Acid-Base Imbalance

点击“蓝字”关注我们 编者按：近日，备受瞩目的2024版中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南[1]正式在线上发布，不仅总结了近年来国内外在糖尿病防治方面的最新研究成果，还结合我国的实际情况，提出了更为具体、实用的防治策略。为帮助大家更好地理解和掌握新版指南的核心理念和更新要点，《国际糖尿病》特邀CDS主委、2024版指南的通信作者——南京鼓楼医院朱大龙教授，从指南更新的背景出发，结合最新的科研成果和临床实践，对指南进行深入的剖析与解读。期待在朱大龙教授等专家的引领下，我国糖尿病防治工作能够取得更加显著的成效，为推动国家慢性病防控作出更大贡献。 大咖访谈·精彩视频 紧跟前沿、扩大范围 2024 CDS指南迎来重大更新 时隔4年，CDS指南终于迎来全方位大升级、大更新。在谈及指南的更新背景时，朱大龙教授首先提到，“因为疫情的原因，我们从2024年3月开始着手进行指南的更新工作，以确保其内容不与国际前沿先进的指南相脱节。”新版指南共收录了1000余篇参考文献，包括近年来国内外糖尿病研究取得的重要成果以及诊疗新方法、新技术，通过及时传递重要进展，指导临床实践。 与既往均为《中国2型糖尿病防治指南》不同，新版指南升级更名为《中国糖尿病防治指南（2024版）》。对此，朱大龙教授表示：“尽管在糖尿病中，2型糖尿病（T2DM)占90%以上，但仍有10%左右的一些其他特殊类型糖尿病，如1型糖尿病、妊娠糖尿病等，也均需要常规的管理。因此，新版指南扩大了范围，以期为临床医生特别是基层或二级医院的医生提供更好的参考。” 具体而言，与2020版指南[2]相比，新版指南增加了1型糖尿病、儿童和青少年糖尿病两个章节，并将原来独立的“戒烟”章节整合至“生活方式管理”章节。朱大龙教授表示：“这一更新体现了对1型糖尿病和青少年糖尿病管理的高度重视。”在1型糖尿病章节，指南细化了1型糖尿病患者的诊断流程、分级风险等。他进一步强调，“1型糖尿病患者是一个特殊群体，就目前而言，仍需要胰岛素替代治疗。血糖控制对其预防并发症和延长寿命都有重要影响，因此希望大家都能够加强对1型糖尿病患者的早期筛查和管理。” 在儿童和青少年糖尿病章节，包括儿童和青少年T2DM、特殊类型糖尿病两部分内容。随着生活方式的改变，家族性超重/肥胖人群越来越多，尤其是青少年，进而导致青少年T2DM。朱大龙教授介绍，“青少年T2DM的管理相对较为困难，容易与1型糖尿病或其他特殊类型糖尿病相混淆，导致误诊。因此，亟需加强重视和筛查，正确诊断青少年T2DM，同时进行更加积极的处理，因为患者通常有非常高的血糖甚至出现酮症。” 早期联合、良好控糖 2024 CDS指南升级治疗策略 在T2DM综合控制目标和治疗路径章节，指南更新强调重视个体化治疗，血糖管理仍是基本策略，并特别指出“早期良好的血糖控制具有重要意义，早期联合是实现早期良好血糖控制的重要手段（A）”。在谈及这一重大调整的原因时，朱大龙教授表示：“早期控糖就是指早期血糖达标，在糖尿病患者诊断后，首先应该筛查并发症及其危险因素，包括心血管疾病、肾脏疾病等，之后单从控糖角度而言，结合既往指南和临床经验，单药治疗往往不能实现早期达标，因此我们倡导早期联合治疗。” 早期良好的血糖控制不仅有助于保护β细胞功能，利于远期血糖控制，还可通过代谢记忆或遗留效应减少远期并发症，改善患者预后。UKPDS研究后续24年随访的结果显示，早期血糖控制带来的心肌梗死和全因死亡风险降低及微血管获益几乎是终身的[3]。另有研究显示，诊断后第1年HbA1c和将来微血管并发症、大血管并发症和死亡风险密切相关[4]。 早期联合及早期胰岛素治疗是达到早期良好血糖控制的重要手段，改善患者远期临床结局。VERIFY研究显示早期联合治疗带来更为持久的血糖控制[5-6]。STTT最近发表的一项我国学者基于全国19家医院电子病历信息进行的大型真实世界研究显示，新诊断T2DM患者接受早期胰岛素治疗与未接受该治疗策略相比，卒中风险降低31%，心衰住院风险降低28%，冠心病风险无显著差异，首次证实早期胰岛素治疗可降低新诊断T2DM患者心脑血管并发症风险[7]。因此，2024版指南强调早期使用胰岛素治疗的重要性。早期联合及早期胰岛素治疗策略能高效达成良好的血糖控制，进而对患者的远期并发症起到积极的改善作用。 对此，朱大龙教授进一步补充道：“早期达标除上面所说的血糖外，还包括血压、血脂以及体重等全方位的达标。