Empagliflozin

Food-drug interactions of novel drugs used in cardiologic and diabetic patients – a PRISMA scoping review研究背景食物与药物相互作用在口服药物治疗中十分常见。为实现最佳的治疗效果并保障用药安全，患者结合饮食情况掌握正确的服药方式至关重要。研究目的探究饮食对新型心血管疾病及降糖药物口服生物利用度的影响，研究药物包括沙库巴曲缬沙坦、直接口服抗凝药、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、司美格鲁肽、维立西呱、匹伐他汀及贝派地酸。研究方法遵循系统综述与荟萃分析优先报告条目-范围综述扩展指南（PRISMA-ScR），检索PubMed、Scopus和考克兰图书馆数据库自建库至2024年5月的相关文献。检索关键词包含“食物药物相互作用”“食物影响”“生物利用度”“生物等效性”，同时结合本次研究涉及的各类药物名称开展检索。纳入的文献为评估食物对药物生物利用度影响的临床药代动力学研究及随机临床试验。研究结果本次研究共纳入36篇符合标准的文献。研究发现，对于多数受试药物，食物会降低药物活性成分的血药峰值浓度、延缓药物吸收速度，但不会显著影响药物的总体暴露量，因此这类药物通常可不受进食影响服用。其中，司美格鲁肽建议空腹服用，匹伐他汀在空腹状态下的生物利用度更高；与之相反，维立西呱及高剂量利伐沙班随餐服用时吸收效果更佳。针对存在吞咽困难的患者，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班可碾碎后，经鼻胃管给药，或与苹果酱混合后口服服用。研究结论现有研究证据表明，大部分新型心血管及降糖药物的服用无需严格区分进食状态。这种灵活的用药方式有助于提升患者的用药依从性，进而改善临床治疗效果。 1 引言 1.1 研究依据药物在体内的作用会受到诸多相互关联的因素影响。这些因素主要可分为三大类：患者个体特征、营养与健康状况以及饮食因素。图1详细展示了各类影响变量的具体内容。患者个体特征包含年龄、性别、身体质量指数、种族以及基因多态性等指标。营养与健康状况则受患者肥胖、空腹状态、营养不良、手术史及合并症等因素影响。第三类饮食因素，主要与患者摄入食物的种类和成分相关（D’Alessandro 等人，2022；德容 等人，2020；迈耶，2000；莫内斯 等人，1993；尼莫、皮科克，1988；申菲尔德，2004；扎雷扎德 等人，2020）。进食或饮水会显著改变口服药物的药效特性，这一现象被称为**食物-药物相互作用**。“食物效应”属于食物-药物相互作用的子范畴，主要指食物对药物药代动力学参数的影响，包括药时曲线下面积、血药峰浓度、达峰时间以及药物整体生物利用度等指标。在进食与空腹状态下的药物吸收研究场景中，“食物效应”通常特指与药物吸收相关的食物-药物相互作用（程、王，2020；邓 等人，2017）。1.2 影响药物作用的患者个体化因素性别可通过影响药物代谢（尤以细胞色素P3A4酶活性为主）、胃排空速度及激素水平，显著调控食物-药物相互作用的效果。女性胃肠道蠕动速率更低，会改变药物的吸收速率与吸收程度，而男性的药物作用个体差异通常更小（本宁克 等人，1998；切蒂 等人，2012；莫内斯 等人，1993）。从激素影响层面来看，女性的月经周期也会对药物代谢过程产生一定作用（切蒂 等人，2012）。年龄是影响食物-药物相互作用的关键因素。随着年龄增长，人体胃肠道生理结构、肝肾功能、身体组分及酶活性会发生一系列生理性改变，可显著影响食物-药物相互作用的药代动力学与药效动力学结果（巴彻勒，2015；恩戈博，2025）。体重可能会影响肝脏酶对药物生物转化的作用活性。肥胖会降低细胞色素P450 3A4/5、细胞色素P450 1A2以及细胞色素P450 2C9的活性，同时提升细胞色素P450 2E1的活性；与之相反，减重可增强细胞色素P450 3A4的活性。值得关注的是，相关研究证据表明，高蛋白饮食和/或禁食会提高细胞色素P450 1A2的活性，而高碳水饮食则会抑制该酶的活性（扎雷扎德等人，2020年）。上述这类影响因素大多难以改变甚至无法干预，且其影响作用通常长期稳定存在。与之不同，饮食相关因素值得重点关注，这类因素具备可调节性，患者了解相关知识后，更容易减轻或规避其产生的不良影响，同时发挥其积极作用。1.3 食物与药物的相互作用口服给药凭借便捷性、患者依从性高、接受度广且性价比高的优势，仍是目前**最主流的药物给药途径**（金、德赫苏斯，2026）。食物可通过多种方式影响药物作用。一方面，食物能够提升药物的生物利用度，进而增强药效；另一方面，食物也可能降低血药浓度，最终导致治疗失败。此外，食物与药物的相互作用还可能诱发或加重药物不良反应。这类相互作用会改变药物的药代动力学或药效动力学参数（王等，2025）。一项针对草药、膳食补充剂与食物相互作用的综述研究表明，已报道的药物不良反应中，42.3%与药代动力学机制相关，40.1%与药效动力学机制相关，8.5%同时涉及两种机制（蔡等，2012）。药代动力学层面的相互作用会改变药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，进而影响药物活性成分的生物利用度。其中，药物吸收阶段对食物的干扰最为敏感，因为进食后人体胃肠道的理化环境和生理状态会发生显著改变。食物会改变胃肠道内的酸碱度、液体量、胃肠蠕动等管腔环境，而这些因素均对药物吸收起到关键作用。例如，对于水溶性差的药物，胃肠道管腔液体的含量与容积至关重要（席勒等，2005）。部分食物可增加胃肠道液体量（如生菜、大黄餐食）（威尔金森-史密斯等，2018），也有食物会减少胃肠道液体量（全麦面包）（马尔恰尼等，2013），直接影响药物溶解度，最终干扰药物吸收效果。胃肠蠕动的改变是另一关键影响因素。进食会明显改变小肠转运时间，进而调控药物生物利用度（法达等，2009）。同时，食物引发的胃肠道酸碱度变化，会改变药物的电离状态，影响药物的溶解度与吸收效率（科齐奥莱克等，2015）。受食物的缓冲作用影响，人体进食与空腹状态下的胃部酸碱度存在明显差异（西蒙尼安等，2005）。进食后胃部酸碱度会显著升高，该变化会影响可电离药物的吸收效果。对于弱酸性药物，餐后升高的酸碱度可加快固体药物制剂的溶出速度，促进药物吸收，但同时会减少非电离态药物占比，降低药物活性成分的生物利用度。对于弱碱性药物，偏高的酸碱度会提升非电离态药物的比例，从而加速药物吸收（邓等，2017）。图1 影响药物作用的因素（BMI：体重指数；IBD：炎症性肠病；UC：溃疡性结肠炎；SIBO：小肠细菌过度生长）。图1由GPAI应用程序（仅用于图形制作）绘制。个人的饮食结构可通过调节肠道菌群影响药物代谢动力学的个体差异，肠道菌群在药物代谢过程中的作用也愈发得到学界认可（索萨等人，2014 年）。饮食结构（例如动物性饮食与植物性饮食）能够改变肠道微生物环境，进而影响药物的吸收与生物利用度（戴维等人，2014 年）。药物可与营养物质共用肠道转运机制，进而可能产生竞争作用。肠道上皮细胞和肝细胞中存在多种转运蛋白，负责介导食物成分与药物的吸收过程，这也是食物 - 药物相互作用发生的重要原因（中西、玉井，2015 年）。是否进食以及摄入食物的种类，会对口服药物的吸收效果产生显著影响。脂质是食物中的常见成分，会干扰药物的吸附过程。脂质可减缓胃肠蠕动、延迟胃排空，从而提升脂溶性药物的吸收效率。经消化后的脂质还能促进水溶性较差的药物穿透生物膜，进一步增加药物吸收量（查曼等人，1997 年）。高蛋白食物对口服药物吸收的影响机制较为复杂：一方面，高蛋白食物可通过提升餐后内脏血流量促进药物吸收；另一方面，蛋白质被消化分解为小分子肽和氨基酸后，会与药物竞争摄取转运蛋白，抑制转运蛋白介导的药物吸收过程（邓等人，2017 年）。除药物吸收外，食物还会影响药物的体内分布。甾体激素等高脂溶性药物与高脂膳食同服时，吸收效果更佳、体内分布速度更快（怀特等人，2009 年）。食物还可通过调控细胞色素 P450 酶的活性，影响药物的代谢与排泄过程（元等人，2012 年）。此类相互作用中最经典的案例，就是西柚汁可抑制细胞色素 P450 3A 底物药物的代谢（爱德华兹等人，1999 年）。食物 - 药物相互作用也可表现为药效学层面的作用，能够直接干扰药物疗效或诱发药物不良反应（达莱桑德罗等人，2022 年）。这类作用通常由食物、营养素或膳食补充剂中的特定成分干扰药物药理效应所致（科齐奥莱克等人，2019 年）。常见的相关成分与对应药物包括：酪胺与抗抑郁药相互作用，以及卡瓦胡椒、黄芪、甘草、锯棕榈、大蒜、镁、钾、钙等成分的药物相互作用（蔡等人，2012 年）。对于华法林等治疗窗狭窄的药物，药效学层面的食物 - 药物相互作用影响尤为关键。已有研究证实，菠菜、寿司、绿茶、牛油果、西蓝花、欧芹及各类日式料理等富含维生素 K 的食物，会削弱华法林的抗凝效果（谭、李，2021 年）。在药物不良反应方面，服用抗癌药物期间，联用含水杨酸盐的白柳提取物，可能会增加血小板减少症的发病风险（克劳森等人，2005 年）。 1.4 可能影响食物-药物相互作用（FDIs）的疾病现行相关指南大多基于健康受试者开展的研究制定，但绝大多数服药患者可能患有各类疾病，这类疾病会改变胃肠道的生理指标（斯蒂尔哈特等人，2020）。上述生理指标包含胃排空速率、酸碱度、肠道转运时间、肠道表面积、上皮通透性、肠道酶活性、转运蛋白表达、肠腔液体环境以及肠道微生物群（白等人，2016；斯蒂尔哈特等人，2020）。已有充分证据表明，许多系统性和胃肠道疾病会改变这些因素，从而影响药物吸收。同时摄入食物还可能进一步改变这些已被改变的生理状况，从而使药物的溶解、溶解度和吸收产生更大的变化（Effinger 等，2019；Hatton 等，2019）。炎症性肠病（IBD）主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，是胃肠道最常见的病理性疾病。克罗恩病患者常出现胃排空延迟，进食状态下该症状尤为明显，同时小肠转运速度往往加快（个体间差异可能较大）（埃芬格等人，2019）。溃疡性结肠炎的典型临床症状为慢性腹泻和直肠出血，与健康人群相比，患者的结肠转运时间通常更长，但胃内停留时间的变化一般极小（埃芬格等人，2019）。炎症性肠病的核心病理特征为肠壁全层发生炎症，这会对药物吸收造成显著影响。一方面，肠道吸收表面积大幅缩减；另一方面，肠道通透性增加，该现象通常被称作“肠漏综合征”。慢性腹泻、便秘等肠道功能紊乱问题，会进一步改变口服药物的药代动力学特征。而肠段狭窄、肠道梗阻等结构性并发症，也会阻碍肠道内容物与药物制剂的转运。因此，炎症性肠病患者的药物吸收情况往往与健康人群存在差异，且由于该病具有高度异质性，这类吸收改变的程度无法预判（斯蒂尔哈特等人，2020）。目前针对乳糜泻患者药物吸收的相关研究数量有限、内容陈旧且研究结论不一致，虽已发现若干潜在的食物-药物相互作用，但仍需开展更多严谨可靠的研究，以得出明确结论（斯蒂尔哈特等人，2020）。有综述研究表明，乳糜泻患者对对乙酰氨基酚、左甲状腺素及部分抗生素的吸收量会下降，普萘洛尔的吸收量则会升高（陈等人，2013）。乳糖不耐受患者会因消化障碍导致左甲状腺素吸收减少，通常需要加大用药剂量，才能维持甲状腺功能正常。此外，多数左甲状腺素制剂以乳糖为辅料，这类药物用于乳糖不耐受患者时，会加重不耐受相关症状，进一步降低药物吸收效率。因此，当患者严格遵医嘱服用左甲状腺素后，仍出现促甲状腺激素持续升高、药物疗效不佳且原因不明的情况时，需考虑乳糖不耐受这一潜在诱因（阿西克等人，2014）。胃肠道感染也可能影响药物的吸收。幽门螺杆菌感染会因细菌产生脲酶，将尿素水解为氨和二氧化碳，使胃部pH值升高（可达4~7）。氨可起到缓冲作用，降低胃酸酸度。在此环境下，弱酸性药物（解离常数3~5）的吸收量会减少，而弱碱性药物（解离常数7~9）的生物利用度可能提升（米特拉、凯西索格鲁，2013年；萨克斯等人，2009年）。因此，幽门螺杆菌感染会改变多种需特定pH环境才能实现最佳吸收效果的药物（如左旋多巴、左甲状腺素、地拉韦啶）的吸收过程（拉纳等人，2014年）。小肠细菌过度生长综合征（SIBO）会因自身病理生理机制，包括肠道蠕动异常、消化障碍，以及慢性水样泻、脂肪泻、腹胀、腹痛、便秘等症状，导致肠道对部分维生素和矿物质（尤以维生素B12、维生素B1、维生素B3为主）的吸收功能受损。但该病症会通过肠道细菌合成作用，使体内维生素K和叶酸水平升高（罗茨科夫斯卡等人，2024年）。累及胃肠道的全身性疾病同样会影响药物的生物利用度。囊性纤维化患者的碳酸氢盐分泌功能受损，造成肠道pH值上升、胰酶释放减少。受胰功能不全、脂肪吸收障碍、胃肠道转运速度与酸碱环境改变、黏液分泌异常及肠道菌群失调等因素影响，此类患者的药物吸收效果波动极大，且通常吸收量下降，因此需制定个体化给药方案或更换给药途径（哈顿等人，2019年；斯蒂尔哈特等人，2020年）。该疾病中，饮食对药物吸收的影响显著，若患者补充胰酶，高脂饮食可促进脂溶性药物的吸收摄取。帕金森病、2型糖尿病、多发性硬化症及甲状腺功能减退患者的胃肠蠕动和胃排空速率会减慢（进而影响药物作用的起效时间与作用强度），导致药物溶解释放减少、血药浓度达峰时间延迟（哈顿等人，2019年；苏等人，2017年）。2型糖尿病患者的胃肠道pH值升高、胃黏膜血流量减少、肠道菌群紊乱，会破坏pH敏感性药物的崩解与溶出过程，降低其生物利用度（哈顿等人，2019年）。帕金森病患者因肠道吸收面积缩减、肠道菌群紊乱，口服左旋多巴等药物的吸收过程常出现延迟且效果不稳定。临床可通过使用液体制剂、十二指肠/空肠给药制剂，以及根除幽门螺杆菌等方式改善药物生物利用度（哈顿等人，2019年）。机体处于慢性炎症状态时，体内关键的药物代谢酶与转运体功能会发生改变，进而影响口服药物的药代动力学特征。炎症状态还会干预食物与药物的相互作用，进一步改变药物的吸收、代谢过程及全身暴露量。结合炎症标志物、药物基因检测和治疗药物监测结果，可实现个体化治疗，最大化提升药效、减少不良反应。因此，明确炎症与食物-药物相互作用的叠加影响，对预判个体用药差异、保障药物治疗的安全性与有效性至关重要（艾特肯、摩根，2020年）。