本文搬运自Retinal Physician | 第23卷,2026年5-6月页数:13-15页
原作者:Omar Saeed,DO,公共卫生研究硕士,Veeral S. Sheth医学博士,MBA,FACS
原标题:
New Strategies for Managing Diabetic Retinopathy(译:糖尿病视网膜病变管理的新策略)
糖尿病视网膜病变(DR)仍是全球可预防视力丧失的主要原因之一,影响近三分之一的糖尿病患者,随着糖尿病患病率的持续上升,这一疾病负担日益加剧。1几十年来,治疗格局主要由两大支柱定义:激光光凝和玻璃体内抗VEGF注射。每一种都代表了当时的变革性进步,但在耐用性、可及性和整体疾病管理方面仍存在空白。技术进步改变了视网膜疾病的诊断和管理方式。药理学创新、多模态成像和新兴人工智能技术正在汇聚,为DR提供更深入的洞察。这些方法共同重塑了早期检测、疾病进展监测及DR全谱的治疗,从亚临床视网膜神经退化到晚期增殖疾病。本综述探讨了关键进展及其对临床实践的影响。图1。 糖尿病视网膜病变,显示微血管病理。新兴的疗法和长期治疗正在重塑管理策略,改善疾病控制。药物过去二十年里,DR的抗VEGF武器库大幅扩展,近年来新药剂获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准,且多种治疗药物正在开发中。法里奇马布(瓦比斯莫;基因泰克是首个获批用于视网膜疾病的双特异性抗体,通过靶向VEGF-A和血管生成素-2(Ang-2)引入了一种新方法。抑制Ang-2可解决抗VEGF单用治疗可能无法完全控制的血管不稳定和炎症。2Faricimab已获FDA批准用于治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD)和糖尿病黄斑水肿(DME);但目前该药物尚未获批用于DR,因为临床试验仍在进行中。3DME中的YOSEMITE和RHINE试验还显示出糖尿病视网膜病变严重度评分(DRSS)显著改善,且在部分患者中延长至每16周一次的用药间隔。4在aflibercept的制剂中,两种aflibercept都是2毫克(Eylea;Regeneron)和aflibercept 8毫克(Eylea HD)已获得FDA批准用于DR。5Eylea HD的推荐剂量为每4周服用8毫克,持续3个月,随后每8至12周服用8毫克;对于每8周无反应的患者,可每4周接受一次治疗。6这种方法减少注射次数,同时保持与2毫克配方相当的视觉和解剖效果。雷尼珠单抗(Lucentis;基因泰克)也获得了FDA批准用于Dr.S.的Susvimo(Genentech),一种可重装的输液管输送系统,于2025年5月获得FDA批准,代表了该疾病的首个连续递送治疗。植入物填充100毫克/毫升的雷尼珠单抗,需每9个月补充一次。FDA批准基于第三期PAVILION研究,该研究中,80%的Susvimo患者在第52周达到至少两步DRSS改善,而临床观察对照组为9%。7生物类似药领域也有所扩展,目前已有2种ranibizumab生物类似药和6种aflibercept生物类似药获得FDA批准。8它们的可用性开始改变成本和获取的格局,尤其是对于需要长期治疗、面临品牌药剂负担障碍的患者。由于可及性、成本考量和专利诉讼仍是考量因素,生物类似药在视网膜专家中的采用是逐步的。然而,对于高量视网膜诊所,生物类似药提供了临床上等效且成本较低的替代方案,可能随着时间推移提高治疗依从性。管道代理DR的研发流程正在迅速扩展,目前有两类治疗药物显示出重新定义治疗持久性的潜力。酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)的机制基于细胞内阻断VEGF受体,这与抗VEGF生物制剂通常结合单个细胞外配体或受体形成对比。由于TKIs是小分子,它们可以扩散到细胞中,并抑制跨多种VEGF受体异构体(VEGFR-1、VEGFR-2和VEGFR-3)之间的磷酸化。该方法可能提供更广泛的途径抑制作用,包括对其他受体酪氨酸激酶的影响,如血小板来源生长因子受体(PDGFR)和成纤维细胞生长因子受体(FGFR),这些也被认为与血管通透性和炎症有关。例如,伏罗拉尼还被证明能抑制JAK1,从而抑制白细胞介素-6(一种在许多DME患者中上调的促炎细胞因子),提供了超越抗VEGF单用治疗的更广泛途径抑制作用。9,10EyePoint Pharmaceuticals 正在研究 Duravyu(EYP-1901),这是一种可持续递送伏罗拉尼至少 6 个月的生物腐蚀玻璃体内插入剂。