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咨询和交流骨髓增殖性肿瘤
(MPN)相关问题
2026年第十一届“3・20 中国血小板日”学术会议顺利举办,会议聚焦骨髓增殖性肿瘤(MPN)临床诊疗前沿热点。中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)张磊教授带来《成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南(2026 年版)》专题解读,结合国内外顶尖研究数据、中国 ET 患者真实诊疗现状、历代指南短板、创新药物研发成果以及全周期规范化管理策略,全方位剖析新版指南核心内容,为国内临床医师打造贴合本土国情、具备极强实操性的标准化诊疗方案。
一
立足临床痛点:新版指南立项的核心背景
原发性血小板增多症(ET)是临床高发的慢性骨髓增殖性肿瘤,疾病核心特征为外周血血小板持续性显著升高,患者血栓、出血并发症风险突出,部分病例会进展为骨髓纤维化或急性白血病,严重影响长期生存。流行病学数据显示,东亚地区 ET 年发病率为 0.77~1.07/10 万人,且患病率逐年攀升,即便患者整体生存期尚可,其寿命仍明显低于同龄健康人群。
在新版指南制定前,国内原有诊疗体系、国际通用指南均存在明显短板,无法满足当前临床需求,这也是本次指南修订的核心动因。
(一)国内原有指南局限性
我国2016 版 ET 诊疗专家共识发布时间较早,而近年来检测技术、风险分层体系、治疗药物均完成迭代升级:高灵敏度 JAK2 V617F 检测、二代测序技术已在国内广泛普及,但修订版 IPSET - 血栓、MIPSS-ET 等新型预后模型并未纳入旧版共识;罗培干扰素 α 等新一代靶向药物也缺乏对应推荐内容。同时,白消安、双溴丙哌嗪、³²P 等既往常用药物已逐步退出临床,旧版指南未及时更新;针对血栓并发症的规范化处理方案长期缺失,部分治疗推荐也缺少高质量循证证据支撑。2025 版 CSCO 恶性血液病诊疗指南大多参照海外 NCCN 指南编写,内容偏向原则性概述,未细化鉴别诊断、用药监测、药物不良反应管理等临床实操内容。
(二)国际指南落地国内的现实阻碍
NCCN、ELN、韩国 ET 指南、亚洲髓系工作组共识等国际指南体系成熟,但与中国临床场景适配度不足。一方面,基层医师受语言壁垒、文献获取渠道限制,难以熟练运用海外指南;另一方面,国内外检测手段可及性、药物可及性、临床用药习惯差异显著。例如欧美国家普遍将羟基脲作为一线治疗药物,而我国对于 60 岁以下年轻 ET 患者,临床更倾向首选干扰素 α;二代测序等高端检测技术尚未在国内基层医疗机构全面普及,海外主流预后分层模型落地应用受限。
(三)真实世界诊疗乱象
国内一项大样本真实世界研究证实,临床ET 治疗方案与权威指南推荐存在显著脱节,仅半数患者能够接受规范化治疗,治疗不足、过度治疗的现象十分普遍。基于以上多重临床痛点,《成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南(2026 年版)》 正式立项。该项目于2025 年 6 月全面启动,9 月先后完成中华医学会血液学分会学组常委会立项、国际指南注册与透明化平台注册。研究团队检索了建库至 2026 年 1 月的中外权威文献,最终纳入 82 篇高质量文献作为循证依据。由国内血液学领域顶尖专家组成专家组,经过多轮研讨,结合 GRADE 循证评价法与 Delphi 专家共识法制定各级推荐意见,2026 年 2 月完成终稿审核并投稿。
二
精准诊断:规范筛查标准,细化鉴别体系
张磊教授解读指出,新版指南严格参照2022 年国际共识分类(ICC) 制定诊断标准,同时结合国内各级医院检测能力分层设置检查项目,构建起“病史采集 - 体格检查 - 实验室检测 - 病理分析” 全流程标准化诊断体系。
(一)病史采集与体格检查要点
