HSK-31858

点击上方"内科急危重症杂志"↑关注我们吧 《内科急危重症杂志》主要栏目有：专家共识、标准与讨论、专家论坛、述评、论著（基础研究、临床研究）、急危重症教学、综述、病例讨论、诊疗经验 投稿网址：https://nkjwzzzz.tjh.com.cn 本文刊于： 内科急危重症杂志,2026,32(5):436-443 作者： 杨锦宜  柯奕辰  沈泰宇  黄飞杨  关伟杰 单位： 广州呼吸健康研究院，广州 510163 关伟杰，博士生导师，副主任医师、广州国家呼吸医学中心副主任、呼吸疾病国家临床研究中心副主任、呼吸疾病国家重点实验室研究员、广东省呼吸与健康学会支气管扩张症专委会主任委员、爱思唯尔全球前2%顶尖科学家终身成就（2023-2025年）、爱思唯尔“中国高被引用学者”称号（2020-2024年）、首届钟南山青年科技创新奖（2021年）、European Respiratory Journal最佳同行评审奖获得者、ERJ Open Research副主编、European Respiratory Journal与Fundamental Research编委。 摘要 Abstract 支气管扩张症（简称支扩症）是我国常见的慢性气道炎症性疾病。近年来支扩症患病率呈上升趋势，疾病及社会经济负担重大。随着对支扩症发病机制及炎症反应认识的不断深入，国内外的治疗理念已由传统经验管理转向以“可治疗特征”为核心的精准干预模式。近年来，长期大环内酯治疗、吸入抗菌药物及病原学精准检测等抗感染策略的循证证据不断完善；以二肽基肽酶-1（DPP-1）抑制剂为代表的靶向抗炎治疗取得突破性进展，为中性粒细胞炎症主导型患者提供了新的治疗选择；气道廓清技术及肺康复等非药物治疗在改善症状、减少急性加重及提高生活质量方面的重要性得到证实。2025年欧洲呼吸学会（ERS）及2026年美国胸科医师学会（CHEST）指南进一步强调基于病因、炎症表型、慢性感染状态及急性加重风险实施个体化综合管理。本文结合2021-2026年国内外最新研究及指南，对成人支扩症抗感染治疗、抗炎治疗、非药物治疗及精准医学发展进行综述，并分析当前研究热点及未来发展方向，为我国成人支扩症规范化和精准化治疗提供参考。 正   文 一、引言 支气管扩张症（简称支扩症）是一种以气道结构破坏和管腔不完全可逆扩张为主要特征的慢性炎症性气道疾病，其典型临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和/或反复咯血。近年来，随着高分辨率计算机断层扫描技术（high-resolution computed tomography，HRCT）的普及与疾病认知水平的提高，成人支扩症的诊断率不断增加，其患病率在全球范围内显著上升, 造成显著的临床与社会经济学负担。支扩症的异质性显著：以中国与欧洲地区为例，中国支扩症在患者构成、合并症发病率、疾病严重程度及影像学表现方面均与欧洲存在显著差异。 与慢阻肺病、哮喘等常见慢性气道疾病相比，支扩症异质性更强，其发生发展受到感染、遗传因素、免疫异常以及环境因素等多方面影响，不同患者在病因、临床表现、病原菌定植模式、炎症、进展速度方面均存在显著差异。部分患者以慢性细菌感染和反复急性加重为主要表现，而另一部分患者则表现为明显的气道炎症反应或免疫异常。随着对支扩症发病机制、遗传因素、微生物及免疫组学研究的深入，学界强调多因素共同作用的“恶性涡旋”模型逐渐代替传统的“恶性循环”模型解释支扩症的发展。气道感染、炎症反应、黏液纤毛清除功能障碍、结构性肺损伤之间存在复杂的相互作用，共同推动疾病持续进展。这一模型的提出，强调了支扩症综合治疗的重要性。 基于上述认识，成人支扩症治疗理念正在由传统的经验性治疗逐渐转向基于疾病机制和患者表型的综合管理模式。2021年《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》（以下简称“2021版共识”）指出，成人支扩症治疗目标不仅包括控制潜在病因、延缓疾病进展和减少急性加重，同时还应改善患者症状、维持肺功能并提高生活质量。