CD33 x Tubulin

摘要：化学免疫疗法和细胞疗法是复发/难治性（R/R）淋巴瘤治疗的主要手段。这些治疗中出现的耐药性和常见毒性限制了它们在实现期望的响应率和持久缓解方面的作用。抗体-药物偶联物（ADC）是一种新型靶向疗法，已证明在治疗包括淋巴瘤在内的各种癌症中具有显著的疗效。迄今为止，已有三种ADC药物被批准用于不同类型的淋巴瘤，这标志着该领域取得了重大进展。在本文中，我们旨在回顾ADC的概念及其在淋巴瘤治疗中的应用，分析目前批准的药物，并讨论ADC开发正在进行的进展。 1.引言 淋巴瘤是一组来自不同类型淋巴细胞（B细胞、T细胞或自然杀伤（NK）细胞）在不同成熟阶段的克隆性增殖的恶性肿瘤。过去几十年来，不同类型淋巴瘤的发病率一直在增加。化学免疫疗法和细胞疗法仍然是不同亚型淋巴瘤常用的治疗手段。大多数化疗方案的治疗效果指数较窄，导致广泛的毒性。此外，耐药性的出现是最常见的原因之一，阻碍了它在复发和难治性（R/R）情况下的使用。针对表面抗原的单克隆抗体，如利妥昔单抗和奥比妥珠单抗，已经彻底改变了淋巴瘤的治疗。抗体-药物偶联物（ADCs）是一种高度靶向的药物，将针对特定表面抗原的单克隆抗体（mAb）与细胞毒素分子连接起来。毒素只传递给表达表面抗原的细胞，具有高度的肿瘤特异性和有限的系统暴露。美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了三种用于治疗淋巴瘤的ADC药物，分别是本妥昔单抗、波拉图单抗和洛卡图单抗。 在本文中，我们将回顾ADC的概念，重点关注它们的结构、工程和在淋巴瘤治疗中的作用。此外，我们将提供目前批准的ADC在这一设置中的综合分析，以及正在进行的进展的概述。这包括突出来自临床前和临床试验的有希望的结果，以及讨论下一代ADC开发的未来方向。 2.ADC的基本结构  ADC由抗体、药物（有效载荷或细胞毒素）和连接子组成。抗体结合恶性细胞表面表达的特定抗原。一旦结合，ADC被内化，细胞毒素有效载荷释放到细胞内，导致细胞周期终止和凋亡。在周围目标阴性细胞中也可以看到细胞毒性效应，当药物扩散到它们中并引起“旁观者杀伤”时，这是一种当有效载荷从被内化和降解的ADC释放或当药物释放到细胞外空间后从目标细胞释放时发生的细胞死亡。值得注意的是，为了获得更好的结果和更少的副作用，抗原和抗体之间的结合需要尽可能特异性。有效载荷的内化率、连接子的稳定性和相应抗体的选择是影响ADC在临床实践中使用的一些变量。 2.1. 单克隆抗体 选择合适的抗体是ADC工程中的关键步骤；它通常被设计为特异性结合癌细胞表面表达的目标抗原。理想的单克隆抗体应具有低免疫原性、低交叉反应性、长的血浆半衰期，以及对肿瘤细胞表面抗原的高结合亲和力。最常用的类别是免疫球蛋白G（IgG），更具体地说是IgG1亚型，因其血清稳定性。在ADC开发的早期阶段，主要使用小鼠来源的抗体。然而，这些抗体报告有很高的失败率，可能归因于它们缺乏临床效益，同时引起严重的免疫原性相关的不良效应。这些ADC也被人类抗小鼠抗体迅速清除，限制了它们的疗效。此外，这些早期ADC中使用的连接子在人体循环中不稳定，导致有效载荷过早释放，大大降低了效果并增加了毒性。自从出现显著降低免疫原性的人源化小鼠单克隆抗体以来，已经取代了小鼠抗体，导致更优化的设计，如2000年FDA批准的针对CD33阳性急性髓系白血病患者的首个ADC药物吉妥单抗奥佐米星。迄今为止，已有十四种ADC获得FDA市场批准，其中三种如前所述已获批准用于治疗淋巴瘤。其中，只有本妥昔单抗使用嵌合抗体。嵌合抗体是通过融合不同物种的域（例如，整个小鼠或兔的可变区与人类来源的恒定域）设计的。相比之下，人源化抗体含有嵌入人类来源的Fab区和恒定区的外来氨基酸段。因此，它们较少免疫原性，是更安全的选择。在全人抗体中，没有一部分是小鼠来源的，与人类化抗体相比，它们在免疫反应中的发生率更低；例如FDA批准的enfortumab vedotin。 2.2. 有效载荷 ADC的理想有效载荷应具有低免疫原性、长半衰期、小分子量、在抗体的水性环境中良好的溶解度、在循环和溶酶体中的高稳定性、体外亚纳摩尔半最大抑制浓度（IC-50）以及有助于与抗体结合的官能团，同时保持ADC的内化特性。每个抗体平均结合两到四个强效的细胞毒素分子。目前，ADC设计中最受欢迎的两类有效载荷是微管破坏剂和DNA靶向剂（图1）。 图1. 设计ADC时常用的十种不同有效载荷的分子结构 微管抑制剂可以根据它们的作用机制分为两大类。第一组包括微管稳定剂。这些药物通过抑制微管解聚和促进聚合来增强丝状体的稳定性，使丝状体功能降低。第二组由破坏微管的物质组成，阻止微管蛋白组装和成熟微管的发展。在ADC开发中使用和研究的主要微管抑制剂包括长春碱类、紫杉醇类、auristatins、美登素类、隐孔菌素、海葵素和圆盘菌素。auristatins如单甲基auristatin E (MMAE)通过阻止α-和β-微管蛋白单体聚合并触发凋亡来破坏微管并阻止细胞分裂。结合区域位于两个纵向排列的微管二聚体的β1-微管蛋白和α2-微管蛋白亚基之间。根据体外研究结果，auristatin-微管蛋白键合形成环状或螺旋形聚集体，改变微管的功能。长春碱类如长春新碱或长春碱，以及隐孔菌素和多拉斯他汀，诱导微管形成类似的弯曲结构构象。 在细胞周期的任何阶段，DNA损伤剂通过双链断裂、烷基化、插入和交联四种主要机制可以杀死癌细胞。最常用的DNA损伤有效载荷是卡利烯胺、二酮霉素、吡咯并苯并二氮杂环（PBD）、多柔比星和喜树碱类似物。针对BCL-2抑制剂、剪接体抑制剂和针对RNA聚合酶II的转录抑制剂等靶向药物是具有不同作用机制的额外有效载荷。 值得注意的是，根据FDA对15种含有PBD有效载荷的ADCs的肿瘤学分析，PBD有效载荷的毒性概况更高，这表明常见的不良事件包括可能的血管渗漏综合征、转氨酶升高、骨髓抑制、胃肠事件、代谢效应、肌肉骨骼事件、神经病变、呼吸困难和肾损伤，所有这些都源于PBD的非靶向输送；该分析表明，2013年至2017年间47%的PBD偶联ADCs的新药申请被中止。这些高效ADCs发生危及生命的毒性的更高发生率是一个限制。 目前减轻PBD毒性的机制包括药物-连接子组分的聚乙二醇化，这显著提高了ADC的耐受性。另一种机制是使用对氨基苄氧羰基（PABC）自毁间隔基，在连接臂-药物中；该间隔基具有稳定的二硫键，允许在细胞内快速释放自由有效载荷，从而实现更好的血浆稳定性和与可裂解连接臂相比提高的毒性。后一项研究认为，肽连接的和二硫键连接的PBD ADC在两种不同的淋巴瘤模型中提供了相似的疗效，并且二硫键连接的PBD ADC具有更好的安全性。第三种机制是通过减少PBD结构中的一个亚胺官能团进行化学修饰，从而将DNA交联的PBD二聚体转变为DNA烷基化代谢物，称为吲哚喹喔啉二聚体（IGN），这在小鼠肿瘤模型中实现了更有效的载荷释放，其中小鼠能够耐受更高剂量的IGN偶联ADC。 近期在有效载荷方面也取得了进展。主要的进展是免疫调节ADC，如干扰素基因刺激剂（STING）激动剂、Toll样受体（TLR）激动剂和使用蛋白酶体靶向嵌合体（PROTAC）策略的目标蛋白降解剂（TPD）。STING激动剂激活干扰素和其他细胞因子的产生，从而增强免疫和抗肿瘤反应。将STING激动剂作为有效载荷纳入ADC可以实现其向肿瘤目标的传递，具有更高的疗效和由于免疫激活导致的过度炎症反应而减少的毒性。STING激动剂的例子包括DMXAA、c-di-AMP、c-di-GMP、cGAMP、ADU-S100、MK-1454、SB11285、BMS-986301、E7766、MSA-1和MSA-2；它们主要在乳腺癌中被探索。TLR激动剂通过增强肿瘤微环境中抗原呈递细胞的抗原呈递，改善先天和适应性抗肿瘤免疫，从而促进更多细胞毒性T细胞的促进和活性。它们在局部癌症中发挥作用，例如，BCG（TLR2/4激动剂）用于膀胱非浸润性癌，AS04（TLR4激动剂）用于宫颈癌，以及咪喹莫特（TLR7激动剂）用于表皮基底细胞癌。目前，许多TLR激动剂正在作为ADC中的有效载荷在癌症免疫疗法中进行研究。一个例子是BDC-1001（TLR7/TLR8激动剂与抗HER2抗体偶联的ADC），在临床前模型中显示出有希望的结果。目前正在进行一项I/II期临床试验，该试验正在招募表达HER2的晚期实体瘤患者（NCT04278144）。PROTAC是一种催化作用于小剂量的催化剂，它通过泛素化介导的蛋白水解作用靶向特定的蛋白质。当PROTAC有效载荷与抗体偶联时，它会产生PROTAC催化行为和抗体的组织特异性的新型组合，具有更好的疗效和更少的限制。在表达HER2的细胞中存在成功的例子。这些在ADC设计中的微妙改进具有巨大的潜力，通过不断的研究可以为肿瘤学带来更好的结果，并为包括淋巴瘤在内的其他癌症类型的发展打开大门。 2.3. 化学连接臂 连接臂是成功开发ADC的最重要和最复杂的部分，因为它们形成了治疗和抗体之间的联系。它们的结合机制、稳定性和化学性质对于防止意外释放药物进入血流以及在癌细胞内吞后促进容易裂解至关重要，允许有效载荷仅在预期的地点释放。它们在确定ADC的药代动力学、药效学和治疗窗口方面至关重要。目前FDA批准的ADC使用两类连接臂，它们在有效载荷释放机制上有所不同：可裂解和不可裂解连接臂。最常用的四种可裂解连接臂是β-葡萄糖醛酸酶敏感连接臂、谷胱甘肽（GSH）敏感二硫键连接臂、卡他蛋白B敏感连接臂和腙连接臂。前面描述的旁观者效应，它影响肿瘤微环境中的正常细胞和没有或低目标表达的肿瘤细胞，更有可能发生在使用可裂解连接臂的ADC中。 不可裂解连接臂与可裂解连接臂相比，具有更好的血浆稳定性、较低的非目标毒性和抗蛋白水解降解的能力，因为它们与抗体的氨基酸残基具有不可还原的键。通常，不可裂解连接臂由硫醚或马来酰亚胺己酰基团形成。附着在由降解的抗体衍生的氨基酸残基上的不可裂解连接臂必须在ADC内化后，由细胞质和溶酶体蛋白酶完全分解抗体部分才能释放有效载荷。图2展示了一般的基本结构。 图2. ADC的一般基本结构。ADC由一个嵌合或人源化（免疫原性较低）的抗体组成，该抗体对淋巴瘤癌细胞表面表达的抗原具有强烈的结合活性。抗体应在循环中具有较高的半衰期，以便被输送到目标细胞表面。抗体与不同结构的有效载荷（主要是微管抑制剂或DNA相互作用）相连，这些是具有理想药物/抗体比例的高效药物。抗体与有效载荷之间的连接是通过可裂解或不可裂解的连接臂实现的，这些连接臂应具有精确的结合、在循环中的稳定性，并确保在目标处有效分配有效载荷。 3.FDA批准用于淋巴瘤的ADC  截至2023年，已有三种ADC获得了FDA对各种类型淋巴瘤的批准，分别是Brentuximab Vedotin（BV）、Polatuzumab Vedotin（PV）和Loncastuximab Tesirine（LT），如表1所示。 Brentuximab Vedotin（BV）由针对CD30的IgG1嵌合单克隆抗体“cAC10”和细胞毒素MMAE组成，它们通过一个稳定的连接臂（Cathepsin可裂解连接臂和对氨基苄基-羰基间隔基）结合在一起。嵌合单克隆抗体cAC10与CD30结合，随后通过内吞作用和随后与溶酶体的囊泡融合，在溶酶体中，溶酶体半胱氨酸蛋白酶裂解连接臂，释放MMAE直接进入癌细胞内，从而导致癌细胞毒性。抗体和MMAE之间的连接系统设计为在循环中稳定，由马来酰亚胺己酰基间隔基、蛋白酶敏感的二肽Val-Cit、自毁PABC基团以及二肽和药物之间的附加间隔基组成。后者具有自裂解的能力，并有助于卡他蛋白B进入其裂解序列。马来酰亚胺部分与抗体重链和轻链中的半胱氨酸残基的末端硫醇形成硫醚键，将连接臂连接到抗体。由蛋白酶裂解Cit-PABC酰胺键产生的不稳定PABC取代的MMAE中间体，通过自发的1,6-消除反应，产生自由的MMAE分子、CO2和对氨基苄基醇。值得注意的是，CD30在恶性淋巴瘤细胞上表达非常强，在正常组织上表达较少。与单独的抗体相比，BV可以使CD30+细胞系的生长停滞高达340倍。BV的结构和作用机制如图3所示。cHL的恶性Reed-Sternberg细胞以表达CD30为特征，CD30是肿瘤坏死因子超家族的成员，鉴于其对一小部分活化的B细胞、T细胞和嗜酸性粒细胞的表达限制，它代表了单克隆抗体治疗的理想靶点。BV在未经治疗的cHL患者和R/R疾病中表现出显著的活性，导致在这些情况下获得FDA批准。 图3. BV的结构和作用机制。它由一个针对淋巴瘤细胞上CD30抗原的单克隆抗体组成。结合后，整个ADC-抗原复合物被细胞内运输到溶酶体，在那里释放MMAE（有效载荷），干扰细胞核中的微管结构，导致细胞周期停滞和凋亡。 ECHELON-1 III期试验将1334名未经治疗的III期或IV期cHL患者随机分配接受BV-AVD（Brentuximab Vedotin、Adriamycin、Vinblastine、Dacarbazine）或ABVD（Adriamycin、Bleomycin、Vinblastine、Dacarbazine）。试验显示BV-AVD组的2年修正无进展生存期（PFS）为82%，而ABVD组为77%，风险比（HR）为0.77，6年总生存期（OS）分别为93.9%和89.4%，HR为0.59。基于ECHELON-1的结果，FDA批准BV与化疗联合用于成人未经治疗的III期或IV期cHL的治疗。最近，SWOG S1826试验被开发出来，比较BV-AVD与N-AVD（Nivolumab、Adriamycin、Vinblastine、Dacarbazine）对儿童和成人新诊断的晚期cHL（III期或IV期）患者的疗效。