1.5 生物药剂学分类系统（BCS）和生物药剂学药物处置分类系统（BDDCS）三十年前，Amidon 等人（1995）提出了生物药剂学分类系统（BCS）（Amidon 等人，1995）。BCS 是一个科学框架，用于根据口服药物的水溶性和肠道通透性来对药物进行分类。它主要用于预测口服吸收潜力和生物利用度，以支持监管决策，例如批准体内生物等效性研究的生物豁免申请。BCS对于理解食物摄入（尤其是高脂餐）如何影响药物生物利用度尤为有价值。BCS的四个类别在吸收特性及潜在的食物效应方面均表现出各自不同的特点：- Ⅰ类药物：兼具高溶解度与高渗透性（食物通常对药物吸收无显著影响）；- Ⅱ类药物：溶解度低、渗透性高（高脂食物可通过促进药物在胃肠道内溶解，提升吸收程度）；- Ⅲ类药物：溶解度高但渗透性差（药物仅在特定部位，即近端小肠完成吸收，因此食物有时会延缓吸收进程）；- Ⅳ类药物：溶解度与渗透性均较低（食物对其吸收的影响通常难以预判，但部分情况下存在促进吸收的正向作用）（王等人，2015）。大约十年后，吴和贝内特基于药物的主要消除途径与溶解度，提出了生物药剂学药物处置分类系统（BDDCS）。该系统将所有药物分为四类：（1）高代谢、高溶解度药物；（2）高代谢、低溶解度药物；（3）低代谢、高溶解度药物；（4）低代谢、低溶解度药物（吴、贝内特，2005年）。该分类系统除可预测药物消除过程外，还可预判药物在体内的处置过程、药物间相互作用，进而预判食物-药物相互作用（库斯托迪奥等人，2008年）。本文作者阐释了食物对肠道转运体的影响：例如，高脂膳食与脂质辅料可抑制转运体功能，因此这类食物可提升2类药物的生物利用度（药物摄取率降低所致），但对3类药物会产生相反作用，对1类药物的影响则微乎其微。约70%药物的高脂膳食下吸收效果与生物利用度，均可通过BDDCS分类体系进行预判（库斯托迪奥等人，2008年）。1.6 研究目的对于已长期投入临床使用的口服药物，医护人员与患者普遍熟知其给药方案。与之相对，新型口服药物的相关用药规范尚未得到广泛普及与充分认知，其空腹及餐后给药的指导原则普及度较低，因此需要重点关注此类药物的用药规范。这一点在心血管疾病患者的用药中尤为关键，相关药物包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、维立西呱、逐步替代维生素 K 拮抗剂的直接口服抗凝药、贝派地酸、匹伐他汀；同时也适用于 2 型糖尿病治疗药物，即口服肠促胰素类药物、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（该类药物可同时用于心血管疾病与 2 型糖尿病的治疗）。本综述所分析的药物均无狭窄治疗窗，整体用药安全性良好。但掌握此类药物潜在的食物 - 药物相互作用知识，能够提升临床治疗效果、减少药物不良反应的发生（巴特等人，2022；伯特彻等人，2020；克拉克，2018；劳夫斯等人，2019；萨德克等人，2023；杨与杨，2024）。例如，相较于传统维生素 K 拮抗剂，直接口服抗凝药因治疗窗更广、药物与食物相互作用更少、无需常规监测凝血指标等优势，成为临床优选药物。但即便如此，其药效学特性仍会带来一定的用药风险（克拉克，2018）。掌握食物 - 药物相互作用的相关知识，能够帮助医护人员评估不同患者的药物生物利用度，精准确定口服药物的给药剂量，从而达到理想的治疗效果。同时，向患者普及食物 - 药物相互作用的相关知识，可有效提升患者的用药依从性。充分了解这类相互作用的患者，更愿意遵从饮食指导，主动规避会干扰药物疗效的食物（扎伊迪等人，2021）。深化对食物 - 药物相互作用的认知，是实现最优治疗效果、最大限度降低不良反应发生率、保障患者用药安全的重要前提。本 scoping 综述旨在梳理并系统分析现有临床研究证据，探究进食行为对新型心血管及降糖口服药物生物利用度的影响，研究涉及药物包括沙库巴曲缬沙坦、维立西呱、利伐沙班、恩格列净、依度沙班、达格列净、阿哌沙班、卡格列净、达比加群、埃格列净、贝派地酸、匹伐他汀及司美格鲁肽。此外，本研究将依据生物药剂学分类系统与生物药剂学药物处置分类系统对上述药物进行分类，以此更严谨地解读食物对药物吸收的影响结果。本综述通过整合药代动力学研究结果与生物药剂学分类体系，系统梳理现有研究证据，为临床解读食物 - 药物相互作用数据提供理论支撑，同时为临床结合进食情况制定口服药物给药方案提供参考依据。2 材料与方法 2.1 研究设计本研究采用全面的检索策略开展文献范围综述。该范围综述严格遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目-范围综述扩展规范（PRISMA-ScR）进行撰写，以保证研究方法的透明度与可重复性（特里科等人，2018年；韦罗尼基等人，2025年）。本综述的研究方法参照范围综述专用的人群-概念-情境（PCC）框架开展。研究人群为服用新型心脏类药物或降糖药物的健康志愿者及患者。研究核心内容为进食行为对上述药物药代动力学和（或）药效学参数的影响。研究情境为评估食物对受试药物生物利用度及药代动力学特征影响的各类临床研究。整体研究方法体系基于希拉里·阿克西与莉萨·奥马利提出、丹妮尔·勒瓦克团队进一步优化完善的范围综述研究框架构建（阿克西、奥马利，2005年；勒瓦克等人，2010年）。2.2 检索策略本研究检索了三大电子数据库：PubMed、斯高帕斯数据库（Scopus）及考克兰图书馆（Cochrane Library），检索时间范围为各数据库建库至 2024 年 5 月 31 日，且仅纳入英文文献。本次检索旨在筛选评估进食行为对新型心血管及降糖药物药代动力学和（或）药效学影响的临床研究。检索策略结合了与食物 - 药物相互作用、药代动力学参数相关的医学主题词表（MeSH）术语及自由文本关键词。核心医学主题词包括食物 - 药物相互作用与生物利用度。同时，采用 “食物效应”“生物利用度”“生物等效性” 等自由文本关键词，提升文献检索的灵敏度。所有检索术语通过布尔运算符 “AND” 与研究药物名称组合检索。设置临床试验、随机对照试验两类文献发表类型筛选条件，聚焦探究进食状态对药物药代动力学、药效学指标影响的原始临床研究。本研究针对每一种受试药物单独开展检索，逐一完成检索流程，全面筛选所有探究对应药物食物 - 药物相互作用的相关临床研究。2.3 纳入排除标准本研究纳入的文献类型为随机对照试验与临床试验，研究内容需探究进食状态（进食后状态与空腹状态对比）对新型心血管、降糖药物的药代动力学参数（药时曲线下面积、达峰时间、峰浓度及生物等效性指标等）和（或）药效学结局的影响。研究受试人群为服用受试药物的健康志愿者或患者的文献，均符合纳入标准；仅报道量化药代动力学、药效学研究结果的文献予以纳入。本综述的研究药物范围包含：沙库巴曲缬沙坦、维立西呱、利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班、达比加群、恩格列净、达格列净、卡格列净、埃格列净、贝派地酸、匹伐他汀、司美格鲁肽。纳入所有对比空腹与进食状态（含标准餐、高脂餐干预）、探究进食对药物作用影响的相关研究。为保证研究证据为原始临床数据，排除综述、系统综述、病例报告及临床个案研究类文献。2.4 文献筛选由两名研究人员独立对数据库检索得到的全部文献，依据标题和摘要进行初筛，对存疑文献进一步开展全文复筛，判定文献是否符合纳入标准。筛选过程中出现的分歧，通过研究团队讨论达成统一结论。此外，人工检索所有纳入文献的参考文献列表，补充筛选初次电子检索未捕获的相关研究。本研究采用系统综述与范围综述优先报告条目流程图汇总文献筛选全过程，清晰呈现初检、初筛、剔除、最终纳入的文献数量（见图 1）。2.5 数据提取流程研究团队采用预先制定的数据提取表格，对所有纳入文献的核心数据进行标准化提取。提取内容包括：文献作者与发表年份、研究设计类型、研究人群（健康志愿者或患者）、受试者样本量、受试药物、进食与空腹干预条件（含已报道的餐食类型）、检测的药代动力学及药效学参数、食物 - 药物相互作用相关核心研究结论。同时，参照美国食品药品监督管理局批准的原研药品说明书及药品原厂说明书手册，核实各类药物与进食相关的用药指导建议。2.6 结果整合分析本研究对提取的文献数据进行描述性整合，通过文字叙述结合统计表格的形式呈现分析结果。按照药物药理类别及单一药物维度对结果分类整理，重点分析进食因素对药物药代动力学、药效学指标的影响程度及临床应用价值。本研究未对纳入文献开展方法学质量评价及偏倚风险评估，该操作并非范围综述的必备研究环节。2.7 生物药剂学分类系统与药物转运体分类系统等级划分本研究借助人工智能辅助工具检索相关文献，完成表 1 中药物的生物药剂学分类系统（BCS）及药物转运体分类系统（BDDCS）等级判定。文献检索工作由三名研究人员独立完成，所有检索获取的文献资料均经作者团队逐一审核验证，最终仅依据有效、权威的文献证据确定各药物的最终分类等级。3 结果3.1 主要发现共识别出 244 条记录，其中 47 条重复记录被移除。我们最初得到了总计 197 条符合研究策略标准的记录。经过全面筛选——包括摘要审查和必要的全文评估——最终选择了 36 个证据来源纳入本次 PRISMA-ScR。图 2 展示了 PRISMA-ScR 流程图，说明了选择过程。在心脏病学和糖尿病学领域共有 13 种药物被纳入研究，其中最常见的是 SGLT2 抑制剂和 DOACs。表 1 总结了检索结果，包括证据来源、药理类别、活性成分、研究设计、研究人群、主要结果、BCS 和 BDDCS 分类、说明书和 FDA 的建议，以及关于药物合理使用的建议。各项研究的受试者数量在8至255名之间，多数研究纳入超过30名受试者。大部分研究评估了进食对单方制剂药物的影响，但也有多项研究探究了进食对固定复方片剂（FDC）的作用，相关复方包含钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍（博尔顿等人，2016年；德布鲁因等人，2016年；张等人，2015年；墨菲等人，2015年；萨哈斯拉布德赫等人，2019年；唐等人，2019年；瓦卡拉加达等人，2016年）、利格列汀（格隆德等人，2017年；大园等人，2018年）、沙格列汀（唐等人，2019年）以及西格列汀（萨哈斯拉布德赫等人，2019年）。四项研究考察了药物碾碎后服用的情况（杜钦等人，2018年；穆尔等人，2014年；宋等人，2016年、2015年）；另有六项研究对比了不同药物剂量（赤堀等人，2017年；伯彻等人，2021年；张等人，2015年；库比察等人，2006年；施坦普福斯等人，2013年；唐等人，2019年）；还有三项研究分析了不同饮食类型对药物动力学参数的影响（阿亚拉索马亚朱拉等人，2016年；德布鲁因等人，2016年；库比察等人，2006年）。多数研究结果显示，进食状态与空腹状态下的药时曲线下面积（AUC）相近。即便两组数据存在差异，差值通常较小，极少产生具有临床意义的影响。维利西呱与高剂量利伐沙班是明显特例，二者随餐服用时药物暴露量有所提升。这表明患者用餐时服用这些药物是合适的（Boettcher 等，2021；Kubitza 等，2006；Stampfuss 等，2013）。相反，考虑到口服司美格鲁肽，进食会显著降低其生物利用度，因此建议空腹服用该药（Bækdal 等，2021；van Hout 等，2023）。另一项研究考察匹伐他汀显示，在进食条件下，总暴露量有所下降，但该药仍可以随餐服用（Shang 等，2016）。3.2 不同药理类别药物间食物-药物相互作用的跨药物综合分析本文纳入的药物被划分为两大主要药理类别：直接口服抗凝药（DOACs）与钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂；同时还包含若干无法归为同质性大类的单药，分别为口服司美格鲁肽（唯一口服胰高糖素样肽-1受体激动剂）、沙库巴曲缬沙坦、维立西呱、匹伐他汀以及贝培多酸。各类药物与食物相关的药代动力学效应呈现出差异化规律。直接口服抗凝药整体受食物影响较小，或仅存在剂量依赖性食物效应；多数研究证实，饱腹与空腹状态下药物全身暴露量相近。利伐沙班是例外，进食会以剂量依赖方式改变其生物利用度。此外，相关研究证实，含直接Xa因子抑制剂的片剂可碾碎后与食物同服，且药物暴露量不会发生具有临床意义的改变。无论是否进食，SGLT2抑制剂的药代动力学特征基本保持稳定。绝大多数研究显示，饱腹与空腹状态下药物曲线下面积（AUC）、峰值血药浓度（Cmax）无显著、具备临床意义的差异，单药制剂与固定复方制剂均表现出一致结果。用于低密度脂蛋白胆固醇升高的药物中，贝培多酸在饱腹、空腹条件下全身暴露量无明显差别，说明该药服用时间无需随进餐调整；匹伐他汀空腹服用时峰值血药浓度更高；心力衰竭治疗药物维立西呱与食物同服时，各项药代动力学参数均得到改善。与之相反，本综述中以口服司美格鲁肽为代表的胰高糖素样肽-1受体激动剂，与食物同服后全身暴露量会显著下降，表明该类药物对饱腹状态高度敏感。综上，各类药物呈现的专属规律说明：食物-药物相互作用的强弱与作用趋势不存在跨药理类别的统一特征，主要受药物固有生物药剂学性质与制剂相关因素调控。3.3 结合生物药剂学分类系统、生物药剂学药物处置分类系统整合分析食物效应及作用机制阐释为全面表征本次研究涉及的药物，本研究对所有药物划分生物药剂学分类系统（BCS）、生物药剂学药物处置分类系统（BDDCS）类别，结果如表1所示。引入两类分类体系有助于从机制层面解读已观测到的药代动力学数据，并预判潜在临床影响，尤其适用于多药联用场景。从作用机制角度分析，归为BCSⅠ类、Ⅲ类的高溶解性药物通常受进食影响微弱，这与两类药物溶解度和/或膜通透性较高的特性相符，可降低因溶出差异带来的吸收波动。沙库巴曲、埃格列净等Ⅰ类药物，整体药物暴露量几乎不受食物干扰。而阿哌沙班、恩格列净、达格列净等Ⅲ类药物存在通透性限制，高脂饮食会干扰肠道转运过程，进而降低其生物利用度。与之相对，BCSⅡ类药物进食后生物利用度通常升高，利伐沙班即是典型代表，核心原因是膳食脂质可提升药物溶解程度。最后，BCSⅣ类药物溶解度与膜通透性均存在局限，吸收波动极大且高度依赖制剂配方，司美格鲁肽便属于此类药物。对受试药物开展BDDCS分类分析后发现，共有5种化合物归为2类，该类药物特点为代谢程度高、溶解度低但膜通透性良好，包含维立西呱、利伐沙班、卡格列净、司美格鲁肽与贝培多酸，其体内暴露水平受进食与制剂配方影响。