2025年欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）指南（以下简称“2025版指南”）进一步强调“可治疗特征”概念，即通过全面评估患者的感染状态、炎症表型、临床表型及并发症，制定个体化治疗方案。本文基于PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）以及中国生物医学文献服务系统等数据库，检索了2021年1月至2026年7月发表的支扩症最新相关文献，对成人支扩症治疗领域的新进展进行总结，为临床实践及未来研究方向提供参考。 图1展示了以“可治疗特征”为核心的支气管扩张症的诊疗框架及研究进展。左侧部分归纳了疾病的异质性，包括慢性感染、炎症表型、气道分泌物清除障碍、症状与疾病负担及潜在病因；中间部分对应上述异质性提出了可具体干预的靶点，如针对铜绿假单胞菌定植、嗜酸性粒细胞型炎症、囊性纤维化跨膜传导调节因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)功能缺陷等；右侧部分则对应给出了相应的当前治疗策略及未来研究方向，涵盖了多重前沿领域。 图1 基于可治疗特征的支气管扩张症精准诊疗框架及研究展望 二、支扩症的治疗进展 （一）抗感染治疗 目前支扩症的抗感染治疗主要包括长期大环内酯类药物、雾化吸入抗生素及处于研究阶段的噬菌体疗法，各类治疗的适用人群、机制与循证依据及指南推荐汇总，见表1。 表1 抗感染治疗 注：ERS：欧洲呼吸学会；PA：铜绿假单胞菌。本表内容基于文献［8，10～15，21～23］整理汇总 1. 大环内酯类药物：大环内酯类是具有大环内酯环结构的广谱抑菌素，各国指南及专家共识对支扩症患者的稳定期治疗策略中均推荐长期使用低剂量大环内酯类药物治疗。2025版ERS指南更是将2017版中的建议“有条件推荐使用”，更改为“无论是否合并感染都强烈推荐使用”，即药物的适用人群范围扩大，反映了大环内酯类药物对支扩症患者治疗的重要意义。 随着研究的深入，大环内酯类药物在支扩症联合治疗中的重要地位也逐渐清晰。以阿奇霉素为例，长期治疗能有效预防支扩症急性加重，显著降低急性加重发生率、延缓至首次急性加重的时间，并减少痰液量。此外，阿奇霉素治疗后患者的气道2型炎症指标如呼出气一氧化氮浓度、血清IgE水平均得到改善，并伴随临床症状的缓解，提示阿奇霉素在气道炎症调节方面的潜力。 2. 雾化吸入抗生素：在支扩症的长期管理策略中，针对气道慢性细菌定植与感染，吸入抗生素治疗的优势显著。相较于口服或静脉注射抗生素，吸入性抗生素更能以合适浓度精准输送至病灶，提升杀菌作用的同时降低了因全身药物浓度过高而导致的副作用。多项基于随机对照试验的荟萃分析表明，长期吸入性抗生素有效降低支扩症急性加重频率和出现至少一次急性加重患者的比例，使细菌载量持续下降，患者的症状及生活质量得到一定改善，且安全性较高。2025年版指南将对合并铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa,PA）感染的支扩症患者实施长期吸入抗生素治疗的推荐程度提升为强烈推荐。目前国内外指南推荐使用的抗生素种类包括氨基糖苷类（如妥布霉素）、多粘菌类、氟奎诺酮类。 作为已经在临床广泛应用的吸入抗生素，妥布霉素能够显著降低细菌载量，改善患者的临床症状如24h内痰量、痰液脓性评分等，降低患者住院率及急性加重频率，基线症状负担更重的患者获益更显著。此外，基线症状更重、细菌负荷更高的患者从妥布霉素雾化吸入中的治疗获益更显著。外周血嗜酸性粒细胞计数是评估以嗜酸性粒细胞升高为主的支扩症患者严重程度的重要指标；研究表明，妥布霉素对该类患者的疗效并不因基线期嗜酸性粒细胞计数的水平而有所差异，这有助于进一步拓展妥布霉素雾化吸入的临床应用指征。 近年来，随着对吸入抗生素的研究持续深入，新型吸入性抗生素的研发为临床提供了更多选择。其中，吸入脂质体环丙沙星（ARD-3150）作为代表性新型药物，其在临床试验中显著改善了呼吸道症状的终点指标，展示出其巨大的临床治疗潜力。 3. 噬菌体疗法：噬菌体是一种细菌病毒，通过特异性识别并吸附于细菌表面，注入自身遗传物质，利用宿主的原料进行子代DNA合成，最终使细菌裂解并释放子代噬菌体。