SLAMF7

摘要：慢病毒载体在基因修饰细胞疗法的兴起中发挥了关键作用，特别是T细胞疗法。Tisagenlecleucel（Kymriah）、Axicabtagene ciloleucel（Yescarta）以及最近上市的Bexucabtagene autoleucel（Tecartus）是现在商业化分发的T细胞疗法的例子，它们在成功获得EMA和FDA批准用于治疗血液癌症后，已经上市。这三种疗法都依赖于逆转录病毒载体将治疗性嵌合抗原受体（CAR）转导到T淋巴细胞中。尽管这些创新代表了充满希望的新治疗途径，但在使它们成为医疗护理中随时可用的工具方面仍存在重大障碍。本文回顾了慢病毒（LV）载体和T细胞治疗的生物学原理以及生物加工。还讨论了临床和工程的成功、不足和未来的机会。开发符合良好生产规范（GMP）的仪器、技术和协议将在LV工程化T细胞疗法的发展中发挥重要作用。 1.引言 病毒是由蛋白质外壳保护的核酸组成的传染性生物。这些微生物不能自我复制，而是依赖于它们感染的细胞，通过劫持宿主的复制机制来产生更多自己的副本。病毒通常与疾病相关，但遗传工程师重新利用了它们的生物学特性，利用它们自然的能力来修改或补充宿主细胞的遗传密码，生产出一类称为病毒载体的新的基因传递工具。伽马逆转录病毒（GRV）和慢病毒（LV）载体来源于逆转录病毒科的包膜RNA病毒，由于它们能够将遗传物质整合到宿主细胞基因组中并稳定表达外源基因，因此它们在研究和临床中得到了广泛应用，特别适合转导高度复制的细胞，如免疫细胞。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法是迄今为止最成功的免疫疗法类型，也是唯一上市的基于T细胞的疗法。为了生产CAR T细胞，T淋巴细胞被遗传修饰以表达CAR受体，赋予它们识别和摧毁癌细胞的能力。CAR T细胞疗法在治疗血液癌症方面显示出了有希望的结果，特别是CD19阳性B细胞恶性肿瘤，三种产品Tisagenlecleucel（Kymriah）、Axicabtagene ciloleucel（Yescarta）和最近上市的Bexucabtagene Autoleucel（Tecartus）获得了市场授权。这些疗法的载体和细胞元素的生物加工很少同时考虑，也不一定由同一制造商生产。生物技术和制药行业越来越多地参与T细胞工程疗法和赞助临床测试，证明了这一治疗领域的快速发展。在这篇综述中，我们将介绍用于基因修饰T细胞疗法的LV载体的基本生物学原理和生物加工，以及最近的临床和工程进展。 2.慢病毒载体 2.1.生物学原理 逆转录病毒载体的两个主要类别是GRV和LV载体。两者之间的主要区别在于GRV载体只能感染分裂的细胞，而LV载体也可以感染静止的细胞。慢病毒载体已经在多种临床前应用中用于治疗遗传性疾病，如B型血友病和黄斑变性，通过体内传递。慢病毒载体也用于体外转导细胞以用于治疗应用，最先进的临床应用是CAR T细胞疗法。本综述将重点讨论LV载体在T细胞疗法开发和制造中的使用和应用。慢病毒载体来源于逆转录病毒科的病毒，最常见的是人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1），并已用于研究和治疗应用。还开发了使用不同来源病毒的变体LV，如猴免疫缺陷病毒（SIV）、猫免疫缺陷病毒（FIV）或马传染性贫血病毒（EIAV）。LV是通过依赖逆转录病毒将其遗传物质整合到宿主细胞基因组中的自然能力，有效修饰真核细胞的手段。LV可以被修改以携带高达10 kb的基因，并稳定转导感兴趣的基因，通常被称为“表达盒”。LV基因组编码三个结构基因，在野生型病毒和工程载体中发挥相同功能。这三个基因是群特异性抗原（gag）、聚合酶（pol）和包膜（env）。gag基因编码病毒的结构蛋白，包括基质蛋白、衣壳蛋白和核衣壳蛋白。这些蛋白是蛋白质骨架的一部分，作为病毒RNA基因组的保护层。pol序列编码病毒复制周期所必需的酶功能。这包括蛋白酶，它将HIV未成熟蛋白切割成成熟的功能性蛋白；逆转录酶（RT），将病毒基因组单链RNA（ssRNA）逆转录成双链DNA（dsDNA）；整合酶，它切割宿主基因组DNA以整合病毒dsDNA。env序列编码包膜蛋白，负责HIV细胞进入和通过与目标受体的相互作用来确定嗜性。包膜蛋白复合体是由env编码的两种蛋白gp120和gp41形成的异二聚体。Gp120和gp41通过从包膜膜突出的域与它们的靶标受体CD4、CCR5和CXCR4相互作用。此外，HIV基因组编码调节元件Tat和Rev和辅助蛋白Nef、Vpr、Vif和Vpu。虽然调节元件对HIV复制是必需的，但辅助蛋白增强病毒复制，并与体内的致病性相关。最后，HIV基因组编码参与如核输出、包装和基因表达等功能的基本序列。Rev-Response Element（RRE）与Rev相互作用，允许在病毒复制期间未剪接和单剪接HIV RNA的核输出。HIV DNA基因组由两个在病毒RNA逆转录过程中产生的长末端重复（LTR）序列所包围，对病毒基因组整合到宿主细胞DNA和病毒基因组表达至关重要。LV是通过将逆转录病毒基因组的组件组合成重组质粒DNA（pDNA）而开发的。然后可以将pDNA转染到生产细胞系中。为了增加可以包装到载体中的遗传有效载荷，抑制复制，并限制致病性，同时保留功能，对LV基因组进行了修改。第一代LV与野生型病毒基因组最为相似。为了限制创建复制能力慢病毒（RCLs）的风险，病毒基因被装载到三个单独的质粒上。该系统由包含结构gag基因和调节蛋白的包装质粒组成——包含gp160或其他替代病毒包膜的糖蛋白的包膜质粒，以修改嗜性（例如，VSV-G）——以及包含两个HIV LTRs的转移质粒。包装和env质粒不包含LTR序列和ψ包装序列，而是被巨细胞病毒（CMV）启动子所取代，以进一步防止RCLs的形成。第二代LV生产系统从包装质粒中去除了辅助蛋白Nef、Vpr、Vif和Vpu，因为这些与疾病进展、致病性和通过人类社区的传播相关，但对病毒功能如逆转录、整合或成熟不是必需的。第三代也是最新的LV生产系统修改了转移质粒的5' HIV LTR序列，并用强大的病毒启动子（如CMV或Rous肉瘤病毒（RSV）启动子）替换，允许从系统中去除tat，并进一步防止RCLs的形成。最后，Rev元素从包装质粒中移除，并装载到一个新的调节质粒上，形成了一个四质粒系统，增加了对RCL形成的安全性。所有三代LV载体及其相应的质粒系统已在图1中总结。 图1. 三代LV质粒系统。每一代LV载体都展示了其生产所需的质粒构建以及每个质粒所携带的基因。 2.2.LV生物加工 LV载体生物加工可以分为两个主要阶段，即上游加工（USP）和下游加工（DSP）。病毒载体的USP指的是病毒颗粒产生的步骤。这是通过将DNA转移到包装细胞中实现的，这些细胞被用作载体工厂。在工艺开发阶段，这通常是在2D细胞培养中完成的，并扩大到生物反应器生产，用于临床和商业生产。所使用的细胞是永生化细胞系，最受欢迎的是人胚肾细胞系HEK293T。HEK293T是一种贴壁细胞系，这在扩大规模时涉及挑战，因为大多数大规模生物反应器都适用于悬浮细胞培养。一些替代方案，如固定床生物反应器，已被提出作为有效扩大规模的解决方案。或者，为了解决这个问题，也尝试开发HEK293T细胞的悬浮变体。病毒载体生物加工从扩增生产细胞系开始，例如HEK293T细胞。然后，细胞被质粒DNA（pDNA）转染以转移LV颗粒生产所需的基因。随着它们的成熟，LV载体从生产细胞膜上出芽并释放到细胞培养基中。因此，与腺相关病毒（AAV）载体等其他非包膜载体不同，不需要细胞裂解步骤来释放颗粒。生产出的载体的DSP在收获生产细胞培养上清后开始。这种产品高度异质，包含大量的工艺和产品相关杂质。澄清步骤是为了去除聚集体和细胞碎片等大杂质，可以通过过滤或离心实现。为了在后期去除污染的核酸，这一步可能包括核酸酶消化。捕获步骤旨在保留和浓缩LV颗粒，并进一步去除工艺和产品相关杂质。可能添加中间纯化步骤以交换LV缓冲液、浓缩产品或去除特定杂质。然后是抛光步骤，以去除剩余的杂质，这些杂质通常由于与LV载体的物理性质相似而最难从最终产品中分离。捕获和抛光步骤可以通过多种下游加工技术的组合来实现，可能包括超离心、超滤/透析（UF/DF）、切向流过滤（TFF）、液相色谱或无菌过滤。最后一步或填充完成步骤包括LV载体的最终配方，可能包括缓冲液交换、无菌过滤、冷冻保存或添加辅料。大规模LV生物加工的一个例子在图2中展示。 图2. 用于GMP级LV载体生产的端到端上游和下游生物加工示例。这个图描述了Oxford Biomedica（英国牛津）为其GMP级慢病毒载体生产而申请专利的生物加工过程，该过程使用了他们悬浮适应的、无血清的HEK293T生产细胞系。这个过程包括一个依赖于丁酸钠的可诱导质粒系统。每批产品都单独冷冻保存和储存，直到生产出足够的材料，然后合并、过滤和浓缩以进行最终配方。 3.基因修饰T细胞疗法  3.1.生物学原理  T淋巴细胞在免疫中的一个作用是检测和摧毁被有害病原体感染的细胞。在感染期间，T细胞可以在呈递特定传染病原的免疫原部分，称为抗原时，检测到外来病原体。这种激活是通过T细胞受体（TCR）介导的，由CD3受体和CD4或CD8共受体组成。CD4共受体由辅助T细胞在与抗原呈递细胞相互作用时使用，以激活它们的细胞因子释放功能，这促进了其他免疫细胞的招募和激活，而CD8共受体由细胞毒性T细胞用来激活它们的细胞杀伤功能。其他共受体，包括OX40、CD28和4-1BB，增强了细胞功能，如增殖、细胞因子产生和细胞存活。一旦激活，T细胞将开始快速分裂，产生促炎因子并激活其细胞毒性功能以摧毁感染细胞。当感染解决后，由克隆扩展产生的激活T细胞群将变得筋疲力尽、衰老，并最终经历凋亡。这个过程只留下一小部分持久的记忆细胞，能够检测到相同的抗原并经历快速的克隆扩展，随后分化以产生强大和特定的适应性免疫反应。 在胸腺中的成熟过程中，识别自身肽段的T细胞被移除，以防止自身免疫反应。癌症细胞中存在的遗传和表观遗传修饰导致细胞功能如代谢、增殖、DNA修复、凋亡、运动和附着的失调。免疫系统有能力检测到这些因素中的一些，并利用其杀伤功能来根除癌细胞。肿瘤微环境（TME）的修饰也可以是免疫系统的潜在靶标，因为TME的特征与健康周围组织明显不同。被吸引到TME并渗入肿瘤的淋巴细胞被称为肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。这些免疫细胞的存在与癌症患者的更好预后和缓解机会相关，它们已在临床上用于自体细胞治疗。然而，癌细胞源自受损或突变的健康细胞，因此对免疫系统来说可能很难检测。 嵌合抗原受体或CAR是一种能够结合目标抗原的工程TCR。CAR可以被引入T淋巴细胞中，以产生具有检测特定抗原能力的CAR T细胞。CAR由人类IgG抗体的单链可变片段（scFv）组成。已经开发了三代CAR：第一代是与CD3信号结合的scFv片段，以促进CAR T细胞的细胞毒性活性。第二代还包含一个CD28信号，以促进目标结合后的细胞增殖和细胞因子产生。第三代CAR增加了4-1BB和OX40区域，以促进细胞存活并延长CAR T细胞体内的持久性。最近开发了第四代，并包含特定的细胞因子信号，使CAR T细胞对TME的免疫抑制效应产生抗性，并进一步提高它们体内的寿命。 3.2.T细胞疗法生物加工 两种主要的方法已经从T细胞过继疗法中出现，依赖于两种不同的来源材料。异体方法依赖于来自“通用”来源的细胞，采取一种一刀切的策略。自体方法依赖于直接从患者体内获取的细胞，用于个性化医疗类型的治疗。所有商业上可用的T细胞过继疗法都依赖于自体原则，因为异体方法由于HLA分型和干细胞技术的早期发展而被证明难以开发。 对于大多数商业上可用或在临床开发中的CAR T细胞疗法来说，细胞是通过白细胞分离术或白细胞分离术从患者的外周血单个核细胞(PBMCs)中分离出来的。这种材料包含大量免疫细胞，包括B细胞、巨噬细胞、单核细胞、NK细胞和T细胞。