沙库巴曲、阿哌沙班及除卡格列净以外的列净类药物属于BDDCS 1类，高脂饮食不会改变该类药物的曲线下面积。与之不同，缬沙坦、依度沙班、达比加群、匹伐他汀等多种药物归为BDDCS 4类，该类药物代谢程度低，吸收与体内清除过程可能依赖转运蛋白参与。4 讨论心血管疾病合并2型糖尿病患者是临床诊疗中规模十分庞大的患病人群（马克思等人，2023）。早期诊断能够及时启动有效治疗方案。对于同时罹患这两种疾病的多数患者而言，需服用四至五种药物才能达到治疗效果，这会大幅提升药物之间发生相互作用的风险（马克思等人，2023）。传统心血管科与内分泌科常用的多种药物同样存在食物-药物相互作用风险。这类相互作用机制已研究透彻，因此可提前规避，例如大量富含维生素K的食物会降低华法林、醋硝香豆素的药效（范·格尔德等人，2024；努泰斯库等人，2006）。近年来，多种新型药物类别已纳入常规临床诊疗体系，成为心血管疾病与2型糖尿病管理的核心用药（马克思等人，2023）。针对这类新药的食物-药物相互作用发生程度及其临床意义的相关研究证据逐步涌现。本篇综述筛选出36项符合预设纳入标准的研究，并以此为依据展开下述综合分析（表1）。纳入的绝大多数研究主要探究食物对反映药物全身暴露量的核心药代动力学参数的影响，包括峰浓度、达峰时间以及药时曲线下面积；少数研究进一步分析膳食成分、热量摄入对上述药代指标的改变作用。总体来说，对于大多数用于治疗心血管疾病（CVD）和2型糖尿病（T2DM）的现代药物，进食并不会对治疗效果产生临床上显著的影响。不过，药物的药代动力学行为存在差异。根据不同的药物，食物可能会增加或减少生物利用度，但在大多数情况下，总体药物暴露量基本不受影响。在某些特定情况下，还是需要特别考虑其药效学上的影响（见表1）。 4.1 心力衰竭合并2型糖尿病新型治疗药物多年以来，心力衰竭始终是现代心脏病学领域最难攻克的难题之一（麦克多纳等人，2022）。尽管近年来该疾病的诊断与治疗手段取得长足进展，但患者远期预后仍不容乐观（麦克多纳等人，2022）。近期，多款可显著降低心力衰竭病死率与致残率的药物已广泛应用于临床，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（主要为恩格列净、达格列净）以及维立西呱（麦克多纳等人，2022；梅特拉、蒂尔林克，2017；张等人，2023）。除此之外，多类药物可改善心力衰竭、其他心血管疾病合并2型糖尿病患者的预后，其中以钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂为代表。4.1.1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：沙库巴曲/缬沙坦指南I a类推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂用于射血分数降低的心力衰竭治疗；对于射血分数轻度降低的心力衰竭，可考虑选用该类药物（II a类推荐）（麦克多纳等人，2022）。按照推荐方案，沙库巴曲缬沙坦口服给药，每日两次，服药不受进餐影响（麦克多纳等人，2022）。药品说明书数据显示，进食不会对两种活性成分的药时曲线下面积产生具有临床意义的影响。需重点说明，沙库巴曲属于前体药物，因此食物对其活性代谢产物LBQ657（沙库巴曲拉）的血药浓度影响微弱。两项相关研究证实，进食会降低缬沙坦与沙库巴曲的血药峰浓度及药时曲线下面积，但对沙库巴曲拉全身药物暴露量几乎无影响（赤堀等人，2017；阿亚拉索马亚朱拉等人，2016）。值得注意，沙库巴曲缬沙坦存在肾功能恶化、高钾血症等不良反应风险，因此患者需严格限制高钾食物摄入（麦克多纳等人，2022）。同时应避免服用含钾膳食补充剂与代盐产品，若需使用必须提前咨询医师。沙库巴曲与缬沙坦极少经细胞色素P450酶代谢，因此同时服用可影响该酶的食物或其他药物时，不会改变本品药代动力学特征，大幅降低食物-药物、药物-药物相互作用风险。由于该复方制剂含缬沙坦，有研究证实缬沙坦单独服用时，进食与否均不影响用药安全性；桑卡拉等人开展的氨氯地平、氢氯噻嗪复方片剂研究也佐证了这一结论（桑卡拉等人，2014）。另有研究显示，年龄、性别、种族均不会改变沙库巴曲缬沙坦的药代动力学参数；但与健康人群相比，心力衰竭患者体内药物全身暴露量更高（阿亚拉索马亚朱拉等人，2017）。综上，食物对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂各项药代动力学指标无显著临床影响，心力衰竭患者可每日两次服药，进餐或空腹服用均不会削弱药物疗效。4.1.2 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：恩格列净、达格列净、埃格列净、卡格列净钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂应用于心血管疾病合并2型糖尿病患者的治疗，是心血管糖尿病领域的重大突破（马克思等人，2023；麦克多纳等人，2023；麦克多纳等人，2022）。该类药物除促进尿糖排泄外，还具备多重药理作用，可发挥心脏、肾脏保护效应（麦克多纳等人，2023；麦克多纳等人，2022）。多项随机对照试验证实，恩格列净与达格列净不仅可治疗2型糖尿病，还能改善射血分数降低心力衰竭患者预后，是该类心衰的核心治疗药物（麦克多纳等人，2021；麦克默里等人，2019；帕克等人，2020）。尤为关键的是，这是首类被证实可改善射血分数保留心力衰竭患者临床结局的药物（麦克多纳等人，2023；所罗门等人，2022）。现有指南推荐，无论糖化血红蛋白水平、既往降糖治疗方案如何，2型糖尿病合并慢性冠脉综合征患者均可使用该类药物（弗林茨等人，2024）。多数钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂空腹或餐后均可服用，同时存在与二甲双胍、二肽基肽酶4抑制剂组成的复方片剂。本次分析纳入16篇文献，结果证实进食不会对该类药物疗效产生具有临床意义的改变。除卡格列净外，其余列净类药物均属于生物药剂学分类系统I类药物，食物对其吸收的影响极小。针对恩格列净，多数研究发现高脂高热量餐后服药会降低药物血药峰浓度，但药时曲线下面积基本不变，上述差异不具备临床参考价值（陈等人，2020；格伦德等人，2017；马查等人，2013）。恩格列净联合利格列汀复方制剂的相关研究结论一致：餐后服药仅轻微降低药物暴露量，不会带来临床层面的影响（格伦德等人，2017；大园等人，2018）。达格列净相关试验结果与之相符：无论单独服用，还是与二甲双胍、沙格列汀联用，餐后给药仅降低血药峰浓度、延长达峰时间，药时曲线下面积无实质性改变（博尔顿等人，2016；德布鲁因等人，2016；张等人，2015；卡希查亚努拉等人，2011；唐等人，2019；瓦卡拉加达等人，2016）。同理，进食不会显著改变卡格列净、埃格列净的生物利用度（德维内尼等人，2015；李等人，2021；墨菲等人，2015；拉杰等人，2018）。临床实际应用有以下注意事项：卡格列净于早餐前服用，更利于控制餐后血糖（德维内尼等人，2015）；若与二甲双胍联用，建议随餐服用，减轻胃肠道不耐受症状（墨菲等人，2015；萨哈斯拉布德等人，2019）。总体而言，进食虽会小幅降低药物峰浓度（Cmax），但不会显著影响药物整体暴露量与临床疗效。因此，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通常可不受进餐限制服用；而含二甲双胍的复方制剂建议随餐服用，以提升胃肠道耐受性。4.1.3 胰高糖素样肽-1受体激动剂绝大多数胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂为皮下注射给药，因此食物-药物相互作用风险较低。该类药物中目前唯一有口服剂型的为司美格鲁肽，其制剂添加N-(8-2-羟基苯甲酰氨基)辛酸钠（SNAC）。该辅料可缓冲肠道内环境，保护药物活性成分不被酶降解，同时提升药物在胃肠道的跨细胞吸收效率（巴克利等人，2018）。尽管司美格鲁肽会作用于胃部，但不会显著改变其他药物的整体暴露量，包括治疗窗狭窄的药物（卡尔瓦里斯基等人，2024）。值得注意的是，司美格鲁肽作用靶点广泛，不仅可调节食欲、控制血糖，还能调控心血管系统功能。依据现行临床指南，对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，该药是除SGLT2抑制剂外的优选药物（马克思等人，2023）。此外，近期研究证实，针对无2型糖尿病、体重指数偏高的成年人群，口服司美格鲁肽（每日50毫克）相较于安慰剂，可实现显著且具备临床意义的体重下降（克诺普等人，2023）。根据药品说明书特性，该药物主要在胃部吸收；若与食物或大量水同服，吸收量会下降，因此服药后延长空腹时间可提升吸收效率。说明书同时提示，片剂不可掰开、碾碎或咀嚼，否则会破坏活性成分吸收。贝克达尔等人研究证实，进食会使司美格鲁肽0~24小时药时曲线下面积（AUC₀₋₂₄h）与峰浓度（Cmax）降低约40%。因此推荐服药时仅搭配少量清水（不超过120毫升），且服药后至少保持30分钟空腹状态（贝克达尔等人，2021）。范豪特等人的研究进一步佐证上述结论，并指出若服药前空腹时长较短（2~6小时），药物暴露量会低于隔夜空腹给药组。综上，口服司美格鲁肽需空腹服用，食物、饮品及其他药物均需在服药30分钟后摄入（范豪特等人，2023）。 4.1.4 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂：维立西呱已有研究证实，维立西呱可降低射血分数降低型心力衰竭患者的心血管死亡风险与住院率；对于经规范指南治疗后仍存在临床症状的心衰患者，可选用该药（阿姆斯特朗等人，2020；麦克多纳等人，2022）。与SGLT2抑制剂不同，进食会对维立西呱的药代动力学产生具有临床意义的影响。随餐服用时，维立西呱口服生物利用度约93%；高脂高热量餐食可减少药代动力学波动，使药物整体暴露量提升约19%、峰浓度提升约9%。维立西呱属于生物药剂学分类系统（BCS）2类、药物处置分类系统（BDDCS）II类药物，水溶性低、膜通透性高，且体内代谢广泛。进食可改善药物在胃肠道的溶解程度，进而提升吸收效率与生物利用度。该片剂常规每日固定时间服用一次；厂家说明指出，吞咽困难患者可将药片碾碎服用。临床推荐随餐服药，以保证药物暴露量更稳定、可预测。 4.2 新型调脂药物4.2.1 贝派地酸贝派地酸适用于他汀类药物不耐受，且单用依折麦布无法达标血脂目标，或已使用最大耐受剂量降脂药仍未达标的高血脂患者。该药降低心血管风险的作用与他汀类药物相近，但肌肉相关不良反应风险更低（林科夫等人，2024）。从药代动力学角度分析，贝派地酸吸收良好、口服生物利用度高，胃肠道耐受性整体较好（鲁西卡等人，2022）。现有证据表明，该药服用不受进餐限制。阿莫雷等人开展的研究显示，进食状态下服药仅降低药物峰浓度，对整体药物暴露量无明显影响，证实不存在具备临床意义的食物-药物相互作用（阿莫雷等人，2023）。 4.2.2 匹伐他汀他汀类药物是治疗血脂异常、预防心血管疾病的基础用药。三十余年临床应用已证实，他汀类可有效降低低密度脂蛋白胆固醇，减少心血管不良事件发生风险。整体安全性良好，但部分药物与食物同服（尤其西柚汁）会升高药物不良反应发生率，辛伐他汀、阿托伐他汀等早期他汀类药物该现象尤为明显（利亚等人，1999；利亚等人，1998）。匹伐他汀2009年获批上市，是新一代他汀类药物，近年在心血管药物治疗领域应用愈发广泛。相较于其他他汀，匹伐他汀安全性优势突出：诱发肌痛、肌病的风险更低，对血糖影响更轻微。同时，匹伐他汀极少经细胞色素P450酶系代谢，大幅降低药物间相互作用及食物-药物相互作用风险，尤其是可影响CYP3A4酶活性的食物（安藤等人，2005）。尚等人针对中国人群开展研究发现，进食（高脂早餐）会显著改变匹伐他汀药代特征：与空腹相比，药物峰浓度大幅下降，药时曲线下面积轻度降低，该结果与此前健康受试者试验结论一致（尚等人，2016）。而美国食品药品监督管理局（FDA）药品注册及说明书资料显示，高脂餐虽使匹伐他汀峰浓度下降约43%，但总药时曲线下面积无显著降低，提示药物全身总暴露量受影响有限。综合现有研究结果可得出结论：尽管进食状态会明显改变匹伐他汀吸收速率与血药峰值浓度，但对药物整体暴露量的影响程度较轻，且各项研究结果不完全统一。不过，在临床环境中，是否应随食或空腹服用匹伐他汀，可能需要进一步考虑，以尽量减少药物动力学暴露的变异性。 4.3 新型抗凝药：口服直接抗凝药在多数国家，口服直接抗凝药是绝大多数适应症下最常用的抗凝药物（欣德利等人，2023）。因其药理特性，该类药物被推荐用于房颤患者，以预防卒中等血栓栓塞并发症（范赫尔德等人，2024；欣德利等人，2023）。凭借优异的疗效与安全性，口服直接抗凝药已在很大程度上取代了曾经广泛使用的维生素K拮抗剂，例如华法林、醋硝香豆醇。目前维生素K拮抗剂主要用于瓣膜性房颤、人工心脏瓣膜植入术后，以及估算肾小球滤过率＜15毫升/分钟/1.73平方米的重度肾功能衰竭患者（范赫尔德等人，2024）。维生素K拮抗剂治疗窗狭窄，易与各类药物、食物及膳食补充剂发生相互作用，进而增强或减弱抗凝药效（迪米诺等人，2017）。同时，该类药物不良反应较多、安全性欠佳，也会导致患者中断治疗（海莱克等人，2007）。尽管口服直接抗凝药整体安全性更高，但多项临床个案分析显示，患者联用该类药物期间，需严格限制西柚汁与圣约翰草的摄入，二者会引发具有危险性的药物相互作用（瓦伦加、阿迪古泽尔，2010）。目前，药物-食物相互作用相关研究仍较为匮乏。多数研究证实，食物可对利伐沙班、艾多沙班的药代动力学产生正向影响（库比察等人，2006；刘等人，2022；门德尔等人，2011；施坦普富斯等人，2013）。给药剂量越高，生物利用度提升效果越显著，20毫克剂量利伐沙班的该效应尤为突出（施坦普富斯等人，2013）。库比察等人研究证实，进食状态下服用高剂量利伐沙班可延长凝血酶原时间：空腹服药时凝血酶原时间延长53%，餐后服药则延长83%。即便药效学指标得到改善，饮食类型不会对药代动力学指标产生显著改变（库比察等人，2006）。