遂收住入院进一步诊治。
入院后检查
病情分析与鉴别诊断
这个病例背后,藏着什么?
结合最新文献,我们把这个病例的诊断与鉴别诊断梳理了一遍,重点说说变应性支气管肺曲霉病(ABPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)、慢性肺曲霉病(CPA)与慢性嗜酸粒细胞性肺炎(CEP)这几个病的鉴别诊断思路。
一、 变应性支气管肺曲霉病(ABPA)
ABPA 是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病,表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影,可伴有支气管扩张。
2024 年修订版 ISHAM-ABPA 诊断标准[1],诊断需同时满足 A + B + C 条件:
A. 易感条件或临床-影像学表现(至少一项)
· 哮喘√
· 囊性纤维化(CF)
· 慢性阻塞性肺疾病(COPD)
· 支气管扩张症
· 或符合 ABPA 的临床-影像学表现:咯出黏液栓、游走性肺部阴影√、指套征、 肺不张√等
B. 基本要素(两者都必须满足)
1. 烟曲霉特异性 IgE ≥ 0.35 kUA/L√(或皮肤点刺试验阳性)
2. 血清总 IgE ≥ 500 IU/mL√
C. 其他要素(至少满足两项)
1. 血清烟曲霉特异性 IgG 阳性√
2. 外周血嗜酸性粒细胞计数 ≥ 500 个/μL(可以是既往检测结果)√
3. 胸部高分辨率 CT(HRCT)与 ABPA 相符的表现:中心性支气管扩张、黏液栓、高衰减黏液栓(HAM)、短暂性胸片浸润等
点评:据以上诊断标准,本患者 ABPA 可诊断。
二、 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)
嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是一种以哮喘、嗜酸性粒细胞增多和小血管坏死性肉芽肿性炎症为特征的罕见全身性自身免疫性疾病。
目前最常用的 EGPA 诊断标准为 1990 年美国风湿病学会(ACR)分类标准[2]和 2022 年 ACR/EULAR 分类标准[3]。
请注意 EGPA 目前没有诊断标准,只有分类标准。分类标准是研究工具,不应用于临床诊断。真正的 EGPA 诊断必须依靠高度警惕的临床特征 + 血管炎的客观证据(特别是病理)+ ANCA 检测结果,并经过详尽的鉴别诊断[4]。
这两个分类标准都有一个相同的前提条件,适用于小或中血管炎患者。此患者 ANCA(-),病理也不符合血管炎,所以这两个分类标准本患者可能不适用。
2017 年 MIRRA 标准:该标准最初用于「美泊利珠单抗治疗 EGPA 的全球多中心Ⅲ期临床研究(MIRRA 研究)」,作为量身制定的入组诊断标准,其核心意义在于填补传统标准对早期/非血管炎期、ANCA 阴性 EGPA 诊断的空白,服务临床研究并指导个体化治疗。需同时满足:
· 主要标准(两者都必须满足):
(1) 有哮喘病史或哮喘样表现√
(2) 外周血嗜酸性粒细胞百分比 > 10% 或 绝对值 > 1.0 × 10⁹/L√
· 次要标准(至少满足 2 项):
(1)非固定性肺浸润影√
(2)鼻窦异常√
(3)心肌病变
(4)肺泡出血
(5)肾小球肾炎
(6)单发或多发性神经病变(运动功能障碍或神经传导异常)
(7)ANCA(MPO 或 PR3)阳性
(8)皮肤紫癜
(9)活检提示嗜酸性血管炎、血管周围嗜酸性粒细胞浸润或嗜酸性粒细胞增多性肉芽肿炎症的组织病理学证据
点评:此患者符合 MIRRA 标准,似乎可诊断 EPGA,但需注意 MIRRA 研究偏临床研究导向,未经大规模外部验证,尚未获得普遍认可。
三、 慢性肺曲霉病(CPA)
CPA 是一种由曲霉在慢性肺部疾病(如肺结核、慢阻肺)患者中局部增殖引起的、缓慢进展的破坏性肺部感染,影像学上常表现为空洞和曲霉球,诊断主要依赖血清曲霉 IgG 抗体和影像学检查。
根据 ESCMID/ERS、IDSA 及中国相关共识[5–11],诊断 CPA 需同时满足以下四个核心要素:
(1)临床与病程:慢性肺部或全身症状(咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、体重减轻、疲劳等),病程 ≥ 3 个月√。