动物研究表明，噬菌体疗法显著降低PA感染小鼠的支气管肺泡灌洗液中的细菌数量，并减轻疾病严重程度及炎症反应。此外，越来越多的证据表明，噬菌体疗法与抗生素联合应用可能发挥协同抗感染作用，有望为合并PA感染的支扩症患者提供新的治疗策略。 （二）抗炎药物 目前支扩症的抗炎治疗主要包括传统抗炎药物及以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞炎症为靶点的新型抗炎药物，各类药物的适用人群、机制与循证依据及研究进展，见表2。 表2 抗炎治疗 注：ICS：吸入性糖皮质激素；COPD：慢性阻塞性肺疾病；DPP-1：二肽基肽酶-1；NSP：中性粒细胞丝氨酸蛋白酶；IL-5Rα：白细胞介素-5受体α。本表内容基于文献[8,14,16,24~35]整理汇总 1. 传统抗炎药物：吸入性糖皮质激素（inhaled  corticosteroids,ICS）在慢阻肺和哮喘的急性加重干预以及长期维持治疗中占据重要地位，但其在支扩症中的使用仍存在争议。 现有证据普遍支持ICS被推荐作为嗜酸性粒细胞表型或合并有哮喘等疾病的支扩症患者的常规用药，然而，对于中性粒细胞炎症为主的患者，长期使用ICS尚无明确的循证依据，且可能增加肺炎、非结核分枝杆菌感染等不良事件的发生风险。因此，现有指南均不推荐将ICS作为中性粒细胞表型的支扩症患者的长期管理治疗方案，仅在存在明确适应证时使用。 2. 中性粒细胞靶向抗炎药物：支扩症的气道炎症存在显著的异质性，其由多种炎症表型驱动。以中性粒细胞介导的慢性炎症进而造成支气管结构破坏为最常见。 二肽基肽酶（dipeptidyl peptidase 1,DPP-1）抑制剂是全球首个支扩症抗炎治疗的特异性药物，其通过抑制骨髓中中性粒细胞丝氨酸蛋白酶（neutrophil serine proteases,NSP）的激活，抑制对气道结构破坏、黏液高分泌而降低急性加重风险。 近期的临床研究为DPP-1抑制剂的有效性和安全性提供了依据。一项III期、多中心的临床试验研究结果显示，口服DPP-1抑制剂Brensocatib在52周内显著降低急性加重风险，并延缓至首次急性加重的时长。还有荟萃分析证实了DPP-1抑制剂Brensocatib靶向中性粒细胞实现抗炎的疗效以及安全性。我国首个DPP-1抑制剂Florensocatib显著降低了患者急性加重频率、痰液重量、痰脓性评分；进一步分析表明，基线症状负担较轻的患者治疗获益反而更大，提示支扩症患者的抗炎治疗应该更早更积极的实施。 3. 嗜酸性细胞靶向抗炎药物：虽然中性粒细胞性炎症是支扩症的主导性炎症内型，然而约有20%的支扩症患者可伴随II型炎症（外周血中嗜酸性粒细胞计数增高）。研究表明，具有嗜酸性粒细胞炎症表型的支扩症患者急性加重与住院风险均更高，提示II型炎症可能与支扩症的不良预后相关。基于此，针对支扩症中II型炎症通路的生物制剂进入临床研究。既往的小样本观察性研究提示，嗜酸性粒细胞炎症表型支扩症患者可能从该类生物制剂中获益，但相关证据主要来源于合并有其他如哮喘等疾病的患者，尚不足以证明其对支扩症本身的疗效。2026年发表的III期MAHALE试验研究了抗IL-5Rα抗体benralizumab在无合并哮喘的支扩症患者中的疗效，但由于项目提前终止且样本量不足，未观察到急性加重率、肺功能及生活质量的显著改善。因此，目前尚无充分证据支持针对II型炎症生物制剂对于支扩症的疗效，未来研究需筛选从靶向治疗中获益的患者亚群。 （三）非药物治疗 1. 气道廓清技术：感染后诱发的炎症反应及分泌物潴留是造成气道结构破坏的关键环节，因此气道分泌物清除是国内外支扩症诊疗指南和专家共识推荐的重要治疗手段。气道廓清技术（airway clearance techniques,ACT）是指主要通过增加呼气气流、改变气道压力或产生胸壁振荡等方式促进气道分泌物清除的治疗措施总称，目前临床常用的ACT包括主动呼吸循环技术（active cycle of breathing techniques, ACBT）、正压呼吸技术、振荡性正压呼吸技术、重力辅助引流、高频胸壁振荡（high-frequency chest wall oscillation，HFCWO）等。 