引言
工作节奏快、加班多、压力大,熬夜之后靠外卖和奶茶 “续命”,久坐少动……现代人的体重往往就这样涨了上来,体检报告上的箭头也随之增多:血脂高了、脂肪肝出现了、血压悄悄越过了正常线。这些变化看似分散,背后却指向同一个方向——超重和肥胖常与多种代谢异常相伴出现,其对健康的影响远不止体重增加。因此,肥胖症的临床管理不仅需要关注体重下降,还应重视相关代谢指标的改善及其对长期健康管理的意义。
本文将结合中国人群的基线特征,在此前体重降幅与腰围变化的讨论基础上,进一步聚焦肥胖相关代谢合并症的临床管理需求,探讨如何更加全面地评价GLP-1类减重药物的综合治疗效果。
一、从风险识别到分层干预——为什么肥胖症管理需重视代谢合并症?
1. 胖,不只是“胖”——日益明确的共识:从代谢风险重新理解肥胖症
脂肪组织不仅是储存能量的器官,更是活跃的内分泌器官,脂肪过度沉积和功能异常,会通过炎症、胰岛素抵抗等途径,对糖脂代谢、血压和多个靶器官造成系统性损伤[1,2]。
WHO将肥胖症定义为:对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积[3]。近年来,国际学术界对肥胖与多系统代谢风险之间的关联给出了更清晰的框架。2026年,AHA/ACC/ADA/ASN联合发布了全球首部系统阐述心-肾-代谢(CKM)综合征诊疗管理的临床指南[2,4],明确肥胖和腹型肥胖是CKM综合征的根源,临床应关注脂肪异常触发的整条代谢风险链条。
2.我国「近90%」肥胖人群至少有一种肥胖相关并发症
我国70.7%的超重患者与89.1%的肥胖患者合并至少一种肥胖相关并发症,肥胖患者合并脂肪肝的比例高达81.8%,合并血脂异常、高血压和糖尿病前期的比例分别为42.4%、36.9%和36.9%[5]。随着肥胖程度加重,多种相关疾病共存的风险也随之升高:肥胖人群出现1种、2种、多种(≥4种)复杂肥胖相关疾病的风险分别是体重正常人群的 2.83 倍、5.17 倍、12.39 倍,且风险随BMI增加而升高[1]。因此,代谢指标是BMI之外不可忽视的评价维度。
3.从代谢分型到分层干预——不同患者减重治疗价值各有侧重
基于「有无代谢异常」对患者进行分型,是肥胖症常用的分型方式之一,此种分类需结合腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重及糖脂、血压等代谢指标进行综合判断[3]。BMI相近的患者,可能具有不同的代谢健康状况与疾病风险——有的患者是代谢指标正常的“代谢健康肥胖症”,有的则是已出现腹型肥胖及糖脂代谢、血压等指标异常的“代谢不健康肥胖症”。这一分型方式有助于更精准地评估健康风险、指导诊疗方案的选择。
图源:《肥胖症诊疗指南(2024年版)》
在此基础上,可进一步结合并发症的发生情况,理解不同阶段超重/肥胖患者减重治疗的代谢获益:
已合并代谢性疾病(如 2 型糖尿病、高血压、血脂异常):这类患者体重管理的目标是通过减重延缓代谢共病的发生或发展,改善健康状况和远期结局。大多数超重/肥胖患者减重5~15%即可带来代谢共病的治疗获益[6],并可能减少原有降糖、降压或调脂药物的种类或剂量。
代谢指标异常,尚未确诊疾病(如糖尿病前期):对于这类患者,及时减重有助于异常指标恢复或接近正常,降低疾病进展风险,并可能减少未来启动长期药物治疗的需求。例如,糖尿病前期患者通过科学体重管理,有望降低进展为2型糖尿病(T2DM)的风险;对于部分血压或血脂处于异常边缘的人群,相关指标也可能随体重下降而得到改善[1]。
代谢健康肥胖症(代谢指标均正常):“代谢健康”并不等于没有代谢风险,此类患者减重治疗的目标在于减少脂肪量、防止肥胖相关并发症的发生[7]。研究表明,即使基线代谢指标正常,超重和肥胖人群的心血管疾病及慢性肾脏病发生风险仍可能高于代谢健康的正常体重人群,且部分疾病风险随BMI升高而增加[8-10],所以科学的体重管理与早期风险干预对于代谢健康型患者一样具有重要意义。
肥胖相关并发症往往起病隐匿,部分患者在疾病早期缺乏明显症状,或尚未意识到血糖、血脂、血压等指标异常与肥胖之间的关联。肥胖合并症的评估有助于早期识别隐匿损害、及时启动精准干预。基于对肥胖病因、合并症及临床分型的全面评估,构建全方位个体化管理体系,是制定科学减重策略的核心基础[1]。