S1826研究表明，Nivo-AVD的1年PFS（94%）优于BV-AVD（86%），HR为0.48，并且两组的不良事件（AE）概况相当，因此它目前是未经治疗的cHL的一线治疗的首选方案。 尽管年轻患者更容易耐受多药化疗方案，但由于多种因素，包括合并症、身体状况差、无法耐受全剂量化疗以及治疗相关AEs增加，老年cHL人群的治疗结果较差。一项多中心II期研究评估了60岁及以上患者的序贯BV方案，随后进行AVD化疗，并在随后进行BV维持治疗。研究报告了84%的2年PFS率和93%的2年OS率。这种序贯方法提高了这一脆弱人群中cHL的治愈率，是新诊断cHL老年人的首选方案。 在R/R cHL环境中，BV最初在自体造血干细胞移植（ASCT）失败的患者中进行了研究。BV单药治疗显示总响应率（ORR）为75%，完全缓解（CR）为34%，中位无进展生存期（mPFS）为5.6个月。值得注意的是，CR患者的中位持续响应时间（mDOR）为20.5个月。这些结果导致BV首次获得FDA批准，用于治疗ASCT失败或至少两个先前的多药化疗方案失败的cHL患者。随后，AETHERA III期试验包括了接受过ASCT并具有以下不利风险之一的cHL复发难治性疾病患者，例如原发性难治性HL、初次缓解<12个月的复发HL，或一线治疗后复发时的结外受累。AETHERA研究表明，ASCT后早期巩固使用BV将mPFS提高到42.9个月，而对照组为24.1个月，HR为0.57。基于AETHERA试验，FDA随后扩大了BV的批准范围，用于治疗ASCT巩固后有高复发或进展风险的cHL患者。 除了前述的FDA批准外，BV还根据CheckMate 744 II期研究的结果，被国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐与Nivolumab联合用于复发或难治性cHL患者的二线或后续治疗。该研究评估了涉及Nivolumab加BV，随后对次优反应患者使用BV加Bendamustine的风险分层响应适应方法。CheckMate 744研究表明，59%接受BV和Nivolumab治疗的患者，以及94%随后接受BV和Bendamustine治疗的患者，实现了完全分子反应（CMR）。这些结果明显优于历史上60至70%的CMR率，为R/R环境中的更高治愈率奠定了基础。 正在进行的BV在cHL的试验如图2所示。 BV在CD30阳性T细胞淋巴瘤中的作用 系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）中CD30的普遍表达，以及在外周T细胞淋巴瘤-未另行指明（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）和成人T细胞白血病或淋巴瘤（ATLL）等亚型中的高表达，为在T细胞淋巴瘤中靶向CD30提供了强有力的理由。 一项针对至少一种联合化疗方案失败后的R/R ALCL患者的II期研究显示，86%的患者实现了客观反应，其中57%为CR，mDOR为12.6个月。这项研究的结果导致FDA批准BV用于R/R PTCL。ECHELON-2试验旨在比较BV与环磷酰胺、多柔比星和泼尼松（A+CHP）联合使用与标准CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）治疗未经治疗的CD30阳性PTCL患者的疗效和安全性。A+CHP显示出48.2个月的mPFS，与CHOP的20.8个月相比，具有可比的安全性概况。5年PFS分别为A+CHP的51.4%和CHOP的43%（HR 0.7），5年OS分别为A+CHP的70.1%和CHOP的61%（HR 0.72），两组之间的安全性概况相当。随后的亚组分析显示，S-ALCL主要从A+CHP中受益，而AITL和PTCL-NOS亚组的益处尚不明确。 除了PTCL，BV在皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中的作用也得到了探索。ALCANZA III期试验包括了接受过一线系统治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或表达CD30的蕈样真菌病（MF）的患者。在平均45.9个月的随访中，试验偏爱BV组，ORR为54.7%对12.5%，mPFS为16.7对3.5个月。同样，与医生选择相比，BV组的下一次治疗的中位时间显著更长（14.2对5.6个月；HR 0.27）。基于ALCANZA试验的结果，FDA批准BV用于治疗接受过先前系统治疗的pcALCL或表达CD30的MF患者。目前，BV正在许多早期阶段的试验中进行评估，这些试验包括在表2中。 波拉图珠单抗（PV）由一种抗CD79B的人源化IgG1单克隆抗体组成，通过一个可被蛋白酶裂解的马来酰亚胺己酰基-缬氨酸-PABC肽段连接臂与MMAE结合。一旦波拉图珠单抗与CD79b结合，它就会被内吞并通过内质网运输到溶酶体，在那里发生连接臂裂解，导致有效载荷释放到细胞内诱导凋亡。PV的结构和作用机制如图4所示。 图4. PV的结构和作用机制。PV由一个针对淋巴瘤细胞上的CD79b抗原的单克隆抗体组成。结合后，整个ADC-抗原复合物被内吞到内质体，并与溶酶体融合。然后连接臂被裂解以释放MMAE（有效载荷），这反过来导致细胞核中的有丝分裂停止和细胞死亡。 5.1. PV在弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的形式。虽然利妥昔单抗的加入显著提高了CHOP化疗的治愈率，但大约40-50%的患者最初反应后会出现难治性疾病或复发。 POLARIX是一项具有里程碑意义的III期研究，评估了PV加入R-CHP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松）在DLBCL一线治疗中的疗效，并与R-CHOP进行了比较。POLARIX证明了pola-R-CHP组2年PFS为76.7%对70.2%，（分层HR 0.73）。两组的整体安全性概况相似。值得注意的是，pola-R-CHP的益处在60岁以上的患者、国际预后指数（IPI）在3到5之间的患者以及具有活化B细胞样亚型的DLBCL患者中观察到。相反，在60岁或以下的患者、有大量疾病、较低IPI评分或滤泡中心B细胞样亚型的DLBCL患者中没有明显益处。基于POLARIX试验，pola-R-CHP是第一个在DLBCL一线治疗中证明比R-CHOP具有更好PFS的方案，并获得了FDA对先前未经治疗的DLBCL、未另行指明（NOS）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）或IPI评分为2或更高的患者的批准。 POLAR BEAR III期试验比较了mini-R-CHOP与pola-mini-R-CHP作为老年DLBCL患者的一线治疗。初步安全性数据显示，两种方案在老年人（69%在80至90岁之间）和脆弱人群中（16%脆弱，12%的ECOG表现状态为3）都是可耐受的，用波拉图珠单抗替代长春新碱并没有导致3到4级血液学毒性或神经病变的发生率更高。值得注意的是，pola-mini-R-CHP组的胃肠道不良事件频率更高（31%对16%）。基于POLARIX试验的结果，人们倾向于假设pola-mini-R-CHP可能显示出比mini-R-CHOP更好的PFS。因此，这项研究的结果备受期待。 在R/R DLBCL环境中，评估PV安全性和有效性的第一项试验是Ib/II期试验，该试验比较了PV与利妥昔单抗（R）和苯达莫司汀（B）联合使用与单独BR对不适合移植的R/R DLBCL的疗效。pola-BR组显示更高的CR（40%对17.5%），更长的mPFS（9.5对3.7个月，HR 0.36），以及更高的mOS（12.4对4.7个月，HR 0.42）。然而，它导致了更高比例的3到4级中性粒细胞减少症（46.2%对33.3%）、贫血（28.2%对17.9%）和血小板减少症（41%对23.1%），尽管3到4级感染的发生率相似（23.1%对20.5%）。与PV相关的周围神经病变在43.6%的患者中观察到，但大多数是1到2级并解决了。这项试验导致了2019年6月pola-BR的初步批准及其在这种情况下的广泛使用。 波拉图珠单抗的另一个有希望的组合在Ib/II期试验中得到证明，该试验结合了Mosunetuzumab，一种针对CD20和CD3的人源化IgG1双特异性抗体，在R/R DLBCL、HGBCL、转化的FL或3b级FL中。在平均23.9个月的随访中，59.2%的患者对波拉图珠单抗加Mosunetuzumab有反应，45.9%的患者达到了CR。mPFS为11.4个月，mOS为23.3个月。这种方案被良好耐受，最常见的AE是25%患者的中性粒细胞减少症。总的来说，这些结果表明波拉图珠单抗和Mosunetuzumab的组合可以在不适合移植的R/R LBCL中带来具有临床意义的反应和有利的安全性概况。 5.2. PV在其他B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）中的应用 除了DLBCL，包括PV的联合疗法也在惰性B-NHL中进行了探索。在Ib/II期试验中，评估了波拉图珠单抗、奥比妥珠单抗（G）和来普尼（Len）联合治疗R/R FL的安全性和有效性。在平均27个月的随访后，结果显示ORR为76%，CR率高达63%，尽管没有达到预先设定的活性阈值。在平均43.3个月的随访后，mPFS和mOS尚未达到，而4年的里程碑PFS为53%。这些结果与R/R FL的现有标准化疗选择相当，并支持在FL中进一步研究Pola-G-Len方案。 PV的疗效也在套细胞淋巴瘤（MCL）中进行了研究。在一项针对R/R MCL的II期研究中，PV与Mosunetuzumab联合用于先前接受过两线或以上治疗的患者，包括布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi），并显示出75%的高ORR和70%的CR。然而，需要更多的结果数据来评估其在MCL中的作用，对于对化疗免疫疗法和BTKi耐药的患者迫切需要新的方案。 6.隆卡图珠单抗  CD19是一种在B细胞分化的最早阶段直到浆细胞发育过程中表达的表面糖蛋白。除了正常的B细胞，CD19也在大多数B细胞淋巴瘤中表达。与CD20相比，CD19表现出更均匀的表达，并在抗CD20靶向治疗后的小部分CD20阴性肿瘤中保留，使其成为免疫疗法和联合疗法的选择性靶点。隆卡图珠单抗（LT，ADCT-402）是一种ADC，由一种人源化抗CD19单克隆抗体组成，通过一个可被卡他蛋白裂解的连接臂与高度细胞毒性的DNA小沟交叉链接吲哚喹喔啉二聚体毒素（PBD二聚体）结合。由于其快速的内吞动力学、运输到溶酶体和在循环中的稳定性，LT是针对CD19最有效的ADC。LT的结构和作用机制如图5所示。 图5. LT的结构和作用机制。LT由单克隆抗体Loncastuximab通过可裂解连接臂(统称为Tesirine)与PBD二聚体(有效载荷)相连。该抗体与淋巴瘤细胞上的CD19抗原结合，之后整个复合物被内吞并合并到溶酶体中。接着，PBD被释放到细胞质中，它移动到细胞核，在那里发生DNA交叉链接，导致细胞死亡。 6.1. LT在弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用 LT在人体I期研究中显示出对R/R NHL具有临床意义的活性，这导致了LOTIS-2研究，该研究评估了其在R/R DLBCL中的疗效。LT显示出48.3%的ORR，其中50%的应答者达到了CR。虽然mPFS为4.9个月，但达到CR者的mDOR为13.4个月。它展示了通常被良好耐受的安全概况，中性粒细胞减少症是最常见的3级AE（26%），其次是血小板减少症（18%）和γ-谷氨酰转移酶升高（17%）。显著的抗肿瘤活性、持久的反应和可接受的安全概况导致了2021年FDA批准用于治疗经过两线或以上系统治疗后的R/R大B细胞淋巴瘤。批准包括那些有DLBCL NOS、由低级别淋巴瘤引起的DLBCL和HGBL。 在具有里程碑意义的LOTIS-2研究之后，LT与其他靶向疗法的组合，如LOTIS-3中的ibrutinib和LOTIS-5中的单克隆抗CD20抗体rituximab对R-GemOX（利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂）进行了评估，但目前尚不清楚这些组合是否会进入临床应用（表2）。 6.2. LT在滤泡性淋巴瘤中的应用 LT在复发/难治性非霍奇金淋巴瘤(R/R NHL)的I期研究中进行了评估，其中在滤泡性淋巴瘤(FL)中显示了78.6%的客观反应率(ORR)。在2023年美国血液学会(ASH)会议上，最近展示了将LT与利妥昔单抗联合应用于R/R FL的II期试验的非常鼓舞人心的结果。该试验显示了95.2%的客观反应率，其中包括66.7%的完全缓解(CR)和28.6%的部分缓解(PR)的比率。 7.其他正在研究、开发和评估用于治疗淋巴瘤的抗体药物偶联物  7.1 针对CD19的抗体药物偶联物  7.1.1 科尔图珠单抗拉伐坦辛  科尔图珠单抗拉伐坦辛（SAR3419）是一种IgG1抗体（huB4），通过二硫键交联剂SPDB与细胞毒素药物DM4相连，靶向CD19。