EULAR 2026大会于6月3日-6日在伦敦顺利召开。WIN(What Is New)和HOT(How To Treat)作为 EULAR 的特色项目,聚焦各临床领域的最新动态,邀请业内顶尖专家主讲。
2026年 EULAR 邀请丹麦哥本哈根大学医院 Parker Institute 的 Henning Bliddal 教授带来主题报告《Emerging therapies in OA》。
Henning Bliddal 教授系统介绍了骨关节炎(OA)治疗的挑战、新疗法的探索以及肥胖在OA治疗中的作用。
核心问题:OA 治疗为何困难?
1.指南推荐多,但真正有效的少
Gibbs 等人2023年发表于《Osteoarthritis and Cartilage》的国际临床实践指南系统综述,橫向对比RACGP、ACR、OARSI、NICE、EULAR及APTA六大权威指南,结果显示各指南一致推荐的核心干预手段,包括运动、患者教育和体重控制,恰恰是临床执行率最低的内容。OA临床试验常以”疼痛”为主要疗效指标,安慰剂效应会掩盖治疗真实效果。
而临床应用普遍的关节腔注射、氨基葡萄糖及软骨素等疗法,多数指南标注为“不推荐”或证据等级“不确定”。
2.主要终点是“疼痛”,安慰剂效应压倒疗效
OA临床试验常以”疼痛”为主要疗效指标,安慰剂效应会掩盖治疗真实效果。OMERACT‑OARSI框架要求OA相关临床试验须将疼痛、躯体功能及生活质量列为所有研究必须报告的核心结局,关节结构改变仅在特定条件下作为必需指标纳入。
现有药物临床试验大多仍以患者自报疼痛为主要终点,OA本身存在明显安慰剂响应特征,导致随机对照试验中大量在研药物难以证实疗效显著优于对照组,骨关节炎新药研发屡屡受挫。
局部治疗:难以摆脱安慰剂困局
1.透明质酸黏弹性补充治疗
透明质酸(HA)既往多用于膝骨关节炎关节腔内注射。
Lohmander 于1996年开展多中心随机双盲安慰剂对照试验,在20周观察期内透明质酸组与生理盐水组疗效变化曲线几乎完全重叠,两组曲线下面积差异无统计学意义(p=0.751)。该研究未证明透明质酸存在独立于安慰剂的治疗作用。
临床实践中患者主观症状改善,很大程度来源于穿刺操作带来的安慰剂效应。
2.关节腔糖皮质激素
McAlindon 等人2017年发表于《JAMA》的经典研究纳入超声提示存在关节炎症的膝OA患者,每3个月给予曲安奈德或生理盐水关节注射,随访2年。结果提示:两组WOMAC疼痛评分随时间变化无显著差异。
反复关节腔糖皮质激素注射无法为长期疼痛控制提供额外获益,还可能加快软骨容量丢失,不推荐作为膝骨关节炎长期管理手段频繁使用。
3.新型关节腔靶向制剂与假注射启示
Lorecivivint 是靶向Wnt通路的关节腔内激酶抑制剂,其II期临床试验设置药物组、溶媒安慰剂组外,专门纳入假针刺注射作为对照。实验结果提示,溶媒注射与无药物的假穿刺组,在疼痛、关节僵硬、躯体功能全部结局指标上结局几乎完全一致。
穿刺操作本身即可产生有临床意义的症状缓解,导致药物效应难以单独识别。骨关节炎注射类药物试验中观测到的“疗效”,可能主要来自穿刺操作诱发的安慰剂效应,而非药物分子本身的药理作用。
这也提示涉及关节腔内注射给药的临床试验,需将生理盐水注射或假注射操作纳入对照组设计,否则极易误判药物真实疗效。
聚丙烯酰胺水凝胶(iPAAG)与透明质酸对比的随机对照试验显示
两组1年随访期内疼痛改善程度无显著差异;
后续开展的5年开放标签扩展队列研究提示,单次注射后的疼痛缓解效应或可维持5年。该阶段缺乏生理盐水对照组,目前仍无法完全排除安慰剂效应对结果的干扰,相关作用机制有待阐明。
问答补充
PRP、干细胞关节腔内注射,目前尚无高质量RCT证据支持临床获益;不同制备工艺产品异质性极大,现有证据不支持常规临床应用。
系统治疗:药物治疗屡屡折戟
01
抗炎路线
泼尼松龙:在炎症性手OA中,HOPE研究(Lancet 2019)发现口服泼尼松龙10 mg能短期缓解疼痛(p=0.0007),但停药后症状会反弹,不适合长期维持,长期激素毒性也限制了临床应用。
Lutikizumab:针对滑膜炎症型膝OA,抗IL-1α/β 双特异性抗体Lutikizumab 在Fleischmann 2019 研究中未能显示优势,用药组与安慰剂轨迹几乎重合。低剂量甲氨蝶呤的结果也类似。
低剂量甲氨蝶呤:2025年JAMA Intern Med研究显示,在炎症膝OA中,低剂量MTX的VAS疼痛曲线与安慰剂几乎没有差异,因此不推荐常规用于骨关节炎。
