Calderasib

靶向非小细胞肺癌中的KRAS G12C：突破性抑制剂与联合治疗策略 摘要 摘要 关键信息： 1. 历史性突破：KRAS G12C抑制剂(如索托拉西布和阿德格拉西布)的成功问世，打破了KRAS“不可成药”的僵局，为非小细胞肺癌靶向治疗开辟了新领域。 2. 疗效与局限：第一代抑制剂在经治患者中显示出明确的临床获益(客观缓解率约30-40%，中位无进展生存期约6个月)，但疗效的持久性普遍受限于复杂的获得性耐药机制。 3. 耐药机制：耐药可分为原发性(与STK11、KEAP1、TP53等共突变相关)和获得性(包括KRAS二次突变/扩增、下游及旁路信号通路激活、代谢重编程、表型转化等)。 4. 新一代抑制剂：靶向活性状态的“ON抑制剂”(如elironrasib)、泛RAS抑制剂(如daraxonrasib)和泛KRAS抑制剂(如BBO-11818)正在快速发展，旨在提供更强效、更广谱的抑制，以克服耐药。 5. 联合策略：联合化疗、免疫治疗(特别是PD-1抑制剂)以及靶向信号网络关键节点(如EGFR、SHP2、MEK等)的药物是当前提升疗效、延缓或克服耐药的核心临床研究方向，部分联合方案已显示出令人鼓舞的早期数据。 6. 未来方向：KRAS G12C抑制剂的临床应用正从后线治疗向一线及围手术期治疗拓展，与多种新型药物的组合以及更广泛的RAS靶向策略(如蛋白降解、细胞治疗)共同勾勒出未来精准治疗的发展蓝图。 在非小细胞肺癌(NSCLC)的分子图谱中，KRAS突变是最为常见的驱动基因变异之一，约见于25%至30%的病例。其中，KRAS G12C这一特定替代突变在非鳞状NSCLC中占比高达10%至13%，构成了一个重要的治疗靶点。然而，长期以来，KRAS蛋白因其独特的生化特性——对鸟嘌呤核苷酸具有极高亲和力且缺乏合适的小分子结合疏水口袋——被学界视为“不可成药”的癌基因。这导致KRAS突变驱动的肿瘤患者治疗选择有限，预后普遍较差。这一局面在近年发生了根本性转变，其转折点源于对KRAS蛋白结构上一种隐蔽别构位点(即开关-II口袋，SII-P)的发现。该位点在KRAS处于非活性的GDP结合构象时会短暂暴露，为药物设计提供了契机。基于此，研究人员成功开发出能够共价结合由G12C突变引入的半胱氨酸残基，从而将KRAS蛋白锁定在非活性状态的抑制剂。这一突破直接催生了索托拉西布和阿德格拉西布的临床开发与获批，标志着直接靶向KRAS的时代正式开启。 尽管索托拉西布和阿德格拉西布等第一代KRAS G12C抑制剂(被称为“OFF状态抑制剂”)的临床应用证实了直接抑制RAS的可行性，并带来了显著的临床获益，但其疗效的持久性却普遍受限。多数患者在接受治疗约6个月后会出现疾病进展。这一局限性主要源于肿瘤细胞对KRAS抑制产生的复杂且多层次的耐药机制。耐药性的产生既可以是原发性的，与基线时的共突变状态密切相关；也可以是获得性的，在治疗压力下通过多种途径演化而来。因此，当前的研究重心正快速转向两个方向：一是开发更为高效、广谱的新一代抑制剂，包括靶向活性GTP结合状态的“ON状态抑制剂”、泛KRAS抑制剂乃至泛RAS抑制剂；二是探索基于机制的联合治疗策略，旨在同时攻击多个信号节点，延缓或克服耐药，从而提升疗效深度与持久性。这篇综述全面更新了KRAS G12C抑制剂在NSCLC领域的研究进展，涵盖了从基础生物学、现有药物的临床数据，到新兴化合物和组合方案的广阔图景。 第一代KRAS G12C OFF抑制剂的临床疗效与安全性已通过系列临床研究和真实世界数据得到充分验证。索托拉西布的获批主要基于III期CodeBreaK 200研究，该研究显示，与标准化疗药物多西他赛相比，索托拉西布显著改善了既往接受过铂类化疗和/或免疫治疗患者的无进展生存期(中位PFS：5.6个月 vs 4.5个月)，客观缓解率(ORR)也更高。其安全谱特征明显，主要包括腹泻和肝酶(ALT/AST)升高，大部分为轻中度。阿德格拉西布在III期KRYSTAL-12研究中也展现出类似优势，相比多西他赛显著延长了PFS(中位PFS：5.5个月 vs 3.8个月)，其常见的治疗相关不良事件包括腹泻、恶心、呕吐和疲劳。重要的是，这两款药物均显示出一定的颅内抗肿瘤活性，对于伴有中枢神经系统转移的患者同样能带来疾病控制。