CD19是一种在血液形成分化过程中的B淋巴细胞系高度表达的蛋白，从早期B细胞到成熟B细胞，并在大多数B细胞恶性肿瘤中保持表达。两项II期试验已经研究了科尔图珠单抗拉伐坦辛作为单药或联合用药的使用。一项正在进行的试验正在检查其在R/R DLBCL患者中单药治疗的使用，初步数据显示ORR为44%；然而，mPFS、mOS和DOR尚未得出。它具有可接受的安全性概况，药物在41名患者中有4名因不良事件而中断。另一项试验检查了科尔图珠单抗拉伐坦辛与利妥昔单抗联合用于DLBCL患者，显示出ORR为31.1%，在复发疾病患者中疗效最高（ORR 58.3%），与难治疾病（ORR 43%）或一线治疗（ORR 15.4%）形成对比。总体而言，它显示出mPFS为3.9个月，mOS为9个月，DOR为8.6个月。 7.1.2 德尼珠单抗马佛多汀 德尼珠单抗马佛多汀（SGN-19A或SGN-CD19A）是另一种针对CD19的ADC。它是一种抗体（hBU12-491），通过不可裂解的马来酰亚胺己酰基连接臂与MMAF偶联。一项主要纳入了B-ALL患者（n = 59）的I期试验，以及侵袭性B细胞淋巴瘤（n = 6）和伯基特白血病/淋巴瘤（n = 6），显示DOR为27个月。每3周给药一次，在B-ALL中显示CRc（CR+CRi+CRp）为35%。在六名伯基特白血病/淋巴瘤患者和六名B-LBL患者中，每组只有一名达到CR。最常见的AEs是发热（54%）和恶心（52%）。另一项主要纳入了R/R DLBCL（n = 53），以及MCL（n = 5）和FL（n = 3）的I期试验，与前一次试验相比，在DLBCL中显示出略高的活性，ORR为33%，CR为22%，复发病例的DOR为39周，难治病例为41周。最常见的AEs与眼睛相关：视力模糊（65%）和干眼（52%）。德尼珠单抗马佛多汀在两项II期试验中进一步与化疗联合研究，一项将其与RICE化疗联合用于R/R DLBCL或3B级FL，与单独RICE进行比较，而另一项研究了其与R-CHOP或R-CHP联合对照R-CHOP单独作为DLBCL或3B级FL的一线治疗；然而，这两项试验都被赞助商终止。 7.2 针对CD22的抗体药物偶联物 7.2.1 伊诺珠单抗奥佐加霉素 CD22是一种135 kDa的I型跨膜糖蛋白，是一种在未成熟和成熟B细胞上表达的B细胞系特异性蛋白。它在B细胞恶性肿瘤包括大多数淋巴瘤和白血病中上调表达。目前有两种针对CD22的ADC正在淋巴瘤中进行研究。第一种是伊诺珠单抗奥佐加霉素（CMC-544），一种IgG4 kappa单克隆抗体，带有N-乙酰-γ-卡利奇霉素二甲基肼，一种卡利奇霉素的半合成衍生物，通过4'-乙酰苯氧基丁酸连接，于2017年8月获得FDA批准用于R/R B细胞ALL。一项I期试验研究了其在R/R B细胞NHL患者中的应用，显示79名入组患者的ORR为39%，在FL中为68%，在DLBCL中为15%。然而，DOR很短，DLBCL的mPFS为10.4个月，FL为49天。患者中有90%出现最常见的AE，即血小板减少。一项针对顽固性B细胞NHL（n = 81）的II期试验显示了类似的结果，ORR为67%，CR为31%，mPFS为12.7个月。 7.2.2 匹那珠单抗韦德汀 匹那珠单抗韦德汀（Pina，DCDT2980S，RG-7593）是一种抗CD22的单克隆IgG1抗体，通过可裂解的马来酰亚胺己酰基-缬氨酸-PABC连接臂与MMAF偶联。一项I期试验显示，与利妥昔单抗联合使用相比，作为单药治疗使用时显示出更高的疗效，DLBCL组的ORR分别为25%和17%。在慢性淋巴细胞性白血病(CLL)中未见客观反应。在II期试验ROMULUS中进一步检查了其与利妥昔单抗的联合使用，与R-pola相比，在DLBCL患者中显示出更优越的反应，但在FL患者中没有；DLBCL队列在R-Pina（n = 42）上显示ORR为60%，CR为26%，而R-Pola（n = 39）上为ORR 54%，CR 21%。在这项试验中，两者的AEs相当，R-pina组DLBCL队列的3-5级AEs为79%，R-Pola为77%。在FL队列中，AEs略低，R-Pina和R-Pola的3-4级AEs分别为62%和50%。 7.3 针对CD25的抗体药物偶联物 卡米达卢单抗特西林 CD25是一种I型跨膜蛋白，是白细胞介素-2受体α链，是一种在活化的B细胞、活化和调节性T细胞以及髓系前体上表达的蛋白，在包括淋巴瘤和白血病在内的各种肿瘤中过度表达。卡米达卢单抗特西林（ADCT-301，HuMax-TAC）是一种IgG1单克隆抗体，通过可被卡他蛋白裂解的缬氨酸-丙氨酸二肽连接臂与PBD二聚体弹头（SG3199）偶联。一项I期试验检查了其在R/R cHL（n = 133）和R/R NHL（n = 56）中的疗效，其中在cHL患者中显示出71%的优越ORR和42%的CR，与R/R NHL相比（ORR 38%和CR 9%）。3级及以上AEs包括GGT水平升高（15%）、皮疹（12%）和贫血（11%）。更重要的是，3.8%的患者出现了严重的神经系统事件，包括吉兰-巴雷综合征（GBS）/多神经根病变，27.4%的患者因不良反应而中断治疗。尽管研究报告的CR令人鼓舞，但FDA建议不要提交用于治疗R/R HL的批准文件，因此其未来仍不明朗。 7.4 针对CD37的抗体药物偶联物 纳拉图珠单抗艾美曲辛 CD37是一种参与细胞膜组织和共刺激信号的跨膜蛋白，主要在成熟B细胞上表达，在T细胞、巨噬细胞/单核细胞和粒细胞上表达较少。它在成熟的B细胞恶性肿瘤中高度表达，如CLL，在DLBCL中表达不一，CD37阳性范围从40%到90%的病例，而在急性淋巴细胞性白血病（ALL）和HL中低表达或缺失。纳拉图珠单抗艾美曲辛（IMGN529）是一种IgG1单克隆抗体，通过硫醚连接臂N-succinimidyl-4-(N-maleimidomethyl) cyclohexane-1-carboxylate (SMCC)与美登木素DM1偶联，靶向CD37。 纳拉图珠单抗艾美曲辛最初在R/R B细胞淋巴瘤的I期试验中研究，结果显示最小的效果，总有效率（ORR）为13%。然而，纳拉图珠单抗艾美曲辛与利妥昔单抗联合的II期试验结果显示，在DLBCL中ORR更高，达到44.7%，完全缓解（CR）为31.6%，在FL中的响应率略高，ORR为57%，CR为36%。在中位随访15个月和21.8个月时，DLBCL和FL亚组的中位持续缓解时间（mDOR）尚未达到。治疗总体上被良好耐受，如在FACT-Lym QoL的淋巴瘤子量表上平均提高了三点的生命质量（QoL）测量所示。总体而言，目前尚不清楚它是否会进入III期研究。 7.5 针对CD70的抗体药物偶联物 Vorsetuzumab Mafodotin CD70是一种共刺激分子，也是肿瘤坏死因子超家族的成员，它在抗原激活的B细胞、T细胞、NK细胞和成熟的树突状细胞上短暂表达。它在实体瘤和血液学恶性肿瘤中异常表达。Vorsetuzumab Mafodotin (SGN-75)是一种ADC，靶向CD70分子和微管毒素分子，连接到单甲基奥瑞斯他汀F（MMAF）。在R/R CD70+ NHL的I期试验中显示出不可接受的毒性，主要是血小板减少症。此外，SGN-CD70A是一种通过稳定、可被蛋白酶裂解的肽基连接臂与PBD二聚体偶联的工程半胱氨酸单克隆抗体（EC-mAb），靶向CD70。同样，它也与不可接受的毒性相关，并且只有适度的活性。 7.6 针对ROR1的抗体药物偶联物 7.6.1. Zilovertamab Vedotin ROR1是一种酪氨酸激酶跨膜受体，表达在未成熟的B淋巴细胞、内分泌腺和小肠上。它在血液学恶性肿瘤中高度表达，尤其是B细胞淋巴瘤。Zilovertamab Vedotin (MK 2140或VLS-101)是一种针对ROR1的人源化IgG1单克隆抗体，通过可被蛋白酶裂解的连接臂与MMAE偶联。在一项具有里程碑意义的I期试验中，Zilovertamab Vedotin在R/R MCL患者中显示出47%的ORR，CR为20%，在R/R DLBCL患者中ORR为60%。II期waveLINE-004研究，将Zilovertamab Vedotin作为R/R DLBCL的单药治疗，显示出略低的疗效，ORR为30%，有10%的患者实现了CR。最常见的3-4级AEs是中性粒细胞减少症（18%），其次是贫血（15%）。目前有额外的研究正在进行招募；一项是将Zilovertamab Vedotin与R-CHP联合用于DLBCL的前线治疗的II期试验，另一项是评估其与R-GemOX联合对照R-GemOX单独用于R/R DLBCL的II/III期研究。 7.6.2. Cirmtuzumab-ADC-7 另一种针对ROR1的ADC是Cirmtuzumab，一种针对ROR1的单克隆抗体，通过UC-961连接臂与MMAE偶联。在I/II期，Cirmtuzumab与ibrutinib联合用于R/R MCL或治疗未经验（TN）或R/R CLL的管理。在MCL队列中，Cirmtuzumab显示出80%的ORR，35%的患者实现了CR。值得注意的是，在中位随访14.9个月时，mPFS尚未达到。在CLL队列中，结果随着成熟仍然令人鼓舞，TN和R/R CLL患者的mPFS在中位随访14个月和7个月时也未达到。总体而言，该研究正在进行中，结果看起来很有希望。 7.7 临床前开发中的ADCs 7.7.1. 新型CD30靶向ADC：SGN-35C SGN-35C在组成上与BV相似，都是抗CD30抗体，但在连接臂上有所不同，它连接的是一种新型的喜树碱衍生的拓扑异构酶1抑制剂有效载荷。在CD30阳性ALCL和HL细胞系上进行的体外和体内研究，包括那些对BV有抗性的细胞系，显示出治疗诱导的细胞毒性。值得注意的是，这种效果扩展到了CD30阴性细胞，表明了旁观者效应。非人灵长类动物模型也证实了其安全性。下一步是人类临床试验，目前正在计划中。 7.7.2. CD19靶向ADC：IKS03 IKS03由一种针对CD19的人源化抗体组成，设计用于位点特异性结合PBD前药有效载荷。它通过生物结合激活，产生一种药物与抗体比率为2的偶联物。体外和体内研究已经证明了其在多种CD19阳性淋巴瘤细胞系中的有效细胞毒性，最值得注意的是在含有经常在R/R NHL中观察到的遗传异常的MCL和DLBCL异种移植模型中，如CCND1 t(11;14)易位和三重打击淋巴瘤，涉及BCL-2、BCL-6和c-MYC的基因重排。此外，与其他使用PBD前药的ADC相比，它展示了更低的非特异性有效载荷从偶联物中的释放率，包括LT。目前正在进行I期临床试验NCT05365659，以评估其在晚期B细胞NHL患者中的安全性。 7.7.3. CXCR5靶向ADC：VIP924 VIP924是一种首创的ADC，靶向CXCR5，由一种可被legumain裂解的连接臂和一种微管蛋白抑制剂（KSPi）有效载荷组成。CXCR5是一种趋化因子受体，在B细胞和T细胞来源的淋巴瘤上高度表达，并参与调节肿瘤细胞侵袭、生长和迁移的途径。一项体内研究比较了VIP924与PV和LT在MCL的人性化小鼠模型中的效果。结果表明VIP924在抑制肿瘤生长、提高存活率和耐受性方面的优势。值得注意的是，与LT不同，VIP924组的动物没有经历细胞减少症。这些有希望的结果支持在人类临床试验中进行进一步研究的需求。 8.ADCs的未来发展方向 最近在设计位点特异性ADCs、利用双特异性抗体以及修改可裂解连接臂方面取得了进展，以期使ADCs更有效、更高效，同时最小化毒性。一种新颖的偶联化学方法涉及位点特异性附着，其中一些技术利用抗体中的天然链间二硫键，而其他技术则需要生物工程将酶促偶联标签整合到抗体序列中。尽管在淋巴瘤中尚未探索，但位点特异性偶联已在实体恶性肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）中得到评估。其中一种应用是ThioMab技术，它涉及使用工程化半胱氨酸进行位点特异性偶联。使用这种技术生产的ADC包括抗MUC16 ADC，它由在曲妥珠单抗的轻链和重链的特定位置插入半胱氨酸残基组成，然后与MMAE上的硫醇基团结合。此外，pClick技术提供位点特异性偶联；然而，它使用天然抗体和近距离激活的交联剂，不涉及任何生物工程。ThioBridge技术包括一种可裂解的连接臂，也使用天然抗体，并由三碳桥接附着提供增强的稳定性。此外，最近创新的AJICAP第二代技术通过利用硫酯化学的选择性裂解反应，实现了无聚集挑战的位点特异性ADC的生产，并有望成为无需抗体工程的位点特异性ADC。最后，通过不同的方法（如糖基重塑、转谷氨酰胺酶或脂酸连接酶方法）对天然抗体进行无标签酶促修饰，作为推进ADC发展的潜在工具具有潜力。 一类有前景的ADCs由双价双特异性抗体组成，如在HER-2靶向ADC中所示。双特异性抗体靶向两个不重叠的表位，随后诱导受体聚集和内化。这类ADCs已在乳腺癌中显示出疗效，并且在临床前研究中检查了MET过表达肿瘤，提供了有效的细胞毒性。 关于连接臂的最新进展，工作集中在制造稳定以避免非目标有效载荷释放的连接臂，但也容易在目标部位裂解以有效传递。这导致制造具有pH和微环境依赖性裂解的连接臂，允许ADCs在细胞内释放有效载荷。 这些进展正处于开发或临床前阶段研究中，有望提高下一代ADCs在包括淋巴瘤在内的各种癌症中的治疗效果。 9.结论  ADCs是革新了霍奇金和非霍奇金淋巴瘤治疗的新方法。抗体、连接臂和有效载荷的进步将导致ADCs的进一步发展，对淋巴瘤具有更高的特异性和细胞毒性。虽然获得抗性将是一个限制因素，但与其他新型药物的联合疗法，如单克隆抗体、分子靶向疗法和双特异性抗体，将为新的突破性治疗铺平道路。我们迫切需要创新的I期研究，以更好地理解ADCs在不同疾病环境中的作用，因为我们的目标是提高淋巴恶性肿瘤的治愈率。