(2)影像学表现:胸部 CT 可见 CPA 特征性改变:单发或多发空洞(以上叶多见)、曲霉球、结节、实变√、胸膜增厚、空洞壁不规则增厚、进行性纤维化等;空洞伴或不伴曲霉球为最典型表现。
(3)微生物学/血清学证据满足以下任意一项即可:
– 曲霉特异性 IgG 抗体阳性√
– 痰、支气管肺泡灌洗液(BALF)等呼吸道标本曲霉培养阳性√
– BALF 半乳甘露聚糖(GM)抗原试验阳性√
– 肺组织活检可见分隔菌丝×,或活检标本培养阳性
(4)排除其他诊断:排除活动性肺结核、非结核分枝杆菌感染、肺癌、其他真菌感染、结节病等可出现相似影像学改变的疾病×。
点评:CPA 似也符合,但如果从一无论解释,患者目前明确 ABPA,所以第 4 条似不符合。
四、 慢性嗜酸粒细胞性肺炎(CEP)
CEP 是一种以亚急性或慢性起病、双肺外周浸润影和外周血及肺泡灌洗液嗜酸粒细胞显著增多为特征的罕见特发性间质性肺病,对糖皮质激素治疗反应迅速,但减量或停药后复发率高。
CEP 诊断标准[8]:
1. 呼吸系统症状持续 > 2 周✅;
2. 支气管肺泡灌洗液(BALF)嗜酸性粒细胞(EOS)占比 > 25%×,伴外周血 EOS 升高和/或肺部 EOS 浸润✅;
3. 存在典型胸部影像学表现✅;
4. 排除药物、感染等可诱发嗜酸性粒细胞性肺疾病(EPD)的已知病因×。
点评:患者 BALF 的 EOS 比例仅 3.5%,较低,且目前疾病可用 EGPA 来解释,目前尚不能诊断 CEP,CEP 存疑。
目前诊断:支气管哮喘、ABPA,EGPA 高度可疑,CPA 与 CEP 存疑,
▲上下滑动查看▼
四不象? -- 重叠综合征!
上述多种嗜酸粒细胞性疾病交织的状态,归属于重叠综合征范畴:
ABPA + EGPA 共病
明确存在,有直接病例报告和综述研究支持:
(1)Marra 等(2024)[12] — 回顾文献中 9 例 EGPA 与 ABPA 共存病例(包括 1 例自己的患者),指出两者可先后或同时诊断,治疗后者后均可获得更好控制。
(2)Brailean 等(2023)[13] — 在真实世界数据库分析中发现,ABPA通常不是孤立存在的,它常与其他嗜酸性粒细胞相关疾病(EADs)共存。ABPA 患者中同时存在 EGPA 的比例高达 17.2%,这是一个值得注意的高重叠率,提示真菌过敏可能在部分 EGPA 患者中起作用。
共病机制推测:两者共享 Th2 型免疫通路,IL-5、ILC2 等细胞因子参与;嗜酸粒细胞介导的组织损伤可能是连接两者的桥梁。
ABPA + CPA 共病
同样明确存在,ABPA 可发展为 CPA(尤其长期激素治疗后),两者可并存,已作为明确的临床实体被指南和文献广泛认可:
(1)Singh Sehgal 等(2024)[14]— 题为《ABPA-CPA Overlap: Fallitur Identitatis》(ABPA-CPA 重叠:身份误判)的评述,详细讨论了一例经过生物制剂治疗后影像学恶化,最终诊断为 ABPA-CPA 重叠的病例。
(2)Godet 等(2014)[15]— 在 126 例 CPA 队列中,14.3% 患者合并基础疾病 ABPA。
(3)Denning 等(2016)CPA 指南[6] — 将 ABPA 列为 CPA 最常见的危险因素之一
(4)Otu 等(2023)[16]— 认为「ABPA 可能被支气管扩张、COPD 等疾病掩盖」,且 CPA 可与 ABPA 在同一个体合并存在。
(5)张静、瞿介明(2015)[17] — 明确列出「重叠综合征(Aspergillus overlap syndrome)」,指出不同类型肺曲霉病可以合并存在,如:ABPA合并曲霉球,或 ABPA 继发侵袭性肺曲霉病(IPA)/慢性坏死性肺曲霉病(CNPA)。
共病机制推测:ABPA 导致的支气管扩张和肺部结构性破坏(如空洞、支气管扩张)为曲霉定植和 CPA 发生提供了基础;而长期激素治疗可能抑制免疫,促使 ABPA 向 CPA 进展。
EGPA + CEP 共病
两者在临床和影像学上高度重叠,CEP 被认为是 EGP 的一种表现形式,CEP 可能是 EGPA 的一种表现形式,CEP 通常无肺外表现,而 EGPA 为多系统受累[18,19]。