陈等人提出，食物会影响艾多沙班活性代谢产物的生成，餐后药物体内暴露量会轻微下降，但该药物服用无需区分餐前餐后（陈等人，2017）。针对阿哌沙班，弗罗斯特等人研究发现，空腹与进食状态下药物峰值浓度、药时曲线下面积无明显差异，且各类食物均不会改变其药效学参数。由此可得出结论：阿哌沙班餐前、餐后均可服用（弗罗斯特等人，2013）。达比加群酯是目前唯一上市的Ⅱa因子口服抑制剂，可与食物同服，安全性良好。相关研究表明，食物不会改变药物总吸收量，但可使药物达峰时间最长延长至原来的2倍（李等人，2020b；施坦吉尔等人，2005）。需重点说明：进食会延迟口服直接抗凝药的达峰时间，该现象具备重要临床意义（弗罗斯特等人，2013；库比察等人，2006；李等人，2020b；施坦普富斯等人，2013）。口服直接抗凝药起效迅速，临床一般不与肝素联用，因此食物导致的达峰时间延迟临床意义尚不明确。但在围手术早期等高风险场景中，该问题尤为关键，仍需开展更多研究，明确此类药代动力学改变是否会对血栓栓塞相关结局产生实质性影响。除服药时间外，给药方式也是安全药物治疗的关键一环。若无明确说明，药片不可碾碎、掰开，否则可能刺激食管、改变药物吸收，或造成缓释/长效制剂中活性成分提前大量释放。同理，胶囊制剂不可倒出药粉服用，避免药代动力学发生异常改变。但部分特殊临床场景下，给药方式无法避免调整：例如经皮内镜胃造瘘管、鼻胃管给药，或存在吞咽困难的患者。多项研究证据表明，艾多沙班、阿哌沙班、利伐沙班碾碎后混合苹果酱，或溶于水经鼻胃管给药，不会造成具有临床意义的体内药物暴露量波动（杜钦等人，2018；穆尔等人，2014；宋等人，2016、2015）。此外药品说明书显示，埃格列净、维利西呱碾碎后服用同样安全。总体而言，多数心血管药物服用不受进餐限制，但患者吞咽能力、替代给药途径等实际临床需求，会最终决定最优给药方式。5 研究局限性范围综述无需开展正式偏倚风险评估，但解读研究结果时，仍需考量多项试验设计相关因素。本综述纳入研究的样本量差异较大，受试者规模区间为8～255例，大部分研究受试者超过30例，仅两项研究样本量偏小。第一项小样本研究针对埃格列净开展，但其结论与大样本研究结果保持一致；第二项研究探究西柚汁对匹伐他汀药代动力学（重点为药时曲线下面积）的影响，进一步佐证现有结论：匹伐他汀代谢不依赖细胞色素P450 3A4酶。本综述纳入的绝大多数药物均有2～6项相关研究，仅维利西呱仅有1项研究，但该研究样本量最大（255例受试者），一定程度上提升了研究结论的可信度。本综述聚焦心血管、糖尿病治疗新型药物的药物-食物相互作用，但纳入文献大多以健康志愿者为研究对象，研究结论外推至真实患者人群存在局限性。目前尚无针对心血管疾病、2型糖尿病患者群体开展的药物-食物相互作用随机对照试验，临床普遍默认该类患者体内药物的药代、药效学特征与药品说明书记载内容一致。我们只找到了并纳入了36篇研究论文。因此，需要强调的是，将从健康受试者获得的进食/空腹药代动力学数据的解释外推到心血管疾病和糖尿病患者身上存在显著的局限性。一类尤为重要的人群为心力衰竭患者，这类患者常伴随吸收功能障碍，该障碍主要由肠黏膜缺血、胃肠道静脉淤血以及慢性炎症引发；上述因素会改变多种药物的药代动力学参数。此外，病程较长的2型糖尿病患者，尤其是血糖控制不佳者，可能并发糖尿病多发性神经病变，胃轻瘫是其并发症之一。该病症主要造成胃排空延迟，进而导致多种药物无法在小肠充分吸收。最后需注意，绝大多数心血管疾病合并2型糖尿病的患者为老年人，这类人群本身存在多种合并症，会改变多种药物的药代动力学特征，相关影响因素主要包括：胃内酸碱度升高、胃排空速度减慢、体内水分与白蛋白含量下降、肝脏酶活性降低以及肾脏清除能力减弱。所有老年患者，尤其是合并恶病质与身体衰弱者，部分药物的给药剂量需根据体重、肝肾功能进行调整。除此之外，多数老年患者身患多种疾病，需同时服用多种药物，这不仅会大幅升高食物与药物发生相互作用的风险，还极易引发危险的药物间相互作用，进而带来相关不良反应，增加住院概率。本综述未纳入食物与中草药相互作用相关临床试验结果，因此研究结论的普适性存在局限。尽管存在上述局限性，本篇综述仍可为探讨心血管疾病和/或2型糖尿病患者的食物-药物相互作用提供重要研究起点。后续仍需开展更多随机对照临床试验，评估食物对合并多种并发症的心衰合并糖尿病患者体内药物药代动力学影响的临床意义。 6 结论综上，当前用于心血管疾病与2型糖尿病治疗方案的绝大多数药物，进食与否均可服用。虽已有研究证实食物会对部分药代动力学参数产生影响，但多数情况下并未观察到食物会降低药物生物利用度，因此从临床角度来看，该影响无显著临床意义。但现有证据表明，食物可提升维利西呱、利伐沙班等特定药物的生物利用度，因此这类药物需随餐同服。与之相反，口服司美格鲁肽在进食状态下生物利用度会显著下降，该药物需严格遵循空腹服用的要求。现有相关研究数据大多来源于健康受试者，由此凸显针对心血管疾病、2型糖尿病患者开展进一步研究的必要性。总体而言，掌握最佳给药方式（包括服药与进餐的时间间隔），能够直接提升患者用药依从性、用药安全性与治疗效果。临床医师应将上述内容纳入临床诊疗工作，最大化发挥新型心血管药物与降糖药物的治疗获益。说明：原文中的表1与表2，由于表格大且主要内容也有文字描述，未放入本文中，请见谅！如有需要原文，可自行下载或者联系我。谢谢！DOI 10.3389/fphar.2026.1786007

感受全球血管外科最新脉动，助力医学科普知识更新迭代。 汉江月湖桥（汉阳方向） 全球血管外科疾病治疗最新进展：从指南革新到技术突破的系统性梳理与深度解读（专业版之后附大众科普版）前言 进入21世纪的第三个十年，血管外科领域正经历着一场深刻且多维的范式变革。主动脉和外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）作为全身性动脉粥样硬化的不同表现形式，共同构成了全球致死致残的首要病因。据估计，主动脉疾病累及全球1%至3%的普通人群，而在60岁以上且合并心血管危险因素的米国人群中，下肢PAD的患病率高达20%。这些患者发生主要心血管不良事件（MACE）和主要肢体不良事件（MALE）的风险较非PAD人群高出4至5倍，构成了沉重的公共卫生负担。 然而，长期以来，这两类疾病的诊疗被分割在不同的指南框架内，这种“管状视野”不仅割裂了泛血管管理的整体性，也在一定程度上阻碍了临床实践的同质化。2024年8月，欧洲心脏病学会（ESC）发布的重磅指南，历史性地将《外周动脉疾病管理指南》与《主动脉疾病管理指南》合二为一，这不仅是一个文件层面的整合，更象征着“泛血管”理念在顶层设计上的正式确立与落地。该指南新增推荐133条，更新推荐33条，其内容覆盖了从筛查、药物治疗目标、血运重建策略选择到特殊人群管理的全链条，为临床实践提供了全新的循证框架。正如Kothari等人在《心胸与血管麻醉杂志》上发表的围术期亮点综述中所指出的，这份指南为包括麻醉科医师在内的围术期医师提供了至关重要的推荐意见，涵盖从术前评估、术中监测到术后管理的全过程。 从诊断到治疗，采用一种全面的多学科方法处理外周动脉和主动脉疾病。 CV—— 心血管（cardiovascular）CVRFs—— 心血管危险因素（cardiovascular risk factors）MACE—— 主要不良心血管事件（major adverse cardiac event）MALE—— 主要不良肢体事件（major adverse limb event）PAAD—— 外周动脉和主动脉疾病（peripheral arterial and aortic diseases）QoL—— 生活质量（quality of life） 与此同时，大西洋彼岸的米国心脏病学会（ACC）与米国心脏协会（AHA）也在持续更新其指南体系，例如2022年的主动脉疾病指南和2024年的下肢PAD指南。Kiefer和Augoustides在其社论中精辟地指出，欧美两大指南体系在大西洋两岸共同构建了一个相互印证、互为补充的现代血管疾病管理框架，为围术期实践提供了坚实的循证基础。然而，指南的更新仅仅是冰山露出水面的部分。真正驱动这一领域变革的，是基础科学、药物研发、器械创新和人工智能（AI）技术的深度融合与突破。从针对脂蛋白(a) [Lp(a)] 的RNA干扰疗法所展现的惊人效力，到主动脉弓部“禁区”内原位开窗分支重建技术的产品化，再到机器学习模型在预测患者结局方面超越传统统计学方法的惊艳表现，血管外科正以前所未有的速度从以开放手术为主导的传统模式，向精准化、微创化、智能化、体系化的现代模式转型。 本文旨在为临床医师、临床型研究生及转化医学研究者，系统梳理2024至2025年间血管外科领域的关键进展。我们不仅将深入解读里程碑式的指南更新，更将从技术革新、药物研发的前沿、发病机制的新认知以及AI的应用等多个维度，进行一次全景式、深层次的批判性评述。 1. 外周动脉与主动脉的评估与筛查：从体格检查到多模态影像 1.1 临床评估与实验室检查：筛查的基石2024年ESC指南强调，对疑似外周动脉和主动脉疾病患者的全面评估，始于详尽的病史采集和体格检查，这仍然是早期发现疾病的基石。某些体格检查发现本身就预示着显著升高的心血管风险。例如，颈动脉听诊闻及杂音以及双上肢收缩压（SBP）存在显著差异，均与远期心血管事件风险增加密切相关。实验室检查在风险分层中同样不可或缺，完整的血脂谱、糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能评估以及炎症标志物（如C反应蛋白、红细胞沉降率）的检测，为综合判断患者的动脉粥样硬化负荷和代谢状态提供了关键信息。踝臂指数（ABI）被确立为PAD筛查和诊断的一线无创检查（I类推荐），ABI ≤0.90即可确认PAD的诊断。 1.2 主动脉影像学评估：精准量化是决策的先决条件主动脉的影像学评估是实现精准治疗的前提。2024年ESC指南对此进行了前所未有的详细规范。经胸超声心动图（TTE）被推荐为胸主动脉疾病初始评估的首选方法（I类推荐），而计算机断层扫描（CT）和心血管磁共振（CMR）则因其卓越的空间分辨率和三维重建能力，成为详细的解剖学绘图和手术规划的首选工具。 在测量方法学上，指南给出了极为具体的指导。超声心动图应于舒张末期采用“前缘对前缘”（leading-to-leading edge）策略进行测量，该方法的测量值与CT和CMR的“内缘对內缘”（inner-to-inner edge）测量结果相关性最佳，从而确保了不同影像模态之间的一致性和可比性。然而，一个关键的细节是，当主动脉壁存在增厚因素——如粥样斑块、附壁血栓、壁内血肿（IMH）、主动脉炎或夹层时——必须同时报告“外缘对外缘”（outer-to-outer edge）的测量值，以全面反映血管的真实病理状态，避免低估病变严重程度。CMR因其无电离辐射的优势，被推荐用于胸主动脉疾病的长期慢性随访（I类推荐），尤其适用于需反复影像学评估的年轻患者。 单纯依赖绝对直径可能忽略个体体型差异，导致治疗决策的偏差。因此，指南强调了使用索引化指标进行个体化评估的重要性。年龄、性别和体表面积（BSA）是决定正常主动脉尺寸的关键因素，因此采用Z值（尤其在体重或年龄处于极端范围的患者中）或BSA索引化的直径来评估主动脉扩张更为精确。除此之外，其他索引化方法还包括主动脉高度指数（AHI）和主动脉横截面积与身高的比值。尤其值得关注的是，主动脉长度——定义为从主动脉瓣环至头臂干（无名动脉）开口的距离——作为一项新兴的重要参数被纳入评估体系。Wu等人的里程碑式研究揭示，当升主动脉长度超过11 cm时，即便其直径尚未达到传统的手术阈值，发生主动脉不良事件（夹层或破裂）的风险也已显著增高，这突出了长期以来被忽视的“长度维度”在风险预测中的独立价值。 为确保评估的精准性，指南强调应使用相同的影像学技术和测量方法，并通过并排比较（side-by-side comparison）来评判主动脉直径的动态变化（I类推荐）。当超声心动图发现主动脉直径变化≥3 mm时，应遵循上述“同方法、并排比较”的原则，考虑进行CT或CMR以确认测量结果（IIa类推荐）。此外，在选择影像模态时，还需充分考虑患者的肾功能、妊娠状态、年龄及对比剂过敏史，以选择最优化的检查方案，最小化医源性风险（I类推荐）。 1.3 筛查策略的演变与人群风险异质性PAD影响着全球超过2亿人口，其早期识别是预防MACE和MALE的基石。2024年ESC指南在筛查策略上摒弃了“一刀切”的模式，转向更为精准的风险分层。对于年龄≥65岁且合并心血管危险因素的人群，指南给予ABI或趾臂指数（TBI）作为一线筛查工具IIa类推荐。同时，指南鼓励对任何年龄≥65岁的患者在常规诊疗中进行机会性筛查，因为慢性PAD患者的心血管风险显著升高，而早期诊断和有效治疗可以预防心血管疾病的发生。 指南特别强调的临床痛点是，对于糖尿病和慢性肾脏病（CKD）患者，即便ABI处于正常范围（0.91-1.39），也不能排除具有血流动力学意义的PAD。其机制在于，这些患者普遍存在血管中膜钙化（Mönckeberg硬化），导致血管壁僵硬、可压缩性差，从而产生ABI假性正常化（通常>1.40）的现象。此时，TBI（阈值≤0.70）因足趾动脉极少受累于中膜钙化，成为了更可靠的诊断工具。这一细节的提醒，旨在敦促临床医师超越检验数字，结合病理生理背景进行综合判断。 在腹主动脉瘤（AAA）筛查领域，2024年ESC指南在延续既往推荐的基础上，进一步细化和拓展了筛查人群。指南推荐对年龄>65岁且有吸烟史的男性进行常规超声筛查（I类推荐），并对AAA患者的一级亲属（年龄>50岁）进行筛查（I类推荐）。此外，指南引入了“机会性筛查”的扩展概念：对于PAD患者，以及在接受TTE检查的年龄>65岁的男性和>75岁的女性（即使无其他危险因素），均应考虑同时进行AAA的机会性筛查（IIa类推荐）。 值得深入探讨的是，基于人群的真实世界数据正在挑战传统上以男性为中心的AAA筛查策略。Shehab等人利用以色列全国性数据库，对70,149名接受超声筛查的个体进行分析，揭示了AAA患病率及风险因素的性别差异。研究显示，尽管女性总体患病率（3.2%）低于男性（9.5%），但在高龄（>75岁，OR 2.22）、吸烟（OR 3.08）和高CHA₂DS₂-VASc评分（>4分，OR 3.27）的女性亚组中，这些危险因素与AAA的关联强度甚至超过了男性。