早期联合的手段有很多，应根据患者的具体情况，选择个体化的治疗方案或联合不同的药物，这是非常重要的。” 二联治疗、胰岛素起始治疗 2024 CDS指南新增FRC推荐 近年来，固定比例复方制剂（FRC）在临床上得到了较好的应用。FRC是将基础胰岛素和GLP-1RA以固定比例组合而制成的复方制剂，目前进入临床应用的包括甘精胰岛素利司那肽注射液（简称甘精利司）和德谷胰岛素利拉鲁肽（德谷利拉）。在T2DM患者中，使用基础胰岛素与GLP-1RA的FRC可以简化治疗方案，强效降糖并减少胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险等相关不良反应。因此，新版指南在T2DM高血糖治疗路径中，首次将FRC作为高血糖治疗路径的二联治疗推荐（见图1）；在胰岛素起始治疗方案中，也首次新增了FRC的推荐，作为胰岛素治疗的起始优选（见图2）。 注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；HbA1c为糖化血红蛋白；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD为噻唑烷二酮；GKA为葡萄糖激酶激活剂；PPAR为过氧化物酶体增殖物激活受体 a高风险指年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿 b如基线HbA 1c较高，可起始二联治疗，如伴显著高血糖症状或酮症，可起始胰岛素治疗 c伴代谢相关脂肪性肝病者选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或双激动剂 d有卒中病史者选用GLP-1RA或吡格列酮 e包括固定剂量复方制剂和基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂 f包括注射制剂和口服片剂 g包括基础胰岛素、基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂和双胰岛素类似物 图1. T2DM高血糖治疗的简易路径 注：HbA1c为糖化血红蛋白；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂 图2. 口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%的T2DM患者的胰岛素治疗路径图 值得一提的是，本次新版指南在FRC的推荐中，特别新增引用了SoliD磐石研究[8]。研究显示，（1）在口服药（OADs）控制不佳的中国T2DM患者中，甘精利司相比德谷门冬，自基线至24周的HbA1c降幅达到了非劣效与优效标准，两组差值-0.2%，具有统计学意义；（2）在两组FPG降幅相当的情况下，甘精利司三餐后平均血糖较德谷门冬进一步下降25%；（3）此外，甘精利司较德谷门冬总体低血糖事件率减少29%，并较德谷门冬实现-1.5 kg的体重获益。此外，指南对经典研究Lixilan-O-AP和Lixilan-L-CN也均有引用，其中Lixilan-O-AP研究[9]证实，以中国人群为主的亚太地区成人受试者，经OADs治疗血糖控制不佳添加甘精利司治疗，HbA1c降幅高达1.9%，HbA1c达标率近80%，显著优于添加甘精胰岛素或利司那肽治疗组；LixiLan-L-CN研究[10]证实，经基础胰岛素+OADs治疗血糖不达标的患者转换为甘精利司治疗，HbA1c降幅、血糖达标率、复合终点达标率均优于甘精胰岛素剂量优化组。这些研究为FRC成功纳入糖尿病诊疗路径提供了强有力的中国循证证据。 朱大龙教授表示：“就我个人而言，在糖尿病的治疗中，也是非常喜欢使用FRC这一类的药物，因为我们相当一部分患者的饮食控制不好，同时胰岛功能又差，导致空腹与餐后血糖双高，而FRC可在有效解决患者食欲问题、降低餐后血糖的同时，实现空腹血糖达标。目前这类药物在国际和国内上都积累了一定的循证证据，因此我认为其在未来会应用得越来越多。” 结 语 经过4年的筹备，CDS指南终于迎来了全方位的更新与升级。朱大龙教授指出，新版指南不仅收录了1000余篇最新文献，还扩大了覆盖范围，特别新增了1型糖尿病、儿童和青少年糖尿病章节，为临床医生提供了更全面的参考。