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近年来，CAR-T免疫疗法除了被用来治疗急性白血病和非霍奇金淋巴瘤之外，经改进后，也被用来治疗实体瘤、自身免疫疾病、HIV感染和心脏病等疾病，具有更广阔的应用空间。基于此，针对CAR-T 细胞疗法取得的最新进展，小编进行一番盘点，以飨读者。1.Science：重大进展！利用经过基因改造的益生菌引导CAR-T细胞有望成为一种安全有效治疗实体瘤的通用平台doi:10.1126/science.add7034几年来，科学家们已经成功地利用嵌合抗原受体（CAR）T细胞（CAR-T）靶向血细胞表面上的特定抗原来治疗白血病和淋巴瘤患者。但事实证明，利用CAR-T细胞靶向实体瘤（如乳腺癌和结肠癌）是特别困难的。实体瘤含有一系列显示出不同抗原的细胞，而且体内的健康细胞也往往携带这些抗原。因此，确定一种一致且安全的肿瘤靶标阻碍了大多数治疗实体瘤的 CAR-T 细胞疗法在开发的第一阶段取得成功。在一项新的研究中，来自美国哥伦比亚大学的研究人员报告了一种攻击肿瘤的新方法。他们设计了肿瘤定植细菌（益生菌），让定植在肿瘤中的它们产生合成靶标，从而引导 CAR-T 细胞消灭这些含有合成靶标的癌细胞。相关研究结果发表在2023年10月13日的Science期刊上，论文标题为“Probiotic-guided CAR-T cells for solid tumor targeting”。图片来自Science, 2023, doi:10.1126/science.add7034。论文通讯作者、哥伦比亚大学生物医学工程学副教授Tal Danino说，“我们的益生菌平台能让CAR-T细胞攻击多种类型的肿瘤。传统的 CAR-T细胞疗法依赖于靶向天然肿瘤抗原。这是第一个将经过基因改造的T 细胞与经过基因改造的细菌配对，安全、系统、有效地向实体瘤递送合成抗原的例子。这将对许多癌症的治疗产生重大影响。”Danino实验室通过对寻找肿瘤的细菌进行编程，在实体瘤上涂上CAR-T细胞能够识别的合成抗原，从根本上构建出能够攻击通用抗原的通用CAR-T细胞。这种益生菌引导的CAR-T细胞（probiotic-guided CAR-T cell, ProCAR）平台是这些作者首次成功地将经过基因改造的益生菌与CAR-T细胞结合在一起，而且还首次证明了CAR-T细胞对直接在肿瘤内产生的合成抗原有反应。论文共同第一作者、Danino实验室博士生Rosa Vincent说，“将靶向肿瘤的细菌和CAR-T细胞结合在一起的优势，提供了一种新的肿瘤识别策略，这为开发经过基因改造后用于活体疗法的细菌群落奠定了基础。我们选择将这两种细胞疗法的最佳特点---利用细菌产生肿瘤靶标，利用T细胞消灭恶性肿瘤细胞---结合起来，从而弥补这两种疗法各自的局限性。”2.Blood Adv：CAR-T细胞疗法对不同种族的多发性骨髓瘤患者都有效doi:10.1182/bloodadvances.2023010894根据一项新的研究，多发性骨髓瘤患者接受一种称为idecabtagene vicleucel（又称 ide-cel）的嵌合抗原受体（CAR）T细胞（CAR-T）疗法治疗后，无论种族和族裔，总生存期都没有差异。相关研究结果于2023年10月16日在线发表在Blood Advances期刊上，论文标题为“Racial and ethnic differences in clinical outcomes among multiple myeloma patients treated with CAR T-cell therapy”。图片来自Blood Advances, 2023, doi:10.1182/bloodadvances.2023010894。为了开展这项新的研究，Peres博士和她的研究团队收集了参加美国多发性骨髓瘤免疫疗法联盟（U.S. Multiple Myeloma Immunotherapy Consortium）的11家机构的207名患者的数据。共有149名患者（占72%）被认定为非西班牙裔白人，30名患者（占17%）被认定为非西班牙裔黑人，22名患者（占11%）被认定为西班牙裔。复发/难治性多发性骨髓瘤患者接受了ide-cel治疗，Peres团队监测了他们的缓解率、总生存率以及CAR-T细胞相关并发症的发生率，并在治疗后9个月左右对患者进行了随访。这些研究结果表明非西班牙裔黑人患者（97%）比西班牙裔白人患者（77%）和非西班牙裔白人患者（85%）更有可能出现细胞因子释放综合征---一种导致炎症的潜在危险副作用。不过，Peres团队在比较不同种族和族裔患者的治疗结果时，并没有发现他们发生严重并发症的可能性有任何显著差异。同样地，他们发现黑人和白人患者在入住重症监护室的发生率、达到完全缓解的可能性以及总生存率方面也没有明显差异。虽然与非西班牙裔黑人和白人患者相比，西班牙裔患者的总体反应率（即对 CAR-T 达到部分、非常好的部分或完全反应的患者比例）较低，但研究人员怀疑这可能部分归因于参与研究的西班牙裔患者人数有限。3. Polym Advan Technol：一种新型聚合物化合物可将质粒DNA高效导入漂浮的T细胞中，为构建新一代CAR-T细胞铺平道路doi:10.1002/pat.6136在一项新的研究中，来自日本东京都立大学的研究人员发现了一种新型聚合物，它能在嵌合抗原受体（CAR）T 细胞（CAR-T）疗法（一种治疗血癌的关键细胞疗法）中有效地将质粒 DNA 运送到 T 细胞中。重要的是，它能将基因送入漂浮的T细胞中，而不仅仅是固定在表面的T细胞。它稳定、无毒，而且不使用病毒。它优于被视为该领域黄金标准的聚离子化合物，从而为新疗法铺平了道路。相关研究结果近期发表在Polymers for Advanced Technologies期刊上，论文标题为“Synthesis of guanidinium-dendrimer-type pDNA carriers for gene delivery into floating blood cells”。图片来自Polymers for Advanced Technologies, 2023, doi:10.1002/pat.6136。在这项新的研究中，东京都立大学Shoichiro Asayama教授领导的一个研究小组构建出了一种新型聚合物化合物，它能有效地将质粒 DNA送入漂浮的 T 细胞。他们使用了树枝状聚合物（dendrimer），这种大型聚合物具有类似毛球的分支结构。具体来说，他们使用了第二代聚酰胺胺（PAMAM-G2）；这里的第二代指的是从中心结构向外形成新枝的次数。在对这些分支末端进行修改的实验中，他们发现可以实现质粒 DNA与 PAMAM-G2 的一系列结合行为。这些作者特别发现，将 PAMAM-G2 分支末端特定比例的伯胺基团替换为高碱性胍（Gu）基团后，PAMAM-G2 成为质粒 DNA的绝佳载体。PAMAM-G2-Gu 带有很高的电荷，而且大小适合于巨胞饮作用（macropinocytosis），这是细胞“吞食”和吸收外界物质的一种常见机制。有了正确的配方，这种新型聚合物化合物在血浆中也是无毒和稳定的。最重要的是，在对浮游 T 细胞的测试中，PAMAM-G2-Gu(53)（53% 被胍取代）的性能明显优于支链聚乙烯亚胺（bPEI），后者是基因转染的黄金标准 PIC。考虑到它们的低毒性和出色的载体特性，这些作者相信他们找到了用于下一代 CAR-T 细胞疗法中体内外转染的可行候选物，而CAR-T 细胞疗法正是多种危及生命的疾病患者的重要治疗选择。4.南方医科大学的研究者们为增强肿瘤免疫治疗提供了一种更有效、更安全的CAR T细胞转化方法doi:10.7150/ijbs.86632近日，来自南方医科大学的研究者们在Int J Biol Sci.