ABPA + CEP、CPA + ABPA + EGPA 等共病,更加罕见,有直接文献证据
根据 Mochimaru 等(2019)的病例报告[20],首次证实了 CEP 可进展为 ABPA,并推测 CEP 引发的嗜酸性气道炎症可能通过嗜酸性粒细胞释放 DNA 陷阱(EETosis)捕获烟曲霉,从而促进 ABPA 的发生,提示在诊断 CEP 复发时需首先排查 ABPA 以避免漏诊。
Harada 等(2019)报告的病例[21],一位 84 岁男性因既往肺结核遗留肺部空洞,导致烟曲霉长期定植引发 CPA,继而通过持续的过敏反应发展为 ABPA,最终触发系统性免疫级联反应进展为 EGPA,即该患者同时被确诊为 CPA、ABPA和EGPA三者共病,验证了「CPA→ABPA→EGPA」的免疫演进链条。
本例多种病症交错实为重叠综合征,多项文献证实 ABPA 可分别与 EGPA、CPA、CEP 等疾病单独或多重共病,各组合均有相应发病机制、流行病学数据及病例佐证,部分病例还呈现出疾病序贯进展的特点。
▲上下滑动查看▼
治疗与转归
本患者明确诊断为支气管哮喘合并 ABPA,而 EGPA、CEP 与 CPA 存疑,这些疾病的治疗有一定的相通性,治疗先行未尝不可。
目前治疗重点针对 ABPA,根据 2024 年 ISHAM-ABPA 指南:
(1)单药治疗为主:推荐口服泼尼松龙或伊曲康唑单药作为急性 ABPA 的一线治疗。
(2)明确反对常规联合:不推荐将激素 + 伊曲康唑联合方案作为一线治疗,除非在特定高危人群中考虑。
(3)特定人群联合治疗:如反复急性加重(≥ 2 次/年)或EOS ≥ 1,000/μL 且广泛支气管扩张(≥ 10 个肺段)的患者。
本患者 EOS 2,430/μL,遂予甲强龙 40 mg + 伊曲康唑 200 mg bid 治疗,几天后复查 EOS 下降到 200 个/μL。病情好转后出院,出院带口服激素 + 伊曲康唑继续治疗,定期门诊随访。
出院后激素逐渐减量,停药前复查 CT(见图 2),治疗结果比较满意。
图 2. 治疗前后 CT 对比,示两肺炎症基本吸收,复查 CT 示支气管扩张,右上肺演变一个气囊。
但问题来了,为何不上生物制剂?
我们当时的意见是「暂缓」。当时不上,理由有两个:一是激素治疗已经显示出明确疗效,嗜酸粒细胞从 2,430/μL 降到了基本正常;二是生物制剂的适应证主要是激素依赖、激素抵抗或频繁复发的患者,后续如果出现激素减量困难或者频繁复发,再考虑使用生物制剂。
临床启示
(1)哮喘 + EOS 极度升高是重要的预警信号,要注意鉴别 ABPA、EGPA 等嗜酸粒细胞性疾病,同时要注意 ABPA + EGPA 或 CEP 等「重叠综合征」的可能;
(2)ABPA 的诊断需同时满足易感条件或临床-影像学表现(如哮喘)+ 两项基本要素(烟曲霉特异性 IgE ≥ 0.35 kUA/L、血清总 IgE ≥ 500 IU/mL)+ 至少其他两项要素(曲霉特异性 IgG 阳性、外周血 EOS ≥ 500/μL、HRCT 符合 ABPA 表现);
(3)ABPA 急性期的治疗,激素 ± 抗真菌是基石,以单药为主,必要时联合治疗,生物制剂并非一线治疗;
本病例揭示了一例支气管哮喘合并 ABPA 及高度可疑 EGPA 的重叠综合征,经激素联合伊曲康唑治疗后症状、嗜酸粒细胞计数与影像学显著改善,验证了嗜酸粒细胞相关疾病重叠并非罕见及阶梯治疗策略的有效性,提示临床诊疗中需动态排查真菌致敏、血管炎并监测疾病演变。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
[1]. Agarwal R, Sehgal IS, Muthu V, Denning DW, Chakrabarti A, Soundappan K, et al. Revised ISHAM-ABPA working group clinical practice guidelines for diagnosing, classifying and treating allergic bronchopulmonary aspergillosis/mycoses. Eur Respir J 2024;63:2400061. doi: 10.1183/13993003.00061-2024.