真实世界研究(如全球、意大利、德国、法国的扩大准入项目)进一步印证了这些药物的有效性和可管理的安全性，尽管不同队列间的客观缓解率(26%-42.9%)和中位无进展生存期(3.5-6.5个月)略有差异，但整体趋势与临床研究一致，同时提供了在更广泛、更具异质性患者群体(包括体能状态较差或脑转移患者)中的用药经验。 在第一代抑制剂之后，多个新一代KRAS G12C抑制剂已进入临床开发阶段，并展现出更优的效力和选择性。例如，divarasib在I期研究中表现出高达55.6%的客观缓解率和长达15.3个月的中位无进展生存期，但恶心、呕吐等胃肠道毒性较为常见。格拉来塞在针对中国NSCLC患者的II期研究中，独立评审确认的客观缓解率达到50%，中位无进展生存期为9.07个月。Fulzerasib在II期研究中也取得了48.3%的客观缓解率和9.7个月的中位无进展生存期。其他如olomorasib、calderasib(MK-1084)、glecisaris和somiserasib等药物均在早期临床研究中显示了具有前景的抗肿瘤活性，且多数具有可管理的安全性。值得注意的是，JDQ443(opnurasib)尽管早期数据显示有效，但其后续开发已被终止。这些新一代抑制剂的出现，为患者提供了更多治疗选择，但其长期疗效和与第一代药物的头对头比较仍需进一步研究。 为了克服OFF抑制剂的局限性，药物研发策略正朝着更深层、更广谱的方向演进，这催生了KRAS G12CON抑制剂、泛RAS抑制剂和泛KRAS抑制剂等新型药物类别。KRAS G12CON抑制剂(如elironrasib、D3S-001、BBO-8520、FMC-376)通过靶向活性、GTP结合状态的KRAS蛋白发挥作用。由于在肿瘤细胞中，大部分KRAS G12C蛋白处于GTP结合的活性状态，因此ON抑制剂理论上能更彻底地抑制致癌信号。此外，其独特的结合模式使其可能对第一代抑制剂产生的一些获得性耐药突变仍保持活性。早期临床数据显示，elironrasib在既往经治患者中的客观缓解率达到56%，而D3S-001在抑制剂初治患者中的客观缓解率更是高达66.7%。泛RAS抑制剂(如daraxonrasib和RMC-7977)则采用更广谱的策略，通过一种基于亲环蛋白A的三重复合体机制，同时靶向多种RAS蛋白(KRAS、NRAS、HRAS)的活性状态。这种策略旨在克服同工型特异性抑制带来的局限性，并应对肿瘤的异质性和多种耐药机制。在RAS突变的NSCLC中，daraxonrasib的I期研究显示客观缓解率为38%，中位无进展生存期为9.8个月。泛KRAS抑制剂(如BBO-11818、LY4066434等)则专注于选择性抑制所有KRAS突变体，同时避免抑制参与正常皮肤稳态的NRAS和HRAS，以期在保持抗肿瘤活性的同时减少皮疹等脱靶毒性。目前，多数泛KRAS抑制剂尚处于早期临床或临床前阶段，但初步结果令人鼓舞，例如BBO-11818已在胰腺导管腺癌中获得FDA快速通道认定。此外，靶向蛋白降解技术(如PROTACs)作为另一种创新策略，也在临床前研究中显示出持久抑制KRAS信号的潜力。 耐药性是限制KRAS G12C抑制剂长期临床获益的核心挑战。原发性耐药相对少见，主要与基线时的共突变状态相关。大量证据表明，STK11、KEAP1和TP53的共突变状态是影响疗效的关键决定因素。特别是KEAP1突变通常与较差的治疗反应相关，而STK11突变且KEAP1野生型的患者则可能获得更好的疗效。相比之下，获得性耐药则普遍存在，其机制复杂多样，可分为“靶内”和“靶外”两大类。靶内耐药机制主要指KRAS基因本身发生的二次突变或扩增。例如，肿瘤细胞可能获得新的KRAS突变(如G12D、G12V、G13D等)或激活其他RAS同工型(如NRAS、HRAS)的突变，从而绕过药物抑制。此外，KRAS G12C等位基因的扩增也会增加细胞内靶蛋白的丰度，降低抑制剂的效力。靶外耐药机制则更为多样，主要涉及RAS-MAPK信号通路的再激活。这包括下游效应子如BRAF、MAP2K1的突变；负调控因子NF1的功能丧失；上游受体酪氨酸激酶如EGFR、MET的扩增；以及平行信号通路如PI3K-AKT-mTOR通路的激活。