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朱雨涵,边磊,李宁(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院妇瘤科)
专家简介
李宁 教授
肿瘤学博士、主任医师
国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科病区主任
中国临床肿瘤学会妇科肿瘤专家委员会副主任委员
北京医学奖励基金会妇科肿瘤专家委员会副主任委员
中国女医师协会临床肿瘤专委会常委
北京医学会妇科肿瘤学分会常委
国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心“医生临床科研能力提升项目”专家顾问
【摘要】卵巢癌作为病死率最高的妇科恶性肿瘤,严重威胁女性生命健康。近年来,随着PARP抑制剂、抗体药物偶联物等新型治疗药物的发展,卵巢癌的治疗模式发生了重要变革,患者的预后随之改善。然而,如何优化初始治疗策略、铂耐药患者治疗有效率低等问题,仍是当前临床面临的主要挑战。本文旨在系统梳理及解读2025年度卵巢上皮癌领域的研究进展,为临床实践及后续研究方向提供参考。
【关键词】卵巢癌;抗体药物偶联物;免疫治疗;PARP抑制剂
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晚期卵巢癌的初始治疗:
是否“新辅助化疗”及其最佳疗程数
手术和化疗均是卵巢癌治疗的重要手段。满意的减瘤术将为后续化疗和维持治疗奠定良好基础;化疗可为手术创造条件、提高围术期安全性,也有助于推迟复发。以往EORTC 55971、CHORUS、JCOG0602及SCORPION四项前瞻性随机对照试验在III/IV期卵巢癌中证实了中间型肿瘤细胞减灭术(IDS)在生存结局方面不劣于初始肿瘤细胞减灭术(PDS),且新辅助化疗(NACT)可显著提高R0切除率[1-4]。因此,国际上对于晚期卵巢癌初始治疗的共识为经严格判断能实现满意减瘤且患者可耐受的情况下,首选PDS;而不能实现满意减瘤或不能耐受手术者可采用NACT+IDS的方法。然而,真实世界晚期卵巢癌初始治疗中采用NACT+IDS的比例逐渐升高。对于可行PDS的患者,接受了NACT,是否会对预后产生不良影响?由于上述提到的研究均以全部晚期患者为研究对象,无法回答这一问题,需要针对肿瘤可切除人群开展随机对照研究,为临床提供循证医学的证据。在此背景下,2025年ASCO大会公布的TRUST研究针对这一问题进行了探讨。这是一项国际多中心III期随机对照研究,采用优效性研究设计,旨在评价经评估能够完全切除且可耐受手术的患者PDS的疗效是否优于NACT+IDS,主要研究终点为总生存期(OS),次要终点包括无进展生存期(PFS)、肿瘤完全切除(R0)率、手术时间、手术并发症等。研究共纳入796例IIIB-IV期上皮性卵巢癌患者,对手术质量进行严格把控。经过9年的中位随访,PDS组和IDS组中位OS相当,分别为54.3和48.3个月(HR=0.89,95%CI:0.74-1.08;P=0.24)。在PFS上,研究首次显示PDS组优于IDS组(22.2个月 vs 19.7个月,HR=0.80,95%CI:0.66-0.96;P=0.018)[5]。亚组分析提示,III期及无肉眼残存肿瘤的患者是PDS的受益人群,而IV期或存在肉眼残存病灶者未见PFS及OS的生存获益。该研究结果提示,术前严格评估肿瘤情况,III期及可完全切除者是PDS的获益人群,并强调了手术质量在实现最佳治疗效果中的关键作用,一旦选择PDS,完全切除是重要的目标。此外遗憾的是,该研究没有分析BRCA突变状态、PARP抑制剂(PARPi)维持治疗等重要混杂因素对于PFS及OS的影响,期待后续事后分析进行补充。
NACT可以缩短手术时间、减少手术创伤,提高完全切除率,那么NACT是多多益善还是应该适可而止?既往探索NACT合适疗程数的研究多为回顾性研究,2025年欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)年会公布了首项前瞻性随机对照研究(GOGER-01),比较了接受3个与6个疗程的NACT后IDS的R0率、病理完全缓解率(pCR),以及手术安全性的差异。该研究纳入IIIC-IV期无法满意减瘤的上皮性卵巢癌患者121例,以1:1随机分组进行3或6疗程的NACT,结果表明6疗程的NACT未得到更高的R0切除率(41.7% vs 45.0%)和pCR率(20.0% vs 23.3%)。两组的中位PFS和OS均无统计学差异,但3疗程组数值上略显优势,分别为19.8个月 vs 15.1个月和36.4个月 vs 26.4个月。6疗程组仅中位手术时间缩短了约40分钟[6]。由于IDS后仍需辅助化疗,该研究的试验组即6疗程NACT组中71.4%术后辅助化疗3周期,即初始治疗阶段患者共计化疗9周期。而目前认为初始治疗化疗6周期即可,部分未能按期足量化疗者可适当增加化疗疗程,但一般不超过8程。可见,如NACT疗程过多,将使患者总体化疗疗程数目增加,而未带来疗效获益。因此,我们认为NACT应适可而止,在NACT期间通过监测CA125变化、影像学评估肿瘤情况,结合患者一般情况和医疗中心的手术水平,当可以实现满意减瘤时行IDS。