这些发现强烈提示，在女性中基于风险分层的选择性筛查可能比普适性筛查更具成本效益，一刀切地忽视女性AAA风险是不恰当的。 对于无症状颈动脉狭窄，由于其在一般人群中的患病率较低，指南仅建议进行高度选择性的筛查，且筛查的目的应定位于预防心血管事件，而不仅仅是筛选出适合干预的患者。患病率最高的群体是年龄>60岁且合并至少四项心血管危险因素（如高脂血症、高血压、吸烟史、糖尿病和肥胖等）的患者，以及接受血液透析的患者。 2. 最佳药物治疗：泛血管风险管理的核心支柱 2024年ESC指南将最佳药物治疗（Optimal Medical Treatment, OMT）提升至前所未有的战略高度，推荐所有外周动脉和主动脉疾病患者均应接受以药物治疗为核心、结合生活方式干预的综合管理方案。 2.1 生活方式干预生活方式干预是OMT的基石。指南推荐采纳地中海饮食模式（以高摄入豆类、坚果、水果和蔬菜为特征），已有充分证据表明其能降低胆固醇和血压水平。规律的有氧运动训练可改善功能储备和步行距离，被推荐为症状性PAD患者的一线治疗手段之一（I类推荐）。然而，对于合并溃疡的CLTI患者，运动训练不适用，以便于机械应力卸载和优先伤口愈合。吸烟是血管疾病最强的可改变危险因素，戒烟是一级推荐（I类推荐）。关于电子烟，指南明确指出其可作为戒烟过程中的过渡性辅助工具，但不建议长期使用。 2.2 药物治疗药物治疗直接针对动脉粥样硬化的病理生理机制，以降低心血管风险为核心目标。这些推荐涵盖了抗栓、降压、降脂和血糖管理四大支柱，并设定了前所未有的严格目标。 在抗栓治疗方面，单药抗血小板治疗（SAPT，阿司匹林75-100 mg/日或氯吡格雷75 mg/日）是症状性PAD患者长期二级预防的基石（I，A类）。对于血运重建术后或存在高缺血风险（如合并多血管床病变、既往心肌梗死）的患者，低剂量利伐沙班（2.5 mg每日两次）联合阿司匹林100 mg/日的双通道抑制方案（dual pathway inhibition, DPI）被提升为应考虑的选项（IIa类）。这一推荐主要源于COMPASS和VOYAGER PAD等里程碑试验，它们证实了DPI在降低MACE和MALE方面的显著获益，但需在启动联合治疗前审慎评估出血风险。 在降压治疗方面，指南推荐将SBP目标设定在120-129 mmHg（I，A类），这一区间明显低于既往的<140/90 mmHg。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）因其超越降压之外的血管保护作用，被推荐为一线药物（IIa类）。这一推荐借鉴了ONTARGET等大型临床试验的证据，即肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活在血管重塑和动脉粥样硬化进展中扮演核心角色。必要时可联合使用利尿剂、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB）以实现血压达标。对于高龄或体弱的患者，指南则提出了更个体化、更宽松的目标，体现了在严格要求与临床安全间的平衡智慧。 在降脂治疗方面，指南进行了历史性的目标调整。对于外周动脉和主动脉疾病患者，LDL-C目标值被收紧至<1.4 mmol/L（55 mg/dL），并强制要求较基线降幅超过50%（I，A类）。他汀类药物是降脂治疗的基石，其不仅通过降低LDL-C发挥抗动脉粥样硬化作用，其多效性——包括改善内皮功能、抗炎、稳定斑块——也被证实能降低AAA的生长速率和破裂风险。当单用他汀无法达标时，指南推荐联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂（均为I，A类推荐）。 在血糖管理方面，对于合并2型糖尿病的患者，推荐将HbA1c目标控制在<7%以内，但应根据患者的合并症、预期寿命和偏好进行个体化调整。更重要的是，基于心血管结局试验的明确证据，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂因其超越降糖之外的心血管获益，被推荐为首选的降糖药物（I，A类）。 表1 2024 ESC指南最佳药物治疗推荐详览 治疗领域 靶标与核心推荐（推荐等级） 代表药物举例抗栓治疗 预防缺血事件；症状性PAD采用SAPT（I, A）；高缺血风险或血运重建后考虑DPI方案：利伐沙班2.5mg Bid + 阿司匹林100mg/日（IIa） 阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班降压治疗 SBP目标120-129 mmHg（I, A）；一线药物为ACEI或ARB（IIa）；必要时联合利尿剂、β受体阻滞剂或CCB 赖诺普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦、氨氯地平、美托洛尔降脂治疗 LDL-C <55 mg/dL且降幅≥50%（I, A）；他汀为一线，未达标则联合依折麦布或PCSK9抑制剂（I, A） 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗血糖管理 HbA1c <7%（个体化调整）；SGLT2i或GLP-1 RA因其心血管获益优先选用（I, A） 恩格列净、达格列净、利拉鲁肽、司美格鲁肽 3. 外周动脉疾病管理：从分类到血运重建的全流程 PAD的临床表现谱系广泛，从无症状到严重的CLTI。2024年ESC指南对不同临床亚型的诊断标准和治疗策略进行了系统性的梳理。 3.1 PAD的临床分类与诊断标准下肢PAD可通过Rutherford和Fontaine分类系统进行严重程度分层。在简化血流动力学标准中，ABI ≤0.90和TBI ≤0.70是确认PAD存在的基本阈值。当患者出现缺血性静息痛、持续≥2周不愈合的下肢伤口或坏疽时，应考虑CLTI的诊断。此时，血流动力学标准进一步扩展为更严格的阈值：踝动脉压<50 mmHg、趾动脉压<30 mmHg，以及经皮氧分压（TcPO₂）<30 mmHg。这些参数不仅用于诊断，也可用于评估肢体的灌注状态和预测伤口愈合潜力。 双功能超声（DUS）是确认PAD病变的一线影像学方法。对于存在主髂动脉或复杂的多节段病变的症状性患者，需采用CT血管成像（CTA）和/或磁共振血管成像（MRA）进行全面的解剖学评估，为血运重建方案的制定提供依据。CLTI患者常合并膝下动脉受累，数字减影血管造影（DSA）对这些远端小血管的评估优于无创影像学检查。值得注意的是，对于拟行经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的患者，推荐常规筛查髂股动脉，以预防因入路血管病变导致的并发症。此外，对于合并心房颤动的PAD患者，推荐使用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝药进行抗凝治疗。 3.2 各亚型的治疗策略OMT是下肢PAD治疗的基石。对于无症状PAD患者，不推荐进行血运重建（III类推荐），管理重点在于OMT、运动训练和伤口护理。对于症状性PAD（间歇性跛行）患者，推荐先进行为期3个月的严格OMT联合监督下的运动训练，并评估PAD相关的生活质量变化。若3个月后症状仍显著影响生活质量，则可做出血运重建决策（I类推荐）。对于主髂动脉和股腘动脉病变，腔内治疗应被考虑为首选的血运重建方式（IIa类）。若存在可用的自体大隐静脉且患者外科手术风险低（预期围术期死亡率<5%、2年生存率>50%），则可考虑开放旁路手术。此外，在同期干预中，对膝下动脉存在显著血流受损的短段病变，腔内治疗应作为一线方案。 对于CLTI，血运重建的紧迫性毋庸置疑。指南给予“尽快进行”的I类推荐，并强调应由多学科团队共同评估腔内与开放手术的优劣。对于膝下动脉的旁路手术，自体静脉是首选的移植物材料。若患者不具备任何可行的血运重建方案，可考虑转诊接受脊髓电刺激植入术以缓解顽固性疼痛。最终，当坏死组织无法控制或血运重建失败时，截肢术是控制感染和挽救生命的必要手段。 3.3 急性肢体缺血急性肢体缺血（ALI）是血管外科的急症范畴，其病理生理核心在于骨骼肌和神经对缺血的耐受时间窗极窄（4-6小时）。ALI可继发于PAD的急性进展，也可由心源性栓塞、创伤或高凝状态所致。 当怀疑ALI时，血管外科团队应立即进行紧急评估以判断肢体存活能力，包括评估症状持续时间以及感觉和运动功能缺损的程度，用于进行严重程度分级。DUS是一线影像学检查，CTA和MRA则可用于血管外、功能性和形态学评估。只要不延误确定性治疗，影像学检查应尽可能用于指导手术规划。 在初始药物治疗方面，包括充分的疼痛控制、使用肝素进行抗凝治疗以及液体复苏，并需特别关注和处理酸中毒、高钾血症等代谢紊乱。血运重建的紧急性取决于肢体缺血的严重程度。在无严重神经功能缺损的情况下，推荐在完成初始影像学检查后的数小时内进行紧急血运重建。血运重建方法包括经皮导管介入技术（如导管接触性溶栓、机械取栓和血栓抽吸术）以及外科取栓、旁路移植或修补术。截肢是当神经损伤被判定为不可逆时的最后选择。指南特别强调，在血运重建术后必须密切监测骨筋膜室综合征的发生，尤其是对于缺血时间较长的患者（I类推荐）。 3.4 肾动脉与肠系膜动脉疾病除了下肢PAD，2024年ESC指南对其他外周动脉疾病也进行了详细阐述。肾动脉狭窄（RAS）最常见的原因是动脉粥样硬化，可表现为肾功能不全、肾血管性高血压和一过性肺水肿。DUS是评估RAS的一线影像学检查，CTA和MRA可用于确诊。当存在血流动力学显著的双侧RAS（>70%），或纤维肌性发育不良所致的RAS合并高血压和/或肾功能不全时，应考虑血运重建。腔内治疗（球囊成形术或支架植入术）是主要的血运重建方式，支架植入术后推荐至少1个月的双联抗血小板治疗（DAPT）。 在肠系膜动脉疾病方面，急性肠系膜缺血是血管外科的急症之一，表现为急性腹痛、恶心呕吐，需要高度的临床警惕性，CTA是关键的诊断工具。对于肠系膜上动脉的急性栓塞，应立即通过腔内途径进行血运重建。慢性肠系膜缺血则表现为慢性餐后腹痛、恐食和体重下降，一旦诊断明确且有症状，应考虑血运重建，且腔内治疗因其低创伤性而优先于开放手术。 4. 血运重建策略的精细化：从解剖位置到功能评估 4.1 主髂动脉闭塞性疾病：开放手术角色的重塑在主髂动脉闭塞性疾病（AIOD）领域，腔内治疗的浪潮汹涌澎湃。Bhandari等人利用米国外科学院国家外科质量改进计划（NSQIP）数据库2016至2022年的数据分析，为主髂动脉开放旁路手术量的急剧下滑提供了量化证据。研究发现，主-双股动脉旁路移植术（AOFBG）的年手术量急剧萎缩，而解剖外途径的腋-双股动脉旁路移植术（AXFBG）的下滑则相对温和。深入分析患者特征发现，接受AXFBG的患者年龄更大（68.3岁 vs 61.5岁）、合并症负担更重（如心衰、慢性阻塞性肺疾病、透析依赖的比例更高）。这清晰地表明，在腔内治疗作为一线方案的当下，AOFBG作为曾经的“金标准”，其角色正在被重新定义：适用于年轻、低风险且不适合腔内治疗的广泛病变患者；而AXFBG则仍是那些因解剖或生理原因无法耐受经腹手术的高龄、高危患者的备选方案。这种差异化选择，反映了临床医师在开放手术内部根据患者风险状态进行再分层的一种实用主义策略。 然而，开放手术的长期价值在复杂病变中仍不容忽视。对于TASC II C型和D型AIOD，特别是当合并股总动脉分叉处病变时，一期处理髂动脉和股总动脉的策略显示出优势。Reinert等人通过单中心回顾性研究，比较了髂股动脉内膜剥脱联合髂动脉支架植入（IFE+S）与单纯髂动脉支架（ISA）的疗效。三年随访结果显示，IFE+S组的初期通畅率显著优于ISA组（85.1% vs 55.6%，HR 3.96）。更有力的证据是，ISA组中有高达35.7%的患者在三年内因缺血症状进展需要再次接受股动脉内膜剥脱术。这一数据强有力地说明，忽视流出道（股总动脉及其分叉）病变的“点状治疗”策略，其支架通畅率和症状改善率将大打折扣。因此，为获得更持久的疗效，对复杂的多节段病变进行“一站式”复合（hybrid）血运重建，可能是更优的选择。 4.2 CLTI与BEST-CLI试验的实践指导对于慢性肢体威胁性缺血（CLTI），血运重建的紧迫性毋庸置疑，指南给予“尽快进行”的I类推荐。血运重建方式的选择是另一个关键决策节点。BEST-CLI试验的结果深刻影响了这一领域的实践。对于有可用的、高质量大隐静脉（GSV）且外科手术风险可接受（预期围术期死亡率<5%，2年生存率>50%）的CLTI患者，以GSV为移植物的开放旁路手术在降低MALE和再干预率方面，优于腔内治疗。反之，对于没有合适静脉移植物或手术风险高的患者，腔内治疗则成为合理的首选。这一基于移植物可获得性和风险分层的决策框架，是CLTI治疗个体化的一大进步。 5. 主动脉疾病：步入“全腔内时代”与“主动脉器官”新认知 5.1 主动脉粥样硬化：隐匿的栓塞源与规范化管理主动脉粥样硬化是主动脉最常见的病变形式，发病率可高达51%。其不仅反映了全身的动脉粥样硬化负荷，本身更是重要的栓塞来源，尤其是脑卒中。指南推荐使用经食道超声心动图（TEE）或CTA/CMR进行精确评估，并依据斑块厚度及是否含有活动性或溃疡性成分，将其分为5级：1级（正常，厚度<2 mm），2级（轻度增厚，厚度≥2至<3 mm），3级（中度粥样斑块，厚度≥3至<4 mm），4级（重度粥样斑块，厚度≥4 mm），5级（复杂斑块，任何厚度≥2 mm且伴有活动性或溃疡性成分）。4级和5级主动脉粥样硬化与隐源性卒中及外周栓塞事件密切相关。 在管理上，对于检出4级或5级主动脉粥样硬化但无栓塞事件的患者，应考虑使用他汀类药物和单药抗血小板治疗（SAPT）进行一级预防（IIa类），但不推荐常规使用抗凝或双联抗血小板治疗（III类）。一旦发生过栓塞事件，则必须立即启动以强化降脂和SAPT为核心的二级预防（I类）。这一清晰的分级与管理路径，为“主动脉器官”的评估增添了实质性内容。 5.2 主动脉瘤：干预阈值的精细化与术式选择的多元化2024年ESC指南与2022年ACC/AHA指南共同为主动脉疾病的标准化管理提供了框架。Kothari等人在其综述中制作了详细的对比表格，系统比较了两大指南体系在升主动脉瘤、主动脉弓部瘤、胸腹主动脉瘤（TAAA）和AAA管理上的异同。ESC指南的一大哲学贡献在于，正式赋予了主动脉“器官”（the aortic organ）的地位。