杂志上发表了题为“Enhanced tumor immunotherapy by polyfunctional CD19-CAR T cells engineered to secrete anti-CD47 single-chain variable fragment”的文章，本研究表明CAR T细胞局部递送抗CD47可能限制与全身抗体治疗相关的毒性，该研究为增强肿瘤免疫治疗提供了一种更有效、更安全的CAR T细胞转化方法。CD19-s47-CAR - T细胞在人源化小鼠模型中的抗肿瘤和免疫调节作用。图片来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37781526/   嵌合抗原受体T（CAR T）细胞治疗后非霍奇金淋巴瘤（NHL）的高复发率仍然是一个瓶颈，免疫抑制肿瘤微环境（TME）损害了CAR T细胞在NHL中的疗效是复发的主要原因。因此，改变CAR T细胞的结构以减弱TME的抑制作用从而降低复发率是一个有价值的研究课题。CD47已被证明是一个有前景的治疗靶点，在调节巨噬细胞功能方面至关重要。在此，研究者改造CD19-CAR T细胞分泌抗CD47单链可变片段（scFv），并通过体外和体内研究验证了其在增强抗肿瘤疗效、调节T细胞分化、改变巨噬细胞吞噬和极化方面的功能。疗效与CAR T细胞和CD47抗体的组合类似或优选。值得注意的是，与亲代CAR T细胞相比，分泌抗CD47 scFv的CAR T电池在特异性抗原刺激后发挥更强大的免疫反应，其特征是更有效的脱颗粒和具有多功能性的细胞因子产生。此外，CAR T细胞局部递送抗CD47可能限制与全身抗体治疗相关的毒性。5.Neuro-Oncology：靶向肿瘤相关抗原NLGN4X的TCR-T细胞有望治疗恶性脑肿瘤doi:10.1093/neuonc/noad172胶质母细胞瘤是最具侵袭性的脑肿瘤。它们在大脑中弥漫扩散，很难通过手术完全切除。化疗或放疗的效果也往往有限。为了给患者找到新的、更有效的治疗方案，医生和科学家们正在测试多种免疫治疗方法，包括所谓的“过继性”T细胞疗法：这包括从患者体内分离出 T 细胞，在培养皿中对它们进行改造，然后将它们移植回患者体内。医生们正在寻求各种方法。在一项新的研究中，来自德国癌症研究中心和曼海姆大学医学中心的研究人员首次成功地在小鼠体内测试了一种新的脑肿瘤细胞免疫疗法。相关研究结果近期发表在Neuro-Oncology期刊上，论文标题为“NLGN4X TCR transgenic T cells to treat gliomas”。在颅内肿瘤模型中，脑室内给送NLGN4X-TCR-T导致肿瘤暂时消退并提高生存率。图片来自Neuro-Oncology, 2023, doi:10.1093/neuonc/noad172。这些作者采用了“T细胞受体转基因T细胞（T cell receptor transgenic T cell, TCR-T细胞）”这一相对较新的概念。为此，他们首先给脑肿瘤患者接种了蛋白 NLGN4X（Neuroligin4X）的抗原片段。这种蛋白参与突触的形成。它大量存在于胶质母细胞瘤细胞中，但在健康脑组织中几乎检测不到。论文通讯作者、德国癌症研究中心科学家Lukas Bunse及其研究团队随后从接种NLGN4X蛋白片段的参与者的血液中分离出被 NLGN4X 激活的 T 细胞，这些 T 细胞因此携带了一种能够特异性识别这种胶质母细胞瘤相关抗原的T细胞受体（TCR）。不过，由于这种方法只能获得少量的 NLGN4X 特异性 T 细胞，不足以用于细胞疗法，因此这些作者使出了一招：他们分离出了 NLGN4X 特异性 T 细胞受体（TCR）的编码基因。然后，他们就能够在培养皿中将这个基因导入来自捐献者血液的 T 细胞。通过这种方法，他们成功地制造出大量具有相同特异性的 T 细胞，所有这些T细胞都能识别癌症抗原 NLGN4X。Bunse团队接着证实这些NLGN4X 特异性 T 细胞能够杀死培养皿中的脑肿瘤细胞。利用这些经过基因改造后表达靶向NLGN4X的TCR的人类 T 细胞治疗脑肿瘤小鼠，治疗反应超过 40%。与未接受治疗的对照小鼠相比，它们的肿瘤缩小，存活时间更长。6.Nat Cancer：靶向FLT3中D835Y驱动突变的TCR-T细胞有望治疗急性髓细胞性白血病doi:10.1038/s43018-023-00642-8在一项新的研究中，来自挪威奥斯陆大学、奥斯陆大学医院和瑞典卡罗林斯卡医学院的研究人员确定了一种治疗急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia, AML）的潜在靶标：AML患者共有的一种突变：FLT3酪氨酸激酶结构域中经常出现的D835Y驱动突变。他们描述了一种T细胞受体（T-cell receptor, TCR），该TCR能够识别这种突变。这些研究结果为利用配备了这种治疗性T细胞受体的T细胞杀死白血病细胞提供了新的希望。相关研究结果于2023年10月2月在线发表在Nature Cancer期刊上，论文标题为“A T cell receptor targeting a recurrent driver mutation in FLT3 mediates elimination of primary human acute myeloid leukemia in vivo”。图片来自Nature Cancer, 2023, doi:10.1038/s43018-023-00642-8。这些作者提供了重要的概念证明，即表达靶向AML患者都具有的突变的T细胞受体（TCR）的T细胞（TCR-T）可以成为治疗AML的一种有吸引力的选择。论文共同通讯作者、奥斯陆大学的Johanna Olweus教授说，“这为我们开发出治疗AML的有效新疗法带来了希望，这种方法可能也适用于其他类型的癌症。”这些作者随后证实这种TCR-T细胞疗法是安全的。接着，他们又证实在多种疾病相关模型中，这种TCR-T细胞疗法能有效消除白血病细胞。利用TCR-T细胞或CAR-T细胞治疗AML的此类数据在该领域是非常少的。7.JCI Insight：引入TSC2基因突变可构建出超级T细胞，有望用于治疗感染和癌症doi:10.1172/jci.insight.167829在一项新的研究中，来自美国约翰霍普金斯大学医学院的研究人员利用实验室培育的人类细胞和基因工程小鼠，证实对称为CD8+ T细胞的免疫细胞中的一种特定蛋白进行修饰能够让这些T细胞更加强健，从而有可能为更好地利用人体自身的免疫系统中的T细胞抗击癌症打开大门。相关研究结果于2023年10月3日在线发表在JCI Insight期刊上，论文标题为“TSC2 S1365A mutation potently regulates CD8+T cell function and differentiation improving adoptive cellular cancer therapy”。论文通讯作者、约翰霍普金斯大学医学院心脏病学教授David Kass博士说，“最大限度地提高基于T细胞的疗法的有效性仍然是一个严峻的挑战。我们发现了一种增强 T 细胞功能的强大方法，为改善癌症免疫疗法和潜在治疗各种传染病和其他疾病提供了一条有前景的途径。”图片来自JCI Insight, 2023, doi:10.1172/jci.insight.167829。在这项新的研究中，Kass团队重点研究了 CD8+ T 细胞，这些循环的免疫系统“士兵”负责识别和对抗感染和癌细胞。一种名为 TSC2（tuberous sclerosis protein 2）的蛋白能够激活或阻断调节这些 T 细胞的分子通路。总体来说，他们的实验表明，在TSC2基因中引入突变就像一个分子“音量旋钮”，当这些T细胞积极应对病毒或癌症抗原等免疫挑战时，它可以调高或调低它们的调节途径。就像音量旋钮一样，在音乐响起之前，它不会有任何变化，而音乐响起时它的音量就会变大。这些作者发现，当这些发生突变的 T 细胞只是处于静止状态，没有受到刺激去攻击目标时，它们的行为与正常的 T 细胞并无不同。