声明：因水平有限，错误不可避免，或有些信息非最及时，欢迎留言指出。本文仅作医疗健康相关药物介绍，非治疗方案推荐（若涉及）;本文不构成任何投资建议。 抗体-药物偶联物(ADC)领域见证了偶联技术、连接子化学和使用的有效载荷的多样化，超越了传统的微管蛋白抑制剂，包括新的作用机制。随着大量融资和收购，对ADC研究的投资继续增长。 此外，市场的地域扩张，特别是在中国，反映了全球对创新癌症疗法的推动，这从旨在将新型ADC带到临床的多次合作和许可协议中可以看出。以下是ADC领域的一些主要生物技术公司介绍。 艾伯维/ImmunoGen 艾伯维以101亿美元收购ImmunoGen的战略举措加强了公司在ADC癌症领域，特别是实体肿瘤领域的影响力。此次收购包括ImmunoGen用于铂类耐药卵巢癌的旗舰癌症疗法ELAHERE (mirvetuximab soravtansine-gynx)，表明艾伯维雄心勃勃，希望通过各种实体瘤和血液系统恶性肿瘤的潜在变革项目，扩大其肿瘤学产品线。ImmunoGen的产品组合，包括下一代adc，如用于卵巢癌的IMGN-151和用于罕见血癌的pivekimab sunirine，增强了艾伯维在肿瘤学领域的研究能力和产品供应。 此次收购不仅加速了艾伯维进入ADC市场的步伐，也是其在实体肿瘤治疗领域取得重大进展战略的关键一步。ELAHERE是首个在铂类耐药卵巢癌中显示出总生存获益的药物，其成功为艾伯维提供了一个在ADC领域领先的独特机会，并进一步开发创新的癌症治疗方法。 除了收购ImmunoGen，艾伯维的ADC管线还包括早期开发项目，如ABBV-400，一种用于实体瘤的c-Met(间充质上皮转化因子)ADC，以及两种抗sez6(癫痫相关的6同源)ADC, ABBV-011和ABBV-706，旨在解决各种癌症适应症。 Adcendo Adcendo成立于2017年，是哥本哈根大学和Rigshospitalet的分拆公司。这家位于哥本哈根的生物技术公司利用其科学创始人发现的新靶点uPARAP受体，开发旨在改善癌症治疗结果的ADC。 uPARAP受体，也被称为Endo180，在人体细胞外基质的管理中起着关键作用，特别是在胶原重塑中。它对组织修复和维持至关重要，但在癌症进展中也起着重要作用，因为它在几种癌症类型中过度表达。 Adcendo已与澳大利亚免疫肿瘤公司GlyTherix合作，推进靶向GPC-1(一种与多种实体瘤类型相关的蛋白)的ADC的开发。此次合作旨在利用GlyTherix的Miltuximab(一种领先的抗GPC -1单克隆抗体)，进一步推进Adcendo将创新治疗方案推向市场的使命。 最近，Adcendo与Duality Biologics达成了一项期权许可协议。该协议是Adcendo进一步发展其ADC产品线战略的一部分，该产品线专注于为各种类型的癌症创建疗法。此次合作旨在利用Duality Biologics的能力，潜在地增强Adcendo现有的ADC技术。这一合作关系反映了Adcendo正在努力探索ADC开发的新途径，旨在扩大其癌症治疗的范围和有效性。 Adcendo在2021年获得了5500万美元(5100万欧元)的A轮融资，并在2023年获得了3300万美元(3100万欧元)的额外融资，Adcendo处于有利地位，可以继续其在ADC领域的开创性工作。 AdcentrX Therapeutics AdcentrX正在建立一个创新ADC的内部管线，以解决当前该领域的限制和挑战。Adcentrx最近在A +轮融资中获得了3800万美元，后来又追加了1300万美元。此次融资继2021年的5000万美元A轮融资之后，标志着其ADC肿瘤学产品线的临床开发迈出了重要一步。 Adcentrx的主要候选产品ADRX-0706是一种针对Nectin-4的ADC, Nectin-4是一种在多种人类癌症中过度表达的细胞表面粘附蛋白。这种靶向策略是Adcentrx利用更稳定的连接器技术和利用“旁观者效应”更精确地向肿瘤输送有效载荷的方法的一部分，从而提高疗效，同时最大限度地减少副作用。该公司计划每年至少推进一个其他管线项目进入临床测试，这表明该项目正在开发中。ADRX-0706于2023年7月获得FDA新药研究申请批准。 除了ADRX-0706, Adcentrx正在研究肿瘤学适应证的第二种候选药物，以及另一种旨在治疗免疫学疾病的候选药物。该公司还于2022年2月与AvantGen达成了为期三年的合作伙伴关系，共同开发用于新型ADC的抗体，以扩大其产品线，并解决癌症和其他严重疾病患者的需求。 Alentis Therapeutics Alentis Therapeutics是一家临床阶段的生物技术公司，专门开发ADC治疗Claudin-1阳性的器官纤维化和癌症。该公司的研发管线专注于抗claudin -1抗体作为治疗CLDN1阳性肿瘤和器官纤维化的一种新型治疗方法。Alentis正在通过临床开发推进两种领先的单克隆抗体，并且也在研究下一代抗CLDN1疗法，包括ADC、双特异性抗体和T细胞衔接器。 Alentis因其创新工作而备受关注，其在2023年4月完成了1.05亿美元的C轮融资。这笔资金用于支持其主要研究产品ALE的2期和1期项目F02和ALE，分别开发了C04及其CLDN1平台。 Alentis在其ALE的首次人体1期临床研究中报告了多次递增剂量(MAD)部分的阳性背线结果。F02证实该药物具有良好的安全性、暴露性和靶向生物活性。此外，该公司已经启动了第一例ALE患者的2期试验。F02用于ANCA相关性血管炎伴急进性肾小球肾炎(RPGN)。本试验具有重要意义，因为它研究了该药物的安全性、耐受性，以及在已知导致快速肾衰竭的情况下，保留肾功能的可能性。Lixudebart靶向Claudin-1 (CLDN1)有可能阻止和逆转纤维化，标志着治疗严重肾脏疾病的新方法。 Araris Biotech Araris Biotech AG 在 ADC 领域取得了显著进展，最近来自 Samsung Ventures 的投资就是其中的亮点。这笔资金支持 Araris 的 ADC 管线的发展，该管线专注于癌症治疗，采用创新的连接技术，旨在简化开发和提高药物疗效。 该公司还成功筹集了 2400 万美元，以推进其 ADC 连接子技术，并将其 ADC候选药物（例如前景广阔的抗 CD79b）推向临床阶段。抗CD79b ADC 在临床前研究中显示出积极结果，显示出优于现有疗法的潜在优势。 在 2023 年 AACR 年会上，Araris 展示了使用其专有连接子技术创建的两种 ADC 的临床前数据。这些靶向抗 Nectin-4 和抗 HER2 的 ADC 与已批准的 ADC 相比，显示出优异的抗肿瘤活性和稳定性，这表明 Araris 的技术具有开发更有效、更安全、药物载量更低的 ADC 的潜力。 阿斯利康/第一三共 阿斯利康和第一三共在 ADC 领域开展了重要合作，专注于 DS-1062 的开发和商业化，DS-1062 是一种靶向 TROP2（滋养层细胞表面抗原 2）的 ADC。这项合作凸显了 DS-1062 利用第一三共专有的 DXd ADC 技术治疗多种肿瘤类型的潜力，包括非小细胞肺癌 （NSCLC） 和三阴性乳腺癌 （TNBC）。该合作伙伴关系使阿斯利康和第一三共能够分摊开发、商业化成本和利润，但日本除外，第一三共保留日本的独家权利。 此外，肺癌研究基金会 （LCRF） 宣布与第一三共和阿斯利康开展一项新的研究合作，旨在资助多达三项专注于 ADC 的研究资助，以改善肺癌患者的预后。该计划旨在探索 ADC 在肺癌治疗中的潜力，特别关注 HER2 导向和 TROP2 导向的 ADC，包括 DS-1062，以研究其作用机制、生物标志物和耐药机制。 此次战略合作是在他们在 HER2 定向 DXd ADC Enhertu 上的初步合作之后建立的。Enhertu 于 2022 年获得 FDA 批准，用于治疗携带特异性 HER2 突变的非小细胞肺癌 （NSCLC） 成人患者。该批准基于 DESTINY-Lung02 研究的结果，该研究表明 Enhertu 显着缩小了大多数患者的肿瘤，为特定肺癌患者提供了新的治疗选择。 第一三共的 ADC 产品线广泛，包括针对不同抗原和癌症的各种候选药物。最前沿的是治疗 EGFR 突变（表皮生长因子受体）NSCLC 的 patritumab deruxtecan （HER3-DXd） 和用于治疗 NSCLC 的 datopotamab deruxtecan （Dato-DXd）。 第一三共在 ESMO Asia 和 SABCS 等重要会议上展示了其 DXd ADC 产品组合的数据，展示了其肿瘤学产品组合的深度。这包括对 NSCLC 中具有可操作基因组改变的 datopotamab deruxtecan 和 HER2 突变 NSCLC 中的 ENHERTU 的研究，展示了第一三共正在进行的研究，以通过 ADC 推进癌症治疗。 两家公司都是 ADC 领域的关键参与者，阿斯利康利用合作来增强其肿瘤学产品线，而第一三共则专注于其专有的 DXd 技术，以开发有可能在癌症治疗中产生重大影响的 ADC。 BioNTech/DualityBio  BioNTech 与 Duality Biologics 合作，一直专注于开发针对癌症和自身免疫性疾病的 ADC 疗法。他们著名的 ADC 候选药物 BNT323/DB-1303 目前正在进行针对转移性乳腺癌患者的关键 3 期试验。该试验是基于早期 1/2 期研究的积极安全性和有效性数据启动的，这些数据表明具有有希望的抗肿瘤活性，尤其是在既往接受过大量治疗的 HER2 低乳腺癌患者中。观察到的客观缓解率和疾病控制率令人鼓舞，突出了 BNT323/DB-1303 改善晚期实体瘤患者预后的潜力。 此外，BNT323/DB-1303 已获得FDA的突破性疗法认定，用于治疗晚期子宫内膜癌。 此次合作有望加快这些创新疗法向全球患者提供，BioNTech 拥有除中国大陆、香港和澳门以外的全球商业权利，而 DualityBio 保留这些地区的权利。 百时美施贵宝 百时美施贵宝 （BMS） 通过旨在增强其肿瘤产品组合的战略合作，显著加强了其在 ADC 市场的地位。其中一个值得注意的合作伙伴关系是与 SystImmune，涉及 EGFRxHER3 双特异性ADC BL-B01D1 的联合开发和商业化，交易价值 84 亿美元。 在另一项战略举措中，BMS 与 Tubulis 达成了一项价值 10 亿美元的协议，利用 Tubulis 专有的 P5 偶联平台、一种用于半胱氨酸选择性偶联的新型化学试剂和“Tubutecan”有效载荷来开发针对实体瘤的 ADC。此次合作不仅涉及向 Tubulis 支付 2275 万美元的预付款，还包括潜在的开发、监管和商业里程碑付款，以及上市产品的特许权使用费。该联盟旨在为每个抗体靶点生成唯一匹配的 ADC，BMS 全权负责其后续开发、制造和商业化。 BMS 还以 1 亿美元的价格从 Orum Therapeutics 收购了一种 1 期血癌药物，从而扩大了其在 ADC 领域的影响力。有问题的药物 ORM-6151 是一种一流的抗 CD33（唾液酸结合 Ig 样凝集素 3）抗体驱动的 GSPT1 降解剂，针对急性髓性白血病 （AML） 和高危骨髓增生异常综合征，如果该计划成功，有可能获得 8000 万美元的里程碑付款。 这些合作代表了公司扩大其 ADC 产品线的方法，利用创新技术开发癌症治疗疗法。 葛兰素史克 葛兰素史克（GSK） 还通过战略收购和合作伙伴关系积极扩展其肿瘤产品组合，尤其是在 ADC 领域。最近一个值得注意的进展是 GSK 向 Hansoh Pharma 支付了 1.85 亿美元的预付款，以获得 HS-20093 的权利，HS-20093 是一种靶向 B7-H3 的 ADC，B7-H3 是一种在包括肺癌在内的许多不同癌症中表达的蛋白质。ADC 已在实体瘤（尤其是小细胞肺癌和肉瘤）中显示出临床活性的早期迹象，并将于 2024 年在中国以外的地区开始 1 期临床试验。 此外，该公司还达成了另一笔涉及靶向 B7-H4 的 ADC 的重大交易，称为 HS-20089，这表明 GSK 对靶向各种癌症（包括卵巢癌和子宫内膜癌）中丰富蛋白质的 ADC 具有战略兴趣。此举使 GSK 与辉瑞等主要参与者在开发针对这些癌症的有效治疗方法的竞争中处于竞争状态。 最近，DREAMM-7 III 期试验表明，GSK 的 Blenrep （belantamab mafodotin） 联合硼替佐米和地塞米松治疗复发/难治性多发性骨髓瘤方面有显著改善。与标准护理组合相比，这种组合几乎使中位无进展生存期增加了两倍，显示疾病进展或死亡风险降低了 59%。该试验还表明，总生存期获益呈强劲趋势，死亡风险降低了 43%。这些发现突出了 Blenrep 在首次复发时或之后重新定义多发性骨髓瘤治疗策略的潜力。 