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一线化疗:
提升化疗的剂量强度是否有意义
紫杉醇+卡铂是近30年来卵巢癌一线化疗的首选方案。在10余年前没有靶向药物联合应用的年代,研究者曾探索提高化疗的剂量强度以提升疗效,由此开展了数项常规三周疗对比剂量密集型周疗(紫杉醇80mg/m2 d1,8,15+卡铂AUC=6 d1 ivgtt Q3W)的随机对照研究,仅JGOG-3016研究得到阳性结果,其他以ICON8为代表的研究并未显示出提高化疗剂量强度带来的疗效优势,同时因其副反应过大,未被临床采纳[7-9]。但在剂量密集型周疗的基础上联合贝伐珠单抗是否能进一步提升疗效呢?2025年ESMO大会公布的ICON-8B研究回答了这一问题[10]。该研究针对高复发风险的III-IV期上皮性卵巢癌患者(IV期、需NACT或残余肿瘤>1 cm的III期),对比了292例标准三周疗联合贝伐珠单抗和286例紫杉醇剂量密集型周疗(紫杉醇80mg/m2 d1,8,15)联合卡铂及贝伐珠单抗三周疗的疗效,结果显示,试验组患者显示出更长的中位OS(49.8个月 vs 39.6个月,HR=0.79,95%CI:0.65-0.95;P=0.010)和PFS(21.4个月 vs 16.5个月,HR=0.72,95%CI:0.60-0.86;P=0.0003)。然而,该研究始于2014年,即没有PARPi维持治疗的年代,而目前多项研究证实PARPi可为BRCA突变及同源重组修复功能缺陷(HRD)患者带来更长的PFS获益。因此,在当下的临床实践中是否有必要在术后辅助化疗阶段,以承担更大副反应为代价加大化疗剂量强度值得思考,尤其是更大的骨髓毒性可能使患者失去后续PARPi维持治疗的机会,更需权衡利弊。由此可见,在药物研发迅猛发展的时期,临床研究设计要有前瞻性,并尽量加快实施速度,以免时过境迁、研究结果难以指导当下临床实践。
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晚期卵巢癌的一线维持治疗:
联合用药的必要性
在晚期卵巢癌“手术+化疗+维持治疗”的模式中,PARPi是主要的维持治疗选择。在PARPi的基础之上,联合抗血管生成药物贝伐珠单抗或免疫检查点抑制剂(ICI)能否提升疗效?既往研究中联合方案的对照组多为贝伐珠单抗[11]或ICI[12],虽然研究结果是阳性的,但有“胜之不武”之嫌。是否有必要做加法,以及哪些人群需要做加法,应通过对比PARPi的维持治疗给出答案。
2025年发布在ESMO大会及《CA Cancer J Clin》杂志上的FZOCUS-1研究是首个在晚期卵巢癌一线维持治疗阶段将PARPi联合抗血管药物与PARPi单药进行头对头比较的III期随机对照试验,674例患者以2:2:1的比例随机分为氟唑帕利+阿帕替尼、氟唑帕利+安慰剂、双安慰剂组,结果表明ITT人群中三组的中位PFS分别为26.9个月、29.9个月、11.1个月,联合用药组与氟唑帕利单药组的PFS相当。在包含BRCA突变的HRD人群中,联合组与氟唑帕利单药组的中位PFS分别为34.1个月和35.8个月(HR=1.09;95%CI:0.83–1.44),提示在占比约70%的HRD人群中,没有必要联合用药。但在同源重组修复功能正常(HRP)人群中联合治疗显示出5.6个月的PFS获益趋势(16.6个月 vs 11.0个月,HR=0.73,95%CI:0.45-1.19),提示HRP人群或可选择联合治疗[13]。
在PARPi的基础上是否有必要增加ICI的问题由2025年ASCO大会上公布并同步发表于《Annals of Oncology》的FIRST研究首次给出了答案。该研究将化疗+尼拉帕利联合ICI多塔利单抗与化疗+尼拉帕利维持治疗进行比较,取得了统计学上的PFS获益(20.6个月 vs 19.2个月,HR=0.85,95%CI:0.73-0.99;P=0.0351)。然而,PFS绝对值仅延长1.4个月,且OS未显示出差异的结果,使这一PARPi+ICI组合的临床意义非常有限[14]。即使以PD-L1的表达水平TAP≥5%作为生物标志物,仍无法富集获益人群。未来仍有必要进一步探索新型标志物,以识别卵巢癌的免疫优势人群。
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复发后的治疗:
精准识别,分流治疗
铂耐药复发卵巢癌(PROC)患者预后差,紫杉醇周疗等传统非铂化疗中位PFS仅约3.9~5.5个月,中位OS约10~16个月。随着以索米妥昔单抗为代表的抗体药物偶联物(ADC)在PROC中获批并进入指南,2025年有更多针对不同靶点的ADC取得了初步成果。例如,JSKN003(靶向HER2的双特异性ADC)、TUB-040(靶向NaPi2b)、R-DXd(靶向CDH6)、DB-1305/BNT325(靶向TROP2)等药物在未经生物标志物筛选的I/II期研究中达到41~63%的客观缓解率,值得开展随机对照研究。此外,其他作用机制的药物进展也值得关注。