这一概念上的跃升，旨在强调主动脉不仅仅是血液的被动通道，而是一个具有复杂生物学行为、与全身各系统相互作用的活性器官，其病理状态需被整体化考量。 在主动脉的定义上，指南提出了更为精确的术语规范。传统上，当主动脉直径超过正常均值的2个标准差时为“扩张”，超过1.5倍均值为“动脉瘤”。然而，升主动脉或主动脉根部的扩张可能在未达到这些传统截断值时就已面临并发症风险——男性<40 mm、女性<36 mm的主动脉根部直径即可能存在临床意义的扩张。当以BSA索引化时，升主动脉>22 mm/m²或降主动脉>16 mm/m²即达到扩张标准。鉴于患者可能在达到正式“动脉瘤”标准前就已需要干预，2024年ESC指南推荐使用“显著主动脉扩张”这一术语，并同时标注其绝对直径或索引化直径，以更准确地指导临床决策。 在胸主动脉瘤的干预阈值上，ESC指南展现出了基于表型和病因的精细化调整。对于三叶式主动脉瓣（TAV）患者，主动脉根部或升主动脉瘤的手术指征仍主要设定在直径≥55 mm（I类推荐）。但指南引入了一个关键的安全边际概念：主动脉夹层风险在直径52-53 mm时已达到临界点，因此对于低手术风险的患者，可以在直径≥52 mm时考虑预防性手术（IIa类），或在因TAV疾病接受手术时，若升主动脉直径≥45 mm，可同期行升主动脉置换（IIa类）。 对于二叶式主动脉瓣（BAV）相关主动脉病变，指南首次提出了基于形态学的分型：根部型（Valsalva窦为主）、升主动脉型（管状升主动脉为主）和扩展型（两者均受累）。这一分型的临床价值在于直接驱动了差异化的手术阈值：对于根部型，因其更高的夹层风险和更早的发病年龄，指南给出了新的I类推荐，即在主动脉窦部直径达到50 mm时即可考虑手术。而对于升主动脉型，其阈值则与TAV患者保持一致（≥55 mm）。此外，若主动脉直径超过50 mm，同时合并年龄<50岁、升主动脉长度>11 cm、年增长率>3 mm、难治性高血压或计划行非主动脉瓣心脏手术等危险因素，也应考虑早期干预。因主动脉瓣手术而行手术时，若主动脉根部或升主动脉直径≥45 mm，也应同期考虑主动脉手术（IIa类）。 对于主动脉弓部瘤，开放手术适用于有症状的低-中危患者（I类推荐）或无症状但直径≥55 mm的低危患者（IIa类）。在行升主动脉手术时，若近端主动脉弓直径≥50 mm，推荐同期行半弓置换（IIa类）；若≥45 mm且在有经验的中心进行，也可考虑（IIb类）。杂交或全腔内技术则可为高危患者提供替代选择（IIb类）。 对于降主动脉瘤，当直径≥55 mm时推荐进行择期修复，且当解剖条件合适时，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）优先于开放手术（均为I类推荐）。若手术计划覆盖左锁骨下动脉（LSCA），推荐进行预防性LSCA血运重建，以降低脊髓缺血和卒中的风险（I类推荐）。虽然TEVAR在术后第一年的生存率和较低的脊髓缺血发生率方面具有优势，但开放手术在远期生存率方面表现更优，因此对于预期寿命>2年且解剖不适合TEVAR的特定患者，仍可考虑开放手术（IIa类）。 胸腹主动脉瘤（TAAA）的修复是主动脉外科中技术最为复杂的领域，通常采用改良的Crawford分型进行分区和风险分层。指南推荐在直径≥60 mm时进行修复（I类），或在直径≥55 mm且合并高危特征、在有丰富经验的中心由极低手术风险的患者中考虑修复（IIa类）。虽然尚无研究直接比较开放与腔内修复，但对于退行性TAAA且解剖条件合适的患者，在有经验的中心可考虑全腔内入路（IIa类）。 在腹主动脉瘤（AAA）修复中，腔内修复（EVAR）的地位被进一步巩固。择期EVAR的围术期死亡率已从开放手术的2%-5%降至1%以下，因此指南推荐在解剖条件合适时，EVAR应被视为择期病例的首选术式（IIa类）。在破裂性AAA（rAAA）中，EVAR更是被列为I类推荐的一线疗法。尽管AAA修复术后早期死亡的最主要原因是冠状动脉疾病，但对于心脏症状稳定的患者，术前进行冠状动脉血运重建并不能改善预后，因此不予推荐（III类）。关于内漏管理的推荐同样简洁而坚定：一旦发生使动脉瘤囊暴露于系统血压下的I型或III型内漏，必须进行再干预（I类）。术后需定期进行影像学随访以监测内漏的发生，随访频率取决于动脉瘤的部位和移植物密封的充分性。 3D医学动画：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR） 表2 2024 ESC与2022 ACC/AHA指南在主动脉疾病管理上的关键推荐对比 临床问题 2024 ESC指南核心推荐 2022 ACC/AHA指南核心推荐TAV合并升主动脉瘤手术阈值 ≥55 mm（I）；低风险者可≥52 mm（IIa）；同期AVR时≥45 mm（IIa） 低风险者手术阈值更低，为≥50 mm（IIa），其余相似BAV主动脉根部型手术阈值 根部型为≥50 mm（I）；升主动脉型为≥55 mm 未针对主动脉表型设定具体阈值推荐TAAA修复阈值 ≥60 mm（I）；≥55 mm（有高危特征+极低手术风险+有经验中心）（IIa）；解剖合适的退行性TAAA可考虑腔内修复（IIa） 相似；对有高危特征的<55 mm者可考虑修复（IIa）；腔内修复为IIb类推荐急性B型主动脉夹层 复杂型：TEVAR推荐为一线治疗（I）；无并发症但高危者：亚急性期TEVAR（IIa） 复杂型推荐TEVAR，但推荐等级为IIa，低于ESC的I类推荐TAAD心率控制目标 SBP <120 mmHg且HR ≤60 bpm（I） SBP <120 mmHg且HR 60-80 bpm（I） 5.3 急性主动脉综合征：分类系统的演进与TEVAR的主导地位急性主动脉综合征（AAS）是累及主动脉壁一层或多层的致死性急症，其管理在2024年ESC指南中得到了系统性的更新，尤其是在分类系统和干预指征上。 主动脉夹层是最常见的AAS类型，占80%-90%的病例，其本质是内膜与中膜的分离，形成真腔和假腔。除传统的Stanford分型外，指南融入了近年来发展的精细化分型系统。2020年血管外科学会（SVS）和胸外科医师学会（STS）提出的基于12个主动脉分区的解剖学描述，为腔内治疗的精准定位提供了标准化语言。同年提出的TEM（Type-Entry-Malperfusion）分类系统，通过标注原发破口位置（Entry tear，E）和有无灌注不良（Malperfusion，M），为临床决策提供了远超Stanford分型的信息量。此外，宾夕法尼亚大学提出的Penn分类，将A型夹层患者的术前灌注状态分为四个等级：Class a（无灌注不良）、Class b（局部缺血，即分支血管灌注不良导致器官特异性缺血）、Class c（全身性缺血，表现为休克、心包填塞或心脏骤停）、Class b+c（局部与全身缺血并存）。该分类已被证实能有效预测死亡率，并与TEM分类相辅相成，共同构成了解读灌注不良严重性的有力工具。AAS还可按时间进行分类：超急性（<24小时）、急性（1-14天）、亚急性（15-90天）和慢性（>90天）。术中经食道超声心动图（TEE）被推荐用于指导AAS患者的围术期管理（I类推荐）。 在A型主动脉夹层（TAAD）的初步管理中，抗搏动治疗（anti-impulse therapy）是立即启动的I类推荐，目标是将SBP迅速降至<120 mmHg、心率降至≤60次/分。值得注意的是，ESC指南将心率目标从2022年ACC/AHA指南推荐的60-80次/分，进一步下调至≤60次/分，这反映了对左心室射血力量（dP/dt）在夹层传播中作用的更深刻理解。静脉β受体阻滞剂（如艾司洛尔、拉贝洛尔）是一线选择，因其兼具降压和负性肌力作用，同时充分的疼痛控制也至关重要。由于单纯药物治疗在最初48小时内每小时的死亡率高达1%-2%，且远期预后极差，因此不论患者年龄和病例复杂度，均推荐立即进行手术干预（I类）。然而，若将患者从低容量的中心转运至高容量的外科中心不会造成显著的手术延误，则应考虑转诊（IIa类）。对于保守治疗的患者，可在24小时后将静脉药物交叉转换为口服药物（I类）。若并发肠系膜缺血，采用经皮肠系膜血运重建优先策略或主动脉手术优先策略均属合理（IIa类）。 对于B型主动脉夹层（TBAD），抗搏动治疗的目标与TAAD一致。无并发症的TBAD可以药物治疗为主。但对于合并灌注不良、主动脉周围血肿、难治性疼痛、高血压或破裂的复杂性TBAD，必须进行紧急修复，TEVAR被推荐为一线疗法（I类），其推荐等级之明确，较2022年ACC/AHA指南（IIa类）和2014年ESC主动脉指南更为强烈。此外，对于存在高危影像学特征的无并发症TBAD，在亚急性期行TEVAR以促进主动脉重塑、预防远期动脉瘤形成，亦获得了IIa类推荐。 慢性TBAD在2022年ACC/AHA指南中未获专门推荐，但2024年ESC指南给出了明确的干预阈值和治疗策略：在手术风险合理的患者中，当降主动脉直径≥60 mm时推荐治疗（I类）；在低手术风险患者中，可考虑在≥55 mm时进行干预（IIa类）。尽管TEVAR的再干预率较高，但其早期并发症和死亡率低于开放手术，对于解剖条件合适的患者仍是首选方案。 5.4 其他急性主动脉综合征壁内血肿（IMH）占AAS病例的5%-25%，由中膜内出血而无内膜破口所致。尽管高达34%的病例可出现部分或完全消退，但IMH仍可进展为主动脉夹层或破裂，其管理策略与TAAD相似。指南推荐所有患者均接受抗搏动治疗，A型IMH推荐紧急（而非急诊）手术干预，无并发症的B型IMH推荐初始药物治疗（均为I类推荐）。对于复杂B型IMH（I类）或合并高危影像特征的无并发症B型IMH（IIa类），TEVAR是推荐的治疗方式。 穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU）占AAS病例的2%-7%，发生于粥样斑块侵蚀穿透内弹力层进入中膜时。患者通常年龄较大，合并多种心血管危险因素，并可能经历较长的无症状期。A型和B型PAU的管理推荐与相应类型的IMH一致。 主动脉溃疡与壁内血肿 创伤性主动脉损伤是由快速减速（如高速机动车事故或高处坠落）导致的主动脉部分或完全性撕裂。损伤严重程度从1级（内膜撕裂）和2级（IMH）到3级（假性动脉瘤）和4级（破裂）不等。所有创伤性主动脉损伤均推荐抗搏动治疗。对于1级和2级损伤，推荐初始药物治疗（IIa类）；对于3级和4级损伤，推荐手术修复（I类），且在可行的情况下，TEVAR优先于开放手术。 5.5 TEVAR对左心室功能的潜在影响在享受TEVAR带来的微创获益同时，其对心脏功能的远期影响也逐渐成为研究焦点。Şahin等人的研究发现，接受TEVAR治疗的患者术后左心室整体纵向应变（LVGLS）显著下降（p<0.001），且这一下降与术后平均动脉压的升高呈强正相关（ρ=0.555, p=0.017）。这一现象的潜在机制在于，植入的覆膜支架改变了主动脉的Windkessel功能，即其弹性和缓冲能力，导致左心室后负荷增加。LVGLS是检测亚临床左心室收缩功能损害的敏感指标。这一发现为临床提了个醒：TEVAR术后的长期管理中，不仅需要关注主动脉重塑和内漏，还应系统监测心脏结构和功能的变化，尤其是在患有高血压等基础心脏疾病的患者中。 6. 颈动脉疾病血运重建：技术革新改写治疗范式 在系统性梳理了主动脉疾病的重大进展后，我们将视角转向同样由动脉粥样硬化驱动的另一重要领域——颈动脉疾病，其血运重建策略正经历着深刻的技术变革。颈动脉粥样硬化性疾病占所有缺血性卒中的20%，在40-54岁的无症状人群中，约有三分之一可在超声检查中发现颈动脉粥样硬化的证据。 颈动脉超声（DUS）仍是一线诊断工具，狭窄程度评估遵循北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）标准，将狭窄分为轻度（0%-49%）、中度（50%-69%）、重度（70%-99%）和完全闭塞。症状性颈动脉狭窄定义为在过去6个月内发生过同侧的短暂性脑缺血发作或缺血性卒中。 在血运重建方式的选择上，颈动脉内膜剥脱术（CEA）作为历经数十载验证的“金标准”术式，其地位依然稳固。对于症状性颈动脉狭窄>50%且围术期卒中/死亡风险<6%的患者，血运重建是推荐的（IIa类）。CEA是首选方法，且应在症状出现后14天内进行。颈动脉支架植入术（CAS）通过经股动脉途径提供了一种微创替代方案，尤其适用于CEA高风险患者（如高位分叉、对侧喉返神经麻痹、颈部放疗史或既往CEA后再狭窄）。然而，真正的范式革新在于经颈动脉血运重建术（TCAR）的崛起。TCAR于2015年获得FDA批准，通过颈部小切口直接暴露颈总动脉，在建立血管鞘后，利用一套独特的血流逆转系统，在支架植入前及植入过程中，将可能脱落的栓子从颈动脉逆向引流至股静脉，从而提供了一种“主动”的脑保护。多项基于真实世界注册研究（如VQI-TCAR监测项目）的数据显示，TCAR术后住院期间的卒中/死亡率显著低于经股动脉CAS，并已展现出与CEA相当甚至更优的安全性。这一创新技术正通过其创伤更小、脑保护更确切的优势，逐步改写颈动脉狭窄治疗的格局。 在药物管理上，对于症状性颈动脉狭窄患者，在血运重建前推荐阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT至少21天。颈动脉支架植入术后推荐DAPT至少1个月。在血运重建后，可转为长期的SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）治疗（I类）。对于未接受血运重建的症状性患者，推荐DAPT至少21天，之后转为长期SAPT。 7. 脂蛋白(a) [Lp(a)]：从独立风险因子到可干预靶点 Lp(a)作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立且具有因果关联的风险因子，其临床重要性正以前所未有的态势凸显。Lp(a)是一种类似LDL的颗粒，由载脂蛋白(a) [apo(a)] 通过二硫键与载脂蛋白B-100（apoB-100）共价结合而成。其致动脉粥样硬化、促炎及促血栓形成的多重病理生理机制，使其与早发冠心病、心肌梗死、主动脉瓣狭窄和PAD的关联强度远超传统认知。一个关键的认识是，Lp(a)水平主要由LPA基因的遗传多态性决定，终生基本稳定，传统降脂药物（他汀、依折麦布）对其影响甚微，甚至可能引起矛盾的升高。 