MBrace  这家生物技术公司正在积极致力于 ADC 领域，专注于 MBRC-101，该药物针对 EphA5（肝配蛋白 A 型受体 5）受体酪氨酸激酶。靶向 EphA5 的意义在于其在多种实体瘤中普遍存在，例如三阴性乳腺癌 （TNBC） 和非小细胞肺癌 （NSCLC），使其成为 ADC 开发的重要靶点。 MBRC-101 的基础在于其特异性靶向 EphA5（一种膜相关酪氨酸激酶受体）的能力。这种特异性对于癌症的治疗至关重要，因为与正常细胞相比，EphA5 在肿瘤细胞中的表达差异，为选择性癌细胞靶向和治疗提供了途径。MBRC-101 采用与单甲基 auristatin E （MMAE） 偶联的人源化抗 EphA5 IgG1 抗体，MMAE 是一种有效的细胞毒剂。在与癌细胞上的 EphA5 结合后，MBRC-101 被内化，将 MMAE 直接递送到癌细胞中以诱导细胞死亡。 MBRC-101 的临床前数据令人信服，在乳腺癌模型中显示出显着的疗效。它已显示出与 EphA5 的独家结合、快速内化和对表达 EphA5 的细胞的细胞毒性。在患者来源的 TNBC 异种移植小鼠模型中，MBRC-101 表现出剂量依赖性、稳健且可重复的抗肿瘤活性，为其临床开发提供了强有力的依据。值得注意的是，MBRC-101 在临床前模型中在不同剂量下的耐受性良好，毒理学结果归因于 MMAE 有效载荷，而不是靶点本身。 MBrace Therapeutics 目前正在通过 1/1b 期临床试验推进 MBRC-101，旨在确定最佳生物学相关剂量并评估 MBRC-101 在 TNBC、NSCLC 和其他实体瘤中的安全性和初步活性。 在财务方面，MBrace Therapeutics 最近在 B 轮融资中筹集了 8500 万美元，以进一步开发其肿瘤学产品线。 牛津生物 Oxford Biotherapeutic （OBT） 领先的 ADC 之一 OBT076 靶向 CD205 受体，该受体在一系列实体瘤和液体瘤中过表达。这种创新方法旨在治疗头颈部腺样囊性癌 （ACC），这是一种罕见的侵袭性癌症类型。OBT 与 GORTEC 合作，正在进行一项 1b 期试验，以研究 OBT076 作为单一疗法和与 PD-1（程序性细胞死亡蛋白 1）阻断抗体 balstilimab 联合使用。这项试验因其专注于治疗选择有限的癌症而引人注目。 此外，OBT 与 Boehringer Ingelheim 的合作促成了 BI 764532 的开发，这是一种靶向 DLL3（Delta 样配体 3）的研究性 T 细胞接合器，DLL3 是使用 OBT 专有的 OGAP 平台发现的一种蛋白质。这种合作伙伴关系已经取得了重要的里程碑，包括获得美国 FDA 的快速通道资格，用于治疗晚期或转移性肺神经内分泌癌 （LCNEC-Lung）。 OBT 的 ADC 开发工作以 OGAP 平台（癌症特异性膜蛋白库）为基础，有助于识别癌症靶标的新型、高特异性抗原。这个广泛的数据库支持 OBT 开发基于 ADC 的疗法的战略。 辉瑞/Seagen 辉瑞于 2023 年 12 月 14 日完成对 Seagen 的收购，价值约 430 亿美元，标志着辉瑞肿瘤学能力的重大扩展。这一战略举措进一步确立了辉瑞作为肿瘤学领域领先公司的地位，加速下一代癌症治疗方法的开发。此次收购将 Seagen 的开创性 ADC 技术与辉瑞的广泛能力和专业知识相结合。 Seagen 在收购时的投资组合包括四种已获批准的癌症疗法，2022 年的总销售额接近 20 亿美元。此次收购不仅为辉瑞的肿瘤产品组合增加了重要价值，其中包括超过 25 种已批准的药物和生物仿制药，涵盖 40 多个适应症，而且还使辉瑞的肿瘤产品线翻了一番，达到 60 个项目。这些项目涵盖多种模式，包括 ADC、小分子、双特异性和其他免疫疗法，有望对多种癌症类型产生广泛影响。 Seagen 最先进和最著名的 ADC 之一是 Tivdak （tisotumab vedotin-tftv），它已获得 FDA 批准，用于治疗化疗后进展的复发性或转移性宫颈癌。Tivdak 代表了宫颈癌治疗的重大进步，标志着第一个获批用于该适应症的 ADC。这是 Seagen 第三款获得监管部门批准的 ADC，展示了该公司在 ADC 领域的领导地位和创新能力。 除了 Tivdak，Seagen 还参与了其他新型 ADC 的开发，包括 SGN-B7H4V，它针对在各种实体恶性肿瘤中过表达的 T 细胞检查点配体 B7-H4。 罗氏 罗氏著名的 ADC 之一是 Kadcyla（曲妥珠单抗 emtansine），旨在直接向 HER2 阳性癌细胞提供有效的化疗。Kadcyla 已在包括美国和欧盟在内的 100 多个国家/地区获得批准，用于治疗既往接受过赫赛汀和紫杉烷类化疗的 HER2 阳性晚期乳腺癌患者。它还被批准用于新辅助治疗（包括基于赫赛汀和紫杉烷类药物的化疗）后有残留浸润性疾病的 HER2 阳性早期乳腺癌的辅助治疗。 罗氏开发的另一种重要 ADC 是 Polivy （polatuzumab vedotin），这是一种获批与苯达莫司汀加利妥昔单抗联合使用的抗 CD79b 抗体-药物偶联物。它用于治疗不适合造血干细胞移植的复发或难治性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤成人患者。 罗氏还通过战略合作伙伴关系和投资推进 ADC 技术和癌症治疗。例如，罗氏已与 Moma Therapeutics 达成重要合作，投入超过 20 亿美元用于开发精准癌症药物。这笔交易突显了罗氏的战略，即利用外部专业知识和平台来确定与癌细胞生长和存活有关的新药靶点，以开发下一代精准药物。 另一项合作是与 MediLink Therapeutics 公司合作开发 YL211，这是一种针对实体瘤的下一代 ADC。MediLink 将其专有的肿瘤微环境可激活 LINker-payload （TMALIN） ADC 技术平台引入合作伙伴关系，专注于 c-间充质上皮转化因子 （c-Met） 作为该疗法的靶点。 罗氏将拥有开发、生产和营销 YL211 的独家国际权利，进一步巩固其在 ADC 和肿瘤学领域的地位。该协议包括向 MediLink 支付总计 5000 万美元的预付和近期里程碑付款，潜在的开发、监管和商业里程碑高达 10 亿美元，以及未来产品净销售额的特许权使用费。 武田制药 武田制药一直积极参与 ADC 的开发和商业化。 其中一项值得注意的合作是与 ImmunoGen 的合作，武田获得了将 ImmunoGen 的新型 ADC 技术（包括新型 DNA 作用 IGN 有效载荷剂）用于最多两个未公开靶点的独家权利。ImmunoGen 收到了武田的预付款，有可能获得总额高达 2.1 亿美元的里程碑付款，外加任何 ADC 产品的商业净销售额的特许权使用费。 该公司还扩大了与 Mersana Therapeutics 的合作伙伴关系，旨在推进 Fleximer ADC 的开发，包括靶向 HER2 表达肿瘤的 XMT-1522。此次合作不仅授予武田在美国和加拿大以外对 Mersana 主要候选产品的权利，而且还为其他靶点提供了对 Mersana 的 Fleximer ADC 平台的访问权限。 此外，武田和Seagen强调了ADCETRIS （brentuximab vedotin）治疗晚期霍奇金淋巴瘤的重要性。ADCETRIS已在70多个国家获批用于治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤和全身性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）。它正在 70 多项临床试验中进行评估，表明它在治疗 CD30 阳性恶性肿瘤方面具有广泛的潜力。 最近，武田还与 Innate Pharma 签订了独家许可协议，以开发针对乳糜泻的ADC。武田已同意向Innate Pharma支付500万美元的预付款，在开发、监管和商业里程碑方面可能达到高达4.1亿美元的费用，外加通过此次合作开发的任何商业产品的净销售额的特许权使用费。 这笔交易是武田解决乳糜泻问题的更广泛战略的一部分，这是其自 2019 年以来的第四项举措，旨在开发该病的候选药物。该协议授予武田使用Innate抗体研究、开发、制造和商业化ADC的全球独家权利，这标志着武田将ADC技术从传统肿瘤学应用扩展到乳糜泻等自身免疫性疾病的重大举措。 参考资料： 各公司官网 www.labiotech.eu -END- 2025CMC-CHINA药博会 • 展位火热预定中！

摘要：抗肿瘤治疗是本世纪的主要研究主题之一。现代方法已被实施以靶向并增强细胞静药对肿瘤的效果，并减少它们的普遍性/非特异性毒性。在这种情况下，抗体-药物偶联物（ADCs）代表了一种有希望且成功的策略。本综述的目的是评估有关ADCs的不同方面。从化学和药理学角度介绍了它们，并讨论了结构、偶联和开发特点以及效果、临床试验、安全性问题以及这些药物未来使用的展望和挑战。代表性的例子包括但不限于ADCs的以下主要结构组成部分：单克隆抗体（曲妥珠单抗、布伦图珠单抗）、连接体（pH敏感、还原敏感、基于肽、基于磷酸盐等）、有效载荷（多柔比星、emtansine、ravtansine、卡利奇霉素）。关于药物治疗的成功，与ADC治疗相关的高效期待得到了大量正在进行的临床试验的支持。首先讨论了开发策略等主要方面，优势和劣势，安全性和有效性，提供了对主题的回顾性见解。综述的第二部分是前瞻性的，聚焦于克服先前确定的困难的各种计划。 1.  引言 尽管第一种抗癌药物在20世纪40年代就已引入治疗中，但直到今天，大约80年后，癌症仍然是全球范围内一种严重的疾病。目前，在抗癌治疗中，人们不断尝试接近那些限制了经典疗法众多缺点的治疗策略。尽管化疗在多种肿瘤治疗策略中发挥着重要作用，但它也存在一些限制其使用的缺点，例如缺乏对肿瘤细胞的选择性、药物在肿瘤部位的浓度不足、肿瘤细胞对化疗产生耐药性的可能性，以及这些药物的高度系统毒性。对癌症的细胞和分子生物学认识的进展，为发现和开发新的诊断和治疗代理提供了重大机遇，以管理这种病理状态。最近，利用新的生物技术、纳米技术和靶向分子疗法作为现代癌症治疗方法，出现了创新的抗肿瘤策略。在新的治疗策略中，单克隆抗体和免疫治疗药物促进了新的个性化治疗方案（称为个性化医疗）的出现，这些方案在患者中展示了显著的疗效和最小的毒性。抗体-药物偶联物（ADC）由一个靶向肿瘤的单克隆抗体（mAb）通过连接体与一个活性化疗分子共轭而成。这些ADCs为肿瘤细胞提供了选择性，具有mAbs的高度特异性靶向优势和化疗药物极强的细胞毒性效应，以实现对癌细胞的精确和有效破坏。ADCs在治疗中的演变如图1所示。因此，靶向输送系统最初是在1897年由Paul Ehrlich提出的。他构想了一种药物靶向病原体代理的方式，同时不伤害健康细胞。自那时以来，已经取得了几项进展，例如将抗体与甲氨蝶呤链接用于白血病靶向细胞，提出放射性免疫治疗代理和ADCs的概念，并使用动物模型测试非共价和共价链接到ADCs。1975年，Milstein和Kohler使用杂交瘤技术获得了具有预定特异性的mAb。 图1. 治疗中ADCs的演变 在1980年到1990年之间，进行了针对肿瘤疾病的第一批ADCs的临床试验，但由于毒性增加和效果相对有限，结果并不令人满意。一个例子是，将嵌合抗Lewis Y(Le(Y))单克隆抗体与多柔比星偶联的I期临床试验，BR96-Doxorubicin (BR96-Dox)，用于治疗表达Le(Y)抗原的肿瘤患者。同时，也开发了第一种人源化抗体，注意到小鼠单克隆抗体作为ADC开发中的高限制的免疫原性问题，因为它们的增加细胞毒性，卡利奇霉素被用于ADC开发，并且研究了BR96-Dox ADC在异种移植模型中的有效性（图1）。后来，在2000年，美国食品药品监督管理局(FDA)批准了第一种ADC药物gemtuzumab ozogamicin (GO)用于成人急性髓系白血病患者，这标志着ADC药物在抗癌治疗中有目的和针对性策略的开始。2010年，该药物撤出市场，但后来在美国(2017年)和欧盟(2018年)重新上市。大约十年后，在2011年，Brentuximab vedotin (BV) 已获批准用于治疗霍奇金淋巴瘤和系统性间变性大细胞淋巴瘤，随后是adotrastuzumab emtansine (T-DM1)，于2013年获批用于实体瘤（乳腺癌）。后者在人表皮生长因子受体2 (HER2) 上显示出比其他药物更高的特异性，同时也是首个可用于实体瘤的抗体药物偶联物 (ADC)。 截至2021年12月，全球已有14种ADC获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 和欧洲药品管理局 (EMA) 批准，用于治疗血液恶性肿瘤和实体瘤。其中，T-DM1、enfortumab vedotin、fam-trastuzumab-deruxtecan 和 sacituzumab govitecan 被批准用于治疗实体瘤，而其他药物则用于治疗血液恶性肿瘤。提高这些化合物效率的策略旨在实现最准确的剂量，以更好地穿透肿瘤，从而最小化毒性，以便扩大ADCs的治疗益处。目前，有100多种ADC化合物处于不同的临床试验阶段，旨在逐步取代传统的化疗。与传统的细胞毒性药物相比，ADCs具有许多优势，将单克隆抗体的靶向优势和药代动力学特性与细胞毒性有效载荷的高杀伤癌细胞能力相结合。通过这种方式，管理了具有狭窄治疗指数的药物的毒性，而不会影响健康细胞。