糖皮质激素受体的表达或皮质醇浓度升高与卵巢癌患者的不良预后相关,糖皮质激素受体信号通路会通过增加抗凋亡蛋白的表达来降低肿瘤对化疗的敏感性。基于这一背景2025年发表于《The Lancet》的ROSELLA研究探索了糖皮质激素受体拮抗剂relacorilant联合化疗的疗效和安全性。研究将381例铂耐药患者以1:1比例随机分组至白蛋白紫杉醇+糖皮质激素受体拮抗剂relacorilant或单药白蛋白紫杉醇组,结果表明联合relacorilant延长了患者的中位PFS(6.54个月 vs 5.52个月,HR=0.70,95%CI:0.54-0.91;P=0.0076)和OS(15.97个月 vs 11.50个月,HR=0.69,95%CI:0.52-0.92;P=0.0121)。联合方案耐受性较好,且腹水发生率显著降低,可能与relacorilant发挥调节肿瘤微环境相关。2025年ESMO大会公布的PARPi亚组数据证实其在既往应用过PARPi(7.36个月 vs 4.63个月,HR=0.60,95%CI:0.42-0.85)或PARPi维持治疗中进展者(7.36个月 vs 3.94个月,HR=0.56,95%CI:0.37-0.84)PFS的改善尤其明显[15]。也为PARPi时代肿瘤耐药后的治疗提供了更多选择。
卵巢癌是免疫冷肿瘤,既往多项研究表明,ICI单药或联合化疗在PROC中作用有限。2025年ESMO大会公布的KEYNOTE-B96研究首次得到了ICI联合化疗的阳性结果[16]。该研究纳入643例铂耐药复发卵巢上皮癌患者(既往治疗线数1~2)以1:1随机分组至标准治疗组(紫杉醇周疗±贝伐珠单抗)或联合帕博利珠单抗组。结果表明,联合ICI组在ITT人群(8.3个月 vs 6.4个月,HR=0.70,95%CI:0.58-0.84;P<0.0001)及PD-L1 CPS≥1亚组(8.3个月 vs 7.2个月,HR=0.72,95%CI:0.58-0.89;P=0.0014)的PFS均得到了改善,PD-L1 CPS≥1亚组OS的改善(18.2个月 vs 14.0个月,HR=0.76,95%CI:0.61-0.94;P=0.0053)同样有统计学意义,且ITT人群OS的改善虽未达到阈值但呈现有利趋势。该研究结果为ICI在PROC中的应用提供了科学依据,但应客观考虑入组患者既往治疗线数较少(1~2线)、PD-L1阳性比例较高(约70%)、包含透明细胞癌等因素。
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低级别浆液性卵巢癌:
靶向治疗的联合应用
低级别浆液性卵巢癌(LGSOC)发病率约占上皮性卵巢癌的5%-10%,与RAF-MEK-MAPK信号通路的异常激活高度相关,对以铂类为基础的化疗敏感性低,复发或难治患者中ORR仅约10%。MEK抑制剂曲美替尼、比美替尼单药治疗复发性LGSOC的ORR分别为26%与16%,较化疗组有所提高,但因治疗相关毒性导致的停药率高达约30%-35%。2025年发表于《Journal of Clinical Oncology》ENGOT-OV60/GOG-3052/RAMP 201研究使用RAF/MEK抑制剂avutometinib,鉴于临床前模型中其导致黏着斑激酶(FAK)代偿性激活,该II期研究联合使用FAK抑制剂defactinib,ORR达到31%且中位缓解持续时间长达31.1个月,甚至在携带KRAS突变的患者中ORR达44%。联合治疗的安全性可控,因不良反应导致的停药率显著低于以往MEK抑制剂的研究[17]。III期研究将进一步确认该联合方案的有效性及安全性,有望为LGSOC提供新的标准治疗方案。
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总结及展望
2025年卵巢癌临床研究在手术、一线治疗及复发等多个层面取得了丰硕的进展。手术方面,TRUST等研究进一步明确了PDS与IDS的适用人群,强调III期患者通过高质量减瘤手术达到完全切除的重要性。一线维持治疗中,再次强调了PARPi在HRD患者的重要作用,联合抗血管生成药物或ICI的研究虽有统计学上的阳性结果,但其临床意义值得思考。复发治疗领域包括新型ADC、糖皮质激素受体拮抗剂的化疗增敏策略,以及ICI在PROC患者中疗效的突破,均显示出改善预后的潜力。在低级别浆液性癌中,新一代RAF/MEK抑制剂与FAK抑制剂的组合为这一化疗不敏感的肿瘤提供了有效治疗选择。未来,基于卵巢癌分子水平的特征性改变及生物标志物指导下的分层治疗策略,以最大化生存获益与生活质量为目标,通过持续的研究与临床实践,逐步建立卵巢癌更精准的个体化诊疗模式。
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编辑:lagertha
审核:李宁教授