接诊ET 患者时,需完整采集病史,重点排查反应性血小板增多、药物影响、其他血液系统肿瘤、家族性血小板增多症等相关病史;系统评估头痛、肢端感觉异常等微循环障碍症状,乏力、盗汗、不明原因体重下降等体质性症状。同时梳理患者年龄、既往血栓史、心血管基础疾病等血栓与出血高危因素。体格检查以肝脾触诊为核心,同步采用 MPN-SAF TSS 量表动态评估患者整体症状负荷。
(二)分层实验室检测方案
指南将检测项目划分为必检项目、风险评估专项检测、特殊人群补充检测,兼顾大型三甲医院与基层医疗机构的实际诊疗能力:
1.基础必检项目:血常规、外周血涂片分类、肝肾功能、电解质、血脂、炎症指标、铁代谢全套指标;骨髓穿刺细胞学分析、骨髓活检病理分析及网状纤维染色;JAK2 V617F、CALR、MPL三大经典驱动基因突变检测(推荐使用高灵敏度检测方法);BCR::ABL1 融合基因、染色体核型分析、肝脾彩色多普勒超声等影像学检查。
2.风险补充检测:血小板计数>1000×10⁹/L、存在不明原因出血表现,或是拟开展手术操作的患者,需加做血管性血友病因子(VWF)检测,全面评估出血风险。具备条件的中心,推荐开展包含 ASXL1、TP53 等基因在内的高通量靶向测序,辅助疾病诊断与预后风险分层。
3.特殊人群检测:针对年轻患者、有血小板增多家族史,或是未检出经典驱动基因突变的患者,需筛查THPO、LNK、NFE2 等基因,排除遗传性、家族性血小板增多症。
(三)核心诊断与鉴别诊断标准
1.ET 确诊标准(2022 ICC) 患者同时满足4 项主要标准,或满足前 3 项主要标准加 1 项次要标准,即可确诊 ET。主要标准:血小板计数>450×10⁹/L;骨髓活检提示巨核细胞显著增生,以胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞为主,粒系、红系无显著增生或核左移,且无明显骨髓纤维化;排除 BCR::ABL1 阳性慢性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等其他髓系肿瘤;检出 JAK2、CALR 或 MPL 驱动基因突变。次要标准:检出其他克隆性标志,且排除反应性血小板增多。
2.重点鉴别诊断 指南明确四大类需重点鉴别疾病:反应性血小板增多(多由感染、缺铁、手术、药物、自身免疫病等诱因引发)、其他克隆性血液肿瘤、标本/ 检测干扰导致的假性血小板增多、遗传性血小板增多症。同时细化ET 与纤维化前 / 早期骨髓纤维化(Pre-PMF) 的病理鉴别要点:ET 患者巨核细胞多随机分布或形成松散小簇(一般≤6 个),胞核与胞质同步增大;Pre-PMF 患者巨核细胞大量成簇分布,细胞核形态异常,且伴随粒系显著增生。
3.疾病进展判定 指南明确ET 继发骨髓纤维化(Post-ET MF)的诊断标准:满足 2 项主要标准(既往确诊 ET、骨髓纤维化分级达到 2 级或 3 级),同时满足至少 2 项次要标准(难治性贫血、外周血出现幼稚粒细胞 / 红细胞、进行性脾大、乳酸脱氢酶升高、6 个月内出现体重下降 / 盗汗 / 发热等体质症状)。
三
风险分层:双模型并行,贴合国人血栓特征
风险分层是ET 实施个体化治疗的核心环节。张磊教授强调,2026 版指南结合中国大样本患者队列数据,推荐双预后模型联合使用,同时强化心血管危险因素在风险评估中的价值,更契合我国患者的疾病特征。
(一)血栓风险分层
基于国内746 例 ET 患者的队列研究证实,修订版IPSET-ET 血栓模型完全适用于中国人群,该模型将患者划分为极低危、低危、中危、高危四组。数据显示,高危组患者10 年无血栓生存率仅 39.7%,而极低危组可达 95.6%,风险分层的预后区分度显著。指南补充说明,抗磷脂抗体阳性、蛋白 C / 蛋白 S 缺乏等先天及后天高凝状态,叠加各类心血管疾病,会进一步升高血栓风险,临床需综合评估。
(二)长期生存预后分层