ACBT由呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气技术组成，无需器械辅助，是临床应用最广泛的ACT之一。ACBT有助于促进痰液的排出，并可改善部分患者的症状及生活质量，与振荡性正压呼吸技术等器械辅助ACT相比，其气道分泌物清除效果总体相近。器械辅助ACT的发展为患者提供了更多治疗选择。HFCWO是一种非侵入式ACT，其通过背心式机械的高频振动以松动痰栓进而帮助患者排出痰液。研究提示，HFCWO提高患者的气道分泌物清除率，改善疾病症状，提高了生活质量。总体而言，规律实施ACT可促进痰液的清除，并改善症状及生活质量；部分研究还提示其有助于降低急性加重风险，但不同技术间尚无优劣之分，应该结合患者的痰液特征、疾病严重程度、患者主动性及偏好等选择合适的ACT。 根据2025年ERS指南，强烈建议支扩症患者日常采用气道廓清技术（证据确定性极低），此外，主动辅助排痰同样可以带来显著获益。 2. 肺康复治疗：肺康复治疗对于慢性气道疾病如慢阻肺病的急性期和稳定期的重要意义已得到广泛认可,ERS 2025版指南更是将肺康复治疗推荐等级提升至强推荐。近年来，肺康复治疗已经成为支扩症患者长期管理的核心组成部分。尽管支扩症与慢阻肺病在病理生理机制上存在显著差异，现有证据表明，肺康复可改善支扩症患者运动能力和生活质量方面具有中等到高质量的证据支持，且这种获益在康复计划结束后仍能维持一定时间。与常规护理相比，完成肺康复训练的支扩症患者在6分钟步行距离、增量往返步行距离等运动能力指标方面均可获得显著改善。 （四）针对特殊表型治疗 气道黏液清除功能是人体重要的防御功能。CFTR功能异常可导致气道表面液体稳态和黏液纤毛清除障碍，增加黏液潴留及慢性气道感染风险，并在囊性纤维化（cystic fibrosis,CF）患者中介导了支扩症的发生、发展。部分非CF支扩症患者存在CFTR基因变异及不同程度的CFTR功能障碍，且其CFTR功能异常程度与铜绿假单胞菌等病原菌定植相关，提示CFTR异常可能参与部分非CF支扩症的发生。 基于上述病理生理机制，CFTR调节剂通过纠正或增强异常CFTR蛋白的功能，从上游改善气道液体和黏液稳态，已成为CF治疗的重要组成部分。其中，Elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor(ETI)通过多个方面协同改善CFTR蛋白表达与功能，在CF患者中可持续改善肺功能并降低急性加重风险，其长期临床获益已得到较充分的临床和真实世界证据支持。因此，CFTR调节剂为针对特定遗传病因进行疾病修饰治疗提供了成功范例。 这一治疗模式也推动了CFTR调节剂向部分非CF支扩症患者拓展。近期回顾性队列研究纳入了携带单个可接受ETI治疗的CFTR致病变异、但未达到CF诊断标准的非CF支扩症患者。ETI治疗能够改善患者呼吸道症状、生活质量及部分肺功能指标，并可能降低急性加重风险。这一结果表明，对于具有明确CFTR功能异常的特定支扩症亚组，直接纠正潜在遗传缺陷可能成为新型治疗策略。相反，另一项评价CFTR增效剂icenticaftor在非CF支扩症患者中疗效的随机对照试验显示，经12周治疗后痰细菌负荷、肺功能及临床结局无明显改善。然而该研究因提前终止导致样本量较小，且未对CFTR功能异常患者进行筛选。综上，CFTR调节剂在非CF支扩症患者中的疗效目前仍存在争议，其临床价值有待在经CFTR功能异常筛选后的患者中进一步验证。 三、国内外指南治疗策略对比与支扩症管理趋势 近年来，支扩症的管理策略已由以降低急性加重频率为核心的治疗方针逐步转向基于“可治疗特征”的精准管理。ERS 2025版指南提出，应综合病因、疾病活动度、慢性感染、症状负担及治疗反应进行风险分层，制定个体化治疗方案。 在稳定期管理中，国外诊疗指南、我国的专家诊疗共识均将气道廓清作为基础治疗，并强调患者教育及肺康复的重要性。对于标准治疗后仍存在频繁急性加重风险的患者，指南均推荐长期抗菌治疗，其中长期大环内酯和吸入抗生素的使用是主要干预措施；但无明确适应证时，不建议长期使用吸入糖皮质激素。 不同指南在部分治疗策略上仍存在差异，见表3。