在治疗路径中，新版指南提出个体化治疗策略，无论是新诊断还是已确诊T2DM患者，均需评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）等并发症及其危险因素，根据评估结果选择合适降糖药物；同时强调早期联合在早期良好控糖中的重要性，首次将FRC作为二联治疗及胰岛素起始治疗的推荐，为T2DM患者提供了更多治疗选择。这些更新体现了对糖尿病管理的高度重视，有助于提升我国糖尿病防治水平，为患者带来更好的治疗效果与生活质量。 随着备受瞩目的《中国糖尿病防治指南（2024版）》正式发布, 系列巡讲也即将拉开帷幕。为深入解读新版指南，推动其在临床实践中的广泛应用，由中国人体健康科技促进会主办的赋能基层医路行-中国糖尿病防治指南巡讲全国启动会将于2025年2月9日在江苏南京香格里拉大酒店举行，会议将围绕上下联动与基层防治、“三高”共管与“三慢”共防、胰岛素治疗路径与创新药物应用等热点话题展开深入交流，更多内容敬请期待。 参考文献：（上下滑动查看更多） [1]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志，2024，17(00):16-139. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705 [2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095 [3]Adler AI, Coleman RL, Leal J, et al. Post-trial monitoring of a randomised controlled trial of intensive glycaemic control in type 2 diabetes extended from 10 years to 24 years (UKPDS 91). Lancet. 2024 Jul 13;404(10448):145-155. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00537-3. Epub 2024 May 18. PMID: 38772405. [4]Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study). Diabetes Care. 2019 Mar;42(3):416-426. doi: 10.2337/dc17-1144. Epub 2018 Aug 13. PMID: 30104301; PMCID: PMC6385699. [5]Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32131-2. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31542292. [6]Ji L, Chan JCN, Yu M, et al. Early combination versus initial metformin monotherapy in the management of newly diagnosed type 2 diabetes: An East Asian perspective. Diabetes Obes Metab. 2021 Jan;23(1):3-17. doi: 10.1111/dom.14205. Epub 2020 Nov 9. PMID: 32991073; PMCID: PMC7756748. [7]Luo S, Zheng X, Bao W, et al. Real-world effectiveness of early insulin therapy on the incidence of cardiovascular events in newly diagnosed type 2 diabetes. Signal Transduct Target Ther. 2024 Jun 6;9(1):154. doi: 10.1038/s41392-024-01854-9. PMID: 38844816; PMCID: PMC11156919. [8]Liu M, Gu W, Chen L, et al. 