只有在受到刺激时，它们才会变得更加活跃。对于 T 细胞来说，这种控制方式相对较新。Kass说，这一发现提高了增强 CAR-T细胞疗法的可能性，在这种疗法中，T 细胞经过基因改造后能够更好地识别特定癌症。如果这些T细胞也发生TSC2基因突变，那么它们就能通过增殖对肿瘤发挥更大的活性，而且还能持续更长时间，从而增强它们杀死癌症的疗效。8. Cell Rep：T细胞受体研究发现或有望帮助工程化量身定制特殊的免疫反应doi:10.1016/j.celrep.2023.113279T细胞是人类免疫系统前线的战士，其负责扮演着多种重要的角色，包括攻击病毒或细菌感染的细胞和特定的癌细胞，同时还会产生一定的免疫记忆，即能记住最初诱发T细胞的特定病原体或癌症特征。截止到目前为止，理解T细胞如何形成并发挥特定的作用，比如细胞毒性T细胞或记忆T细胞，一直困扰着研究人员，近日，一篇发表在国际杂志Cell Reports上题为“T cell receptor sequences are the dominant factor contributing to the phenotype of CD8+ T cells with specificities against immunogenic viral antigens”的研究报告中，来自Fred Hutchinson癌症研究中心等机构的科学家们通过研究发现，人类在儿童早期所发育的遗传编码T细胞受体（TCR）序列或许决定了T细胞的功能。T细胞受体研究发现或有望帮助工程化量身定制特殊的免疫反应。图片来源：Cell Reports (2023). DOI:10.1016/j.celrep.2023.113279。文章第一作者Daniel Chen说道，受体序列是主要的决定因素，而不是诸如细胞因子或其它血液组分等信号蛋白，正是受体序列（T细胞上能结合外来抗原的特殊蛋白）才决定了细胞的表型，从而就决定了其功能。在这项纳入了68名患者的人类临床试验研究中，研究人员深入分析了大约700个T细胞，这些T细胞能与来自SARS-CoV-2、流感病毒或巨细胞病毒上的抗原进行特异性的相互作用。这一基本发现的潜力就是开发针对特定抗原的定制化免疫反应。研究者认为，T细胞受体工程化T细胞癌症免疫疗法是目前新兴的治疗实体瘤的疗法，在诸如此类疗法中，组成药物的T细胞通常会被设计成为能积极性地杀灭癌细胞，研究人员都知道，一种成功的免疫反应需要T细胞表型的平衡，其中一些能杀灭肿瘤细胞，但另一些则会形成记忆或者具备其它功能。如今研究人员表明，他们基本可以找到一张卡片目录，如果你想设计一种平衡的免疫反应，就需要在卡片目录上寻找并找到特定的TCR基因，当设计构建细胞疗法时，或许就能提供平衡的反应；不同的抗原需要不同的“卡片”目录，然而，很多抗原具有一定的免疫原性，这就意味着对于同一疾病的不同患者，其机体中的T细胞通常会靶向作用相同的抗原，这一点或许非常重要，因为这意味着我们从一个病人身上所学到的东西或许适用于另一个病人。本文仅用于学术分享，转载请注明出处。若有侵权，请联系微信：bioonSir 删除或修改！

A drug that boosts strength in injured or aging mice restores connections between nerves and muscle and suggests ways to combat weakness in humans due to aging, injury or disease. A small molecule previously shown to enhance strength in injured or old laboratory mice does so by restoring lost connections between nerves and muscle fibers, Stanford Medicine researchers have found. The molecule blocks the activity of an aging-associated enzyme, or gerozyme, called 15-PGDH that naturally increases in muscles as they age. The study showed that levels of the gerozyme increase in muscles after nerve damage and that it is prevalent in muscle fibers of people with neuromuscular diseases. The research is the first to show that damaged motor neurons -- nerves connecting the spinal cord to muscles -- can be induced to regenerate in response to a drug treatment and that lost strength and muscle mass can be at least partially regained. It suggests that, if similar results are seen in humans, the drug may one day be used to prevent muscle loss of muscle strength due to aging or disease or to hasten recovery from injury. It's estimated that sarcopenia, or debilitating muscle frailty, affects about 30% of people over 80 and costs the United States around $380 billion each year. "There is an urgent, unmet need for drug treatments that can increase muscle strength due to aging, injury or disease," said Helen Blau, PhD, professor of microbiology and immunology. "This is the first time a drug treatment has been shown to affect both muscle fibers and the motor neurons that stimulate them to contract in order to speed healing and restore strength and muscle mass. It's unique." Blau, the Donald E. and Delia B. Baxter Foundation Professor and director of the Baxter Laboratory for Stem Cell Biology, is the senior author of the study, which was published online Oct. 11 in Science Translational Medicine. Postdoctoral scholar Mohsen Bakooshli, PhD, and former postdoctoral scholar Yu Xin Wang, PhD, are the lead authors of the study. Wang is