第一个制造步骤是从PBMCs中分离出T细胞亚群，这可以通过磁性珠选择或选择性扩增来完成。磁性选择是指将磁性珠与抗体结合，这些抗体与目标T细胞群体结合，当通过磁性柱时可以分离出来。对于CAR T细胞的开发，可以使用抗CD3或抗CD4和抗CD8抗体的组合来选择T淋巴细胞。选择后，细胞通常在培养基中休息数小时。然后可以使用含有CAR盒的病毒载体转导细胞。这一步允许将CAR基因引入细胞，以产生完全功能的CAR T细胞。病毒转导的替代方法是转染。T细胞可以通过化学转染，使用聚乙烯亚胺(PEI)等转染化学试剂，或通过电穿孔，使用电流在细胞膜上形成孔隙，使pDNA进入细胞来进行转染。这些方法需要大量的pDNA，因为它们是在扩增阶段的末端进行的，涉及更多的细胞数量，因此在治疗应用中使用有限。 在生产用于治疗应用的CAR T细胞时，可以通过四种主要类型的遗传物质转移来实现基因传递：将基因稳定整合到宿主T细胞基因组DNA中；非整合的瞬时转移，转基因DNA作为环状体存在；病毒载体介导的转导；和非病毒转导。为了达到治疗患者所需的细胞治疗剂量，细胞在培养中被保留并允许扩增。为了刺激T细胞扩增，使用与单克隆抗体结合的珠子激活细胞，这些抗体针对CD3和CD28 T细胞受体。激活后的细胞可以在生物反应器中培养，这提供了在封闭系统中扩增细胞的可能性，中等规模，并在整个过程中进行采样和监测，以控制产品质量。 CAR T细胞疗法的开发面临一些挑战，包括细胞扩增不良、体内寿命短以及治疗患者的重大副作用。获得足够的目标T细胞以提供功能性治疗是主要挑战之一。用于临床前药物开发的材料通常来自健康捐赠者，而临床使用的材料来自接受过包括化疗、放疗、免疫疗法或所有这些组合的严酷治疗方案的晚期癌症患者。因此，临床使用的材料质量较差，变异性较高。最后，从处于危急状态的患者中采样免疫细胞将对他们的健康和生存机会产生重大影响。因此，有效的细胞扩增技术对于将CAR T细胞疗法从“实验室到床边”至关重要。 尽管取得了很大成功，但CAR T细胞疗法已被证明存在重大安全挑战。这是因为CAR T细胞可能触发称为细胞因子释放综合征(CRS)或“细胞因子风暴”的免疫反应级联反应。CRS是由T细胞的组成性过度激活引起的，导致大量促炎因子的释放，激活更多免疫细胞进入正反馈循环。CRS症状包括高烧、癫痫发作、器官衰竭、低血压和全身性炎症反应，可能导致死亡。 4.LV载体技术在T细胞工程中的应用  4.1.引言  LV载体是体外研究和开发的成熟技术，最近它们在临床应用中越来越受欢迎。事实上，LV临床应用的安全性和有效性已经为许多临床试验所证明，一些产品已经获得市场授权。图3描述了生产商业上可用的自体疗法所用的制造过程。然而，需要解决CRS、神经毒性和总体成本等挑战，以使T细胞过继疗法成为一种广泛可及的治疗。开发符合良好生产规范(GMP)的仪器、技术和技术对于LV工程化T细胞疗法的开发至关重要。在本节中，我们将介绍LV载体技术在T细胞工程中的一些应用。以下讨论了目前可用的CAR T细胞疗法、旨在将LV应用整合到T细胞工程中的技术、基于LV的T细胞疗法开发研究和开发工具、使用LV修饰的供体T细胞的异体方法以及CAR T细胞疗法的替代品。 图3. 病毒载体和自体CAR T细胞疗法生物加工。 病毒载体生物加工始于生产细胞系的扩增，例如HEK293T细胞。然后，细胞通过质粒DNA (pDNA) 载体进行转染。转染后，从细胞上清中收获产生的病毒颗粒。澄清步骤是为了去除大的杂质，如聚集体和细胞碎片；这一步骤可能包括核酸酶消化步骤。捕获步骤旨在保留慢病毒(LV)颗粒并进一步去除杂质。抛光步骤去除与LV载体物理性质相似的杂质。填充-完成步骤包括LV载体的最终配方。 自体CAR T细胞生物加工从通过白细胞分离术或白细胞分离术从患者中分离外周血单个核细胞(PBMCs)开始。为了从PBMCs中分离T淋巴细胞，可以引入使用抗体偶联磁性珠的富集步骤。使用抗CD3/CD28抗体偶联珠激活T细胞。激活后，使用慢病毒载体转导细胞，CAR治疗基因整合到目标T细胞基因组中，以产生完全功能的CAR T细胞。然后，在培养中扩增激活的T细胞，以达到治疗输注所需的细胞数量。然后收获细胞材料，并在-120°C下进行冷冻保存。然后将材料运回诊所，通过静脉输注给患者。 4.2.商业上可用的基因修饰T细胞疗法 在获得市场授权的三种CAR T细胞疗法中，brexucabtagene autoleucel (Tecartus, Kite Pharma Inc., Los Angeles, CA, USA) 和 axicabtagene ciloleucel (Yescarta, Kite Pharma Inc.) 都使用GRV载体进行转导，而 tisagenlecleucel (Kymriah®, Novartis International AG, Basel Switzerland) 使用慢病毒载体进行转导。Brexucabtagene autoleucel 和 axicabtagene ciloleucel 都使用相同的病毒载体在MSCV启动子的控制下转导转基因有效载荷。Tisagenlecleucel 使用独特的LV载体，并且转基因在EF-1a启动子的控制下。尽管目前正在对其他采用T细胞疗法的基因转移技术进行临床评估，但还没有获得市场授权，这表明逆转录病毒载体作为细胞治疗应用的基因转移工具的重要性。所有EMA和FDA批准的疗法已在表1中列出。当前的自体CAR T细胞疗法协议已建立，并在图3中展示。这种自体方法代表了商业产品的可行选择，但需要进一步改进以满足全球需求。由于成本和生产能力，目前商业上可用的LV工程化T细胞疗法仅被视为对常规化疗、放疗和免疫治疗无反应或复发的患者第二、第三或第四线治疗选择。必须同时考虑改进生产LV载体和T细胞工程所需的生物工艺和技术，以改善患者获取。为解决流程瓶颈、增强功能性和提高LV工程化T细胞疗法的安全性，已提出最近进展。 细胞和基因治疗所涉及的物流包括患者材料的采购、生产、运输、调理和药品的储存，被视为使细胞和基因治疗成为一种可行治疗解决方案的主要瓶颈之一。目前在美国进行的22天生物工艺对包括欧盟在内的其他市场构成了重大挑战，因为在收到治疗之前，患者需要两次跨越大西洋运输他们的细胞，这突显了当前自体T细胞疗法方法所面临的物流问题。为缓解这一问题，诺华公司正在增加在法国和瑞士的生产能力。 欧洲药品管理局(EMA)优先药品计划(PRIME)和美国联邦食品药品监督管理局(FDA)突破性疗法认定已开发出来，以促进在临床前研究中显示出对当前护理标准有显著改进的药品的市场批准。这三种疗法都从这种加速评估中受益，因为这些疗法对B细胞恶性肿瘤显示出高疗效，并满足了未满足的临床需求。 Tisagenlecleucel在2018年获得了FDA和EMA的批准，用于治疗套细胞淋巴瘤(MCL)。T淋巴细胞通过慢病毒载体进行修饰，以转导抗CD19 CAR，然后修饰后的细胞再输回患者体内。第二阶段的临床研究仍在进行中(ELIANA, NCT02435849)，结果已公布，并计划在2022年11月完成。第三阶段(BELINDA, NCT03570892)目前正在进行，但由于成功的加速批准状态，tisagenlecleucel可以在完成之前商业化。来自抗CD19 CAR T细胞方法的令人鼓舞的结果导致增加了努力以标准化实验开发协议并预测临床要求。 4.3.限制、安全性和有效性 尽管CAR T细胞疗法在治疗血液癌症方面取得了初步的临床成功，但安全性问题和提高实体肿瘤的疗效仍然是需要解决的障碍。除了将慢病毒基因分离到单独的质粒DNA构建中以避免RCL生成外，还对慢病毒载体进行了几项修改以提高安全性。一种减轻CAR T细胞输注后不良反应发展的解决方案是包含含有“自杀基因”的转基因。“自杀基因”允许通过添加一种特定化学试剂来选择性杀死CAR T细胞，这种试剂对未修饰的细胞本身无毒。这项技术已进展到临床前和临床阶段。例如，针对多发性骨髓瘤(MM)的抗SLAMF7疗法包含了一个二聚化结构域与caspase-9结构域自杀基因的融合，以减轻非靶向激活的风险，因为SLAMF7在包括NK细胞在内的健康白细胞上表达。作者已在体外和体内显示出疗效，并且通过添加二聚化剂AP1903 (利米杜西)可以消除修饰的细胞。 CAR T细胞制造的另一个相关风险是其他细胞类型与转基因的转导。单个白血病B细胞的转导导致了接受抗CD19 CAR T细胞疗法tisagenlecleucel (Kymriah)治疗的患者中耐药转基因克隆的发展。这导致了在制造过程中由于CAR治疗基因的顺式整合而掩盖了目标CD19表位。尽管这是一个罕见的事件（当时治疗的369名患者中有1名），但使用具有广泛嗜性的整合载体可能代表一个严重的安全问题。用于这种疗法的载体使用了VSV-G包膜蛋白进行假型化，这赋予了载体广泛的嗜性。建议工程化更具体的嵌合包膜蛋白作为一种解决这个问题的方法。基于麻疹包膜的嵌合蛋白能够靶向仅在T细胞上存在的CD3受体。在人源化小鼠模型中的体内数据显示了这种载体的特异性，甚至允许体内基因传递以产生功能性CAR T细胞转导。尽管需要更多的工作，但这种方法可以解决体外转导期间潜在的非靶向转导问题。 已经报道了开发不表达CD19抗原的耐药淋巴瘤B细胞，导致CAR T细胞治疗患者复发的情况。为了解决耐药癌症的发展，提出了转基因工程。已经在体外测试了将两到三个CAR构建体引入每个工程细胞，并正在进行临床研究，以防止对CAR疗法产生耐药性的出现，取得了令人鼓舞的结果。 CAR表达水平被证明影响临床结果。仔细选择和设计驱动CAR基因表达的启动子，可以提高CAR表达。CAR转基因的不同组成部分，如跨膜和铰链结构域，也显示出影响CAR表达。优化嵌合受体内细胞和外细胞结构域设计的努力正在进行中。 尽管在治疗血液癌症方面取得了初步成功，CAR T细胞疗法在治疗实体肿瘤方面遇到了障碍，并且成功率有限。实体肿瘤的物理特性以及肿瘤微环境(TME)限制了CAR T细胞有效接触和杀死癌细胞的能力。经常引用的障碍包括细胞穿透肿瘤床的困难、肿瘤内恶劣的生理条件以及癌细胞产生的免疫抑制调节蛋白。这些障碍在血液癌症中不存在，因为它们不形成实体肿瘤癌症类型中看到的大肿瘤床，从而解释了抗CD19 CAR疗法所遇到的成功。最后，为了解决遇到的局限性和安全问题，已经提出了LV和RV载体的替代品。电穿孔就是这样一种替代品，它包括通过细胞传递电流引入pDNA。电流暂时在细胞中生成孔隙，并将带负电荷的mRNA通过细胞悬浮液并进入细胞。由于这种基因转移技术的非整合性质，可以提高安全性，因为随着mRNA的降解和通过细胞分裂的稀释，转基因的表达将逐渐减少。 尽管这些技术提供了安全优势，但长期疗效仍需要在人类试验中得到证明。 4.4.开发基于LV的CAR T细胞疗法研究工具 除了作为将CAR转基因转移到T细胞中的有效和安全工具外，LV载体还被用于开发体内和体外模型。开发体外和体内模型的一个重要部分是开发表达CAR T细胞疗法靶向的肿瘤相关抗原(TAA)的靶细胞。由于患者材料是稀缺资源，并且在伦理上不能在每个研究和开发研究中使用，因此永生化细胞系已成为测试CAR T细胞在临床前研究中性能的流行癌症模型。LV载体已被用于快速修改永生化细胞系，以获得稳定的靶TAA表达，并使用修饰的细胞开发体外杀伤测定，这对于证明疗法的效力和特异性至关重要。然后可以将相同的靶细胞系重新利用并移植，以在体内产生肿瘤模型，以研究疗法的安全性和有效性。小鼠模型在CAR T细胞疗法的体内测试中发挥了重要作用，并用于测试治疗效果和安全性的不同方面。小鼠模型可以分为四类：同系免疫能力，人类异种移植，免疫能力转基因和人源化转基因。所有这些模型都注入了人类或小鼠癌细胞系，以测试CAR T细胞，并且对于理解肿瘤发展和全身对疗法的免疫反应至关重要。提供证据表明在临床前阶段开发的疗法既安全又有效，也是进入人体临床阶段的先决条件。 4.5.开发整合LV的T细胞生物工艺仪器 自体CAR T细胞疗法已被证明是有效的；然而，仍有许多挑战需要解决。