[2]. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094–100. doi: 10.1002/art.1780330806.
[3]. Liu Y, Zhan M, Chen S-A, Jin X, Luo X, Jiang L. Validation of the 2022 ACR/EULAR classification criteria for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis in a Chinese cohort. Clin Rheumatol 2026. doi: 10.1007/s10067-025-07922-x.
[4]. Emmi G, Bettiol A, Gelain E, Bajema IM, Berti A, Burns S, et al. Evidence-Based Guideline for the diagnosis and management of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 2023;19:378–93. doi: 10.1038/s41584-023-00958-w.
[5]. Sprute R, Van Braeckel E, Flick H, Hoenigl M, Kosmidis C, Agarwal R, et al. EQUAL CPA Score 2022: a tool to measure guideline adherence for chronic pulmonary aspergillosis. J Antimicrob Chemother 2022;78:225–31. doi: 10.1093/jac/dkac378.
[6]. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J 2016;47:45–68. doi: 10.1183/13993003.00583-2015.
[7]. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection 2018;24:e1–38. doi: 10.1016/j.cmi.2018.01.002.
[8]. 广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心; 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心; 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组; 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识. 中华医学杂志 2022;102:21–35. doi: 10.3760/cma.j.cn112137-20210929-02187.
[9]. Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63:e1–60. doi: 10.1093/cid/ciw326.
[10]. 中华医学会呼吸病学分会; 慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识. Expert consensus on the diagnosis and treatment of pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease 2024;47:604–22. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20231228-00399.
[11]. 中华医学会呼吸病学分会. 侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南(2025年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(12): 1104-1126. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250819-00501.
[12]. Marra AM, Curci P, Franco G, Pittalis G, Tugnoli E, Cavasin D, et al. Coexistence of Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis and Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Fascinating Relationship. Cureus 2024. doi: 10.7759/cureus.57917.
[13]. Brailean A, Kwiatek J, Kielar D, Katial R, Wang X, Xu X, et al. Real-World Investigation of Eosinophilic-Associated Disease Overlap (REVEAL): Analysis of a US Claims Database. Allergy Asthma Immunol Res 2023;15:580. doi: 10.4168/aair.2023.15.5.580.
[14]. Singh Sehgal I, Agarwal R. ABPA-CPA Overlap: Fallitur Identitatis. Intern Med 2024;63:3403. doi: 10.2169/internalmedicine.3387-23.
[15]. Godet C, Philippe B, Laurent F, Cadranel J. Chronic Pulmonary Aspergillosis: An Update on Diagnosis and Treatment. Respiration 2014;88:162–74. doi: 10.1159/000362674.
[16]. Barac A, Vujovic A, Drazic A, Stevanovic G, Paglietti B, Lukic K, et al. Diagnosis of Chronic Pulmonary Aspergillosis: Clinical, Radiological or Laboratory? J Fungi (Basel) 2023;9:1084. doi: 10.3390/jof9111084.
[17]. 张静, 瞿介明. 肺曲霉病病谱及其诊断策略. 中华结核和呼吸杂志 2015;38:11–3.
[18]. Emmi G, Bass J, Baratella E, Akuthota P, Loscocco GG. Differential Diagnosis of Eosinophilic Lung Diseases. J Allergy Clin Immunol Pract 2026;14:542–57. doi: 10.1016/j.jaip.2026.01.027.
[19]. 曾荣; 梁子婷; 黄思源; 张锦涛; 乔馨蕊; 杨慧; 董亮; 慢性嗜酸粒细胞性肺炎9例临床分析. Clinical analysis of chronic eosinophilic pneumonia in 9 cases 2022;45:368–72. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20211213-00881.
[20]. Mochimaru T, Fukunaga K, Ueda S, Kuroda A, Watanabe R, Chubachi S, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in succession to chronic eosinophilic pneumonia. Allergology International 2019;68:370–1. doi: 10.1016/j.alit.2018.12.004.
[21]. Harada M, Imokawa S, Miwa S, Nihashi F, Aono Y, Amano Y, et al. Chronic pulmonary aspergillosis may cause eosinophilic granulomatosis with polyangiitis via allergic bronchopulmonary aspergillosis. Oxf Med Case Reports 2019;2019:omy126. doi: 10.1093/omcr/omy126.