此外，肿瘤细胞还可通过代谢重编程(如谷氨酰胺代谢、脂肪酸合成酶上调)、表型可塑性(如上皮-间充质转化、向鳞状细胞癌的组织学转化)以及激活其他生存通路(如SRC激酶、YAP/TAZ、自噬、Aur激酶A等)来逃避KRAS抑制。这些复杂的耐药机制的阐明，为开发合理的联合治疗策略提供了坚实的理论基础。 为了克服耐药并提升疗效，多种联合治疗方案正在积极临床评估中。联合免疫检查点抑制剂是一个重要的研究方向。临床前研究表明，KRAS抑制剂与免疫治疗联合应用可增强肿瘤微环境中T细胞的浸润。临床研究初步显示，将KRAS G12C抑制剂与帕博利珠单抗联合用于一线治疗，在PD-L1高表达的患者中取得了非常高的客观缓解率(例如olomorasib联合方案在PD-L1≥50%患者中ORR达78%)。然而，联合用药也需注意潜在的毒性叠加，尤其是肝毒性，这要求对患者进行审慎选择和监测。联合化疗同样是标准探索方向。多项研究(如CodeBreaK 101、SCARLET、SHERLOCK研究)评估了索托拉西布联合以铂类为基础的化疗方案，结果显示客观缓解率得到提升(可达65%-88.9%)，但3级及以上不良事件发生率也相应增高。 除了与化疗和免疫治疗联合，靶向KRAS信号网络关键节点的联合策略也备受关注。这包括垂直通路抑制，如联合SHP2抑制剂(如batoprotafib)、SOS1抑制剂、RAF/MEK抑制剂(如avutometinib、trametinib)或PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂，旨在更彻底地阻断下游信号。其中，SHP2抑制剂联合KRAS G12C抑制剂在初治患者中显示出高达75%的客观缓解率。另一个令人瞩目的策略是联合上游受体酪氨酸激酶抑制剂，如II期KROCUS研究评估了fulzerasib联合西妥昔单抗(一种EGFR抑制剂)一线治疗，取得了69%的客观缓解率和12.5个月的中位无进展生存期，即使对伴有STK11或KEAP1共突变的肿瘤也保持高效。此外，针对代谢(如FAK抑制剂ifebemtinib联合格拉来塞)、细胞周期(如CDK4/6抑制剂)、以及前述多种适应性耐药通路(如SRC、YAP/TAZ、ULK1/2、AXL、FGFR等)的抑制剂与KRAS抑制剂的联合应用，也均在临床前或早期临床研究阶段，展现出克服或预防耐药的潜力。更前沿的策略还包括mRNA疫苗和T细胞受体工程化T细胞疗法等免疫疗法，旨在唤起或增强机体对KRAS突变肿瘤的特异性免疫应答。 综上所述，KRAS G12C抑制剂的发展彻底改变了KRAS突变型NSCLC的治疗格局，将一个曾经“不可成药”的靶点成功转化为精准治疗的核心。尽管第一代OFF抑制剂索托拉西布和阿德格拉西布取得了里程碑式的成功，但普遍存在的原发性和获得性耐药限制了其长期疗效。为此，当前的研究热潮正聚焦于两条相辅相成的路径：一是开发新型、更强效、更具广谱性的抑制剂，如ON状态抑制剂、泛RAS及泛KRAS抑制剂，以期实现更深、更持久的信号抑制并覆盖更广泛的耐药突变；二是基于对复杂耐药机制的深入理解，设计并验证多种合理的联合治疗方案，包括与化疗、免疫治疗、以及靶向关键信号节点(如SHP2、EGFR、MEK、FAK等)药物的联合应用。这些努力正在不断延伸KRAS G12C抑制剂的应用范围，从后线治疗逐步迈向一线联合治疗，甚至探索在新辅助治疗和局部晚期疾病中的潜力。未来，随着更多新一代化合物和优化组合方案的数据成熟，KRAS G12C突变型NSCLC将有望转变为一种预后显著改善的、可有效长期管理的疾病。 参考文献：  Vitale A, Marafioti M, Galassi T, Madonia G, Moro M, Dubois M. Targeting KRAS G12C in Non-Small Cell Lung Cancer: Breakthrough Inhibitors and Combination Approaches. Crit Rev Oncol Hematol. 2026 May 27:105396. doi: 10.1016/j.critrevonc.2026.105396. Epub ahead of print. PMID: 42208631. 本文仅供医学学术交流，不构成诊疗建议，不能替代专业医生面诊。详细免责声明请点击菜单栏查阅。