生物反应器制造商一直在设计符合GMP生产要求的平台，包括在封闭系统中进行特定适应性改造，以适应T细胞生物加工，例如德国哥廷根Sartorius的ambr 250，美国马萨诸塞州剑桥Aastrom Biosciences的Replicell™系统，瑞士巴塞尔Lonza的Cocoon，以及美国科罗拉多州Lakewood Terumo BCT的Quantum细胞扩增系统。这些系统中最受欢迎的是德国Bergisch Gladbach Miltenyi的CliniMACS Prodigy生物反应器平台。它是一种一次性、完全封闭且符合GMP的T细胞工程解决方案。这个生物反应器有一个培养室，包括一个用于介质交换和配方的离心机，并且可以在较低级别的洁净室环境中操作。该平台包括病毒载体应用线，允许T细胞疗法制造商将LV转导完全整合到生产过程中。它适合自体方法，因为规模仅适应于每个仪器生产单一剂量。尽管这种解决方案不允许规模化生产，但它代表了有希望的规模化解决方案，并且可以用于分散模型，其中剂量更接近或在临床现场生产。这项技术已在I期临床试验现场使用，研究了一种针对非霍奇金B细胞淋巴瘤的双重抗CD19抗CD20 CAR T细胞疗法。14天的生产过程完全整合了使用LV载体转导抗CD19/CD20 CAR基因。在治疗的8名患者中，所有治疗剂量都通过了释放标准，超过了输注所需的细胞数量，并成功给药。这些技术可以提供提高产品质量和生产灵活性的解决方案，并且还可以降低生产成本、物流复杂性和产品变异性。 4.6.使用LV载体的CAR T细胞异体方法 自体CAR T细胞疗法已被证明是当前治疗应用的有效策略。起始细胞材料直接来自患者，减少了与移植物抗宿主病(GvHD)相关的风险。此外，材料的自体性质不会导致产生抗HLA供体特异性抗体(DSAs)，这可能限制了整个器官移植和异体T细胞的剂量数量和体内持久性。尽管自体T细胞疗法已被证明更容易开发，但主要限制使这种方法难以扩大规模，以减少生产时间和成本。起始材料的变异性加上低细胞扩增潜力使得在自体T细胞扩增期间难以实现治疗剂量。这是由于从接受多条治疗线的患者中获取的材料的性质，这些患者在接受细胞疗法之前已经符合条件。此外，材料的自体性质意味着每个剂量都特定于每个患者，这排除了任何大规模生产选项，只留下了定制的规模化选项。由于所有这些限制，人们越来越关注一种一刀切模型中的异体方法。在这种情况下，材料将来自通用来源，如基因修饰的供体T细胞、脐带血(UCB)、胎盘、永生化细胞系或诱导多能干细胞(iPSC)衍生的T细胞，为大规模生产打开了可能性。目前，只有基因修饰的供体T细胞和永生化细胞系方法已经进展到临床阶段，因为干细胞衍生的方法仍需要进一步的临床前优化。 2015年，在伦敦大奥蒙德街医院对两名儿童进行了首次异体CAR T细胞疗法的概念验证人体测试。该技术结合了使用抗CD52血清疗法的淋巴细胞清除，然后在CAR T细胞输注之前使用UCART19技术。使用慢病毒载体引入抗CD19 CAR治疗基因，并使用转录激活因子样效应核酸酶（TALEN），这是一种基因编辑工具，用于敲除供体T细胞中的CD52和TCR基因，以避免淋巴细胞清除和避免GvHD。该研究结果显示，在异体CAR T细胞输注后，两名患者在输注后28天实现了分子缓解。UCART19由Cellectis独家授权给Servier，Servier赞助了两项I期临床试验，分别于2016年开始，2020年完成。共有7名儿童和14名成人患有B细胞急性淋巴细胞性白血病。两项试验的发表结果显示，最常见的副作用是CRS（91%）和神经毒性（38%），导致两例治疗相关死亡。总体存活率为55%，无进展生存率为27%。在UCART190初步成功的基础上，Cellectis、Allogene和Servier开始研究使用TCR和CD52 KO CAR T细胞以及抗CD52重组抗体治疗复发或难治性大B细胞淋巴瘤或滤泡性淋巴瘤。异体CAR T细胞（ALLO-501）的给药是在患者自己的免疫细胞使用氟达拉滨、环磷酰胺和重组抗CD52抗体（ALLO-647）进行淋巴细胞清除后进行的。这项技术目前正在22名患者（NCT03939026）的I期、单臂、开放标签试验中进行研究。2020年在美国临床肿瘤学会上提出的初步数据显示，ALLO-501和ALLO-647在19名患者中有12名（63%）产生了客观反应率（ORR），其中37%的有反应患者完全反应（CR）。 尽管异体T细胞供体方法显示出有希望的结果，但仍然需要更多的步骤来敲除或抵消可能引起GvHD的免疫原性T细胞生物学特征。将LV载体技术整合到最先进的异体CAR T细胞疗法生物工艺中，进一步证明了这种方法在T细胞工程中基因转移的相关性。如果正在进行的临床试验获得市场批准，对临床级LV载体的需求和全球供应的压力将进一步增加。这突显了改进工艺和技术以增加T细胞工程LV载体的生产和质量的必要性。 4.7.稳定生产慢病毒载体以满足载体需求增长 为了满足全球需求，已投入努力改进当前的LV生物加工协议，并开发技术以增加生产。大型制药公司一直在投资研究和开发旨在解决瓶颈的技术。一个主要限制是使用HEK293T细胞系生产的LV载体的规模。尽管这种HEK293T粘附细胞与质粒DNA LV系统的瞬时转染可以实现高滴度，但这种细胞系的粘附性质代表了传统规模扩大解决方案（如搅拌罐生物反应器生产）的障碍。近年来，人们尝试解决这种生产方法提出的几个瓶颈。已建议使用专用包装细胞系稳定生产LV载体，作为减少瞬时生产模型中需要大量GMP级质粒DNA的成本的潜在解决方案。在稳定包装细胞系（PCL）中，LV生产所需的病毒基因被稳定地转导到PCL基因组中。可以选择高滴度产生克隆进行载体生产。这种方法已经显示出一些令人鼓舞的结果，尽管与瞬时转染相比滴度仍然较低是一个主要障碍。除了稳定的PCL外，还建议开发HEK 293T细胞的悬浮变体作为替代方案。最近，Chen等人（2020年）在他们的细胞系中结合了悬浮和稳定方面，使用单一稳定转染构建体产生与瞬时转染系统相当的LV滴度。这项技术在搅拌罐生物反应器中进行了测试，提供了扩大生产的潜力；CAR T细胞疗法被引用为潜在应用之一。这项技术最初由意大利米兰的Telethon基因治疗研究所（TIGET）和美国旧金山的Cell Genesys开发，并在罕见疾病战略联盟下转让给GlaxoSmithKline，并获得了专利（专利号PCT/EP2016/078336），概述了未来商业化的潜力。 4.8.针对CAR T细胞疗法应用的专用慢病毒技术 除了提高LV载体的全球生产能力外，为CAR T细胞应用开发专用LV颗粒还可以改善疗法生物加工和生物功能。当使用LV载体进行基因传递时，激活T细胞对于实现高效率的转导至关重要。T细胞的激活还利用了免疫细胞在对抗原反应时自然克隆扩增的能力。T淋巴细胞的这种生物学特性被用来从通过白细胞分离术获得的初始样本中产生足够数量的细胞以治疗患者。这个过程通常使用与抗CD3和抗CD28抗体结合的磁性或聚合物珠子进行，如表2所示。LentiSTIM和RetroSTIM技术（专利号PCT/GB2016/050537）已经开发出来，结合了CAR T细胞的转导和激活。在LV载体从生产细胞出芽时，一些细胞蛋白被携带在病毒包膜上[144]。这种LentiSTIM颗粒是在表达抗CD3和抗CD28膜结合有丝分裂原的细胞系中产生的，随后在LV包膜从生产细胞膜出芽时出现在LV包膜上。同样的方法也被用来在LV包膜上表达生物素基团，以改善下游纯化。这项技术通过减少所需的试剂和工艺步骤以及提高载体纯度，简化了CAR T细胞的生产。 4.9.使用慢病毒技术替代CAR T细胞疗法的方法 TCR T细胞疗法是针对恶性肿瘤的CAR转导T细胞的替代品。这种疗法不是依赖于嵌合抗原受体，而是依赖于修改过的T细胞受体。T细胞被设计为表达具有特定亲和力针对目标抗原的TCR，这种疗法的生产过程与CAR T细胞疗法相同。TCR T细胞的主要优势是，工程化受体使用与未修饰T细胞相同的激活和免疫途径，从而降低了CRS和神经毒性的风险。Adaptimmune Therapeutics, PLC是特定肽增强亲和力受体（SPEAR）技术的拥有者，目前正在赞助或授权几项临床试验，用于治疗实体瘤癌症。SPEAR T细胞包含优化的TCR，并使用编码TCR转基因的慢病毒载体进行生产。首个完成的II期试验是由GlaxoSmithKline赞助的“重定向自体T细胞治疗晚期骨髓瘤”试验（NCT01352286），在第42天有20/25名患者（80%）达到客观反应率（ORR），1年后有11/25名患者（44%）。SPEAR T细胞也在Adaptimmune赞助的II期SPEARAD 1（NCT04044768）和2（NCT04408898）试验中进行临床测试，研究ADP-A2M4疗法治疗滑膜肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和头颈癌。重新定向用于通用细胞因子介导杀伤或TRUCKs是另一种替代CAR的受体类型。有时被称为第四代CAR T细胞，TRUCKs已经开发出来，通过细胞因子释放改善CAR T细胞在实体瘤中的效力。当CAR与其目标抗原结合时，基因修饰的T细胞会释放特定的细胞因子，从而抵消肿瘤微环境（TME）的免疫抑制作用。TRUCKs目前正在进行临床研究，并可以提供改善实体瘤中CAR活性的答案。例如，针对转移性结直肠癌的抗EGFR-IL12-CART目前正在进行测试（NCT03542799）。已经开发了特定的慢病毒技术，使用单一慢病毒构建体转导所有生产完全功能的TRUCK所需的元素，进一步提高了这类基于T细胞的免疫疗法的吸引力。 除了嵌合抗原受体的替代品外，还考虑了新的T细胞亚群作为新的潜在治疗细胞。在新的候选细胞中，γδ T细胞、自然杀伤T（NKT）和调节性T（Treg）细胞被建议作为细胞过继治疗和慢病毒技术的有前景的替代细胞类型。γδ T细胞占CD3+ T细胞群体的1-10%。它们是一种高度保守的免疫细胞类型，已经显示出对过继T细胞治疗应用的吸引力。这些包括它们强大的移植物抗肿瘤（GVT）活性以及与异体移植的低GVHD潜力。一项追踪108名癌症患者在接受HSCT后长达3个月的免疫剖面的研究显示，高水平的γδ T细胞与显著更高的总生存率和无复发生存率相关。已经发布和开发了使用慢病毒载体培养和转导γδ T细胞的协议和专利，以包括未来生产的适应性，如无血清培养基培养。一些研究已经进展到I期测试，例如IN8BIO Inc.技术NC200临床试验研究使用慢病毒修饰的γδ T细胞靶向成人胶质母细胞瘤（GBM）。不变自然杀伤T细胞或iNKT细胞也被认为是CAR T细胞治疗的有前景的T细胞亚群。与γδ T细胞一样，它们是T细胞的罕见亚群，占循环PBMCs的不到1%。它们在免疫调节中发挥重要作用，并且已经显示出强大的抗肿瘤活性。iNKT的一个显著优势是能够在不引起GVHD的情况下移植它们，使它们成为“现成”应用的强有力候选者。iNKT细胞已在多项临床试验中使用，包括针对神经母细胞瘤等实体瘤的疗法。使用GRV载体将抗GD2 CAR构建体转导到iNKT细胞中，以靶向神经母细胞瘤。临床前数据对显示体内有效性且无显著毒性，这导致了临床阶段的进展。正在进行的I期临床研究调查CAR iNKTs称为GINAKIT细胞（NCT03294954）与抗体疗法联合治疗复发或难治性高危神经母细胞瘤在1至21岁患者中的有效性。iNKTs也在针对血液癌症的测试中，例如，针对复发、难治、高危B细胞肿瘤的抗CD19 CAR-iNKT疗法目前正在I期试验中（NCT04814004）。 调节性T细胞或Tregs是CD4阳性T细胞的一个亚群，其主要作用是控制免疫反应。与执行促炎功能不同，Tregs对其他免疫细胞类型具有抑制作用，控制对外国病原体的免疫反应并预防自身免疫疾病。Tregs已被建议用于新的有前景的治疗应用，并扩展了过继T细胞治疗的范围，超越了肿瘤学。由于它们自然抑制免疫反应的能力，这些细胞特别适合治疗自身免疫疾病和预防移植物受者的GvHD。