与通常缺乏对癌细胞的选择性的常规化疗不同，ADCs通过内吞作用将ADC-抗原复合物内化，然后将其定向到作用目标地点进行解体，释放有效载荷以选择性地破坏癌细胞，最小化了非靶向细胞毒性效应。然而，有几个因素导致ADCs对癌细胞的选择性受限，导致其毒性：(1) 连接体-药物键的不稳定性可能导致有效载荷过早释放到循环中（与有效载荷相关的毒性）；(2) 如果用于mAb偶联所需的靶抗原在非恶性细胞中表达，这可能影响细胞毒性药物的分布和积累位置，导致与有效载荷无关的毒性；(3) ADCs与抗体受体的结晶片段区域 (Fc) 结合（FcγRs、FcRn 和 C型凝集素），这有助于它们被非恶性细胞摄取。本综述的目的是提供关于ADCs的多方面信息。讨论了结构、偶联和开发特性以及效果、临床试验、安全问题和这些药物未来使用的前景和挑战。由于已经发表了关于药物偶联物的许多综述，我们的目标是将ADCs的化学方面与药理学方面、临床考虑和这些药物的安全问题结合起来，从而为读者提供更好的理解。本叙述性文献综述中提供的信息可以用于未来的研究。 2. ADCs的结构方面 如图2所示，ADC的主要组成部分是三个基本元素：单克隆抗体、连接体和有效载荷。 图2. ADCs的主要组成部分包括：1)化学可裂解的连接体；2)酶可裂解的连接体。 2.1. 单克隆抗体 所有抗体都有一个共同的基本结构（见图2），由两条重多肽链（绿色）和两条轻链（蓝色）组成，它们都由序列上恒定（C）或可变（V）的不同区域组成。它们通过一系列的链间和链内二硫键以及不同的非共价相互作用组装成Y形结构。附着在重多肽链上的短糖链增强了mAb的水溶性，位于抗体中部的灵活的“铰链”区域使其能够适应靶细胞表面上抗原的各种排列。 mAb是ADC结构的主要组成部分。它对于目标抗原与ADC之间的特异性结合至关重要，这种结合特异性针对肿瘤细胞上主要表达的抗原，其作用是将有效载荷（细胞毒性药物）运送到目标作用位点。为了最大化ADC的效力，选择抗体时必须优先考虑在正常组织中表达最小或不存在的、特征明确的抗原，同时最小化非靶向毒性。在ADC药物开发的初期阶段，使用了来自实验动物（小鼠）的抗体。然而，这种方法由于免疫原性引起的严重副作用，导致高失败率。在过去的几十年中，随着重组DNA技术的发展，小鼠抗体已大多被嵌合、人源化或人类（完全人源化）抗体所取代，后者显示出显著降低的免疫原性。 另一个重要方面是ADC-抗原复合物的内化效率，这取决于抗体与抗原的结合亲和力。适当的亲和力对于ADC-抗原复合物的快速内化至关重要。在ADCs中经常使用的mAbs是人类IgG亚型，它们具有长半衰期的优势，以及增强的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性和补体依赖性细胞毒性，对抗癌细胞。 IgG1是ADCs中常用的亚型，也是血清中最普遍的类型，具有重要的效应功能，如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性、抗体依赖性吞噬作用和通过与Fc受体增加的附着亲和力的补体依赖性细胞毒性。由于其快速的清除率，IgG3较少被包含在ADCs中。一般来说，IgG抗体的高分子量（大约150 kDa）经常对通过毛细血管和肿瘤组织的扩散构成挑战。这就是为什么在ADCs的设计中，特别是针对实体瘤，打算通过去除Fc段来减小抗体的大小。 2.2. 连接体 将细胞毒素与抗体结合的连接体旨在在循环中保持稳定，并将细胞毒素输送到目标细胞内。连接体在将细胞毒素活性分子输送到肿瘤组织、癌细胞的水平上起着至关重要的作用。 为了构成一个选择性和强大的ADC的结构组织，连接体必须具备以下基本特性：(i) 在血液中具有适当的稳定性，以防止细胞毒素药物的过早释放和非靶向效应，同时能够将有效载荷有效地输送到目标癌细胞；(ii) 连接体必须确保ADC具有良好的溶解性，以进行生物偶联；(iii) 连接体与mAb的结合不应影响抗体的附着特异性。 连接体的结合位点和选择对ADCs的稳定性和药代动力学至关重要，由连接体给出的有效载荷的化学计量决定了它们的均一性和稳定性。主要地，根据连接体与mAb在系统循环中的稳定性以及目标释放机制，连接体被分为两类：可裂解连接体和不可裂解连接体（表1）。这些连接体在ADC的药代动力学特性、选择性、治疗指数以及总体效率方面具有重要作用。在ADC的演变和研究中，已经探索了各种连接体。可裂解和不可裂解连接体在临床前和临床研究中已被证明是安全的。连接体也可以根据它们的药物释放机制和在血液中的稳定性进行分类。 2.2.1. 可裂解连接体 可裂解连接体根据生理环境响应在目标细胞内释放药物。它们是可裂解的不稳定结构，根据一些细胞内情况如酸性pH、氧化还原反应、谷胱甘肽的主导表达或相关酶的表达，特别是溶酶体蛋白酶的作用，可以被裂解。在具有酸性pH的肿瘤微环境中，它们可以渗透到附近肿瘤细胞中，即使这些细胞不表达目标抗原，也能诱导旁观者效应。可裂解连接体被分为几个组别。 pH敏感连接体 pH敏感连接体是带有酸性基团的可裂解连接体，如腙基，它在溶酶体的低pH值下释放药物。这种策略基于利用内吞体（pH = 5-6）和溶酶体（pH = 4.8）的pH值低于细胞质（pH = 7.4）的环境。图3展示了这种连接体的一个通用示例。 图3. 腙基连接体的裂解。1 表示水解位点。 这类连接体的一个相关例子是R96-Dox，其中活性细胞毒素阿霉素（DOX）分子通过一个酸敏感的连接体与抗体BR96的半胱氨酸（Cys）残基相连，该连接体阻止了DNA复制，是一个腙基连接体（6-马来酰亚胺己酰基）与人类化单克隆BR96相连（见图4）。 图4. BR96-阿霉素ADC结构。1—水解位点；2—(6-马来酰亚胺己酰基)腙基连接体（绿色高亮）；3—有效载荷（阿霉素）（红色）。 有时，这种类型的连接体在生理条件下可能表现出不稳定性，这限制了它的实用性。例如，2017年批准的inotuzumab ozogamicin产品，体内腙基的水解已被证明在4天内以每天1.5-2%的速率发生。这个ADC含有活性代谢物卡利奇霉素，包含一个重组人源化抗CD22抗体，通过酸敏感的腙基连接体(4-(4'-乙酰苯氧基)丁酸)连接到N-乙酰-γ-卡利奇霉素二甲基腙。 还原敏感连接体包含一个二硫键，该键容易受到谷胱甘肽的还原，利用癌细胞中存在的高浓度的细胞内谷胱甘肽。同时，它们也是在生理条件下比腙基连接体更不稳定的替代品。二硫键被封装在连接体内部，在血流中抵抗还原性裂解。优化二硫键桥的空间障碍可能减少药物过早释放。 这些连接体的可裂解ADC的主要前提是细胞内环境中的还原电位差异。谷胱甘肽在细胞复制过程中高度表达并释放，在癌细胞中以显著浓度存在。可还原连接体产生一个中性的有效载荷，能够扩散到邻近的癌细胞中，从而发生旁观者效应。坎图珠单抗拉文坦辛（huC242-SPDB-DM4）是一种具有二硫键连接体的ADC，具有二硫键连接体、靶向微管的huC242抗体和活性细胞毒素分子（见图5）。在这个过程中，ADC经历蛋白水解裂解，随后二硫键被分解以释放活性药物，然后由S-甲基转移酶进行酶促代谢。因此，展示了细胞毒素活性分子的结构和释放方式。 图5. Cantuzumab ravtansine (huC242-SPDB-DM4) 偶联物的裂解。1—首次裂解位点（蛋白水解）；2—第二次裂解位点（细胞质谷胱甘肽还原二硫键）；3—有效载荷（拉文坦辛，红色）。 为了评估曲妥珠单抗-美登素偶联物（微管解聚剂）的效力、药代动力学和毒性，进行了体外和体内研究，这些研究使用了二硫键和硫醚键连接体。结果表明，与未偶联的曲妥珠单抗或通过二硫键与曲妥珠单抗偶联的其他美登素相比，不可还原的硫醚键显示出增强的活性。 GO 是一个涉及腙键连结体和二硫键的例子。为了防止卡利霉素这种细胞毒素活性分子过早释放，并增加这种键的稳定性，在携带二硫键的碳原子α位上引入了两个甲基。在强酸性条件下，发生连结体水解，活性代谢物卡利霉素最初通过腙片段的水解被释放，然后通过细胞质中二硫键的还原产生自由的硫阴离子。随后，通过环化产生噻吩环。 基于磷酸的连结体 基于磷酸的连结体可以显著提高连结体的亲水性，尽管使用这些连结体时确切的水解机制尚未确定，但磷酸/焦磷酸结构是获得ADCs（抗体药物偶联物）的一个有希望的新型连结体。因此，传统的对卡他蛋白B敏感的Val-Cit-PAB连结体被一种磷酸二酯结构所取代，并合成了基于一磷酸、焦磷酸和三磷酸二酯结构的连结体。 体外研究表明，含有焦磷酸和三磷酸二酯亲水连结体的ADCs（如图6所示）具有重要优势。它们比一磷酸二酯更快地被裂解。在代谢焦磷酸二酯时，ADCs最初被水解为有效载荷的一磷酸代谢物，然后迅速释放活性分子。 图6. 在溶酶体中，焦磷酸二酯连结体通过焦磷酸酶和磷酸酶被水解。1—焦磷酸水解位点（由焦磷酸酶催化）；2—磷酸水解位点（由磷酸酶催化）；3—有效载荷（地塞米松）（红色）。阴离子连结体磷酸/焦磷酸在水中的溶解度比传统连结体高，同时具有非常好的稳定性。此外，在内吞后，焦磷酸二酯通过内吞体-溶酶体途径迅速被水解，释放出未改变的活性分子。还开发了一种特殊的基于焦磷酸酶的连结体，用于抗CD70的ADCs，它可以释放含有羟基、地塞米松和丙酸氟替卡松的有效载荷。 基于肽的连结体 基于肽的连结体的作用是在系统循环中保持ADCs不变，并促进通过特定的细胞内蛋白酶（如卡他蛋白B）水解来释放细胞毒素分子。图7中示意性地表示了这种水解（蛋白水解反应和溶酶体中的水解筛）。 图7. 在溶酶体中，卡他蛋白B对Val-Cit连结体进行酶催化水解。1-酶催化水解位点；2—Val-Cit连结体（绿色）；3-有效载荷（红色）。 卡他蛋白B是一种溶酶体蛋白酶，它在不同的癌细胞中过度表达，具有相当广泛的底物范围，但它偏好识别苯丙氨酸-赖氨酸（Phe-Lys）和缬氨酸-瓜氨酸（Val-Cit）序列。这些序列的C末端末端分裂肽键。与对氨基苄氧羰基（Val-Cit-PABC和Val-Ala-PABC）偶联的Val-Cit和缬氨酸-丙氨酸（Val-Ala）连结体是ADC中最容易水解的连结体之一。由于不适当的pH水平和血清蛋白酶抑制剂的存在，这些肽连结体，如二肽连结体Val-Cit或Phe-Lys，在促进目标细胞内快速酶催化药物释放的同时，展现出增强的系统循环稳定性。这种连结体在许多ADC中使用，其优点是保持ADCs在血浆中的稳定性，并有利于在细胞内蛋白酶作用下进行水解。因此，BV是一个ADC的例子，其中细胞毒素活性分子通过自降解（卡他蛋白B敏感的PABC）连结体与抗CD30抗体偶联。虽然含有这种连结体的ADCs通常在生理条件下稳定，但在实验动物实验中发现一种未知的丝氨酸蛋白酶酶催化水解了连结体。 基于β-葡萄糖醛酸苷酶的连结体 β-葡萄糖醛酸苷酶是水解性的溶酶体酶，仅位于细胞的溶酶体隔室，并且在细胞外环境中具有酶催化活性。这些酶将β-葡萄糖醛酸分子降解为多糖，并在亲水介质中活性，以从偶联物中释放有效载荷。这种水解在图8中示意性地显示。 图8. 在溶酶体中，β-葡萄糖醛酸苷酶对β-葡萄糖醛酸苷连结体进行酶催化水解。1-酶催化水解位点；2—基于β-葡萄糖醛酸苷的连结体（绿色）；3-有效载荷（红色）。 自降解基团的引入提高了连结体的稳定性，并促进了细胞毒素活性分子的安全释放。β-葡萄糖醛酸苷连结体已被用于将多种单克隆抗体(mAbs)与多种细胞毒素药物偶联，包括auristatin衍生物单甲基auristin E和F以及propyloxazoline阿霉素。除了利用auristatins和doxorubicin，这种方法还用于针对特殊类别的细胞毒素剂，如蒽环类抗生素、喜树碱衍生物、紫杉醇类、氮芥衍生物和组蛋白去乙酰化酶抑制剂。 2.2.2. 非可裂解连结体 从结构上讲，非可裂解连结体有两种类型，即硫醚或马来酰亚胺己酰(MC)。这些连结体形成稳定的键，抑制了蛋白水解裂解，并与可裂解连结体相比，在血浆中提供了增加的稳定性。采用这种连结体的ADC依赖于抗体的完整溶酶体酶降解，以实现内吞后的载荷释放，导致连结体同时脱落。带有非可裂解连结体的ADC首先需要ADC被内吞，并且mAb通过溶酶体蛋白酶降解，以传递活性分子（图9）。因此，在设计ADC时，选择非可裂解连结体而不是可裂解连结体是一个特定策略的决策，其中复合物的稳定性比活性片段的快速释放更为重要。这些连结体可以具有不同的长度、极性、有利的稳定性和灵活性，因此可以用于不同类型的ADCs。 图9. 带有非可裂解连结体的ADCs在细胞质/溶酶体中的降解。1—MC；2—硫醚连结体；3—有效载荷（红色）。 在ADC研究中，已经研究了几种非可裂解连结体，典型的是N-琥珀酰亚胺-4-(N-马来酰亚甲基)环己烷-1-羧酸酯，存在于曲妥珠单抗emtansine中，它与抗HER2曲妥珠单抗mAb的赖氨酸(Lys)残基共轭，形成细胞毒素活性分子（图10）。这类结构的代谢产物主要为Lys-SMC-DM1作为肿瘤的主要代谢物。此外，连接到这些连结体的药物通常不能发挥旁观者效应，因为释放的代谢产物细胞渗透性降低。 图10. 曲妥珠单抗emtansine的结构。1—非可裂解SMCC连结体（蓝色）；2—有效载荷（emtansine，红色）。 与可裂解连结体相比，非可裂解连结体的主要优点在于提高了血浆稳定性，可能带来更宽的治疗窗口。此外，预计它将减少脱靶毒性，因为不可分离的ADCs具有更高的稳定性和耐受性。为了通过与单克隆抗体和细胞毒素药物偶联来设计和选择适当的连结体，已经进行了许多研究，这些是能够改变ADCs的稳定性、毒性、药代动力学特性和药效学的组成部分。