9DME中的二期VERONA试验达到了主要终点,证明首次补充治疗相比aflibercept延长了使用时间,且减轻了治疗负担。DME(COMO和CAPRI)的三期临床试验正在进行中。眼疗中心正在研究Axpaxli(OTX-TKI),一种表达TKI阿替替尼的玻璃体内植入物,用于DR。在1/2期HELIOS试验中,100%的治疗患者保持或提升了DRSS分数,而对照组则有25%的进展。糖尿病视网膜病变的三期临床试验(HELIOS-2和HELIOS-3)已启动。基因治疗基因疗法涉及引入遗传物质以实现治疗效果。这种物质通常通过腺相关病毒载体(AAV)递送。一旦进入视网膜细胞,转基因利用细胞的天然蛋白质合成机制,产生治疗性蛋白。目前正在研究三种给药途径:视网膜下(外科)、脉体上(门内)和玻璃体内(门内)。DR的临床基因治疗通常使用编码抗VEGF蛋白的AAV一次性注射。通过实现这些药物的持续眼内生成,基因治疗有望显著减轻治疗负担。11,12多明尼加最先进的项目是surabgene lomparvovec,或称sura-vec(ABBV-RGX-314;Regenxbio/AbbVie),一种AAV8载体,编码抗VEGF抗体片段,通过门诊内一次脉体上注射递送。第二期ALTITUDE试验的两年数据显示安全性和疗效良好,短程局部预防类固醇在3级剂量下无药物相关严重不良事件,也无眼内炎症。这些发现支持启动一项关键的两部分安慰剂对照2b/3期试验,主要终点在1年时DRSS改善超过2步。13影像引导监测先进的影像学仍然是视网膜实践的核心。现有的影像工具包已经大幅发展,对DR的分期、监测和治疗方式产生了重要影响,其中许多仍在常规护理中整合。光学相干断层扫描血管造影(OCT-A)在过去十年中已成为DR评估的重要补充。OCT-A是一种非侵入性方法,利用血流中的运动对比生成表浅和深层毛细血管丛的层级特异性血管造影,非常适合早期和临床前DR的血管变化检测。定量指标,包括血管密度、中央凹缺血区面积(FAZ)和分形尺寸,越来越多地被用作客观生物标志物。由于毛细血管不灌注导致FAZ增大与视力下降相关,被认为是疾病进展的重要标志。在治疗监测中,3至9个月的抗VEGF治疗与血管直径减小和FAZ参数改善相关,暗示潜在血管重塑。14,15超广视场荧光素血管造影(UWF-FA)挑战了ETDRS七场标准的充分性。DRCR视网膜网络协议AA显示,UWF-FA识别的外周病变(主要是微动脉瘤)与DR进展风险增加70%相关,表明与七场影像相比,预后能力有所提升。16在增殖型DR中,识别外周非灌注有助于激光规划,并有助于解释缺血超出后极时难治性DME。这些工具共同支持从方案驱动的管理向个性化、生物标志物引导护理的转变。OCT-A指标和UWF-FA发现可以帮助按疾病生物学和进展风险对患者进行分层,而非采用统一的监测和治疗间隔。融入临床实践将这些进展转化为临床实践,需要结构化的方法,在合适的时间为合适的患者匹配合适的工具。对于未接受治疗的DR和DME患者,使用新一代药物的延长剂量周期和良好的DRSS效果越来越支持。对于高风险增殖疾病或广视场影像识别出显著周围缺血的眼睛,启动或加强抗VEGF治疗的门槛可能较低。对于治疗负担较大且抗VEGF治疗有明显反应的患者,带有ranibizumab(Susvimo)的港口递送系统提供了FDA批准的替代方案,值得讨论。与此同时,包括TKIs和基因治疗在内的新兴疗法旨在进一步提升耐久性。向患者传达不断变化的治疗环境可能具有挑战性。患者教育在多次就诊中得到强化效果最佳。虽然在初次会面时无法全面审查所有选项,但随着信任的建立,讨论可以扩展。从频繁注射过渡到延长间隔或持续给药治疗时,应谨慎规划;更长的间隔反映的是药物设计的改进,而非监测需求减少。广视场成像与OCT-A的整合应根据疾病阶段进行指导,而非每次就诊均一应用,以避免工作流程瓶颈。与初级保健和内分泌诊所建立人工智能辅助转诊路径,有助于更早发现并扩大糖尿病患者的医疗服务。结论DR管理持续围绕三大核心支柱发展:效能、耐用性和可及性。新型药物治疗正在延长治疗周期,并针对超越单纯VEGF的疾病通路。先进的影像技术使生物标志物驱动的个性化监测能够更准确地反映疾病负担。与此同时,基于人工智能的筛查为更早识别患者提供了途径,包括那些有失访风险的患者。这些进展共同为减少人群视力损失提供了机会,并从根本上改变糖尿病视网膜病变的长期发展轨迹。
专家介绍
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