秋水仙碱:在COLOR试验(Døssing,2023年Lancet Rheumatology)中显示无效。
02
镇痛路线(抗NGF)
LEVI-04(Conaghan 2026 Lancet)
抗NGF通路药物是镇痛方向的重要突破,该类药物可以实现疼痛显著缓解,且临床试验发现治疗组与安慰剂组结局曲线明确分离。
作用机制:阻断神经生长因子,强效镇痛,试验中可以看到和安慰剂分开的疼痛改善曲线;
代表药物 Tanezumab镇痛效果明确,但约20周后出现快速进展性骨关节炎、骨坏死、应力不全性骨折,限制临床使用;
新一代抗NGF 制剂 LEVI‑04 II 期试验显示镇痛有效,但是长期安全性仍待验证。
警示:OA 是慢性良性疾病,如果药物带来严重不可逆骨关节不良反应,则临床不能接受,镇痛不能以关节损毁作为代价。
肥胖、减重与骨关节炎
肥胖是骨关节炎中明确的可调控危险因素,其损伤机制不只是关节机械负荷增加,脂肪组织引起的全身低度炎症同样参与关节破坏进程。
01
流行病学证据
西班牙一项纳入超170万人群的队列证实:
骨关节炎发病风险随BMI升高呈现明确剂量‑反应关系;肥胖对膝关节OA影响最为突出,其次为髋关节,对手骨关节炎影响相对有限。
02
减重的临床获益
减重对骨关节炎的价值,已经有多项随机对照研究支持。
Christensen 等2005年发表于OAC的RCT显示,膝骨关节炎患者体重下降≥10%时,WOMAC综合评分可改善28%,约2/3受试者达到OMERACT-OARSI临床应答标准,而且脂肪减少越多,症状改善越明显。
Messier 等发表在JAMA的IDEA研究则发现,饮食联合运动减重除了改善疼痛和功能,还能降低循环IL-6水平,这也提示减重可能同时带来抗炎作用。
大样本长期队列也显示,体重下降>7.5%可使膝关节置换风险下降约32%;反过来,体重升高会增加膝、髋关节置换手术风险。
教授观点
减重本身,是目前证据等级最高的潜在骨关节炎疾病修饰治疗(DMOAD),所有国际指南(OARSI /EULAR /NICE /RACGP)均把减重作为肥胖 OA 患者的一线治疗推荐。
03
GLP‑1 受体激动剂:骨关节炎领域的探索
1. 分子基础
GLP‑1 半衰期极短仅 1‑2 分钟;利拉鲁肽半衰期13小时,司美格鲁肽则约1周。
动物实验证实,软骨、滑膜存在 GLP‑1 受体;在动物模型中, GLP‑1RA 表现出抗炎、抗分解、镇痛作用。
2.STEP‑9 试验(NEJM2024,司美格鲁肽 2.4mg 每周治疗肥胖合并膝 OA)
研究为随机双盲安慰剂对照,纳入407例,平均BMI 40.3,基线WOMAC疼痛评分70.9分,68%合并代谢共病。
68周后,司美格鲁肽组体重平均下降13.7%,安慰剂组为3.2%(p<0.001);
WOMAC疼痛评分分别为41.7分和27.5分,组间差异14.1分(p<0.001)。
区别于绝大多数 OA 药物,司美格鲁肽和安慰剂曲线持续分离,显示明确超过安慰剂的治疗效果。
3. 上海糖尿病队列(ARD2023)
在非肥胖2型糖尿病人群中,使用GLP-1RA者膝关节置换手术率更低(1.7% vs 5.9%),MRI也提示软骨丢失速度减慢。这提示可能存在不依赖减重的关节保护效应,但该证据来自观察性队列,并非RCT,证据等级有限。
总结
要点总结
OA治疗长期受困于安慰剂效应和疼痛终点。局部注射和抗炎药在临床中看似“有效”,但临床试验里多数与安慰剂无差异。抗炎思路常常短期有效、长期失败,甲氨蝶呤、秋水仙碱、IL-1抑制剂均未显示持续获益;抗NGF有效,安全性却不可接受。
肥胖是OA最强的可干预因素。减重超过7.5%—10%可以有效改善症状、降低关节置换风险。
当前最值得探索的方向是GLP-1 RA,但GLP-1仍有很多问题没解决,比如能否长期维持、停药后会不会反弹、肌肉丢失、成本、真实世界依从性,以及它是否真正属于DMOAD。接下来,关于OA治疗的研究可能要从表型分层入手,做长期扩展,采用MRI结构终点,把生活方式和药物联合起来,同时关注非肥胖OA患者。
现将Henning Bliddal 教授现场授课PPT整理发布,供各位同仁学习。
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参考文献
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提示:本文内容仅用于学术交流,供医疗专业人士阅读