1.首选MIPSS-ET 模型:该模型结合高危基因突变、年龄、性别、白细胞计数进行积分分层,评估精准度更高。其中低危患者中位生存期可达34.4 年,高危患者仅 7.9 年,是具备二代测序能力医疗机构的首选方案。
2.备选IPSET 模型:针对无法开展二代测序的基层医疗机构,采用年龄、白细胞计数、既往血栓史三项指标分层,保障不同地区诊疗工作有序开展。
四
分层治疗:明确用药路径,统一治疗目标
新版指南将预防血栓、控制出血、延缓疾病进展、改善患者生活质量定为ET 核心治疗目标,要求高危患者力争达到完全血液学缓解(血小板≤400×10⁹/L、白细胞<10×10⁹/L)。结合患者风险等级、血小板数值、年龄、合并症等因素,指南制定了清晰的分层用药方案。
(一)基础治疗:抗血小板药物规范化使用
阿司匹林是ET 抗血小板治疗首选药物,常规使用剂量为75~100mg 每日一次。临床用药需严格遵循两大原则:
1.当血小板>1000×10⁹/L、VWF 水平显著降低,或患者存在活动性出血时,慎用阿司匹林,优先通过降细胞治疗管控血小板指标后,再重新评估抗血小板方案;
2.对于阿司匹林不耐受、用药后仍反复出现动脉血栓或微循环障碍症状的患者,可更换为氯吡格雷单药治疗;若需两药联用,必须严格监测出血风险。
针对临床存在争议的阿司匹林每日两次方案,张磊教授解读:现有研究仅证实该用法可改善手足疼痛等症状,在血栓防控、出血风险方面无明显优势,且高质量循证证据不足,因此指南暂不做常规推荐。
(二)降细胞治疗:明确启动阈值与药物梯队
结合亚洲髓系工作组共识与中国真实世界数据,指南统一降细胞治疗启动标准:低危、中危患者血小板>1000×10⁹/L,极低危患者血小板>1500×10⁹/L,需及时启动降细胞治疗;血小板处于 1000~1500×10⁹/L 区间的极低危患者,需结合血栓、出血风险及临床症状,制定个体化方案。1. 一线核心药物
·羟基脲:经典一线降细胞药物,多项随机对照研究证实其可显著降低高危ET 患者的血栓发生率。起始剂量为 15~20mg/(kg・d),根据血常规指标动态调整剂量并长期维持。常见不良反应包括骨髓抑制、低热、皮肤干燥、皮疹、胃肠道反应、黏膜溃疡等,用药期间需持续监测。
·干扰素α 制剂:是国内60 岁以下年轻 ET 患者的首选药物,包含聚乙二醇干扰素 α-2a、罗培干扰素 α-2b 等。SURPASS-ET Ⅲ 期临床试验数据显示,罗培干扰素 α-2b 在血液学缓解、分子学缓解、症状控制及安全性方面,均优于阿那格雷,还可有效降低 JAK2、CALR 突变负荷,帮助部分患者实现深度分子学缓解。使用干扰素前,需完善肝功能、甲状腺功能、自身抗体、眼科等检查;用药期间重点监测流感样症状、甲状腺功能异常、皮疹、精神异常等不良反应。
2. 二线替代药物
·阿那格雷:国内外主流指南均将其划为二线用药,仅用于羟基脲、干扰素α 不耐受或耐药的患者。目前全球多项临床试验结果存在异质性,部分研究提示其可能升高心血管事件风险,老年及有心脏病史的患者需谨慎使用。药物起始剂量为 0.5mg 每日两次,每周剂量上调不超过 0.5mg/d。
·芦可替尼:主要用于二线治疗失败、伴随严重全身症状的ET 患者,可显著改善乏力、皮肤瘙痒等症状,但分子学缓解率较低,且易引发贫血、血小板减少,中断用药还可能出现撤药综合征,临床需谨慎使用。
(三)难治性患者处理方案
针对一线药物耐药、不耐受,或是反复发生血栓、脾脏进行性增大的难治性患者,指南建议优先推荐患者参加临床试验;其次可更换既往未使用过的降细胞药物,或根据患者情况采用联合用药方案。
五
前沿探索:在研新药丰富治疗选择
张磊教授同步梳理了多款处于临床研发阶段的创新药物,这类新药为难治性、高危ET 患者带来全新治疗希望,也是未来 ET 治疗的重要发展方向:
1.LSD1 抑制剂(IMG-7289):Ⅱb 期临床结果表现优异,95% 的患者可在中位 10 周内将血小板控制至正常范围,同时有效降低驱动突变负荷,目前该药物已推进至全球 Ⅲ 期临床研究。