now an assistant professor at the Sanford Burnham Prebys Medical Discovery Institute in San Diego. Addressing loss of strength The finding is the latest from the Blau laboratory focused on understanding how muscles weaken from aging or disease, and whether it's possible to combat this decline. In 2021, the group showed that blocking the activity of 15-PGDH in 24-month-old laboratory mice significantly enhances the animals' leg strength and endurance when running on a treadmill. (Laboratory mice typically live about 26 to 30 months.) But it wasn't clear exactly how. The new research shows that the effect is due to the restoration of lost connections between the nerves and the muscle. These connections, called neuromuscular junctions, are how the brain signals muscles to contract, allowing us to pick up a water glass, jog to the mailbox or hoist a toddler into a car seat. As we age, some of these connections are lost, causing muscle contractions to become less powerful and muscles to atrophy. People typically lose muscle mass and strength -- as much as 10% per decade -- after the age of 50. Conditions other than aging can also destabilize these connections, including the disuse of muscles due to bedrest after illness or injury, or muscle-wasting diseases like spinal muscular atrophy or amyotrophic lateral sclerosis (also known as ALS). Blau's previous research showed that a molecule called PGE2 is critical to the function of stem cells in muscle fibers that repair damage -- including the microtears from exercise that lead to an increase in muscle mass and strength. They subsequently showed that levels of 15-PGDH, which breaks down PGE2, increase in the muscles with age and that the loss of strength with aging could be overcome by inhibiting the activity of this PGE2-degrading enzyme. "PGE2 is part of the body's natural healing mechanism, and its levels increase in muscle after injury," Blau said. "We wanted to learn how age triggers an increase in 15-PGDH, and therefore the degradation and loss of PGE2." A lack of nerves The researchers knew that muscles become less innervated, or infiltrated with nerves, as people and animals age. They wondered if that loss could be what triggers the rising levels of 15-PGDH. "We found that when you cut the nerve that innervates the leg muscles of mice, the amount of 15-PGDH in the muscle increases rapidly and dramatically," Blau said. "This was an exciting new insight. But what surprised us most was that when these mice are treated with a drug that inhibits 15-PGDH activity, the nerve grows back and makes contact with the muscle more quickly than in control animals, and that this leads to a faster recovery of strength and function." Additional experiments showed that treatment with the drug restored neuromuscular junctions lost during aging and increased muscle strength and function in old laboratory mice. The researchers also identified discrete clumps of 15-PGDH in the muscle fibers of people with several types of neuromuscular disorders suggesting that the gerozyme may have a role in causing these human disorders. Blau and her colleagues plan to investigate at a molecular level how neural growth is stimulated by blocking 15-PGDH activity. Blau has also co-founded a company, Epirium Bio, to develop similar drugs for use in humans. Although her lab is still conducting animal studies, the