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*仅供医学专业人士阅读参考 掰掰手指，论当代健康饮食方案你能说起几个？ 讲究吃什么，常见的有生酮饮食、地中海饮食。前者通过摄入低碳水化合物、高脂肪使身体进入“酮症”状态，将脂肪作为主要能源来源；后者鼓励增加摄入蔬菜、水果、全谷物、坚果、种子、鱼类和橄榄油，适当整些乳制品，红肉得少吃。 讲究什么时间吃，就是间歇性禁食那一套，比如每周有两天低热量饮食、其他五天正常进食的“5+2”轻断食；另一个有代表性的方案则是“16+8”限时进食，即控制一天内的进食时间窗口，每天在固定的时间段（通常是8小时）内进食，其他时间完全禁食。 哦对，还有讲究吃多少，建议吃饭七分饱，也就是每日热量摄入较日常水平减少大约30%。 这些饮食方案能够备受推崇，不难猜肯定是有证据指出有减肥抗衰的功效，有的也会被用于特殊疾病的干预，比如地中海饮食以其对心血管健康的益处而闻名，有助于降低多种慢性病风险。 那么，叠加buff会不会有更好的收益？ 这还真不一定。 近日，《自然·医学》杂志发表的最新论文里[1]，西班牙学者招募近200名超重或肥胖的成年人进行为期12周的饮食干预试验，表明与单纯进行地中海饮食相比，地中海饮食+限时饮食的组合不会进一步提高与内脏脂肪和心血管代谢相关的健康益处，不过会有额外的些许减肥、降血糖效果。 论文首页截图 限时进食是一种新兴的饮食干预方式，已显示出在体重管理和代谢健康方面的潜力，但关于不同进食时间窗口对内脏脂肪的具体影响尚不明确，这东西紧密关联着心血管健康。 刚才提到，地中海饮食已被证明能够有效降低血压以及心血管疾病风险。此次，西班牙学者尝试在地中海饮食的基础上加以进食时间的限制，看看是否能有珠联璧合的效果。 这项研究从2598名候选者中最终筛选197名符合条件的超重或肥胖成年人纳入研究，随机分配至四组，进行为期12周的饮食干预： ▶常规饮食组（N=49）：仅接受地中海饮食，每日不限制进食时间（经统计参与者的中位进食时间为08:30-22:00）。 ▶早期-限时饮食组（N=49）：地中海饮食+每日仅在09:45-17:30时间段进食 ▶晚期-限时饮食组（N=52）：地中海饮食+每日仅在14:20-21:30时间段进食 ▶其他-限时饮食组（N=47）：地中海饮食+每日仅在12:20-20:00时间段进食。 每组的男女比例接近均衡。 研究的主要目标是评估限时进食对内脏脂肪的影响。结果显示，12周后，与单纯进行地中海饮食相比，无论是哪个时间段加以限制进食，都不会进一步显著降低内脏脂肪的含量，早期、晚期、其他-限时饮食组的内脏脂肪减少幅度分别为−4%（P=0.87）、−6%（P=0.31）、−3%（P≥0.99）。三个限时饮食组之间进行比较时，也未见内脏脂肪含量有显著差异。 限时饮食不会改变内脏脂肪含量 三个限时饮食组相较于常规饮食组，没有达到显著差异的指标还有晨起收缩压、舒张压和总胆固醇、HDL-C、LDL-C、甘油三酯及相关载脂蛋白水平，以及身体活动和睡眠模式。 看来，保护心血管方面，限时饮食是插不上话了。不过在身体其他代谢方面，限时饮食确实能再助力一把。 比如体重变化，所有限时饮食组的体重减轻幅度均显著大于常规饮食组，早期、晚期、其他-限时饮食组分别减少2.9公斤、2.4公斤、3.1公斤，但三组之间的体重变化差异不显著。 地中海饮食搭配限时饮食可以获得额外的减重效果 血糖方面也得到进一步改善，早期、晚期、其他-限时饮食组的空腹血糖水平分别较常规饮食组显著降低6 mg/dl、8 mg/dl、5 mg/dl，夜间血糖水平分别降低7 mg/dl、13 mg/dl、8 mg/dl，三组之间差异不显著。 地中海饮食搭配限时饮食可以获得额外的血糖改善效果 研究者们还观察了限时饮食各组的依从性，大家都有在规定时间里好好吃饭，早期、晚期、其他-限时饮食组的依从性分别为85.3%、88.1%、85.4%，三组之间无显著差异。 总体来说，对于超重或肥胖人群，在地中海饮食的基础上加以限时饮食，具有进一步减重和改善血糖的潜力，但在减少内脏脂肪、改善心血管代谢健康指标方面，每天限制在什么时间段吃饭并未提供额外的益处。同时，研究未观察到任何严重不良事件，支持了限时饮食方案的安全性和可接受性。 既然如此，在搭配健康饮食方案时，我们还是得看需求，一味的加法也不是啥行之有效的办法呢。 参考文献： [1]Dote-Montero, M., Clavero-Jimeno, A., Merchán-Ramírez, E. et al. Effects of early, late and self-selected time-restricted eating on visceral adipose tissue and cardiometabolic health in participants with overweight or obesity: a randomized controlled trial. Nat Med (2025). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03375-y 本文作者丨张艾迪