每个连结体都有其优点和缺点，因此在其选择和使用时必须考虑许多方面。因此，选择合适连结体的决定考虑了mAb中现有的基团、细胞毒素药物产品中的活性基团以及衍生的官能团。最佳连结体确保了细胞毒素药物在血液中的足够稳定性，有效抑制了药物的早期释放，并有效地促进了细胞毒素药物释放到目标肿瘤细胞中，从而提高了ADC在其整体中的效率和耐受性。 2.3. 有效载荷 有效载荷是通过连结体与mAb偶联的细胞毒素活性分子。随着时间的推移，诸如细胞因子、放射性核苷酸和各种毒素等许多分子已被建议作为有效载荷，但目前大多数FDA/EMA批准的ADCs与具有广泛结构和作用机制的小型细胞毒素分子共轭。ADCs在溶酶体裂解后或由于环境变化（如氧化还原电位）的结果，将有效载荷释放到细胞内环境中。细胞毒素活性分子的高活性至关重要，因为它与对目标组织的高选择性密切相关。有效载荷结合到目标上，如微管或基因组DNA，从而抑制肿瘤细胞增殖。 ADCs中有效载荷主要分为两类：微管抑制剂（美登素类或auristatin类）和影响DNA的药剂（拓扑异构酶抑制剂或穿行DNA之间）。ADCs中有效载荷需要满足几个重要条件： (i) 高细胞毒性能力，与显著的亲脂性质相关；(ii) 有效载荷的靶点必须位于细胞内：(iii) ) 活性细胞毒素分子应体积小，无免疫原性，并在水缓冲溶液中具有适当的溶解度，以便在最佳条件下进行偶联；(iv) 有效载荷在血浆中必须稳定。 美登素类（图11）如美登素是美登素的合成衍生物，是微管聚合的抑制剂。美登素有两类衍生物：DM1和DM4。DM1包括emtansine和mertansine，DM4包括soravtansine和ravtansine。它与微管蛋白结合，导致有丝分裂停滞和细胞死亡。曲妥珠单抗-emtansine偶联物DM1（T-DM1）是首个获准用于治疗实体瘤的ADC。 图11. 美登素类化合物的化学结构。 Auristatins是合成化合物，源自一种天然的抗有丝分裂药物多拉斯他丁10，该药物从海洋腹足类软体动物Dolabella auricularia中分离出来。单甲基auristatin E (MMAE)是一种非常有效的抗有丝分裂剂，通过抑制微管蛋白聚合来阻止细胞增殖。同样，单甲基auristatin F是一种新型auristatin衍生物，其C末端带有苯丙氨酸，与其未带苯丙氨酸的对应物MMAE相比，其细胞毒性降低。通过靶向微管蛋白来抑制微管蛋白聚合，导致细胞在第二生长阶段/有丝分裂（G2/M）细胞分裂阶段停止和凋亡。 其他有效载荷是作为拓扑异构酶I抑制剂的细胞毒素分子，这增加了抗肿瘤免疫反应。以下是具有作为拓扑异构酶I抑制剂的有效载荷的ADCs的例子：sacituzumab govitecan和trastuzumab deruxtecan。作用于DNA的药剂包括卡利霉素、吡咯并苯并二氮杂环二聚体（PBD）、吲哚喹啉二氮杂环、二苯并喹啉、二苯并氮杂环和阿霉素。例如，二苯并氮杂环和PBD的二聚体通过将烷基自由基结合到富含鸟嘌呤的区域来引起DNA烷基化，卡利霉素引起双链DNA断裂，导致细胞凋亡。 3.  抗体-药物偶联及效率  抗体偶联和细胞毒素有效载荷可以影响ADCs的药代动力学和治疗指数。传统的药物偶联通常发生在mAb主链上，通过赖氨酸侧链的烷基化或酰化，如在GO和曲妥珠单抗emtansine中采用的方法，或者通过二硫键的还原释放半胱氨酸残基与连结体结合，如在BV中使用的。ADCs中的传统药物偶联策略是随机的，导致ADCs的异质混合物以及不同的药代动力学特性、疗效和安全性。迄今为止，所有批准的ADCs都是通过非特异性修饰Cys或Lys抗体残基的偶联反应获得的，或者使用还原的二硫键结构连结体，不可避免地导致异质偶联物，其治疗效果有限。 通过半胱氨酸残基的偶联过程导致抗体的四个链间二硫键部分还原，生成多达八个反应性巯基。然后，部分还原的抗体与含有马来酰亚胺连结体的载荷偶联。例如，在用于霍奇金淋巴瘤的BV中，使用的载荷是含有可被蛋白酶裂解的马来酰亚胺连结体的MMAE。虽然与T-DM1相比，BV表现出较小的异质性，但它包含许多含有零到八个载荷的ADC分子。 评估ADC效率的一个关键因素是药物-抗体比（DAR）（图12），定义为与单抗结合的药物分子的数量。最佳DAR取决于有效载荷的性质。DAR差异很大，取决于偶联位点和使用轻链或重链偶联的ADC的其他变量。DAR值影响药物疗效，因为低药物载荷导致效力降低，而增加药物载荷可能影响毒性和药代动力学（PK）。目前，批准的ADCs的DAR值为2-8。一些最近批准的具有DAR为八的ADCs对PK最佳DAR值为四提出了质疑，特别是由于增强的疏水性掩盖技术。通过定位活性分子将mAb偶联到连结体的技术对于实现均匀和控制的DAR至关重要。 图12. 药物-抗体比（DAR）示意图。 通常，DAR增加的ADCs在体外更具活性，并且更快速地分布到血浆中。例如，在体外，BV的生物活性取决于DAR值。在对实验小鼠进行的临床前研究中，DAR为8的ADC比DAR为2的版本显示出血浆清除速度快5倍，但并未显示出细胞毒性活性的增强。这种行为与抗体-连结体复合物的疏水性增加密切相关，可以通过使用不影响血浆清除的亲水结构来绕过（例如，对于sacituzumab govitecan（SG），更高的DAR与体内更高的抗肿瘤活性相关）。SG是通过将抗Trop-2（hRS7）IgG抗体与SN-38（irinotecan的活性代谢物）通过CL2A连结体片段偶联得到的。内化抗体IgGκ RS7–3G11（RS7）最初在小鼠中开发，用于与Trop-2结合，具有纳摩尔级的亲和力，后来被替换为用于临床的人源化mAb。根据使用的偶联方法，可以产生具有不同DARs和结合位点的ADC物种混合物。靶向特异性偶联方法使用修饰残基、修饰糖基、酶联和化学交联剂，提供具有定义DAR的更均匀产品。半胱氨酸和赖氨酸结合模式通常导致DAR中的异质混合物。无论偶联的氨基酸（半胱氨酸或赖氨酸），所得到的ADCs都是具有类似高斯分布的DAR的异质产品，这突出了两个潜在问题：（i）产品中可能剩余有限数量的未偶联抗体，从而附着并填充ADC附着位点，降低效力；（ii）DAR较高的ADCs在体外更活跃，体内耐受性较差，并且比DAR较低的值更快清除。 存在两种偶联类型：随机偶联和位点特异性偶联（SSC）。通常，随机偶联占主导地位，但位点特异性偶联的功能和分析优势被强调。为了避免这些困难，SSC方法允许合成均匀的ADCs，优化偶联位置，提高生物活性，并进行分析表征。在半胱氨酸上的SSC方法是设计具有半胱氨酸残基和链间二硫键的mAbs，允许进行马来酰亚胺偶联，以利用现有的载荷。通常应用生物偶联程序将mAb连接到连结体和载荷。总体而言，偶联过程对于获得ADC的每种技术至关重要。这一步决定了生物偶联物的性质和特征，并显著影响偶联效率。有效的偶联策略极大地有助于任何ADC的成功。典型的偶联方法包括赖氨酸残基的随机偶联和mAbs铰链区还原半胱氨酸残基的偶联，以及近年来开发的SSC技术，这是近年来的主要关注点。这些方法包括在抗体序列中引入修饰的半胱氨酸残基或非天然氨基酸，或通过转谷氨酰胺酶和糖基转移酶进行酶联偶联。尽管DAR特性可以通过特定的偶联技术进行调节，但SSC方法可以导致更均匀的药物产品，可以提高产量和生物物理特性。蛋白质工程方法已经实现了在特定位置战略性地放置残基，允许化学选择性偶联反应。因此，偶联稳定性取决于能够增强治疗指数的特定修饰半胱氨酸位点，同时增加偶联稳定性和PK特性。 在表2中，使用不同策略优化一些ADCs的有效性的方法，针对DAR进行了概括[75,85]。长期以来，DAR为四一直被视为最佳，但最近的研究表明，这适用于具有DM或MMAE作为载荷的第二代连结体的ADCs，如mirvetuximab soravtansine（DAR 3.5）（图13）、抗BCMA thiomab-amanitin（DAR 2）和depatuxizumab mafodotin（DAR 4）。 图13. Mirvetuximab soravtansine ADC结构。1-可裂解的Sulfo-SPDB连结体（绿色）2有效载荷（ravtansine，红色）。 一个高DAR并不减少活性载荷的治疗效力的例子可以在SG中看到，SG是一种与SN-38偶联的mAb抗TROP-2。这种ADC通过附着在人源化IgG TROP-2抗体上，有利于在肿瘤水平释放大量SN-38，TROP-2是一种在超过90%的三阴性乳腺癌（TNBC）病例中表达的表面糖蛋白。这种ADC的成功表现在其在TNBC中的适应症上，TNBC在FDA于2020年4月批准SG之前没有治疗。这种ADC另一个不寻常的方面是，包含聚乙二醇单元的连结体结构的增强，结果获得了DAR高达7.6的ADC，而没有减少其耐受性或效率。 另一个高DAR的ADC的例子是一种exatecan衍生物（DXd），一种体外活性比SN-38强十倍的细胞毒素剂，具有更好的安全性，特征是更好的溶解性，对邻近癌细胞具有旁观者效应，这对异质性肿瘤是有益的，并且具有短半衰期以避免脱靶毒性。通过敏感于蛋白酶的马来酰亚胺连结体将DXd生物偶联到trastuzumab抗HER2的半胱氨酸残基上，使得能够生产出具有均匀DAR 7.7的fam-trastuzumab deruxtecan偶联物（DS-8201a）。 4.  ADCs的开发  ADCs的开发策略已经从第一代发展到第三代ADCs： (i) 第一代的特点是使用小鼠单克隆抗体和非可降解连结体，缺乏对肿瘤组织的精确靶向和高细胞毒性。 (ii) 第二代ADCs的特点是一些额外的改进，获得了具有增强目标选择性、使用减少免疫原性的人性化抗体、更有效的载荷和稳定连结体的ADCs，这些连结体已经显示出高效力和临床安全性。然而，仍然存在缺点，包括未偶联抗体的存在和高DARs，导致脱靶毒性、ADC聚集、药物的代谢降解增加以及快速清除。 (iii) 第三代进一步改进了以前的缺点，采用特定的偶联优化技术，将DAR降低到大约2-4，减少未结合抗体的比例，从而提高ADCs的效率。此外，分数剂量方案是一种可以扩大治疗指数的策略，可以减少由系统循环中ADCs的最大浓度引起的毒性，延长ADCs在肿瘤组织中的暴露时间，并保持剂量强度以确保抗肿瘤效力。 第四代ADCs正在探索使用非天然氨基酸突变体和酶催化偶联技术来提高药物的均一性和DAR的精确性。这些技术允许在特定的氨基酸残基上进行选择性偶联，从而实现更均匀的ADCs，具有更好的治疗潜力和更低的毒性。此外，第四代ADCs还专注于开发新型有效载荷和连结体，以提高ADCs的整体性能和安全性。 4.1. 第一代ADC 第一代ADCs由作为DNA干扰剂的细胞毒素分子（卡利霉素、SN-38、二苯并氮杂环、多柔比星）组成。这些有效载荷通过单价、不可裂解的键或酸敏感的连结体与mAbs偶联。它们不是完全稳定的，并且治疗指数狭窄，但它们代表了治疗学上的重要第一步。1990年代进行的研究表明，在ADCs中使用人源化mAbs以实现更有针对性的作用。这种新的ADC策略受到各种缺点的影响，从不愉快的副作用到连结体问题，以及在直接向肿瘤部位输送足够剂量方面的挑战。因此，最初的ADCs创造策略主要受到以下缺点的支配：(i) 药物效力—循环血清浓度不在治疗范围内：肿瘤细胞仅表达少量抗原分子，ADCs在细胞内释放的有效载荷不足以满足细胞破坏所需的阈值浓度。此外，细胞内输送的ADC分子数量通常少于附着在细胞表面的那些的数量；(ii) 目标抗原表达—它们针对的受体缺乏对肿瘤的足够选择性，导致不可接受的毒性水平；(iii) 连结体稳定性—使用的连结体要么过于稳定（导致效力减弱和效率降低），要么过于不稳定（导致目标特异性受损和高系统毒性）。因此，腙连结体的短半衰期（43小时）是导致非目标药物释放引起不必要的毒性的原因。这些第一代连结体的使用导致在循环中有效载荷解离水平增加，导致非选择性细胞毒性。连结体不稳定在2000年代仍然是一个重要问题，例如GO，在48小时内释放了其一半的有效载荷进入循环。由于这个设计缺陷，GO与其他疗法相比，与增加的死亡率有关；(iv) 免疫反应—在最初的ADCs中使用的mAbs要么是嵌合的，要么是小鼠的，导致免疫反应和产生人抗小鼠抗体，这阻碍了重复治疗周期的施用能力。 因此，从第一代和早期第二代ADCs中得出的mAb免疫原性、连结体稳定性和有效载荷效力等关键概念，成为极其重要的方向。GO的DAR为2-3，被FDA批准用于CD阳性淋巴性白血病，靶向CD33。这种ADC被目标肿瘤细胞内吞，通过水解连结体释放卡利霉素，并通过诱导双链DNA断裂，停止细胞周期并诱导目标肿瘤细胞凋亡。后来发现GO与其他经典细胞毒素药物相比没有显著优势，并且具有严重的肝毒性，它自愿退出市场。GO的潜在治疗缺点包括连结体的不稳定性（它在大约48小时内释放了50%的有效电荷）以及活性电荷，卡利霉素具有高亲脂性，以至于与单克隆抗体的结合比例为50%，从而导致高毒性。研究还表明，gemtuzumab mAb可以通过外排泵从细胞中移除。2017年，第一代的第二种ADC，inotuzumab ozogamicin，被批准。它是一种通过酸敏感连结体与卡利霉素偶联的人源化单克隆抗体，用于表达CD22标记的急性淋巴细胞性白血病。这种新的ADC的优点是与传统细胞毒素化疗相比，表现出较少的不良副作用。 4.2. 第二代ADC：位点导向偶联 第二代ADCs是从第一代的缺点和不足出发开发的，特别是随着mAb技术的显著进步，以及mAbs亚型、细胞毒素有效载荷和连结体的发展。