company hopes to launch a clinical trial within the next year or so. "Our next steps will be to examine whether blocking 15-PGDH function in people with spinal muscular atrophy can increase lost muscle strength in combination with gene therapy or other treatments," Blau said. "We are also looking at ALS to see if something like this might help these patients. It's really exciting that we are able to affect both muscle function and motor neuron growth." The research was supported by the National Institutes of Health (grants K99NS120278, R00NS120278, R01-AG020961, R01-AG069858 and R01-RHG009674), the Canadian Institutes of Health, a Stanford Translational Research and Applied Medicine pilot grant, the Donald E. and Delia B. Baxter Foundation, the Li Ka Shing Foundation, the Milky Way Research Foundation and the California Institute for Regenerative Medicine. Blau is an inventor on several patents related to the research and a co-founder, consultant and equity holder of Epirium Bio, which has licensed patents regarding 15-PGDH inhibition to improve muscle strength.

摘要Abstract在过去几十年，随着新型治疗药物的出现，如蛋白酶抑制剂、免疫调节药物、抗CD38单克隆抗体、选择性核输出抑制剂（SINEs）和T细胞重定向双特异性抗体，多发性骨髓瘤（MM）患者的生存结果已有大幅度提升。然而，MM仍是一种不可治疗的带瘤血浆细胞失调，几乎全部MM患者不可避免地因耐药性而旧病复发。令人鼓舞人心的是，近几年B细胞成熟抗原（BCMA）-靶向嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法在治疗复发性/难治性（R/R）MM方面已经获得了令人印象深刻的成功，这给R/R MM患者带来了新的希望。由于抗原逃逸、CAR-T细胞的持久性弱和复杂的肿瘤微环境，相当数量的MM患者在接受抗BCMA CAR-T细胞疗法后仍经历复发。另一方面，高昂的生产成本和因个性化生产步骤而费时的生产工艺也限制扩大CAR-T细胞疗法的临床应用。因此，在这篇综述中我们讨论了CAR-T细胞疗法在MM的当今局限性，如CAR-T细胞疗法的阻力和CAR-T细胞疗法受限的可行性，以及总结了一些优化策略去克服这些挑战，包括优化CAR结构如利用重定向/多定向CAR-T细胞和装甲CAR-T细胞、优化生产工艺、联合CAR-T细胞疗法和现有的或新兴的治疗方法、以及在CAR-T细胞疗法后进行抗骨髓瘤疗法来抢救治疗或维持/巩固治疗。01引言多发性骨髓瘤（MM）是一种血浆细胞肿瘤化，恶性的血浆细胞在骨髓里无性增殖，伴随着单克隆免疫球蛋白（称M蛋白）的过表达，随后终末器官损伤，这占了血液学恶性血液病的10%。随着对MM发病原理的了解越来越多，以及新颖治疗药物的应用如蛋白酶抑制剂（硼替佐米、伊沙佐米和卡非佐米）、免疫调节药物（沙丽度胺、来那度胺和泊马度胺）、单克隆抗体（达雷木单抗、 伊莎妥昔单抗和艾洛珠单抗），还有选择性核输出抑制剂（塞利尼索），MM患者的生存结果已有很大的改善。然而，几乎所有MM患者最终会复发，尤其是那些复发性或难治性（R/R）患者携带髓外疾病（EMD）或高风险细胞遗传学的异常情况如t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、gain(1q)、del(17p)和TP53突变，还有双/三重打击，通常有不良预后。另外，MM细胞在选择性的压力处理下频繁出现克隆演变，这导致疾病恶化和对常规疗法免疫。因此，急切需要治疗R/R MM的新型治疗方法。近年来，嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法已成为一种非常有前景的免疫疗法，它极大的改变了血液学恶性血液病的治疗蓝图。为了产生能特异性识别肿瘤表面抗原的CAR-T细胞，患者或健康捐赠者的T细胞含有特异性肿瘤靶点受体的基因修饰，这就是嵌合抗原受体(CAR)。CAR的结构含有单链可变区片段(svFv)，这使在没有MHC限制性抗原表达的条件下特异性识别肿瘤表面抗原。与效应T细胞类似，CAR-T细胞也可以通过几种方式介导肿瘤死亡，包括分泌含有穿孔素和颗粒酶的细胞毒素颗粒、产生促炎症细胞因子如IFN-γ和TNF-α、以及激活Fas/Fas配体（Fas/FasL）通路。目前，B细胞成熟抗原（BCMA）是MM CAR-T细胞疗法最为成功的靶点，抗BCMA CAR-T细胞疗法已在R/R患者中获得前所未有的响应，给这些R/R MM患者带来了新的希望。另外，带EMD的R/R MM患者也可以从抗BCMA CAR-T细胞疗法中获益，但相对与非EMD患者来说，这些患者通常有短暂的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。到目前为止，两种抗BCMA CAR-T细胞产品，idecabtagene vicleucel (ide-cel) 和 ciltacabtagene autoleucel (ciltacel)，已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗R/R MM。随着近年来开展越来越多的CAR-T细胞临床试验，CAR-T相关副作用已逐渐被识别和控制，如细胞因子释放综合征、CAR-T细胞相关脑病症候群、血细胞减少和感染。尤其是因MM患者体液免疫缺陷随后淋巴细胞清除和抗BCMA CAR-T细胞疗法介导B细胞发育不全，这些患者对感染特别是细菌感染高度敏感。因此，这些免疫缺乏患者极度需要免疫球蛋白补充剂和预防性抗感染治疗。然而，仍有几个重大挑战，如抗BCMA CAR-T细胞疗法的阻力、CAR-T细胞疗法受限的可行性。因此，为开发出有效的策略在进行许多研究工作。02抗BCMA CAR-T细胞疗法在多发性骨髓瘤的阻力和潜在策略尽管抗BCMA CAR-T细胞疗法在R/R MM有着振奋人心的成果，但它的效力较短，许多MM患者仍遭遇肿瘤复发或恶化。这种阻力机制与抗BCMA CAR-T细胞、肿瘤细胞和复杂的肿瘤微环境之间的相互作用密切相关，设计抗原逃逸和CAR-T细胞衰竭。有几种潜在策略可以克服CAR-T细胞疗法的困难，包括利用双靶点CAR-T细胞和装甲CAR-T细胞，通过小分子药物和基因修饰抑制细胞内部衰竭香港的信号，和利用桥接疗法，还有在疾病早期收集选择性T细胞用于生产CAR-T细胞。2.1 克服抗原逃逸的困难目前BCMA是治疗MM最广泛研究的靶点，包括抗BCMA CAR-T细胞疗法和靶向BCMA和CD3的双特异性抗体，如teclistamab。