首个人体Treg临床试验测试Sangamo CAR Treg产品TX200-KT02已获批准进行I/IIa期（2019-001730-34）。Tregs使用慢病毒载体转导，以表达针对受体的HLA A*2的CAR受体，并预防患有终末期肾病（ESRD）患者的免疫介导的同种异体移植排斥反应。 5.结论  慢病毒载体在基因修饰T细胞治疗的发展中发挥了重要作用。这些逆转录病毒载体代表了一种安全有效的基因转移工具，已经应用于CAR-T细胞疗法近期进展到市场所需的许多开发步骤。慢病毒载体不仅直接应用于CAR治疗基因的转移，还用于开发体外和体内测试所需的靶细胞。慢病毒载体在T细胞治疗发展中的重要性不仅体现在它们整合到T细胞治疗协议中，还体现在用于其制造的仪器设计中。疗法通过后期临床试验的进展和监管机构设立的快速通道计划的准入，以及生物技术和制药行业的积极参与，预示着T细胞治疗在肿瘤治疗武器库中的未来重要性。尽管已经提出了基因转移的替代品，但慢病毒和γ-逆转录病毒载体目前是基因修饰T细胞治疗制造最先进的方法。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要:尽管开发了多种治疗药物，多发性骨髓瘤仍然无法治愈。最近，T细胞重定向免疫疗法已成为治疗难治性骨髓瘤的有希望的策略。使用嵌合抗原受体（CAR）-T细胞和双特异性抗体的临床试验已在三重难治性患者中展示了成功的抗骨髓瘤反应。然而，需要考虑并妥善管理与激活的免疫细胞的靶向/非靶向反应相关的独有且不想要的免疫效应。本综述总结了用于治疗难治性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。它概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用和它们在骨髓瘤治疗中当前和潜在的未来角色的讨论。随着越来越多的证据出现，为CAR-T细胞疗法的时机提供信息，临床试验的结果以及双特异性抗体的现成特性也表明了它们的治疗时机。这些发现将促进双特异性抗体与其他适当药物联合用于难治性骨髓瘤的进一步开发和应用。 1.引言 多发性骨髓瘤治疗领域已经开发了多种治疗药物，包括单克隆抗体（mAbs）、免疫调节药物（IMiDs）和蛋白酶体抑制剂（PIs）。这些药物的组合治疗方案已经取得了更好的临床反应，延长了多发性骨髓瘤患者的生存期。然而，由于多发性骨髓瘤细胞的肿瘤间和肿瘤内异质性，技术上多发性骨髓瘤仍然无法治愈。 为了克服这个问题，一种有希望的策略是改变当前的治疗方式及其在多发性骨髓瘤治疗后期的组合。同时，开发新的治疗方式对于改善治疗结果也很重要。最近，T细胞重定向免疫疗法，如嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法和双特异性抗体疗法，已经被开发出来以增强治疗效果。临床试验已经证明，即使在三重难治性多发性骨髓瘤患者中，也产生了显著的抗骨髓瘤T细胞反应。由于双特异性抗体作为一种现成的治疗方式具有优势，因此不仅进行了单药治疗，还进行了与其他药物联合治疗难治性多发性骨髓瘤的临床试验。另一方面，与免疫细胞强烈激活相关的特有和不想要的免疫效应，如细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），已经出现，除了细胞减少症外，还需要仔细管理。 2.双特异性抗体的基础知识 在这篇综述中，我们重点关注了用于治疗难治性多发性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用，以及它们在多发性骨髓瘤治疗中的当前和未来状况。双特异性抗体的基本结构由一个Fc区域和两个相同的可变区域组成（图1a）。由于可变区域的氨基酸序列在不同抗体之间不同，它决定了抗体对目标抗原的结合特异性和能力。在20世纪60年代，首次描述了产生具有两个不同可变区域的抗体的概念。然后在20世纪80年代，在建立了生产mAbs的杂交瘤方法之后，杂交-杂交瘤组合使双特异性抗体的生成成为可能（图1b）。在基因工程技术的基础上，两个单链片段变量（scFvs）与连接序列融合，即所谓的双特异性T细胞引导剂（BiTE），于1995年首次合成（图1c）。BiTE旨在识别两个目标抗原——上皮细胞黏附分子（EpCAM）和CD3——用于实体瘤的治疗。在血液系统恶性肿瘤领域，2000年开发了一种特异性为CD19和CD3的BiTE，并随后对患有惰性淋巴瘤的患者进行了1期临床试验，证明了CD19 x CD3 BiTE的安全性和有效性。这开创了一系列临床试验，证明了blinatumomab（CD19 x CD3）对治疗难治性急性淋巴细胞白血病是有效的。这些发现最终导致了用于治疗其他血液系统恶性肿瘤的新双特异性抗体的开发。 图1 双特异性抗体的概念。a 传统抗体具有一个恒定（Fc）区域和两个相同的抗原结合位点，由轻链（VL）和重链（VH）的可变区组成。b 双特异性抗体具有两个可变区，分别针对两种不同的抗原。为了激活针对肿瘤细胞的人类T细胞，其中一个通常特异性结合人类CD3分子，另一个结合肿瘤抗原。作为模型，展示了通过杂交瘤技术产生的双特异性抗体，如卡妥索单抗。c 双特异性T细胞引导者（BiTE）配备了两个单链片段变量（scFvs），它们与一个柔性连接序列融合。BiTE能够通过结合人类CD3分子和肿瘤抗原，使人类T细胞与肿瘤细胞结合。 最近开发的双特异性抗体是基于三个组成部分设计的。一个特定于主要由T细胞表达的免疫调节蛋白，如CD3、4-1BB、CD28或PD1，另一个与肿瘤细胞表达的抗原结合。由于抗体或基于配体的方式对这两个组成部分都很灵活，它们可以针对非HLA/肽复合物以及HLA/肽复合物，而不考虑T细胞的HLA限制。重要的是，这两个组成部分通过一个“核心”部分进行多聚化，该部分可以是连接序列、免疫球蛋白的Fc区域或载体蛋白，如白蛋白。采用这种方法，到目前为止已经开发了100多种不同的结构。 为了阐明双特异性抗体的特异性和反应性，在图2中总结了两种重要的反应性。非靶向反应主要指的是产生的双特异性抗体本身对无关抗原的交叉反应，但对于一些类型的双特异性抗体，也可能考虑可能的自我激活。Catumaxomab（EpCAM x CD3）是首个获准用于治疗由实体瘤引起的恶性腹水的双特异性抗体。它具有两个可变区域分别结合EpCAM和CD3，以及一个野生型Fc区域（图1b）。不幸的是，在临床试验中，静脉注射catumaxomab引起了暴发性肝炎。随后的免疫组化分析表明，肝脏中的Kupfer细胞和T细胞可能通过野生型Fc和CD3在没有EpCAM阳性靶细胞的情况下相互交互，导致自我激活。因此，在最近的双特异性抗体中，通常使用突变型或IgG4型Fc区域，这些区域不能结合表达Fc受体的细胞，以避免由于免疫细胞的自相残杀而引起的不必要的毒性。同时，也需要仔细考虑靶向反应（图2）。肿瘤和正常细胞/组织之间在靶抗原表达水平上的明显差异对于最小化靶向/非肿瘤反应很重要。此外，双特异性抗体对肿瘤细胞的靶向反应增强将导致严重的CRS。当靶抗原在肿瘤细胞上高度表达和/或患者体内仍有高肿瘤负担时，应该小心，并可能需要使用tocilizumab和皮质类固醇进行CRS管理。 图2 由双特异性抗体诱导的靶向和非靶向反应。a 非靶向反应可能是两种类型之一。如果双特异性抗体包含野生型Fc区域，可能在没有肿瘤细胞的情况下在人类T细胞和NK细胞之间产生人工免疫突触，导致自我激活。b 如果双特异性抗体与正常细胞表达的不相关抗原发生交叉反应，可能会发生不想要的T细胞对正常细胞的反应。c 当正常细胞表达目标抗原时，双特异性抗体可能诱导不想要的靶向/肿瘤反应。这种靶向/肿瘤反应的程度将由肿瘤细胞和正常细胞之间目标抗原表达的差异决定。d 强烈的靶向（对肿瘤）反应将导致T细胞产生的细胞因子数量增加。从这个角度来看，细胞因子释放综合征的管理需要仔细注意。注意黑色双特异性抗体的颜色从b到d表示Fc区域的突变，以避免招募表达Fc受体的免疫细胞。 3.双特异性抗体在临床试验中被批准并测试用于治疗骨髓瘤 针对骨髓瘤治疗的双特异性抗体主要针对B细胞成熟抗原（BCMA）。其他特异性针对G蛋白偶联受体家族C组5成员D（GPRC5D）、Fc受体同源5（FcRH5）和CD38。截至2023年底，三种双特异性抗体—teclistamab、elranatamab和talquetamab—已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗四线治疗后的三重难治性骨髓瘤，类似于CAR-T细胞疗法。尽管这些尚未在日本获得批准，但针对日本患者的临床试验已经取得了有希望的结果。表1总结了针对骨髓瘤的双特异性抗体，每个抗体的重要点如下所述。 3.1.AMG-420和pavurutamab（AMG-701） 在骨髓瘤双特异性抗体研究的初期，AMG-420是第一个被开发的。由于AMG-420是一种基于BiTE的模式，针对BCMA，需要持续给药以维持其血清浓度。一项为期4周的静脉注射1期临床试验显示，总体反应率达到31.0%，最多10个周期。Pavurutamab是一种双特异性抗体，具有突变的Fc区域以阻止与NK细胞的相互作用，实现了30.0-40.0%的反应率。不幸的是，这两种药物的临床试验现在已经停止。 3.2.Teclistamab（JNJ-64007957） Teclistamab是针对BCMA和CD3的双特异性抗体，基于DuoBody技术，是FDA批准用于治疗难治性骨髓瘤的第一种双特异性抗体。在1/2期临床试验中，165名三重难治性骨髓瘤患者接受了皮下注射的teclistamab。在平均14.1个月的随访期间，总体反应率达到63.0%，完全反应率为39.4%。CRS在72.1%的患者中观察到（3级；0.6%，4级；0%），中性粒细胞减少症（70.9%）、贫血（52.1%）和血小板减少症（40.0%）也发生了，表明需要管理这些不良事件。 3.3.Elranatamab（PF-06863135） Elranatamab是一种针对BCMA和CD3的人源化双特异性抗体，最近也被FDA批准用于难治性骨髓瘤。在一项1期临床试验中，88名患者接受了单药治疗（n=23，静脉注射；n=65，皮下注射），平均随访12.0个月，客观反应率达到64.0%，包括38.0%的患者完全反应或更好。CRS在87.3%的患者中发生，但重要的是没有超过3级。中性粒细胞减少症（74.5%）、贫血（67.3%）、淋巴细胞减少症（52.7%）和血小板减少症（50.9%）也被观察到。在另一项2期临床试验中，招募了123名尚未接受BCMA导向治疗的患者。这些患者每周接受一次皮下注射的elranatamab，然后在六个周期后每两周一次。客观反应率达到61.0%，35.0%的患者实现了完全反应或更好；此外，50名接受每两周治疗的应答者中有40名维持了6个月以上的反应。在15个月的随访点，反应持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为71.5%、50.9%和56.7%。观察到的不良事件包括CRS（57.7%；没有3级或4级）、中性粒细胞减少症（48.8%）、贫血（48.8%）、淋巴细胞减少症（26.8%）和血小板减少症（30.9%），但水平表明它们的耐受性。 3.4.Abbv-383（TNB-383B） Abbv-383是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在1期临床试验中，124名患者每3周接受一次静脉注射的Abb-383。在122名患者中，客观反应率达到57.0%，其中43.0%的患者有非常好的部分反应（VGPR）或更好。CRS在57.0%的患者中观察到（60mg剂量扩展队列中为71.0%），但超过3级的严重性很少见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（37.0%）、贫血（29.0%）、淋巴细胞减少症（15.0%）和血小板减少症（23.0%）。