二、减重疗效的评价——体重、腰围与代谢指标需要联合追踪
长期体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持,防止反弹和反复的体重波动,以谋求远期结局(如心血管结局、全因死亡等)的全面改善[1]。减重可改善甚至逆转多种合并症。肠促胰素类减重药物不仅可通过减重获益,还可通过改善胰岛素敏感性、降低炎症及调节能量代谢等机制,直接改善糖尿病、心血管疾病和血脂异常等合并症。需根据患者的具体情况选择兼具相应合并症获益的减重药物[1]。
相应地,在评价减重药物的临床疗效时,除了体重降幅和腰围变化,还需要进一步考察血糖、血压、血脂等代谢指标的改善情况。在药物治疗过程中,应当每3~6个月进行1次身体成分(体脂、内脏脂肪)及代谢指标(如血糖、胰岛素、血压、血脂等)的评估[1]。
在此基础上,可结合患者所处的疾病状态进一步细化。对于已合并代谢性疾病(如高血压、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症)的患者,相应专科指南在接受药物治疗的前提下,对相应指标的复查频率给出了更明确的推荐:
血压:可居家监测,早晚各测 1 次、每次 2~3 遍。随访时血压达标者至少每 3 个月随访 1 次、未达标者每月至少随访 1 次[11];
糖化血红蛋白(HbA1c):在治疗之初每3个月检测1次、达标后每6个月检测1次[12];
血脂:在开始或调整降脂治疗 4~6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶;达标且无不良反应者逐步改为每 3~6 个月复查 1 次[13];
血尿酸:作为降尿酸疗效的核心指标,治疗期每 1~3 个月复查 1 次[14]。
从治疗目标设定到疗效评价与长期随访,代谢指标都应成为体重和腰围之外的重要观察维度。
三、GLP-1类减重药物中国人群Ⅲ期研究代谢获益数据一览
司美格鲁肽、埃诺格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽、瑞普泊肽等GLP-1类药物均已完成中国人群Ⅲ期临床研究,为临床决策提供了日益丰富的本土证据。除了主要减重终点,不同研究也对血压、血糖、血脂等代谢指标进行了评价[15-19]。
其中,瑞普泊肽是恒瑞医药自主研发的GLP-1/GIP双受体激动剂,其中国人群 Ⅲ 期研究 GEMINI-1 显示瑞普泊肽治疗48周,体重下降19.2%,腰围缩减14.4cm;在代谢指标方面,血压、血脂与尿酸是尤其值得关注的三项获益——收缩压较基线最高下降9.8mmHg,甘油三酯下降39.2%,LDL-C下降12.2%,血尿酸下降97.8 μmol/L;同时,HOMA-IR 改善47.5%、hs-CRP下降49.0%,提示胰岛素抵抗与系统性炎症同样得到改善[19]。瑞普泊肽的多重代谢指标改善为进一步理解 GLP-1 类减重药物在中国本土超重/肥胖人群中的代谢共获益提供了重要证据支撑。
更加值得关注的是,瑞普泊肽正在沿着长期临床结局全面代谢获益的终点,推进肥胖相关代谢共病、T2DM、动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)三大方向的临床布局,覆盖“减重—降糖—心肾保护”的完整链条,未来证据版图有望进一步拓展。
总结
肥胖症不仅仅意味着体重增加,还常伴随着多种代谢并发症,尤其对于代谢合并症较为常见的中国超重/肥胖人群,减重治疗的评价不应止于体重降幅与腰围变化,还应进一步关注血糖、血压、血脂、尿酸等代谢指标的改善情况,减重疗效的评价正在向多维度代谢获益拓展。在实践中,减重药物的安全性与耐受性同样是临床治疗决策的重要依据。下一期,我们将继续聚焦中国Ⅲ期研究,解读相关安全性证据。
参考文献:
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20. 表格注:SURMOUNT-CN研究未披露分剂量组相关代谢改善数据,表格统计为合并组数据。
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