然而，大部分MM患者在接受抗BCMA CAR-T细胞疗法后仍遭遇肿瘤复发。主要机制之一为在治疗压力下抗原下调或抗原损失。因此，靶向不同表面抗原是预防不良抗原逃逸的一种有效策略，现在多种可选择的靶点正持续被识别，包括CD138、CD38、CD19、GPRC5D、SLAMF7(CS1)、APRIL、TACI、CD229、CD56、MUCI、NKG2D配体、整合蛋白β7、Kappa轻链、FcRH5、CCR10和CD44v6 （图1）。以上大部分靶点仍在临床前阶段 (NCT03778346). 其中，GPRC5D是目前R/R MM患者CAR-T细胞疗法最有潜质的靶点。现在抗GPRC5D CAR-T细胞疗法有两个临床1期试验已发布了令人振奋人心的功效。在临床1期剂量爬坡试验种，17名R/R MM患者接受了4个剂量水平的抗GPRC5D CAR-T细胞输注，71%的患者获得了临床应答。在另一个临床1期试验独立中心，10名R/R MM患者接受了抗GPRC5D CAR-T细胞治疗(OriCAR-017), 100%患者显示临床应答，60%患者达到严格的完全应答（sCR）。更重要的是，这些抗GPRC5D CAR-T细胞对先前抗BCMA CAR-T细胞疗法难治的R/R MM患者也有效果。然而，由于中间跟进时间相对较短，R/R MM采用抗GPRC5D CAR-T细胞疗法的有效性和安全性仍需要在大规模多中心试验评价。另外，在2022美国血液学会（ASH）的年会上展示了一个关于GPRC5D靶点CAR-T细胞产品BMS-986393在R/R MM患者的1期临床试验结果(NCT04674813)。在该临床试验中，10名没有接受过先前抗BCMA疗法的患者全部达到缓解，7名在先前抗BCMA疗法中失败的患者也在抗GPRC5D CAR-T细胞疗法中获益。此外，BCMA/GPRC5D 双特异性CAR-T细胞疗法正积极进行临床研究(NCT05431608)。另外，SLAMF7靶向和整合素β7靶向的CAR-T细胞临床试验也正在进行中(NCT03778346)。然而，SLAMF7和CCR10也在活化T细胞中表达，可能会杀害CAR-T细胞。在临床前和临床研究中也有双靶点CAR-T细胞疗法，他们可以有多种形式，包括2种单靶点CAR-T细胞联合输注，还有同时整合单独两个不同scFvs至两种CARs或单CAR结构的双特异性CAR-T细胞，后者也称为串联CAR-T细胞。在几种临床试验中，CD38和CD19被应用于整合BCMA来开发双靶点CAR-T细胞，用于治疗R/R MM (表1)。在1期临床试验中，23名 R/R MM患者接受BCMA/CD38双特异性CAR-T细胞，87%的患者获得临床应答，52%的患者获得有随后中位数9.0个月的完全应答（CR）。在另一个临床试验中，16名R/R MM患者接受BCMA/CD38双特异性CAR-T细胞疗法，其中14名患者有临床应答，13名患者获得随后中位数11.5个月的CR。除了BCMA/CD38双特异性CAR-T细胞以外，也进行了整合抗CD38和抗BCMA CAR-T细胞疗法。在一项2期单臂单中心临床试验中，22名R/R MM患者接受了人源化抗BCMA细胞于鼠源抗CD38 CART细胞的联合输注。在另一项单臂2期临床试验中，21名患者接受抗BCMA和抗CD19 CAR-T细胞的联合输注，20名患者获得了临床响应，其中3名患者获得随后中位数179天的CR。这次试验随着患者数量陆续增多，62名R/R MM患者获得了抗BCMA和抗CD19 CAR-T细胞的联合输注。在这次临床试验中，92%的患者获得临床应答，60%的患者获得随后中位数21.3个月的CR。另外，近来研究已经发现抗CD19和抗BCMA CAR-T细胞疗法联合输注在10名最新诊断的高风险MM患者中的有效性和安全性，全部患者获得了临床应答。在临床前研究中，BCMA/GPRC5D和BCMA/CS1双特异性CAR-T细胞显示大量对抗MM细胞的抗肿瘤活动，他们可以克服BCMA负面抗原逃逸。同样的，BCMA/CS1双特异性CAR-T细胞在R//R MM患者中也有效果，可以预防BCMA负面释放。有趣的是，一些自然配体可以结合两个或多个MM细胞的表面抗原，所以生产携带这些配体抗原识别区域的CAR-T细胞可以识别几个在恶性细胞上的目标靶点，从而获得重抗原或多抗原靶点。在临床前研究已测试几种配体相关的CAR-T细胞，目前获得了令人满意的结果。例如，APRIL相关CAR-T细胞能靶向MM细胞的BCMA和TACI，BAFF配体相关的CAR-T细胞能特异性识别MM细胞上的三种不同受体，包括BAFF-R、BCMA和TACI。除了靶向不同抗原以外，提高MM细胞的目标抗原密度也是一种吸引人的策略。一些研究已证实γ-分泌酶抑制剂和全反式维甲酸（ATRA）可以上调MM细胞的BCMA表达，促使被抗BCMA CAR-T细胞识别。另外，ATRA可以促使MM细胞表达CD38。图1 多发性骨髓瘤的潜在治疗靶点，包括 BCMA、CD138、CD38、CD19、GPRC5D、SLAMF7、APRIL、TACI、CD229、CD56、CD44v6、整合蛋白β7、MUCI、FcRH5、Kappa轻链、CCR10和NKG2D配体表1 MM双靶向CAR-T细胞疗法的临床试验 2.2 预防CAR-T细胞衰竭R/R MM患者在接受抗BCMA CAR-T细胞疗法后得到短期临床缓解部分归因于CAR-T细胞衰竭，表现出CAR-T细胞不良的持久性和功能紊乱。目前，被认为涉及CAR-T细胞衰竭的多个因素包括持续性抗原刺激、免疫抑制肿瘤微环境和先前抗骨髓瘤治疗引起的T细胞的受损功能。改善CAR-T细胞功能障碍有几种潜在策略，如优化CAR-T细胞结构、利用早期记忆T细胞和通过基因修饰或抑制剂来抑制细胞内衰竭相关的信号。另外，考虑到在多线抗骨髓瘤治疗后T细胞受损的细胞毒性，在病程早期收集T细胞来生产CAR-T细胞可能也是一种有效策略。2.2.1 优化CAR-T细胞结构目前，CD28、4-1BB、ICOS和OX40是在CAR-T细胞生产中最常使用的协同刺激分子。CD28协同刺激引起大量T细胞的激活，因此它能加速CAR-T细胞衰竭。相比之下，4-1BB协同刺激可以促使干细胞记忆T细胞扩展，改善CAR-T细胞衰竭。ICOS是CD28家族中的一个成员，ICOS和4-1BB组合协同刺激可以显著提高CAR-T细胞的持久性。作为TNF-R超家族中的一员，OX40显示可以促进T细胞增殖和产生记忆。最新的研究已证实在重复刺激BCMA条件下，相对于4-1BB介导的BCMA靶向CAR-T细胞，OX40介导的BCMA靶向CAR-T细胞展示出强烈的增殖能力和更持久的抗肿瘤活性。另外，全人源CAR结构可减少抗BCMA CAR-T细胞的免疫原性，避免宿主免疫系统的免疫介导排斥。更重要的是，一项1期临床试验已证实R/R MM在接受先前鼠源抗BCMA CAR-T细胞疗法后复发的患者也可以在全人源抗BCMA CAR-T细胞中获得临床应答。2.2.2 利用记忆表型CAR-T细胞早期记忆T细胞展现出更强的扩张和持久性。相似的，一项最新的研究报道在CAR-T生产工艺中利用原始的或中心记忆T细胞不仅可以改善CAR-T细胞衰竭，也可以减少严重细胞因子释放综合征的风险。另外，最近已被证实JQ1， bromodomain and extra-terminal motif (BET)家族的一种抑制剂，可以维持带中心记忆T细胞特性的效应T细胞，也可以提高采用的CAR-T细胞的持久性和功能性。2.2.3 抑制衰竭相关信号BATF是涉及上调CAR-T细胞衰竭相关基因组的一个关键因子，已证实BATF的损耗可以提高CAR-T细胞的抗肿瘤活性，提高中心记忆CAR-T细胞。相似的，CAR-T细胞内源性TGF-β受体II （TGFBR2）不仅可以预防CAR-T细胞衰竭，也可以促使中心记忆CAR-T细胞的增殖。抑制细胞内钙信号和PD-1信号也显示出可有效防止CAR-T细胞衰竭。另外，PI3K/AKT通路参与T细胞增殖和分化，是CAR-T细胞衰竭的重要角色。