还在220名患者中进行了Abbv-383的进一步研究。 3.5.Alnuctamab（CC-93269） Alnuctamab是一种针对BCMA和CD3的2+1 T细胞引导者。在1期试验中，73名之前接受过3种以上治疗线的患者接受了皮下注射的alnuctamab。在平均7.4个月的随访期间，总体反应率达到54.0%，alnuctamab的生物利用度半衰期为14天。CRS在56.0%的患者中发生，但没有超过3级的情况。中性粒细胞减少症（55.0%）、贫血（47.0%）和血小板减少症（37.0%）也被观察到。 3.6.Linvoseltamab（REGN5458） Linvoseltamab是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在252名参加临床试验的患者中，73名被分配到1期，179名（n=104，50mg；n=75，200mg）被分配到2期。客观反应率分别为64.0%（200mg队列，包括1期研究中的12名患者）和50.0%（2期研究中的50mg队列），6个月反应持续的概率分别为89.0%（200mg）和85.0%（50mg）。治疗相关的不良事件包括CRS（37.0%，200mg；53.0%，50mg；>3级1.0-2.0%）、疲劳（32.0%，200mg；33.0%，50mg）、贫血（28.0%，200mg；40.0%，50mg）和感染（43.0%，200mg；59.0%，50mg）。 3.7.Talquetamab（JNJ-64407564） Talquetamab靶向骨髓瘤细胞上的GPRC5D和CD3，也已被FDA批准用于临床。进行了包括两个阶段（剂量递增阶段；剂量扩展阶段）的1期临床试验。在总共232名患者中，一部分接受了皮下注射的talquetamab（n=30，405μg/周；n=44，800μg/每2周），反应率分别为70.0%和64.0%，中位反应持续时间分别为10.2个月和7.8个月。除了血液学毒性外，CRS在两个组中分别观察到77.0%和80.0%，但超过3级的严重性非常罕见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（67.0%和36.0%）、贫血（60.0%和43.0%）、淋巴细胞减少症（40.0%和39.0%）和血小板减少症（37.0%和23.0%），但皮肤相关事件和味觉障碍被认为是与GPRC5D靶向相关的靶向/肿瘤不良事件。 3.8.Cevostamab（BFCR4350A） Cevostamab是一种针对FcRH5和CD3的双特异性抗体。在1期研究中，160名患者被纳入并每3周接受一次静脉注射的cevostamab。总体反应率分别为54.5%（160mg）和36.7%（90mg），平均随访6.1个月。作为常见的不良事件，CRS（80.0%）、中性粒细胞减少症（18.1%）和贫血（31.9%）被报告。重要的是，这项研究包括了已经接受过CAR-T细胞疗法、双特异性抗体和/或BCMA靶向治疗的患者。在他们中，总体反应率分别为44.4%（CAR-T细胞）、33.3%（双特异性抗体）、50.0%（抗体-药物偶联物）和36.4%（抗BCMA靶向剂）。因此，cevostamab单药治疗可以在T细胞重定向治疗后诱导抗骨髓瘤反应，这似乎主要针对BCMA。 4.新双特异性抗体的开发，用于包括骨髓瘤在内的恶性肿瘤治疗 除了上述提到的双特异性抗体外，已开发了新的模式以提高骨髓瘤和其他恶性肿瘤治疗效果。 4.1.共刺激双特异性抗体 激活人T细胞的双特异性抗体能够结合肿瘤细胞抗原和CD3分子。通过这种人工免疫突触，相对于未经激活的T细胞，中心/效应记忆T细胞更倾向于被激活以针对肿瘤细胞。已经生成了结合肿瘤抗原和共刺激分子（如CD28或4-1BB（肿瘤抗原×CD28，肿瘤抗原×4-1BB））的共刺激双特异性抗体，以有效刺激T细胞，允许向T细胞传递足够的次级信号以激活（图3）。此外，4-1BB的参与似乎也能激活针对肿瘤细胞的NK细胞。也有报道其他共刺激双特异性抗体，如CD40×4-1BB，这些可以诱导树突细胞成熟，从而成功激活和扩增T细胞。另一方面，有迹象表明，表达耗竭标记物的T细胞，如PD1，也可能由于PD1与肿瘤细胞上的PDL1之间的相互作用而无法充分激活。为了解决这个问题，已经开发了新的共刺激双特异性抗体，可以结合PDL1和CD28或4-1BB，将抑制信号转化为激活信号（图3）。这些模式尚未应用于骨髓瘤的治疗，但已在临床试验中测试了使用抗骨髓瘤药物与抗PD1或PDL1抗体联合治疗难治性骨髓瘤。未来，CD3靶向双特异性抗体与共刺激双特异性抗体的组合可能能够进一步提高难治性骨髓瘤和其他恶性肿瘤患者的临床结果。 图3 共刺激双特异性抗体。一种特异性针对肿瘤抗原和CD28或4-1BB的双特异性抗体能够产生人工次级免疫突触，模仿生理共刺激信号，充分激活针对肿瘤细胞的人类T细胞。此外，针对PDL1和共刺激分子（CD28或4-1BB）的双特异性抗体可以通过不仅转换正向共刺激信号，还阻断PD1-PDL1轴来调节PDL1的抑制信号。图示为基于BiTE的共刺激双特异性模式示例。BsAb：双特异性抗体。 4.2.桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE） 最近的双特异性抗体被设计为选择性激活人T细胞，以避免在不针对肿瘤细胞的情况下T细胞和NK细胞之间的不希望的自我激活。换句话说，它们失去了诱导抗体依赖性细胞毒性（ADCC）的潜力，同时获得了强大的T细胞反应性。此外，由于它们通常针对肿瘤细胞和骨髓瘤细胞表达的单一抗原，表达低水平目标抗原的肿瘤能够逃逸和生长。为了克服这些与双特异性抗体相关的障碍，已经报告了一种称为桥接BiTE（B-BiTE）的新概念。B-BiTE具有两个针对人免疫球蛋白G和人CD3的Fc区域的scFvs（图4a），因此无法直接诱导抗骨髓瘤效应。然而，如果在给药前将一系列临床可用的单抗与B-BiTE结合，带有B-BiTE的武装单抗（mAb/B-BiTE复合物）可以基于额外的人T细胞反应性和保留的人NK细胞反应性，诱导“双重淋巴细胞激活”（图4b，c）。此外，可以通过使用现有的单抗轻松快速地产生一系列mAb/B-BiTE复合物，这表明通过使用两种或更多不同的mAb/B-BiTE复合物进行顺序治疗，可能可以实现深入和持久的抗骨髓瘤反应。 图4 桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE）。a B-BiTE的概念。B-BiTE是BiTE技术的一种模式，其中两个scFvs与人类IgG Fc和人类CD3ε结合，并与一个连接序列融合。b 通过B-BiTE与针对肿瘤抗原的人类IgG的Fc区域结合，可以轻松生成新的双特异性抗体，即mAb/B-BiTE复合物。c 通过mAb/B-BiTE复合物介导的人类T细胞和NK细胞的双重淋巴细胞激活，可以诱导增强的抗骨髓瘤效应。 小林等人详细研究了B-BiTE的特性。首先，他们确认B-BiTE可以与单抗结合，而不会中断NK细胞对目标细胞的激活。接下来，使用daratumumab和elotuzumab治疗骨髓瘤，在没有针对CD38和SLAMF7的临床可用双特异性抗体的情况下，他们成功地产生了daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物。这些基于B-BiTE的新型双特异性抗体在保留NK细胞反应性的同时成功地诱导了T细胞反应性，与单独使用单抗相比，在体外和体内都增强了抗骨髓瘤效应。mAb/B-BiTE复合物可能在体内稳定约72小时，表明长期激活T细胞似乎没有被观察到。此外，图2中总结的不希望的非目标反应对mAb/B-BiTE复合物没有观察到，而目标/肿瘤反应性，包括由daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物介导的免疫细胞的兄弟相残反应，被认为可能可以忽略不计。在mAb/B-BiTE复合物存在的情况下，NK细胞反应确实加强了骨髓瘤细胞的目标T细胞反应，但并没有增加T细胞激活引起的炎症细胞因子水平。最后，使用daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE的顺序治疗似乎克服了骨髓瘤的抗原异质性，并确实在与没有B-BiTE的两种单抗和单独的mAb/B-BiTE相比，诱导了足够和持久的抗骨髓瘤效应。另一方面，应该谨慎考虑B-BiTE在体内偶然与自身反应性免疫球蛋白和/或副蛋白偶联的可能性，因为这些意想不到的mAb/B-BiTE复合物可能会引起自身免疫性疾病。需要进一步分析，这种模式有潜力成为难治性骨髓瘤和其他血液恶性肿瘤的一种新的免疫治疗形式。 4.3.其他双特异性和三特异性抗体以及NK细胞引导者 ISB1342是一种靶向CD38和CD3的双特异性抗体，已经开发出来。它对CD38的结合亲和力很高，而对CD3分子的结合亲和力则适当调节，以避免因强烈T细胞激活而导致的严重CRS 。由于ISB1342可以结合到daratumumab不同的CD38部分，因此可能可以使用ISB1342与daratumumab的顺序和联合疗法。临床前结果表明，ISB1342在体外和体内都诱导了成功的抗骨髓瘤效应，因此目前正在进行1期临床试验。 为了绕过骨髓瘤细胞的逃逸并克服它们的异质性，已经开发并测试了双重靶向CAR-T细胞。例如，已经报道了BCMA x CD19、BCMA x CD38、BCMA x SLAMF7和BCMA x GPRC5D双重靶向CAR-T细胞。相比之下，为了通过一种模态同时结合CD3的两种不同抗原来特异性针对骨髓瘤细胞，需要设计三特异性抗体。例如，已经报道了BCMA x CD38 x CD3靶向的三特异性抗体ISB2001，并且现在计划为患有难治性骨髓瘤的患者进行1期临床试验。有趣的是，已经合成了一种能够结合CD38、CD3和CD28的三特异性抗体。这种模态通过同时传递共刺激信号，充分激活了人T细胞，结果在体内模型中减少了调节性T细胞并诱导了成功的抗骨髓瘤反应。因此，目前正在进行1期研究以测试这种方法的有效性。 还为骨髓瘤治疗开发了一种可以结合肿瘤细胞和NK细胞的NK细胞引导者。AFM26是一种基于TandAb的四价模态，靶向BCMA和CD16a，RO7297089也是BCMA和CD16a的双特异性。这些模态诱导了对骨髓瘤细胞的细胞毒性，但使用RO7297089a的1期试验似乎与BCMA的T细胞引导者相比显示出不充分的结果。 5.将双特异性抗体与其他治疗方式结合用于骨髓瘤治疗 如上所述，现在推荐在包括抗CD38单抗、IMiDs和PIs在内的4种先前治疗后，对难治性骨髓瘤患者使用双特异性抗体。为了改善临床结果，正在进行一系列临床试验，研究使用双特异性抗体与单抗、IMiDs和PIs的联合疗法（表2）。重要的是，由于双特异性抗体和CAR-T细胞都可以在骨髓瘤治疗的相似时间点使用，本段讨论了应该先使用哪种模态，以及如何使用这些药物以最大化治疗效果。 5.1.与双特异性抗体的联合疗法 如表2所示，已经设计了使用teclistamab（MajesTEC）、elranatamab（MagnetisMM）、linvoseltamab（LINKER-MM）、talquetamab（MonumenTAL/TRIMM）和cevostamab（CAMMA）的临床试验。其中，已经测试了与daratumumab、isatuximab、IMiDs（lenalidomide、pomalidomide）、PIs（bortezomib、carfilzomib）和类固醇（dexamethasone）的双特异性抗体联合疗法。基本上，通常使用daratumumab，可能是为了通过双特异性抗体在试验中缺乏的补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）活性来增强其抗骨髓瘤效应。