当前，针对Lp(a)的靶向治疗研发已进入爆发期，技术平台涵盖了反义寡核苷酸（ASO）、小干扰RNA（siRNA）、口服小分子乃至CRISPR基因编辑。 ASO药物：Pelacarsen是目前研发进度最快的药物之一，它通过与Apo(a) mRNA结合，诱导其降解，从而阻断Apo(a)蛋白的合成。II期临床试验显示其可将Lp(a)水平降低约80%，目前正在进行大型III期心血管硬终点试验（HORIZON）。 GalNAc-siRNA药物：这是一类将N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）与siRNA偶联的药物，通过皮下注射即可实现肝脏靶向递送，高效沉默LPA基因表达。Olpasiran的OCEAN(a)-DOSE II期试验已证实其显著且持续的Lp(a)降低效果，III期OCEAN(a)-Outcomes试验正在进行。更令人瞩目的是Lepodisiran，其II期ALPACA试验数据显示，单次注射即可使Lp(a)降幅超过90%，且效果可维持长达一年以上，展现了强大的效力和持久性。Zerlasiran也是同类药物，采用了每24周给药一次的更长间隔。 口服小分子与CETP抑制剂：Muvalaplin是首个口服小分子Lp(a)抑制剂，通过阻断Apo(a)与ApoB-100的初始结合步骤来抑制Lp(a)颗粒的组装，其III期临床试验（NCT07157774）正在进行中。此外，新一代CETP抑制剂Obicetrapib在降低LDL-C的同时，也显示出显著降低Lp(a)的潜力，目前也已进入III期临床开发阶段。 尽管目前尚无已完成的心血管硬终点临床试验证实降低Lp(a)能带来额外获益，但这些疗法的强大降幅和良好的安全性，已然引发了临床实践的前置性变革。越来越多的国际专家共识和区域性指南推荐将Lp(a)纳入高危人群的常规心血管风险评估。当前的管理策略聚焦于，在确诊Lp(a)升高的患者中，对其他所有可改变的危险因素（特别是LDL-C、apoB和血压）进行近乎严苛的控制。同时，即便在新型药物时代，脂蛋白分离置换术（Lipoprotein Apheresis）作为一种直接的物理清除方法，对于纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）或合并极高Lp(a)水平且已发生心血管事件的患者，仍然是降低心血管风险的安全且有效的手段。 表3 主要Lp(a)靶向治疗药物关键特征一览 药物 技术平台与给药方式 关键临床特征与研发阶段Pelacarsen 反义寡核苷酸 (ASO)；皮下注射 II期试验显示降低Lp(a)约80%；大型III期心血管硬终点试验 (HORIZON) 正在进行中Olpasiran GalNAc-siRNA；皮下注射 OCEAN(a)-DOSE II期试验证实其显著、持续的Lp(a)降低效果；III期OCEAN(a)-Outcomes试验正在进行Lepodisiran GalNAc-siRNA；皮下注射 II期ALPACA试验显示，单次注射后Lp(a)降幅>90%，效果持续一年以上；III期试验正在规划中Muvalaplin 口服小分子；每日口服 首个口服抑制剂，阻断Apo(a)与ApoB-100结合；III期试验正评估其心血管终点获益Obicetrapib 口服小分子（CETP抑制剂）；每日口服 在显著降低LDL-C的同时降低Lp(a)；III期临床开发中 8. 人工智能与多模态数据：重塑临床决策与预测模型 以人工智能（AI）和机器学习（ML）为代表的数字技术，正在从风险预测、影像分析、手术规划等多个层面切入血管外科。 在风险预测领域，传统Cox比例风险模型因依赖于线性假设和比例风险假定，在捕捉复杂的非线性关系方面存在局限性。ML模型则在此方面展现了巨大潜力。Goffart等人的研究是一个典型范例，他们使用2,366例症状性PAD患者的队列数据，比较了多种ML模型与传统Cox模型在预测“无截肢生存”这一复合终点上的表现。结果显示，非线性Cox模型（NLCH）在校准度（综合Brier评分最低，为0.095）上表现最佳，并识别出疾病状态（CLTI vs. 跛行）、糖尿病和药物治疗为最主要预测因子。该研究还开发了将关键预测因子整合的用户界面原型，这为未来开发床旁决策支持工具迈出了重要一步。另一项利用NSQIP数据库对6,601例主髂动脉腔内修复术患者进行分析的研究中，XGBoost模型预测术后30天MALE或死亡的AUC达到了惊人的0.94，远远超越逻辑回归模型的0.74，生动展示了ML在处理高维度、复杂变量交互时的强大能力。 这些模型的临床转化，关键在于从“回顾性验证”走向“前瞻性评估”。VASCUL-AID研究正是这一方向的开拓者。这项大规模国际多中心计划，旨在通过整合来自欧洲6个中心的数千名AAA和PAD患者的电子健康记录、影像学（CTA/MRA）、蛋白质组学和基因组学数据，开发能够预测个体患者疾病进展的、值得信赖的AI工具。其前瞻性队列（VASCUL-AID-PRO）将对1,100名患者进行长达四年的随访，旨在将模型从“概念验证”推向“临床可用”。 在影像和计算模型方面，影像组学（Radiomics）通过从标准医学影像（如CTA）中高通量地提取海量人眼无法识别的定量特征（如纹理、形状、灰度强度），为AI模型提供了更丰富的数据维度。在股腘动脉慢性完全闭塞（CTO）病变的治疗中，整合影像组学特征与临床变量，已被证实能显著提高对导丝通过成功率的预测性能。此外，基于降阶模型（如本征正交分解，POD）和神经网络的混合模型，能在一秒内完成传统计算流体动力学（CFD）需数小时才能完成的患者特异性血管壁剪切应力（WSS）预测，计算速度提升了10⁴倍。这种快速血流动力学评估能力，为在常规临床工作流程中进行即时、精准的血流储备功能评估和介入规划开辟了全新的可能性。 9. 疾病机制的新维度：神经免疫交互与表观遗传调控 在发病机制层面，两个新兴领域正在为血管疾病的诊疗打开全新的视野。 神经-免疫交互：传统观点将动脉粥样硬化和动脉瘤视为纯粹的炎症性疾病，但近年来的研究揭示了外周神经系统作为关键调节者的角色。实验证据表明，交感神经纤维可深入动脉壁，其释放的去甲肾上腺素不仅能调节血管张力，还能直接作用于巨噬细胞和血管平滑肌细胞，促进炎症因子释放和基质金属蛋白酶（MMP）活性，从而驱动动脉瘤的进展和增加斑块的不稳定性。Guo等人的综述系统总结了这一领域：在动脉瘤组织中发现交感神经支配密度增加；在动物模型中，通过交感神经切除术或药物性β受体阻滞剂抑制肾上腺素能信号，可显著减轻疾病严重程度。更深层次的是，动脉三级淋巴器官（ATLOs）作为外膜中的免疫枢纽，已被发现受来自中枢和外周神经系统的纤维调控，形成了一个“神经-免疫-血管”三方对话的界面。这一发现提示，靶向神经通路的调控（如交感神经抑制、迷走神经刺激）可能为治疗血管炎症和重塑提供一种全新的疾病修饰疗法。 表观遗传调控：对于糖尿病这一导致PAD和预后不良的核心危险因素，其影响远超高血糖本身。Mohammed等人的研究揭示了高血糖“代谢记忆”效应的一个新机制：高血糖环境通过上调组蛋白甲基转移酶SETD7，增加组蛋白H3K4me1修饰水平，进而导致染色质开放，促进抗血管生成基因Semaphorin-3G（SEMA3G）的持续转录。SEMA3G的过表达会损害内皮细胞的血管生成能力。这项研究的关键转化价值在于，使用SETD7的特异性小分子抑制剂R-PFI-2，能够在糖尿病小鼠后肢缺血模型中有效恢复血流灌注，并纠正来源于糖尿病患者的内皮细胞的血管生成缺陷。SETD7/SEMA3G信号轴因此被确立为糖尿病PAD一个极具潜力的“可成药”表观遗传新靶点，为未来药物治疗提供了全新的作用位点。 10. 特殊人群与共病管理：整合性心血管管理的体现 10.1 PAD对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）预后的深远影响PAD在拟行TAVR的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中极为普遍，是两者共享病理生理基础的体现。Faure等人对904例TAVR患者的分析，将PAD对预后的独立影响进行了清晰的量化。研究显示，PAD患病率高达23.5%。更为重要的是，合并PAD患者的5年生存率显著低于无PAD者（40.0% vs 52.7%, aHR 1.31）。一个极具临床启示意义的发现是，在无冠心病的患者中，单纯PAD患者的死亡风险不仅显著增高（aHR 1.50），而且其生存率甚至低于单纯冠心病（无PAD）的患者（aHR 1.49）。这一令人意外的发现强有力地表明，PAD不仅仅是冠心病的“等危症”，在AS患者群体中，其预后权重甚至可能更重。因此，在TAVR术前评估时，应将PAD视为一个独立的核心风险变量，而非仅仅是选择血管入路时的技术考量。评估工具如Hostile Score等可以量化髂股动脉的复杂性，辅助制定最佳的入路策略。 10.2 遗传性胸主动脉疾病（HTAD）的管理HTAD是一组导致胸主动脉瘤或夹层的遗传异质性疾病，精准管理高度依赖于分子诊断和基因特异性风险分层。鉴于其罕见性和复杂性，疑诊遗传性主动脉疾病的患者应在具有评估患者及其一级亲属专长的专业中心进行评估。对于高度怀疑存在潜在遗传缺陷但尚未找到致病基因的患者，应考虑在3-5年后重新进行遗传学评估。 对于Marfan综合征，TTE监测建议在主动脉根部直径<45 mm时至少每年一次，若≥45 mm则应更频繁地复查（I类）。推荐使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂和ARB以减缓主动脉扩张速率（IIa类）。预防性主动脉根部手术的指征为窦部直径≥50 mm，若合并主动脉夹层家族史、快速扩张（>3 mm/年）、重度主动脉瓣或二尖瓣反流或计划妊娠等危险因素，可在45-50 mm时考虑手术。对于希望妊娠且主动脉直径已达40-45 mm的女性，可考虑预防性主动脉根部置换术，这充分体现了对妊娠期主动脉夹层风险增加达8倍的审慎应对。β受体阻滞剂推荐用于妊娠期。患者还应每3-5年接受外周血管和胸腹主动脉影像学检查，CMR因可减少辐射暴露而优先于CT。 对于Loeys-Dietz综合征，由于其血管灾难事件发生得更早、血管直径更小，手术阈值必须更为激进。应每6-12个月进行TTE复查，每1-3年进行动脉影像学检查。手术干预通常在主动脉根部直径>45 mm时考虑，若合并高危特征或特定的遗传变异类型，可在>40 mm时即考虑干预。 对于血管型Ehlers-Danlos综合征，应考虑使用celiprolol进行药物治疗，但尚无明确的主动脉直径干预阈值。妊娠对于此类患者存在致命的动脉和子宫并发症风险。对于Turner综合征，因其身材矮小，评估时应使用主动脉大小指数和主动脉高度指数，当AHI ≥23 mm/m时，可考虑对有意妊娠的女性行预防性主动脉根部手术。对于主动脉缩窄，推荐终身每3-5年进行一次CMR或CT随访，当存在由上下肢显著压差驱动的体循环高血压时，即为修复指征，支架植入是首选方式。 表4 主要遗传性及先天性主动脉疾病的监测与干预策略 疾病 影像学监测方案 关键手术指征与药物治疗Marfan综合征 主动脉根<45mm：TTE每年一次；≥45mm：更频繁；每3-5年行胸腹主动脉CMR/CT 手术：窦部≥50mm（I）；高危因素时45-50mm；备孕且40-45mm可考虑预防性手术。药物：最大耐受量β受体阻滞剂+ARBLoeys-Dietz综合征 TTE每6-12月；动脉影像（CMR/CT）每1-3年 手术：主动脉根部>45mm；高危特征或特定基因变异时>40mm即可考虑Turner综合征 依据基线主动脉尺寸和风险特征；需使用ASI和AHI评估 手术：备孕女性AHI ≥23 mm/m时考虑预防性主动脉根部手术主动脉缩窄 终身每3-5年行CMR或CT随访 修复指征：存在由上下肢显著压差驱动的体循环高血压；支架植入优先于外科手术 11. 转化挑战与未来方向 尽管血管外科领域取得了令人振奋的进展，但从科学发现到常规临床实践的转化鸿沟依然巨大。第一，指南指导的药物治疗（GDMT）在高危PAD人群中的实施率严重不足，原因涉及医师认知、患者依从性、医疗体系支付政策等多重障碍。第二，腔内技术的长期耐久性仍是“阿喀琉斯之踵”，尤其对于年轻、预期寿命长的患者，如何权衡微创的短期获益与潜在的远期再干预风险，仍需更多高质量的超长随访数据。第三，AI预测模型面临可重复性、泛化性和“黑箱”问题的严峻挑战，绝大多数模型仍停留在单中心回顾性开发的阶段，缺乏严格的前瞻性外部验证，离真正成为可靠的临床决策支持工具尚有距离。第四，针对Lp(a)的新药，其高昂的成本和需等待中的硬终点试验结果，将是决定其最终能否改变公共卫生格局的决定性因素。此外，随着经导管深静脉动脉化（transcatheter arterialization of deep veins）等新型术式的出现，对于无血运重建选择的CLTI患者，未来的管理推荐或将进一步调整。 面向未来，血管外科的发展将沿着以下几个轴心纵深推进：（1）深度精准化：从基因-蛋白-代谢-影像的多组学维度，构建个体化的疾病易感、进展和治疗反应模型；（2）极限微创化：不断突破腔内治疗的解剖禁区，实现全主动脉（从瓣膜到髂动脉）的微创修复，并为高危患者提供区域麻醉（如胸段硬膜外麻醉）等替代方案以降低心脏应激；（3）全程智能化：开发和前瞻性验证可解释的AI模型，将其无缝嵌入诊疗流程，实现从智能筛查、自动化测量、风险预警到手术导航的全周期管理；（4）体系化整合：打破学科壁垒，以“泛血管”理念为核心，构建心-脑-周围血管一体化的综合管理体系，并加强围术期多学科团队协作，确保指南导向的药物治疗在手术室和重症监护室中得到贯彻。 表5 人工智能在血管外科的典型应用场景 应用场景 研究方法学与数据来源 关键性能发现PAD患者无截肢生存预测 在2,366例症状性PAD患者队列中，比较多种机器学习与Cox生存模型 非线性Cox (NLCH) 模型校准度最佳（综合Brier评分 0.095），优于传统Cox模型主髂动脉腔内修复术后MALE/死亡预测 基于NSQIP数据库6,601例主髂动脉腔内血运重建患者，比较XGBoost与逻辑回归模型 XGBoost模型预测性能极高 (AUROC 0.94)，远优于逻辑回归模型 (AUROC 0.74)AAA/PAD多模态疾病进展预测 VASCUL-AID国际多中心回顾性与前瞻性研究，整合临床、影像、蛋白组与基因组数据 旨在开发并前瞻性验证一个值得信赖的、可预测个体化疾病进展的AI工具 大众科普版血管健康的“全景图”：从指南看血管疾病防治新趋势引言 您可能不知道，我们身体里有一套长达数万公里的“生命管道”——血管系统。