本文将探讨一起83岁男性患者的案例，该患者在浴室地板上躺了大约24小时后出现呼吸困难和严重缺氧。如何在多种可能的疾病中进行鉴别诊断，一起来看看吧！ 来源 | 医脉通神经科 83岁男性，浴室昏倒，中度呼吸困难和头痛 患者男性，83岁，摔倒在浴室地板上大约 24 小时后被发现。患者报告称，摔倒当天呼吸困难。去浴室小便时感到头晕，然后“昏过去”。他的头撞到浴缸边缘后，因虚弱而无法起身。他一直躺在右侧，被卡在马桶和浴缸之间。 患者的女儿通常每天都会给他打电话，女儿说，由于他没有接电话就去了他家。发现他倒在浴室的地板上，于是拨打了911。急救人员将他送往急诊室。 急救人员报告称，患者的初始生命体征为：氧饱和度85%，呼吸频率每分钟 28 次，血压185/120 mmHg，心率124 次/分，血糖435mg/dl。急救人员在现场未发现血迹。 患者有中度呼吸困难和头痛。否认胸部、颈部、背部或四肢有任何疼痛。否认有任何排尿困难。过去24小时内没有服用任何药物。 患者病史包括冠状动脉疾病（置入两个支架）、充血性心力衰竭（射血分数35%）、心房颤动、胰岛素依赖型糖尿病、肥胖、3期慢性肾病、神经病变和高脂血症。很久以前做过阑尾切除术。 患者用药情况包括卡维地洛（25 mg，2次/日）、呋塞米（40 mg，2次/日）、赖诺普利（40mg，1次/日）、甘精胰岛素（20 单位，1次/日）、阿司匹林（324 mg，1次/日）、华法林（2.5 mg，1次/日）和辛伐他汀（20 mg，1次/日）。服用鱼油作为补充剂。 患者独居，能够完成所有日常生活活动。患者否认吸烟、饮酒或使用违禁药物。 检查和诊断 急诊科患者初始生命体征如下： 体温35.4°C，心率 125次/分钟，呼吸频率 22次/分钟，血压 175/120 mmHg。 脉搏血氧仪显示，鼻插管供氧 2 升/分钟，血氧饱和度为 90%。患者体重105 kg，身高 1.75 m，体重指数为 34.3 kg/m2。 患者已苏醒，能够交谈，但呼吸困难，且看起来不舒服。头部右侧有擦伤，但未出血，下方有 2×2cm血肿。粘膜干燥。颈静脉轻微扩张。 颈椎无压痛，但触诊时可发现轻微的椎旁压痛。患者脉搏规律，无杂音。双下肢可见 2+ 凹陷性水肿。两侧肺野均可听到湿啰音。未发现腹部压痛、膨胀或肿块。躯干右侧和右上肢可见数个大疱。患者四肢活动范围完整，无疼痛，脉搏全程为2+，前臂和脚踝处袜子和手套分布范围内的轻触觉减弱。 所有区域均柔软。未观察到胸椎或腰椎中线压痛，但右侧胸椎和腰椎区域有压痛。神经系统检查显示患者神志清醒，定向力良好，脑神经 II-XII 完好，上下肢肌力为 5/5。 全血细胞计数显示正常值。 综合代谢检查显示以下异常值： 钾：5.5 mEq/L（参考范围：3.7-5.2 mEq/L） 二氧化碳：18 mEq/L（参考范围，23-29 mEq/L） 血尿素氮：80mg/dL（参考范围，8-24 mg/dL） 肌酐：3.5 mg/dL（参考范围：0.9-1.3 mg/dL） 葡萄糖：465 mg/dL（参考范围，<160 mg/dL） 天冬氨酸氨基转移酶：80 IU/L（参考范围，6-34 IU/L） 丙氨酸氨基转移酶：75 IU/L（参考范围，20-60 IU/L） 脑钠肽水平为850 pg/mL（参考范围：<450 pg/mL）。肌钙蛋白水平和INR在参考范围内。凝血酶原时间为25秒（参考范围：11-12.5秒）。部分凝血活酶时间为29秒（参考范围：60-70秒）。肌酸磷酸激酶（CPK）水平为4500 IU/L（参考范围：55-170单位/L）。 尿液呈琥珀色，浑浊。尿液分析发现以下异常：比重：1.040（参考范围，1.002-1.030），血液：3+，蛋白质：3+，血糖：> 1000 mg/d（参考范围，0-15 mg/dL）。