伽马分泌酶抑制剂可能有助于抑制骨髓瘤细胞中BCMA抗原的脱落。此外，daratumumab可能消除CD38阳性的调节性T细胞，从而增加T细胞数量及其细胞毒性。环磷酰胺也可能能够与双特异性抗体联合减少高肿瘤负荷患者的调节性T细胞数量。有趣的是，已经在RedirecTT-1试验中研究了两种不同的双特异性抗体—teclistamab和talquetamab的组合。在63名患者中，所有剂量的总体反应率为84.0%，推荐的2期剂量（RP2D）为92.0%。更多细节将在未来公布。 5.2.双特异性抗体和CAR-T细胞疗法：应该先开始哪个？ 基本上，如果可用，双特异性抗体（与上述其他模态联合）简单地应用于不适合CAR-T细胞的患者。然而，在既适合双特异性抗体又适合CAR-T细胞的患者中，可能需要仔细考虑。已经分析了先前接触过BCMA靶向双特异性抗体的骨髓瘤患者使用CAR-T细胞的顺序疗法。在这项研究中，7名患者对BCMA靶向双特异性抗体治疗有抗性，接受ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）治疗的患者的总体反应率为57.1%（4名患者），平均反应持续时间为8.2个月。另一项研究发现，在19名先前接受过双特异性抗体治疗的患者中，有16名在T细胞重定向治疗后达到了84.0%的总体反应率（n=10，双特异性抗体；n=9，CAR-T），这些患者的中位PFS为28.9个月。重要的是，82.0%的患者先前接受过GPRC5D x CD3双特异性抗体治疗，只有18.0%的患者接触过BCMA x CD3双特异性抗体，表明切换T细胞重定向疗法的目标抗原可能有效。 为了将临床上可用的CAR-T细胞疗法应用于骨髓瘤患者，需要收集自体外周血单核细胞（PBMCs）以产生CAR-T细胞。患者的T细胞适应性，代表T细胞的主要功能之一，主要由未经激活、记忆和终末分化的T细胞比例决定，可能会影响CAR-T细胞生产的成功。实际上，表现出未经激活/中心记忆T细胞特征的CAR-T细胞在给药后似乎会在体内诱导长期抗肿瘤效应。另一方面，用双特异性抗体重定向的T细胞会通过激活进一步分化，导致耗尽的T细胞数量增加，这些细胞可能不是CAR-T细胞的适当资源。 尽管需要进一步分析，但如果患者不是虚弱的，他们的疾病状况由于染色体异常和疾病进展而构成高风险，并且他们适合CAR-T细胞疗法，那么在双特异性抗体给药之前尽早收集PBMCs可能更好。在等待CAR-T细胞制造的同时，通常需要对接受白细胞分离术的患者进行调理，以减少骨髓瘤细胞的负担。在这些患者中，除了其他模态（单抗、IMiDs和/或PIs）之外的双特异性抗体作为过渡疗法来抑制骨髓瘤细胞生长是有希望的。最近的分析表明，体内效应CD8+ T细胞的克隆扩增对于实现足够的抗骨髓瘤反应很重要，耗尽的CD8+ T细胞的丰度可能与BCMA x CD3双特异性抗体治疗后的不良临床反应相关。由于双特异性抗体的治疗间隔可以重新激活人类T细胞，因此需要考虑适当的治疗持续时间，以避免体内T细胞耗竭。因此，这些结果表明，在更早的治疗线上应用双特异性抗体也更好，以最大限度地发挥它们的抗骨髓瘤效应。双特异性抗体对CAR-T细胞疗法靶向相同或不同抗原治疗后的骨髓瘤的疗效需要进一步评估。Cevostamab在CAR-T细胞疗法后可以发挥作用。目前正在进行2期临床研究，以阐明使用BCMA CAR-T细胞疗法后序贯治疗cevostamab能否实现无最小残留疾病（MRD）的抗骨髓瘤反应。 值得注意的是，同种异体T细胞、诱导多能干细胞（iPS）分化的T细胞和/或NK细胞可以作为下一代资源，用于制造CAR-T细胞和CAR-NK细胞，作为现成的产品。人类NK细胞可以从脐带血中收集，可能具有作为“通用”和“多才多艺”的细胞资源的潜力，因为它们不仅可以诱导ADCC反应，而且在将CD3和T细胞受体一起转导到NK细胞时，还可以诱导人工T细胞反应。一旦这些第三方衍生的新鲜CAR表达细胞在临床上可用，双特异性抗体的使用将发生巨大变化，从而进一步提高难治性骨髓瘤的治疗。 6.管理与双特异性抗体治疗相关的不良事件 图2展示了上一节讨论的可能的非目标反应和不希望的靶向反应。这里总结了一些重要的与双特异性抗体临床使用相关的不良事件。CRS和ICANS在双特异性抗体剂量递增时大多被观察到，但与CAR-T细胞相比，3级以上的严重程度通常很少见。这些事件可能与高肿瘤负担和更高剂量的双特异性抗体有关。因为ICANS通常由CRS先发生，其中发生发热、低血压和/或低氧血症，所以通常首先可以管理CRS。根据美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）共识分级指南，应给予tocilizumab和皮质类固醇。Anakinra是FDA批准的IL-1受体拮抗剂，也可以考虑使用，因为除了IL-6之外，IL-1信号也可以加剧CRS相关毒性。Dasatinib是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断人T细胞的Src/Lck信号。它可以可逆地抑制T细胞激活，因此可能允许调节T细胞对肿瘤的反应并最小化不良事件。 已经观察到一些血液学不良事件，如中性粒细胞减少症、贫血、淋巴细胞减少症、血小板减少症和低丙种球蛋白血症。也经历了超过3级的细胞减少症（大约10.0-60.0%的中性粒细胞减少症，15.0-50.0%的贫血，10.0-50.0%的淋巴细胞减少症，10.0-30.0%的血小板减少症）和低于400 mg/dL的低丙种球蛋白血症（70.0-90.0%）。应考虑对由于白细胞减少而可能发生的水痘-带状疱疹病毒和真菌感染（包括肺孢子虫）进行预防。还需要考虑对细菌感染和COVID-19的疫苗接种。对于超过3级的中性粒细胞减少症患者，建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但最好在间隔后给予，以避免加剧CRS。尚未阐明为什么即使谱系细胞不表达目标抗原，也会诱发细胞减少症，但已经讨论了由于细胞因子释放和浆细胞减少而引起的旁观者效应的可能性。 7.结论 我们总结了目前和新型的用于治疗骨髓瘤的双特异性抗体。应该仔细注意双特异性抗体引起的非目标/目标不良事件的可能性。同时，为了最大化T细胞重定向疗法，避免T细胞耗竭也很重要。在考虑难治性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的时机时，临床试验的结果和双特异性抗体作为现成模态的特点可能会进一步促进它们在未来的发展和应用，与其他抗骨髓瘤药物联合用于骨髓瘤。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要:尽管开发了多种治疗药物，多发性骨髓瘤仍然无法治愈。最近，T细胞重定向免疫疗法已成为治疗难治性骨髓瘤的有希望的策略。使用嵌合抗原受体（CAR）-T细胞和双特异性抗体的临床试验已在三重难治性患者中展示了成功的抗骨髓瘤反应。然而，需要考虑并妥善管理与激活的免疫细胞的靶向/非靶向反应相关的独有且不想要的免疫效应。本综述总结了用于治疗难治性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。它概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用和它们在骨髓瘤治疗中当前和潜在的未来角色的讨论。随着越来越多的证据出现，为CAR-T细胞疗法的时机提供信息，临床试验的结果以及双特异性抗体的现成特性也表明了它们的治疗时机。这些发现将促进双特异性抗体与其他适当药物联合用于难治性骨髓瘤的进一步开发和应用。 1.引言 多发性骨髓瘤治疗领域已经开发了多种治疗药物，包括单克隆抗体（mAbs）、免疫调节药物（IMiDs）和蛋白酶体抑制剂（PIs）。这些药物的组合治疗方案已经取得了更好的临床反应，延长了多发性骨髓瘤患者的生存期。然而，由于多发性骨髓瘤细胞的肿瘤间和肿瘤内异质性，技术上多发性骨髓瘤仍然无法治愈。 为了克服这个问题，一种有希望的策略是改变当前的治疗方式及其在多发性骨髓瘤治疗后期的组合。同时，开发新的治疗方式对于改善治疗结果也很重要。最近，T细胞重定向免疫疗法，如嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法和双特异性抗体疗法，已经被开发出来以增强治疗效果。临床试验已经证明，即使在三重难治性多发性骨髓瘤患者中，也产生了显著的抗骨髓瘤T细胞反应。由于双特异性抗体作为一种现成的治疗方式具有优势，因此不仅进行了单药治疗，还进行了与其他药物联合治疗难治性多发性骨髓瘤的临床试验。另一方面，与免疫细胞强烈激活相关的特有和不想要的免疫效应，如细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），已经出现，除了细胞减少症外，还需要仔细管理。 2.双特异性抗体的基础知识 在这篇综述中，我们重点关注了用于治疗难治性多发性骨髓瘤的双特异性抗体的最新进展。概述了它们开发的历史，以及它们的机制作用，以及它们在多发性骨髓瘤治疗中的当前和未来状况。双特异性抗体的基本结构由一个Fc区域和两个相同的可变区域组成（图1a）。由于可变区域的氨基酸序列在不同抗体之间不同，它决定了抗体对目标抗原的结合特异性和能力。在20世纪60年代，首次描述了产生具有两个不同可变区域的抗体的概念。然后在20世纪80年代，在建立了生产mAbs的杂交瘤方法之后，杂交-杂交瘤组合使双特异性抗体的生成成为可能（图1b）。在基因工程技术的基础上，两个单链片段变量（scFvs）与连接序列融合，即所谓的双特异性T细胞引导剂（BiTE），于1995年首次合成（图1c）。BiTE旨在识别两个目标抗原——上皮细胞黏附分子（EpCAM）和CD3——用于实体瘤的治疗。在血液系统恶性肿瘤领域，2000年开发了一种特异性为CD19和CD3的BiTE，并随后对患有惰性淋巴瘤的患者进行了1期临床试验，证明了CD19 x CD3 BiTE的安全性和有效性。这开创了一系列临床试验，证明了blinatumomab（CD19 x CD3）对治疗难治性急性淋巴细胞白血病是有效的。这些发现最终导致了用于治疗其他血液系统恶性肿瘤的新双特异性抗体的开发。 图1 双特异性抗体的概念。a 传统抗体具有一个恒定（Fc）区域和两个相同的抗原结合位点，由轻链（VL）和重链（VH）的可变区组成。b 双特异性抗体具有两个可变区，分别针对两种不同的抗原。为了激活针对肿瘤细胞的人类T细胞，其中一个通常特异性结合人类CD3分子，另一个结合肿瘤抗原。作为模型，展示了通过杂交瘤技术产生的双特异性抗体，如卡妥索单抗。c 双特异性T细胞引导者（BiTE）配备了两个单链片段变量（scFvs），它们与一个柔性连接序列融合。BiTE能够通过结合人类CD3分子和肿瘤抗原，使人类T细胞与肿瘤细胞结合。 最近开发的双特异性抗体是基于三个组成部分设计的。一个特定于主要由T细胞表达的免疫调节蛋白，如CD3、4-1BB、CD28或PD1，另一个与肿瘤细胞表达的抗原结合。由于抗体或基于配体的方式对这两个组成部分都很灵活，它们可以针对非HLA/肽复合物以及HLA/肽复合物，而不考虑T细胞的HLA限制。重要的是，这两个组成部分通过一个“核心”部分进行多聚化，该部分可以是连接序列、免疫球蛋白的Fc区域或载体蛋白，如白蛋白。采用这种方法，到目前为止已经开发了100多种不同的结构。 为了阐明双特异性抗体的特异性和反应性，在图2中总结了两种重要的反应性。非靶向反应主要指的是产生的双特异性抗体本身对无关抗原的交叉反应，但对于一些类型的双特异性抗体，也可能考虑可能的自我激活。Catumaxomab（EpCAM x CD3）是首个获准用于治疗由实体瘤引起的恶性腹水的双特异性抗体。它具有两个可变区域分别结合EpCAM和CD3，以及一个野生型Fc区域（图1b）。不幸的是，在临床试验中，静脉注射catumaxomab引起了暴发性肝炎。