因此，选择mAbs以增强对肿瘤细胞的选择性附着，同时最小化与健康细胞的交叉反应，将mAb IgG1与小分子细胞毒素偶联，比IgG4具有更高的选择性。为了解决异质性问题，研究集中在位点特异性设计的mAbs上，包括具有修饰半胱氨酸残基的mAbs，来自不同来源的氨基酸，以制造更均匀的产品。然而，大多数第二代ADCs具有狭窄的治疗窗口，由于未能达到目标，未偶联抗体竞争，以及具有从零到八的DAR的ADCs的快速聚集或消除。特定ADC的平均DAR不同：曲妥珠单抗emtansine为3.5，BV为4，inotuzumab ozogamicin为6。在这些ADCs中，未偶联mAb物种的百分比很低，大约5%（例如，BV和曲妥珠单抗emtansine含有5%未偶联物种），它们与载药物种竞争，以附着在特定抗原上，与GO的50%未偶联物种不同。此外，观察到DAR大于四的物种通常具有较低的耐受性，增加的血浆清除率，因此体内效力降低。提高这一代ADCs效率和特异性的其他策略包括通过使用亲水连结体调节疏水性，并应用化学结构-治疗活性关系。使用更高效力的细胞毒素有效载荷，如auristatin和maytansine微管破坏剂。每个mAb上可以加载多个活性细胞毒素分子，而不触发抗体聚集。此外，在第二代ADCs中，抗体载体和细胞毒素有效载荷的增强，以及更有效的连结体，有助于实现增强的血浆稳定性和DAR的均匀分布。这一代的连结体以其比以往连结体更大的功能性为特点，可以在细胞内或溶酶体中通过酶催化或暴露于酸来裂解，如蛋白酶、肼、聚乙二醇（PEG）和二硫键连结体。这些连结体的优势在于在正确的时间和目标地点释放有效载荷，同时确保ADC在制备、储存和系统循环中的稳定性。尽管第二代有所有优点，但仍有一些方面需要改进：由于脱靶毒性和增加的DAR导致的有效载荷的快速聚集或消除，治疗窗口不足。当DAR超过六时，ADC的亲脂性增加，其效力由于更快的体内分布和清除而趋于降低。鉴于此，通过特定偶联优化DAR，再加上连结体、有效载荷和mAbs的持续改进，可能是第三代ADCs成功发展的关键。 4.3. 第三代ADCs 第三代ADCs的研究探索扩大治疗窗口，增加它们的活性和特异性，例如开发具有两个不同结合位点的双特异性mAbs（IgG样和非IgG样）。例如，一个ADC既可以释放毒素，也可以通过旁观者效应激活自然杀伤细胞。另一种创新技术是使用抗原结合片段（Fabs）而不是完整的mAbs。这些是包含抗原结合位点的抗体部分。这些Fabs非常稳定，更容易内吞，相对容易纯化，并且往往免疫原性较低。完整抗体和抗体片段之间的主要区别在于分子大小，因此150 kDa的IgG在Fabs的情况下减少到50 kDa，甚至其他抗体片段的尺寸更小。通过获得具有良好表征的DAR（两个或四个）和最佳细胞毒性以及更好的药代动力学效率的均匀ADCs，确立了位点特异性偶联技术的发展优势。2019年，FDA批准了polatuzumab vedotin、enfortumab vedotin和fam-trastuzumab deruxtecan；2020年4月，sacituzumab govitecan被批准用于TNBC。两种较新的ADCs（sacituzumab govitecan和loncatuximab tesirine）在它们的连结体技术中加入了PEG链，以提高体内溶解度和稳定性。这一代ADCs的制造技术专注于治疗靶向。因此，MEDI4276（一种双特异性抗HER2 mAb，通过maleimidocaproyl连结体与四个tubulysine部分偶联，靶向同一目标上的两个不同的非重叠表位）、vadastuximab talirine（一种通过蛋白酶可裂解连结体与两个PBD偶联的抗CD33 mAb）和IMGN779（一种通过可裂解的二硫键连结体与三个indolinobenzodiazepine部分偶联的抗CD33 mAb）是这项技术的例子。 关于第三代ADCs的批准，对于液体肿瘤，2000年，GO被批准用于急性髓细胞性白血病，2010年撤市，2017年重新获批。BV在2011年被批准用于霍奇金淋巴瘤，inotuzumab ozogamicin在2017年被批准用于急性淋巴细胞性白血病，moxetumomab pasudotox在2018年被批准用于毛细胞白血病，polatuzumab vedotin和loncastuximab tesirine分别在2019年和2021年被批准用于B细胞淋巴瘤。对于实体瘤的ADCs，trastuzumab emtansine和trastuzumab deruxtecan分别在2013年和2019年被批准用于HER2阳性乳腺癌；enfortumab vedotin在2019年被批准用于转移性尿路上皮癌；SG和cetuximab soratolacan分别在2020年被批准用于三阴性乳腺癌和头颈癌；在2021年，tisotumab vedotin和disitamab vedotin分别被批准用于宫颈癌和晚期乳腺癌；在2022年，mirvetuximab soravtansine被批准用于卵巢癌。 5.  安全问题 尽管ADCs具有益处，但其配方存在一些安全问题。其中主要问题之一是脱靶效应。这些效应是在正常细胞中产生的，因为细胞毒素药物与非目标分子结构发生相互作用。由于缺乏对肿瘤细胞的特异性，mAbs可以以很小的比例与健康细胞上表达的抗原发生相互作用，导致通过在正常组织中释放有效载荷而导致正常细胞死亡。另一方面，正常细胞上特定抗原的表达会导致脱靶细胞毒性效应。另一个问题是肿瘤异质性。肿瘤细胞可以表达不同水平的目标抗原。其中一些呈现高水平的抗原，另一些呈现低水平的抗原，还有一些可能是阴性的。结合正常细胞中的抗原表达，这种异质性决定了药物抗性，从而间接导致疾病复发。在通过静脉途径给予的ADCs的系统循环过程中，细胞毒素药物可以通过与其他脱靶抗原结合对正常组织产生细胞毒性。由于连结体稳定性导致的早期释放有效载荷可能会导致正常组织中的脱靶效应。此外，免疫系统可以与ADC（例如，表达Fc受体的免疫细胞）发生相互作用，从而导致其被淘汰；它还可以激活针对表达目标抗原的正常细胞的免疫反应。为了减轻ADC的细胞毒性，提出了许多策略：(i) 优化抗体特异性以针对抗原；(ii) 明智选择在正常细胞中表达比例极低但在肿瘤细胞中高度表达的靶标抗原；(iii) 使用稳定的连结体，允许在目标上释放有效载荷；(iv) 预先评估脱靶毒性；(v) 在临床试验期间仔细监测患者以管理不良反应。另一方面，使用疗效和毒性剂量之间差异很小的有效载荷是导致脱靶效应的另一个因素。此外，ADCs的快速清除和代谢效率低下可能会导致系统毒性，包括对肝脏或肾脏等器官的毒性影响。神经学效应是ADC使用的另一个限制，特别是针对中枢神经系统肿瘤的有效载荷。在某些情况下，可能会触发针对ADC组分（mAbs，有效载荷）的免疫反应。因此，通过使用人类或人源化抗体可以减轻ADC的免疫原性。最后，ADCs的毒性可能是与其他药物相互作用的结果。首先，ADCs可能与其他细胞毒素药物发生相互作用。一个例子是trastuzumab emtansine和pertuzumab之间的联合，即使药理动力学相互作用的风险很低。其他相互作用改变了ADC的代谢。因此，不同的酶抑制剂或诱导剂可能针对相同的酶底物，如有效载荷。例如，GO主要由CYP1A2、CYP3A4、CYP2C8等代谢；BV由CYP3A4代谢；trastuzumab emtansine由CYP3A4/5代谢；inotuzumab ozogamicin由CYP或UGT代谢，等等。 6.  临床试验 自2000年以来，已有几种ADCs获得FDA和EMA批准，用于各种血液和实体肿瘤。这些分子的研究正在不断发展，许多临床试验正在进行中。因此，科学和医学界的兴趣，以及对ADCs有效性的高期望，由ClinicalTrials.gov数据库列出的大量临床试验（截至2024年2月19日的215项）证明。截至那时，共有36项临床试验尚未开始招募患者。表3列出了截至2024年2月19日达到3期或2/3期临床试验的最有前途的一些分子。 7.  展望和挑战 传统抗肿瘤疗法的有效性，从经典的非特异性化疗到分子靶向疗法，由于经典化疗的高毒性和分子靶向疗法的细胞毒性和标记能力不足而遇到一些问题。自ADCs最初引入治疗以来，已经出现了许多比经典化疗的优势。这些包括开发对肿瘤细胞具有日益选择性的化合物，避免健康细胞，增强治疗指数和治疗窗口，克服了与化疗相关的低选择性和快速清除。此外，它们解决了靶向疗法的亚优抗肿瘤效力。尽管有这些优势，ADCs的开发和制定改善当前治疗策略仍然存在许多挑战，例如选择特定的抗原作为靶标和解决结构优化策略。 7.1. 选择特定抗原 限制性靶向肿瘤上高度均匀表达的细胞外抗原，但在健康组织中表达减少，可以提高靶向ADCs的选择性，从而降低活性载荷的毒性。重要的是要考虑实体肿瘤抗原是高度异质和动态的，因此抗原选择的范围可以扩展到阴性抗原或那些不能充分诱导肿瘤内吞的抗原，同时考虑到旁观者效应。也可以将突变的癌基因靶点包括作为潜在的抗原，特别是高表达且内吞可能性高的均匀表达的突变癌基因。通过下调表达引起肿瘤抗性的癌基因抗原，以及通过抗体介导的抑制下游信号通路产生的进一步抗肿瘤效应，可能间接优化ADC作用。 7.2. ADCs的结构优化 抗体是一类在治疗和诊断中广泛使用的生物分子，需要用特定的功能片段进行修饰，包括荧光团、活性货物和蛋白质。ADC技术中的几种方法涉及将活性货物稳定地附着在mAb中的赖氨酸或半胱氨酸残基上，这不可避免地产生不能进一步纯化的异质产品。因此，采用特殊技术通过不同酶促方法、遗传密码扩展或基因编码标记特别引入的生物正交手柄来获得均匀的抗体偶联物。随后，使用生物正交偶联反应进行功能化。所得的均匀产品已被证明在体外和体内环境中都优于异质对应物。 对于抗体的位点特异性标记策略，人们持续表现出兴趣，这一关注点源于单克隆抗体（mAb）具有高治疗指数的优势以及针对特定治疗靶标的抗体偶联物的卓越生化特性。因此，已经开发了一系列方法，用于将功能性分子通过共价键特异性地连接到抗体上。这些技术大多需要特定的抗体工程方法来插入一个独特的反应片段，然后利用生物正交化学对其进行选择性修饰。在这种准确标记天然抗体的策略中，能够以提高效率且无脱靶效应的方式选择性地修饰单个氨基酸残基是至关重要的。例如，通过代谢工程改造半胱氨酸（Cys），在实验室动物中测试中国仓鼠卵巢细胞，采用特定的Cys涂层技术，已经开发出一种新的抗体生产工艺。这项技术便于在化学选择性还原三(3-磺酸苯基)膦后直接连接活性货物，目的是将基于Cys的位点特异性偶联与其他位点特异性偶联方法相结合，以研究ADCs并利用多重作用机制实现有效的癌症治疗。 因此，为了满足开发理想ADC的所有标准，必须考虑以下方面： (i) 该技术应适用于任何mAb，无需事先纯化和/或化学修饰； (ii) 标记过程不应改变mAb的结合特性。迄今为止开发的大多数ADCs都是通过随机偶联到赖氨酸或半胱氨酸残基上获得的。然而，由于抗体在其表面有大约40个赖氨酸残基暴露，还有几个半胱氨酸残基，有效载荷的结合通常会产生非常异质的混合物。随机偶联可能会改变偶联抗体的效力、安全性、药代动力学和免疫原性，因此需要策略将有效载荷附着到特定的抗体位点。 这些化学修饰的区域选择性应由标记片段控制，而不是通过抗体本身的工程或化学修饰；因此，通过模拟与适体、小分子、蛋白质或肽的化学反应，已经能够标记未修饰的蛋白质。已经对新金属介导的可裂解连结体的方法进行了研究，该方法使用单笼片段设计，旨在通过生物正交键合裂解反应实现有效载荷的严格控制释放，并通过金属的亚化学计量减少毒性，以达到所需的效果。金属介导的连结体基于钯、钌、铜和铂。 另一方面，ADC构成中的偶联策略改变了DAR的均一性、细胞毒素有效载荷的释放以及治疗靶标外的毒性。鉴于化学效率低下和免疫原性，目前正在研究新技术以更好地控制DAR和ADC的均一性。例如，使用dolaflexin平台，一种新型ADC XMT-1536，针对钠磷酸共转运蛋白II型（NaPi2b），通过水溶性聚合物连接以增强药代动力学、溶解性，同时提高免疫原性，DAR为10-12，正在评估中。 7.3. 优化抗性和毒性的策略 肿瘤对药物产生抗性仍然是一个主要挑战，因为它可能在没有明确机制的情况下发生。目前关于抗性机制的假设包括： (i) 肿瘤微环境的变化导致药物分子进入肿瘤细胞的渗透性降低； (ii) 一些内吞途径的缺陷适应了对有效载荷的抗性； (iii) 抗原的下调；以及(iv) 通过ATP结合盒转运蛋白，如多药耐药蛋白1，诱导细胞毒素有效载荷的主动外排。为了提高ADCs的有效性，一些研究旨在绕过甚至阻断某些抗性机制。另一方面，毒性是限制ADCs临床使用的一个重要因素，这取决于抗原在非肿瘤组织中的生理作用、连结体稳定性、有效载荷的数量和特性，以及旁观者效应。ADCs的不良反应很重要，必须仔细监测，及时预防和治疗，并在临床使用期间适当调整剂量方案。优化ADC结构和调整剂量方案都可能作为减少毒性的潜在解决方案。 8.  结论  ADCs在治疗肿瘤疾病方面的引入，对于治疗对经典疗法和个性化医疗有抵抗性的肿瘤，是一个极为重要的进步。通过对ADCs的研究，扩大了治疗指数和适应症，并通过旁观者效应和非干扰机制克服了因抗原异质性表达而带来的限制。同时，探索早期肿瘤以及联合治疗方法也有很大的前景。此外，肿瘤药物抗性的产生机制、优化治疗策略和适当的患者个性化仍然是非常重要的课题，以及获取改进的ADCs的技术。