2.新型JAK2 抑制剂(OB756):针对羟基脲、干扰素α 耐药或不耐受的 ET 患者,用药 24 周后血液学反应率达 65.6%,可有效缩小脾脏、改善临床症状,八成以上患者的 JAK2-V617F 等位基因负荷出现下降,整体耐受性良好。
3.靶向CALR 突变新型疗法:包含抗CALR 突变单抗、T 细胞重定向双特异性抗体、抗体–药物偶联物(ADC)、抗 CALR 突变 CAR-T 细胞疗法等,目前多数处于 Ⅰ 期临床或临床前研究阶段,专门针对 CALR 突变难治患者研发,有望突破现有治疗瓶颈。
六
特殊人群管理:妊娠、血栓并发症专项方案
(一)血栓/ 出血并发症处理
血栓与出血是ET 最主要的致死、致残原因。指南结合现有观察性研究制定专项管理方案:急性静脉血栓初始治疗首选低分子肝素,患者病情稳定后,逐步过渡至维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药长期维持;对于内脏静脉血栓、复发性血栓等高危情况,可适当延长抗凝治疗时长。需要注意的是,抗凝药物联合阿司匹林会显著升高出血风险,治疗期间需动态监测血常规、凝血功能,及时调整方案。目前动脉血栓的专项治疗仍缺乏前瞻性循证研究,临床以多学科联合管理为主。
(二)妊娠期ET 全周期管理
ET 妊娠女性面临流产、早产、胎儿宫内生长受限、先兆子痫、母体血栓 / 出血等多重风险。汇总全球 700 余例妊娠数据显示,ET 患者整体活产率约 71%~74%。指南按照备孕期、妊娠期、哺乳期三个阶段,制定全周期规范化管理方案:
1.备孕期:计划妊娠前3 个月,夫妻双方均需停用羟基脲、阿那格雷;高危患者需提前开展血液科与产科联合会诊,制定孕前管理方案。
2.妊娠期:血小板>1500×10⁹/L 时启动降细胞治疗,优先选用干扰素α,严格禁用羟基脲、阿那格雷。中高危患者全程使用低剂量阿司匹林,高危血栓患者联合低分子肝素预防血栓;分娩前2 周停用阿司匹林,分娩前 12~24 小时停用低分子肝素。
3.哺乳期:阿司匹林、低分子肝素可正常使用;干扰素α 因安全性数据有限,需谨慎使用;羟基脲、阿那格雷、新型口服抗凝药(DOAC)哺乳期严格禁用。
七
疗效评价与全程监测:统一标准,规范随访
指南沿用国际通用评价体系:采用IWG-MRT 标准评估血液学疗效,ELN 标准评估分子学缓解;同时明确羟基脲耐药、不耐受的量化判定标准,统一全国临床疗效评估尺度。
随访监测方面,指南建议所有确诊患者定期复查血常规、肝脾影像学检查,每年开展1~2 次驱动基因突变负荷动态监测;接受干扰素、芦可替尼治疗的患者,额外增加甲状腺功能、自身抗体、眼底、骨髓功能等监测项目,实现疾病全周期闭环管理。
总结
《成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南(2026 年版)》是继 2016 版专家共识之后,首部深度贴合中国人群疾病特征、国内医疗机构诊疗能力与临床用药习惯的国家级指南。张磊教授总结道,新版指南补齐了既往版本在风险分层、鉴别诊断、特殊人群管理、新药应用等方面的短板,统一了全国 ET 诊疗标准,有望大幅缩小真实世界治疗与循证推荐之间的差距。
如今,ET 治疗已经从单纯 “控制血小板指标” 的传统模式,迈入 “血液学缓解 + 分子学缓解 + 长期预后改善” 的精准治疗新阶段。以干扰素为代表的经典药物持续迭代优化,LSD1 抑制剂、新型 JAK2 抑制剂、靶向 CALR 突变免疫疗法等创新药物不断取得临床突破,将进一步提升高危、难治患者的生存获益。未来,随着新版指南全面落地、基层医师规范化培训持续推进、多学科协作模式完善以及基础转化研究不断深入,我国 ET 整体诊疗水平将持续提升,为广大罕见病患者带去更长生存期与更高生活质量。
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