目前，体内实验已证实PI3K抑制剂可调节CAR-T细胞分化，提高CAR-T细胞的持久。有趣的是，一项最新研究发现第二代酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼可以通过提高记忆相关基因的表达逆转CAR-T细胞的衰竭表型，如TCF7和CCR7，减少免疫检查点分子PD1和衰竭相关调节因子的表达，如NR4A1、BATF3, ATF4, 和FOS。相似的，panobinosta也可能可以上调记忆相关基因和下调衰竭相关基因。此外，一项最新研究证实SOX4和ID3是关键的衰减相关调节因子，因此抑制SOX4和ID3表达也可以防止CAR-T细胞衰竭。2.2.4 改善CAR-T细胞效应器功能CART细胞的衰竭表型表现出抗肿瘤功能受损。CAR-T细胞抗肿瘤活性可通过基因修饰改善，包括增加免疫刺激受体和特异性敲除介导CAR-T细胞失能的基因。目前，多种研究证实分泌细胞因子或表达促炎症配体的装甲CAR-T细胞，如IL-7、IL-12、IL-15、IL-18和CD40L，可以改造肿瘤微环境。另外，多个研究已证实额外嵌合的协同刺激受体（CCRs）可持续提高CAR-T细胞的杀伤作用和持久性。另外，另一个研究证实敲除CAR-T细胞中介导混合物亚单位12和周期蛋白C可以改善CAR-T细胞的抗肿瘤活性。为了改善CAR-T细胞抗肿瘤活性，CAR-T细胞和小分子药物尤其是抗骨髓瘤物质的联合治疗可能也是一种有前景的策略。在临床试验中，来那度胺在很长一段时间被用于治疗MM。有趣的是，来那度胺和CAR-T细胞的联合治疗可以获得良好的效果，改善CAR-T细胞的细胞毒性，一个案例显示抗BCMA CAR-T细胞联合来那度胺在先前抗BCMA CAR-T细胞疗法中难治的MM患者中也有效。另外，阻断PD-1 已被证实也可提高CAR-T细胞对MM细胞的杀伤活性。然而，CAR-T细胞疗法联合小分子药物仍在初步阶段，许多联合疗法仍在研究中。2.2.5 克服免疫抑制肿瘤微环境的困难MM的骨髓微环境很复杂，涉及促肿瘤生长、免疫逃逸和药物阻力。MM骨髓微环境中有多个免疫抑制细胞的累积，有着支持肿瘤的特性，如破骨细胞（OCs）、骨髓源抑制剂细胞（MDSCs）、肿瘤相关巨噬细胞、调节T细胞（Tregs）、调节B细胞（Bregs）、肿瘤相关中性粒细胞（TANs）还有骨髓基质细胞（BMSCs）。另一方面，这些细胞串扰MM细胞可促进MM细胞的存活和增殖（图2）。另一方面，他们通过直接细胞间联系或释放可溶性因子来损害效应T细胞的细胞毒性，然而促使MM细胞从免疫监视中逃脱。OCs是造血干细胞衍生的多核细胞，负责骨吸收，在骨髓瘤发生和进展中会显著性的提高OCs和分泌RANKL。而且，他们释放APRIL、BAFF和IL-6，促使MM细胞的增殖和存活。更重要的是，OCs也作为抗原呈递细胞（APCs）驻留在骨髓中，通过上调免疫检查点分子如PD-L1、CD38和半乳凝素9的表达展现免疫抑制功能。反过来，MM细胞产生IL-6和RANKL，可提高OCs骨再吸收活性。在MM患者中，表现M2相似特性的TAMs明显渗入骨髓，大量激活BAFF促增殖信号，参与促血管新生和肿瘤抵抗。而且，大规模MDSCs在MM患者的骨髓微环境中累积。他们可产生免疫抑制分子IL-10和TGF-β，然后促使Treg细胞的产生和MM细胞的免疫逃逸，还有血管新生。中性粒细胞在骨髓中是一种重要的细胞亚型，是预防病原体的第一线。他们可以产生中性粒细胞胞外综合征（NETs），在预防病原体中有着重要的角色。然而，源于TANs的NETs在MM骨髓微环境中起免疫抑制的作用。一项最新的研究中显示MM细胞以依赖PAD4的方式诱导NET的形成，促使肿瘤相关血栓形成和肿瘤转移。而且，在MM微环境中随着NF-kB信号的激活，BMSCs显示出一种炎症性表型。他们不仅分泌几种细胞因子，如APRIL、BAFF、IL-6和RANKL，在促MM细胞增殖中有着重要角色，也引发MM细胞中抗凋亡蛋白的表达，包括生存素和Mcl-1。免疫抑制的Tregs和Bregs在MM骨髓瘤微环境中也有显著的提高，通过分泌免疫抑制的细胞因子如TGF-β和IL-10还有表达免疫抑制分子如PD1、TIM3和CD38来维持免疫耐受。而且，NK细胞表现出衰竭的表型，主要被证实通过下调多个活化受体和细胞溶解分子如NKG2D、SLAMF7、CD69和GZMA来减少的抗骨髓瘤活性，类浆细胞树突细胞（pDCs）功能失调会上调PD-L1的表达。此外，NKT细胞在R/R MM患者中会减少。更多的是，包括MM细胞、免疫抑制细胞和BMSCs的MM微环境，还有多个与CAR-T细胞互动的可溶性细胞因子，可导致CAR-T细胞功能失调，抑制CAR-T细胞转移，最终在CAR-T细胞输注后促进MM细胞的抵抗力（图3）。在一方面，骨髓微环境中的肿瘤细胞和免疫抑制细胞通过直接细胞间作用引起CAR-T细胞衰竭，如PD-1/PDL-1通路和Fas/FasL通路。在另一方面，免疫抑制的细胞也可以释放免疫抑制因子IL-10和TGF-β去损伤CAR-T细胞的细胞毒性，促进Treg细胞生成。另外，BMSCs可通过在MM细胞里上调抗细胞凋亡蛋白保护MM细胞对抗CAR-T细胞。因此，克服免疫抑制肿瘤微环境的困难可能是一种有前景的治疗策略。现在，可原位释放免疫激活的细胞因子的装甲CAR-T细胞被发现可以克服敌对的免疫抑制肿瘤微环境。因CD38在MM骨髓微环境多种免疫调节细胞中表达，如Tregs、MDSCs，抗CD38 CAR-T细胞也对CD38阳性免疫调节细胞有轻微细胞毒性。CAR-T细胞疗法联合溶瘤细胞病毒也是一种克服免疫抑制肿瘤微环境的潜在策略。另外，CAR-T细胞疗法联合抗凋亡蛋白抑制剂FL118也被证实可以克服BMSCs引起的阻力。 图3  CAR-T细胞、肿瘤细胞和免疫抑制肿瘤微环境的相互作用。一方面，骨髓微环境的肿瘤细胞和免疫抑制细胞通过直接细胞间作用引起CAR-T细胞衰竭，如PD-1/PDL-1通路和Fas/FasL通路。免疫抑制细胞也能释放免疫抑制细胞因子如IL-10和TGF-β来影响CAR-T细胞的细胞毒性，促使Treg细胞的生成。另外，BMSCs能通过在MM细胞中上调抗凋亡蛋白来保护MM细胞对抗CAR-T细胞。03改善CAR-T细胞疗法可行性的策略3.1 开发通用的CAR-T细胞产品目前，所有商业化CAR-T细胞产品采用自身T淋巴细胞生产。个性化的生产工艺需要近3~4周，也导致生产费用昂贵。尤其是，一部分R/R MM患者在CAR-T细胞生产期间疾病急速恶化，所以他们不能接受时下的自身CAR-T细胞疗法，甚至失去了接受CAR-T细胞疗法的机会。自身CAR-T细胞产品相对较长的生产时间和昂贵的生产费用限制了他们的可行性，因此现在正开发容易获得的“下架”自身CAR-T细胞产品来克服这些限制，如通用的CAR-T（UCAR-T）细胞和CAR-γδT细胞。因为UCAR-T细胞源于健康的捐赠者，他们有多种优势，如更强的细胞毒性和没有恶性肿瘤细胞污染。更多的是，由于这些UCAR-T细胞大规模生产，生产费用可显著性降低。不幸的是，这些同种异体的UCAR-T细胞也许会导致移植物抗宿主病（GVHD），被宿主免疫系统排斥。在一项最新的1期临床试验种，43名R/R MM患者接受同种异体的抗BCMA CAR-T细胞疗法，55.8%的患者出现临床应答，其中25%获得随后中位数为10.2个月的sCR。更重要的是，这些同种异体的CAR-T细胞从病人招募到CAR-T细胞输注成功输注时间的中位数为5天，这显著缩短了CAR-T细胞输注的等待时间。然而，这些同种异体的CAR-T细胞完全应答率（ORR）显著低于两个FDA批准的抗BCMA CAR-T细胞产品。另外，γδT细胞可用于生产UCAR-T细胞。他们是少量含有T细胞受体和自然杀伤细胞受体表达的效应T细胞。尤其是，γδT细胞表达的NKRs在MHC依赖的方式介导肿瘤识别。因此，CAR-γδT细胞可通过NKRs和CARs持续介导固有的和适配的抗肿瘤免疫应答。