随后的免疫组化分析表明，肝脏中的Kupfer细胞和T细胞可能通过野生型Fc和CD3在没有EpCAM阳性靶细胞的情况下相互交互，导致自我激活。因此，在最近的双特异性抗体中，通常使用突变型或IgG4型Fc区域，这些区域不能结合表达Fc受体的细胞，以避免由于免疫细胞的自相残杀而引起的不必要的毒性。同时，也需要仔细考虑靶向反应（图2）。肿瘤和正常细胞/组织之间在靶抗原表达水平上的明显差异对于最小化靶向/非肿瘤反应很重要。此外，双特异性抗体对肿瘤细胞的靶向反应增强将导致严重的CRS。当靶抗原在肿瘤细胞上高度表达和/或患者体内仍有高肿瘤负担时，应该小心，并可能需要使用tocilizumab和皮质类固醇进行CRS管理。 图2 由双特异性抗体诱导的靶向和非靶向反应。a 非靶向反应可能是两种类型之一。如果双特异性抗体包含野生型Fc区域，可能在没有肿瘤细胞的情况下在人类T细胞和NK细胞之间产生人工免疫突触，导致自我激活。b 如果双特异性抗体与正常细胞表达的不相关抗原发生交叉反应，可能会发生不想要的T细胞对正常细胞的反应。c 当正常细胞表达目标抗原时，双特异性抗体可能诱导不想要的靶向/肿瘤反应。这种靶向/肿瘤反应的程度将由肿瘤细胞和正常细胞之间目标抗原表达的差异决定。d 强烈的靶向（对肿瘤）反应将导致T细胞产生的细胞因子数量增加。从这个角度来看，细胞因子释放综合征的管理需要仔细注意。注意黑色双特异性抗体的颜色从b到d表示Fc区域的突变，以避免招募表达Fc受体的免疫细胞。 3.双特异性抗体在临床试验中被批准并测试用于治疗骨髓瘤 针对骨髓瘤治疗的双特异性抗体主要针对B细胞成熟抗原（BCMA）。其他特异性针对G蛋白偶联受体家族C组5成员D（GPRC5D）、Fc受体同源5（FcRH5）和CD38。截至2023年底，三种双特异性抗体—teclistamab、elranatamab和talquetamab—已被食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗四线治疗后的三重难治性骨髓瘤，类似于CAR-T细胞疗法。尽管这些尚未在日本获得批准，但针对日本患者的临床试验已经取得了有希望的结果。表1总结了针对骨髓瘤的双特异性抗体，每个抗体的重要点如下所述。 3.1.AMG-420和pavurutamab（AMG-701） 在骨髓瘤双特异性抗体研究的初期，AMG-420是第一个被开发的。由于AMG-420是一种基于BiTE的模式，针对BCMA，需要持续给药以维持其血清浓度。一项为期4周的静脉注射1期临床试验显示，总体反应率达到31.0%，最多10个周期。Pavurutamab是一种双特异性抗体，具有突变的Fc区域以阻止与NK细胞的相互作用，实现了30.0-40.0%的反应率。不幸的是，这两种药物的临床试验现在已经停止。 3.2.Teclistamab（JNJ-64007957） Teclistamab是针对BCMA和CD3的双特异性抗体，基于DuoBody技术，是FDA批准用于治疗难治性骨髓瘤的第一种双特异性抗体。在1/2期临床试验中，165名三重难治性骨髓瘤患者接受了皮下注射的teclistamab。在平均14.1个月的随访期间，总体反应率达到63.0%，完全反应率为39.4%。CRS在72.1%的患者中观察到（3级；0.6%，4级；0%），中性粒细胞减少症（70.9%）、贫血（52.1%）和血小板减少症（40.0%）也发生了，表明需要管理这些不良事件。 3.3.Elranatamab（PF-06863135） Elranatamab是一种针对BCMA和CD3的人源化双特异性抗体，最近也被FDA批准用于难治性骨髓瘤。在一项1期临床试验中，88名患者接受了单药治疗（n=23，静脉注射；n=65，皮下注射），平均随访12.0个月，客观反应率达到64.0%，包括38.0%的患者完全反应或更好。CRS在87.3%的患者中发生，但重要的是没有超过3级。中性粒细胞减少症（74.5%）、贫血（67.3%）、淋巴细胞减少症（52.7%）和血小板减少症（50.9%）也被观察到。在另一项2期临床试验中，招募了123名尚未接受BCMA导向治疗的患者。这些患者每周接受一次皮下注射的elranatamab，然后在六个周期后每两周一次。客观反应率达到61.0%，35.0%的患者实现了完全反应或更好；此外，50名接受每两周治疗的应答者中有40名维持了6个月以上的反应。在15个月的随访点，反应持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为71.5%、50.9%和56.7%。观察到的不良事件包括CRS（57.7%；没有3级或4级）、中性粒细胞减少症（48.8%）、贫血（48.8%）、淋巴细胞减少症（26.8%）和血小板减少症（30.9%），但水平表明它们的耐受性。 3.4.Abbv-383（TNB-383B） Abbv-383是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在1期临床试验中，124名患者每3周接受一次静脉注射的Abb-383。在122名患者中，客观反应率达到57.0%，其中43.0%的患者有非常好的部分反应（VGPR）或更好。CRS在57.0%的患者中观察到（60mg剂量扩展队列中为71.0%），但超过3级的严重性很少见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（37.0%）、贫血（29.0%）、淋巴细胞减少症（15.0%）和血小板减少症（23.0%）。还在220名患者中进行了Abbv-383的进一步研究。 3.5.Alnuctamab（CC-93269） Alnuctamab是一种针对BCMA和CD3的2+1 T细胞引导者。在1期试验中，73名之前接受过3种以上治疗线的患者接受了皮下注射的alnuctamab。在平均7.4个月的随访期间，总体反应率达到54.0%，alnuctamab的生物利用度半衰期为14天。CRS在56.0%的患者中发生，但没有超过3级的情况。中性粒细胞减少症（55.0%）、贫血（47.0%）和血小板减少症（37.0%）也被观察到。 3.6.Linvoseltamab（REGN5458） Linvoseltamab是一种针对BCMA和CD3的双特异性抗体。在252名参加临床试验的患者中，73名被分配到1期，179名（n=104，50mg；n=75，200mg）被分配到2期。客观反应率分别为64.0%（200mg队列，包括1期研究中的12名患者）和50.0%（2期研究中的50mg队列），6个月反应持续的概率分别为89.0%（200mg）和85.0%（50mg）。治疗相关的不良事件包括CRS（37.0%，200mg；53.0%，50mg；>3级1.0-2.0%）、疲劳（32.0%，200mg；33.0%，50mg）、贫血（28.0%，200mg；40.0%，50mg）和感染（43.0%，200mg；59.0%，50mg）。 3.7.Talquetamab（JNJ-64407564） Talquetamab靶向骨髓瘤细胞上的GPRC5D和CD3，也已被FDA批准用于临床。进行了包括两个阶段（剂量递增阶段；剂量扩展阶段）的1期临床试验。在总共232名患者中，一部分接受了皮下注射的talquetamab（n=30，405μg/周；n=44，800μg/每2周），反应率分别为70.0%和64.0%，中位反应持续时间分别为10.2个月和7.8个月。除了血液学毒性外，CRS在两个组中分别观察到77.0%和80.0%，但超过3级的严重性非常罕见。所有患者中报告了中性粒细胞减少症（67.0%和36.0%）、贫血（60.0%和43.0%）、淋巴细胞减少症（40.0%和39.0%）和血小板减少症（37.0%和23.0%），但皮肤相关事件和味觉障碍被认为是与GPRC5D靶向相关的靶向/肿瘤不良事件。 3.8.Cevostamab（BFCR4350A） Cevostamab是一种针对FcRH5和CD3的双特异性抗体。在1期研究中，160名患者被纳入并每3周接受一次静脉注射的cevostamab。总体反应率分别为54.5%（160mg）和36.7%（90mg），平均随访6.1个月。作为常见的不良事件，CRS（80.0%）、中性粒细胞减少症（18.1%）和贫血（31.9%）被报告。重要的是，这项研究包括了已经接受过CAR-T细胞疗法、双特异性抗体和/或BCMA靶向治疗的患者。在他们中，总体反应率分别为44.4%（CAR-T细胞）、33.3%（双特异性抗体）、50.0%（抗体-药物偶联物）和36.4%（抗BCMA靶向剂）。因此，cevostamab单药治疗可以在T细胞重定向治疗后诱导抗骨髓瘤反应，这似乎主要针对BCMA。 4.新双特异性抗体的开发，用于包括骨髓瘤在内的恶性肿瘤治疗 除了上述提到的双特异性抗体外，已开发了新的模式以提高骨髓瘤和其他恶性肿瘤治疗效果。 4.1.共刺激双特异性抗体 激活人T细胞的双特异性抗体能够结合肿瘤细胞抗原和CD3分子。通过这种人工免疫突触，相对于未经激活的T细胞，中心/效应记忆T细胞更倾向于被激活以针对肿瘤细胞。已经生成了结合肿瘤抗原和共刺激分子（如CD28或4-1BB（肿瘤抗原×CD28，肿瘤抗原×4-1BB））的共刺激双特异性抗体，以有效刺激T细胞，允许向T细胞传递足够的次级信号以激活（图3）。此外，4-1BB的参与似乎也能激活针对肿瘤细胞的NK细胞。也有报道其他共刺激双特异性抗体，如CD40×4-1BB，这些可以诱导树突细胞成熟，从而成功激活和扩增T细胞。另一方面，有迹象表明，表达耗竭标记物的T细胞，如PD1，也可能由于PD1与肿瘤细胞上的PDL1之间的相互作用而无法充分激活。为了解决这个问题，已经开发了新的共刺激双特异性抗体，可以结合PDL1和CD28或4-1BB，将抑制信号转化为激活信号（图3）。这些模式尚未应用于骨髓瘤的治疗，但已在临床试验中测试了使用抗骨髓瘤药物与抗PD1或PDL1抗体联合治疗难治性骨髓瘤。未来，CD3靶向双特异性抗体与共刺激双特异性抗体的组合可能能够进一步提高难治性骨髓瘤和其他恶性肿瘤患者的临床结果。 图3 共刺激双特异性抗体。一种特异性针对肿瘤抗原和CD28或4-1BB的双特异性抗体能够产生人工次级免疫突触，模仿生理共刺激信号，充分激活针对肿瘤细胞的人类T细胞。此外，针对PDL1和共刺激分子（CD28或4-1BB）的双特异性抗体可以通过不仅转换正向共刺激信号，还阻断PD1-PDL1轴来调节PDL1的抑制信号。图示为基于BiTE的共刺激双特异性模式示例。BsAb：双特异性抗体。 4.2.桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE） 最近的双特异性抗体被设计为选择性激活人T细胞，以避免在不针对肿瘤细胞的情况下T细胞和NK细胞之间的不希望的自我激活。换句话说，它们失去了诱导抗体依赖性细胞毒性（ADCC）的潜力，同时获得了强大的T细胞反应性。此外，由于它们通常针对肿瘤细胞和骨髓瘤细胞表达的单一抗原，表达低水平目标抗原的肿瘤能够逃逸和生长。为了克服这些与双特异性抗体相关的障碍，已经报告了一种称为桥接BiTE（B-BiTE）的新概念。B-BiTE具有两个针对人免疫球蛋白G和人CD3的Fc区域的scFvs（图4a），因此无法直接诱导抗骨髓瘤效应。然而，如果在给药前将一系列临床可用的单抗与B-BiTE结合，带有B-BiTE的武装单抗（mAb/B-BiTE复合物）可以基于额外的人T细胞反应性和保留的人NK细胞反应性，诱导“双重淋巴细胞激活”（图4b，c）。此外，可以通过使用现有的单抗轻松快速地产生一系列mAb/B-BiTE复合物，这表明通过使用两种或更多不同的mAb/B-BiTE复合物进行顺序治疗，可能可以实现深入和持久的抗骨髓瘤反应。 图4 桥接双特异性T细胞引导者（B-BiTE）。a B-BiTE的概念。B-BiTE是BiTE技术的一种模式，其中两个scFvs与人类IgG Fc和人类CD3ε结合，并与一个连接序列融合。