我国2021版专家共识建议每年急性加重≥3次时可考虑长期大环内酯治疗，而ERS-2025版指南和2026年美国胸科医师学会（CHEST）《成人支气管扩张症管理临床实践指南》（以下简称“2026版指南”）均将干预阈值提前至每年≥2次急性加重，但后者仅作条件性推荐。对于PA感染，2025版指南支持慢性感染患者长期吸入抗生素，并有条件推荐首次分离菌株后的根除治疗；相较而言，2026版指南则未提出明确推荐根除策略；而国内指南受本土循证证据及药物可及性限制，整体推荐相对保守。 表3 国内外支气管扩张症指南治疗策略比较 注：ABPA：变应性支气管肺曲霉病；NTM：非结核分枝杆菌；ERS：欧洲呼吸学会；CHEST：美国胸科医师学会。本表内容基于文献［1,8,10,48］整理汇总 值得注意的是，CHEST 2026版指南首次将DPP-1抑制剂Brensocatib纳入条件性推荐，表明支扩症治疗正由传统抗感染策略向靶向抗炎治疗拓展。总体而言，国外诊疗指南、我国的专家诊疗共识的治疗目标基本一致，国际指南更加突出风险分层和可治疗特征导向的精准管理，为支扩症的长期个体化治疗提供了新的方向。 四、总结与展望 近年来，成人支扩症的治疗策略不断发展，疾病管理模式逐渐由传统的症状控制和经验性抗感染治疗，转向基于病因、炎症表型及急性加重风险的精准管理。 目前，国外诊疗指南、我国的专家诊疗共识已逐渐形成以明确病因和可治疗特征、优化气道廓清和肺康复、控制慢性感染及降低急性加重风险为核心的综合管理框架，并根据患者疾病表型选择长期大环内酯、吸入抗生素或靶向治疗等方案。然而，支扩症精准诊疗体系仍面临患者分型标准不统一、疗效预测标志物不足以及新型治疗长期获益证据有限等挑战。因此，未来研究需要进一步探索针对支扩症核心病理机制的新型治疗方法，补充现有疗法的长期临床获益证据，并建立更加精准的患者分型和疗效评价体系。 针对不同炎症内型开展精准抗炎治疗已成为支扩症研究的重要方向。DPP-1抑制剂Brensocatib和Florensocatib的关键临床研究已显示出降低急性加重风险的潜力，后续仍需通过长期随访研究明确其对炎症指标、肺功能下降及疾病进展的影响，确定适宜治疗人群和最佳治疗周期。HSK31858（Florensocatib）在中国患者中也展现出大幅度降低急性加重风险的潜力。此外，部分研究正在探索兼具抗炎和促进黏液纤毛清除作用的新型药物在支扩症领域的疗效，例如磷酸二脂酶E抑制剂。吸入性磷酸二脂酶E3/4双重抑制剂Ensifentrine已获批应用于慢阻肺病的治疗，现有临床研究初步表明，该制剂能够改善支扩症患者生活质量与肺功能指标。但该类药物能否减少急性加重并改善气道清除功能仍有待进一步验证。 抗感染治疗是支扩症管理的重要环节。尽管长期吸入抗生素治疗降低部分患者的急性加重频率，但其疗效仍受个体差异、细菌耐药等因素限制。因此，针对细菌耐药性的新型抗感染策略同样受到关注。研究显示，噬菌体疗法及针对细菌生物膜的治疗策略能够有效清除PA，但仍缺乏大规模临床证据支持，其适用人群、疗效评价体系、给药模式及长期安全性仍需探索。区别于传统抗感染治疗思路，以T3SS、磷脂酶C等毒力因子为潜在靶点的抗毒力治疗在临床基础研究中展现出潜力，但仍处于早期开发阶段，其临床转化价值有待验证。 综上所述，中国支扩症患者在病因构成、病原菌谱及疾病表型方面与欧美人群存在差异，因此不能直接套用国外研究结论，需结合本土数据进行验证。未来应依托国内的多中心队列研究，整合微生物组、炎症指标及影像学特征等，建立适合中国患者的分型标准和治疗决策体系。同时，应加强国产创新药物上市后的真实世界研究，明确不同患者群体中的用药方案、长期获益、安全性及成本效益，推动我国支扩症管理由经验治疗向精准化和个体化治疗转变。 杨锦宜.成人支气管扩张症治疗最新研究进展：从症状控制到精准干预[J].内科急危重症杂志,2026,32(5):436-443 原文链接： https://nkjwzzzz.tjh.com.cn/ch/reader/view_abstract.aspx?file_no=20260503&flag=1 关注公众号 投稿网址：http://nkjwzzzz.chmed.net 点击下方“阅读原文”可查看原文并免费下载PDF