更重要的是，γδT细胞在同种异体的造血干细胞移植中不会引起GVHD。而且，与CAR-T细胞相比，CAR-γδT细胞显著减少细胞因子的生成，显示出更好的有效性。目前，由于NK细胞的广泛来源和不会引发GVHD，CAR-NK细胞疗法已被认为是有前景的采用性细胞疗法，在临床前被开发用于治疗R/R MM。3.2 搭桥疗法为了预防在生产期间疾病急速恶化，减少基准肿瘤负荷，在CAR-T细胞疗法前的搭桥疗法很关键。搭桥疗法通常根据每位患者治疗前和疾病特点进行个性化治疗。一般来说，搭桥疗法考虑先前有效治疗药物联用，如地塞米松、达雷木单抗、卡非佐米、硼替佐米和泊马度胺。搭桥疗法选项有多种，如化学疗法、靶向治疗、自身造血干细胞移植（auto-HSCT）和局部放射治疗、还有局部冷冻疗法。使用BCMA靶向药物可能引起BCMA表达减少，然后影响抗BCMA CAR-T细胞疗法的有效性，一般在搭桥疗法中排除他们。Auto-HSCT是适合移植MM患者的标准疗法，可在CAR-T细胞疗法前作为一种有效的搭桥疗法。一项最新的研究证实相对于单独的CAR-T细胞疗法，auto-HSCT联合CAR-T细胞疗法获得较高的ORR、PFS和OS，说明搭桥auto-HSCT可促进持久的和深度的缓解。另一项临床试验已比较auto-HSCT联合CAR-T细胞疗法和单独auto-HSCT的有效性，结果显示联合疗法组的CR率较高、有3年PFS，而auto-HSCT组较低的3年释放率以上研究指明auto-HSCT联合CAR-T细胞疗法在缓解方面有协同作用。另外，局部放射疗法和冷冻疗法是对R/R MM患者来说有效的搭桥疗法。局部放射疗法和冷冻疗法联合抗BCMA CAR-T细胞疗法可能会产生协同的抗肿瘤效果。另一方面，放射疗法和冷冻疗法可直接杀死肿瘤细胞，另一方面，他们可以使CAR-T细胞敏感，通过远位效应激活内源性效应T细胞，这可能与上调肿瘤内趋化因子和细胞因子有关，并释放新抗原尤其是，放射疗法也可以通过免疫原性的细胞死亡激活CAR-T细胞。3.3 应用快速的CAR-T细胞生产平台快速的CAR-T细胞生产也可以缩短患者招募到CAR-T细胞输注期间的间隔。令人振奋人心的是，有报道，第二天生产并含近7天的质量控制测试的FasT Car-T细胞在B细胞急性的淋巴母细胞白血病临床前和临床研究有良好的有效性。因其显著缩短了生产时间，他们更适合疾病进展的患者，可以减少患者的临床住院日，最终改善CAR-T细胞治疗的可行性。另外，因其在体外试验中短时间培养，FasT CAR-T细胞相对于传统CAR-T细胞有着较少的衰竭表型和更强的杀伤活性。在2022 ASH年会中宣布一项BCMA/CD19双靶点FasT CAR-T细胞(GC012F)在NDMM患者中的1期临床试验s(NCT04935580)，这些FasT CAR-T细胞准备需要22~26小时。另外，在2022 ASH年会中也提到另一个正在进行的关于BCMA Nex T CAR-T细胞疗法BMS-986354在R/R MM患者的研究(NCT04394650)。在这个1期临床试验中，这些CAR-T细胞采用NEX-T工艺生产需要5-6天，有着强大的杀伤活性。然而，这些CAR-T细胞的有效性仍在多个研究中进行确认。3.4 采用非病毒载体转染另外，非病毒载体转染也能减少生产成本，提高CAR-T细胞疗法的可行性。转染CAR基因至T细胞是在CAR-T细胞生产工艺中一项至关重要的步骤。目前，采用病毒载体可频繁获得CAR转染，如伽马逆转录和慢病毒载体。然而，病毒载体的生产通常需要2到3周，需要良好的生产规范（cGMP）级别的厂房设施和培训过的操作人员，这使得CAR-T细胞生产耗费时间和成本。而且，通过病毒载体转导的序列是受限的。因此，正积极开发无病毒的基因修饰方法。现在，包括piggyBac(PB)和Sleeping Beauty(PB)系统的转位子系统已经证明在临床前和临床研究的CAR-T细胞生产中基因转换效率的稳定性。因生产工艺的复杂性降低和货物容量较好，转位子系统减少了生产成本，比病毒转染更适合于多靶点CAR-T细胞生产。而且，转位子系统可用于自动的工艺平台去生产CAR-T细胞临床治疗剂量，这将会促使CAR-T细胞生产的放大，提高R/R患者接受CAR-T细胞疗法的可行性。另外，基于转位子的CAR-T细胞显示出早期记忆T细胞表型。令人振奋人心的是，一项最新研究证实CRISPR-Cas9介导的非病毒特异性靶向CAR-T细胞在R/R 非霍奇金淋巴瘤（NHL）的安全性和有效性，指明CRISPR-Cas9是一个CAR-T细胞生产中精确基因编辑的新工具，促使未来更多特定基因靶向CAR-T细胞的发展。3.5 高风险MM患者在早一线治疗开始CAR-T细胞疗法高风险新诊断的MM（NDMM）患者通常有着较差的标准一线治疗预后，因此对于高风险MM患者非常需要额外治疗选项。CAR-T细胞疗法也许可以提供一个潜在解决方式，作为这些高风险NDMM患者的一线疗法。在2022 ASH年会中发表了一项正在进行的关于NDMM患者BCMA/CD19双靶向FasT CAR-T细胞的多中心研究(NCT04935580)。在这次临床试验中，13名高风险NDMM患者接受BCMA/CD19双靶点FasT CAR-T细胞疗法，100%的患者获得临床应答，69%的患者获得随后中位数是5.3个月的sCR。这些结果揭示了CAR-T细胞疗法在早期治疗的安全性，可能在高风险MM患者中获得较深的应答，最终为高风险MM患者提高可行性。04CAR-T疗法后的抗骨髓瘤疗法目前，抗BCMA CAR-T细胞疗法后尤其是高风险MM患者频繁出现复发。然而，现在对于R/R MM患者在CAR-T细胞疗法中复发后缺少推荐的救援方法。因此，抗BCMA CAR-T细胞疗法难治性的R/R MM患者急切需要开发合适的后续治疗。除了优化的CAR-T疗法和先前化疗方案还有auto-HSCT以外，新型的抗骨髓瘤药物为抗BCMA CAR-T细胞疗法后复发的R/R MM患者提供了额外的救援选择，包括塞利尼索、卡非佐米、泊马度胺、单克隆抗体和T细胞重定向双特异性抗体。而且，几项研究表明经历抗BCMA CAR-T疗法后复发的R/R MM患者也可以在卡非佐米疗法、维奈托克疗法和塞利尼索疗法中获益。另外，T细胞重定向双特异性抗体如Cevostamab和Talquetamab也被证明是在抗BCMA CAR-T细胞疗法后可行的救援治疗，可以引起持久的应答。而且，磷脂药物混合Iopofosine I-131可以在先前抗BCMA疗法中失败的R/R MM患者中获得临床应答。而且，在CAR-T细胞输注后有几项维持/巩固疗法的建议措施，但CAR-T疗法后的维持治疗可能可以为高风险MM患者提供潜在的临床获益。最近研究证实采用来那度胺和泊马度胺的维持疗法可以促使高风险MM患者的CAR-T细胞重复扩张。此外，在1期临床试验，塞利尼索在EMD R/R MM患者接受全人源抗BCMA CAR-T疗法后的有效性和安全性正在测试中(NCT05201118)。结论近年来，抗BCMA CAR-T细胞疗法已在R/R患者获得给人印象深刻的效果，其副作用一般可控，但仍存在几个需要解决的挑战。例如，在抗BCMA CAR-T细胞疗法后继续出现复发，自身CAR-T细胞产品昂贵的生产费用和长时间的生产周期限制了他们的可行性。因此，未来需要改进。目前，正在探索潜在的机制和治疗策略，如新型治疗靶点的鉴别、优化CAR结构和基因修饰方法、双靶向CAR-T细胞疗法的应用和CAR-T细胞疗法与其他方法的联合。然而，由于CAR-T细胞疗法的阻力和反复出现的高风险因素，后续抗骨髓瘤治疗也是一个巨大的临床意义。来源：Zhang, X., Zhang, H., Lan, H., Wu, J., & Xiao, Y. (2023). CAR-T cell therapy in multiple myeloma: Current limitations and potential strategies. Frontiers in Immunology, 14, 1101495.END