b 通过B-BiTE与针对肿瘤抗原的人类IgG的Fc区域结合，可以轻松生成新的双特异性抗体，即mAb/B-BiTE复合物。c 通过mAb/B-BiTE复合物介导的人类T细胞和NK细胞的双重淋巴细胞激活，可以诱导增强的抗骨髓瘤效应。 小林等人详细研究了B-BiTE的特性。首先，他们确认B-BiTE可以与单抗结合，而不会中断NK细胞对目标细胞的激活。接下来，使用daratumumab和elotuzumab治疗骨髓瘤，在没有针对CD38和SLAMF7的临床可用双特异性抗体的情况下，他们成功地产生了daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物。这些基于B-BiTE的新型双特异性抗体在保留NK细胞反应性的同时成功地诱导了T细胞反应性，与单独使用单抗相比，在体外和体内都增强了抗骨髓瘤效应。mAb/B-BiTE复合物可能在体内稳定约72小时，表明长期激活T细胞似乎没有被观察到。此外，图2中总结的不希望的非目标反应对mAb/B-BiTE复合物没有观察到，而目标/肿瘤反应性，包括由daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE复合物介导的免疫细胞的兄弟相残反应，被认为可能可以忽略不计。在mAb/B-BiTE复合物存在的情况下，NK细胞反应确实加强了骨髓瘤细胞的目标T细胞反应，但并没有增加T细胞激活引起的炎症细胞因子水平。最后，使用daratumumab/B-BiTE和elotuzumab/B-BiTE的顺序治疗似乎克服了骨髓瘤的抗原异质性，并确实在与没有B-BiTE的两种单抗和单独的mAb/B-BiTE相比，诱导了足够和持久的抗骨髓瘤效应。另一方面，应该谨慎考虑B-BiTE在体内偶然与自身反应性免疫球蛋白和/或副蛋白偶联的可能性，因为这些意想不到的mAb/B-BiTE复合物可能会引起自身免疫性疾病。需要进一步分析，这种模式有潜力成为难治性骨髓瘤和其他血液恶性肿瘤的一种新的免疫治疗形式。 4.3.其他双特异性和三特异性抗体以及NK细胞引导者 ISB1342是一种靶向CD38和CD3的双特异性抗体，已经开发出来。它对CD38的结合亲和力很高，而对CD3分子的结合亲和力则适当调节，以避免因强烈T细胞激活而导致的严重CRS 。由于ISB1342可以结合到daratumumab不同的CD38部分，因此可能可以使用ISB1342与daratumumab的顺序和联合疗法。临床前结果表明，ISB1342在体外和体内都诱导了成功的抗骨髓瘤效应，因此目前正在进行1期临床试验。 为了绕过骨髓瘤细胞的逃逸并克服它们的异质性，已经开发并测试了双重靶向CAR-T细胞。例如，已经报道了BCMA x CD19、BCMA x CD38、BCMA x SLAMF7和BCMA x GPRC5D双重靶向CAR-T细胞。相比之下，为了通过一种模态同时结合CD3的两种不同抗原来特异性针对骨髓瘤细胞，需要设计三特异性抗体。例如，已经报道了BCMA x CD38 x CD3靶向的三特异性抗体ISB2001，并且现在计划为患有难治性骨髓瘤的患者进行1期临床试验。有趣的是，已经合成了一种能够结合CD38、CD3和CD28的三特异性抗体。这种模态通过同时传递共刺激信号，充分激活了人T细胞，结果在体内模型中减少了调节性T细胞并诱导了成功的抗骨髓瘤反应。因此，目前正在进行1期研究以测试这种方法的有效性。 还为骨髓瘤治疗开发了一种可以结合肿瘤细胞和NK细胞的NK细胞引导者。AFM26是一种基于TandAb的四价模态，靶向BCMA和CD16a，RO7297089也是BCMA和CD16a的双特异性。这些模态诱导了对骨髓瘤细胞的细胞毒性，但使用RO7297089a的1期试验似乎与BCMA的T细胞引导者相比显示出不充分的结果。 5.将双特异性抗体与其他治疗方式结合用于骨髓瘤治疗 如上所述，现在推荐在包括抗CD38单抗、IMiDs和PIs在内的4种先前治疗后，对难治性骨髓瘤患者使用双特异性抗体。为了改善临床结果，正在进行一系列临床试验，研究使用双特异性抗体与单抗、IMiDs和PIs的联合疗法（表2）。重要的是，由于双特异性抗体和CAR-T细胞都可以在骨髓瘤治疗的相似时间点使用，本段讨论了应该先使用哪种模态，以及如何使用这些药物以最大化治疗效果。 5.1.与双特异性抗体的联合疗法 如表2所示，已经设计了使用teclistamab（MajesTEC）、elranatamab（MagnetisMM）、linvoseltamab（LINKER-MM）、talquetamab（MonumenTAL/TRIMM）和cevostamab（CAMMA）的临床试验。其中，已经测试了与daratumumab、isatuximab、IMiDs（lenalidomide、pomalidomide）、PIs（bortezomib、carfilzomib）和类固醇（dexamethasone）的双特异性抗体联合疗法。基本上，通常使用daratumumab，可能是为了通过双特异性抗体在试验中缺乏的补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）活性来增强其抗骨髓瘤效应。伽马分泌酶抑制剂可能有助于抑制骨髓瘤细胞中BCMA抗原的脱落。此外，daratumumab可能消除CD38阳性的调节性T细胞，从而增加T细胞数量及其细胞毒性。环磷酰胺也可能能够与双特异性抗体联合减少高肿瘤负荷患者的调节性T细胞数量。有趣的是，已经在RedirecTT-1试验中研究了两种不同的双特异性抗体—teclistamab和talquetamab的组合。在63名患者中，所有剂量的总体反应率为84.0%，推荐的2期剂量（RP2D）为92.0%。更多细节将在未来公布。 5.2.双特异性抗体和CAR-T细胞疗法：应该先开始哪个？ 基本上，如果可用，双特异性抗体（与上述其他模态联合）简单地应用于不适合CAR-T细胞的患者。然而，在既适合双特异性抗体又适合CAR-T细胞的患者中，可能需要仔细考虑。已经分析了先前接触过BCMA靶向双特异性抗体的骨髓瘤患者使用CAR-T细胞的顺序疗法。在这项研究中，7名患者对BCMA靶向双特异性抗体治疗有抗性，接受ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）治疗的患者的总体反应率为57.1%（4名患者），平均反应持续时间为8.2个月。另一项研究发现，在19名先前接受过双特异性抗体治疗的患者中，有16名在T细胞重定向治疗后达到了84.0%的总体反应率（n=10，双特异性抗体；n=9，CAR-T），这些患者的中位PFS为28.9个月。重要的是，82.0%的患者先前接受过GPRC5D x CD3双特异性抗体治疗，只有18.0%的患者接触过BCMA x CD3双特异性抗体，表明切换T细胞重定向疗法的目标抗原可能有效。 为了将临床上可用的CAR-T细胞疗法应用于骨髓瘤患者，需要收集自体外周血单核细胞（PBMCs）以产生CAR-T细胞。患者的T细胞适应性，代表T细胞的主要功能之一，主要由未经激活、记忆和终末分化的T细胞比例决定，可能会影响CAR-T细胞生产的成功。实际上，表现出未经激活/中心记忆T细胞特征的CAR-T细胞在给药后似乎会在体内诱导长期抗肿瘤效应。另一方面，用双特异性抗体重定向的T细胞会通过激活进一步分化，导致耗尽的T细胞数量增加，这些细胞可能不是CAR-T细胞的适当资源。 尽管需要进一步分析，但如果患者不是虚弱的，他们的疾病状况由于染色体异常和疾病进展而构成高风险，并且他们适合CAR-T细胞疗法，那么在双特异性抗体给药之前尽早收集PBMCs可能更好。在等待CAR-T细胞制造的同时，通常需要对接受白细胞分离术的患者进行调理，以减少骨髓瘤细胞的负担。在这些患者中，除了其他模态（单抗、IMiDs和/或PIs）之外的双特异性抗体作为过渡疗法来抑制骨髓瘤细胞生长是有希望的。最近的分析表明，体内效应CD8+ T细胞的克隆扩增对于实现足够的抗骨髓瘤反应很重要，耗尽的CD8+ T细胞的丰度可能与BCMA x CD3双特异性抗体治疗后的不良临床反应相关。由于双特异性抗体的治疗间隔可以重新激活人类T细胞，因此需要考虑适当的治疗持续时间，以避免体内T细胞耗竭。因此，这些结果表明，在更早的治疗线上应用双特异性抗体也更好，以最大限度地发挥它们的抗骨髓瘤效应。双特异性抗体对CAR-T细胞疗法靶向相同或不同抗原治疗后的骨髓瘤的疗效需要进一步评估。Cevostamab在CAR-T细胞疗法后可以发挥作用。目前正在进行2期临床研究，以阐明使用BCMA CAR-T细胞疗法后序贯治疗cevostamab能否实现无最小残留疾病（MRD）的抗骨髓瘤反应。 值得注意的是，同种异体T细胞、诱导多能干细胞（iPS）分化的T细胞和/或NK细胞可以作为下一代资源，用于制造CAR-T细胞和CAR-NK细胞，作为现成的产品。人类NK细胞可以从脐带血中收集，可能具有作为“通用”和“多才多艺”的细胞资源的潜力，因为它们不仅可以诱导ADCC反应，而且在将CD3和T细胞受体一起转导到NK细胞时，还可以诱导人工T细胞反应。一旦这些第三方衍生的新鲜CAR表达细胞在临床上可用，双特异性抗体的使用将发生巨大变化，从而进一步提高难治性骨髓瘤的治疗。 6.管理与双特异性抗体治疗相关的不良事件 图2展示了上一节讨论的可能的非目标反应和不希望的靶向反应。这里总结了一些重要的与双特异性抗体临床使用相关的不良事件。CRS和ICANS在双特异性抗体剂量递增时大多被观察到，但与CAR-T细胞相比，3级以上的严重程度通常很少见。这些事件可能与高肿瘤负担和更高剂量的双特异性抗体有关。因为ICANS通常由CRS先发生，其中发生发热、低血压和/或低氧血症，所以通常首先可以管理CRS。根据美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）共识分级指南，应给予tocilizumab和皮质类固醇。Anakinra是FDA批准的IL-1受体拮抗剂，也可以考虑使用，因为除了IL-6之外，IL-1信号也可以加剧CRS相关毒性。Dasatinib是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断人T细胞的Src/Lck信号。它可以可逆地抑制T细胞激活，因此可能允许调节T细胞对肿瘤的反应并最小化不良事件。 已经观察到一些血液学不良事件，如中性粒细胞减少症、贫血、淋巴细胞减少症、血小板减少症和低丙种球蛋白血症。也经历了超过3级的细胞减少症（大约10.0-60.0%的中性粒细胞减少症，15.0-50.0%的贫血，10.0-50.0%的淋巴细胞减少症，10.0-30.0%的血小板减少症）和低于400 mg/dL的低丙种球蛋白血症（70.0-90.0%）。应考虑对由于白细胞减少而可能发生的水痘-带状疱疹病毒和真菌感染（包括肺孢子虫）进行预防。还需要考虑对细菌感染和COVID-19的疫苗接种。对于超过3级的中性粒细胞减少症患者，建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但最好在间隔后给予，以避免加剧CRS。尚未阐明为什么即使谱系细胞不表达目标抗原，也会诱发细胞减少症，但已经讨论了由于细胞因子释放和浆细胞减少而引起的旁观者效应的可能性。 7.结论 我们总结了目前和新型的用于治疗骨髓瘤的双特异性抗体。应该仔细注意双特异性抗体引起的非目标/目标不良事件的可能性。同时，为了最大化T细胞重定向疗法，避免T细胞耗竭也很重要。在考虑难治性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的时机时，临床试验的结果和双特异性抗体作为现成模态的特点可能会进一步促进它们在未来的发展和应用，与其他抗骨髓瘤药物联合用于骨髓瘤。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。