尿液分析还显示有微量酮体，无红细胞、白细胞、细菌或上皮细胞。 心电图检查； 图1 头部（图 2-4）和颈部（图 5）CT 扫描； 图2 图3 图4 图5 肺部超声检查有B线； 超声心动图检查显示射血分数显著降低，但无心包积液； 胸部X光（图6）； 图6 根据这些发现，以下哪项诊断最有可能？ A 血管性水肿 B 肺炎 C 充血性心力衰竭加重 D 肺栓塞 答案：C 讨论 呼吸窘迫在急诊科很常见，尤其是老年人。该患者在地板上躺了大约 24 小时后出现呼吸困难和严重缺氧。成人急性呼吸困难和缺氧的鉴别诊断很广泛。最常见的包括病毒性或细菌性肺炎、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、哮喘加重、充血性心力衰竭加重和慢性阻塞性肺病 (COPD）加重。其他不太常见但重要的考虑因素包括气胸、胸腔积液、异物吸入、过敏反应、血管性水肿、神经系统疾病和会厌炎。 无缺氧的急性呼吸困难的原因包括心包积液、多种疾病因引起的代谢性酸中毒（例如横纹肌溶解症、糖尿病酮症酸中毒、阿司匹林中毒、脓毒症）、严重贫血、神经系统疾病、惊恐发作、声带麻痹和急性心肌梗死。伴有缺氧的慢性呼吸困难可能是由肿瘤或恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、结核病、特发性肺纤维化和肺动脉高压引起的。 有限的病史可能会使急诊科急性呼吸困难的评估变得复杂。 一般来说，检查包括胸部X光检查、全血细胞计数、基本代谢检查、心电图，以及根据情况进行的其他检查，例如胸部 CT 血管造影、通气灌注扫描、动脉血气测量、超声波检查、肌钙蛋白水平测量以及BNP和NT-proBNP水平测量。 超声检查因其能够快速检测出危及生命的病症而成为急性呼吸困难患者的一项有用检查。心脏和肺部的评估是关键。该患者的超声心动图显示射血分数显著降低，但无心包积液。 对于该患者，一些重要的病史、体格检查结果和数据有助于缩小鉴别诊断范围并实施治疗。患者明显缺氧，需要吸氧，否认有任何相关肺部疾病史。这些发现往往可以排除慢性呼吸困难的原因。没有吸烟史可降低COPD的可能性。没有发烧、咳嗽、胸部 X 光片上没有明确的浸润、白细胞增多和乳酸性酸中毒，因此病毒性或细菌性肺炎的可能性较小。 患者有心房颤动病史，正在服用华法林。INR在参考范围内，胸片异常、明显双侧凹陷性水肿和肺部湿啰音，降低了肺栓塞的可能性。没有喘鸣、哮鸣和荨麻疹往往可以排除血管性水肿、哮喘加重和过敏反应。没有上呼吸道或下面部或颈部创伤的报告，使得异物、气管损伤或吸入血液阻塞的可能性大大降低。颈静脉扩张的存在表明原因包括心包积液（由于缺氧程度，可能性较小）、张力性气胸（由于双侧呼吸音，可能性较小，胸片上可排除）和充血性心力衰竭。 该患者有充血性心力衰竭病史，检查时发现凹陷性水肿，肺部有湿啰音，胸片显示肺水肿，临床肺部超声检查有B线，临床超声心动图显示射血分数降低。 患者的治疗必须针对呼吸困难的根本原因进行。例如，试图用插管治疗张力性气胸会导致心脏骤停。在本例中，治疗充血性心力衰竭加重引起的急性肺水肿需要双水平气道正压通气 (BiPAP)，并补充氧气、硝酸盐和利尿剂。该患者有一个复杂因素：横纹肌溶解症，表现为 CPK 水平升高、尿液带血和肌痛。横纹肌溶解症可能是由于患者长时间躺在地板上造成的。对于此类患者，应检查所有隔室，以确保横纹肌溶解症的原因不是隔室综合征。 此外，该患者头部曾受过创伤，正在接受华法林抗凝治疗，因此需要进行头部非造影CT扫描以排除因患者高龄、头部创伤以及长期使用抗凝剂和抗血小板药物而导致的颅内出血。由于患者的年龄和头部创伤，还进行了颈椎非造影CT扫描。 目前，无法有效排除老年人的颈椎骨折，即使在没有疼痛和压痛的情况下。其余的体格检查结果是可靠的，因为没有其他创伤性损伤。 检查结束后，患者接受了静脉注射硝酸甘油和双水平气道正压通气 (BiPAP)治疗。病情最初有所改善，并被送入重症监护室。然而，患者的住院过程因肾衰竭恶化和液体超负荷而变得复杂。经过对护理目标的讨论，患者被转入临终关怀并死亡。 责编｜米子 封面图来源｜视觉中国 好消息！医务人员终于涨薪了，最高每月涨1000多，平均涨500，已经有医生拿到手了 三明医生曝光工资单，收入连续上涨！年薪制“541”薪酬分配下，麻醉医师属临床还是医技？ 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。 ☟戳这里，更有料！