当这套管道因老化、不良生活习惯或遗传因素而出现堵塞、扩张甚至撕裂时，就会引发一系列严重疾病，统称为血管疾病。它们包括我们常听说的“腿梗”（外周动脉疾病）、“动脉瘤”（血管壁像气球一样鼓起来）以及“颈动脉斑块”导致的中风等。 据统计，全球约有1%至3%的普通人患有主动脉疾病，而据米国调查数据，在60岁以上、有心血管病危险因素的人群中，下肢动脉疾病的患病率高达20%。这些患者发生心梗、中风和腿部严重缺血的风险，是没有血管病的人的4到5倍。 过去，医生们往往“头痛医头，脚痛医脚”，将主动脉疾病和外周动脉疾病分开来看待。但事实上，它们本质上是同一种疾病——动脉粥样硬化——在不同部位的表现。2024年8月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了一份里程碑式的全新指南，历史性地将这两个领域的管理合二为一，提出了一套从预防、筛查、药物治疗到手术干预的“全景式”管理方案。 从诊断到治疗，采用一种全面的多学科方法处理外周动脉和主动脉疾病。 CV—— 心血管（cardiovascular）CVRFs—— 心血管危险因素（cardiovascular risk factors）MACE—— 主要不良心血管事件（major adverse cardiac event）MALE—— 主要不良肢体事件（major adverse limb event）PAAD—— 外周动脉和主动脉疾病（peripheral arterial and aortic diseases）QoL—— 生活质量（quality of life） 同时，米国心脏协会也在持续更新其指南。更重要的是，除了指南的更新，药物研发、微创手术技术和人工智能等领域正发生着革命性的突破。今天，我们就以此为蓝本，用通俗的语言，带您全面了解血管疾病防治的最新进展，看看现代医学如何守护我们的“生命管道”。 1. 早发现：从“一体检”到精准筛查 对于血管疾病，早期发现至关重要。很多时候，血管堵了50%以上，人可能还毫无感觉。因此，主动筛查成了第一道防线。 1.1 简单有效的“血管血压计”——踝臂指数（ABI）除了常规的血压、血脂、血糖检查，医生现在特别重视一种叫“踝臂指数”（ABI）的检查。它就像给腿部和手臂的血管同时量血压，然后算一个比值。如果脚踝的血压低于手臂血压的90%（即ABI ≤0.90），就强烈提示腿部血管存在堵塞。对于65岁以上、有吸烟、糖尿病或高血压等危险因素的人群，指南建议可以考虑用ABI或更精确的趾臂指数（TBI）进行筛查。 这里要特别提醒糖尿病患者：由于血管钙化，即使腿部血管堵塞严重，常规的ABI值也可能显示为“正常”。这种情况下，测量脚趾血压的TBI就更准确。这告诉我们，体检数字正常，不代表万事大吉。 1.2 给“生命主干道”做体检——主动脉瘤筛查主动脉是人体最粗的动脉，从心脏出发，贯穿胸腔和腹腔。它一旦像气球一样膨出形成“主动脉瘤”，就如同体内埋下一颗“不定时炸弹”，破裂后死亡率极高。指南明确推荐，65岁以上、有吸烟史的男性，应进行一次腹部大血管的超声检查来筛查腹主动脉瘤。如果一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有人得过此病，那么本人从50岁起就应该开始筛查。对于65岁以上男性和75岁以上女性，即便没有危险因素，在做心脏彩超时，也可以顺便“多看一眼”腹主动脉，这叫“机会性筛查”，非常便捷。 表1：血管疾病重点筛查建议 筛查目标疾病 重点人群 主要筛查方法下肢动脉疾病 ≥65岁且有吸烟、糖尿病、高血压等危险因素者 踝臂指数（ABI）测量，相当于给腿部血管量血压腹主动脉瘤 ≥65岁吸烟男性；一级亲属患病者（≥50岁） 腹部大血管超声检查，无创、无辐射颈动脉狭窄 ≥60岁且合并多种危险因素者（如高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等）；长期透析患者 颈动脉超声检查，评估血管狭窄程度 2. 基础治疗：生活与药物的“组合拳” 一旦确诊血管疾病，无论是哪个部位的，治疗的基础都是一套严格的生活方式改善和药物管理方案。 2.1 生活方式四大支柱 饮食：多采用地中海饮食模式，多吃蔬菜、水果、豆类、坚果和全谷物。 运动：在医生指导下进行规律的有氧运动，如步行，对改善下肢缺血的症状非常有效。但如果脚上已有难以愈合的伤口，则需暂停运动，专心伤口护理。 戒烟：这是硬性要求。血管疾病的恶化，吸烟是最主要的推手之一。电子烟只能作为临时过渡，不建议长期使用。 2.2 药物治疗的“新目标”2024年的新指南在用药上提出了比以往更严格、更全面的要求，目标是最大限度地降低心梗、中风和截肢的风险。 降脂：“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）的目标被大幅下调至55毫克/分升（约1.4毫摩尔/升）以下，并且要求比治疗前降低超过50%。这意味着，几乎所有患者都需要长期服用他汀类药物，很多人还需要联合使用依折麦布或更强效的降脂针剂（PCSK9抑制剂）。 降压：对于大多数患者，血压的控制目标更严格了，建议将收缩压（高压）维持在120-129毫米汞柱。首选“普利”或“沙坦”类降压药，它们在降压之外，对血管有额外的保护作用。 抗栓：为了防止血管内形成血栓，多数有症状的患者需要长期服用一种抗血小板药，如阿司匹林（每日75-100毫克）或氯吡格雷。对于发生过心梗或刚做完血管手术的极高风险患者，医生可能会考虑使用低剂量利伐沙班联合阿司匹林的“双通道”方案，以更有效地预防事件，但需要仔细评估出血风险。 降糖：对于合并糖尿病的患者，糖化血红蛋白目标仍为小于7%。但更重要的变化是，新版指南优先推荐使用SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）和GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）这两类新型降糖药，因为它们有明确的心血管保护作用，能显著降低心衰和血管事件风险。 表2：2024 ESC指南药物治疗核心目标通俗解读 治疗领域 主要目标（通俗解释） 常用药物举例降血脂 把“坏胆固醇”降到<55 mg/dL，且降幅要超过50% 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；不达标可加用依折麦布或打降脂针（依洛尤单抗等）降血压 高压（收缩压）控制在120-129 mmHg，更严格 赖诺普利、氯沙坦等；必要时联合氨氯地平等防血栓 常规用阿司匹林或氯吡格雷一种药；极高风险者考虑阿司匹林+低剂量利伐沙班 阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班降血糖 糖化血红蛋白<7%，优先使用有心肾保护作用的新型降糖药 达格列净、恩格列净（口服）；利拉鲁肽、司美格鲁肽（注射） 3. 打通血管：从“开刀”到“针孔”的微创革命 当血管堵塞到一定程度，仅靠药物无法缓解症状时，就需要进行“血运重建”，也就是通过手术方式开通血管。 3.1 根据“堵塞程度”的分层治疗 无症状或轻微跛行：此时不急于做手术。首选方案是严格坚持上述药物治疗和运动锻炼至少3个月。 严重跛行影响生活：如果3个月后走几百米就腿疼，生活质量很差，可以考虑做介入治疗。目前，通过大腿根部或手臂上扎一个针孔，送入球囊和支架撑开血管的“腔内治疗”，已成为大腿和盆腔部位血管病变的首选方法。 腿脚出现静息痛、溃疡或坏疽（“腿梗”终末期）：这种情况叫“慢性肢体威胁性缺血”（CLTI），非常危急，面临截肢风险，需要尽快进行血管开通。医生会根据病变位置、堵塞长度以及患者自身可用于搭桥的健康静脉情况，综合判断是采用微创介入，还是取一段自己的大隐静脉进行“搭桥”手术。 3.2 “杂交”手术的智慧对于特别复杂的病变，比如盆腔和腹股沟的血管同时严重堵塞，医生可能会采用“杂交”手术。例如，通过手术切除腹股沟处堵塞的斑块，同时向上方的盆腔血管放入支架。研究显示，这种一期处理的方法，3年后血管通畅率能达到85.1%，远高于单纯放支架的55.6%。这给复杂病变患者带来了更持久的疗效。 3.3 急性腿梗：与时间赛跑如果腿部血管被血栓突然堵死，出现急性疼痛、发凉、麻木，必须在4-6小时内紧急就医。医生会尽快通过导管溶栓、机械取栓或外科手术取出血栓，挽救肢体。术后还要警惕一种叫做“骨筋膜室综合征”的严重并发症。 3.4 其他血管的狭窄：肾动脉与肠系膜动脉除了腿，动脉粥样硬化还会影响肾脏和肠道血管。肾动脉狭窄可导致顽固性高血压和肾衰竭，可以通过放支架扩张。肠道动脉的急慢性堵塞则会引起致命性腹痛，需要及时诊断和开通血管。 4. 主动脉疾病：微创技术进入“全腔内时代” 主动脉疾病的治疗，是近年来进步最快的领域之一。主动脉瘤和主动脉夹层的治疗，已全面进入“微创时代”。 4.1 腹腔动脉瘤（AAA）：撑起一把“生命伞”对于腹主动脉瘤，传统的开腹手术需要打开肚子，切除膨大的血管并换上人工血管，创伤巨大。而现在的首选方法是“腔内修复术”（EVAR），即从大腿根部的动脉穿刺，将一个带支架的“人造血管”输送到动脉瘤位置，将其隔绝，血流从支架内通过，动脉瘤囊便被隔离不再受血流冲击。这种方法创伤小、恢复快，住院期间的死亡风险从开腹手术的2%-5%显著降低至1%以下。即便动脉瘤已经破裂，也应首选EVAR进行抢救。 4.2 主动脉夹层：微创封堵“撕裂口”主动脉夹层是比动脉瘤更凶险的急症，主动脉的内膜撕裂，血液冲入管壁形成假腔，极易破裂。对于累及胸主动脉的B型夹层，只要出现并发症或破裂风险高，首选治疗不再是开放手术，而是“胸主动脉腔内修复术”（TEVAR）。医生通过微创技术，将一枚覆膜支架精准地放置在撕裂口处，封堵住破口，让血液重新沿真腔流动。这正是“全腔内时代”的标志。 表3：主动脉急症的类型与核心处理原则 疾病类型 通俗解释 主要治疗方式A型主动脉夹层 紧贴心脏的升主动脉撕裂，极度凶险，48小时内死亡率每小时增加1%-2% 必须立即开胸手术，置换撕裂的血管段B型主动脉夹层 胸腔降主动脉及以下撕裂，根据有无并发症区分 无并发症：强力降压和止痛，保守治疗；有并发症：紧急行微创TEVAR手术封堵破口腹主动脉瘤破裂 腹腔内最大的动脉像气球一样吹破，大量失血 第一时间行微创EVAR手术，若解剖合适，优先度高于开放手术 4.3 颈动脉狭窄：逆转血流的“护脑”新技术颈动脉是向大脑供血的主要通道，它的狭窄是导致缺血性中风的重要原因。除了传统的开刀剥除斑块（CEA）和从大腿穿刺放支架（CAS），一项名为“经颈动脉血运重建术（TCAR）”的新技术已在国际上推广应用。医生在颈部做一个小切口，在血液流经颈动脉时，利用一个特殊装置将血流暂时逆转，把可能脱落的斑块碎片吸走，然后安全地放置支架。这种方法就像给大脑装了一个“过滤器”，能极大降低手术中发生中风的概率。 5. 前沿突破：新药、AI与更深层的病因探索 5.1 坏胆固醇中的“头号恶人”——脂蛋白(a) [Lp(a)]您可能熟悉“坏胆固醇”（LDL-C），但它的一个“亲戚”——脂蛋白(a)，简称Lp(a)，危害更大。它的水平主要由遗传决定，饮食和运动对它影响很小，传统降脂药也几乎拿它没办法。高水平的Lp(a)会直接导致心梗、中风和主动脉瓣狭窄。目前，一批革命性的新药正在研发中： “基因沉默”疗法：通过注射一种叫“小干扰RNA”的药物（如Lepodisiran），可以直接在肝脏“关掉”生产Lp(a)的基因，打一针效果就能维持一年，降幅超过90%。 口服药：Muvalaplin是首个口服的Lp(a)抑制剂，可以阻断Lp(a)的组装。 这些疗法给遗传性高Lp(a)的患者带来了曙光，但目前仍在进行大规模临床试验，以证实其能否最终降低心梗和中风事件。 表4：针对脂蛋白(a)的“未来新药”概览 药物名称 治疗方式 特点与进展Lepodisiran 皮下注射，每年一到两次 单次注射可使Lp(a)降低90%以上，效果持续一年；正在进行大型III期试验Pelacarsen 皮下注射，每月一次 可将Lp(a)降低约80%；正在进行全球最大规模的心血管结局试验Muvalaplin 口服，每日一次 全球首个口服Lp(a)抑制剂，正在III期试验中验证其预防心脑血管事件的效果Obicetrapib 口服，每日一次 在强力降低“坏胆固醇”的同时，也能显著降低Lp(a)；正在III期开发中 5.2 人工智能：血管外科的“超级大脑”人工智能（AI）正渗透到血管疾病的诊疗中。通过分析成千上万患者的病历和影像数据，AI模型能比传统预测方法更精准地判断一个患者未来发生截肢或死亡的风险。例如，一个名为XGBoost的模型在预测术后风险时，其预测精准度（AUC，衡量模型区分能力的核心指标，达到0.94）远远高于传统方法。此外，AI还可以在几秒钟内完成传统需要数小时的血流动力学计算，帮助医生规划最佳手术方案。 5.3 神经、免疫与血管的“对话”科学家们还发现，动脉里发生的事远不止是胆固醇堆积。我们血管外周的神经会释放信号，加剧炎症，推动动脉瘤的生长。而糖尿病患者的细胞里，一种叫“表观遗传”的标记，会让血管生成能力持续受损，导致伤口不愈合。针对这些新靶点，未来的药物可能不仅仅是降脂，还能通过调节神经、改写细胞“记忆”来治疗血管病。 6. 结语：更精准、更微创、更主动的未来 从2024年整合性的新指南，到血脂血压目标的全面收紧，从微创腔内技术的全面主导，到Lp(a)靶向药物和人工智能的崛起，我们可以清晰地看到，血管疾病的防治已进入一个全新的时代。 这个时代的核心理念是：不再将血管视为孤立的管道，而是将其作为一个与全身各系统密切相关的“器官”来看待，进行整体化、个性化的全生命周期管理。 对于公众而言，了解这些进展意味着能更好地配合医生，主动进行筛查，严格管理生活，并理解不断涌现的新技术和新疗法。未来，随着更多科研成果转化为临床实践，我们有望看到一个由智能预警、精准干预和微创修复共同守护血管健康的美好图景。 丽强、禹杰、雲飛、游雲、德富、国富、玉成、 聖石、传奇、Lyu (武汉协和). Wuhan Union Hospital